Cardiologie

LIFE : les sous-tudes confirment

et prcisent la supriorit du losartan
Ltude LIFE a montr la supriorit du losartan sur latnolol en terme de morbimortalit
chez des hypertendus svres (voir AIM 79). Bien videmment, plusieurs analyses
par sous-groupes avaient t prvues par le protocole,
et leurs rsultats sont progressivement communiqus dans les grands congrs.

appelons que LIFE (Losartan

Intervention for Endpoints
Reduction in Hypertension),
effectue chez 9 193 patients souffrant dHTA svre (avec HVG lectrique), a compar les effets sur la
morbimortalit dun AA II, le losartan,
et dun btabloquant, latnolol, pendant un suivi moyen de 4,8 ans.
Le risque de morbimortalit
(mortalit globale, AVC et infarctus)
a t rduit de 13,2 % sous losartan par rapport latnolol (diffrence significative, p = 0,021), alors
que la baisse de PA obtenue tait la
mme dans les deux groupes. Le
risque daccident vasculaire crbral
tait notamment rduit de 24,9 %
sous losartan (10,8 contre 14,5,
p = 0,001). Ctait la premire fois
quun antihypertenseur dmontrait
ainsi sa supriorit en terme de morbimortalit par rapport un comparateur defficacit dmontre.

Une rduction de lHVG

plus marque
sous losartan
Lhypertrophie ventriculaire
gauche (HVG) est prdictive de morbidit et de mortalit cardiovasculaire. Les mta-analyses montrent que
linhibition du systme rnine-angiotensine est trs efficace sur la rgression de lHVG. Les effets sur
lHVG du losartan et de latnolol

Sources :
1) Communication au congrs
de lESH-ISH (Prague, juin
2002).
2) Communication au congrs
de lESH-ISH (Prague, juin
2002).
3) Communication au congrs
de lESC (Berlin, septembre
2002).
* Le losartan est commercialis en France sous trois appellations :
Cozaar (losartan 50 mg),
Hyzaar (losartan 50 mg et
hydrochlorothiazide 12,5 mg),
Fortzaar (losartan 100 mg et
hydrochlorothiazide 25 mg).

ont t tudis par une sous-tude

chocardiographique de LIFE dirige
par le Pr Richard B. Devereux (Universit Cornell, New York) (1). Celleci a port sur 960 patients, avec prs
de 4 700 chocardiographies.
Le losartan et latnolol sont efficaces sur la rduction de lpaisseur
des parois du ventricule gauche (VG),
mais le losartan est bien suprieur
sur lvolution du diamtre du VG
et de sa masse. A 5 ans, le diamtre
a augment de prs de 2,5 mm sous
atnolol contre 1,3 mm sous losartan
(p = 0,004 sur la dernire chocardiographie), et la masse du VG a diminu de 35 g sous atnolol contre
43 g sous losartan (p = 0,007). Rappelons que ces modifications ont t
obtenues pour un effet identique sur
la pression lartrielle.
Par ailleurs, LIFE a permis de
comparer lvolution de la masse du
VG et les accidents volutifs. Une
baisse de lindice de masse du VG
(IMVG) de 25 g/m2 de surface corporelle a t corrle :
une baisse de 20 % de la morbimortalit (p = 0,009) ;
une baisse de 33 % de la mortalit cardio-vasculaire (p = 0,001) ;
une baisse de 13 % des infarctus du myocarde (NS) ;
une baisse de 22 % des AVC
(p = 0,021).
LIFE confirme donc que la
baisse thrapeutique de lIMVG chez
lhypertendu prdit une baisse de la
morbimortalit cardiovasculaire indpendamment de lIMVG de base,
du traitement et de la PA. La plus
grande baisse de lIMVG obtenue
sous losartan pourrait contribuer
au moindre taux daccidents CV
observ dans le groupe losartan dans
LIFE.

La morbimortalit
rduite de 24 %
chez les diabtiques
Le diabte est un autre facteur
de morbimortalit cardiovasculaire
majeur chez lhypertendu. Il avait

Atnolol

Losartan

mm

Grammes

+ 2,5
+ 1,3
35 g
43 g
Variation de la masse
du ventricule gauche

Variation du diamtre
du ventricule gauche

1 Le losartan limite laccroissement du diamtre du ventricule gauche par rapport

latnolol, et rduit davantage la masse ventriculaire.

Atnolol

24 %

Losartan

39 %

53,6
39,2

37 %

37,2
22,5

21,8
13,6
Dcs CV, AVC,
infarctus

Mortalit CV

Mortalit totale

2 La supriorit du losartan sur latnolol a t confirme chez les diabtiques.

Atnolol
%

Losartan

49 %
21

12

3 Le risque dAVC a t rduit de 49 % sous losartan

chez les patients en fibrillation auriculaire (FA).

Risque dAVC

A.I.M. 82 - 2002

Aprs un infarctus grave : quelle place pour le losartan ?

