UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA

UNIDAD VALLE DE PALMAS
CISALUD

HISTORIA CLINICA
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: SOLTERO
CASADO
ESCOLARIDAD PRIMARIA
SECUNDARIA
CAMA:
FECHA :
DIRECCION:
OCUPACION ACTUAL:
INGRESO FAMILIAR MENSUAL:

SEXO:
F
M
UNION LIBRE
DIVORCIADO
VIUDO
TECNICA
UNIVERSIDAD
RELIGION:

MOTIVO DE SU INGRESO:
DIAGNOSTICO MEDICO:
TRATAMIENTO MEDICO PREVIO:

ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ :

ENFERMEDADES IMPORTANTES
O CRONICAS:

TRAUMATISMOS :

INGRESOS A HOSPITAL
ANTERIORES:

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES
Abuelo Paterno:
Abuela Paterna:
Abuelo Materno:
Abuela Materna:
Papa:
Mama:
Tíos:
Tías:
Hermanas:
Hermanos:
SOMATOMETRIA :
PESO
PRESION ARTERIAL:
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
DESTROSTIX:

TALLA

PERIMETRO ABDOMINAL
FRECUENCIA CARDIACA:
TEMPERATURA:
LLENADO CAPILAR:

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ruidos respiratorios. aleteo nasal. uñas y cabello hábitos alimenticios. ritmo. asma. etc. alergias etc.) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ DESAYUNO COMIDA CENA ¿Qué horario.UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD GUÍA DE VALORACIÓN VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES BÁSI CAS  NECESIDAD DE OXIGENACION OBSERVACIONES. trastornos digestivos. mucosas.)? _____________________________________________________________ ¿Tiene cambios de temperatura en las extremidades que no guardan relación con la temperatura ambiental?____________________________________________________ ¿Es propenso a sufrir hemorragias?______________¿De que tipo?______________ ¿Tiene algún antecedente de problemas cardiorrespiratorio (dolor precordial. :(exploración física. sistema tegumentario. taquicardia.). características secreciones.)?___________________________________________ ________________________________________________________________________  NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION OBSERVACIONES: (exploración física. y numero de comidas habituales realiza?_________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Qué cantidad y tipo de líquidos bebe al día?_________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cuál es la pauta de ingesta?_______________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Qué preferencia/ disgusto siente por determinados alimentos?_________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2 . cianosis. yoga. campos pulmonares. etc. etc)? ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ¿Conoce y/o utiliza técnicas que cree que le mejoran su respiración (relajación. FUMA _____ ¿Desde cuándo fuma?______________? Cuantos cigarrillos fuma al día?____________________ ¿Varia la cantidad según su estado emocional? ______________________________ ¿Cómo influencia la realización de las actividades de la vida cotidiana en su respiración? _____________________________________________________________ ¿Cómo influencia su estado de ánimo en su respiración (frecuencia. tos..

intimidad postura. almacenar y prepararse alimentos adecuados? _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Conoce las necesidades de alimentos e hidratación y su relación con la edad y con la actividad?_________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Conoce los factores que favorecen su digestión y asimilación (comer despacio. dieta etc.) modifica los hábitos de eliminación? ___________¿Cuáles?_________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿El cambio de horarios modifica los hábitos de eliminación? ¿Cuáles?______[_____ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Qué tipo de hábitos higiénicos utiliza en la necesidad de eliminación ¿La modificación de estos hábitos ?la causa algún tipo de problemas?_______________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Conoce medidas no medicamentosas de ayuda? (masajes. etc. necesidad de laxantes para evacuar.UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD ¿Qué dificultades encuentra para preocuparse. masticando e insalivando bien. costumbres etc. lugar.) ___________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3 . sudoración)? ________________________________________________________________________ __________________________________________________________ ¿Cómo influencian las emociones en sus patrones de eliminación?______________ ____________________________________________________________________ ¿Se siente satisfecho respecto a sus patrones habituales de eliminación? (frecuencia. causas y factores de riesgo que alteran la eliminación ¿Cuáles son sus patrones habituales de eliminación ¿(heces. orina. nocturna.)____________ ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ¿En la actualidad. ¿tiene alguna problema relacionado con la necesidad de eliminación? (ardor al orinar. diurna. menstruación.) _________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Ha habido cambios recientes de dietas o de peso? (relacionados con modas. cantidad y calidad)_____________________________ _______________________________________________________________________ ¿El cambio de entorno (viajes. características y frecuencia de la orina y evacuación intestinal. etc. etc.)__________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Tiene algún problema al masticar y/o tragar la comida /bebida?_________________ ________________________________________________________________________ ¿Tiene en la actualidad algún problema digestivo?_____________________________  NECESIDAD DE ELIMINACION OBSERVACIONES: (exploración física de abdomen y genitales.

