MISETOMA

(MADUROMIKOSIS/ MADURA FOOT)

Syafran Rasyidi, S.Ked
Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
PENDAHULUAN
Kata misetoma mengandung arti fungal tumor. Misetoma merupakan sebuah penyakit
yang lebih dulu terdapat dalam sebuah buku keagamaan Atharda Veda di India. Penyakit ini
diperkenalkan oleh Gill seorang misionaris India pada abad ke-18 dengan nama Madura
foot yang merupakan sebuah distrik di India. Kemudian pada tahun 1860-an, Carter
menggunakan istilah misetoma karena ditemukan agen etiologi penyakit ini yaitu jamur. Pada
tahun 1813, Pinoy menemukan etiologi misetoma lain yaitu bakteri aerobik yang termasuk
dalam klasifikasi actinomycete. Pada akhir abad-19, diperkenalkan bahwa jamur dan
actinomycetes dapat menyebabkan misetoma light-grain dan black-grain.1,2
Actinomyces dan nocardia adalah sekelompok bakteri berfilamen pada kelas yang
sama. Actinobacteria sama halnya dengan actinomycetales menyebabkan penyakit pada
manusia dengan melibatkan kulit secara menyolok. Mikroorganisme ini sering salah
diklasifikasikan sebagai jamur karena kecendrungan memproduksi cabang filamen yang
bersinar mirip dengan hifa (bahasa yunani actino yang artinya matahari). Taksonomi
mikroorganisme ini disusun kembali menghasilkan reklasifikasi lanjutan dari spesies berbeda
ke dalam famili baru dan lama. Actinomyces anaerobik endogen merupakan flora normal pada
traktus respiratorius, intestinal, dan genitourinarius yang akan menyebabkan penyakit
supuratif setempat dengan formasi fistula yang analog dengan lumpy jaw of cattle. Nocardia
sp aerobik menyebabkan penyakit dari selulitis, paronikia, sampai abses dengan presentasi
yang menyolok menjadi sebuah limfokutaneus, sindrom sporotrichoid. Spesies nocardia dan
actinomyces aerobik yang lain akan menyebabkan satu dari dua bentuk yang dikenal sebagai
misetoma, aktinomisetoma. 3
Misetoma selain disebabkan oleh bakteri filamentosa juga bisa disebabkan oleh
jamur. Deep fungal infections terdiri dari dua kelompok yang berbeda, mikosis sistemik dan
mikosis subkutaneus. Dalam beberapa tahun terakhir, mikosis sistemik telah menjadi
komplikasi infeksi oportunistik yang penting pada pasien imunokompromise seperti pasien
AIDS dan pasien yang menjalani pengobatan penyakit keganasan. Ini juga termasuk ke dalam
kelompok infeksi respirasi primer, seperti histoplasmosis dan coccidioidomicosis yang
mungkin mempengaruhi sebaliknya kesehatan individu dan dengan penyakit yang mendasari
itu. Jamur yang menyebabkan infeksi respirasi biasanya dimorfik atau berada dalam sebuah
fase morfologi yang berbeda (mis, mold atau ragi) pada tahap siklus yang berbeda.4

EPIDEMIOLOGI dan ETIOLOGI

Misetoma adalah infeksi lokal kronis pada kulit, jaringan dasar, kadangkadang tulang, dan jarang organ viscera yang disebabkan oleh actinomycetes aerobik
atau bakteri filamentosa (actinomycetomas) dan jamur (eumycetomas).3 Organisme ini
biasanya termasuk saprofita pada tanaman dan tanah.
Tabel 1: Penyakit Infeksi dengan Produksi Grains

Dikutip dari: Bravo FG, Arenas R, Sigall DA. Actinomycosis, Nocardiosis, Actinomycetoma. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds). Fitzpatricks Dermatology in General Medicine Vol 2. 7 th Ed., New york: McGraw
Hill, 2008: 1779

Penyakit ini telah tersebar diseluruh dunia, dengan frekuensi yang lebih besar
terdapat pada wilayah tropis dan subtropis yang curah hujannya rendah, terutama di
India, Sudan, Pakistan, Banglades, negara-negara di Timur Tengah, Somalia,
Meksiko, Brasilia, dan Venezuela. A. pelletieri dan A. madurae adalah agen infeksi
utama di Senegal. Kasus ini jarang terlihat di Amerika Serikat terutama di selatan,
bahkan pada area endemik sekalipun. Misetoma biasanya terjadi pada usia dewasa
(20-40 tahun) dengan laki-laki lebih dominan (3,7:1). Misetoma terutama banyak
terjadi pada laki-laki dengan rentang usia antara 16 sampai 40 tahun, tetapi pada usia
dibawah 15 tahun frekuensi kasus ini sama antara kedua jenis kelamin. Hal ini
disebabkan adanya perbedaan area pekerjaan antara laki-laki dan perempuan dimana
laki-laki lebih dominan bekerja di lingkungan luar. Aktinomisetoma karena Nocardia
sp banyak terjadi pada Amerika Tengah dan Meksiko. Di belahan lain dunia, penyakit
ini pada umumnya disebabkan oleh jamur, Madurella mycetomatis. Streptomyces