Le risque de dcs et dinsuffisance cardiaque est
lev aprs un infarctus grave grave du fait de sa localisation, de son tendue, de ses complications (troubles
du rythme par exemple). Ce tableau clinique proccupant ne reprsente heureusement quune minorit des
infarctus aigus, surtout depuis les rcents progrs de
leur prise en charge.
Le traitement de rfrence dans ces cas repose actuellement sur les inhibiteurs de lenzyme de conversion
de langiotensine II (IEC), et en particulier sur le captopril. Quelle est la place dans cette indication dun antagoniste des rcepteurs AT1 de langiotensine II (AA II)
comme le losartan, qui bloque plus compltement certains effets de langiotensine II ?
Pour le savoir, une quipe norvgienne, dirige par
le Pr John Kjekshus (Oslo) et le Pr Kenneth Dickstein
(Bergen), a organis ltude OPTIMAAL (Optimal Trial In
Myocardial infarction with the AA II Losartan). Cette tude
a compar lefficacit du captopril et du losartan aprs
un infarctus du myocarde grave. Ses rsultats ont t
prsents lors du congrs 2002 de lEuropean Society
of Cardiology (ESC, Berlin) (1).

Une posologie suboptimale de losartan ?

En tout 5477 patients gs dau moins 50 ans (67 ans
en moyenne) ont t recruts en Allemagne, en Scandinavie et dans les les Britanniques. Ils ont t inclus en
moyenne trois jours aprs un infarctus grave et ont t randomiss entre un groupe captopril et un groupe losartan.
La posologie de captopril tait de 150 mg par jour
en trois prises (dose maximale dans cette indication). La
posologie de losartan tait 50 mg par jour en une prise.
On peut aujourdhui stonner de lutilisation dune dose de
losartan faible par rapport aux 100 mg qui ont prouv leur
efficacit chez les diabtiques insuffisants rnaux dans RENAAL (voir AIM 73) et chez les hypertendus svres dans
LIFE (voir AIM 79 et ci-contre), mais le rsultat de ces tudes
ntait pas connu lors du lancement dOPTIMAAL !
Les patients ont t suivis en moyenne 2,7 ans (temps
au bout duquel le nombre daccidents requis pour lanalyse statistique a t atteint). Un seul dentre eux a t
perdu de vue.
Le critre principal de jugement tait simple : la mor-

talit, quelle quen soit la cause. Les critres secondaires

comprenaient notamment les morts de cause cardiaque,
les morts subites et arrts cardiaques ranims, les rcidives dinfarctus, les interventions de revascularisation, les AVC et les hospitalisations.

Aucune diffrence significative

sur la morbimortalit
Aucune diffrence significative na t observe
sur le critre principal entre le captopril et le losartan
(447 dcs contre 499, RR = 1,13, p = 0,069).
Aucune diffrence significative non plus sur lensemble des critres secondaires. Il existait en gnral
une lgre diffrence en faveur du captopril, mais celle-ci
ntait significative que pour les dcs de cause cardiovasculaire (363 contre 420, RR = 1,17, p = 0,032).
Il est probable que la bradykinine, que le captopril protge de la dgradation, joue un rle plus important que lon
ne limaginait dans leffet favorable des IEC dans le postinfartus grave.
Cependant, selon le Pr P.G. Steg (CHU Bichat ClaudeBernard, Paris), commentant les rsultats dOPTIMAAL
pour AIM, le losartan possde trs probablement une action positive dans le post-infarctus grave. En effet, dans
les tudes contre placebo, la supriorit du captopril avait
t trs marque : le fait que les diffrences observes
dans OPTIMAAL entre captopril et losartan soient rduites
permet destimer que, mme la faible posologie utilise,
le losartan serait suprieur au placebo.
Par ailleurs, lexcellente tolrance du losartan a t
une nouvelle fois confirme. On a dnombr 24 % darrts
de traitement sous captopril (dont 14 % attribus au mdicament) et 17 % seulement sous losartan (dont 7 % attribus au mdicament).
Chez les patients haut risque aprs un infarctus,
les IEC, sils sont bien tolrs, demeurent le traitement
de premire intention a conclu le Pr Kenneth Dickstein
(Bergen), coordinateur dOPTIMAAL. Dautres travaux seront ncessaires pour prciser le rle des AA II et en particulier du losartan.
Il serait certainement lgitime, tant donne sa trs
bonne tolrance, dtudier une posologie plus leve du
losartan, a indiqu le Pr Dickstein (2). Pour linstant, il est
dj envisageable que le losartan puisse avoir sa place dans
cette indication particulire lorsque le patient est intolrant aux IEC.
Dr F. S.

