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Norma / Estndar Operacional

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28

NEO 28: 2006


Investigacin de
Incidentes Operacionales
SISTEMA SIGRI

CONTIENE:

METODOLOGIA PARA EL REPORTE, REGISTRO, INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Y


CONTROL DE ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS.

GUIAS DE APLICACION DEL SIGRI, SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE RIESGOS, HERRAMIENTA INFORMATIVA PARA EL REGISTRO Y LA GESTION TOTAL DE LOS INCIDENTES OPERACIONALES.

ALCANCE:

APLICABLE EN LA INVESTIGACION DE INCIDENTES QUE AFECTEN A PERSONAL PROPIO DE LA DIVISION


Y DE EMPRESAS COLABORADORAS, A LA PROPIEDAD (BIENES), A LOS PROCESOS Y AL AMBIENTE EN
TODAS LAS AREAS DE LA DIVISION, TANTO EN LO REFERENTE A SUS ACTIVIDADES ACTUALES COMO A
SUS PROYECTOS FUTUROS.

Preparada por

1 de Riesgo, Ambiente y Calidad


Gerencia
Direccin de Riesgo y Salud Ocupacional

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28: 2006


Norma Estndar

Investigacin de Incidentes Operacionales


Revisin: 1 - Abril de 2006
Todos los Derechos Reservados. (La NEO 28 es una norma interna de uso exclusivo en
la Divisin CODELCO Norte y empresas colaboradoras).
Esta norma interna no puede ser reproducida mediante ningn sistema de impresin, sin la
autorizacin por escrito de sus editores.
Est documento ser revisado para su actualizacin con la periodicidad que se requiera
para su vigencia actualizada. Disponible en la Intranet de la Divisin, sitio de la Gerencia
RAC.
Direccin Riesgo y Salud Ocupacional, Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad.
Las sugerencias, observaciones o comentarios tendientes a mejorar el contenido de esta
publicacin y su objetivo, rogamos hacerlas llegar a la Direccin Riesgo y Salud Ocupacional, de la Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad.

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28
Norma / Estndar Operacional

Investigacin de Incidentes Operacionales


SISTEMA SIGRI
0.

Introduccin
La Corporacin Nacional del Cobre de Chile adopt la decisin de disponer de un Sistema de Gestin de
Seguridad y Salud Ocupacional en sus diferentes centros de trabajo, basado en la Especificacin OHSAS
18001 y acord, adems, establecer una metodologa corporativa para la investigacin de los incidentes
en sus centros de trabajo, con el fin de utilizar mecanismos comunes para su investigacin y establecer
las medidas que permitan su control.
Esta norma interna concuerda en su totalidad con la Directriz Corporativa para la Investigacin de Incidentes Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional, Cdigo SG SSO - 04, Versin: 1, diciembre 2003.
Esta norma interna concuerda y se ajusta en su totalidad al Procedimiento Corporativo ante Accidentes
Fatales emitido por la Corporacin Nacional del Cobre de Chile en Santiago, 10 de junio, 2004, mediante
Nota Interna N PE - 04 / 130.

1.

Objetivos
1.1

Establecer metodologa que debe cumplirse para el reporte, registro e investigacin de incidentes
que ocurran en los centros de trabajo que permita determinar las causas que los originaron, con el
fin de eliminarlos o controlarlos mediante acciones preventivas y correctivas que eviten su repeticin y aprovechar la experiencia para mejorar el desempeo de la seguridad y salud ocupacional en
la Divisin.
La metodologa incluye el manejo de la informacin, que permite proporcionar antecedentes sobre
los incidentes registrados en la Divisin y las acciones realizadas para controlarlos, permitiendo
mantener una completa base de datos de utilidad corporativa.

NOTA: Esta norma se complementa con el documento Manual del Usuario del SIGRI, (Sistema Integrado Gestin de
Riesgos), editado por la Gerencia Riesgo, Ambiente y Calidad de la Divisin CODELCO Norte, que es un requisito
corporativo.

1.2

Describir y facilitar la aplicacin del Sistema Integrado de Gestin de Riesgo (SIGRI), como procedimiento informtico para el reporte e investigacin de todos los incidentes, que causan o tienen el
potencial para causar dao a las personas, a la propiedad, en los procesos y al ambiente.
Se investigarn y registrarn:
a)

Todos los accidentes (incidentes) que hayan causado daos o lesiones a las personas.

b)

Los accidentes (incidentes) que hayan causado daos a los bienes y propiedad de la Divisin.

c)

Los cuasi - accidentes o cuasi - prdidas, que potencialmente o variando alguna condicin de
trabajo, podran haber tenido consecuencias graves.

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1.3

2.

3.

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d)

Los incidentes (accidentes) que, aunque no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores,
revistan un alto potencial de prdida, por daos a las personas, a los bienes y propiedad, a
los procesos o al ambiente, tales como: incendios, derrumbes y emergencias ambientales.

e)

Los incidentes que impliquen paralizaciones o interrupciones no programadas y otras prdidas en los procesos.

f)

Cualquier otro incidente que, a juicio de la Administracin y/o supervisin, sea conveniente
investigar por su alto potencial de prdida o consecuencias significativas para la Divisin.

Facilitar la gestin integral de los incidentes operacionales en:


a)

El reporte e investigacin de incidentes.

b)

Tomar las medidas o acciones para reducir los daos o las consecuencias derivadas de
accidentes y evitar su repeticin.

c)

Implementar las medidas correctivas y preventivas.

d)

Confirmar la efectividad de las acciones correctivas y preventivas adoptadas.

1.4

Dar cumplimiento a las disposiciones y exigencias legales y reglamentarias exigidas en el Reglamento de Seguridad Minera, Decreto Supremo N 72, modificado por Decreto Supremo N 132 en
los artculos 76 y 77 de dicho documento.

1.5

Facilitar el cumplimiento por parte de la Divisin CODELCO Norte y de empresas colaboradoras de


la clusula 4.5.2 Accidentes, Incidentes, No Conformidades y Acciones Correctivas y Preventivas
segn Especificacin OHSAS 18001: 1999 y Norma Chilena N Ch 18001. Of 2004.

Alcance
2.1

Esta norma es aplicable en la investigacin de todos los incidentes que afecten al personal propio de
la Divisin y de las empresas colaboradoras en todas las reas y centros de trabajo de la Divisin,
tanto en lo referente a sus actividades actuales como a sus proyectos futuros..

2.2

Esta norma no se aplica al reporte e investigacin de los Hallazgos, No Conformidades, Oportunidades de Mejora, las que se ajustarn a una norma especfica.

Referencias Normativas

Occupational Health and Safety Management System Specification OHSAS 18001: 1999 (Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional Especificaciones OHSAS 18001).

Poltica Corporativa de Gestin Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional.

Marco Regulatorio Vigente (normas jurdicas).

Directriz Corporativa para la Investigacin de Incidentes, Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional, diciembre 2003.

Sistema de Informacin de Gestin de Riesgos (SIGRI).

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3.

Procedimiento Corporativo ante Accidentes Fatales.

Trminos y Definiciones
Para los propsitos de esta Norma, se aplican los siguientes trminos y definiciones:
Incidente.- Evento que da lugar a un accidente o que tiene el potencial para producir un accidente.
Nota: Un incidente en que no ocurre ninguna lesin, enfermedad, dao, u otra prdida es denominado
tambin cuasi - prdida. El trmino incidente incluye las cuasi - prdidas. (Especificacin OHSAS
18001: 1999).
Si el resultado de un incidente significa lesiones a personas y/o daos a la propiedad, se denomina
ACCIDENTE.
Los incidentes pueden clasificarse como:

Accidente.- Evento indeseado que da lugar a la muerte, enfermedad, lesin, dao u otra prdida
(OHSAS 18.001).
La Ley sobre Seguro Obligatorio de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, como
norma jurdica desde el punto de vista legal, define el accidente como toda lesin que una persona
sufra a causa o con ocasin del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte.
Los accidentes, desde el punto de vista operacional, son aquellos incidentes que producen dao
fsico a las personas y/o a la propiedad de la organizacin, tales como equipos, materiales y/o
daos al ambiente de los lugares de trabajo.

Cuasi - Prdida / Cuasi - Accidente.- Es un incidente que no ha producido dao, pero que bajo
circunstancias diferentes podra haber resultado en lesiones o las personas, daos a las instalaciones u otra prdida en el proceso productivo ( OHSAS 18.001).
El trmino cuasi - prdida se denomina tambin cuasi - accidente. Son incidentes sin lesin o
dao visible, no medible. Esta clase de incidente genera prdidas, pero stas son difciles de
evaluar y medir.
CLASIFICACION DE INCIDENTES

I
N
C
I
D
E
N
T
E
S

Tipo de Incidente

Consecuencia

Alcance

Accidentes

Dao Fsico a las personas


Lesiones
Muerte
Enfermedad
Daos u otra prdida operacional que afecte a procesos o
bienes.

Personas
Bienes - Propiedad
Procesos
Falla Operacional / Utilidades
de la empresa.
Calidad
Derroche de recursos.

Sin lesin o dao visible (prdidas


no apreciables o no medibles).