somaliensis sering diisolasi dari pasien yang berasal dari Sudan dan Timur Tengah.
Organisme penyebab misetoma telah diisolasi dari tanah atau bagian tanaman,
termasuk duri akasia pada area endemik. Pseudallescheria boydii adalah agen
penyebab utama pada wilayah yang beriklim sedang, misalnya Amerika Serikat.1,3,7
Mikroorganisme yang dilaporkan sebagai penyebab munculnya penyakit
aktinomisetoma adalah N. brasiliensis, A. pelletieri, Streptomyces somaliensis, dan
sedikit oleh N. asteroides, N. otitidiscaviarum, Nocardiopsis dassonvillei, dan N.
transvalensis. N. pseudobrasiliensis, N. veterana, dan N. mexicana telah dilaporkan
juga sebagai penyebab munculnya penyakit ini. Infeksi pada umumnya terdapat pada
orang yang bermukim di wilayah pedesaan negara sedang berkembang.3
Di Amerika Utara, Meksiko, Amerika Selatan, dan Australia, N. brasiliensis
adalah penyebab utama dari aktinomisetoma; di Afrika, Arab Saudi, dan India, S,
somaliensis dan A. madurae lebih dominan; spesies ini juga diidentifikasi sebagai
agen etiologi pada 10% sampai 15% kasus aktinomisetoma di Venezuela dan
meksiko.3
Madurella mycetomatis adalah penyebab utama dari sejumlah kasus eumikotik
misetoma di dunia, terutama di Amerika Selatan, Afrika, India, dan Pakistan,
sedangkan penyebab aktinomisetoma dunia yang paling sering adalah Nocardia
brasiliensis, Actinomadura madurae, Actinomadurae pelletieri, dan Streptomyces
somaliensis. Tiga terakhir banyak terdapat di Afrika. Di Meksiko 98% kasus
misetoma disebabkan oleh Actinomycetes dimana N. brasiliensis (86%), dan A.
madurae (8%). Madurella grisea adalah penyebab misetoma black grair di India,
Afrika, Amerika Tengah dan Selatan, jarang terjadi di Amerika Serikat. Leptosphaeria
senegalensis dan L. tompkinsii menyebabkan misetoma di Afrika Barat (terutama
Senegal dan Mauritania) dan India, Pyrenochaeta romeroi dan P. mackinnonii di
Afrika, India, dan Amerika Selatan.1,2,7

Tabel 2: Agen Etiologi Misetoma

Dikutip dari: Hay RJ, Moore MK. Mycology. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds). Rooks Textbook of
Dermatology. Vol 2. 7th Ed., Massachusets: Blackwell Publishing Company, 2004: 1485

Pasien dengan infeksi jamur subkutan sering ke dokter dengan tanda-tanda

keterlibatan pada kulit. Berbeda dengan pasien mikosis sistemik hanya sekali-sekali
memiliki lesi pada kulit, dimana melibatkan langsung kulit sebagai port d entry atau
setelah penyebaran dari sebuah fokus infeksi yang dalam.
Pengobatan penyakit ini sulit dalam banyak kasus, walaupun sekarang banyak
terdapat obat-obatan antifungi dengan aksi yang berbeda-beda.
Mikosis subkutan, atau implantasi mikosis adalah infeksi yang disebabkan
oleh jamur yang masuk langsung ke dalam dermis atau jaringan subkutan melalui
sebuah trauma tembus, seperti sebuah tusukan jarum. Mikosis subkutan yang paling
banyak umumnya adalah sporotrikosis, misetoma, dan kromoblastomikosis. Infeksi
yang jarang diantaranya lobomikosis, dan zigomikosis subkutan.
PATOGENESIS dan KLINIS
Penderita mendapatkan penyakit ini awalnya dari berjalan dengan kaki
telanjang di tanah dan proses patologi dimulai adanya beberapa luka trauma minor
akibat batu, serpihan, dan duri sehingga terjadi abrasi kulit. 5 Ini merupakan faktor
predisposisi timbulnya penyakit misetoma. Kebanyakan kasus misetoma terjadi pada
orang yang bekerja di area pinggiran kota dimana mereka sering terkena duri Kaktus
atau pohon Akasia yang merupakan tempat hidup saprofit mikroorganisme ini.2 Salah
satu jamur atau actinomycetes penyebab masuk ke dalam jaringan subkutan (biasanya
kaki, tangan, atau punggung) melalui trauma, terbentuk abses yang dapat meluas
sampai ke otot dan bahkan sampai tulang, akhirnya mengalir melalui sinus-sinus
menahun. Diperkirakan 70% kasus misetoma terdapat pada kaki dan 15% terdapat
pada tangan.1

