You are on page 1of 3

Comissão de Pós Graduação

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde

MESTRADO

Ficha de Inscrição Nº ______
Dados Pessoais
Nome completo
Data de Nascimento

Naturalidade:

Nacionalidade

Nº Identidade (RG):

Emissor:

Data emissão

Número do CPF:

Sexo:

Estado Civil:

Nome do Pai :
Nome da Mãe:
Endereço Residencial:
Bairro:

Cidade

UF

CEP

Telefones
E-mail

Graduação
Curso :

Data de Conclusão

Instituição

Pré-Requisito
Especialização / Aprimoramento
Curso
Instituição

Residência Médica

Outro:
Data de Conclusão

Médicos: diploma ou declaração comprovando a conclusão do programa de Residência Médica (reconhecido pelo MEC) ou Título
de Especialista. - Outros Profissionais da Área de Saúde: Título de Especialista ou Certificado de Pós-Graduação Lato-Senso na
área da Saúde. DEVEM SER APRESENTADOS NA MATRÍCULA.Casos Excepcionais serão decididos pela CEPG/CS.
a) Ficha de inscrição devidamente preenchida.
b) Declaração de aceitação do orientador e o projeto de pesquisa com título, justificativa, objetivos, método, resultados (se
houver), referências e cronograma de execução.
c) Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa
d) Curriculum vitae (no modelo Lattes) com atividades científicas, relacionadas à área de saúde.
e) Diploma de graduação* em curso superior há pelo menos dois anos, juntamente com histórico escolar*, compatível com a
área pretendida.f) Cédula de identidade (RG) *
g) Cadastro de Pessoa Física (CPF)*
h) 03 fotos 3 X 4 recentes
i) Registro no Conselho Regional respectivo (cópia)
j) Pagamento de taxas: 1ª. inscrição: R$ 500,00 (quinhentos reais); 2ª. inscrição: isenta; 3ª.,4ª. e 5ª. inscrições: anualmente
R$1.000,00 (um mil reais). Redução de 50% aos candidatos que obedecerem aos termos da lei nº 12.782 e requererem até 7
dias úteis antes do término das inscrições. Poderão ser cobradas taxas administrativas para a realização de disciplinas ministradas
por professores externos à instituição.
( * cópias autenticadas )

Atenção: Os candidatos aprovados assumem o compromisso de aceitar o Regimento Interno do Centro de Desenvolvimento de
Ensino e Pesquisa (CEDEP) e as Normas da Comissão de Pós Graduação (CPG) do IAMSPE-SP
Ciente. Assinatura do candidato: ____________________________________

981 – 2º andar . declaro que li e aceito as Normas/ Regimento / Regulamento do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do IAMSPE.com DECLARAÇÃO DE ACEITE DE NORMAS Eu.SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL CEDEP/ Pós-Graduação . Local e data assinatura .Av. nacionalidade e RG nº inscrito no CPF nº .CEP: 04029-000–Fone (11) 4573.gov.br e pgraduacao@gmail.sp.SP/SP . Ibirapuera.8268 – Emails: posgrad@iamspe.

com DECLARAÇÃO DE ACEITE .8268 – Emails: posgrad@iamspe. que aceito orientar o(a) aluno(a): nome do aluno por extenso Nome do orientador/coorientador por extenso assinatura do orientador / coorientador local e data .CEP: 04029-000–Fone (11) 4573. para fins de inscrição/matrícula no Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual – IAMSPE. 981 – 2º andar .ORIENTADOR / COORIENTA Orientação Coorientação Declaro.gov. nível Mestrado.sp.br e pgraduacao@gmail.Av.SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL CEDEP/ Pós-Graduação . Ibirapuera.SP/SP .