Personas
Bienes - Propiedad
Procesos
Ambiente
Calidad

Cuasi - Accidente o
Cuasi - Prdida

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Prdidas.- Todo desperdicio evitable e innecesario de cualquier recurso. Son los daos a las personas,
a la propiedad o al proceso productivo, causadas por accidentes. Las prdidas se manifiestan de
distintas formas, en diferentes reas de resultados y en distinta magnitud. De acuerdo al tipo de prdida,
los incidentes se pueden clasificar como:
Acto o Accin Subestndar.- Es la conducta laboral errnea que omite o se desva de los procedimientos, estndares de trabajo o normas aceptados como correctos por la organizacin. Cualquier desviacin en el desempeo de las personas, en relacin con las normas / estndares o procedimientos de
trabajo establecidos y aceptados como correctos por la organizacin, para mantener la continuidad de
marcha de las operaciones y un nivel de prdidas mnimas. Se le considera una accin anormal fuera de
norma, que impone riesgo(s) y es la causa directa o inmediata del accidente / incidente.
Condicin Subestndar.- Condiciones fsicas y ambientales de los lugares o puestos de trabajo
conformado por el espacio fsico, herramientas, instalaciones, estructuras, equipo y materiales en general que no cumplen con los estndares aceptados como correctos por la organizacin, para garantizar la
proteccin de las personas y recursos fsicos del rea de trabajo.
No Conformidad.- Cualquier desviacin de los estndares, prcticas, procedimientos, regulaciones,
desempeo del sistema de gestin, etc., que puedan directa o indirectamente conducir a lesin o enfermedad, dao a la propiedad, dao al ambiente de trabajo o la combinacin de ellos.
Causas Inmediatas.- Son las causas directas del incidente denominadas Actos o Acciones Subestndares y Condiciones Subestndares.
Causas Bsicas.- Son aqullas que corresponden a las causas reales y a las razones por las cuales
ocurren actos y condiciones subestndares, que pueden dar lugar a incidentes.
Las causas bsicas son los factores personales y factores de trabajo que causan o permiten los actos
y condiciones subestndares. Las acciones preventivas o de control, normalmente se planifican, ejecutan y controlan para que tengan efecto sobre las causas bsicas.
Las causas bsicas asociadas a factores personales o factores del trabajo, explican el por qu de las
anormalidades en el comportamiento (conducta) o desempeo de las personas y en las condiciones
fsicas de funcionamiento de los procesos, cuya ocurrencia o presencia puede implicar la materializacin de un riesgo, aumentando su probabilidad de ocurrencia.
Accin Preventiva.- Medida destinada a eliminar las causas de una No Conformidad potencial, con el
objeto de evitar su ocurrencia.
Accin Correctiva.- Medida a implementar para eliminar las causas que generan una No Conformidad
y evitar su repeticin
Oportunidad de Mejora.- Observaciones que, sin constituir una No Conformidad, entregue recomendaciones que permitan mejoras al sistema.
Seguridad.- Ausencia de riesgos inaceptables de dao, (OHSAS 18001) libre de riesgos de dao
inaceptable (ISO / IEC, Guide 2).
Es el control de las prdidas accidentales (lesiones a las personas, dao a la propiedad, al ambiente y
prdidas en proceso).
Riesgo.- Combinacin entre la probabilidad y consecuencia(s) de la ocurrencia de un determinado
evento peligroso (OHSAS 18.001).

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Peligro.- Fuente o situacin con potencial de producir, en trminos de una lesin o enfermedad, dao a la
propiedad, dao al ambiente del lugar de trabajo, o una combinacin de stos. (OHSAS 18.001).
Lesiones sin Incapacidad Laboral.- Son lesiones leves causadas por un accidente que despus de
recibir asistencia mdica de urgencia, permiten a las personas continuar efectuando su actividad habitual de trabajo, sin que el accidentado se ausente de su trabajo. Se denominan accidentes sin tiempo
perdido y no constituyen accidente del trabajo para los efectos de la Ley N 16.744 (Accidentes del
Trabajo y Enfermedades Profesionales).
Probabilidad.- Es el nmero de sucesos que pueden ocurrir y provocar cierto dao en un determinado
intervalo de tiempo (frecuencia).
Consecuencias.- Son los daos o efectos derivados de un evento o suceso en trminos de lesiones,
dao a la propiedad, dao en los procesos, enfermedad y ambiente.
Nivel o grado de severidad o gravedad asociado a la consecuencia de un accidente, derivado de un riesgo
fuera de control. Se expresa por medio de una escala de magnitud de daos, que indica la gravedad
potencial.
Evaluacin de Riesgo.- Proceso global de estimar la magnitud del riesgo y decidir si el riesgo es o no
tolerable (OHSAS 18.001).
Riesgo Tolerable.- Riesgo que se ha reducido a un nivel que puede ser tolerable para la organizacin,
teniendo en cuenta sus obligaciones legales y su propia poltica de Seguridad y Salud Ocupacional
(OHSAS 18.001).
Investigacin de Incidentes Operacionales.- Tcnica preventiva de anlisis, orientada a detectar y
controlar las causas que originaron el incidente, con el propsito de evitar la repeticin de un evento
similar al ocurrido.
La investigacin de incidentes es un proceso que consiste en evaluar, objetivamente, todos los hechos,
opiniones, declaraciones e informaciones relacionadas para detectar las causas y controlarlas mediante
la toma de acciones o medidas correctivas y preventivas.
Marco Regulatorio Aplicable.- Conjunto de disposiciones legales y reglamentarias y/o compromisos
asumidos voluntariamente por la organizacin, que debe ser objeto de cumplimiento por su sistema de
Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.
Plan P.O.D.E.R.- Plan de Organizacin Divisional de Emergencia y Rescate de la Divisin CODELCO
Norte.
Condicin de Trabajo.- Cualquier caracterstica del trabajo que pueda tener una influencia significativa
en la generacin de peligros / riesgos operacionales para la salud y seguridad de los trabajadores.
Sistema SIGRI.- Corresponde al Sistema Integrado de Gestin de Riesgo, establecido e implementado
en la Divisin como sistema informtico oficial de CODELCO, para reportar los incidentes y procesar la
investigacin de dichos sucesos o eventos y su gestin integral en la organizacin.
El SIGRI tambin comprende el manejo e investigacin de las No Conformidades y Oportunidades de
Mejora detectadas en la Divisin. (Son especificadas en una norma especfica).
Mejoramiento Continuo.- Proceso de reforzamiento del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud
Ocupacional, para alcanzar mejoramientos en el desempeo global de la Seguridad y Salud Ocupacional, en lnea con la poltica de Seguridad y Salud Ocupacional de la organizacin (OHSAS 18.001).

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El mejoramiento continuo es un proceso sistemtico y permanente, con el objeto de mejorar la gestin


de la Seguridad y Salud Ocupacional en la organizacin.

4.

Investigacin de Incidentes Operacionales


Por su forma de actuacin, la Investigacin de Incidentes es una tcnica analtica posterior al incidente,
a fin de conocer los hechos y deducir las causas para que a partir de estos datos, alcanzar el objetivo
final de la investigacin, que es la eliminacin de las causas y la reduccin de los riesgos de accidentes
a niveles aceptables, para evitar su repeticin.
Segn las distintas fases o etapas de desarrollo del incidente, la investigacin centrar su objetivo en la
deteccin de causas de riesgo, causas del incidente o causas de lesin, segn el esquema siguiente:

Causas de Prdidas
Causas de Accidente
Causas de Riesgo
CONDICIONES
DE TRABAJO

Lesiones

RIESGO(S)

ACCIDENTE

CONSECUENCIAS

Daos a la Propiedad Bienes.


Daos / Prdidas en
los Procesos.
Daos al Ambiente.

Nota: El esquema representa las causas que deben ser detectadas para que la investigacin sea efectiva.

4.1

Los Incidentes deben ser Investigados.- Los incidentes son sucesos o eventos no deseados,
que tienen caractersticas negativas en los procesos productivos de la Divisin, cuyo impacto
interfiere la gestin operacional debilitando la capacidad productiva de la organizacin por efecto de
las prdidas por derroche de recursos, defectos y daos que afectan a las personas y/o a los
bienes fsicos de la organizacin (equipos, materiales, instalaciones y el medio ambiente en los
lugares de trabajo).
Las prdidas impactan en los valores humanos, inversin de capital / utilidades de la empresa, en
su capacidad de produccin y participacin en el mercado, en la imagen, credibilidad y confianza
en la organizacin.

4.2

Responsabilidades en la Investigacin de Incidentes.- La responsabilidad en la investigacin


de los incidentes operacionales es de la lnea de mando, por cuanto es la responsable por los
resultados operacionales. Por lo tanto, es obvio que los incidentes que deterioran dichos resultados generando prdidas, deben ser investigados por la lnea de mando, con la asesora y apoyo del
asesor de Gestin de Riesgo del rea en que se produjo el suceso y con el apoyo de los responsables directos de las personas o del lugar donde ocurri el suceso, u otro personal relacionado en el
caso (el propio accidentado o los testigos directos del incidente).
Esta investigacin se debe realizar en casos especiales como accidentes graves o fatales y/o en
accidentes repetitivos que tengan un alto potencial de prdida.
Tambin dentro de las funciones de los Comits Paritarios de Higiene y Seguridad est la de
investigar las causas de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales que se produzcan en la empresa, de acuerdo al Decreto Supremo N 54, Artculo 24.

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4.4

Objetivos de la Investigacin.- La investigacin de incidentes tiene como objetivo principal, la


deteccin de las causas que los han generado, a travs del conocimiento previo de los hechos ocurridos. Alcanzado este objetivo y de acuerdo a los conocimientos y datos obtenidos, permiten disear,
adoptar e implementar medidas correctivas destinadas, tanto a eliminar las causas para evitar la
repeticin del mismo accidente o similares, como aprovechar la experiencia para mejorar el Sistema
de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional, respecto a las acciones preventivas de la empresa.
La importancia de la investigacin radica en que tanto los accidentes como los cuasi - accidentes
o cuasi - prdidas, proporcionan informacin sobre los riesgos no detectados o no corregidos,
convenientemente, y que se conocen a travs de sus consecuencias.
La investigacin de accidentes es una herramienta fundamental en el control de las condiciones de
trabajo, y permite a la empresa obtener una informacin valiosa para evitar accidentes posteriores.
En ningn caso, la investigacin servir para buscar culpables, sino soluciones.

4.5

La Investigacin de Incidentes.- Se debe realizar Inmediatamente despus de ocurrido el hecho


o cuando se tenga conocimiento del mismo, por cuanto, mientras ms pronto se realice la investigacin, menos elementos sern movidos del sitio del incidente y mientras ms frescos estn los
recuerdos, ms objetivas sern las versiones que los testigos entregarn.
Es necesario que la lnea de mando tome conocimiento oportuno de los accidentes / incidentes, si
se desea que puedan ser efectivos al investigarlos.

4.6

Se debe investigar todos los incidentes, incluso aquellos que no han tenido como consecuencia
una lesin o dao a los bienes, pero que tienen el potencial de dao necesario para producir un
accidente.
Los incidentes son una demostracin de exposiciones a prdidas que no fueron adecuadamente
identificadas y controladas, por lo tanto, demuestran una falla o falta de control. En este caso, el
anlisis de los incidentes le proporciona a la lnea de mando, una segunda oportunidad para detectar sus causas y controlarlas.

4.7

Etapas del Procedimiento de Investigacin de Incidentes. ( Ver Anexo 1)

Reporte / Registro del Incidente.

Recoleccin de evidencias o recopilacin de la informacin.

Anlisis del Incidente - Investigacin.

Adopcin e implantacin de medidas correctivas y preventivas, revisadas, utilizando el proceso de evaluacin de riesgos antes de su implementacin.

Confirmacin de la efectividad de las acciones correctivas y preventivas tomadas.

ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES


Reporte del
Incidente

4.7.1

Toma de
Datos

Anlisis de
Causas

Medidas y Acciones
Correctivas y
Preventivas

Confirmacin de la
Efectividad de las
Medidas Tomadas

Reporte del Incidente


Aviso o Informe del Incidente.- La persona encargada de la investigacin, debe obtener

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oportunamente la informacin de los accidentes o incidentes que ocurren. Para incentivar


la informacin, es necesario que la lnea de mando estimule la informacin de los incidentes por los trabajadores.
a)

b)

No todos los Incidentes son Informados.- La investigacin y la experiencia indican que las razones indicadas, son las que los trabajadores emplean ms comnmente para no informar los accidentes / incidentes:
1)

Temor a las Medidas Disciplinarias.- Muchas personas consideran la investigacin como un instrumento para identificar culpables o responsables, ms
que una actividad para detectar las causas de los sucesos.

2)

Temor a echar a perder el rcord de seguridad logrado por su grupo o rea.

3)

Preocupacin por el Prestigio Personal.- A la gente no le agrada que se le


conozca como propenso a los accidentes / incidentes.

4)

Temor al tratamiento mdico.

5)

No desear interrumpir el proceso de trabajo para obtener atencin mdica.

6)

Preocupacin por la reaccin de los dems.

7)

Poca comprensin de la importancia de informarlos.

8)

Falta de motivacin para involucrarse.

Motivacin de la Informacin de los Incidentes.1)

Reaccin en Forma Positiva.- Si la informacin se puede utilizar para evitar


o controlar los incidentes futuros que podran ser graves o catastrficos, se
debe permitir que el trabajador tome conciencia de la contribucin que se encuentra haciendo con su informe del incidente. Si las reacciones se manejan
en forma adecuada y favorable, la experiencia de poder compartir una valiosa
informacin predictiva y preventiva, va a lograr crear una atmsfera de cooperacin y no de cuestionamiento.

2)

Otorgar mayor atencin al desempeo de las personas en el Sistema de


Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.- Comentar con el grupo de
trabajo, aspectos como el cumplimiento de los reglamentos, normas y procedimientos de seguridad, as como el uso correcto del equipo de proteccin personal, el orden y limpieza en el lugar de trabajo, etc.

3)

Desarrollar la Toma de Conciencia del Valor de la Informacin Oportuna de Incidentes.- La lnea de mando debe utilizar las reuniones de grupo y
los contactos personales, para mantener informado al trabajador. A las personas se les debe explicar cmo se emple la informacin de los incidentes para
mejorar la seguridad de todos. Utilizar estos casos como ejemplos prcticos
para orientacin y entrenamiento del personal.

4)

Resaltar la Importancia de los Cuasi - Accidentes o Cuasi - Prdidas.Otorgar importancia a los cuasi - accidentes o cuasi - prdidas y accidentes
leves (STP), especialmente a aquellos con un gran potencial de prdidas.

5)

Estimular la Actitud Positiva de los Trabajadores.- Es importante que el

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trabajador sepa que l debe participar en la prevencin de accidentes. Como la


investigacin intenta detectar las causas del incidente para eliminarlas y controlarlas, la nica actitud es la de colaborar con la investigacin, proporcionando el mximo posible de detalles al respecto.
Todo incidente, accidente o falla operacional, debe ser informado para ser investigado y el trabajador debe cooperar para transformar el hecho no deseado
negativo, en una accin de gestin de seguridad u oportunidad de mejorar el
Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.
6.

4.7.2.

Recordar a los trabajadores el Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad, respecto a la obligatoriedad de informar los incidentes por leves que stos
sean. Esta exigencia reglamentaria obedece a la necesidad de investigar y
analizar los hechos, para adoptar las medidas correctivas adecuadas y as
evitar la repeticin del suceso.

Recoleccin de la Evidencia o Recopilacin de la Informacin.- La evidencia est


constituida por cualquier elemento o aspecto, sea fsico o intangible, que aporte valor a la
bsqueda e identificacin de las causas reales del suceso.
Una buena gua es orientar la bsqueda de la evidencia hacia las 4P (Personas, Posiciones, Papeles y Piezas - Partes).
a)

Personas.- Entrevista a los testigos y lesionado. Las personas que tienen antecedentes del incidente son los testigos que se clasifican en:
1)

Testigos Directos.- Son aquellos testigos oculares que vieron el suceso o


corresponden a la persona afectada.

2)

Testigos Indirectos.- Son aqullos que no necesariamente presenciaron el


incidente, pero que poseen datos o antecedentes valiosos para la bsqueda de
las causas (personas que disearon las instalaciones, supervisor o jefatura
directa; que entren a los operadores, etc.).
Los primeros detalles aportados por los testigos oculares o la gente afectada y
testigos indirectos, entregan al investigador los sntomas del problema y corresponden al punto de partida en el camino hacia las causas bsicas.
La entrevista a los testigos es valiosa, para lo cual la lnea de mando debe
contar con entrenamiento y asesora del asesor de Gestin de Riesgo del rea.

b)

Posiciones (cuadro general de la situacin).- Los incidentes y especficamente


los accidentes, se caracterizan por el desplazamiento y/o lanzamiento o cadas de
personas, objetos, elementos, piezas o partes de equipos y materiales en distintas
direcciones. Por lo tanto, al analizar y medir distancias y ubicacin de los elementos comprometidos, se puede reconstruir el suceso con claridad y objetividad.
Se debe examinar el lugar de los hechos y el ambiente o entorno que lo rodea. El
cuadro general es una orientacin para percibir de qu forma las personas, los equipos, materiales y el medio ambiente, se encuentran comprometidos. A partir de
sto, irn apareciendo las preguntas que necesitan respuestas.

c)

Papeles (documentacin, registros).- Los papeles guardan relacin con la exis-

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tencia de procedimientos de trabajo, normas, estndares, reglas o referencias de


eventos similares, registros de capacitacin del personal y otros tipos de registros
que poseen informacin y que pueden ayudar a identificar las causas bsicas del
problema. Otros registros tiles son los de mantenimiento y programacin de actividades. Tambin son tiles los dibujos, diagramas y fotos del accidente.
d)

Piezas - Partes.- Hay veces en que parte del problema se encuentra en la falla del
equipo, material o estructuras, por lo tanto, las piezas o partes del equipo o instalacin involucrada en el incidente constituye una base slida para precisar y analizar
orgenes de fallas, fatiga de material, etc. El examen especializado de tales elementos es una necesidad.
La sobrecarga, los defectos del material, construccin mal hecha, un mantenimiento
deficiente y otras formas de abuso o mal uso y defectos, siempre dejan evidencias.

4.7.3.

Anlisis y Conclusiones del Incidente.- En esta etapa se realiza el anlisis de toda la


informacin reunida y se determinan las causas, mediante un mtodo de anlisis causal.
Un diagrama de los factores causales del incidente facilita el trabajo de anlisis de causas.
Una de los mtodos de anlisis para determinar las causas de los incidentes, es a travs
del Modelo de Causalidad de Prdidas. Tambin, se puede utilizar el mtodo para investigar incidentes denominado Arbol de Causas, que sigue una secuencia lgica y sencilla de
los hechos que causaron el suceso.
Para detectar y determinar las causas se efecta lo siguiente:

Seguir la secuencia de la cadena causal.

Identificar las prdidas (lesiones, daos, etc.).

Determinar los contactos con energas o sustancias que fueron los causantes de la
prdida.

Identificar los actos y condiciones sub-estndares.

Determinar las causas bsicas del incidente.

4.7.4.- Implantacin y Evaluacin de Controles o la Toma de Medidas o Acciones Correctivas.- En esta etapa se adoptan y proponen las medidas correctivas y preventivas para
eliminar y controlar las causas bsicas del incidente.
Se pueden adoptar medidas de prevencin que disminuyen la probabilidad de ocurrencia
del accidente y sus consecuencias. Otras medidas reducen la gravedad potencial de la
lesin o el dao como las medidas de proteccin colectiva o de proteccin personal (EPP).
Todas las acciones correctivas y preventivas propuestas segn la clusula 4.5.2 de la
Especificacin Tcnica OHSAS 18.001, deben ser revisadas utilizando el proceso de Evaluacin de Riesgos, antes de su implementacin.
Es importante considerar tambin la probabilidad de recurrencia o de repeticin del incidente, la cual se determina al preguntar Qu probabilidad existe que el accidente o
incidente pueda volver a ocurrir, si no se toma alguna medida correctiva adecuada?

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De este modo, cada medida correctiva se debe orientar en base al riesgo que implica la
situacin y en relacin a cunto puede llegar a reducir la accin o medida correctiva tomada.
Los accidentes o incidentes que tengan un alto potencial de gravedad y una alta probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente, deben recibir una mayor accin correctiva que
aqullos con un bajo potencial y una baja probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente.
La evaluacin del riesgo es una herramienta de gestin fundamental, en relacin a la toma
de decisiones (medidas correctivas) y en cuanto a la determinacin de prioridades.
4.7.5.

Preparacin del Reporte de Investigacin del Incidente.- El reporte o informe del incidente debe reunir toda la investigacin en un resumen breve y tiene como objetivo, comunicar
los hechos crticos a las personas cuya responsabilidad es actuar y aprender sobre ellos.

4.7.6.

Envo del Reporte o Informe de Incidentes, segn el circuito de informacin establecido.

4.7.7.

Anlisis del Informe o Reporte.- Cada reporte o informe de investigacin debe ser
analizado y revisado por la lnea de mando inmediatamente superior a la persona que
efectu la investigacin, permitiendo evaluar la calidad del reporte.

4.7.8.

Confirmar la Efectividad de las Acciones Correctivas y Preventivas tomadas (clusula 4.5.2, OHSAS 18.001).
Se debe realizar seguimiento y controlar la puesta en prctica de las medidas correctivas
y preventivas tomadas, para eliminar las causas de los accidentes e incidentes.

5.

Proceso de la Investigacin
5.1

Responsabilidades de la Lnea de Mando en la Investigacin de Incidentes.- La supervisin


debe reportar todos los incidentes ocurridos en la organizacin, a travs del respectivo reporte de
Investigacin de Incidentes del Sistema SIGRI.

5.2

Investigacin de Incidentes con Lesiones a Trabajadores, de acuerdo con Reglamento


Interno de Orden, Higiene y Seguridad.- Cuando se produzca un incidente con lesiones a
algn trabajador, la jefatura que se encuentre a cargo de la faena deber prestar atencin preferencial al o los trabajadores lesionados, e informar de inmediato a la Direccin de Riesgo y Salud
Ocupacional de la GRAC.
Todo accidente de trabajo debe ser materia de una investigacin completa de parte del supervisor
directo, la que se deber efectuar inmediatamente despus de ocurrido un accidente y atendidas
las personas lesionadas, si las hubiere. El propsito es establecer las causas de los accidentes
para tomar medidas que eviten la repeticin de estos hechos. Copia del informe del rea pertinente, debe ser enviado a la GRAC, en el plazo de 48 horas, a contar desde el momento en que
ocurri el accidente. Este documento tendr el carcter de preliminar, hasta que no se establezcan las causas reales.
Al producirse un accidente con lesiones graves o fatales, se debern dejar las condiciones del
lugar dentro de lo posible tal como se encontraban o quedaron en el momento de ocurrir el
hecho. El jefe del rea debe administrar las acciones pertinentes, para que se controle la situacin
y no aumenten las prdidas.

