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Unidad 1. Conceptos bsicos sobre diabetes

Sabes por qu las personas con


diabetes
(DM)
tienen
ms
probabilidades de tener problemas en
los pies? conoces cales son los
criterios de control metablicos que
minimizan estos problemas? y las
medidas preventivas que deben aplicar
las personas con DM para evitar el pie
diabtico?
Todas estas preguntas as como la
forma ms eficaz de educar al paciente
con DM e investigar en este interesante
campo sern tratados en este curso que
comienzas.
Pero antes de pasar a ver todo esto, es
necesario
que
actualices
tus
conocimientos en DM y sientes bien las
bases para ser un especialista en pie
diabtico. Te animas? Pues adelante!
Foto de Walt Stoneburner, CC

31/10/2011 13:03

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Sabas que la DM es una patologa conocida desde la


antigedad?
La primera referencia por escrito sobre la DM, que
comnmente se acepta, corresponde al papiro encontrado por
el egiptlogo alemn George Ebers en 1873, cerca de las
ruinas de Luxor, fechado hacia el 1.500 antes de la era
Cristiana.
Este papiro se conserva hoy en da en la biblioteca de la
Universidad de Leipzig (Alemania). Es un rollo de papiro que
al desenrollarlo meda 20 m de largo por 25 cm de ancho y en l est escrito todo lo
que se saba o se crea saber sobre medicina. Un prrafo est dedicado a la extraa
enfermedad, a la que siglos despus los griegos llamaran diabetes.

Actualmente, la importancia de la DM como problema de


salud
es
de
tal
magnitud
que
hasta
tenemos
institucionalizado un "Da Mundial de la Diabetes", el 14
de noviembre. En 2009, con motivo de este da, "Europa
Press" se haca eco de las siguientes noticias:
En Espaa hay ms de tres millones de personas con
DM.
A escala mundial se estima que existirn ms de 435 millones de personas con DM
en el ao 2030.
El sedentarismo y la obesidad se encuentran en la gnesis de esta enfermedad.

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Tema 1. Definicin y diagnstico

Iniciamos este tema en el


que trataremos de revisar
en nuestro "disco duro" los
siguientes conceptos:
Qu es la DM?.
Dnde y cmo se
diagnostica?.
Cmo se clasifican
las alteraciones del
metabolismo
hidrocarbonado?.

Foto de cogdog, licencia CC

Para comenzar, te proponemos primero un breve recordatorio del metabolismo de los


hidratos de carbono mediante este esquema:

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Digestin de
los HC

Elevacin de
la glucosa en
sangre

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Una vez se han ingerido los alimentos, la digestin de los hidratos


de carbonos se produce en el tubo digestivo, desdoblndose en
azcares ms simples (monosacridos y disacridos). Esta accin
est mediada por enzimas denominadas alfa-glucosidasas
intestinales, que conduce al aumento de la glucosa en el plasma.

La elevacin de la glucosa en sangre estimula a las clulas


pancreticas, que comienzan la sntesis y liberacin de
insulina. Esta hormona es necesaria para el aprovechamiento
metablico de la glucosa ya que permite el paso de sta al interior
de las clulas de tejidos como el msculo, el tejido adiposo y el
hgado. El sistema nervioso por el contrario no necesita de la
insulina para el aprovechamiento de la glucosa, establecindose
un mecanismo de seguridad para evitar las hipoglucemias.
Pincha sobre la imagen para visualizar un esquema que te
ayudar a comprender este apartado

Produccin
de glucgeno

La insulina provoca que la glucosa se deposite en el hgado en


forma de glucgeno, obtenindose una reserva de glucosa, en un
proceso llamado glucogenognesis. En situaciones de ayuno y
ante ausencia de insulina circulante, se obtiene glucosa a partir de
este
almacn
de
glucgeno
(glucogenolisis
y
neoglucognesis). Estos hechos se producen principalmente de
madrugada, determinando los niveles de glucemia basal.

Consumo de
glucosa

El consumo de glucosa se produce por la utilizacin metablica


que pueden efectuar los tejidos como el msculo, el tejido
adiposo o el sistema nervioso.

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Cuando existe un desequilibrio entre entradas y salidas, se produce el


desbordamiento: la hiperglucemia, y la prdida de la glucosa por el rin: la
glucosuria, que ocurre cuando el nivel glucmico supera los 180 mg/dl
aproximadamente.

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1.1. Qu es la diabetes mellitus?

La DM es un grupo heterogneo de
enfermedades metablicas de
carcter crnico, caracterizadas por la
hiperglucemia plasmtica. Esta
hiperglucemia es debida a:
Defectos en la secrecin de
insulina
Defectos en la accin de la
insulina en los tejidos
Ambos mecanismos

La actual definicin de DM dada por la American Diabetes Association (ADA) establece


dos conceptos importantes:
La DM es una alteracin metablica en la que estn implicados los
hidratos de carbono, las protenas y las grasas, aunque su elemento
patognomnico sea la hiperglucemia.
Las complicaciones crnicas son el resultado fundamental de su
padecimiento, en cuya gnesis, intervienen otros factores de riesgo, que
deben hacer pensar en la DM como algo ms que la hiperglucemia.

