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HISTORIA CLÌNICA

I.
ANAMNESIS
1. Datos de Filiación:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Nombre: E.A.Q.P
Edad: 8 años
Estado Civil: soltero
Sexo: masculino
Grado de Instrucción:3er grado de primaria
Ocupación: estudiante
Lugar y Fecha de nacimiento: 06-05-2006
Lugar entre Hermanos: hijo único
Religión: católico
Domicilio: Tumbes N°15 - Laredo

2. Informantes:
 Marquina Rivera Yomhara
 Pérez Rodríguez Gustavo
 Rodríguez Rodríguez Brizeth
3. Motivo de Consulta:
Los padres del evaluado afirman que su hijo todas las noches se levanta
alrededor de las dos de la madrugada, llorando y gritando, sin embargo
cuando ellos tratan de consolarlo llora aún más y parece no reconocer a
sus progenitores; sin embargo al otro día se despierta muy cansado pero
no logra recordar lo que había soñado, esto viene aconteciendo hace
más de 8 meses y ya no saben qué hacer para tratar el problema de su
hijo.
4. Enfermedad o Problema Actual:
4.1 Forma de Inicio: Infancia
4.2 Tiempo y curso: Progresiva
4.3 Signos y Síntomas:
El evaluado manifiesta diferentes signos como sudoración profusa, se
ruboriza el rostro, mientras que los síntomas consisten en reiterados
despertares que comienzan con gritos de terror, caracterizados con
intensa ansiedad, agitación corporal e hiperactividad vegetativa
(taquicardia, taquipnea), todo ello se presenta en el primer tercio del
sueño nocturno.

5. Historia Familiar:
Su familia está conformada por su padre Diego Quiliche de 28 años y su
madre Patricia Pinedo de 25 años de edad, ambos padres afirman que
cuando su hijo nació ellos eran muy jóvenes sin embargo aceptaron su
responsabilidad de ser padres y se casaron para poder brindarle un
hogar seguro y cálido para la llegada de su hijo; generalmente tenían
constantes peleas pero trataban de no involucrar a su hijo en estas
discusiones, sin embargo en la actualidad están enfrentando una
separación; de la cual el evaluado está al tanto, pero no puede asimilar
esta separación por la que pasan sus padres. La madre del evaluado
dice que muchas veces llora y les pide que regresen e intentar juntar sus
manos para que ellos se amisten, sin embargo esa decisión según ella
les corresponde a ellos los padres.
6. Historia Personal:
6.1.

Educación:
Ingreso al jardín “Los cuadritos” a la edad de 3 años, su madre
afirma que siempre fue un niño muy inteligente y cuando estaba en
inicial la profesora siempre lo felicitaba por sus notas y porque
aprendía muy rápido; asimismo le encantaba dibujar y tenía mucho
desempeño en arte.
Ingreso a primer grado de primaria a la edad de 6 años, en el colegio
particular “Sánchez Carrión” de Laredo, durante su primer año en
primaria sus notas siguieron altas, sin embargo a partir de este año
ha bajado significativamente sus notas, la madre del evaluado nos
comenta que la profesora la ha hecho llamar en diversas ocasiones
y siempre le dice que su niño está muy desatento en clases y
siempre está pensando en otras cosas y no presta la debida
atención a la pizarra. Asimismo en el recreo ya no juega con sus
amigos y prefiere quedarse solo.

6.2.

Trabajo:
No ha ejercido ningún empleo hasta el momento.

6.3.

Cambios de residencia:
No ha tenido cambios de Residencia.

6.4.

Enfermedades y Accidentes:
No ha tenido enfermedades graves ni accidentes.

I.

6.5.

Vida Sexual:
El evaluado empezó a diferenciar entre el sexo masculino y femenino
a la edad de 5 años en el jardín.

6.6.

Hábitos e Intereses:
El evaluado pasa su tiempo mayormente viendo
especialmente programas de fantasmas y apariciones.

televisión,

6.7.

Actitud para con la familia:
Su madre narra que cuando ambos padres están en casa el trata de
hacer que estén unidos como familia, le gusta que vean juntos la
televisión o que coman en el almuerzo o cena, muestra mayor apego
hacia su padre, debido a que es quien más se ausenta y a quien él
afirma más extraña.