13

NEO 28
6.

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Oportunidad de Ejecucin de la Investigacin de Incidentes


El proceso de Investigacin de Incidentes debe iniciarse lo ms pronto posible, a fin de obtener la
informacin ms precisa, fidedigna y objetiva de las personas involucradas, las evidencias y los elementos o bienes fsicos participantes.
El proceso de investigacin debe iniciarse de inmediato, en un plazo no superior a 24 horas de ocurrido
el evento o suceso. El tiempo total de una investigacin estar definido por el propsito que sta
persigue que es el determinar las causas bsicas reales del suceso, como garanta nica que las
medidas correctivas apuntarn en el sentido correcto.

7.

Mecanismos para el Reporte, Comunicacin, Investigacin y Registro Incidentes


7.1

Desde el punto de vista de la gestin preventiva se debe investigar todos aquellos incidentes que
den como resultado lesiones a las personas, que afecten a los bienes fsicos de la Divisin, de
terceros, a los procesos productivos y/o al medio ambiente. Se investigarn, tambin, todos los
incidentes que tengan un alto potencial de prdidas, especialmente para las personas.

7.2

Acciones Inmediatas Reporte del Incidente.- Toda vez que ocurra un incidente en un rea de
la Divisin, el afectado o la persona directamente relacionada con l, deber informarlo a su jefatura
directa, quin asumir las responsabilidades inmediatas de:

7.3

Atencin del o de los lesionados.

Detencin de las operaciones si corresponde, el mantenimiento de la situacin bajo control y


evitar daos o prdidas mayores.

Control de las averas o daos.

Comunicaciones iniciales a niveles superiores.

Aplicacin de medidas inmediatas para el control del o los riesgos que dieron origen al incidente.

Registro y/o conservacin de evidencias y nombres de personas relacionadas.

Proceso de Comunicacin de los Incidentes.- Este procedimiento debe incluir comunicar la


ocurrencia de incidentes a los niveles superiores de la organizacin, a travs de la lnea y a los
organismos de emergencia correspondientes (bomberos o brigadas de emergencia, ambulancias,
etc.).
Este procedimiento debe incluir, tambin, los mecanismos de comunicacin a los niveles superiores de la Corporacin, incluida la Vicepresidencia de Excelencia Operacional, Promocin y
Sustentabilidad y la Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental y Sustentabilidad y las autoridades correspondientes para las siguientes situaciones:

Los accidentes graves y fatales (Artculo 77 del Decreto Supremo N 72, modificado por D.S.
N 137.

Los incidentes ambientales que afecten a la comunidad.

Los incidentes en que se afecte a la propiedad y donde se apliquen procedimientos relacionados con los Seguros.

14

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

En caso de un Incidente Grave.- Se debe activar el Plan P.O.D.E.R. (Plan Organizacional de


Emergencia y Rescate) que a travs de su protocolo de comunicaciones, activa los canales de
comunicacin hacia todos los niveles de la Divisin, Corporacin y autoridades locales y provinciales.
7.4

Procedimiento Corporativo Ante Accidentes Fatales


Alcance.- Este Procedimiento se activa en caso de accidentes fatales de trabajadores propios o
colaboradores, que se encuentran laborando en cualquiera de las instalaciones de CODELCO Chile.
Acciones

Ocurrido un accidente fatal, las divisiones, los proyectos corporativos o la Gerencia Corporativa de Exploraciones, informan inmediatamente lo sucedido a quin corresponda, segn el
Flujo de Comunicacin sealado ms abajo.

El Gerente Corporativo de Gestin Ambiental y Sustentabilidad, en conjunto con el Director


de Comunicacin Organizacional, coordinan viaje de ejecutivos corporativos al lugar donde se
produjo el accidente fatal.

En terreno, los ejecutivos visitan lugar del accidente, se renen con la Comisin Investigadora
y recorren las instalaciones segn agenda preparada por el Centro de Trabajo respectivo.

Paralelamente, el Gerente Corporativo de Gestin Ambiental y Sustentabilidad, en conjunto


con el director de Comunicacin Organizacional, coordinan las acciones de difusin meditica
interna que estimen necesarias.

Flujo de Comunicacin

DIVISIONES
La Divisin activa Procedimiento frente a accidentes fatales de trabajdores propios o colaboradores
Gerente GRAC Divisional /
Gerente Desarrollo Humano,
Riesgos y Sustentabilidad
(Divisin Salvador)

Gerente Corporativo de
Gestin Ambiental y
Sustantabilidad

Vicepresidente
Corporativo de Excelencia
Operacional, Promocin y
Sustentabilidad

Gerente GRAC Divisional /


Vicepresidente Corporativo
(Divisin CODELCO Norte)

Director Comunidaciones
Divisional

Presidente Ejecutivo

Director de Asuntos
Pblicos

Prensa

Vicepresidente
Corporativo de Desarrollo
Humano y Finanzas

Director de
Comunicacin
Organizacional

Interior CODELCO

Gerente Adjunto
Presidencia Ejecutiva
Vicepresidentes CAD
Entorno Externo

15

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Exploraciones o Proyectos Corporativos


Gerencia Corporativa de Exploraciones o Gerencia de Proyecto Corporativo, activa Procedimiento frente a
accidentes fatales de trabajadores propios o colaboradores
Encargado de Gestin de
Riesgos de:
Gerencia Corporativa de
Exploraciones
Proyecto Corporativo

Gerente Corporativo de
Exploraciones o
Gerente de Proyecto

Gerente Corporativo de
Gestin Ambiental y
Sustantabilidad

Vicepresidente
Corporativo de Desarrollo
y Proyectos

Vicepresidente
Corporativo de Excelencia
Operacional, Promocin y
Sustentabilidad

Presidente Ejecutivo
Vicepresidente
Corporativo de Desarrollo
Humano y Finanzas

Gerente Adjunto
Presidencia Ejecutiva

Entorno Externo

Director de Asuntos
Pblicos

Prensa

Director de
Comunicacin
Organizacional

Interior CODELCO

FLUJOGRAMA DE INFORMACION DE INCIDENTES GRAVES


O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS
Activacin Respuesta Local

Activacin Lnea de Mando del Area

Brigada Local de Emergencia

Asesor APR del Area

Control Operacional

Gerente Area afectada

Plan de Evacuacin del Area

Lnea de Mando Superior

Comit Paritario
de Higiene y
Seguridad

Alerta o Activacin Unidades Divisionales


de Respuesta a Emergencia.
Brigada Divisional de Emergencia y Rescate
OCURRE
INCIDENTE /
EMERGENCIA
Detector
Emergencia

CONSOLA
O JEFE DEL
AREA
DONDE
OCURRE EL
INCIDENTE

Servicio Mdico de Urgencia / Ambulancia


CENTRAL DE
COMUNICACIONES
DE EMERGENCIA

Seguridad y Proteccin Industrial

C.C.E.

Carabineros

Activacin Lnea de Mando Operativo del


PLAN P.O.D.E.R.
Coordinador del Plan P.O.D.E.R.
Jefe Servicio Mdico de Urgencia

Activacin e Informacin a:
Vicepresidente Corporativo
SERNAGEOMIN
Direccin Regional
Servicio Salud
Antofagasta

Gerente RAC
(Riesgo Ambiente
y Calidad

Gerente de Produccin
Gerencia de Comunic. y Asuntos Externos

Director A.P.R.
de Turno

Familiares
Directos

Consejera Jurdica
Gerencia Desarrollo Humano
Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental
y Sustentabilidad.

16

Bienestar
Organizaciones
Sindicales

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28

Informacin de Accidentes a Direccin Regional del Servicio Nacional de Geologa y


Minera (SERNAGEOMIN)
De acuerdo con el artculo 77, del Reglamento de Seguridad Minera, Decreto Supremo N 72, modificado, se informar inmediatamente a la correspondiente Direccin Regional del Servicio, los accidentes que hayan causado la muerte de uno o ms trabajadores o alguna de las siguientes lesiones:
a)

Fractura de cabeza, columna vertebral y caderas.

b)

Amputacin de mano, pie o parte importante de estas extremidades.

c)

Ceguera, mudez o sordera total.

d)

Quemaduras susceptibles de ocasionar invalidez parcial o total.

e)

Intoxicaciones masivas.

f)

Toda lesin grave, con el potencial de generar invalidez total y permanente.

g)

Los hechos que, an no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores, revistan un alto
potencial de daos personales o materiales, tales como: incendios, explosin, derrumbes,
estallidos masivos de rocas, colapso de acopios, emergencias ambientales y otras emergencias que hayan requerido la evacuacin parcial o total de la mina u otras instalaciones.

