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Tema 1 Asistencia odontológica a la

paciente en estado del lactante, gestante
y consumidoras de anticonceptivos
Paciente gestante: paciente no medicamente comprometida
Plantea consideraciónes específicas al tratamiento: cambio fisiológicos en
múltiples sistemas. Objetivo del odontólogo: administrar cuidado dental a la
madre sin afectar de modo adverso al feto en desarrollo.
CAMBIOS SISTEMA CIRCULATORIO
-

-

Ligero descenso de TA
Aumenta volumen sanguíneo un 40-55 (2-3 trimestre): aumento volumen
plamático y volumen de hematíes. Aparecen taquicardia y soplos
cardiacos sistólicos fisiológicos.
Aumenta gasto cardíaco (inicio semana 12 y pico máximo en semana 1832)

SINDROME DE HIPOTENSIÓN EN SUPINO
Manifestaciones:
-

Súbito descenso de TA
Bradicardia
Sudoración
Nauseas
Debilidad
Falta de aire

Causa: Comprensión vena cava inferior por útero grávido (alteración
retorno venoso al corazón)
Tratamiento: Desplazar a la paciente hacia el lado izquierdo cambiándole su
posición.

CAMBIOS SISTEMA RENAL
-

Aumenta ligeramente tamaño renal

-

Aumento índice filtración glomerular y flujo plasmático renal:
disminución niveles plasmáticos creatinina y urea.
Dilatación pelvis renal, cálices y uréteres: dificulta excreción orina;

-

infecciones.
-

Glucosuria frecuente: aumento filtración glomerular y disminución
reabsorción tubular de la glucosa filtrada

CAMBIOS SANGUÍNEOS
¿ Que podemos encontrar en la analítica de una paciente embarazada y que sea
normal?
-

Incremento volumen sanguíneo (plasma) aumenta al incremento
volumen de eritrocitos: hemodilución y anemia fisiológica
Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): ningún
cambio
Volumen corpuscular medio (VCM): sube, baja o no presenta
ningún cambio (dependiendo de la disponibilidad de hierro)
Aumenta la fragilidad de los eritrocitos
Aumenta leucocitos, sobre todo durante el parto
No suele haber cambios plaquetarios
Aumento factores coagulación: fibrinógeno, VII, VIII, IX, X y productos
degradación fibrina
Aumentan las proteínas totales del plasma, sobre todo albúmina.

CAMBIOS FUNCION RESPIRATORIA
-

El desplazamiento en dirección cefálica del diafragma (4cm) por
crecimiento uterino progresivo y el aumento de progesterona sérica,
volumen sanguíneo, gasto cardíaco y de la demanda de O2 producen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Edematización de mucosas
Ronquera
Edema laríngeo y congestión nasal
Ensanchamiento del tóraz y respiración de tipo costal superior.
Taquipnea
Disnea

CAMBIOS EN SISTEMA DIGESTIVO
-

-

Estomago e intestino desplazado por útero más factores hormonales
(aumento de niveles de progesterona): vaciamiento gástrico y tránsito
intestinal retardados.
Alteraciones gustativas
Aumento del reflejo nauseoso (utilización de “Cariban” se pueden
utilizar hasta 6 comprimidos/día) (dificulta tratamientos)
Estreñimiento y ocasionalmente diarrea.
Pirosis
Hemorroides: Hemorragias y molestias
Dolores abdominales leves

-

Sialorrea del embarazo o ptialismo
Disminución de lisozima salival

MODIFICACIONES PSICOLÓGICAS
-

El embarazo ocasiona en la mujer CAMBIOS físicos y cambios en las
expectativas personales y profesionales

-

Estos cambios, en función de la capacidad de adaptación a los mismos,
pueden originar alteraciones psicológicas como ansiedad, labilidad
emocional o frustración.