6.8.

Actitud frente a la enfermedad o problema:
El evaluado afirma que en las noches presenta temor, pero no sabe
de qué, asimismo en las mañanas se siente cansado, como si no
hubiera dormido nada y le gustaría ya no sentirse con miedo en las
noches y poder descansar.

EXAMEN MENTAL
1. Observaciones Generales
El evaluado está correctamente vestido de acuerdo a la ocasión. Con aseo
y arreglo personal adecuados. Aparenta su edad cronológica. Tímido y
callado, con la mirada siempre en el suelo.
2. Relación con el examinador
Al inicio de la entrevista se mostró cansado, sin ganas de querer dialogar,
pero con el pasar del tiempo empezó a cooperar con la entrevista en forma
adecuada, se muestra algo avergonzado al momento de expresarse.
3. Actitud hacia la situación de entrevista
Mostro resistencias al hablar y decidió cerrarse e intentar esquivar las
respuestas con mecanismos de defensa.
4. Estado de conciencia

El paciente tiene un nivel de Vigilancia Distendida o ya que presenta la
atención flotante y dificultades en la concentración, pero manteniendo su
comportamiento adaptado y eficaz.
5. Atención y Concentración
En la entrevista tuvo una atención selectiva y voluntaria; tuvo
concentración, pero sus reacciones y respuestas fueron lentas pero
acordes con lo que se le preguntaba.
6. Orientación
El cliente está orientado en tiempo, espacio y persona.
Quiere decir que posee una orientación Alopsíquica, ya que se orienta
sobre el exterior, es decir referente al tiempo puesto que conoce el año, el
mes, el día, la estación en la que vive, y sobre el espacio ya que sabe
dónde está .Autopsíquica entendido como la orientación acerca de su
propia persona.
7. Sensación – Percepción
Niega tener alteraciones senso-perceptivas al momento.
Lo único sí es que el evaluado presenta dificultades en la percepción
visual, lo que le obliga a usar lentes todo el tiempo.
8. Memoria
Sin deterioro en memoria. No presenta ideas delirantes.
Existe en el paciente una amnesia de episodio, puesto que no puede
describir recuerdos de manera detallada de lo que pasó en la noche.
De Largo Plazo:
El evaluado manifiesta no tener problemas para recordar hecho de su
pasado, no logrando dar muchos detalles sobre situaciones cuando tenia
4años.
De Cortó Plazo:
El entrevistado no tiene problemas para responder preguntas sobre las
actividades que hizo durante el día, pero sí en la noche.
De Fijación:
El examinado
recientemente.

logró

recordar

con

satisfacción

hechos

realizados

9. Lenguaje
Lenguaje coherente, no acelerado. Su expresión emocional es de
ansiedad, preocupación, indicando que no sabe porque tiene un tipo de
sueños que le hacen despertarse bruscamente en la noche.

10. Pensamiento
El evaluado posee un pensamiento concreto ante los objetos físicos. El
niño es capaz de retener mentalmente dos o más variables cuando estudia
los objetos y reconcilia datos contradictorios. Denota una capacidad mental
para conservar ciertas propiedades de los objetos (número, cantidad), para
realizar una clasificación y ordenamiento de los objetos.
11. Inteligencia
Realiza en forma adecuada las pruebas de cálculo y abstracción.
12. Afectividad
El evaluado controla sus emociones en el día, pero ya cuando se va a
dormir y despierta bruscamente da gritos de angustia y quedando en un
estado de alterado.
13. Voluntad
El cliente posee una motivación intrínseca para superarse ya que quiere
ser como sus padres y es ello lo que le conlleva a la poseer la voluntad
para llevar a cabo la resolución de sus problemas.
14. Capacidad de Insight
La evaluada no percibió ningún tipo de desorden dentro de su
personalidad, por el contrario, manifiesta que como cualquiera puede
presentar alteraciones en su estado anímico. No es consciente en su
totalidad de sus crisis de angustia, ni de sus factores desencadenantes

15. Juicio
El niño percibe un tipo de desorden dentro de su personalidad, cuando va a
dormir y que al despertarse bruscamente presenta alteraciones en su
estado anímico.
16. Funciones Vitales
Manifiesta tener una mala conciliación del sueño; refiere tener un buen
apetito e incluso ganas de ingerir alimentos.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: TRASTORNO DEL SUEÑO
TERRORES NOCTURNOS [307.46]