Pertahanan organisme timbul setelah inokulasi awal berhubungan dengan

kemampuannya untuk menghindari pertahanan host melalui berbagai adaptasi seperti
menebalkan dinding sel dan mendeposit melanin sehingga dapat bertahan dari
serangan netrofil host dan menimbulkan reaksi peradangan kronis yang menimbulkan
abses fokal netrofil dengan penyebaran giant cell dan fibrosit.6 Jamur dapat terlihat
sebagai granula padat dalam pus. Lesi-lesi yang tidak diobati menetap selama
bertahun-tahun dan meluas lebih ke dalam dan ke perifer, menyebabkan deformitas
dan kehilangan fungsi.7
Penyakit ini ditandai dengan pembentukan kumpulan organisme penyebab,
dikenal sebagai grains yang ditemukan di dalam abses.6 Proses destruktif berjalan
dengan lambat ke dalam jaringan yang lebih dalam, bahkan dapat menginvasi tulang,
otot, dan ligamen, tetapi pada eumikotik misetoma otot dan tendon secara normal
utuh. Infeksi kronis mengakibatkan kaki menjadi lebih pendek karena destruksi tulang
dan fibrosis plantar dan terdesak kuat oleh tendon yang utuh. 1 Grains yang didrainase
melalui sinus diatas permukaan kulit atau melibatkan tulang yang berdekatan
menyebabkan osteomyelitis. Grains adalah discharge pus yang mengandung
mikrokoloni agen etiologi di atas permukaan kulit melalui sistem sinus.
Perkembangan penyakit dengan penyebaran langsung dan metastasis jauh dari lokasi
infeksi sangat jarang terjadi. Suatu kondisi dimana penyakit ini tidak menular
dicirikan dengan adanya perbedaan warna grains yang menunjukkan mikrokoloni
organisme.3
Pada tahap awal infeksi merupakan suatu nodul yang tegas, tidak lunak, tidak
nyeri menyebar secara lambat dengan perkembangan papul, pustul membentuk sinus
di atas permukaan kulit. Jaringan sekitar membengkak, terdapat abses, fistula,
pembentukan sinus kronis yang mengandung cairan serous, serosanguinus, atau
seropurulent, berisi granula, dan terakhir melibatkan tulang sehingga dapat mengubah
dan merusak lokasi infeksi. Lesi kulit jarang terasa sakit kecuali pada tahap kronis dan
dimana sinus muncul diatas permukaan kulit. Penyebaran dari tempat infeksi sangat
jarang, walaupun telah terjadi limfadenopati lokal.2,4,6
Lesi secara berangsur membesar, menjadi lunak, dan permukaannya
mengalami ruptur, membentuk sistem sinus, dan menyebar secara simultan ke dalam
jaringan yang lebih dalam. Progresifitas penyakit berjalan dengan cepat pada
aktinomisetoma. Kumpulan sinus merupakan sebuah proses dinamis dengan
pembukaan sinus yang baru terbentuk di area sekitarnya yang untuk sementara
5

tertutup setelah discharge eksudat dan granula. Permukaan dari pembukaan sinus
eumikotik misetoma berwarna merah berbeda dengan aktinomisetoma. Granula
berukuran 0,3 sampai 5 mm, dan dalam banyak kasus eumikotik misetoma berwarna
coklat atau hitam. Kulit sekitar membengkak, regang, licin dan berkilauan. Lesi bisa
menjadi nyeri pada keadaan kronis jika terjadi kerusakan saraf.1
Perubahan pada X-ray yaitu adanya proliferasi dan erosi periosteal, sama
halnya dengan perkembangan lesi litik pada tulang. Bone scan atau magnetic
resonance imaging bisa mengidentifikasi lesi tulang pada tahap awal.3
Gambar1: Gambaran Rontgen Manus pada Misetoma

Dikutip dari: Bravo FG, Arenas R, Sigall DA. Actinomycosis, Nocardiosis, Actinomycetoma. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds). Fitzpatricks Dermatology in General Medicine Vol 2. 7 th Ed., New york: McGraw
Hill, 2008: 1785

Meski sangat jarang, P. boydii dapat menyebar dalam inang dengan sistem
imun yang terganggu atau menimbulkan infeksi pada benda asing dalam tubuh
(misalnya alat pacu jantung). Selain itu P. boydii juga dapat menyebabkan infeksi
oportunistik pada paru dan organ lain.7
Predileksi misetoma 64% terdapat pada ekstremitas inferior, dimana kaki
merupakan lokasi yang terbanyak. Tungkai bawah, lutut, dan paha, sama halnya
dengan tangan, lengan bawah dan lengan atas, muka, leher, dan dinding abdomen juga
bisa sebagai tempat predileksi penyakit ini. Tempat predileksi yang jarang adalah
pantat, lipat paha, kepala, dan leher. Di Meksiko predileksi misetoma di punggung
dan dada terjadi sekitar 17-25% dari semua kasus misetoma. Misetoma yang terdapat
di dinding dada merupakan ciri dari infeksi Nocardia. Aktinomisetoma yang
disebabkan oleh Nocardia sp merupakan sebuah proses yang sangat inflamasi
dicirikan dengan adanya pembengkakan, granuloma destruktif dengan gambaran
noduler, deformitas, dan discharge sinus dengan kanal yang berisi pus, bisa saja

tampak ulkus, krusta, dan escar. Misetoma karena A. madurae, A. pelletieri, dan S.
somaliensis inflamasinya sedikit dengan sinus-sinus yang lebih kecil. A. madurae
lebih sering terjadi pada regio plantar wanita. Dari semua agen etiologi, granula bisa
terlihat dengan mata telanjang, biasanya berwarna putih susu; kecuali yang
disebabkan oleh A. pelletieri, dimana granulanya berwarna merah.3
Gambar 2: Misetoma pada Regio Dorsum dan Plantar Pedis