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Estas complicaciones de la DM, que se asocian a la hiperglucemia


son:
Complicaciones agudas: hipoglucemia, cetoacidosis
diabtica, sndrome hiperglucmico-hiperosmolar
Complicaciones crnicas con afectacin precoz de
rganos vitales:
1. Por aterosclerosis acelerada de corazn y grandes
vasos (cerebro, extremidades inferiores)
2.
Por afectacin de la microvascularizacin,
principalmente en retina y rin
Otras anomalas: susceptibilidad a infecciones, retraso en
el crecimiento, complicaciones gestacionales, etc...

En etapas iniciales de la DM la nica alteracin evidenciable es la hiperglucemia


plasmtica.
Sabas que el desarrollo de las complicaciones crnicas de la DM es directamente
proporcional al tiempo de hiperglucemia?. Por ello no te parece interesante el
diagnstico precoz?.
En los siguientes apartados repasaremos cmo se diagnostica...

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1.2. Cmo se diagnostica?

Antes de conocer los criterios actuales


de diagnstico y las distintas pruebas
utilizadas, has de saber que aunque es
posible sospechar el diagnstico por
la clnica, su confirmacin siempre
requiere de estudios de laboratorio
en plasma venoso.
Los signos y sntomas que ayudan a la
sospecha clnica se producen como
consecuencia de la incapacidad de las
clulas para utilizar la glucosa y
obtener su energa, por la falta de
insulina.

Estos sntomas y signos se presentan precozmente y contribuyen al diagnstico en la


diabetes tipo 1 (DMT1), pero slo aparecen en fases tardas de la diabetes tipo 2 (DMT2).

La DMT2 con frecuencia tarda aos en diagnosticarse porque la hiperglucemia


aumenta gradualmente, no siendo en los primeros aos tan severa como para
detectarse los sntomas clsicos.
Muchos personas con DMT2 desconocen su situacin. En Espaa se estima una
relacin 1:1 entre DM desconocida y conocida, es decir, por cada persona que
conoce su condicin de persona con DM hay otra que an lo desconoce.
Adems, se estima que en un 30% de los casos de diagnstico de DM ya han hecho
aparicin las complicaciones crnicas.

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1.3. Cules son los criterios diagnsticos?

Los criterios diagnsticos para la deteccin de DM segn las recomendaciones


actuales, basan el estudio en cuatro pruebas clnicas: hemoglobina
glicosilada (HbA1c), glucemia basal, glucemia al azar y glucemia tras dos
horas de sobrecarga oral de glucosa.
Recuerdas cuales son las cifras que determinan el diagnstico patolgico?
Comprueba tu respuesta.

Una vez vistas las cifras que determinan la anormalidad glucmica, veamos cmo se
establece el diagnstico de DM. Para ello, es suficiente con cualquiera de los
siguientes criterios, pero recuerda siempre en plasma venoso:
1.- Glucemia plasmtica basal 126 mg/dl. La extraccin debe realizarse tras 8 horas
de ayuno y reposo nocturno.
2.- Glucemia 200 mg/dl realizando el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), es
decir, a las dos horas de una sobrecarga oral con 75g de glucosa.
3.- Glucemia al azar 200 mg/dl en presencia de los sntomas clsicos de DM
(poliuria, polifagia, polidipsia o prdida inexplicable de peso).
4.- Hemoglobina glicosilada (HbA1c) a 6,5% realizada en un laboratorio con
mtodos certificados por el programa nacional de estandarizacin de la glucohemoglobina
de los Estados Unidos y estandarizados para el estudio sobre el control de la diabetes y sus
complicaciones.

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Salvo con hiperglucemia severa, para establecer el diagnstico de la DM el resultado


obtenido debe confirmarse durante los das siguientes repitiendo la misma o una
de las otras pruebas, excepto en el tercer caso (glucemia al azar) por no estar
justificada la segunda determinacin en presencia de clnica.

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1.4. Estados prediabticos

Observa la siguiente tabla donde se exponen las cifras de glucosa que entran dentro de la
normalidad y la patologa. Como puedes ver, la normalidad glucmicas se sita por debajo
de los 100-110 mg/dl, y la DM cuando es igual o superior a 126 mg/dl.

Despus de analizar la tabla, crees que podramos considerar normal un valor de glucemia
basal de 122mg/dl o de 186 mg/dl tras un TTOG?. Superan las cifras que determinan
normalidad glucmica pero no alcanzan las cifras patolgicas.
La respuesta es NO y para poder justificarla debemos hablar de las alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado tambin denominadas estados pre-diabticos. Son
situaciones producidas por una alteracin de la homeostasis de los hidratos de carbono, en
las que aunque no se llegan a cumplir los criterios diagnsticos de DM si que se denota una
alteracin que las hace ser consideradas como etapas de transicin desde la normalidad
hacia la DM.

Frecuentemente estas alteraciones se asocian con diversas anomalas como obesidad


visceral, hipertensin arterial, dislipemia aterognica, enfermedad cardiovascular,
etc., que constituyen el denominado Sndrome Metablico.

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La ADA aboga por establecer el lmite de la normalidad en los 100 mg/dl en la


glucemia basal mientras que la OMS recomienda mantener los 110 mg/dl, indicando
que no existen evidencias del beneficio de la reduccin de este valor para los
individuos o para los sistemas sanitarios.
Respecto al TTOG existe el consenso de situar la normalidad por debajo de los 140
mg/dl.