DESARROLLO FETAL
-

Gestación normal: 40 semanas aproximadamente
1er trimestre:
o Formación de órganos y sistemas (susceptible malformaciones)
o Aborto espontáneo frecuente por alteraciones fetales intrínsecas
(15% embarazos)

-

2º y 3er trimestre:
o Crecimiento y
maduración:
disminuye
riesgo
de
malformaciones (excepto tinción dental por tretraciclinas en
gestación tardía)
o Inmadurez de hígado y sistemas enzimáticos: capacidad
limitada para metabolizar fármacos
o Complicaciones durante la gestación:
Infrecuentes si cuidado prenatal y
madre sana Más frecuentes:
Diabetes gestacional
Pre eclampsia (hipertensión)

Pre-eclampsia o toxemia:
-

Presión arterial de 140/90 o mayor en dos ocasiones separadas al menos
con un intervalo de 6 horas
Inflamación de cara y manos
Presencia de proteína en su orina
Si pre-eclampsia SEVERA:
o
o
o
o
o
o

-

Dolor de cabeza
Fotosensibilidad y visión borrosa
Letargo
Nauseas y vómitos
Dificultad para respirar
Hiperreflexia

Si no se controla aparece ECLAMPSIA:
o Cualquiera de los síntomas
o Convulsiones
o Pérdida de conocimiento

-

Efectos sobre bebé:
o Contracción de vasos sanguíneos:
Puede ser causa de parto prematuro
Puede ser causa de insuficiencia pulmonar hepática y renal

Signos (aumento de peso súbito, Edema en manos, presión sanguínea alta)

CAMBIOS ORALES EN EMBARAZADAS
1.
2.
3.
4.

Gingivitis gestacional
Alteraciones a nivel de la mucosa oral
Alteraciones dentarias
Hipermovilidad dentaria

1. GINGIVITIS GESTACIONAL
-

Respuesta inflamatoria exagerada a los irritantes locales
Frecuente inicio segundo mes gestación
Inicio encía interdental y marginal
Etiopatogenia

o Incremento niveles circulantes de progesterona y estrógenos:
dilatación capilares gingivales, aumento permeabilidad de los
mismos y exudación
o Aumento Prevotella intermedia también de prevotella gingivales,
forsythia y denticola
o Disminución PH salival
o Disminución IgA
o Higiene deficiente
-

¡¡¡La gestación no genera enfermedad periodontal, sólo modifica o
empeora la enfermedad ya existente!!!

2. ALTERACIONES MUCOSA ORAL
-

Granuloma piógeno o épulis gestacional
o Respuesta hiperplásica gingival
o Rápido crecimiento (mayor 2 cm)
o Tumoración blanda, pedunculada, rojo intenso, zonas cubiertas de
fibrina
o AP: Lesión circunscrita, recubierta de epitelio adelgazado de
aspecto atrófico con proliferación vascular lobular rodeada de
tejido edematoso e infiltrado linfoplasmocitario.
o Frecuentemente asintomática
o Sangrado al cepillar
o En ocasiones cesa espontáneamente tras el parto

Epulis gravídico

Aftas recurrentes
o Desaparición
o Empeoramiento
-

3.

Infecciones orales

ALTERACIONES DENTARIAS
-

Ideas populares generalizadas: “cada embarazo cuesta un diente”.
“dientes blandos” (perdida de Ca dental)
Relación caries dental- gestación no bien definida:
o
o
o
o
o

-

Dieta descompensada (rica en carbohidratos)
Higiene deficiente
Tejidos gingivales inflamados y doloridos
Disminución pH salival y del efecto tampón
Incremento nº de microorganismos

Aumento reflujo nauseoso- regurgitación
o Erosión dental
o Halitosis

4. HIPERMOVILIDAD DENTARIA:
-

Aparición sobre el octavo mes
Puede agravarse si hay deficiencia de Vitamina C
Hiperlaxitud ligamento periodontal
Cambios minerales en lámina dura
Reversible después del parto

MANEJO ODONTOLÓGICO
CONSIDERACIONES
-

Contactar con obstreta o ginecólogo
Gestante receptiva a medidas que impliquen mejora en su salud y la de
su futuro hijo
Información favorece confianza, reduce estrés y ansiedad

PROGRAMA PREVENTIVO
-

Objetivo: Establecer ambiente oral saludable y óptimo nivel de higiene
oral
o Programa de control de placa: reforzar y monitorizar técnicas de
higiene oral
o Información dietética: limitar ingesta de carbohidratos refinados
o Empleo y beneficio de fluoruro sistémico controvertido
o Ideal sería que matronas o ginecólogos remitieran a todas las
embarazadas al dentista. Necesario colaboración.