El evaluado con edad de 7 años presenta un Trastorno del sueño,
perteneciente a terrores nocturnos que a su vez se encuentran dentro de las
Parasomnias asimismo diagnosticado por medio del DSM-IV Terrores
Nocturnos son aquellos despertares bruscos que suelen estar precedidos por
gritos o lloros de angustia también denominados pavores nocturnos. Estos
hacen acto de presencia durante el primer tercio del sueño y se prolongan por
espacio de 1-10 min. Durante el episodio, es difícil despertar o calmar al
individuo. De todas formas, si éste consigue despertarse, no recuerda nada del
contenido del terror o bien sólo imágenes fragmentadas y aisladas. Los
episodios de terror nocturnos provocan un malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo. Es típico que el individuo se siente bruscamente en la cama y
empiece a gritar o a llorar, mostrando una expresión facial de terror y signos
vegetativos de intensa ansiedad
(ej: taquicardia,
enrojecimiento, dilatación pupilar, aumento del tono muscular) El individuo no
suele responder a los esfuerzos por los demás por despertarlo o calmarlo.
Aunque el individuo puede recordar imágenes vividas del sueño no es capaz de
encadenarlas en una secuencia continua.
Conjuntamente
psicosociales.

los

factores

predisponentes

pueden

ser

biológicas

y

La Psicoterapeuta identifica que los terrores nocturnos se deben ya sea por
presiones familiares, exigencias académicas o el entorno social por lo que
deriva que lo que vivencia en el día lo reaviva en su sueño. Así si su día fue
agradable su sueño no será afectado sin embargo de ser tedioso con
desadaptaciones, vivir entre conflictos o expuesto a los medios televisivos se
generará un terror nocturno, grita, explota en llanto, cuando los padres se
acercan al niño éste no les reconoce, hasta que por medio del calor humano
siente tranquilidad y cae en un sueño profundo.
Suelen iniciarse en los niños con edades comprendidas entre los 4 y 12 años y
remiten espontáneamente durante la adolescencia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: PESADILLAS [307.47]

Hemos determinado que se diferencia Los terrores nocturnos de las Pesadillas
debido a que cumple con ciertos criterios diagnósticos sin embargo carece de
otros por lo que vamos a revelar nuestra justificación con lo siguiente:

A diferencia de los terrores nocturnos, en las pesadillas los individuos se
despiertan típicamente de forma fácil y completa, describen recuerdos
vividos y continuados del sueño y tienden a presentar estos episodios en la
segunda mitad de la noche. Por lo que el evaluado en las pesadillas
pueden recordar con detalles el sueño sin embargo en los terrores
nocturnos recuerdan episodios fragmentados, por así decirlo vagamente.

Se inicia a la edad de 3 a 6 años.

Los terrores nocturnos ocurren habitualmente durante el sueño de ondas
lentas, mientras que las pesadillas tienen lugar durante el sueño REM.

Criterio A: Despertares repetidos durante el período de sueño mayor o en
las siestas diurnas, provocados por sueños extremadamente terroríficos y
prolongados que dejan recuerdos vívidos y cuyo contenido suele centrarse
en amenazas para la propia supervivencia, seguridad o autoestima.

Criterio B: Al despertarse del sueño terrorífico la persona recupera
rápidamente el estado orientado y vigil.