Gambar 3; Misetoma pada Regio Cruris

Gambar 4: Misetoma pada Regio Manus

Gambar 5: Misetoma pada Regio Trunkus Anterior

Gambar 1-5 dikutip dari: Bravo FG, Arenas R, Sigall DA. Actinomycosis, Nocardiosis, Actinomycetoma. In: Wolff K, Goldsmith
LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds). Fitzpatricks Dermatology in General Medicine Vol 2. 7th Ed., New york:
McGraw Hill, 2008: 1784-85

Penyakit ini bersifat kronik dan progresif yang berpotensial melibatkan tulang,
paru dan viscera abdomen. Pada wanita, misetoma meningkat dalam ukuran selama
kehamilan dan secara spontan membaik setelah persalinan. Kasus yang telah lanjut
mungkin menyebabkan kecacatan. Bentuk klinis atipikal merupakan misetoma samar

(tanpa sistem sinus), disebut dengan mini-mycetoma (lesi kecil soliter atau multipel
terutama pada anak dan remaja), dan sekali-sekali terdapat lesi metastasis inguinal
dari misetoma primer pada kaki.3
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Biopsi kulit memainkan peranan penting dalam diagnosis misetoma.
Penemuan grains misetoma dari discharge sinus adalah kunci untuk menegakkan
diagnosis. Pemeriksaan ini didapatkan dengan mengangkat krusta permukaan dari
sebuah pustul atau sinus dengan sebuah jarum steril dan dengan hati-hati memencet
pinggirnya. Pemeriksaan yang sangat berguna untuk menegakkan diagnosis misetoma
adalah pemeriksaan langsung dengan potassium hidroksida, biopsi, dan biakan.
Perbedaan misetoma yang disebabkan jamur dan actinomycetes yaitu actinomycetes
terdapat granula dengan diameter 100 m, dengan delicate, filamen bercabang,
dengan ukuran 1m, sedangkan granula jamur terdapat hifa yang melekat pada
matriks intraselluler, dan filamennya lebih lebar dari 1 m. 2,3,4 Granula 250 sampai
1000 m putih, hitam, atau merah bisa ditemukan dengan mata telanjang. Secara
makroskopik granula yang berwarna putih dihasilkan oleh Pseudalescheria boydii,
Acremonium spp, Nocardia asteroides, dan N. brasiliensis. Granula hitam dihasilkan
oleh Madurella mycetomatis, M. Grisea, dan Lepstosphaeria senegalensis. Spesies
bakteri seperti Actinomyces israelii cendrung menghasilkan granula putih sampai
putih susu. Secara khusus, dengan pengecatan hematosiklin-eosin didapatkan reaksi
supuratif

yang

ditandai

dengan

adanya

sel-sel

polimorfonuklear,

fibrosit,

neovaskularisasi, dan jarang reaksi granulamatosa dengan sebuah granuloma

tuberkuloid. Infeksi Nocardia dicirikan dengan granula dengan diameter 30-200 m,
sebagian basofilik sampai ampofilik, dengan material eosinofilik amorf yang tersusun
secara radial di perifernya ( disebut dengan fenomena Splendore-Hoeppli). Granula A.
madurae lebih besar dan halus (diameter 1-3 mm), berwarna ungu dengan bentuk
kartografik dan sebuah pinggiran eosinofilik. Granula A. pelletieri merah dan tegas
dengan diameter 200-500 m. Granula S. somaliensis berbentuk bulat, tegas, pucat,
dan diameter 1,5 sampai 10,0 mm. Pengecatan organisme ini dengan methenamine
silver, periodic acid-schiff, dan modifikasi Brown-Brenn dari pengecatan Gram.
Sebagai tambahan granula hitam selalu disebabkan oleh jamur; granula merah oleh
actinomycetes.3,4,7

Gambar 6: Granula Nocardia

Dikutip dari: pathmicro.med.sc.edu/Albanian/Albanian-mycol2.htm

Spesimen klinis dilakukan pemeriksaan langsung (pengecatan Gram) dan

kultur. Pada pemeriksaan langsung secara mikro, granula Nocardia berwarna kuning,
A. madurae berwarna putih, kuning, atau putih susu sebaliknya granula A. pelletieri
berwarna merah dan S. somaliensis berwarna putih susu hingga coklat. Fine Needle
Aspiration Cytology (FNAC) dapat sebagai alat diagnostik yang baik.3
Identifikasi terakhir membutuhkan isolasi dari agen etiologi dalam sebuah
kultur. Untuk melihat jumlah kemungkinan spesies, sebuah media kultur serial
berbeda dan inkubasi digunakan. Karakteristik morfologi dan fisiologi digunakan
untuk membedakan antara genus dan spesies. Pemeriksaan serologi hanya membantu
diagnosis dalam beberapa kasus, dan sebagai pedoman dalam respon terapi.
Mikroorganisme dapat dikultur pada agar dekstrosa Sabouraud atau agar
Lowenstein-Jensen pada suhu ruangan; strain koloni Nocardia berwarna putih-kuning
keras. Secara mikroskopik, filamen gram positif dan tahan asam dengan pengecatan
Kinyoun. A. madurae menghasilkan koloni coklat keabuan atau pink; A. pelletieri
menghasilkan koloni kuning. S. somaliensis menghasilkan koloni coklat keabuan atau
tanned. M. mycetomatis menghasilkan koloni yang pucat, kasar, kemudian setelah
beberapa hari menjadi berwarna olive, coklat kekuningan, atau abu-abu. Semua
Actinomyces dan Streptomyces sp adalah negatif tahan asam.3,6
Secara histopatologi, lesi terdapat inflamasi kronis granulamatosa dengan
sentral abses dikelilingi oleh netrofil. Fibrosis dan inflamasi granulamatosa yang
tersusun oleh makrofag, sel epiteloid, dan giant cell multinuklear terlihat mengelilingi

