FICHA DE INSCRIPCIÓN

PLAN DE ACTIVIDADES DIVULGATIVAS DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 2008 Acciones abiertas y programadas
REFERENCIA ACCIÓN

FECHA

LUGAR

MODALIDAD:

PRESENCIAL

SEMIPRESENCIAL

A DISTANCIA

SOPORTE PAPEL

CD ROM

VÍA INTERNET (en plataforma)

DATOS DE LA EMPRESA: (OBLIGATORIO)
NOMBRE: E-MAIL

DIRECCIÓN

POBLACIÓN

PROVINCIA

D.P.

TELÉFONO

FAX

CIF/NIF (IMPRESCINDIBLE)

1

CCC (IMPRESCINDIBLE)

NÚMERO DE TRABAJADORES

1-5
2

6-49

50-249

>250

DATOS DE LOS ALUMNOS: (OBLIGATORIO)
3

NOMBRE Y APELLIDOS:

E-MAIL

4

DNI - NIE

TIPO DE ALUMNO*

NOMBRE Y APELLIDOS:

3

E-MAIL

4

DNI - NIE

TIPO DE ALUMNO*

NOMBRE Y APELLIDOS:

3

E-MAIL

4

DNI - NIE

TIPO DE ALUMNO*

NOMBRE Y APELLIDOS:

3

E-MAIL

4

DNI - NIE

TIPO DE ALUMNO*

NOMBRE Y APELLIDOS:

3

E-MAIL

4

DNI - NIE

TIPO DE ALUMNO*

NOMBRE Y APELLIDOS:

3

E-MAIL

4

DNI - NIE

TIPO DE ALUMNO*

* TIPO DE ALUMNO: EMPRESARIO; AUTÓNOMO; TRABAJADOR; TRABAJADOR DESIGNADO; DELEGADO DE PREVENCIÓN
1 2 3 4

Código Cuenta Cotización del centro de trabajo (nº de la Seguridad Social de la Empresa). Datos imprescindibles de completar para tener opción al diploma acreditativo. Sólo en el caso de solicitar acciones a distancia vía Internet. Es imprescindible indicar el DNI o NIE (número de identificación extranjería). No se atenderá ninguna solicitud sin este dato.

DADO QUE ESTOS DATOS DEBEN APORTARSE A LA DIRECCIÓN GENERAL DE LA ORDENACIÓN ECONÓMICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL DENTRO DEL PLAN GENERAL DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS, SE RUEGA CUMPLIMENTAR TODOS LOS DATOS. AVISO LEGAL: Ibermutuamur, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social nº 274, Ramírez de Arellano 27, 28043 Madrid tratar como responsable los datos personales recabados en este formulario y los derivados de la prestaci n de la formación, para gestionar la inscripción e impartición del curso, emisi n de diplomas y certificados, y mantenimiento con fines hist ricos. Los datos solicitados son obligatorios para participar en el curso, no pudiendo cursar este si no los facilita. La Empresa que proporciona datos de carácter personal de los trabajadores a su cargo para asistir al curso, se obliga a informar a dichos trabajadores de todos los extremos contenidos en esta leyenda, así como a obtener su consentimiento inequívoco para el tratamiento de sus datos con la finalidad de participar en acciones de formación. Igualmente, Ibermutuamur informa que, con motivo de las competencias que tiene atribuidas como Entidad colaboradora de la Seguridad Social, los datos de carácter personal relativos a nombre del alumno, DNI o NIE, empresa y CCC, serán comunicados a la Dirección General de la Ordenación Económica de la Seguridad Social dentro del Plan General de Actividades Preventivas, en cumplimiento de la normativa vigente. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos, por escrito y con fotocopia del DNI o NIE. a la Dirección provincial correspondiente a su zona Enviar por FAX a la Dirección Provincial correspondiente a su zona o por e-mail a: formacionprevencion@ibermutuamur.es

En

a

de

de 20