Professional Documents
Culture Documents
Oleh:
Puspa Damayanti
G99132007
Rizal Tahta M
G99132008
Nurrasyidah
G99132005
M. Idzham Reeza
G99132010
Aditya Bawono
G99132011
Residen
Pembimbing
.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2014
STATUS PENDERITA
I.
ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama
: Nn. SR
Umur
: 20 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status
: Belum menikah
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
No. RM
: 01122148
Masuk RS
: 21September 2014
Pemeriksaan
: 24 September 2014
B. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
kanan atas. Nyeri perut dirasakan hilang timbul, semakin sakit jika
ditekan, dan terasa mbesesek.
7 hari SMRS pasien mengeluhkan demam. 2 hari pertama demam
dirasakan sumer-sumer, dan hari selanjutnya demam terus meninggi. Saat
demam tinggi pasien merasa menggigil, berkeringat, dan sakit kepala.
Demam tidak berkurang dengan pemberian obat penurun panas. Mimisan
(-), batuk (-), pilek (-). Pasien juga mengeluhkan mata dan tubuhnya
berwarna kuning tidak lama setelah demam.
BAK (+) warna seperti teh, sebanyak 3-4x/hari, -1 gelas
belimbing/BAK, nyeri (-), anyang-anyangan (-). BAB tidak ada keluhan,
frekuensi 1x/hari, warna kuning, lunak (+), lendir (-), darah (-).
Penyakit
Tempat
Perawatan
-
: disangkal
: disangkal
: disangkal
4. Riwayat asma
: disangkal
: disangkal
Riwayat Alergi
Riwayat Alergi
Tahun
Bahan/Obat
Gejala
Riwayat Kebiasaan
3
Merokok
Disangkal
Alkohol
Disangkal
Obat bebas
Disangkal
Penggunaan tato
Disangkal
Jamu
Disangkal
Minuman suplemen
Disangkal
Olahraga
Jarang
F. Anamnesis Sistemik
1. Keluhan Utama
: penurunan kesadaran
2. Kulit
6. Telinga
: benjolan (-)
10. Sistem respirasi: sesak nafas (-),batuk (-), batuk darah (-), nyeri dada(-),
mengi (-).
11. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa
panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak
nafas (-).
12. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), perut sebah (+), nafsu
makan menurun (+), nyeri perut kanan atas(+), BAB cair (-), sulit
BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna
seperti dempul(-), BAB warna hitam (-), BAB warna seperti petis (-).
13. Sistem muskuloskeletal: lemas (-), badan pegal-pegal (-), kaku sendi (-),
nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang(-),
leher cengeng (-), nyeri tekan pada betis (-).
14. Sistem genitouterina
buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (+), BAK darah (-),
nanah (-), anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal
di pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-)
15. Ekstremitas
Atas
Bawah
II.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 September 2014
A. Keadaan Umum
: Tampak lemah
B. Kesadaran
: Compos mentis
C. Tanda Vital
Tensi
: 110/63 mmHg
Nadi
Frekuensi nafas
: 18x/menit, thorakoabdominal
Suhu
D. Status gizi
BB
: 48 kg
TB
:160 cm
BMI
: 18,75 kg/m2
Kesan
: normoweight
E. Kulit
: warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-),
ikterik (+), ekimosis (-)
F. Kepala
G. Mata
cahaya
(+/+),
edema
palpebra
(-/-),
I. Hidung
J. Mulut
K. Leher
L. Aksilla
M. Thorax
: bentuk
normochest,
simetris,
pengembangan
axilla
(-/-),
atrofi
m.
pectoralis
(-),
ginecomastia (-).
1. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi
Perkusi
sinistra
- Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Auskultasi
Palpasi
- Statis
: simetris
Kiri
Auskultasi
- Kanan
- Kiri
b. Belakang
Inspeksi
- Statis
: simetris
- Kanan
- Kiri
N. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ikterik (+)
Akral dingin
III.