TRATAMIENTO DENTAL PROGRAMADO
-

1er trimestre:
o Evitar tratamientos
o Alta vulnerabilidad del feto

-

2º trimestre
o Periodo más seguro
o Control enfermedades activas
o Eliminar problemas potenciales
o Post poner hasta después del parto reconstrucciones
extensas o procedimientos quirúrgicos importantes

-

o
3er trimestre
o Primera parte
Cuidado dental de rutina
o Segunda parte
1. Posponer tratamiento hasta después del parto.
2. Sensación de incomodidad de la gestante.
3. Evitar tener sentada mucho tiempo hipotensión en
supino.
4. Si el tratamiento es necesario:
· Visitas cortas
· Semirreclinada
· Frecuentes cambios de posición

RADIOGRAFIAS DENTALES
-

Evitar radiación durante gestación, especialmente 1er trimestre
Exceptuando, cuando sean necesarias para un diagnóstico y
tratamiento adecuados
Seguridad:
o
o
o
o

-

Película de alta velocidad
Filtro
Colimación
Delantales de Pb

Brent ha indicado que la dosis umbral de radiación para inducir
alteraciones genética es de 10 rads. Cuando la radiación ambiental
diaria es de 0’0004 rads y la de una ortopantomografia de 0’00001
rads

EMPLEO DE FÁRMACOS
Normas generales (Serrano y cols, 1991)
-

-

No administrar fármacos a la gestante sin indicación precisa o
necesidad
No administrar fármacos de eficacia dudosa
No administrar fármacos con el objeto de obtener un efecto placebo
Utilizar pautas que permitan la menor dosis eficaz durante el menor
tiempo posible
Evitar la politerapia y la polifarmacia
1er trimestre más sensible a riesgo teratogénico (periodos de
organogénesis). Hacer uso de medidas terapéuticas no
farmacológicas
Mantener comunicación con la paciente, para conocer la tolerancia a la
medicación pautada.
No automedicarse. Máxima adherencia al tratamiento prescrito
Al conocerse el embarazo, revisar la medicación prescrita a la paciente
con anterioridad
Recordar que toda mujer en edad fértil es una gestante potencial

Clasificacion de la FDA de los fármacos según su teratogenicidad
-

Categoria A: Estudios controlados en humanos no han
demostrado teratogenicidad, la posibilidad de daño parece
remota (vitaminas)

-

Categoria B: Estudios con animales no han demostrado

teratogenicidad. NO existen estudios en humanos./ Estudios con
animales han demostrado riesgo, no corraborado en estudios
controlados con humanos
-

Categoria C: Estudios con animales han demostrado teratogenicidad,
pero no existen estudios controlados en humanos. / No se dispone de
estudios en animales ni en humanos

-

Categoria D: evidencias positivas de riesgo para el feto humano,
pero el fármaco se puede utilizar si el beneficio es mayor que el
riesgo de teratogenicidad

-

Categoria X: Evidencia de teratogenicidad basada en experiencia
humana. El riesgo supera los posibles beneficios del fármaco

EMPLEO DE FÁRMA COS
Clasificación de la FDA de los fármacos según su terato genicidad.
Categoría A Vitaminas
Categoría B

Anestésico s lo cales: lidocaina, prilocaina y etidocaina.
Analgésico s: AINES (1er y 2do T), paracetamo l
Antibiótico s: Azitromicina (Zitro max), Cefalosporinas (cefuro xima,
cefixima…), Eritromicina
(Pantomicina), Metronidazo l(Flagyl), Penicilinas (incluso asociada a
inhibido res de β- lactamasas:
clavu lánico ), Clindamicina (Dalacin)

Categoría C

Anestésicos locales: Mepivacaina , Bupivacaina, articaina.
Analgésico s: Opiaceos (Codeina, Trmadol), Glucocorticoides
(metilprednisolona, cortisona, hidrocortisona…)
Antibiótico s: Espiramicina (Rhodogil) , Claritromicina (Klacid, Kofron), Fluo
rquinolonas (Cipro, levo y norfloxacino ), Sulfadiacinas (trimetro prin-su
lfameto xazo l (septrin)).

