MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Esther Baeza
Centro Londres‐94
Centro Londres
94

DATOS CLÍNICOS
DATOS CLÍNICOS
• Paciente
Paciente de 16 años.
de 16 años
p
p
• Acude a consulta acompañada por 
sus padres.
• Derivada por su médico de familia 
D i d
édi d f ili
(
(Tratamiento ambulatorio).
)

2007-2009

DATOS CLÍNICOS
DATOS CLÍNICOS
• Motivo de consulta:
1.Pérdida de peso desde hace 4 años (39,2 kg 
y 1,62 m), desde el comienzo del trastorno
y 1,62 m), desde el comienzo del trastorno 
un total de 22 kg de peso (pérdida de un 36 
p
p
)
% del peso corporal).
2.Dietas restrictivas (productos bajos en 
y
)
calorías y dietéticos)
3.En los últimos tres meses pérdida de peso 
g
de 6Kg.
2007-2009

DATOS CLÍNICOS
DATOS CLÍNICOS
1. Ejercicio
1
Ejercicio físico excesivo. 
físico excesivo
2. Desde hacía tres años: episodios 
bulímicos con vómitos consecutivos. 
En la actualidad, y desde hacía dos 
y
años, tenía una media semanal de 
cuatro atracones/vómitos.
cuatro atracones/vómitos. 
3. Amenorrea secundaria desde hace tres 
años
años.
2007-2009

escaso • “Mis padres están obsesionados”.  l • “Yo puedo solucionar mis problemas sola” • Actitud mutista y desafiante.DATOS DE LA ENTREVISTA DATOS DE LA ENTREVISTA • Actitud de la paciente: • El grado de motivación de la paciente era  escaso. sólo hacen  que controlarme.  2007-2009 .

  • • • • 2007-2009 . llegando incluso  a la agresión física. a pesar de que ellos intentaban  controlarla para impedirlo. l l d No saber qué hacer para que su hija comiese  «normal».  Peleas continuas en torno a la comida. sin vomitar los alimentos  ingeridos.DATOS DE LA ENTREVISTA DATOS DE LA ENTREVISTA Actitud de los padres: Gran preocupación e irritabilidad. • Desesperación.

  2007-2009 .  causa de la situación conflictiva familiar tras este primer sondeo de información en  el que se observó el modelo típico de el que se observó el modelo típico de  interacción entre padres e hija. se optó por  entrevistar a la paciente a solas entrevistar a la paciente a solas.DATOS DE LA ENTREVISTA DATOS DE LA ENTREVISTA • A A causa de la situación conflictiva familiar.

Más motivada y comunicativa • Tristeza y lloro fácil.DATOS DE LA ENTREVISTA DATOS DE LA ENTREVISTA • Actitud de la paciente a solas con el  psicólogo  • Más motivada y comunicativa. • «he creído que podía solucionar mis  problemas con la alimentación. pues así  no soy feliz».  2007-2009 . «mi vida ha de cambiar. pero no lo  consigo».

 padre tiene un  negocio familiar (tienda de bolsos) y la  f l ( d d b l ) l madre trabaja en el banco.  2007-2009 .  • Familia de clase media.DATOS PERSONALES DATOS PERSONALES • Vive Vive en Barcelona. en Barcelona • Vive con sus padres y su hermana pequeña  (13 años) (13 años).

• Obesidad infantil leve. La paciente  presentaba un peso premórbido a los 11  años de 61 kg (obesidad premórbida).  q 2007-2009 .DATOS PERSONALES DATOS PERSONALES • Embarazo Embarazo deseado.  • Menarquía a los 11 años. incubadora • Desarrollo psicomotor normal. deseado • Parto distócico y pasó una semana en  incubadora.

  2007-2009 . angustia de anticipación. Actualmente se bloquea angustia de anticipación • Se pasa todo el día estudiando. • Muy responsable. g • Siempre muy buen rendimiento escolar.  la guarderia al año. • A los 3 años inicia el colegio. Muy responsable. dificultad de adaptación. • Perfeccionista. muy dependiente de la madre.RENDIMIENTO ESCOLAR RENDIMIENTO ESCOLAR • Inicio Inicio la guarderia al año. dificultad de adaptación.  • Actualmente se bloquea.