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Se definen por tanto tres estados pre-diabticos, en los que es necesario, adems de
informar al paciente de su alto riesgo de desarrollar DM y eventos cardiovasculares,
instaurar medidas higienico-dietticas. Veamos cada unos de esto estados:
Glucemia basal alterada (GBA): el concepto de GBA fue introducido por la ADA en 1997
para definir la zona entre el lmite superior para la glucemia basal normal y el lmite
inferior de la glucemia basal asociada a DM.
Tambin denominada alteracin de la glucemia en ayunas, es un estado de pre-diabetes
en el que el individuo presenta resistencia a la insulina as como trastornos en la secrecin
de esta.
Estos defectos conjuntamente conllevan a valores de glucosa en el plasma sanguneo que
son 100 y 125 mg/dl segn la ADA y 110 y 125 mg/dl segn la IDF/OMS, valores
ambos insuficientes para clasificar al paciente como diabtico, pero si para establecer un
estadio previo a la DM.

Intolerancia a la glucosa (ITG): la ITG considerada como un factor pronstico de DMT2


fue introducida con el propsito de incluir un estado de riesgo aumentado de progresin de
la DM en el que, no obstante, era posible la reversin a la normalidad.
El trmino hace referencia al estado en el que los valores de la glucemia, a las 2 horas de
realizar la prueba de sobrecarga oral con 75 g de glucosa, son 140 y 199 mg/dl cifras
que estn por encima de lo normal, pero por debajo de la definicin de diabetes. La
progresin de la alteracin de la tolerancia a la glucosa hacia DMT2, ha sido estimada en
un tercio de los afectados en un lapso de 5 a 10 aos, con progresin anual de 1-10%.

Aunque no est considerada todava como pre-diabtes, la ADA ha definido recientemente


el trmino HbA1c alterada como una categora de riesgo incrementado para DM.
ste hace referencia a los estados en los que la HbA1c se encuentra entre el 5,7% y el
6,4%.

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Tema 2. Clasificacin

Sabias que...?
En 1.997, un acuerdo formulado por un Comit de expertos de la ADA y de la OMS,
propuso una nueva clasificacin de la DM en la que se eliminaban los trminos de
insulino-dependiente y no-insulinodependiente utilizados hasta el momento y se
introducen los trminos de DMT1 y DMT2.
La nueva clasificacin de la DM, atendiendo a su etiopatogenia se estableci de la
siguente manera:

Diabetes mellitus tipo 1 (DMT1)


Diabetes mellitus tipo 2 (DMT2)
Diabetes Gestacional
Otros tipos especficos de diabetes

En la prctica clnica la DMT2 constituye la forma de presentacin ms frecuente,


aproximadamente el 80%-90% de los casos de DM, pero no conviene olvidar los
otros grupos que vamos a definir en los siguientes apartados.
En el documento Clasificacin de la diabetes, pueden consultar una tabla
resumen.

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2.1. Diabetes tipo 1

Cal es la principal caracterstica de la DMT1?


El dficit absoluto de insulina por destruccin de las clulas beta de los islotes
pancreticos. El origen de este dficit da lugar a los dos tipos de DMT1:

-DMT1 de
carcter

Una serie de factores ambientales actuaran en el individuo susceptible,


desencadenando una respuesta inmune contra los islotes pancreticos
(anticuerpos antiinsulina, contra clulas de islotes,...). Puede darse a
cualquier edad y estar asociada a otras enfermedades autoinmunes
--- (Enfermedad de Graves, Hashimoto, etc.).

autoinmuneCorresponde con el 90% de los casos. Presentan anticuerpos contra la


decarboxilasa del cido glutmico (anti-GAD), anticuerpos frente a los
islotes pancreticos (ICA) y otros.

DMT1
idioptica

De etiologa desconocida. No presentan marcadores inmunolgicos y se


concentra en etnias africanas y asiticas.

Entre las carctersticas ms importantes de la DMT1 nos encontramos:


Habitualmente se presenta en edades tempranas: nios, adolescentes y adultos
jvenes (antes de los 30 aos), pero puede aparecer hasta la octava dcada de la
vida.
Los factores de riesgo pueden ser genticos asociados a varios genes del sistema
antgeno-leucocitario, ambientales o inmunolgicos.
Debuta de forma aguda con sntomas tpicos, incluso coma cetoacidtico.
Necesitan aporte exgeno de insulina para sobrevivir, sufriendo cetoacidosis si
no se administra.
Existe una fuerte asociacin a determinados antgenos HLA (DR/DQ) y a otras
enfermedades autoinmunes: tiroiditis, Addison, vitligo...

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Sabes qu es la Diabetes 1,5?


La diabetes 1,5 es un concepto que se est utilizando actualmente para aquellos
pacientes adultos a los que se le diagnostica una DMT1. Son pacientes que al principio
no precisan de insulina para su tratamiento y generalmente no tienen sobrepeso y no
tienen o tienen muy poca resistencia a la insulina. Cuando se realizan test especiales
de inmunologa se observa que tienen anticuerpos que atacan a las clulas beta y
especialmente del tipo GAD65.
En realidad, es un tipo de diabetes que se conoce tambin con el trmino Diabetes
LADA que corresponde a las siglas en ingles de diabetes autoinmune en adultos
"Latent Autoimmune Diabetes in Adults".
Aproximadamente el 15-20% de las personas diagnosticadas con DMT2 tienen en
realidad DM tipo 1,5. Su diagnostico es errneo porque se trata de personas adultas
que al principio pueden responder bien a los tratamientos con antidiabticos orales
debido a que todava producen una cantidad suficiente de insulina, pero que
posteriormente acaban dependiendo de la insulina.