Categoría D

Antibiótico s: Tetraciclinas (doxiciclina, clortetraciclina…) Aminoglucósido
(vancomicina y teicoplanina (inyectables))
Analgésico s : AINES (3er T)

Categoría X

Talidomida

MANEJO ODONTOLÓGICO
**
METAMIZOL (No lo til) : NO u tilizar en 1er T ni en u ltimas 6
semanas.
**
AINES: AAS, Dexketo pro feno (Enantyu m) , Dic lo fenaco (Vo
ltaren), Ibu pro feno , Keto pro feno (Oru dis), Keto ro laco (Dro al),
Napro xeno (Antalgin) y Piro xicam (Feldene).

Utilización de antibióticos durante el embarazo
No se recomienda:
-

Tetraciclinas: Categoria D de la FDA
Quinolonas: Categoria C de la FDA
Claritromicina: Categoria C de la FDA

Catergoria B de la FDA:
-

Betalactamicos
Cefalosporinas
Azitromicina
Eritromicina (excepto estolato de eritromicina)
Clindamicina
Metronidazol

Consideraciones sobre anestésicos locales:
-

Pueden cruzar barrera placentaria, sin embargo, Lidocaína a dosis
empleadas en odontología, parece no afectar al feto
independientemente del trimestre del embarazo

-

Anestésicos locales exhiben un inicio de acción más rápido y
duración más prolongada en el embarazo. Por tanto podríamos
utilizar dosis más pequeñas
Evitaremos SIEMPRE anestésico tipo Ester como por ej. Prilocaína:
metahemoglobulinemia

-

-

Uso de vasoconstrictores junto a anestésicos locales es controvertido:
Útero grávido tiene mayor sensibilidad a las propiedades
vasoconstrictoras de la adrenalina que otros órganos. Esta sensibilidad
disminuye en el embarazo tardío. Los agentes adrenérgicos
comprometen el flujo sanguíneo uterino pero no parece tener efectos
deletéreos sobre el feto.
Nunca hacer una inyección intravascular

¿Parto prematuro- Enfermedad periodontal?
-

Parto prematuro: 22-37 semanas

-

Muy frecuente:
o Europa 5-8%
o EEUU 11%

-

Prematuridad responsable de 60-70% de las muertes fetales y
neonatales

-

Etiología Sdm. Multifactorial
o Infección se relaciona con prematuridad
o Colonización del corion- deciduo por bacterias
infección: producción de protaglandinas contracción
y dilatación uterina
o Teoría: E.P como reservorio de mediadores de la infección que
por vía hemática van al útero

-

Estudios:
o 1º trabajo hecho en Chile: “el tratamiento gestacional de la
enfermedad periodontal disminuye el riesgo de prematuridad
con bajo peso”
o Posteriores
trabajos
no
encontraron
diferencias
estadísticamente significativas entre pacientes embarazadas
tratadas o no
o Directrices actuales: la placenta colonizada desde 1ras semanas
e incluso tratanuento puede movilizar más bacterias. Prevenir y
tratar antes del embarazo

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DURANTE LA LACTANCIA
La lactancia materna está considerada la mejor forma de alimentación para
los recién nacidos durante los 6 primeros meses de vida
Odontología- Lactancia:
1. Problema cuando la madre que lacta necesita fármaco durante el
tratamiento odontológico.
2. Preocupa que fármaco alcance la leche y pase al lactante exposición a
efectos adversos.
3. La cantidad de fármaco que se excreta en la leche no supera el 1-2% de
la dosis materna improbable que la mayoría de fármacos tenga
importancia farmacológica en el niño, pero precaución.
4. Necesario ajustar horarios. Actualmente: lactancia “a demanda”.
5. Algunas familias de fármacos claramente contraindicadas
(antineoplásicos, litio, fármacos radioactivos y la fenidiona).

Consideraciones al tratamiento odontológico
1. Conocer si el medicamento a administrar tiene algún efecto nocivo sobre el
lactante documentado.

2. Conocer alternativas más seguras.
3. Si el fármaco es esencial para la madre:
- Administración justo después de dar el pecho

Favorece excreción antes de siguiente toma
Minimiza exposición del lactante

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DURANTE LA LACTANCIA
CLASIFICACIÓN DE LOS
FÁRMACOS
EN FUNCIÓN DE SU
COMPATIBILIDAD CON LA
LACTANCIA MATERNA
CATEGORÍA “A”: fármacos
compatible con lactancia
CATEGORÍA “B”: fármaco a
administrar con precaución / B
* por no disponer de datos
suficientes sobre su excreción.
CATEGORÍA “C”: Fármacos
totalmente contraindicados
durante la lactancia materna.