RELACIONES SOCIALES RELACIONES SOCIALES Tímida. con su madre y su hermana. nunca ha despertado interés en los  chicos chicos. • No realiza actividades propias de su edad. principalmente  con su madre y su hermana. Pocas amigas. No ha tenido nunca relación de pareja • Según ella. inhibida. inhibida.  • • • • 2007-2009 . Actualmente sólo tiene una amiga del colegio Actualmente sólo tiene una amiga del colegio. Desde hace un año apenas sale. • No ha tenido nunca relación de pareja. Tímida.

 Ansiedad Estado: 97 • Cuestionario de Depresión de Beck:  Ti Tristeza. Ideación  B j i Id ió Autolítica.EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA • Cuestionario Cuestionario de Inteligencia de Weshler  de Inteligencia de Weshler (Wais‐III): CI Verbal:127. Baja autoestima. CI Total: 124 • Cuestionario de Ansiedad (STAI): Ansiedad  Rasgo 95. Insomnio. Ansiedad Estado: 97 Rasgo 95. CI Manipulativa:  119. CI Total: 124 119. 2007-2009 .

EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA • Entrevista Entrevista semiestructurada de  semiestructurada de personalidad: personalidad evitadora. padre ausente.  • Test de la Familia: dependencia con la figura  materna.  dependiente y rasgos obsesivos dependiente y rasgos obsesivos.S):  conducta social evitadora y baja asertividad conducta social evitadora y baja asertividad.H.  2007-2009 . Déficit de la expresión afectiva. • Escala de habilidades sociales (E. madre ansiosa y  d d i protectora.

 el peso y su imagen y alteración de  la imagen corporal. miedo  a aumentar de peso vómitos ejercicio físico a aumentar de peso. ejercicio físico  en exceso.EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA • Cuestionarios Cuestionarios de conducta alimentaria (EDI. 2007-2009 . ideación obsesiva referente a la  comida el peso y su imagen y alteración de comida. vómitos.  de conducta alimentaria (EDI EAT‐40): restricción de los alimentos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • Rechazo Rechazo o mantener el peso corporal igual o  o mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal  considerando la edad y la talla considerando la edad y la talla. • Miedo intenso a ganar peso. • Alteración de la percepción de la imagen  Al ó d l ó d l corporal • Amenorrea (mínimo tres ciclos menstruales  consecutivos).  2007-2009 .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • • Trastornos afectivos Trastornos afectivos Esquizofrenia Neurosis histérica h é Neurosis fóbica Neurosis obsesiva 2007-2009 .

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA • Orientación diagnóstica (DSM Orientación diagnóstica (DSM­IV)  IV)  • Eje 1: Anorexia nerviosa (subtipo purgativo)  Trastorno depresivo mayor Trastorno depresivo mayor  • La grave sintomatología de la paciente  (marcado bajo peso. sintomatología  p ) p p depresiva). la poca efectividad mostrada por  el tratamiento ambulatorio y la situación  familiar inestable aconsejaron su ingreso.  2007-2009 . trastorno de la (marcado bajo peso. trastorno de la  alimentación severo.

  2007-2009 .ANÁLISIS FUNCIONAL ANÁLISIS FUNCIONAL • Durante Durante las primeras sesiones. se recabó  las primeras sesiones se recabó información para la realización del análisis  funcional del trastorno: funcional del trastorno: • determinación de sus factores  desencadenantes y mantenedores así como desencadenantes y mantenedores. así como  para determinar las consecuencias en el  área intra e interpersonal a corto área intra e interpersonal a corto  (microanálisis) y largo plazo  (macroanálisis) (macroanálisis).