rol social o preferencia a determinado grupo cultural?______________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cuántas horas del día cree Ud. elección de mobiliario y calzado adecuado etc. como estado de conciencia y condiciones que ayudan /impiden la satisfacción de esta necesidad).)____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿En el supuesto anterior . colostomias. reclinado?____ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Se considera una persona activa o sedentaria?_______________________________ _______________________________________________________________________ ¿Conoce la importancia de esta necesidad y medidas saludables de vida con respeto a ella? (consecuencias de la hipo actividad o de malas posturas prolongadas. debilidad. fuerza. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________ ¿Cual es su patrón y tipo habitual de sueño? (horas.). duración. sudoración etc. Postura correcta. implica. intercultural en esta necesidad? (posturas y movimientos aceptados por determinadas culturas?______  NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO OBSERVACIÓN: (nivel de ansiedad. duerme solo/ a o acompañado/a?>___________________________ ________________________________________________________________________ _________________ 4 . andando. ¿realiza o ha realizado los aprendizajes necesarios para resolver o neutralizar el problema?__________________________________________ ________________________________________________________________________  NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA OBSERVACION: (exploración física sistema músculo esquelético. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cuál es su postura habitual relacionada con su ocupación. marcha. etc.)_______________________________________________________________ ¿Sabe como realizar ejercicios activos y pasivos que mejoren la movilidad y la tonicidad muscular?_____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cómo influencian sus emociones en esta necesidad?_________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cómo influencian sus creencias y/o valores de comunicación. etc. ritmo de movimientos y causas y factores que afectan la hipoactividad). Que esta sentado.UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD ¿En caso de problemas en la eliminación (incontinencia.______________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ¿Habitualmente. presencia de ojeras. cefalea. de pie. estrés. expresión de irritabilidad.

) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ¿Qué significado tiene la ropa en cuanto a su imagen o cobertura de alguna otra necesidad?(autoestima. El dormir? (como rutina.)______________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Sabe como reducir o controlar las tensiones y el dolor?_______________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Qué hace normalmente cuando necesita descansar?(leer dormir. si lo realiza por el mismo o requiere de ayuda. peso. etc. etc. relajación . obligación.)_________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cree que el modo de vestir marca diferencias personales. lectura). sociales.______________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo diario utiliza para el reposo/ descanso? _______Como lo tiene distribuido_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS OBSERVACIONES: (tipo de ropa acorde a talla y temporada y si esta relacionada con sus valores. en su situación y hábitos. relaciones con los demás etc. ¿Conoce sus efectos?__________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Utiliza algún medio con el fin de facilitar el sueno ¿ (masaje.UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD ¿Los cambios en el entorno.música. ansiedad. placer etc.)___________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Hay algo que interfiera en su descanso en ese momento?_____________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Qué sentido tiene para Ud._________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo necesita habitualmente para conciliar el sueño?_________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cómo la influencian las emociones en la necesidad dé dormir y reposar? (estrés. culturales?___ 5 . )______ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Conoce los efectos positivos y negativos de cada de estas formas de comportamiento?_________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Tiene sueños/pesadillas cuando duerme?___________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Utiliza algún tipo de medicamento para dormir o estimularse?________________ Si lo utiliza. visualización . modifican o alteran su patrón de sueño? Especificar cuales y como.