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2.2. Diabetes tipo 2

La DMT2 ha sido tradicionalmente conocida como la DM del adulto, pero sabas que esto
est cambiando?, actualmente empieza a ser cada vez m comn el diagnstico de DMT2
entre nios y adolescentes.
La razn? el aumento vertiginoso de la obesidad en nuestra sociedad y que es una de
las causas etiolgicas ms importantes de esta patologa. Actualmente, la obesidad afecta
a un 13,9% de la poblacin infantojuvenil entre 2 y 24 aos de edad, segn el Estudio
Enkid, y a un 14,5% de los adultos entre 25-60 aos, segn el Estudio SEEDO.
Conozcamos ahora otras caractersticas de la DMT2...

Es el tipo de DM ms prevalente, correspondindose con el 80-90% de los casos d


DM.
Combina en grado variable una resistencia a la accin de la insulina en los tejid
perifricos y un defecto en la secrecin de insulina.
Los pacientes suelen ser obesos y el comienzo de la enfermedad insidioso.
Suelen existir antecedentes familiares en el paciente (herencia de carct
polignico) y la concordancia entre gemelos univitelinos es casi del 100%. La agregaci
familiar es ms fuerte que en la DMT1.
Son factores de riesgo para la DMT2: la edad, la obesidad troncular, la falta d
actividad fsica, los estados de pre-diabetes y los antecedentes familiares y de diabet
gestacional.
No necesitan insulina exgena para sobrevivir, al menos en etapas iniciales, pero s pa
un adecuado control metablico. La cetoacidosis en estos pacientes es rara.

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Sabas que es posible detectar una hiperinsulinemia en pacientes con una glucemia
alterada?
Al inicio de la DMT2 hay una disminucin del nmero y/o sensibilidad de los
receptores de la insulina en los rganos diana (hgado, tejido adiposo y msculo).
Entonces, la clula pancretica en un intento de compensar, incrementa la
secrecin de insulina producindose un hiperinsulinismo. Este proceso se traduce
clnicamente en un espectro que ir desde la normoglucemia, pasando por los estados
de pre-diabetes, hasta llegar a la DMT2 cuando las clulas de los islotes se agotan y
no respondan con un incremento suficiente de la secrecin de insulina.

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2.3. Diabetes gestacional

La Diabetes Gestacional (DG) es toda aquella alteracin


en el metabolismo de los hidratos de carbono con comienzo
o primer reconocimiento durante el embarazo, pero sabes
por qu sobreviene?. Veamos...
La gestacin es un estado fisiolgico caracterizado por la
presencia
de
insulinorresistencia
(IR)
e
hiperinsulinismo. La IR se produce por la secrecin
placentaria de hormonas contrainsulares como la hormona
del crecimiento, la ACTH, la hormona lactgeno placentaria
y la progesterona. Este proceso, junto con otros cambios
endocrinolgicos y metablicos, tienen lugar para asegurar
el adecuado aporte de energa y nutrientes al feto.
Entonces, cuando aparece la DG?
Foto de goldberg, licencia CC

La DG aparece cuando se produce una insuficiente adaptacin a la IR en el organismo


de la gestante. Estas mujeres presentan un riesgo sustancialmente elevado de DMT2
y enfermedades cardiovasculares en el futuro.

Adems:
Complica el 10% de los embarazos.
Aumenta la morbilidad perinatal y el sufrimiento fetal.

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2.4. Otros tipos especficos de diabetes

Este ltimo apartado lo conforman un variado y numeroso grupo de DM causadas por


etiologas identificables, y de las que se exponen las ms significativas:

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Tema 3. Epidemiologa, costes y deteccin precoz

DIABETES
MELLITUS:
EPIDEMIA vs
PANDEMIA
DEL SIGLO XXI

Foto de goldberg, licencia CC

Probablemente habrs oido hablar que la DM est considera como la epidemia del siglo
XXI, especialmente en los paises en vas de desarrollo. Pero, sabes cuales son los
motivos?
A lo largo de este tema, vamos a conocer algunos datos epidemiolgicos sobre la DM que
aclararan esta cuestin. Adems veremos que la DM junto con sus complicaciones micro y
macrovasculares suponen una inversin socioeconmica muy alta, que junto a la
discapacidad y mortalidad que genera justifica la implantacin de programas de diagnstico
precoz. Comenzamos?

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3.1. Epidemiologa de la DM

La prevalencia de DM en el mundo para


el ao 2010 se ha estim en el 6,6% en
el grupo poblacin comprendida entre los
20-79 aos de edad, segn la OMS, en la
nueva edicin del IDF Diabetes Atlas.
Esta misma organizacin realiza unas
previsiones dramticas si contina la
tendencia actual, que hablan de 438
millones de personas con DM entre
20-79 aos en el mundo para el ao
2030, es decir, el 7,8% de la poblacin
adulta mundial.

Y cales son las causas principales de esta autntica pandemia?, fundamentalmente:


Crecimiento y mayor longevidad de la poblacin mundial
La obesidad y falta de ejercicio
Urbanizacin y/o estilos de vida poco saludables
Raza e historia familiar.

En este sentido, las poblaciones ms afectadas


son:
Las que han cambiado bruscamente su
estilo de vida, occidentalizndose.
Las que se han industrializado
rpidamente
Los pases con mayor nmero de paciente con
DM en 2030 sern: India (79 millones), China
(42 millones) y USA (30 millones).