  • Problemas de autoestima. recibió  críticas frecuentes sobre su aspecto físico críticas frecuentes sobre su aspecto físico  por parte de compañeros de colegio (“ellos  q y me decían que era una vaca y se reían de  mí”.  2007-2009 . • Déficit comunicativos y sociales  • Fases prepuberales del desarrollo de la  Fases prepuberales del desarrollo de la paciente.ANÁLISIS FUNCIONAL ANÁLISIS FUNCIONAL • Factores desencadenantes  • Cuando tenía doce años de edad. M.

 ej..  • 2007-2009 .)  3. se t e tos de agresión ante discusiones con la familia. Situaciones de estrés intrapersonal (p.  sentimientos de ira y enfado tras las comidas. ej.y episodios bulímicos: 1. en la  escuela con compañeras.. y como desencadenantes de los  . etc. ej. SSituaciones interpersonal (p. sensación de hambre) 2.  contemplación de su propia figura corporal.. sentimientos de  3 tuac o es te pe so a (p ej .  confrontación con la báscula y el peso corporal confrontación con la báscula y el peso corporal.ANÁLISIS FUNCIONAL ANÁLISIS FUNCIONAL Posteriormente. etc. factores biológicos (p.).

  preocupada por su propio peso preocupada por su propio peso.  2007-2009 .  l d ó d l • El padre reforzaba con elogios y de manera  inconsciente esta actitud de M. (“ahora te  vas poner más guapa y atractiva”. • Apoyó desde un principio la conducta  alimentaria de restricción de la paciente.ANÁLISIS FUNCIONAL ANÁLISIS FUNCIONAL • Factores mantenedores  • Madre: sobrepeso y realización de dietas.

  2007-2009 .ANÁLISIS FUNCIONAL ANÁLISIS FUNCIONAL • Déficits Déficits comunicacionales y asertivos  comunicacionales y asertivos (dificultades para iniciar una conversación y  para expresar deseos o ideas propias) para expresar deseos o ideas propias)  actuaron como factores mantenedores  intrapersonales del trastorno intrapersonales del trastorno.

 como  consecuencia de la conducta alimentaria de  la paciente y de su correspondiente bajo la paciente y de su correspondiente bajo  peso. 2007-2009 .  • A largo plazo: consecuencias negativas:  Al l i i pérdida de control y obsesión ante al  comida y el peso y distorsión de la  id l di ió d l percepción.ANÁLISIS FUNCIONAL ANÁLISIS FUNCIONAL • Funcionalidad intrapersonal  • A corto plazo: sentimientos positivos de  autoestima y de auto control como autoestima y de auto control.

ANÁLISIS FUNCIONAL ANÁLISIS FUNCIONAL • Funcionalidad interpersonal  p • Al inicio del trastorno alimentario. que  mostraban admiración ante la pérdida del mostraban admiración ante la pérdida del  sobrepeso en la paciente. las consecuencias negativas del  atracón eran compensadas satisfactoriamente a  traves del vómito traves del vómito. • A corto plazo. reforzaba su conducta  alimentaria. la mayor  atención de la familia y de los amigos.  2007-2009 . • La sintomatología bulímica sirvió como estrategia  L i t t l í b lí i i ió t t i para disminuir los sentimientos de ira y agresión  ante situaciones interpersonales no placenteras.

  • El programa conductual hospitalario. se  El programa conductual hospitalario se basó principalmente en un tratamiento  conductual con aplicación contingente de conductual con aplicación contingente de  reforzamientos positivos y negativos. fue tratada a lo largo de tres meses bajo  fue tratada a lo largo de tres meses bajo internamiento hospitalario.  2007-2009 .TRATAMIENTO • M M. siguiendo un  programa operante de modificación de programa operante de modificación de  conducta y cognitivo.

• Recompensas. R d l d • Consecuencias negativas en caso de no  serlo. conductual con la paciente • Se acordaron toda una serie de objetivos o  metas conductuales respecto a la metas conductuales respecto a la  alimentación y al peso. se mostró de acuerdo con estas medidas  (condición previa para iniciar un  tratamiento).TRATAMIENTO • Contrato Contrato conductual con la paciente. • M.  2007-2009 . en caso de ser logrados.

  p p • 2.  2007-2009 .  • Recibir visitas de familiares y/o amigos con 45. Participación en laborterapia con otros  p p pacientes al alcanzar un peso de 43 kg.  • Ser dada de alta con un peso de 48 kg. Salir a la cancha de deporte con otros pacientes  al llegar a los 44 kg.5  kg.TRATAMIENTO • Recompensas Recompensas y/o refuerzos positivos asociados a  y/o refuerzos positivos asociados a la adquisición de un determinado peso corporal:  • 1.  • Salida de fin de semana con 47 kg.

