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Modelo de Historia Clnica

HISTORIA GENERAL

1-DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES


Nombre:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Peso: Talla: Sexo
Direccin: Telef:
Trabajo:
Otros intereses:
Antecedentes familiares:
Familigrama:

2-MOTIVO DE CONSULTA

Tratamiento farmacolgico actual

Antecedentes quirrgicos y farmacolgicos


o QUIRURGICOS

o FARMACOLOGICOS

Estudios complementarios (Ver anexos)

Breve resumen sobre su estado al momento de la primera consulta

Antecedentes personales: Lnea de la vida


EDAD PATOLOGIA ------------ EVENTOS DE VIDA

3- INSPECCIN Y OBSERVACIN
ESTADO NEURO- PSIQUICO Y COORDINACIN MOTORA:
Trastornos de la motricidad
Trastornos del lenguaje
Trastornos sensitivos
Trastornos en los reflejos tendinosos
ESTADO EMOCIONAL:
Depresivo
Estresado
Ansioso
Triste y asustado
Desorientado
Eufrico
Obsesivo
Componentes fbicos
Shen armnico
Shen ausente
Shen falso
TEZ, EXPRESIN, OJOS, TEJIDOS, RGANOS
DE LOS SENTIDOS, YIN Y YANG
TEZ (fresca, viva y discreta) patolgica color
EXPRESIN viva perdida falsa
FORMA, COORDINACIN Y POSICIN DEL CUERPO
Obeso Delgado
Desproporcionado
Pies
Posicin YANG Posicin YIN
TEJIDOS (LAS 5 CAPAS TISULARES)
Pilo-cutneo (P.):
T.C.S. y T.C (Tejido de sostn) Proporcin y Grasa (BP.):
Circulatorio (C.):

Neuromuscular y tendinoso (H.):


Osteo-articular (R.):
RGANOS DE LOS SENTIDOS (DIAGNOSTICO DE MICROSISTEMAS)
Nariz (Rinodiagnosis) (P.):
Boca y labios (BP.): Plidos, Rojos, lceras, Desviaciones
Oreja (Auriculodiagnosis) (R.): Plida, Reseca, Inflamada
Lengua (Lenguadiagnosis) (C.): color saburra
Ojos (Iridiodiagnosis) (H.):
AUDICIN Y OLFACIN
ESCUCHAR
La voz: dbil, sonora, normal
La respiracin: jadeante, dbil, ruidosa, afnica, normal
El latido cardiaco:
La tos: dbil, productiva, profunda. No presenta
Hipo No presenta
Los eructos No presenta
OLER
Olor de acuerdo a la afeccin: metlico, cetsico, cido, acre, ausencia de olor corporal
Olor de las excretas: nauseabundo, pescado, poco oloroso
El Olor del aliento: ftido, normal
DETERMINAR SI ES 0 EST YANGNIFICADO 0 INNIFICADO
Yangnificado (hipertnico, extrovertido, vital, hipertrmico, ojos vivos y brillantes,
locuaz, etc)
Innificado (hipotnico, introvertido, hipotrmico, ojos mates y apagados, astnico, etc)
Es Yang
Es Yin
Est Yangnificado
Est Innificado
INTERROGACIN
1. SNTOMAS SHEN (RELACIONES PSICO-AFECTIVAS Y EMOCIONALES)
Situacin laboral y profesional: satisfactoria, estresante
Relaciones familiares: armnicas, perturbadas,
Situacin econmica: estable, precaria, angustiosa,
Relaciones sociales: conflictos religiosos, rendimiento acadmico, aislamiento social,
introversin
Relacin de pareja: gratificante, celos, incomprensin, violenta, insatisfactoria,

indiferente, estimulante, positiva


Relacin sexual: normal, insuficiente, alterada, frigidez, eyaculacin precoz,
impotencia,
Dependencias: alcohol, tabaco, frmacos, drogas
Aspectos intelectuales: prdida de memoria, despiste, obnubilaciones, ausencias,
olvidos
Constitucin temperamento
- Po: vital y optimista P-IG
- Xiepo: triste y pesimista P-IG
- Yi: reflexivo y consecuente BP-E
- Xieyi obsesivo, manaco, BP-E
- Zhi: voluntarioso y serio R-V
- Xiezhi: miedoso, celoso e inseguro R-V
- Houn: imaginativo, audaz y social H-VB
- Xiehoun: irascible, colrico, materialista H-VB
- Mental y Than brillante, inteligente, C-ID
- Xiemental y Than lbil, orador, alegre eufrico logorrico C-ID

TIPO DE ALIMENTACIN, APETENCIAS DIETTICAS Y APETITO:


Dieta Yang (hiperprotica, grasa, especiada etc.)
Dieta Yin (vegetal, mineral, natural, fresca, etc.)
Equilibrada, dependiendo de su colon irritable.
Apetencia por un sabor determinado: dulce (BP.), amargo (C.), salado (R.), picante
(P.) Adiccin: tabaquismo. cido-agrio (H.)
Bulimia, Anorexia, Normal
PERIODOS DE CRISIS
Incremento o mejora de sntomas de acuerdo con:
horario (2 horas para cada Unidad Energtica)
el da o la noche (Tendinomusculares o Distintos)
la estacin (los 5 rganos)
otros periodos o ritmos (30'-energa Wei, 12 aos por movimiento, etc.)
variables segn predominancia de las alteraciones emocionales y sntomas fsicos

AGENTE CLIMATOLGICO INCIDENTE:


Fro Calor Viento Humedad Sequedad.

FRIO - CALOR
Sensacin de
Fro:
calor:
local
general
alternantes
interior-exterior.
alto-bajo
Fiebre con aversin al fro, o sin aversin al fro
Fiebre con aversin al calor
Fiebre con escalofros alternantes
SUDOR
Sudor local: manos, pies, cuello axilas,
Sudor general: esfuerzo, espontnea, nocturna, emocional, ausencia
SED Y HAMBRE:
Polidipsia: deseo de bebida: fra, caliente
Ausencia de sed
Inapetencia: Rechazo, Nuseas, Bulimia
SEQUEDAD Y FIEBRE:
Sequedad: piel boca, labios mucosas ojos, garganta,
Fiebre: febrcula, peridica, vespertina, con aversin al fro, con aversin al calor,
fiebre y escalofros alternantes,
ALGIAS, PARESTESIAS, TENSIONES Y CONTRACTURAS
Tipo: clico, punzante, ardiente, con pesadez, tirante, errtico, difuso, fijo, parestesias
en manos,
Ubicacin: epigastrio, mesograstrio, hipogastrio, columna: cervical, dorsal, lumbar,
sacra miembros, otro
Frecuencia:
constante,
peridica,
en relacin con emociones
Se exacerba con fro y humedad
disminuye con: calor, fro, movilidad, reposo, tonificando, dispersando, distensin,

ALTERACIONES DE LA PIEL Y LAS UAS:


Alergia Prurito Erupciones Manchas Descamacin Uas estriadas, vidrio de reloj,
fragilidad, Hongos, Cambios en la coloracin,
ALTERACIONES DE LOS HUMORES ORGNICOS (YINYE)
Lgrimas (H.): ausencia, abundancia, leve disminucin
Sudor (C.) ausente, abundante,
Saliva (BP.) poca, mucha,
Moco (P.) escaso, abundante,
Semen y flujo (R.) escaso, abundante,

ORINA
Cantidad: escasa, abundante,
Color: normal, amarillento, oscuro, rojizo,
Frecuencia: poliuria, anuria, oliguria, normal,
Dificultad : dolor en la miccin: disuria, insatisfaccin, Nicturia Enuresis, Incontinencia,
HECES
Consistencia: suelta, pastosa, dura, blanda,
Color: normal, agrisado, oscuro,
Frecuencia: diarrea, estreimiento, estreimiento de base con deposiciones diarricas
Componentes: alimentos no digeridos, sangre, flemas, mucus, Tenesmo Melena

EDEMAS Y DEPSITOS
Ubicacin: ojos (ej: mculas), miembros inferiores, articulaciones, arterias, tej. Celular
subcutaneo (lipomas).
Tipo de depsito:
ALTERACIONES GASTRO INTESTINALES
Dolor: gstrico, intestinal, agudo, crnico,
Digestin: lenta, pesada, rpida,
Apetito: anorexia, bulimia, Pirosis, nuseas, vmitos, flato, timpanismo, inflamacin,
Hemorroides: internas, externas, colapsadas, crnicas, intermitentes,
ALTERACIONES GENITALES
Externas: prurito, eczema,
Internas: uretritis, quistes, clculos, tumores, prstata, tero,
Procreacin: abortos, esterilidad,
Partos: a trmino, precoz, abortos, N de hijos:
ALTERACIONES MENSTRUALES Y DE FLUJOS