abses. Zona sentral terdapat sel-sel polimorfonuklear yang melimpah dikelilingi

limposit, sel plasma, histiosit, dan fibroblas. Granula (50-250m) ditemukan di pusat
inflamasi dikelilingi oleh matriks eosinofilik yang merupakan kompleks imun.
Ukuran dan bentuknya dapat membantu identifikasi.1,2,4
Gambar 6: Gambaran Histopatologi pada Misetoma

Dikutip dari: Bravo FG, Arenas R, Sigall DA. Actinomycosis, Nocardiosis, Actinomycetoma. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz
SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds). Fitzpatricks Dermatology in General Medicine Vol 2. 7 th Ed., New york: McGraw
Hill, 2008: 1786

Dikutip dari: pathmicro.med.sc.edu/mycology/mycology-5.htm

Pemeriksaan biokimia dapat digunakan untuk identifikasi. N. brasiliensis

menghidrolisis kasein dan tirosin, tetapi tidak xantin; N. otitidiscaviarum adalah
negatif terhadap kasein dan tirosin dan positif terhadap xantin. N. asteroides adalah
negatif terhadap semua pemeriksaan biokimia. A. pelletieri, positif terhadap hidrolisis
kasein, dan negatif terhadap reduksi nitrat, dan tes hidrolisis xantin, hipoxantin, dan
tirosin.3,5
Pemeriksaan enzym-linked immunosorbent assay dapat digunakan untuk
mendiagnosis misetoma karena N. brasiliensis; pemeriksaan ini dilakukan sebagai
metode untuk menilai respon terapi dengan adanya anti-N. brasiliensis antibodi.
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi dua antigen immunodominan (24 dan 26 kd). Pada
pasien yang sedang akut titer ELISA meningkat, sedangkan pada pasien dalam masa
penyembuhan titer ELISA dibawah cut-off point.2,3

10

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Differensial diagnosis termasuk infeksi yang menyebabkan fistula; sebagai
contoh eumycotic mycetoma, actinomycosis, botryomycosis, scrofuloderma, dan
infeksi

mikobakterial

sporotrichosis,

atipikal.

Differensial

chromoblastomycosis,

diagnosis

yang

coccidioidomycosis,

lain
dan

termasuk
frambusia.

Botryomycosis secara klinis dan histologis memiliki kemiripan dengan eumisetoma

dan aktinomisetoma. Penyakit ini bisa disebabkan oleh beberapa organisme,
kebanyakan adalah S. aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris,
Actinobacillus sp, Streptococcus sp, Gram-negative cocco-bacilli, propionebacterium
acne, dan bakteri anaerobik lain. Jumlah bentuk kutaneus sekitar 75% dari kasus;
keterlibatan organ viseral terutama paru jarang. Penyakit dicirikan dengan area
infiltrat terlokalisir dengan efek massa dan drainase sinus. Perluasan ke jaringan
dibawahnya terutama tulang tidak biasanya. Kebanyakan lokasi penyakit ini adalah
area yang sering kontak seperti tangan, kepala, dan kaki. Pasien biasanya memiliki
faktor predisposisi seperti trauma lokal, sebuah benda asing, diabetes, atau virus
human immunodeficiency. Botryomycosis juga dicirikan dengan adanya granulagranula yang bisa dilihat secara makroskopik dan mikroskopik. Seperti pada
misetoma, pusat dari granula menunjukkan pengelompokan agen etiologi, kebanyakan
gram positif kokus. Fenomena Splendore-Hoeppli mungkin juga bisa dilihat
mengelilingi granula. Osteomyelitis tuberkulosis dan bakterial kronis juga memiliki
kemiripan dengan misetoma, terutama pada tahap awal.3,6
Pada skrofuloderma secara klinis dimulai sebagai massa subkutan yang
kemudian membesar dan akhirnya pada bagian tengahnya terjadi supurasi membentuk
sinus atau ulkus. Ulkus bersifat bersih, sekitarnya livide, tepi tidak meninggi,
discharge bersifat serous atau seropurulent, jika ada infeksi sekunder, tidak ada
indurasi, bentuk tidak teratur, dasar terdiri atas jaringan granulasi, dan tidak nyeri.
Jika sembuh meninggalkan jaringan parut compang camping dan terbentuk skin
bridge. Diagnosis pasti ditemukan basil tuberkulosis dan perlu dicari infeksi fokalnya.