Cada uno de los accidentes aludidos precedentemente, como tambin la muerte a uno o ms
trabajadores, deber ser objeto de un informe tcnico, suscrito por el ingeniero o jefe a cargo de la
faena y por un Experto, en el cual se indicarn clara y explcitamente las causas, consecuencias
y medidas correctivas del accidente.
Este informe deber ser enviado a la correspondiente Direccin Regional del Servicio donde se
encuentre ubicada la faena, dentro del plazo de quince (15) das, contado desde el da del accidente. Este plazo podr ser ampliado a peticin del interesado y muy especialmente, si para su
correcta conclusin se necesiten mayores estudios.
7.5

Ingreso de Datos al SIGRI.- Los Incidentes que ocurran en el desarrollo de las operaciones,
deben ser ingresados al SIGRI (Sistema de Informacin de Gestin de Riesgos) el cual constituye
el medio oficial de la Corporacin para comunicar los incidentes que afecten a las personas,
bienes fsicos y al medio ambiente.
Su aplicacin tiene como objetivo fundamental facilitar a todos los trabajadores, supervisores y
directivos, el acceso en lnea a la informacin de accidentabilidad en los distintos centros o unidades de trabajo en la Divisin, y servir de plataforma para el mejoramiento continuo en la Gestin de
Riesgos.
El Sistema dispone de funciones para el ingreso de los incidentes, registro de la investigacin,
generacin de acciones correctivas y el control del cumplimiento de los compromisos asumidos
por la aplicacin de las acciones correctivas y preventivas, de cada Divisin en el mbito de la
Gestin Integral de Riesgos

7.6

Proceso de Investigacin de los Incidentes


7.6.1

Investigacin de las Causas de los Incidentes.- La investigacin del incidente debe


seguir un modelo sistemtico, que permita la identificacin correcta de las causas que
dieron origen a las prdidas y, en funcin a ellas, proponer un Plan de Accin que genere

17

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

un control efectivo sobre estas causas, de tal modo que incidentes similares no vuelvan a
ocurrir o al menos, reducir la Magnitud del riesgo, a valores considerados tolerables para la
organizacin.
El modelo sistemtico para la determinacin de las Causas de Incidentes en la Corporacin / Divisin, es el Modelo de Causalidad de Incidentes. (Ver Anexo de esta Norma).
El equipo investigador, identificado en el punto siguiente, podr utilizar paralelamente,
otros modelos de causalidad en la Investigacin de Incidentes, toda vez que aporten nuevos antecedentes y permitan identificar sus causas bsicas y los problemas en los programas de gestin, estndares y desempeo directivo u operativo.
El proceso de Investigacin de Incidentes concluye cuando se han determinado las Causas Bsicas que dieron origen al evento.
7.6.2

Participantes en la Investigacin del Incidente Equipo Investigador


Se debe tener en cuenta la participacin en el proceso de investigacin, de los siguientes
niveles organizacionales, dependiendo de las gravedad real o potencial de los incidentes:
a)

Incidentes graves, fatales, daos intensos a la propiedad, paralizacin importante de


las faenas, incidentes ambientales de magnitud, especialmente si afectan a la comunidad.
El Equipo Investigador deber tener la competencia necesaria y estar constituido
por:

Director del Equipo Investigador.- Gerente General o Gerente de Operaciones.

Coordinador de la Investigacin.- Gerente de Riesgo, Ambiente y Calidad.

Jefe Departamento de Seguridad y Salud Ocupacional.

Jefe Unidad Ambiental.- Participar en todos aquellos incidentes que afecten al medio ambiente, interno y externo.

Gerente / Superintendente del rea en donde ocurri el evento.

Profesionales relacionados con el mantenimiento.

Especialistas de procesos, de equipos y/o sistemas relacionados.

Supervisor directamente relacionado con el evento.

Unidad de comunicaciones.

Consejera Jurdica de la Divisin.

Psiclogo.

Mdico.

18

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Ejecutivo de alto nivel de Recursos Humanos.

Fotgrafo - Dibujante.

NEO 28

El director del Equipo Investigador podr solicitar la participacin de otros profesionales del centro de trabajo, asesores y/o consultores externos. Para estos efectos, la
Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental y Sustentabilidad, mantendr un Registro de Especialistas en Investigacin de Incidentes, a los que se podr recurrir para
asesora en aquellos eventos complejos.
Los componentes del Equipo Investigador, participarn en el proceso durante todo su
desarrollo, o en aquellas instancias que el Director y/o Coordinador soliciten su apoyo.
b)

Incidentes potencialmente graves, daos a la propiedad de mediana magnitud, detenciones operacionales que no afectan la cadena productiva de la organizacin,
incidente ambiental que afecta solamente el rea.
El Equipo Investigador conformado por el Gerente del rea involucrada, Asesor de
Seguridad y Salud Ocupacional del rea, Unidad Ambiental (si corresponde), supervisor, especialistas y asesores.

c)

Incidentes con y sin tiempo perdido, daos menores a la propiedad, detencin de


operaciones por tiempos menores, incidentes ambientales menores.
Jefatura directa, Asesor de Seguridad y Salud Ocupacional del rea, profesionales
del rea involucrada.

7.6.3

Preparacin del Informe de Investigacin del Incidente.- El Informe de Investigacin


del Incidente, es el documento que contiene los hechos relevantes relacionados con el
evento investigado y permite a la administracin utilizarlo como medio de informacin, de
conocimiento y de seguimiento o monitoreo a los controles que se definieron en el proceso
de la investigacin.
Permite, adems, cumplir con las exigencias legales establecidas en el artculo 55 del
Decreto Supremo N 72, con relacin al envo del informa al SERNAGEOMIN, de acuerdo
a las consecuencias que afectan a una o ms personas.
El informe de Investigacin del Incidente podr ser utilizado en requerimientos de los Tribunales de Justicia, donde se estn analizando responsabilidades legales.
Por las razones descritas, los Informes de Investigacin de Incidentes deben ser preparados en forma precisa, acuciosa y completa. El informe es un documento que requiere de
la revisin y la aprobacin de las jefaturas que correspondan, segn los niveles de gravedad definidos en 2.2.3??
El procedimiento de Investigacin de Incidentes de la Unidad Organizacional, deber definir los niveles de revisin y aprobacin.
En los casos que el incidente haya tenido como resultado personas fallecidas, con prdi-

19

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

das de partes del cuerpo, daos materiales intensos, daos ambientales que hayan afectado a la comunidad, el Informe Final de la Investigacin del Incidente deber ser aprobado
por la Gerencia General de la Divisin o la autoridad mxima de la lnea en los dems
centros de trabajo, debiendo contar con la revisin de Consejera Jurdica.
El manejo de los Informes de Investigacin de Incidentes debe ser restringido, y ser la
Gerencia de Comunicaciones y Asuntos Externos, la nica entidad que podr emitir una
informacin del evento a la organizacin y/o a la comunidad.
El Informe de Investigacin de Incidentes debe tener como mnimo los siguientes antecedentes:

Identificacin de las personas, equipos, operaciones y/o ambiente afectado.

Identificacin de personas relacionadas, lugar, fecha y hora de ocurrencia del evento.

Descripcin del Incidente.

Anlisis causal.

Evaluacin potencial en consecuencias y probabilidad de repeticin.

Apertura de No-Conformidades a gestionar.

Definicin de Acciones Correctivas y/o Preventivas a realizar.

Plan de acciones de control con identificacin de responsables en su aplicacin y


fechas de aplicacin de la medida.

Revisin del Nivel Directivo Superior.

Documentos sustentatorios tales como: Declaraciones, fotografas, informes de peritos, entre otros elementos.

La Gerencia del Area en donde ocurri el evento, ser la responsable de hacer un seguimiento formal al cumplimiento de todos los Planes de Accin propuestos, para evitar que
el incidente se vuelva a repetir o, al menos, reducir la magnitud del riesgo a un valor
tolerable. Esta Accin debe ser documentada.
Las acciones correctivas que resulten de la investigacin de incidentes deben implementarse
de inmediato o incorporadas a los Programas de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional.
Las acciones preventivas permanentes identificadas, deben orientarse al mejoramiento
continuo e incorporarse en los Programas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente, en sus estndares y en el desempeo de la supervisin y de los trabajadores,
asegurando su efectividad. Slo as se garantizar un avance real en el control de los
riesgos que han dado origen a incidentes operacionales.
7.6.4

Registro Corporativo de Incidentes.- La Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental y


Sustentabilidad mantendr un Registro de Incidentes Graves, Fatales y Daos Ambientales, cuya principal finalidad ser compartir la informacin derivada de la investigacin entre
las Divisiones, y aplicar oportunamente estndares o prcticas corporativas.
La Gerencia Corporativa de Gestin Ambiental y Sustentabilidad mantendr un estatus de
aquellos incidentes que han tenido implicancia legal, cuya informacin ser proporcionada
por cada Unidad Legal (Consejera Jurdica) de las Divisiones.

20

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

7.6.5.

NEO 28

Informe Preliminar / Flash del Incidente.- El responsable de la ejecucin de la investigacin en cinco (5) horas como mximo de ocurrido el incidente, deber emitir un informe preliminar o informe flash del evento ingresndolo en el SIGRI (ver anexo), informndolo al nivel superior de la Divisin y a la Direccin de Riesgo y Salud Ocupacional de
la Gerencia de Riesgo, Ambiente y Calidad (GRAC), completando la siguiente informacin:
a)
b)
c)
d)

Identificacin.
Clasificacin.
Descripcin.
Presuntas Causas Inmediatas (preliminares).

El informe definitivo se emitir con la mayor prontitud y ser ingresado en el sistema


SIGRI, dependiendo de la gravedad y complejidad de los hechos. No obstante, el responsable de conducir la investigacin, deber emitir un estado de avance semanal por escrito
a la administracin superior de la Gerencia o Direccin involucrada en el evento y a la
Gerencia de Riesgo, Ambiente y Calidad (GRAC), mientras no se emita el informe final.
Las funcionalidades que dispone el SIGRI (Sistema Integrado de Gestin de Riesgos),
estn contenidas y descritas en el Manual del Usuario del SIGRI que puede consultarse o
imprimirse en la Intranet de la Divisin.
7.7

7.8

8.

Flujo de Informacin del Informe / Reporte.- Una vez terminado el proceso de investigacin, el
nivel de supervisin que apruebe el documento, proceder a la distribucin y acciones siguientes:
a)

Original firmado por los responsables de la informacin a la Gerencia de Riesgo, Ambiente y


Calidad, la cual dispondr de un archivo (registro) de cada uno de los incidentes informados,
el que ser almacenado y conservado por el rea Estadstica de la GRAC.

b)

Adems, el Asesor en Gestin de Riesgo y/o el Coordinador en Gestin de Riesgo del rea,
ser quin velar por el cumplimiento de todas las acciones correctivas originadas por la
investigacin (cierre del ciclo).

Incidentes a Empresas Colaboradoras / Contratistas.- En este caso, la investigacin de incidentes la debe ejecutar la supervisin respectiva de la empresa colaboradora involucrada, pero, si
estuviesen involucradas personas, bienes o instalaciones de la Divisin, ser responsabilidad del
Administrador del Contrato iniciar tambin la investigacin respectiva.

Registro del Reporte (Informe) de Investigacin del Incidente a las Personas en el


Sistema SIGRI.
Corresponde a la Seccin Ingreso de Incidentes.
El formato del Reporte de Investigacin del Incidente en el Sistema SIGRI, est en el Anexo N 3 de esta
Norma. (Formulario N 304 Formulario de Investigacin de Incidentes Operacionales (INIO).
Los elementos que componen el Reporte de Investigacin del Incidente son:
8.1
8.2
8.3

Identificacin de las Lesiones


Causas Inmediatas.
Factores Personales (Causas Bsicas)

21

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

8.4
8.5
8.6
8.7

Factores del Trabajo (Causas Bsicas)


Antecedentes Sustentatorios
Magnitud del Riesgo.
Acciones Correctivas.

8.8

Firmas.