1) Cette tude vient dtre publie : K. Dickstein, J. Kjekshus et al, Lancet 2002 ; 360 : 752-60.
2) Actuellement en cours, ltude HEAAL (Heart failure
Endpoint evaluation with the Angiotensin II Antagonist Losartan), qui compare 50 et 150 mg/jour de losartan dans
linsuffisance cardiaque, devrait apporter dintressants
renseignements.

A suivre lESC
Informatique

La tlsurveillance
lectronique pour mieux
traiter les insuffisants
cardiaques

n essai particulirement original portant sur le traitement de

linsuffisance cardiaque a t
prsent par le Pr John Cleland (Universit de Hull, Angleterre). Il ne sagissait pas dvaluer un mdicament, mais
une assistance lectronique la surveillance du patient domicile, ou
tlmonitorage.
Ltude TEN-HMS (Trans-European
Network Homecare Monitoring
Study) a compar trois modes de surveillance du patient :
Surveillance habituelle (visites du
mdecin et consultations).
Monitorage infirmier par tlphone (une fois par mois).
Tlsurveillance laide de diffrents appareils lectroniques utiliss
par le patient lui-mme, qui en envoie
rgulirement les donnes par tlphone un serveur internet, o un cardiologue en prend connaissance.
La tlsurveillance lectronique et
le monitorage infirmier ont t trs suprieurs aux soins usuels en terme de
survie des patients (82 et 81 % de survivants 500 jours, contre 69 %). Et la
tlsurveillance lectronique a conduit
des hospitalisations plus nombreuses
mais beaucoup plus brves que le monitorage infirmier, permettant aux patients de passer 15 20 % de jours en
moins lhpital. La plus grande
brivet des hospitalisations a fait
plus que compenser le cot suprieur du tlmonitorage : llectronique paye !
Qui plus est, les patients lectroniquement surveills en taient presque
tous ravis, se sentant bien plus en scurit !
Chirurgie cardiaque

donc t prvu deffectuer une analyse particulire des rsultats de LIFE

dans ce sous-groupe, qui comprenait
environ 1 200 patients (600 recevant
chaque traitement).
La supriorit du losartan sur
latnolol a t confirme chez les
diabtiques.
Le critre primaire (dcs cardiovasculaire, AVC, infarctus) a t
rduit de 24 % (p = 0,03) sous losartan par rapport latnolol (39,2 %
contre 53,6 %). La mortalit cardiovasculaire a t rduite de 37 %
(13,6 % contre 21,8 %) et la mortalit totale de 39 % (22,5 % contre
37,2 %). Ces rsultats sont encore suprieurs ceux obtenus dans lensemble des 9 193 patients inclus dans
LIFE, a observ le Pr Lars Lindholm
(Stockholm) (2).
Comme chez les non diabtiques, ces rsultats sont obtenus alors

2002 - A.I.M. 82

que la baisse de PA est la mme sous

AA II et sous btabloquant.

Sous losartan,
la rduction des AVC
chez les patients en F.A.
est plus forte de 49 %
que sous atnolol
Les patients en fibrillation auriculaire (FA) courent un risque
dAVC multipli par 2 5 (le risque
dAVC ischmique atteint 5 % par
an). Cest pourquoi une analyse particulire des rsultats de LIFE dans
ce sous-groupe, qui comprenait 324
patients (150 sous losartan, 174 sous
atnolol), avait galement t prvue.
L encore, la supriorit du losartan sur latnolol a t confirme.

Le risque dAVC a t rduit de

49 % (p = 0,018) sous losartan (12 %
dAVC) par rapport latnolol (21 %
dAVC). Ce rsultat est dautant plus
important que latnolol est lui-mme
reconnu pour son efficacit dans le
traitement de la F.A. Le nombre de
patients traiter pour prvenir 1 AVC
avec le losartan par rapport latnolol est de 11 seulement, a prcis
le Pr K. Wachtell (Copenhague) (3).
Ltude LIFE montre bien, a
comment le Pr Bjorn Dahlof (Gteborg), que la faon dont on fait baisser la PA importe autant que lampleur de cette baisse.

Dr Frank Stora
Les produits cits dans cet article peuvent
ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

Pontages : cur
battant ou sous CEC?

a technique de pontage coronarien cur battant

(sans circulation extra-corporelle) parat quelque peu acrobatique,
mais fait nombre dadeptes parmi les
chirurgiens. Cest le cas de lquipe de
Petr Widimsky (Prague), qui a compar
cette technique au procd classique
chez 400 patients non slectionns randomiss en deux groupes. Les chirurgiens, qui avaient tous une bonne exprience des pontages coronariens, ont
t forms en prenant exemple durant
environ un an sur un confrre connaissant dj la technique.
Les rsultats sont favorables la technique cur battant : il existe une tendance un moins grand nombre de
dcs et daccidents post-opratoires, les suites sont plus simples
et le cot de lintervention est notablement infrieur.
Reste subir lpreuve du temps :
on saura dans un an si le risque de stnose du greffon est le mme avec la
nouvelle technique.