ira ) le afectan?________¿sabe como controlarlas?_____________________________________________________________ 6 . ropa. el calor o el frió?____________ ¿Se acepta fácilmente a los cambios de temperatura ambiental? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Tiene alguna creencia o valor que mediatice sus comportamientos en esta necesidad (uso de alcohol para entrar en calor ) ______________________________ ________________________________________________________________________ ¿Qué recursos utiliza (bebidas calientes. etc.de conocimiento. económicas_________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Las emociones intensas (miedo. características del clima ambiental como son condiciones del entorno físico como aire acondicionado._______________________¿Cómo? ________________________________________________________________________ ___________________________________ ¿Tiene algún objeto accesorio de vestir que tenga significado especial?__________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Tiene algún tipo de indumentaria relacionada con valores o creencias que considere necesaria mantener?____________________________________________ ¿De que forma le afecta el vestir a desvestirse en un sitio extraño ante personas o con ayuda personal? Intimidad_____________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  NECESIDAD TERMORREGULACION OBSERVACIONES: (monitoreo de la temperatura. ansiedad. trabajo) _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Conoce la relación entre calidad/cantidad de ropa necesaria para la adecuada acomodación al propio cuerpo y a la temperatura ambiental? ___________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Necesita algún tipo de ayuda para decidir el tipo de ropa o para vestirse/desvestirse?______________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Ante situaciones de la vida causante de estrés o conflicto. Considerar causas y factores que intervienen. ¿se afecta su modo de vestir.UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Puede decidir por si mismo/a la ropa que se pone habitualmente? (en la casa. etc.) y que limitaciones. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________ ¿Qué temperatura le produce sensación de bienestar.

)____________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Necesita algún tipo de ayuda?____________________________________________ 7 . barandillas en la cama. ________________________________________________________________________ ___________________ ¿Qué significado tiene la limpieza?__________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Forma de cuidar su cuerpo en relación con las actividades de higiene (tipo. así como de los sentidos . condiciones del entorno como son suelo mojado.)______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______  NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS OBSERVACIONES: (observación de la integridad neuromuscular. cantidad)______________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ¿Cómo le afecta depender de otra persona para satisfacer esta necesidad?______ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Tiene preferencias horarias respecto a su aseo diario?________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Qué hábitos higiénicos son imprescindibles mantener? (lavarse los diente o manos etc.UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD ________________________________________________________________________ __________________  NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL OBERVACIONES: (inspección del estado de la piel como son textura. lesiones cabello y hábitos higiénicos y factores que lo limitan. etc. revisiones medicas. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________ ¿Qué miembros componen su familia de pertenencia?__________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Como influencian las emociones intensas en su necesidad de seguridad física y psicológica? ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Conoce las medidas de prevención de accidentes en su trabajo y en su casa?____ _______________________________________________________________________ ¿Realiza los controles de salud periódicos recomendados para cada edad y situación de la persona y familia? (vacunas. etc. falta de control. frecuencia. turgencia. manchas.

. barreras idiomáticas. etc. social y productiva ). tendencia a la donación de órganos). ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿En que medida le ha afectado en su necesidad de comunicación. la existencia de limitaciones físicas. sus relaciones consigo mismo y con los demás ?__________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  NECESIDAD DE COMUNICARSE OBSERVACIONES : ( habilidades de comunicación verbal y no verbal. tabaco.________________________________________ ¿Tiene contactos sociales en forma regular y que le resulten satisfactorios? ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ¿De que forma expresa generalmente sus sentimientos y pensamientos? ________________________________________________________________________ _________________ ¿Qué tipo de humor tiene por lo general?____________________________________ ________________________________________________________________________ _________________ ¿Qué posición ocupa en el seno de la familia?_______________________________ ________________________________________________________________________ _________________ Si tiene problemas de espacio físico en su entorno inmediato. enfermedad. su salud. cuales son sus valores relevantes en la familia y la sociedad. también de que manera le afecta en su vida familiar .UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿De que modo maneja las situaciones de tensión en su vida?___________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cuáles son sus hábitos respecto a droga.? ________________________________________________________________________ __________________ ¿Conoce técnicas para mejorar su estado de bienestar. alcohol. café. lenguaje corporal. ¿le afecta en su necesidad de comunicación_______________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________ ¿Siente que sus necesidades sexuales están cubiertas de forma satisfactoria? ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________  NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CRENCIAS Y VALORES OBSERVACIONES:(accesibilidad a lugares determinados y específicos de un grupo social o religioso. 8 . gestos y condiciones del entorno que ayudan / limitan la satisfacción de esta necesidad. etc.