PENGOBATAN
Pengobatan pada pasien aktinomisetoma seharusnya tersendiri. Pertimbangan
ekonomi mungkin mempengaruhi pilihan terapi, terutama pada negara berkembang.
11

Pilihan pengobatan pada aktinomisetoma yang disebabkan oleh N. brasiliensis adalah

diaminodiphenylsulfone (Dapson) 100 sampai 200 mg/ hari (3 sampai 5 mg/kg)
ditambah TMP-SMX 160/800 mg dua kali per hari selama beberapa bulan pada kasus
awal; pengobatan diteruskan selama 2 tahun. Dapson bisa juga dikombinasikan
dengan streptomisin, 1 g/hari; klofazimin, 100 mg/hari; rifampin, 300 mg dua kali per
hari; tetrasiklin, 1 g/hari; atau isoniazid, 300 sampai 600 mg/hari; obat alternatif
termasuk kanamisin dan fosfomisin. Beberapa kasus yang resisten diobati dengan
amoksisilin, 500 mg, ditambah asam klavulanat, 125 mg/hari selama 5 bulan.3
Dapson bekerja dengan menganggu biosintesis pathway asam folat bakteri
yang berefek sebagai bakteriostatik. Dapson memiliki beberapa efek pada fungsi
netrofil yang mungkin bisa dijelaskan kegunaannya pada kondisi dengan infiltrat
netrofill. Dapson menghambat kemotaksis netrofil pada area inflamasi. Obat ini juga
menghambat produksi parakrin dari mediator inflamasi dan menganggu respiratory
burst. Secara spesifik, dapson menghambat kemotaksis netrofil pada sinyal
kemoatraktan F-met-leu-phe dan LTB4. Dapson juga menghambat migrasi dan
perlekatan netrofil pada kulit lokasi imunoglobulin A dan interleukin 1- menstimulasi
perlekatan netrofil pada endotelium. Suatu penelitian menyimpulkan bahwa dapson
dapat menganggu second-messenger sinyal transduksi dalam netrofil. Dapson dapat
menghambat pelepasan IL-8, sebuah kemokin netrofil poten dari keratinosit manusia
yang diinkubasikan dengan antibodi pada pemfigus bulosa 180-kd autoantigen.
Terakhir, dapson dapat menghambat myeloperoksidase H2O2-halide mediasi sistem
sitotoksik dengan menghambat aliran kalsium. Dapson dimetabolisme di hati. Dua
metabolik pathway dapson melibatkan asetilasi dan N-hydroxiylation yang
menghasilkan monoasetildapson (MADDS).8
Efek samping farmakologi dapson yaitu hemolisis dan methemoglobinemia.
Efek samping ini disebabkan oleh metabolit hidroksilasi, dapson hidroksilamin yang
merupakan oksidan yang poten. Dalam eritrosit dapson hidroksilamin menghasilkan
oksigen reaktif yang mengoksidasi oksihemoglobin dalam methemoglobin dan
melalui proses penguraian yang tidak komplit, juga menghasilkan hemolisis.
Hemolisis disertai munculnya Heinz bodies, yang menunjukkan susunan oksidasi
hemoglobin. Pasien dengan defisiensi G6PD menurunnya jumlah glutation reduktase
dalam eritrosit. Glutation berfungsi mengembalikan kerusakan oksidatif; Pasien
dengan defisiensi G6PD kurang toleran terhadap stres oksidatif farmakologi dan
beresiko pada hemolisis substansial. Hemolisis lebih ditemukan pada terapi inisial dan
12

seharusnya disertai dengan kompensasi retikulositosis. Pasien dengan defisiensi besi

atau B12/ folat tidak bisa kompensasi retikulosit dan beresiko lebih besar pada
penurunan hemoglobin. Methemoglobin juga disebabkan oleh dapson hidroksilamin
terhadap

oksigen

reaktif

yang

menimbulkan

oksidasi

oksihemoglobin.

Methemoglobin adalah tidak bisa membawa oksigen dengan gejala sianosis, sakit
kepala, nafas pendek, nyeri dada, dan lemah. Efek samping lain yaitu motorneuropati,
sindrom hipersensitivitas mononukleosis, agranulositosis.8
Sebelum terapi dengan dapson dimulai anamnesis dan pemeriksaan fisik
sebelumnya dilakukan. Laboratorium awal termasuk darah lengkap untuk menentukan
jumlah leukosit, dan hemoglobin. Setelah terapi dimulai, jumlah leukosit dengan
diferensial dan kadar hemoglobin harus diperiksa selama seminggu selama satu bulan
pertama dan kemudian dua kali perbulan selama dua bulan berikutnya. Pasien akan
mendapat perawatan di rumah sakit jika terjadi hemolisis dan methemoglobinemia. 8
Amikasin tunggal atau kombinasi dengan imipenem adalah antibiotik yang
sangat kuat digunakan sebagai pengobatan alternatif untuk kasus misetoma yang
berat, lokasi pada regio anatomi tertentu (seperti thorax dan kepala), atau
multiresisten, terutama yang sudah melibatkan tulang dan visceral. Pada dewasa,
amikasin diberikan dengan dosis 15 mg/kg/hari (500 mg intramuskular dua kali per
hari) selama tiga minggu. Efek samping obat ini adalah ototoksisitas dan
nefrotoksisitas. Setiap 2 atau 3 minggu dilakukan pemeriksaan periodik audiometri
dan analisis kreatinin klearance. Pasien yang mendapatkan terapi imipenem intravena
harus dirawat di rumah sakit dengan dosis 500 mg tiga kali per hari selama 3 minggu.
Ada kemungkinan untuk mengulangi siklus pengobatan selama beberapa waktu. Pada
kasus yang resisten dengan amikasin dapat digunakan netilmisin.2,3
Ramam dkk, menggunakan dua tahap rejimen pengobatan yang terdiri dari
sebuah terapi fase intensif dengan penisilin intravena (1.000.000 IU setiap 6 jam)
ditambah gentamisin intravena (80 mg dua kali perhari), dan oral TMP-SMX (80
sampai 400 mg dua kali per hari) selama 5 sampai 7 minggu. Penisilin dosis tinggi
dapat mengobati misetoma akibat A. israelii. Linezolid, obat oxazolidinone baru
menunjukkan aktifitas antimikroba pada N. brasiliensis; obat ini juga menunjukkan
kemanjuran pada pasien Nocardiosis. Kelemahan utama pada obat alternatif ini adalah
masalah biaya. Obat ini tersedia dalam bentuk persediaan intravena dan oral.3,5
Follow-up pasien selalu penting, dan perbaikan bisa dimonitor dengan
penilaian klinis dan juga pemeriksaan laboratorium: kadar hemoglobin, jumlah
13