8.1

Identificacin de las Lesiones (Codificacin).- Se debe seleccionar una o ms alternativas que


identifiquen:

c)

a)

Agente del accidente.

b)

Agente de la lesin.

c)

Contacto.

d)

Naturaleza de la lesin.

e)

Parte del cuerpo afectada por


el incidente.

a)

Agente del Accidente.- Identifica el


elemento / sustancia bsica que gener el accidente y caus la lesin.

b)

Agente de la Lesin.- Identifica el elemento / sustancia / objeto que provoc el dao o


lesin a la persona afectada.

Contacto.- Identifica el tipo de contacto que tuvo la persona con el agente del accidente.

22

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28

d)

Naturaleza de la Lesin.- Describe en trminos generales, la naturaleza de la lesin o dao que


provoc el accidente, por ejemplo, una herida, fractura, etc.

e)

Parte del Cuerpo Afectada.- Identifica la parte del cuerpo que ha sido afectada o lesionada por
el accidente que se est investigando.

8.2

Causas Inmediatas del Incidente.Anlisis Causa del Incidente en el Sistema SIGRI.- Se seleccionar una o ms alternativas
que identifiquen las causas del incidente.
Las opciones son la identificacin de el o los:
a)

Acto(s) subestndar(es), y

23

NEO 28
b)

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Condicin(es) subestndar(es) presentes en el incidente investigado.

Listado de Opciones para Identificar Condiciones Subestndares:

8.3

Causas Bsicas.- Se seleccionar una o ms alternativas que identifiquen las causas bsicas del
incidente.
Las opciones son la identificacin de el o los:
a)

Factores Personales.

b)

Factores del Trabajo.

Listado de Opciones para Identificar Factores Personales

Se seleccionar una o ms alternativas que identifiquen el o los Factores Personales, con el


objeto de apoyar el correcto resultado del proceso. Se adjunta metodologa de apoyo mediante el Sistema TASC (Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas de Factores Personales y Factores del Trabajo (Ver Anexo N 3 de esta Norma).
Los Factores a evaluar son:
1)

Capacidad Fsica - Fisiolgica Inadecuada.- Las caractersticas fsicas (sea, mus-

24

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28

cular, estatura, peso) o de funcionamiento fisiolgico del trabajador, no son las adecuadas para la tarea que desempea. Tales limitaciones son permanentes o de larga
duracin (ms de 10 meses).

b)

2)

Capacidad Mental o Psicolgica Inadecuada.- Las funciones mentales del trabajador: cognitivas (razonamiento, anlisis, sntesis, capacidad intelectual, procesos
perceptivos) o sus caractersticas emocionales, no son las adecuadas para el correcto
funcionamiento de la tarea que desempea. Tales dificultades no son atribuibles a una
reaccin pasajera frente a agentes estresores circunstanciales y se asumen como
rasgos de su personalidad o enfermedades y trastornos de larga duracin (ms de 10
meses). Limitaciones o Alteraciones en Capacidad Fsica o Psicolgica, por efecto de
Eventos Estresores Circunstanciales (Estrs Fsico, Fisiolgico o Psicolgico) o Consumo de Sustancias. El adecuado funcionamiento de los aspectos fsicos, fisiolgicos,
cognitivos (procesos perceptivos, sensoriales, analticos) y emocionales del trabajador,
se ve interferido por agentes estresores de orden fsico, fisiolgico o psicosocial, o por
consumo de sustancias, afectando el correcto desempeo de sus funciones laborales.

3)

Estrs Fsico.- La causa o agente estresor es de orden fsico o fisiolgico, generndose


la reaccin por exposicin al agente causal (temperatura, polucin, presin, agentes
bioqumicos, gases, mecnicos, requerimientos fisiolgicos, enfermedades, otros).

4)

Estrs Mental y Psicolgico.- La causa o agente estresor es de orden mental, psicolgico o psicosocial, generndose la reaccin por la percepcin de incapacidad para
hacer frente a estas demandas, por la falta objetiva de recursos para afrontarlas (necesidades de atencin, apoyo, proteccin, afecto, afiliacin, entretencin, dificultades
econmicas, dificultades matrimoniales-conyugales, enfermedad de familiares cercanos, sobredemandas de rendimiento, dificultades laborales, autoexpectativas no realistas, otros) o bien por sobreestimulacin o dficit sensorial.

5)

Falta de Conocimiento.- El nivel de conocimiento del trabajador sobre los aspectos


tcnicos de la tarea que desempea, o sobre las condiciones inseguras del lugar en
que desempea su tarea, no es el adecuado o el suficiente.

6)

Motivacin Inapropiada.- El trabajador, por iniciativa propia, con el fin de conseguir


beneficios secundarios (tiempo, econmicos, reconocimiento, descanso, confort, status, otros) desarrolla su tarea bajo los estndares requeridos, incurriendo en prcticas
riesgosas y poniendo en peligro su integridad, la de terceros y/o la de equipos o materiales de la empresa.

Factores del Trabajo


Opciones para Identificar los Factores del Trabajo.- Se
debe seleccionar una o ms alternativas que identifiquen el o los
Factores del Trabajo, asociados en el accidente investigado.
Los factores son:

Abuso o Mal Uso.


Adquisiciones Inadecuadas.
Estndares Inadecuados.

25

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Falta de Mantenimiento.
Herramientas y Equipos Inadecuados.
Ingeniera Inadecuada.
Liderazgo y Supervisin Inadecuados.
Mantenimiento Inadecuado.
Uso y Desgaste.

8.4. Antecedentes Sustentatorios.- Los antecedentes sustentatorios que complementan y respaldan el proceso de investigacin, son registrados en el Sistema SIGRI indicando en cada uno de los
recuadros con la palabra S o No, e identificando su origen.
Estos antecedentes pueden ser:
a)

Identificacin de los testigos del incidente.

b)

Anexo de la declaracin de los testigos.

c)

Informes de especialistas y otros documentos complementarios, fotografas y otros documentos como planos, croquis, etc.

Los documentos originales de los antecedentes de la investigacin del incidente debern ser remitidos junto a la impresin del Reporte de Investigacin de Incidentes que posee el sistema SIGRI,
debidamente firmado por los responsables de la investigacin a la Gerencia Riesgo, Ambiente y
Calidad (GRAC), que los derivar a la Unidad Estadstica para el registro y almacenamiento de la
documentacin.

8.5

Magnitud del Riesgo.- El sistema SIGRI dispone de un mecanismo automtico para calcular la
Magnitud del Riesgo, que est determinada por la combinacin de la Probabilidad (P) de Ocurrencia de que un determinado peligro produzca cierto dao, por las consecuencias (c) que pueda
producir dicho peligro (potencial de prdida).

8.6

Acciones Correctivas.- Las acciones correctivas derivadas del proceso de investigacin deben
ser registradas en el sistema SIGRI y podrn generarse todas las necesarias para evitar la repeticin o recurrencia del incidente. Para ello, se registrarn los siguientes antecedentes:
a)

Identificacin de la Persona Responsable de Ejecutar la Accin Correctiva.- Mediante digitacin del RUT, es posible registrar todos los antecedentes de la persona sealada o,
simplemente, recurriendo a los parmetros bsqueda del sistema (Lupa) ubicado en la venta
correspondiente. (Ver imagen en prxima pgina).

26

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

b)

8.7

NEO 28

Descripcin de la Accin Correctiva.- Se registrar:

El ttulo del compromiso de accin correctiva (espacio destinado a describir la accin


correctiva, que ser remitida va correo electrnico al responsable de su ejecucin.

Entidad Generadora (identificacin general de la persona que est asignando el compromiso).

Prioridad de realizar la accin correctiva (si es Alta, Media y Baja).

Plan de Gestin en el cual se enmarca la investigacin.

Actividad generadora derivada del Plan de Gestin.

Descripcin detallada de la accin correctiva (espacio destinado a sealar en detalle las


instrucciones para realizar la accin correctiva de acuerdo a criterios de eficiencia).

Fecha de inicio de la asignacin de la accin correctiva.

Fecha propuesta para el cumplimiento en un 100% de la accin correctiva.

Perodo (identificador de acciones correctivas de carcter permanente).

Nmero de veces por frecuencia de la accin correctiva (por ejemplo, una vez por semana).

Firmas del Proceso de Investigacin


a)

Investigado por: Se refiere a la persona responsable de dirigir el proceso de investigacin,


de acuerdo a lo expuesto en el Cuadro de Responsabilidad, segn niveles. Cuando se trate

27

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

de la investigacin realizada por una Comisin Investigadora, se referir a la persona que


preside la comisin.

9.

b)

Revisado por: Se refiere a la persona responsable de que el procedimiento de investigacin


del incidente haya sido correctamente implementado y sea efectivo.

c)

Aprobado por: Referido al responsable del rea de velar por el adecuado resultado del
proceso de investigacin y, para ello se tendr presente el Cuadro de Responsabilidad descrito en esta norma.

Registro del Reporte (Informe) de Investigacin de Incidentes a los Equipos o Daos


a la Propiedad en el Sistema SIGRI.
Los elementos que componen el Informe de Investigacin de Incidentes a los Equipos son:
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9

Identificacin del Tipo de Falla


Identificacin del Modo de Falla
Identificacin del Efecto de la Falla
Causas Bsicas de la Falla
Estrategia y Tctica de Mantenimiento
Antecedentes Sustentatorios
Magnitud del Riesgo
Acciones Correctivas
Firmas

9.1

Identificacin del Tipo de Falla.- Se deber seleccionar una o ms alternativas que identifiquen
el tipo de falla. Las alternativas son:

9.2

Fallas Mecnicas
Fallas Elctricas
Falla de Instrumentacin
Falla Hidrulica
Falla Neumtica
Otras fallas

Identificacin del Modo de Falla.- Se deber seleccionar una o ms alternativas que identifiquen el Modo o forma en que fall el equipo.
Modos de Falla
1

Alta o baja presin en circuito

11

Flexibles o conectores daados

21

Baja frecuencia de lnea

31

Desgaste de carbones

Bomba con baja presin o flujo

12

Fractura de material

22

Bajo voltaje

32

Falla a tierra

Contaminacin de lubricantes

13

Impacto en componente

23

Cables cortados

33

Hardware daado (tarjetas)

Desalineamiento

14

Lubricacin deficiente

24

Cables mal conectados

34

Solenoides con fallas

Desbalance

15 Pasador desgastado o roto

25

Cables sueltos

35

Prdida de aislacin

Desgaste de componente

16 Rodamientos en mal estado

26

Campo desbalanceado

36

Seales intermitentes

Eje o rbol cortado

17

Ruido anormal

27

Contactos aislados

37

Sensor descalibrado

Falla resistencia (torsin, flexin, corte)

18

Sellos en mal estado

28

Contactos aplicados

38

Sobrecarga

Fatiga de material

19

Temperatura anormal

29

Cortocircuito

39

Sobrecorriente

10

Fisuras en componentes

20

Vibracin anormal

30

Desconfiguracin software

40

Otros (describir):

28

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

9.3

Efectos de la Falla.- Se identificarn los efectos que tuvo la falla del equipo, instalacin o componentes, considerando los aspectos asociados a la continuidad de las operaciones o del proceso productivo.
Se dispondr para tales efectos de un espacio para describir los efectos de la falla en los procesos productivos.

