HISTORIA CLINICA

NOMBRES: José Andrés
APELLIDOS: Velásquez Jiménez
SEXO: Masculino
EDAD: 32 Años
FECHA DE NACIMIENTO: 21 de marzo de 1982
LUGAR DE NACIMIENTO: Ambato
RAZA: mestizo
ESTADO CIVIL: Casado
NÚMERO DE CEDULA: 182136975-2
NACIONALIDAD: Ecuatoriana
PROFESIÓN: ------OCUPACIÓN: Comerciante
INSTRUCCIÓN: Secundaria
RELIGIÓN: Católico
DIRECCION: Pelileo Av. 24 de Mayo y Juan Montalvo
NÚMERO DE TELÉFONO: 2871566

NUMERO DE HCL 42291

MOTIVO DE CONSULTA:
“Tos “
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere tener tos, de comienzo inmediato desde aproximadamente 3 días
acompañado de odinofagia, malestar general y fiebre 38°C, además expectoración verde
que es más abundante en la mañana, que tiene como causa aparente haber estado en
exposición al frio por varias horas, hasta el momento no ha tomado medicación y la tos se
ha mantenido desde el momento de inicio, por lo cual asiste a esta casa de salud
ANTESCEDENTES PERSONALES:
Antecedentes Personales NO Patológicos:
Hábitos
Alimenticios: refiere tener alta ingesta de lípidos y alimentos salados, con bajo consumo de
agua.
Tabaco: Paciente fuma desde los 20 años de edad, ocasionalmente como promedio de 1
cigarrillo al mes hasta la fecha actual.

polvo. ANTESCEDENTES FAMILIARES: Padre de paciente presenta diabetes hace 3 años y madre murió de cáncer de estómago hace 7 meses ANTESCEDENTES SOCIALES: Años de matrimonio: 9 Número de hijos: 2 Relación intrafamiliar: muy buena Habitación: Casa propia. sin ningún trabajo anterior REVISION DE SISTEMAS SISTEMAS GENERALES: paciente obnubilado. que cuenta con servicios básicos Ingresos económicos familiares: Salario básico Trabajo u ocupación Labora en el mercado mayorista vendiendo pantalones. fiebre y tos con expectoración. hidratado presenta malestar general. alimentos como la nuez y maní y penicilina. odinofagia. sin sangre no presenta disnea ni cianosis CIRCULATORIO Presenta palpitaciones normales. pérdida de apetito y secreción nasal. Niega dolor en el pecho. RESPIRATORIO Presenta tos con expectoración de color verde. sin ningún edema ni dolor en las piernas . escalofríos.No refiere ingesta de alcohol ni drogas Antecedentes Personales Patológicos: Sarampión a los 8 años Amigdalitis y gripes frecuentes Antecedentes Quirúrgicos: Apendicetomía hace 5 años Alergias: Presenta alergia a la humedad.

sin temblores. eyaculación normal ENDÓCRINO No presenta cambios en el aspecto de cuerpo y cara. cantidad de sudor y pelo normal.APARATO DIGESTIVO Masticación y secreción salival normal. No presenta nauseas. chorro normal. sin trastornos en el acto sexual. presenta leve grado de halitosis. vómito. visión normal FARINGE Presenta respiración por la boca y odinofagia LARINGE No presenta disfonía FOSAS NASALES Presenta olfacción normal. Además se acompaña de disfagia y odinofagia. volumen urinario normal. abundante sed NERVIOSO No presenta trastornos en el sistema nervioso LOCOMOTOR No presenta daños a nivel locomotor APARATO OCULAR Presenta un ligero lagrimeo ocular si ardor. diarrea ni estreñimiento. características de las heces es normal HIGADO Y VIAS VILIARES No presenta ictericia orina y deposición normal APARATO UROGENITAL Actualmente presenta disuria con características de la orina de color amarillo obscuro. con poca secreción sin obstrucción APARATO AUDITIVO .

Presenta un leve dolor en el oído derecho sin secreción .