leukosit,

C-reaktive

protein,

jumlah

sedimentasi

eritrosit,

enzyme-linked

immunosorbent assay (saat tersedia), biopsi, dan kultur.

Amputasi tidak diindikasikan pada aktinomisetoma karena resiko limfangitis
atau penyebaran hematogennya sangat kecil. Pelemahan fungsional biasanya
melibatkan tulang, paru, atau visceral abdomen sehingga penyakit ini bisa menjadi
fatal.3
Pengobatan misetoma yang disebabkan oleh jamur, beberapa kasus infeksi M.
mycetomatis berespon pada ketokonazol, 200 mg/hari selama beberapa bulan. Untuk
kasus yang lain, sebuah terapi percobaan dengan griseofulvin, terbinafin, atau
itrakonazol bernilai cukup baik, tetapi itrakonazol kurang efektif dibandingkan
dengan ketokonazol pada beberapa kasus misetoma yang disebabkan oleh M.
mycetomatis. Respon pengobatan menjanjikan pada kasus yang mendapat pengobatan
dengan terbinafin, varikonazol, dan posakonazol.1 Bagaimanapun, respon kemoterapi
tidak dapat diprediksikan, walaupun kerja antifungi berjalan dengan lambat.
Pembedahan, biasanya amputasi adalah prosedur definitif dan mungkin harus
digunakan pada kasus yang telah lanjut.4,6
Pengobatan pasien eumisetoma mungkin berhasil dengan pembedahan. Pada
kasus yang telah lanjut kombinasi pengobatan antifungi dan pembedahan mungkin
juga berhasil. Bedah eksisi yang dikombinasikan dengan itrakonazol 200 mg dua kali
sehari hingga klinis baik mungkin efektif pada kasus misetoma yang disebabkan oleh
P. boydii. P. boydii biasanya tidak responsif terhadap amfoterisin.5
Aktinomisetoma biasanya berespon pada antibiotik seperti sebuah kombinasi
dapson dengan streptomisin atau sulfametoksazol-trimetoprim ditambah rifampin atau
streptomisin. Amikasin juga mungkin digunakan pada infeksi rekalsitran Nocardia.
Respon pengobatan pada semua atau beberapa kasus adalah baik.4
KESIMPULAN
Misetoma adalah infeksi kronis pada kulit lapisan subkutan. Agen etiologi
penyakit ini adalah actinomycetes aerobik (aktinomisetoma) dan jamur (eumisetoma).
Misetoma tersebar diseluruh dunia terutama wilayah tropis dan subtropis. Gambaran
klinis dari penyakit ini adalah adanya nodul yang tegas dan tidak nyeri yang kelamaan
menjadi besar membentuk sinus dan dapat menginvasi jaringan yang lebih dalam
seperti otot dan tulang sehingga dapat mengakibatkan terjadinya destruksi tulang.
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan histopatologi,

14

pengecatan

dengan

potassium

hidroksida,

biakan,

biokimia,

dan

serologi.

Penatalaksanaan pada pasien diberikan sesuai dengan etiologi dan progresifitas dari
penyakit ini.

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Sutton DA, Rinaldi MG, Sanche SE. Dematiaceous Fungi. In: Anaissie EJ,
McGinnis MR, Pfaller MA (eds). Clinical mycology. 2nd Ed., China: Churchill
Livingstone Elsevier, 2009: 343-46
2. Welsh O. Myetoma. March, 26 2009 available hyperlink on:
http://emedicine.medscape.com/article/1090932-diagnosis. Last update: June
4, 2009.
3. Bravo FG, Arenas R, Sigall DA. Actinomycosis, Nocardiosis,
Actinomycetoma. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller
AS, Leffell DJ (eds). Fitzpatricks Dermatology in General Medicine Vol 2. 7 th
Ed., New york: McGraw Hill, 2008: 1778-86
4. Hay RJ. Deep Fungal Infections. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds). Fitzpatricks Dermatology in
General Medicine Vol 2. 7th Ed., New york: McGraw Hill, 2008: 1831-33
5. Queiroz TF, Pang WR. Diseases Resulting from Fungi and Yeasts. In: James
WD, Berger TG, Elston DM (eds). Andrews Disease of the Skin Clinical
Dermatology. 10th Ed., Canada: Saunders Elsevier, 2006: 325-26
6. Hay RJ, Moore MK. Mycology. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C
(eds). Rooks Textbook of Dermatology. Vol 2. 7th Ed., Massachusets:
Blackwell Publishing Company, 2004: 1485-87
7. Mendoza N, Arora A, Arias CA, Hernandez CA, Madkam V, Tyring SK.
Cutaneous and Subcutaneous Mycoses. In: Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller
MA (eds). Clinical mycology. 2nd Ed., China: Churchill Livingstone Elsevier,
2009: 517-18
8. Sago JG, Ill RPH. Dapsone. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest
BA, Paller AS, Leffell DJ (eds). Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine Vol 2. 7th Ed., New york: McGraw Hill, 2008: 2154-57