9.4

Causas Bsicas de la Falla.- Se deber identificar las causas bsicas de la falla en atencin a:

Recurso Humano
Maquinaria
Materiales
Mtodos de Trabajo
Medio Ambiente
Medicin

Para cada uno de los siguientes grupos de causas bsicas, se dispondr de una lista de alternativas, de la cul se elegir aquellas que mejor identifiquen la causa de la falla del equipo o componente. Las alternativas son las siguientes:

Recurso Humano

Maquinaria

Materiales

Actuar sin autorizacin

Carga irregular

Cambio en calidades estndares

Asignacin inadecuada

Deficiencia en alineamiento

Corrosin

Cansancio

Deficiencia en nivelacin

Deficiencia en tratamiento trmicos de aceros

Exceso de confianza

Deficiencia en paralelismo

Deformaciones de fabricacin

Falta de atencin en el trabajo

Desgaste excesivo o irregular

Dosificacin inadecuada

Falta de calificacin

Diseo inadecuado

Efectos trmicos en materiales

Falta de capacitacin adecuada

Elementos externos a la maquinaria

Falta de especificaciones de uso de materiales

Falta de disposicin al trabajo

Equipo en mal estado o condicin

Falta de herramientas, equipos para realizar el trabajo

Falta de experiencia

Falta de lubricacin

Falta de stocks

10

Falta de habilidad

10

Falla reiterativa sin solucin

10

Fatiga de materiales (por contacto de superficies)

11

Falta de responsabilidad

11

Fallas elctricas en mquinas y/o componentes

11

Fatiga de materiales (tensin, torsin, flexin)

12

Falta supervisin en lugares de trabajo

12

Fallas instrumentacin en mquinas y/o componentes

12

Fisuras de fbrica

13

Falta entrega adecuada de informacin


entre turnos

13

Falta de mantenimiento

13

Herramientas en mal estado

14

Incumplimiento de estndares de trabajo

14

Falta estrategia de mantenimiento

14

Herramientas inadecuadas para realizar trabajo

15

Malas relaciones laborales

15

Falta mquinas o equipos de apoyo para servicio

15

Material blando

16

No advertir deficiencias en funcionamiento

16

Holguras o juegos excesivos

16

Material duro

17

No advertir deficiencias en Operacin

17

Mantenimiento no realizado a tiempo

17

Materiales con defectos de fabricacin

18

No advertir peligros o riesgos

18

Mquinas inapropiadas

18

Materiales con defectos por manipulacin

19

Presin en el trabajo

19

Mquinas obsoletas

19

Materiales contaminados

20

Problemas personales

20

Obstrucciones de ductos o lneas

20

Materiales fuera de especificaciones o necesidades

21

Retraso en llegada al trabajo

21

Roce en partes o piezas

21

Materiales sin identificar

22

Salud incompatible

22

Saturacin de sistemas

22

Prdida de dimensiones originales

23

Otros (describir):

23

Se sobrepasa capacidad nominal

23

Prdida de endurecimiento superficial

24

24

Sistemas de control deficientes

24

Sobrecarga de materiales (fuera de especificaciones)

25

25

Sobrecargas puntuales de maquinaria

25

Soldadura deficiente

26

26

Subcomponentes con fallas (rodamientos, engranajes,


sellos, otros)

26

Uso inadecuado de materiales

27

27

Otros (describir):

27

Otros (describir):

29

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Mtodo de Trabajo

Medio Ambiente

Mediciones

Deficiencias en toma de decisiones

Acumulacin de material extrao

Desconocimiento de fallas funcionales

Alta temperatura

Deficiencia en evaluacin de mediciones


Falta de calibracin

Desconocimiento de modos de falla

Area o recintos congestionados

Falta de medicin

Desconocimiento de normativas legales

Baja temperatura

Falta de precisin en mediciones

Estndares inadecuados de seguridad

Comunicaciones saturadas

Inhabilitacin de sistemas de medicin o advertencia

Estndares no actualizados (sin mejora continua)

Contaminacin con aceites y/o grasas

Mal funcionamiento equipos de medicin o advertencia

Estndares no adecuados a los trabajos

Contaminacin con otros fluidos

No se cuenta con estndar de medicin

Estndares no al alcance de usuarios para consulta

Exceso de polvo

No se cuenta con instrumentos de medicin

Estndares no vigentes

Exceso de ruido

Sistema de advertencia inadecuado o inexistente

10

Estndares poco claros

10

Falta de housekeeping

10

Sistema de medicin inadecuado o inexistente

11

Falta capacidad de diagnstico adecuado

11

Falta de sealtica adecuada

11

Sistema de seguridad inadecuado o inexistente

12

Falta capacidad de reaccin

12

Falta de ventilacin

12

Otros (describir):

13

Falta claridad en alcance de actividades a realizar

13

Falta de visibilidad

13

14

Falta coherencia entre actividades (inicio-fin)

14

Humedad (alta o baja)

14

15

Falta control de avance en actividades

15

Iluminacin deficiente

15

16

Falta de inspeccin predictiva

16

Lluvia

16

17

Falta de inspeccin visual

17

Viento

17

18

Falta procedimiento para anlisis de imprevistos

18

Otros (describir):

18

19

Improvisacin en ejecucin de actividades

19

20

Incumplimiento de normativas legales

20

20

21

Inexistencia de formatos para registro y comunicacin

21

21

19

mento enunciado se encuentra presente.

ESTRATEGIA Y TACTICA DE MANTENIMIENTO


Existe estrategia de Mantenimiento para disminuir impacto de falla

No

Existe tctica de Mantenimiento para disminuir impacto de falla

No

Existen variables de medicin de condicin

No

Se realiza inspeccin visual en forma peridica o segn condicin

No

Se realiza sustitucin o reparacin cclica basado en tiempo

No

Las estrategias de mantenimiento estn incorporadas en Plan Matriz

No

Las tcticas de mantenimiento estn incorporadas en Pautas

No

Existe tcnica predictiva para evaluacin de condicin

No

Se realiza inspeccin predictiva en forma peridica o segn condicin

No

Se realiza sustitucin o reparacin cclica basado en anlisis predictivos

No

Observaciones:__________________________________________

30

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

ANEXO 1

Primeros auxilios
Prevenir incidentes secundarios
Comunicar al mando directo

OCURRE INCIDENTE

Comunicar incidente grave a


Central de Comunicaciones de
Emergencia (Plan PODER)

Acciones Iniciales

Registro / Reporte
Preliminar de incidente
SIGRI

Informacin de accidente
grave o fatal a
SERNAGEOMIN

El supervisor directo
investiga incidente

Informacin / Reporte Preliminar


de incidente en Sistema SIGRI

NO

Existen
consecuencias de
prdidas graves,
reales o potenciales?

SI

Recoleccin de
evidencias

Reconstitucin del incidente


( Si es necesario)

Anlisis de Causas

NO

Muestra el anlisis lo
que sucedi y el por
qu de las causas?

SI
Determinar e implementar las
medidas correctivas y preventivas
para evitar repeticin del incidente

Mantener acciones preventivas para


evitar riesgos de accidentes
Inspecciones peridicas
Otras medidas o acciones

31

La Administracin
investiga incidente

Entrevistar testigos
Prevenir incidentes secundarios
Examinar y analizar equipos /
instalaciones / materiales / planos /
posiciones / documentacin / Fotos

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Prdidas

Incidente / Contacto

Causas Inmediatas

Causas Bsicas

Plan de Gesti n

Anexo N 2
Modelo de Causalidad de Incidentes

FACTORES
PERSONALES

PROGRAMAS
ESTANDARES
DESEMPEO

Falta de conocimiento.
Problemas fsicos, psicolgicos.
Actitudes
FACTORES
SITUACIONALES
O DE TRABAJO

1.

Ingeniera
Diseo
Mantencin
Procedimiento
Reglas
Supervisin

ACTOS
SUBESTANDARES
DE PERSONAS
ERRORES
CONDUCTAS
CONDICIONES
SUBESTANDAR
EN EQUIPOS,
MATERIALES
y/o AMBIENTE

PERSONAS
ACCIDENTE
FALLA OPERACIONAL
CUASI PERDIDA

BIENES
FISICOS
MEDIO
AMBIENTE
RECURSOS
ECONOMICOS

Introduccin
El Modelo de Causalidad de Incidentes, es uno de los modelos utilizados en el anlisis detallado de las
causas del origen de un Incidente, determinando las causas inmediatas, bsicas y las Faltas, problemas o disviaciones en los planes de gestin, programas, estndares, procedimientos inadecuados de
otras deficiencias del Sistema de Gestin.

32

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

2.

NEO 28

Aplicacin del Modelo de Causalidad


El Modelo de Causalidad descrito, est basado en que todo Incidente es el resultado de un encadenamiento de causas que generan su ocurrencia, las cuales se representan grficamente con fichas de
domin, ordenadas secuencialmente, donde al caer la primera ficha, har caer las siguientes.
Todo incidente tiene causas directas que dieron origen a la prdida. Estas causas directas se originan
por causas bsicas, que estn radicadas en los factores personales y/o en los factores situacionales o
del trabajo.
A su vez, estas Causas Bsicas tienen su origen en problemas o deficiencias en los programas de
gestin, en los estndares definidos o por la ausencia de ellos, o en el desempeo de las personas
(directivas u operativas).
En este contexto, identificadas estas desviaciones, la administracin podr tomar medidas de control
que garantizan que se est actuando sobre los problemas reales que dieron origen al incidente que se
investiga.
Si estas medidas identificadas, son aplicadas correctamente y se mantienen el control en el tiempo,
este incidente u otro similar no volver a ocurrir.

3.