Foto de ryPix, licencia CC

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Y en nuestro medio, conoces cuales son las cifras de prevalencia estimadas?. Segn el tipo
de DM, los estudios actuales arrojan las siguientes cifras para Espaa:

DMT1
____________
DMT2
____________

Prevalencia entre el 0,08 y el 0,2%. La incidencia anual se estima


entre 10 y 17 nuevos casos por cada 100.000 personas, en menores
de 15 aos.
_______________________________________________________________
Prevalencia global (conocida y desconocida) del 12% de la poblacin
general espaola, con un 4% que desconoce que padece DMT2.
(Estudio Di@betes.es)
_______________________________________________________________

Diabetes
--- Prevalencia que oscila entre el 4,8 y el 16,1% de las gestantes.
gestacional
___________

______________________________________________________________

En Extremadura, segn la Encuesta Europea de Salud 2009, un 8,3 % de personas


mayores de 16 aos declaran haber sido diagnosticadas de DM por un facultativo, lo que
supone una poblacin de aproximadamente 75.000 personas con DM en la Comunidad.

Existe una clara relacin directa entre la prevalencia de


DM y la edad. As, el Ministerio de Sanidad y Consumo, en
la Encuesta Nacional de Salud de 2006, constat que un
6,05% de la poblacin declaraba haber sido diagnosticada
de DM.
Entre los encuestados de 65 a 74 aos, esta cifra se elev
al 16,7% y para los mayores de 75 aos, se elev al
19,3%.
Este incremento de la prevalencia en la poblacin mayor
de 65 aos supone que en este grupo de poblacin se
encuentra el 45% del total de espaoles con DM.

Foto de fazen, CC

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3.2. Costes asociados a la DM

Sabas que un paciente con DM consume


entre 2 y 6 veces ms recursos que
cualquier otro paciente de la misma edad y
sexo con otra patologa crnica?.
Se calcula que la poblacin con DM
consume entre el 4 y el 14% del gasto
sanitario
global
de
los
pases
occidentales, esto supone que sea uno de
los problemas de salud que incide
notablemente en la economa.
Y en Espaa?. Analicemos algunos
estudios espaoles que estiman los costes
econmicos asociados a la DM en nuestro
pas.

1. Costes asociados a la DMT1

Tras el diagnstico, los pacientes con DMT1 pasan varios aos


en los que el principal consumo de recursos es extrahospitalario:
frmacos y autoanlisis. Tras esta etapa, los costes se duplican
si aparecen las complicaciones crnicas.
Foto de alexandragoff, CC

Hart et al. establecieron el coste medio por paciente con DMT1 durante el primer
ao del diagnstico en 2.936 y el de los aos restantes, si no se desarrolla ninguna
complicacin crnica, en 1.365/ao.
Ballestea et al. encontraron un coste medio para DMT1 de 3.311/ao, en el rea de
Cdiz San Fernando, y una relacin estadsticamente significativa del coste con el
nmero de ingresos relacionados con la DM, la presencia de complicaciones crnicas y
la situacin laboral de pensionista.

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2. Costes asociados a la DMT2

Los costes de la DMT2 se comportan de forma distinta.


Muchos pacientes ya presentan complicaciones crnicas al
diagnstico de la enfermedad, por lo que rpidamente
consumen recursos para tratarlas, sobre todo las
complicaciones cardiovasculares.
Foto de analobb, CC

El estudio multicntrico europeo CODE-2 estableci que el coste sanitario medio


por paciente con DMT2 en Espaa fue de 1.305/ao (esto supone para el conjunto
del pas el 4,4% del gasto sanitario total). El reparto del mismo correspondi a
farmacia (42%), hospitalizaciones (32%) y atencin ambulatoria (26%). El coste de
los pacientes sin complicaciones fue un tercio del que presentan los que han
desarrollado macro y microangiopata.
Ballesta et al. estim un coste sociosanitario medio anual de 4.278 en
pacientes con DM de ms 10 aos de evolucin. En este estudio los costes directos
superaron a los indirectos. Los costes totales fueron mayores en varones, obesos,
tratados con insulina y los que necesitaron hospitalizacin. Adems establecieron una
relacin significativa entre los costes totales y el tiempo de evolucin de la DMT2, el
valor promedio de HbA1c (si mayor de 7,5%, multiplica el coste por 3), y la presencia
de complicaciones.
Oliva y cols.(2004) establecen que el coste sanitario medio por paciente era de
1.286 - 1.473/ao (5% del gastos sanitario espaol). Siendo su
distribucin:gasto hospitalario (38%), insulina y ADOs (12%), otros frmacos (34%),
atencin ambulatoria (13%), consumibles (3%).

Te has fijado en la distribucin que Oliva y cols han encontrado en el gasto


sanitario medio de un paciente con DMT2?. Como puedes ver, el gasto que genera
la atencin ambulatoria es mucho menor que la hospitalaria, y el de los frmacos
propios del tratamiento de la DM mucho menor que el de otros frmacos.
Analzalo detenidamente, y piensa en cal puede ser la razn.