TUGAS REFERAT
1. Cara kerja, efek samping, dan pemeriksaan lanjutan pada penggunaan dapson
16

Dapson bekerja dengan menganggu biosintesis pathway asam folat bakteri

yang berefek sebagai bakteriostatik. Dapson memiliki beberapa efek pada fungsi
netrofil yang mungkin bisa dijelaskan kegunaannya pada kondisi dengan infiltrat
netrofill. Dapson menghambat kemotaksis netrofil pada area inflamasi. Obat ini juga
menghambat produksi parakrin dari mediator inflamasi dan menganggu respiratory
burst. Secara spesifik, dapson menghambat kemotaksis netrofil pada sinyal
kemoatraktan F-met-leu-phe dan LTB4. Dapson juga menghambat migrasi dan
perlekatan netrofil pada kulit lokasi imunoglobulin A dan interleukin 1- menstimulasi
perlekatan netrofil pada endotelium. Suatu penelitian menyimpulkan bahwa dapson
dapat menganggu second-messenger sinyal transduksi dalam netrofil. Dapson dapat
menghambat pelepasan IL-8, sebuah kemokin netrofil poten dari keratinosit manusia
yang diinkubasikan dengan antibodi pada pemfigus bulosa 180-kd autoantigen.
Terakhir, dapson dapat menghambat myeloperoksidase H2O2-halide mediasi sistem
sitotoksik dengan menghambat aliran kalsium. Dapson dimetabolisme di hati. Dua
metabolik pathway dapson melibatkan asetilasi dan N-hydroxiylation yang
menghasilkan monoasetildapson (MADDS).
Efek samping farmakologi dapson yaitu hemolisis dan methemoglobinemia.
Efek samping ini disebabkan oleh metabolit hidroksilasi, dapson hidroksilamin yang
merupakan oksidan yang poten. Dalam eritrosit dapson hidroksilamin menghasilkan
oksigen reaktif yang mengoksidasi oksihemoglobin dalam methemoglobin dan
melalui proses penguraian yang tidak komplit, juga menghasilkan hemolisis.
Hemolisis disertai munculnya Heinz bodies, yang menunjukkan susunan oksidasi
hemoglobin. Pasien dengan defisiensi G6PD menurunnya jumlah glutation reduktase
dalam eritrosit. Glutation berfungsi mengembalikan kerusakan oksidatif; Pasien
dengan defisiensi G6PD kurang toleran terhadap stres oksidatif farmakologi dan
beresiko pada hemolisis substansial. Hemolisis lebih ditemukan pada terapi inisial dan
seharusnya disertai dengan kompensasi retikulositosis. Pasien dengan defisiensi besi
atau B12/ folat tidak bisa kompensasi retikulosit dan beresiko lebih besar pada
penurunan hemoglobin. Methemoglobin juga disebabkan oleh dapson hidroksilamin
terhadap

oksigen

reaktif

yang

menimbulkan

oksidasi

oksihemoglobin.

Methemoglobin adalah tidak bisa membawa oksigen dengan gejala sianosis, sakit
kepala, nafas pendek, nyeri dada, dan lemah. Efek samping lain yaitu motorneuropati,
sindrom hipersensitivitas mononukleosis, agranulositosis.

17

Sebelum terapi dengan dapson dimulai anamnesis dan pemeriksaan fisik

sebelumnya dilakukan. Laboratorium awal termasuk darah lengkap untuk menentukan
jumlah leukosit, dan hemoglobin. Setelah terapi dimulai, jumlah leukosit dengan
diferensial dan kadar hemoglobin harus diperiksa selama seminggu selama satu bulan
pertama dan kemudian dua kali perbulan selama dua bulan berikutnya. Pasien akan
mendapat perawatan di rumah sakit jika terjadi hemolisis dan methemoglobinemia.
2. Titer ELISA

Titer diperkirakan 1 dalam 2400

3. perbedaan mikosis superfisialis dan deep mikosis
Mikosis superfisialis disebabkan oleh jamur yang hanya menyerang jaringan
keratin misalnya stratum korneum, rambut dan kuku. Penyakit ini lebih lanjut bisa
menginduksi minimal, jika ada respon inflamasi misalnya tinea versicolor dan
menimbulkan kutaneus inflamasi. Sedangkan deep mikosis disebabkan oleh
bermacam-macam kelompok organisme yang besar yang menimbulkan penyakit saat
inokulasi, implantasi atau menembus ke dalam lapisan dermis atau subkutis. Penyakit
ini termasuk kromoblastomikosis, sporotrikosis, misetoma, basidiobolomikosis, dan
lobomikosis.

18

19