Anlisis del Modelo de Causalidad de Incidentes


El modelo, aplicado cuando la secuencia completa ha tenido lugar, y se visualizan sus efectos, se
caracteriza por una bsqueda detallada del por qu ha ocurrido la prdida. Cuando se ha dado respuesta
a esta pregunta (Incidente), se vuelve a repetir sucesivamente hasta identificar las Causas Inmediatas y
posteriormente las Causas Bsicas.
El proceso de Investigacin del Incidente concluye cuando han determinado las Causas Bsicas que
dieron origen al evento.
Con estos antecedentes, el Equipo Investigador o la Gerencia del Area donde ocurri el evento, debe
analizar las deficiencias, desviaciones y/o no conformidades en los Programas Preventivos, en los estndares asociados a las condiciones fsicas, y/o al desempeo de las personas con el fin de tomar las
acciones para solucionar estos problemas identificados.
El Modelo de Causalidad, representado grficamente en la figura N 1, se divide en tres niveles de
atencin:
3.1

Prdidas.- Una vez que la secuencia completa ha tenido lugar, la prdida se manifiesta en lesiones a las personas, dao a la propiedad, al medio ambiente o en los recursos econmicos. Las
prdidas son un desperdicio.

3.2

Evento / Incidente.- Es el suceso anterior a la prdida, es el instante donde se produce el


contacto, entre el elemento agresor y el cuerpo, la liberacin del agente agresor o daino o la falla
de un componente especfico.

3.3

Causas.- Son las razones del por qu se produce el Incidente (evento).

33

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Es importante sealar que la aplicacin del este Modelo no es lineal, y podr para cada pregunta de Por
Qu, haber una o ms respuestas, tanto en las Causas Inmediatas como en las Causas Bsicas.
De acuerdo con lo anterior, un incidente podr tener como origen una combinacin de causas inmediatas, y stas ser producto de varias Causas Bsicas, las que podrn ser, indistintamente o combinacin
de ellas, por Factores Personales y/o Factores Situacionales.
No podr darse, en la aplicacin del Modelo de Causalidad, que una o ms Causas Inmediatas no tengan
asociadas una o ms Causas Bsicas, y stas no tengan asociada una medida de control en el programa, en los estndares o en el desempeo.
Las acciones que ejerza la lnea de mando pueden estar dirigidas simultneamente a controlar Causas
Inmediatas y/o Causas Bsicas.
Modelo de Causalidad de Accidentes / Incidentes de Bird
Otro modelo para investigacin de las causas de incidentes, es el Modelo de Bird, conocido normalmente como el Modelo de Causalidad de Accidentes desarrollado por Frank E. Bird, Jr., a partir del Modelo
de Heinrich a fin de explicar las causas por las cuales se producen los accidentes.
El modelo en trminos generales, es una forma organizada de preguntar los porqus, a la vez que se acerca
en cierta medida al Modelo de Ishikawua, al organizar las causas en diferentes posibilidades bsicas.
El modelo en trminos sencillos puede ser considerado estructuralmente como una cruz sobre la cual se
ubica el Analista. En el centro de esta cruz se ubica el accidente o incidente. (Ver diagrama del Modelo
de Causalidad, en pgina 33).
En el brazo horizontal derecho de la cruz se tiene el post-contacto y es all donde se determinan los
aspectos asociados a lesiones, daos a equipos, prdidas / costos econmicos, procesos y prdidas
no econmicas (aspectos psicolgicos, imagen, entre otros) producto del incidente.
En el brazo izquierdo, se lleva a cabo el cuestionamiento de por qu ocurrieron los hechos, es decir,
cules fueron las causas que llevaron a la ocurrencia del incidente (accidente).
Los porqus a utilizar en este brazo, se categorizan en tres niveles de causalidad: Nivel Inmediato, Nivel
Bsico y Nivel Sistema, teniendo cada uno de los niveles un rbol de posibilidades de causa ms
detallado, como los que se muestran en el Modelo de Causalidad. Este segmento de causas del
diagrama es conocido en trminos generales como el pre-contacto.
La idea del modelo es apoyar a que la lluvia de ideas se organice, a la vez que cada causa es investigada
y profundizada.
Una vez determinadas las causas con ayuda de la estructura de niveles de causa y rboles de posibilidades, stas pueden verificarse en la direccin contraria (de izquierda a derecha) por medio de la pregunta Qu hubiese pasado si esta causa no existiera?, a fin de validar que la misma es importante y tiene
incidencia en el incidente ocurrido.
Finalmente, las causas llevan a plantear planes de accin de control a llevarlos a cabo, es decir, acciones correctivas y preventivas, de tal modo de asegurar que no slo se estar trabajando sobre las causas
inmediatas, sino que se trabajar en los diferentes niveles de causas con nfasis en las causas bsicas
o causas raz.

34

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

MODELO DE CAUSALIDAD DE BIRD APLICADO EN SEGURIDAD OCUPACIONAL

Por qu?

NIVELES DE CAUSALIDAD
Causas del
Sistema de
Gestin de
S y SO

Fallas,
deficiencias del
sistema de
gestin diseado

Causas
Bsicas

CONSECUENCIAS

Causas
Inmediatas

Evento

Consecuencias

Factores personales
Persona no sabe

Persona no quiere
Acciones
Subestndares
Tareas /
Actividades

Persona no puede

Fallas,
deficiencias de
implementacin

Otros factores
personales
Daos

Prdidas
econmicas /
Costos

Lesiones

Otras Prdidas

ACCIDENTE /
INCIDENTE
Desgastes

Otros
elementos de
Gestin con
deficiencias

Abusos / Mal uso


Condiciones
Subestndares
Problemas de
Mantenimiento
Otros factores del
trabajo

35

Agentes

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

PAGINA EN BLANCO

36

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

REPORTE EJECUTIVO DEL INCIDENTE


GERENCIA
SUPTCIA.
AREA
LUGAR INCID.

TIPO INCIDENTE :
FECHA

HORA

:
:
:
:

PERDIDAS

PERDIDAS
Nombre

Archivo

Cargo

Diagnstico

INCIDENTE

INCIDENTE

CAUSAS DIRECTAS

CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS


ACTO SUB-ESTANDAR:
CONDICION SUB-ESTANDAR:

CAUSAS BASICAS

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES:

FACTORES DEL TRABAJO:

PLAN DE
DE CONTROL
GESTION
FALLA

FALTA / FALLA DE CONTROL / FALLA DE GESTION

37

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

ACCIONES
ACCIONES CORRECTIVAS
CORRECTIVAS GENERADAS
GENERADAS
RESPONSABLE

ACCION

38

PLAZO

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Anexo N 3
Informe Preliminar del Incidente Informe FLASH

39

NEO 28

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

PAGINA EN BLANCO

40

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Informe Preliminar de Accidente CODELCO


GERENCIA

Antecedentes:
Nombre
Archivo
SAP
Cdula Identidad
Fecha Nacimiento
Domicilio
Fecha Ingreso Divisin
Cargo
Aos en el Cargo actual
Unidad/Area
Superintendencia/Departamento
Fecha Accidente
Hora de Ingreso a la Jornada Laboral
Hora Accidente
Lugar Accidente
Testigo
Testigo
Jefe Directo
Jefe Unidad/Area
Circunstancias:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Diagnstico Mdico:

Edad:

Archivo:
Archivo:

Calificacin del Accidente (STP/CTP) :

Atentamente,

Nombre:
Cargo:

41

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

PAGINA EN BLANCO

42

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Informe Preliminar de Accidente Empresa Colaboradora


Gerencia Administradora Contrato:

Gerencia de ejecucin del servicio:

Nombre Empresa Colaboradora

Nombre del Contrato

Nmero del Contrato

Fecha Inicio Contrato

Fecha Trmino Contrato:

Administrador Contrato Codelco

Telfono:

Administrador Contrato Empresa:

Telfono:

Experto en Prevencin de Riesgos:

2.- Antecedentes del Trabajador

Nombre

Nmero de Pase

Cdula Identidad

Fecha Nacimiento

Domicilio

Fecha Ingreso Empresa

Cargo/Ocupacin

Fecha Accidente

Hora Ingreso a la Jornada de Trabajo

Hora Accidente

Lugar Accidente

Testigos

Jefe Directo

Circunstancias

Diagnstico Mdico

Calificacin del Accidente (STP/CTP)

Telfono:

Edad:
Tiempo de Servicio:

Cdula Identidad:

Atentamente,
Nombre:
Cargo:

43

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

PAGINA EN BLANCO

44

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28

Anexo N 4
Reporte de Investigacin de Incidentes en Sistema SIGRI
El Reporte / Informe de Investigacin de Incidentes es imprimible y fue diseado para reemplazar el
formulario de investigacin en papel, anterior

45

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

PAGINA EN BLANCO

46

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28

CERTIFICADO

Certifico que recib de parte de CODELCO Norte, la Norma / Estndar Operacional NEO 28: 2006 Norma Estndar Investigacin de Incidentes Operacionales.
Prometo leer y aprender el contenido de esta Norma, comprometindome a
respetar estas disposiciones en mis labores o actividades diarias.
Nombre :

..........................................................................................................

Cargo

..........................................................................................................

Area de Trabajo: ...................................................................................................


Archivo :

.........................................

R.U.T.

.........................................

Firma

.........................................

Fecha

.........................................

Entregado por: .....................................................................................................


Cargo

..........................................................................................................

Fecha

.........................................

Firma

.........................................

47

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

PAGINA EN BLANCO

48

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28

CERTIFICADO

Certifico que recib de parte de CODELCO Norte, la Norma / Estndar Cdigo


de Colores NEO 28: 2006 Norma Estndar Investigacin de Incidentes
Operacionales.

cortar

Prometo leer y aprender el contenido de esta Norma, comprometindome a


respetar estas disposiciones en mis labores o acitividades diarias.
Nombre :

..........................................................................................................

Cargo

..........................................................................................................

Area de Trabajo: ...................................................................................................


Archivo :

.........................................

R.U.T.

.........................................

Firma

.........................................

Fecha

.........................................

Entregado por: .....................................................................................................


Cargo

..........................................................................................................

Fecha

.........................................

Firma

.........................................

49

NEO 28

NORMA ESTANDAR - INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NORMA ESTANDAR OPERACIONAL

Investigacin de
Incidentes Operacionales
SISTEMA SIGRI

La Corporacin Nacional del Cobre de Chile adopt la decisin de disponer de


un Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional en sus diferentes
centros de trabajo, basado en la Especificacin OHSAS 18001 y acord, adems, establecer una metodologa corporativa para la investigacin de los incidentes en sus centros de trabajo, con el fin de utilizar mecanismos comunes
para su investigacin y establecer las medidas que permitan su control.
Esta norma interna concuerda en su totalidad con la Directriz Corporativa para
la Investigacin de Incidentes Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional,
Cdigo SG SSO - 04, Versin: 1, diciembre 2003.
Esta norma interna concuerda y se ajusta en su totalidad al Procedimiento
Corporativo ante Accidentes Fatales emitido por la Corporacin Nacional del
Cobre de Chile en Santiago, 10 de junio, 2004, mediante Nota Interna N PE 04 / 130.

NEO
NEO 28:
28: 2006
2006
50