Menarquia a los aos


Menopausia a los aos
Dismenorrea, antes, durante, despus
Retraso en das,
adelanto en das
Cantidad: abundante, escasa, normal
Sntomas colaterales asociados a ovulacin o menstruacin.
Color de la sangre: plida, prpura, viva leucorrea, blanca, amarillenta, pegajosa,
acuosa mal oliente
Evolucin en el tiempo
ALTERACIONES DEL SUEO
Insomnio somnolencia pesadillas sueo ligero dificil dormirse
ALTERACIONES CARDIACAS
Arritmias Dolor u opresin
ALTERACIONES OTORRINOLARINGOLGICAS, BOCA, OJOS Y LABIOS
Acfenos: sonido agudo (Yin), sonido grave (Yang)
Hipoacusia Presbiacusia
Vrtigo
Vas areas altas: laringe, faringe, amgdalas, nariz,
odos: externo, medio, interno,
Boca: caries, gingivitis, halitosis,
Gusto : sabor anormal, dulce, salado, metlico, cido
Ojos: congestionados, opacos, rojos,
Capilares marcados: supero-inferiores, internos, externos
Labios: gruesos, agrietados, resecos, finos, plidos, rojos,
ALTERACIONES METABLICAS Y ENDOCRINAS
Tiroides: hipo, hiper,
Bazo-Pncreas: diabetes,
Otras enfermedades endocrinas
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Tos: seca, persistente, productiva,
Disnea: esfuerzo, decbito supino,
Bronquitis,
Asma,

ASTENIA
General Estacional Horaria Postpandrial Psicoastenia
FLEMAS
Caliente (Circulante en sangre):
hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia
hiperuricemia
hiperglucemia
aumento de transaminasas,
Fra (Depositada):

Agua:
en rin (litiasis),
en A.G.U. (quistes, neoformaciones diversas),
en huesos (tofos, depsitos de cido rico),
Fuego:
en corazn y arterias (ateromas),
cerebro (prdida de conciencia, epilepsia, etc.), Madera:
o en Hgado, flema errtica con trastornos en:
reas neuromusculares,
litiasis biliar,
ojos
Tierra:
flemas blandas,
formaciones semiedematoso- qusticas que se depositan en:
miembros inferiores, cuello, espalda, excesivas flemas bronquiales,
Metal:
Flemas bronquiales,
Queratitis,
piel
SIGNOS GENERALES DE CADA
edema prolapso menorragia leucorrea eyaculacin espontnea eyaculacin precoz
incontinencia urinaria hemorroides vrices
SIGNOS GENERALES DE ASCENSO

sofocos, cefalea, congestin ceflica, acfenos Yang, frialdad en los pies, insomnio
hipertensin, excitacin mental, ojos rojos, irritabilidad,
INFLUENCIAS EXGENAS
Influencia en el estado psico-somtico de los:
colores,
olores,
notas musicales,
campos electro-magnticos,
HEMORRAGIAS
Internas, Epstaxis, Melenas, Gstricas, Hematemesis, Fragilidad capilar Hematoma
espontneo,
SENSACIN DE PESADEZ-VACO
Pesadez miembros inferiores
Vaco
Cabeza,
Extremidades,
Prpados,
General,
PALPACIN
Pulsos
Radial: Efectuada Adjunta No efectuada
Reveladora Efectuada Adjunta No efectuada
PALPACIN ANATMICA
Trax
Abdomen blando, distendido, fro, con aumento de la motilidad
Miembros
Puntos A'shi
gatillo
Puntos Mu
PALPACIN ELECTRNICA
Ryodoraku: Efectuada Adjunta No efectuada
Vll Efectuada Adjunta No efectuada
Deteccin Auricular: Ojo1; Ojo2; BP; H; Shen Men; R; partes blandas de cuello.

DIAGNOSTICO
De la enfermedad:
LOCALIZACIN Y PRONOSTICO
1- 6 niveles (m. antiguos, profundidad de la afeccin)
2- 4 estratos (wei, qi, jing y xie; pronstico de la afeccin)
3- triple recalentador
4- rganos y entraas. Cuales? (Teora zang fu)
5- meridianos. Cuales?
6- energa, sangre o lquidos corporales.
ORIGEN
-factor externo: -factor interno: -alimenticio, stres, accidentes:
TERRENO
Constitucionalmente debilitado Transitoriamente debilitado
EVOLUCION
1- curacin sin secuelas
2- con secuelas posibles que conviene prevenir
3- agravacin contenible
4- agravacin irremediable
PRONOSTICO
1- bueno
2- regular- malo por transformacin de la enfermedad con fases de latencia remisin
resurgimiento.
3- Malo pues pone en juego la vida del paciente

Principios de TRATAMIENTOS
Vaco tonificar
Plenitud eliminar, dispersar
Fro calentar
Calor refrescar
Enf. superficial liberar la superficie
Enf. profunda evacuar. (pr ej mtodos vomitivos)
Estancamiento desbloquear, hacer circular
Acumulacin hacer circular
Desecamiento humedecer y generar lquidos
Humedad secar y hacer circular los lquidos
Viento controlarlo reforzando el yin y calmando la agitacin
Reflujo hacia lo alto descender y reforzar el yin
Reflujo hacia lo bajo ascender y reforzar el yang

Estrategia teraputica:
Primera sesin:

Segunda sesin:

Tercera sesin:

Cuarta sesin :