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3.3. Deteccin precoz de DM

Como has visto en apartados anteriores, se estima


que ms de la mitad de las personas con DMT2
permanecen sin diagnosticar, y que muchas de ellas
ya presentan complicaciones crnicas cuando se les
diagnostica. Segn esto, qe ventajas actualmente
aporta el diagnstico precoz?
La intervencin precoz puede
aparicin de la enfermedad.

retrasar

la

La intervencin precoz puede modificar el


curso natural de la enfermedad y disminuir sus
complicaciones agudas y crnicas.

Foto de Sharona Gott, licencia CC

La deteccin de la enfermedad se realiza


mediante tcnicas sencillas, fiables y baratas
que pueden disminuir notablemente el gasto
que suponen las complicaciones crnicas.

Atendiendo a lo que acabamos de comentar, crees


que est justificado implementar el diagnstico precoz
en la poblacin general?

Y en el caso del diagnstico precoz de la DG,


crees que ocurre lo mismo?

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Una vez dicho esto, vamos a revisar cal es la poblacin de riesgo y la frecuencia con que
se recomiendo el cribaje de DMT2, segn la ADA.

Poblacin de riesgo
Personas mayores de 45 aos

Frecuencia

Cada 3 aos
(coincidiendo con acciones de
prevencin cardiovascular)

Personas menores de 45 con sobrepeso (IMC 25) y con


factores de riesgo adicionales:
Inactividad fsica.
Familiar de 1er grado con DM.
tnias de alto riesgo (ej: Afro americanos y
latinos).
Mujeres que dieron a luz bebes de ms de 4,08kg
o que fueron diagnosticadas de diabetes
gestacional.
Hipertensin (140/90mmHg o en tratamiento).
HDL colesterol < 35mg/dl y/o triglicridos >
250mg/dl.
ITG o GBA o HbA1c entre 5,7 y 6,4%
previamente.
Otras condiciones clnicas asociadas con la
resistencia a la insulina (ej. Obesidad severa,
acantosis nigricans, ovario poliqustico).
Historial de enfermedad cardiovascular.

Cada ao

Nios mayores de 10 aos y adolescentes con


sobrepeso (IMC > percentil 85) y que presenten al
menos dos de los siguientes factores de riesgo:

Cada 3 aos

Familiar de 1er o 2 grado con DMT2.


Pertenencia a tnias de riesgo.
Signos de insulinresistencia u otras condiciones
clnicas asociadas con la resistencia a la insulina.
Diabetes de la madre durante su gestacin.

Antes de continuar, realiza el siguiente ejercicio: esta maana por nuestra consulta han
pasado varios pacientes que quizs sean susceptibles de participar en el programa de
cribado de DM. Decide si es conveniente realizarles una glucemia basal, segn las
recomendaciones estudiadas, para comprobar su nivel de glucosa en plasma:

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Tema 4. Complicaciones Agudas

En este tema vamos a tratar las


complicaciones agudas de la DM, que
aparecen por un descontrol importante de
las cifras de glucemia, bien por una
hiperglucemia grave o bien por una
hipoglucemia, y que son emergencias
mdicas.
Veremos en primer lugar los problemas que
surgen por la hiperglucemia grave que se
produce por la falta absoluta o parcial de
insulina: la cetoacidosis diabtica (CAD)
y
el
sndrome
hiperglucmico
hiperosmolar (SHH). A continuacin,
trataremos la hipoglucemia, complicacin
aguda de la DM que aparece por exceso de
insulina.
Foto de Daquellamanera, CC

Aunque se pudiera pensar que la CAD y SHH son dos cuadros clnicos
completamente diferentes, la realidad es que ambos tienen una base
fisiopatolgica similar y tan slo se distinguen por la diferente reserva
pancretica existente en ambos casos, que hace que el dficit de insulina que se
produce sea mayor en la CAD que en el SHH.
Clnicamente, se traduce en diferencias en la magnitud de la hiperglucemia, en la
severidad de la acidosis y en el grado de deshidratacin. Teraputicamente, el
tratamiento de ambas complicaciones son muy similares.
En ambos casos, se trata de condiciones que tienen una elevada morbilidad entre
pacientes con DM mal tratados e inadecuadamente instruidos.

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4.1. Cetoacidosis Diabtica

Para comenzar este tema, en el que trataremos la CAD, vamos a revisar primero si
recuerdas qu es una cetosis. Te atreves?

Dicho esto, te resultar ms fcil compreder que la


CAD se produce por una deficiencia absoluta o
relativa de insulina y un exceso de las hormonas
anti-insulina (glucagn, catecolaminas, cortisol,
hormonas del crecimiento) que provoca
hiperglucemia, cetonemia y acidosis metablica

Foto de Khrt, licencia CC

Y qu implicaciones conlleva sto en el metabolismo? Los cambios metablicos que


se producen, tienen lugar principalmente en el tejido muscular, adiposo y heptico,
de tal manera que el dficit de insulina:
Estimula la produccin heptica de glucosa (glucogenolisis y neoglucognesis)
lo que da lugar a hiperglucemia que origina hiperosmolaridad y diuresis
osmtica que pueden llevar a la dishidratacin severa.
Estimula la lipolisis en los adipocitos, que produce liberacin de cidos grasos
los cuales son transformados en cuerpos cetnicos en el hgado (cido
acetoactico y beta-hidroxibutrico), originando cetonemia y acidosis que
puede provocar una hiperventilacin por estmulo de los quimioreceptores
perifricos y del centro respiratorio.