TRATAMIENTO • Sesiones Sesiones semanales  semanales psicoeducativas. 2007-2009 . • SSesiones de aconsejamiento  i d j i t familiar.

T. Modelo Cognitivo Conductual • Técnicas Técnicas de reestructuración cognitiva. de reestructuración cognitiva • Cogniciones irracionales en torno a las  siguientes áreas: siguientes áreas:  • a) alimentación y peso  • b) imagen y figura corporal  • c)) baja autoestima  j 2007-2009 . Modelo Cognitivo‐Conductual T.

 Establecimiento de asociaciones entre situaciones‐ 3 Establecimiento de asociaciones entre situaciones pensamientos‐emociones y observación del tipo de  cogniciones irracional es que presentaba a través de la  realización de un autorregistro. en último término. Definición y delimitación de los objetivos por parte de la  paciente: tarea en este caso difícil. Modelo Cognitivo Conductual • Pautas de procedimiento cognitivo:  • 1. Modelo Cognitivo‐Conductual T.   • 2. realización de un autorregistro.  sobre el comportamiento.T. Conceptualización y objetivación: explicación del modelo  cognitivo y de la relevancia que en general tienen las  iti d l l i l ti l cogniciones sobre las emociones y. pero de vital  importancia para conseguir que la paciente comenzara a  i li implicarse desde un inicio y redujera resistencias al  d d i i i d j i t i l tratamiento.  • 3.  2007-2009 .

 Modificación de pensamientos  Modificación de pensamientos irracionales y establecimiento de  cogniciones racionales positivas cogniciones racionales positivas  alternativas.T. Modelo Cognitivo‐Conductual T.  • 5.  2007-2009 .  • 6. Modelo Cognitivo Conductual • 4 4. Tareas o ejercicios entre sesiones  5 Tareas o ejercicios entre sesiones (realizadas en el servicio a través de  interacciones con otros pacientes o con sus interacciones con otros pacientes o con sus  familiares en casa). Determinación de factores de riesgo y  6 D i ió d f d i prevención de recaídas.

Modelo Cognitivo‐Conductual T.3) • filtraje (13)  2007-2009 . 15.2. 16. Modelo Cognitivo Conductual • Pensamientos automáticos irracionales: • pensamientos polarizados (14. 18) • sobregeneralizaciones y visión catastrófica  b l ó óf (1.T.

 porque después sé  que lo vomitaré» (antes de un atracón)  l it é ( t d t ó ) 2007-2009 . y llegaré de nuevo a los 61 kg»  • «Si me como un caramelo con azúcar aumentaré 1 kg de  peso»  • «La comida engorda»  La carne es grasa. Modelo Cognitivo Conductual • Pensamientos automáticos irracionales referente a la  comida y alimentación:  • «Si me como ese plato de comida voy a engordar 5 kg»  • «Sí aumento 100 g de peso. mi cuerpo no necesita esto»  • «La • «La grasa hace gorda»  • «Hoy puedo permitirme algo bueno.T. Modelo Cognitivo‐Conductual T. continuaré engordando hasta  «Sí aumento 100 g de peso continuaré engordando hasta ponerme comouna foca. mi cuerpo no necesita esto carne es grasa.