PLAN DE TRATAMIENTO

No existen tratamientos específicos acerca de Terrores nocturnos, por lo
que trataremos de indicar diversas estrategias de cómo disipar estos
episodios:
 El Psicólogo lo que elabora es un plan de horario del sueño para este,
por lo que con la ayuda de La Psicoterapia podrá resarcir de forma
eficaz los intermitentes episodios de despertares bruscos en el niño.
Asimismo el horario del sueño constará de que se convierta en una
rutina diaria en la que el niño deba ir a dormir a una hora determinada,
por otro lado los padres deberán intervenir en acostarse a su lado del
niño hasta que concilie el sueño, leerle un cuento con contenido que
deje volar su imaginación como historietas de aventuras, dibujos
animados y escuchar música de relajación.
 Debido a la tensión emocional y la fatiga que incrementan estos
episodios ya sea (por ejemplo: muerte de un ser querido, separación de
la madre, hospitalizaciones, etc.) se trabajará Psicoterapia Familiar, ya
que la involucración de los padres con el niño, podrá ejercitarse la
seguridad en el niño con el fin de desaparecer los episodios que
causan miedo en el sujeto.
 Se han vistos casos en los que factores psicosociales como el estrés
problemas familiares, inconvenientes en la escuela, o alguna
preocupación por la que el niño está sometido desencadenan que se
intensifique los terrores nocturnos, aunque suelen ser casuales se
recomienda detectar en el sujeto que factores influyen y dictaminar una
estrategia de intervención desde un enfoque cognitivo, donde Piaget
determina que los niños en edades de 7 años se encuentran en un
pensamiento concreto en el que el sujeto desea saber el porqué de
todo sin embargo el salir de casa hacia un parque 3 veces a la semana
hará que el sujeto disminuya el temor de alguna preocupación por la
que esté pasando asimismo el reforzar estímulos positivos se podrá

orientar a una reestructuración en su pensamiento en hacerle saber al
niño que los terrores nocturnos desaparecerán en medida que se
evoque a actividades que estimulen su desarrollo personal.

PREVENCIÒN

Los niños con frecuencia son observadores de programas televisivos
con contenido violento, por lo que el permitir que los padres dejen a sus
niños participar de retener todas aquellas imágenes propicia que estos
revivan en sus sueños acciones de diferentes personajes ficticios y por
ende distorsionen a la vez, por lo que se recomienda que los programas
televisivos que permitan observar sean con contenido constructivo, ya
sea películas de dibujos animados, tal vez dejarles jugar con Play station
con juegos como Mario Bross, Twister ( juego dinámico), monopolio,
cartas, juegos que impliquen destreza para el niño. Así también la
asociación del juego y el dibujo propician ser medios de expresión
mediante los cuales los niños elaboran una salida a una parte de sus
emociones que de otro modo podrían dar lugar a malos sueños.
Antes que el niño se cueste evitar que ingiera líquidos al menos por 2
horas antes, debido a que no se despertará en la madrugada siendo el
tiempo donde estos se muestran más temerosos.
Evitar que vean películas de terror, que lo que genera en el niño es un
reforzador positivo a que la conducta se propague durante el sueño, ya
que revive las escenas observadas durante la película.
Acompañar al niño en su habitación sin embargo irse antes que se
duerma, para que en el momento de despertarse no sienta miedo de
sentirse solo. Asimismo se puede acompañar que una hora antes de
acostarse escuche música de relajación o alguno de sus progenitores le
lea un cuento.

 Referencias Bibliográficas:

 Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV- TR). Brevario (2002) Trastorno del Sueño: Terrores Nocturnos.
 Belloch, A; Fernández - Álvarez, H. (2004) Trastornos del Sueño
 Blog Mi mamá es psicóloga infantil (2013) Pesadillas y terrores nocturnos
revisado el 6 de septiembre de 2014:
http://www.mamapsicologainfantil.com/2012/04/pesadillas-y-terroresnocturnos.html#.VBi93ZR5Ob_
 Psicodiagnosis.es. Especialistas en Psicología Infantil y Juvenil(2012)
GabinetePesadillas y Terrores Nocturnos, revisado 13 de septiembre de
2014:
http://www.psicodiagnosis.es/areageneral/laspesadillasinfantilesylosterror
esnocturnos/index.php
 Clínica DAM (2002- 2014). Terrores nocturnos, España, revisado 14 de
septiembre de 2014:
http://www.clinicadam.com/salud/5/000809.html
 Parasomnias en la Infancia, E. Estivill, Clínica del sueño Estivill. USP
Institut Universitari Dexeus. Barcelona, revisado 15 de septiembre de
2014:
http://www.avpap.org/documentos/jornadas2003/parasomnias.pdf

Laura, D (2014) Sueño Infantil. Terrores nocturno en los niños
Revisado el 15 de septiembre de 2014:
http://www.lauradoria.com/sueno-infantil-terrores-nocturnos-en-los-ninos/