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Fjte en la siguiente tabla, en ella te mostramos los


principales factores que pueden desencadenar una CAD,
aunque hay que resaltar que en un 10% de las veces no
se logra identificar las causas. Los conocas?
Las infecciones son el factor ms frecuente, destacando
entre ellas infeccin urinaria o respiratoria. La CAD
constituye la forma de presentacin ms frecuente de
la DMT1. Si observas, tambin aparece la omisin de
insulina, algunos frmacos y patologas como el ictus, el
infarto de miorcadio etctera.

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4.2. Sndrome Hiperglucmico Hiperosmolar

Recuerdas en qu se diferenciaba el SHH del CAD?

Entonces, cal es el proceso de produccin del SHH? Como ya hemos comentado es


similar a la CAD, la deficiencia relativa de insulina y un exceso de hormonas
contrarreguladoras, que conllevan una diuresis osmtica sostenida y no compensada con
la ingesta. La hiperglucemia es severa, normalmente mayor de 600 mg/dl, la osmolaridad
plasmtica elevada y la deshidratacin grave, aunque no se llegue a producir ni cetosis ni
acidosis.

Entre los factores precipitantes del SHH se encuentran el debut de la DM y el


abandono de la medicacin. Tambin, influyen en su aparicin algunos frmacos
y tcnicas (diurticos, glucocorticoides, dilisis...) y algunas patologas
intercurrentes como enfermedades vasculares, infecciones y endocrinopatas.

Clinicamente cmo se presenta? Comienza dos o tres das antes como hiperglucemia
descontrolada (poliuria, polidipsia, astenia, visin borrosa...) y contina con sntomas de
deshidratacin e hiperosmolaridad:
Alteracin del nivel de conciencia: somnolencia, estupor y, si no se
consigue la hidratacin, coma.
Convulsiones localizadas o generalizadas
Signos de focalidad neurolgica (incluso Babinski + o rigidez de nuca)
Es frecuente que exista fiebre, hipotensin y taquicardia.

El SHH tiene peor pronstico que la CAD, se asocia a una alta mortalidad, porque es
ms frecuente en ancianos con DMT2, y porque la deshidratacin puede provocar
fenmenos tromboemblicos que lesionan de forma irreversible rganos vitales.

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4.3. Hipoglucemia

Finalizamos este tema tratando la Hipoglucemia, sndrome


clnico que se define por la presencia de valores de glucemia
disminuidos,
acompaado
de
manifestaciones
clnicas,
derivadas de la estimulacin adrenrgica y/o neuroglucopenia,
que revierten al normalizarse las cifras de glucosa en plasma.
Esta urgencia mdica conlleva un riesgo de afectacin
neurolgica irreversible e incluso la muerte. Pasemos a
describir algunos aspectos ms...

Foto de Sarah G, licencia CC

Sabas que cualquier paciente con DMT1 en tratamiento intensivo y que persiga
un control ptimo, puede llegar a experimentar varios miles de episodios de
hipoglucemia a lo largo de su vida?.
Y sabes qu cifra es la considerada como lmite para determinar que existe
hipoglucemia?. Selecciona la respuesta que creas correcta:

20 mg/dl
50 mg/dl
70 mg/dl
90 mg/dl

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Pese a lo expuesto anteriormente, es importante tener en cuenta que:


Pueden aparecer sntomas hipoglucmicos con glucemias normales, esto ocurre
cuando la glucemia desciende de forma brusca.
En pacientes con DM de larga evolucin pueden no presentar sntomas con
glucemias inferiores a 50 mg/dl.

Clsicamente, podemos diferenciar dos tipos de sntomas por su origen:


Sntomas adrenrgicos
Producidos por la liberacin de
adrenalina. Tpicos al inicio de la
hipoglucemia, aparecen cuando la
glucemia desciende por debajo de
60 mg/dL.

Sntomas neuroglucopnicos
Producidos por la falta de glucosa como sustrato energtico a nivel del sistema nervioso
central. Se producen las siguientes manifestaciones, que pueden llevar a la muerte si la
glucemia desciendo de 20 mg/dl.

En las personas con disfuncin autonmica o en tratamiento con -bloqueantes los


sntomas autonmicos pueden ser mnimos o estar ausentes, presentando slo
sntomas neuroglucopnicos. Pueden perder rpidamente la conciencia sin previo
aviso.

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Y cal es la actitud hay que tomar ante la presencia de una persona con DM en
hipoglucemia leve o moderada, donde no hay prdida de consciencia?. Vemosla a
continuacin:

* HC: hidratos de carbono

En el caso de hipoglucemias graves, el tratamiento adecuado es la administracin


de glucagn por va subcutnea o intramuscular.

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Tema 5. Complicaciones crnicas

En este nuevo tema vamos a


revisar
las
complicaciones
crnicas de la DM. Para
empezar, sabas que el dao
circulatorio sistmico se inicia
desde el momento en que se
diagnostica la DM?.
Este dao, tanto micro como
macrovascular
afecta
especialmente a la retina,
rin, sistema nervioso y
arterial. Y sabes cal es el
factor responsable de qu
aparezcan
estas
complicaciones?
Pinsalo antes de ver
respuesta, es bien sencillo

la

Pese a que los distintos frmacos utilizados en el tratamiento de la DM estn pensados para
conseguir la normoglucemia previniendo as las complicaciones agudas, stos no consiguen
normalizar la homeostasis metablica. Y qu se produce como resultado?
El resultado es una combinacin de alteraciones metablicas y hormonales, entre las que
se encuentran la hiperglucemia, hiperinsulinemia, hiperlipemia, anomalas del flujo
sanguneo y la formacin de diversos productos derivados de la glucosilacin.