 Modelo Cognitivo Conductual • Pensamientos automáticos irracionales referente a la  i imagen y silueta corporal      il   l  • «Todo el mundo sabe que la gente delgada es más deseable  y tiene más éxito»  • «Después de las comidas noto como si mi barriga hubiese  crecido. está más  desproporcionado y es feo»  «Si aumento 1 kg. todo el mundo lo notará» • «Si aumento 1 kg. Modelo Cognitivo‐Conductual T. voy a explotar»  • «Esto es inaguantable.T. todo el mundo lo notará»  2007-2009 . he de hacer algo para impedirlo»  • «Inmediatamente tras las comidas se me acumula toda la  grasa en la barriga y los muslos»  • «Detesto mi imagen: me siento horrible»  g • «Mi cuerpo es distinto al de otras chicas.

no se han acordado de mí»  • «No significo nada para los demás»  • «Si hablo vaya meter la pata y voy a hacer el  ridículo. no hago nada bien»  No sirvo para nada no hago nada bien • «Nadie me quiere. Modelo Cognitivo Conductual • Pensamientos automáticos irracionales  referente a la autoestima:  • «Detesto toda mi imagen y a mí misma»  • «No sirvo para nada. todos se van a reír de mí» (en presencia  de otras personas)  p ) 2007-2009 .T. sólo les hago sufrir»  • «Los otros pacientes me han dejado sola. Modelo Cognitivo‐Conductual T. no se han  «Los otros pacientes me han dejado sola.

T. Modelo Cognitivo Conductual • Grado Grado de credibilidad (en el momento y  de credibilidad (en el momento y posteriormente) • Debe intentar cuantificar en qué tanto por  Debe intentar cuantificar en qué tanto por ciento ocurría en realidad lo que afirmaba. preguntando a las personas  l lid d d l de su entorno más cercano   2007-2009 .  • Intentara observar qué ocurría en su  I b é í entorno y que contrastase sus aseveraciones  con la realidad. Modelo Cognitivo‐Conductual T.

Modelo Cognitivo‐Conductual T.T. Modelo Cognitivo Conductual • Contraargumentos empleados normalmente  g p por el terapeuta durante la aplicación del  tratamiento cognitivo  • Reducción de pensamientos catastrofistas y/o  ó f sobregeneralización:  • ¿Qué sería lo peor que podría ocurrir?  ¿Qué sería lo peor que podría ocurrir? • ¿Sería tan desastroso como te imaginas?  • ¿Qué evidencias tienes de ello?  ¿Qué evidencias tienes de ello? • ¿Qué evidencias hablan en contra?  2007-2009 .

Modelo Cognitivo‐Conductual T. Modelo Cognitivo Conductual • Reducción Reducción de personalización:  de personalización: • ¿Ocurre esto en toda la gente? ¿Qué pruebas  tienes de ello? tienes de ello?  • ¿Has preguntado a los demás qué opinan al  respecto? ¿Crees que los demás notan tu  ? C l d á cambio de peso?  • ¿Has notado si los demás han cambiado de  peso respecto a la semana pasada?  2007-2009 .T.

T. Modelo Cognitivo Conductual • Despolarización Despolarización de pensamientos:  de pensamientos: • ¿ Qué tanto por ciento habla a favor y qué tanto  p por ciento en contra de que ello ocurra?  q • Si tienes en cuenta tu experiencia. Modelo Cognitivo‐Conductual T. ¿qué partes de  tu cuerpo en concreto? ¿Qué quieres decir con  gordo?  • ¿Cómo de gordo?  • ¿Hay alguna parte corporal que no te desagrade?  2007-2009 . ¿en qué tanto  p por ciento de los casos ha ocurrido ello?  • Dices que tu cuerpo lo notas gordo.

 Modelo Cognitivo Conductual • Técnicas Técnicas cognitivas es de vital importancia utilizar  cognitivas es de vital importancia utilizar además técnicas conductuales y de confrontación. «nadie me quiere» y «estoy más  gorda que los demás». lo noto».    2007-2009 . • Ante pensamientos automáticos irracionales: «tras  p esta comida seguro que he aumentado 3 kg de  peso.T. Modelo Cognitivo‐Conductual T. como ir a  la básc la desp és de las comidas hacer q e la báscula después de las comidas. son fundamentales las  técnicas conductuales de confrontación. hacer que  pregunte a sus amigas o a otras personas sobre su  opinión opinión.