FÁRMACOS

CAT A

CAT
A/B

CAT B

Paracetamol
Diclofenaco
Ibuprofeno
Naproxeno

Ketorpofeno
Rofecoxib
A.A.S

ANTIFÚNGICOS

Fluconazol

Ketoconazol

ANTIVIRALES

Aciclovir

AINES

SEDANTESHIPNÓTICOS

Diazepam
Midazolam

ANTIBIÓTICOS

Cefalosporinas
Eritromicina
Amoxicilina
Azitromicina

ANTISÉPTICOS

Clorhexidina

Amoxicilina
/ac.
clavulánico

Estreptomicina
Metronidazol

CAT
B*

Hidroxicina

Administración de ATB
No se recomiendan
Tetraciclinas: Categoría B/C
Macrólidos: excepto eritromicina
Quinolonas
Utilización segura:
Betalactamicos: Categoria B
Eritromicina: Categoria A
Clindamicina: Categoria B
Metronidazol: Categoria B (controvertido)

PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANTICONCEPTIVOS
Anticonceptivos Combinación de estrógenos y progestágenos capaces de
inhibir la ovulación Efectos indeseables de los progestágenos:
-

Generales:
o Moderados: Cuadros nauseosos, depresión, pérdida de libido,
retención de líquidos, dismenorrea, amenorrea, hemorragia
intermenstrual
enfermedad
tromboembólica,
o Graves:
Hipertensión,
candidiasis vaginal, ictericia colostática

-

Orales:
o Empeoramiento cuadros de gingivitis o periodontitis
o Mayor incidencia de alveolitis seca
o Alteración patrones trabeculares óseos a nivel radiográfico

Anticonceptivos actuales mejor perfil de seguridad

Interacciones farmacológcias
-

Analgésicos: Pirazolonas (metamizol- nolotil), fenacetina, fenilbutazona

-

Antibióticos: Ampicilina (Britapen), amoxicilina, tetraciclina, metronidazol
(Flagyl, Rhodogil con espiramicina) rifampicina (Rifamer)

o Pueden restar efectividad a los anovulatorios, aumentando el
riesgo de embarazo
o Recomendar uso de método barrera
suplementaria mientras dure el tratamiento

de

manera

PACIENTE MENOPAUSICA
Manifestaciones clínicas
ORALES:
-

Sdr. Boca ardiente
Hiposialia/ Xerostomía
Alteraciones gustativas
Pérdida ósea alveolar por osteoporosis (no relacionada con pérdida de
inserción periodontal)
Aumento de IL-1B que contribuye a la progresión de la periodontitis
Aumento en la frecuencia de alteraciones mucosas: liquen plano,
penfigoide benigno y Sdr de Sjögren

Boca seca/ Xerostomía
-

Causas:
o Envejecimiento celular
o Gran número de medicamentos
o Gran número de enfermedades
o Disminución de los niveles hormonales (estrógenos)

Terapia estrogénica?
- Mucosa oral receptores estrogénicos B (difícilmente

estimulables)
Variablidad resultados de eficácia.
- Aumento de casos de cáncer oral, accidentes tromboembolicos

Boca seca- incontinencia urinaria
-

7% de la población española
Contracciones anormales del músculo detrusor de la vejiga

-

Enfoque terapéutico: “Toviraz” (fesoterodina) control neurológico
con reducción de las contracciones anormales y disminución de la
secreción salival.

-

Es causa de abandono del tratamiento: aproximadamente 50% mujeres
con incontinencia

Manejo odontológico:
CONSIDERACIONES:
-

Cambia vida de la mujer
Mujeres mayores (edad avanzada)
Comunicación/confianza/comprensión/ paciencia

Mantener niveles bajos de placa
-

Control mecánico

-

Agentes químicos

Profilaxis caries
-

Uso de fluoruros
Frecuencia caries radiculares
Pastillas o chicles xilitol y fluoruros protegen, al aumentar la secreción
salival.