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La exposicin a la DM tiene como consecuencia el desarrollo de alteraciones


morfolgicas y funcionales que conducen a graves complicaciones crnicas que
contribuyen a la elevada mobimortalidad de la DM.
Estas complicaciones estn relacionadas con el mal control glucmico, los aos de
evolucin de la DM y la presencia de de factores de riesgo cardiovasculares
(FRCV) asociados como la hipertensin, dislipemia y tabaquismo.

En el siguiente esquema , puedes visualizar la clasificacin de las complicaciones crnicas


de la DM dependiendo si afectan a pequeos vasos (microvasculares) o a grandes vasos
(macrovasculares).

Las complicaciones crnicas aparecen entre 15 y 20 aos despus del comienzo de la


enfermedad. Casi la mitad de los pacientes con DMT2 tiene alguna complicacin
crnica en el momento del diagnstico.

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5.1. Macroangiopata

Las alteraciones macroangiopticas de la DM se caracte


aterosclertica de las arterias de mediano y gran calibre.
Son complicaciones no especficas de la DM, aunque en esto
menor edad, evolucionan ms agresivamente y les afectan con
la poblacin general.

Entre ellas se encuentran:


La cardiopata isqumica
La enfermedad cerebrovascular
La estenosis de la arteria renal
El aneurisma de aorta abdominal
La insuficiencia cardaca
La enfermedad vascular perifrica, tan importante en la patognesis del pie
diabtico.

Organismos como la American Heart Association y las principales guas de protocolo


clnico como la NECP-III, la International Society of Hypetension y la ADA,
consideran a la DM no como un simple factor de riesgo independiente, sino como
una "verdadera enfermedad cardiovascular".
Las enfermedades cardiovasculares son responsables de ms del 60% de
las muertes de personas con DM (el 75% por cardiopata isqumica).
En el paciente con DM se acumulan diversos factores de riesgo
cardiovascular, se sabe que la prevalencia de hipertensin arterial y
dislipemias entre la poblacin con DM es superior al 50%.
Un 25% de los pacientes con DMT2 desarrolla complicaciones
cardiovasculares independientemente del grado de control metablico y la
presencia o no de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) conocidos en la
actualidad.

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5.2. Microangiopata

La microangiopata diabtica afecta a los capilares, arteriolas y


vnulas, y consiste esencialmente en una hipertrofia y proliferacin de
la membrana basal capilar, con acmulo de material PAS-positivo, sin
que exista un estrechamiento en la luz vascular.
Las alteraciones microangiopticas pueden llegar a interferir el proceso
de cicatrizacin, predisponer a la infeccin por dificultar la diapdesis
leucocitaria, as como producir daos a las estructuras de las fibras
nerviosas.
Foto de
Deathblow*, CC

Estos cambios se producen en todos los territorios y rganos, pero sabes dnde se
manifiestan fundamentalmente?
Se manifiesta clnicamente como retinopata diabtica, nefropata diabtica y
neuropata diabtica. Tambin se le atribuyen alteraciones en la piel produciendo
manifestaciones cutneas como la dermopata diabtica, la necrobiosis lipoidica y la bullosis
diabeticorum.
En el origen del pie diabtico confluyen, entre otros factores, la macroangiopata y la
neuropata, por ello vamos a deternernos un momento en la neuropata diabtica...

La neuropata es la ms frecuentes de las complicaciones crnicas de la DM y se


agrava a mayor tiempo de evolucin y mayor edad del paciente.
Su prevalencia en Espaa es del 22,5% en las personas con DM, estimndose que
en el 40% de los casos las alteraciones estan presentes al diagnstico.

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Qu define a la neuropata?
La presencia de sntomas y/o signos de disfuncin nerviosa
perifrica en personas con DM, excluidas otras causas, y que
afecta a distintas partes del Sistema Nervioso Perifrico y/o
Autnomo, siendo su presentacin clnica muy heterognea.
En la mayora de los casos su extensin y severidad se relaciona con
el tiempo de evolucin de la DM y el mal control metablico. En su
fisiopatologa intervienen principalmente tres causas:
La isquemia del nervio
Factores inmunitarios
Las alteraciones metablicas.

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5.3. Pie diabtico

Recuerdas que segn la Encuesta Europea de Salud 2009, el


8,3% de la poblacin de extremea padece DM, es decir unas
75.000 personas?
Pues bien, con estos datos nos encontramos con que unos
150.000 pies en Extremadura corren un riesgo potencial de
presentar pie diabtico.

Foto

cedida

por

Jordi

Garca

El pie diabtico es un conjunto de alteraciones morfo-funcionales que predisponen al pie a


sufrir lesiones. Es por tanto, un sndrome en el que confluyen diversas circunstancias
etiopatognicas como:
La neuropata
La enfermedad vascular perifrica
La infeccin
Los hbitos y cuidados inadecuados
El mal control metablico
Las deformidades
Las alteraciones biomecnicas entre otras.
No nos detenernos demasiado en el pie diabtico puesto que constituye el objeto de este
curso y se desarollar ampliamente en los temas posteriores. Para finalizar este tema te
sugerimos que realices el siguiente ejercicio, te ayudar a consolidar los contenidos
estudiados.

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