_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _  NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE OBSERVACIONES: (distribución equilibrada entre el tiempo dedicado al trabajo y a las actividades de ocio relación.) ________________________________________________________________________ __________________ 9 . desearía tener la oportunidad de expresar sus últimas voluntades? (Donación de órganos. etc. satisfacción personal y profesional. las tensiones o el estrés. testamento. grupos de autoayuda. etc. ¿le supone tener que superar algún conflicto con otros roles familiares o sociales ¿ ______________________________________________________________________ ____________________ ¿De que manera se enfrenta a la situación? ________________________________________________________________________ __________________ ____________________________________________ ¿se plantea formas alternativas de estilo de vida____________________________________________________________________ ____________ ¿Conoce la existencia de los recursos de apoyo disponibles en la comunidad? (asociaciones. capacidad de resolución de problemas. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________ ¿Qué tipo de trabajo u ocupación realiza? ________________________________________________________________________ __________________ ¿Cómo se siente en relación a su trabajo? ________________________________________________________________________ __________________ ¿Su remuneración. motivos que lo impiden). en la satisfacción de esta necesidad? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿En que tipo de creencias religiosas fue educado en su infancia? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________ ¿Cuáles son los valores relevantes propios de su grupo social? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿En caso de necesidad.).UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________ ¿Cómo le influye el estado de ánimo. ¿ le permite cubrir sus necesidades básicas y/o las familia? ________________________________________________________________________ __________________ Su rol profesional.

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD  PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS OBSERVACIONES: (el estado de animo.). pasatiempos. autoestima . ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________ ¿Qué actividades recreativas o de ocio desarrolla en su tiempo libre? ________________________________________________________________________ ___________________ ¿Son importantes para usted?____________________________ ¿Por qué? ___________________ ¿Considera que el tiempo que usted dedica al ocio habitualmente es suficiente en proporción al tiempo y energía que dedica a su trabajo?  NECESIDAD DE APRENDIZAJE OBSERVACIONES : ( medir la capacidades físicas . grado de conocimiento de sus necesidades básicas . otras actividades en tiempos libres . su estado de salud actual. sus necesidades básicas. escolaridad. causas y factores que impiden satisfacer esta necesidad. tratamiento y auto cuidado ) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________ ¿Qué estudios ha realizado? ______________________________________________________________________ ¿Ha tenido alguna vez dificultad en aprender o retener conceptos o habilidades nuevas? ________________________________________________________________________ ___ ¿Tiene conocimientos sobre si mismo. existencia de material que indique Hobbies.neurológicas y psicológicas que afectan el aprendizaje . de su estado de salud actual. Tratamiento y auto cuidado? ________________________________________________________________________ ___________________ ¿Conoce las diferentes fuentes de apoyo de dispone en la comunidad y si la utiliza? ________________________________________________________________________ _____ ¿Desearía incrementar sus aprendizajes en aspectos relativos a su salud/enfermedad _______________________________ 10 .

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD VALORACIÓN DE VIRGINIA HENDERSON Necesidad de OXIGENACION Necesidad de NUTRICVION E HIDRATACION Necesidad de ELIMINACION Necersidad de MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA Necesidad de DESCANSO Y SUEÑO Necesidad de USAR PRENDAS ADECUADAS Necesidad de TERMORREGULACION Necesidad de HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL Necesidad de EVITAR LOS PELIGROS Necesidad de COMUNICACIÓN Necesidad de VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES Necesidad de TRABAJAR Y REALIZARSE Necesidad de PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Necesidad de APRENDIZAJE 12 .

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD VALORACION CEFALOCAUDAL CABEZA Y CARA: OJOS: OREJAS: NARIZ: BOCA Y GARGANTA: CUELLO: TÓRAX: PULMONES: CORAZÓN: ABDOMEN: RIÑONES: GENITALES: ANO: EXTREMIDADES: ESPALDA: 13 .

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