 Modelo Cognitivo Conductual • Encontrar argumentos reales y racionales con los que  g y q contrastar estas ideas irracionales.  • Sustituir por cogniciones racionales alternativas positivas.T.  • En el caso de M. para mejorar los déficits  comunicacionales presentes en el área interpersonal.  • Paciente alcance un nivel de autocrítica adecuado.  • 2007-2009 . se libere  de miedos y entienda que ella misma puede controlar su de miedos y entienda que ella misma puede controlar su  conducta de una forma más efectiva y adecuada. paralelamente técnicas conductuales de  E l d M l l é i d l d entrenamiento asertivo. Modelo Cognitivo‐Conductual T.

 Modelo Cognitivo Conductual • Pensamientos racionales alternativos de  M. durante el tratamiento:  • «No es verdad que gane más peso que las  «No es verdad que gane más peso que las demás personas. Modelo Cognitivo‐Conductual T.T. comiendo la misma  cantidad»  cantidad» • «Estos pensamientos no me ayudan a  conseguir mis objetivos»  i i bj i • «Mi cuerpo no está tan mal como pienso a  veces»  2007-2009 .

 como por ejemplo mis brazos.T. quiero cambiar»  2007-2009 .  manos y hombros»  • «Así como estoy ahora. Modelo Cognitivo Conductual • «Algunos «Algunos comentarios que amigos me han  comentarios que amigos me han hecho sobre mi físico me han hecho pensar  q que no soy tan fea. tan delgada. no soy  feliz. o que por lo menos la  y q p gente no me ve tan fea como pienso»  • «Hay muchas partes en mi cuerpo que están  y p p q delgadas. Modelo Cognitivo‐Conductual T.

 tras el tratamiento.  • La autocrítica por parte de la paciente de sus  pensamientos automáticos irracionales. tanto  respecto a su figura y a su alimentación como respecto a su figura y a su alimentación como  respecto a sí misma. se  mantuvo en niveles normales al año de  seguimiento.  • el peso de la paciente.  2007-2009 . fueron primordiales. un indicador importante de  el peso de la paciente un indicador importante de eficacia terapéutica en la anorexia nerviosa.  seguimiento • rl número de episodios bulímicos se redujo  notablemente durante el tratamiento.RESULTADOS • M. mejoró notablemente tanto  j su peso y hábitos alimentarios como su nivel de  adaptación social.

 sino a  g .  no giraban en torno a la alimentación. y sus padres no cesaron.  j • • • • 2007-2009 . • Había encontrado trabajo. La relación familiar mejoró notoriamente. si bien  ó f ó las discusiones entre M. j Mejora de su propia autoestima. problemas típicos de una chica de su edad y a las  diferencias de opiniones con sus padres.  • A los dos años M. mantenía los logros alcanzados.RESULTADOS Mejora de los hábitos alimentaríos. A los dos años M mantenía los logros alcanzados • Tenía una relación de pareja.  Mejoró la sintomatología depresiva.

 a la figura y al propio concepto.  2007-2009 . que se ve obligado a realizar toda una  serie de conductas de evitación dirigidas a reducir  l las expectativas irracionales en torno a su peso‐ i i i l figura y que conduce en algunos casos a ideas de  desvalorización personal e incluso de suicidio. muchas veces.CONCLUSIONES • La anorexia y la bulimia nerviosa son dos  y patologías en las que aparecen frecuentes  cogniciones irracionales respecto a la  alimentación peso a la figura y al propio concepto alimentación‐peso.  • Éstas actúan. como desen  cadenantes de sentimientos de ira y agresión en el cadenantes de sentimientos de ira y agresión en el  paciente.

  2007-2009 .  Técnicas que permitan aumentar la capacidad de • Técnicas que permitan aumentar la capacidad de  autocrítica y romper el círculo vicioso en el que los  pacientes se encuentran inmersos.CONCLUSIONES • Una vez instaurado un trastorno alimentario. amparados en una baja autocrítica por  parte del paciente y a la negación del trastorno. mencionadas expectativas irracionales y/o  pensamientos automáticos se mantienen por sí  mismos amparados en una baja autocrítica por mismos. se muestran  i ii d l altamente eficaces en el tratamiento de estas  patologías. como es el caso  d l de la terapia cognitivo‐conductual. las  .