O e d e m
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Pemeriksaan
21/09/14
Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb
7,3
g/dl
12-15,6
Hct
21
33-45
AE
2,96
106 / L
4,50-5,90
AL
36,4
103 / L
4,5-11
AT
83
103/ L
150-450
Golongan
darah
ELEKTROLIT
Na
137
mmol/L
136-145
4,3
mmol/L
3,7-5,4
Cl
109
mmol/L
98-106
HEMOSTASIS
PT
19,6
detik
10,0-15,0
APTT
36,6
detik
20,0-40,0
INR
1,780
KIMIA KLINIK
GDS
146
mg/dl
60-140
SGOT
183
U/L
0,0-35
SGPT
120
U/L
0,0-45
16,22
mg/dl
0,00-1,00
Albumin
2,5
g/dl
3,5-5,2
Ureum
155
mg/dL
<50
Kreatinin
3,2
mg/dL
0,7-1,3
Bilirubin total
KIMIA URIN
Berat jenis
pH
Leukosit
Nitrit
1,030
1,015-1,025
6,0
4,5-8,0
/ul
negatif
negatif
negatif
Protein
++
mg/dl
negatif
Glukosa
++
mg/dl
normal
negatif
mg/dl
negatif
Keton
10
Urobilinogen
IV.
mg/dl
normal
Bilirubin
+++
mg/dl
negatif
Eritrosit
++
/ul
negatif
RESUME
Pasien mengeluhkan penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS.
Penurunan kesadaran diawali dengan pasien merasa badannya lemas. Lemas
dirasakan pada seluruh tubuh. Lemas tidak dipengaruhi dengan pemberian
makanan. Setelah lemas pasien mulai merasakan mengantuk sejak 2 hari
SMRS. Mengantuk dirasakan terus menerus. 1 hari SMRS penurunan
kesadaran semakin memberat. Pasien sudah tidak dapat melakukan aktivitas
sama sekali dan susah diajak berkomunikasi.
Pasien juga mengeluhkan mual sejak 5 hari SMRS. Mual dirasakan
terus menerus. Pasien mengeluh nafsu makannya karena rasa mual yang
dirasakan. Pasien juga mengeluh mual akan semakin dirasa memberat jika
dipaksa makan. Pasien juga merasakan nyeri perut beberapa saat setelah mual.
Nyeri perut dirasakan di bagian kanan atas. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul, semakin sakit jika ditekan, dan terasa mbesesek.
7 hari SMRS pasien mengeluhkan demam. 2 hari pertama demam
dirasakan sumer-sumer, dan hari selanjutnya demam terus meninggi. Saat
demam tinggi pasien merasa menggigil, berkeringat, dan sakit kepala. Pasien
juga mengeluhkan mata dan tubuhnya berwarna kuning tidak lama setelah
demam. BAK warna seperti teh, sebanyak 3-4x/hari, -1 gelas
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/63 mmHg,
nadi 67x/ menit, frekuensi nafas 16x/menit, suhu 36,70C, BMI 18,75 kg/m2.
Dari pemeriksaan fisik ikterik pada kulit dan ektremitas, konjungtiva pucat,
sklera ikterik conjungtiva suffusion.
11
12
Rencana Awal
No
1.
Diagnosis/
Pengkajian
Rencana Awal
masalah
(Assessment)
diagnosis
IgM anti
Klinis
Anamnesis:
leptospirosis
Penurunan kesadaran
Leptospirosi
dan sepsis
Mual
Direk
Bilirubin
Indirek
USG
abdomen
Pemeriksaan Fisik :
Urine rutin
suhu 38,7 o C
Kultur darah
Rencana Terapi
13
Rencana
Rencana
Edukasi
Monitoring
Penjelasan
KUVS
kepada pasien
Pemeriksaan
tentang kondisi
hematologi
dan
rutin, ureum
komplikasinya
creatinin dan
Edukasi
mengenai diet
sonde sepsis
elektrolit
Prognosis
dubia ad bonam
Kulit ikterik
Injeksi
Konjungtiva pucat
omeprazole 4
Sklera ikterik
mg/12jam
Conjungtiva suffusion
Nyeri tekan abdomen
Hepatomegali
Injeksi ketorolac
k/p
Curcuma 3x1
Ekstremitas ikterik
Pemeriksaan
penunjang :
Leukosit (36,4)
SGOT (183)
SGPT (120)
Albumin (2,5)
Ur (155)
Cr (3,2)
Kriteri Feine :
A. Gejala dan
laboratorium
14
Anemia
hipokromik
mikrositik
Pemeriksaan fisik :
Konjungtiva pucat
GDT
Transfusi PRC
SI
O2 nasal 3 lpm
Edukasi pasien
mengenai
TIBC
kondisi dan
penunjang :
Ferritin
komplikasinya
Retikulosit
Pemeriksaan
Edukasi pasien
15
KUVS
Dubia ad bonam
tentang
MCH (24,66)
komplikasi
transfusi darah
16