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Artculo original

Anales de Radiologa Mxico 2012;4:200-208

Las reas nasales de Cottle y su


aplicacin en tomografa
Dr. Fernando Martn Biasotti*, Dra. Sanjuanita Flores*, Dr. Adalberto Cuessy**

RESUMEN

ABSTRACT

En la exploracin clnica de la nariz y de las fosas nasales el mtodo ms utilizado por los otorrinolaringlogos y rinlogos, para
la localizacin de las anormalidades, es la descripcin por reas
que realiz Cottle; poco conocida entre los imagenlogos su
aplicacin es difcil ya que las referencias son visibles en la exploracin clnica y poco evidentes en los estudios de imagen. Contar con criterios bien definidos que permitan una correlacin
clinicotomogrfica ayudar a una mejor comunicacin entre los
especialistas y a un mejor diagnstico de la afeccin rinosinusal.
Objetivos. Proponer referencias anatmicas en la tomografa
computada (TC) que equivalgan a las descritas para la identificacin clnica de las reas de Cottle y comprobar su aplicacin
fcil y reproducible para la interpretacin de las desviaciones
septales nasales.
Material y mtodos. Se realiz un estudio observacional y comparativo de concordancia en la evaluacin de TC de nariz y senos paranasales, de pacientes de distintas instituciones, por dos
radilogos con diferente experiencia en el campo de la otorrinolaringologa; anlisis ciego con la utilizacin de los criterios de
imagen para las reas nasales de Cottle en la localizacin y caracterizacin de las desviaciones del tabique nasal.
Resultados. De acuerdo con los criterios de Landis y Koch se encontr una buena concordancia entre los dos mdicos, por lo
que es esperable que los criterios aplicados sean reproducibles.
Conclusiones. 1) La unificacin de criterios entre el rinlogo y el
radilogo permitir establecer diagnsticos ms acertados que
harn posible tomar mejores decisiones teraputicas al mdico
tratante y una optimizacin de los recursos. 2) En este artculo
se pretende sentar las bases de los criterios de imagen para la
utilizacin de las reas nasales de Cottle, de amplia difusin entre los otorrinolaringlogos.

In clinical examination of the nose and the nostrils, the method


most widely used by ENT consultants and rhinologists to locate
abnormalities is the description by areas established by Cottle;
unfamiliar to imageologists, it is difficult to apply because the
references are visible to clinical examination and not evident in
image studies. Establishing well defined criteria to support clinico-tomographic correlation will help improve communication
among specialists and lead to better diagnosis of rhino-sinus
disorders.
Objectives. Propose anatomical references in computed tomography (CT) that are equivalent to those described for clinical
identification of Cottles areas and demonstrate their easy and
reproducible application to interpret nasal septum deviations.
Material and methods. An observational and comparative study
of concordance in evaluation of CTs of nose and paranasal sinuses, in patients at different institutions, was performed by two
radiologists with different experience in the field of ENT; blind
analysis using image criteria for Cottles nasal areas in localization and characterization of deviations of the nasal septum.
Results. Applying the criteria of Landis and Koch, a good concordance was found between the two doctors, based on which
it is to be expected that the criteria applied are reproducible.
Conclusions. 1) Unification of criteria between rhinologists and
radiologists will help establish more accurate diagnoses which
will allow treating physicians to make better therapeutic decisions and optimize resources. 2) This article seeks to lay the
groundwork for image criteria to support the use of Cottles nasal areas, with which ENT consultants are fully familiar.

Palabras clave: nariz, reas nasales, tabique nasal, desviacin septal.

Key words: nose, nasal areas, nasal septum, septal deviation.

* Radiologa e Imagen Conde de Valenciana


** Curso de Alta Especialidad de Imagen de Cabeza y Cuello. Facultad de Medicina UNAM

Chimalpopoca 14 Col. Obrera, 06800 Mxico D.F.
Correspondencia: Dr. Fernando Martn Biasotti. Correo electrnico:
contacto@fernandomartin.com.mx

200

Introduccin
La nariz es el laberinto donde se inician las vas respiratorias y cuyas funciones son determinantes para el correcto
desempeo del aparato respiratorio.1 Si bien es accesible,
en gran medida, a la exploracin clnica (ya sea directaAnales de Radiologa Mxico

Las reas nasales de Cottle y su aplicacin en tomografa

mente mediante rinoscopia o endoscopia) su anatoma


compleja cuando est alterada o existen datos clnicos
que as lo hagan sospechar, hace necesario contar con el
complemento de los estudios de imagen y la tomografa
computada (TC) es el mtodo de primera eleccin. Es
fundamental lograr un adecuado entendimiento entre
el mdico tratante y el imagenlogo para que se pueda
lograr una perfecta correlacin en la interpretacin de
las alteraciones que afectan esta zona anatmica. No
existe una terminologa de uso universal que permita
localizar las afecciones en las distintas partes de las fosas
nasales. Es por ello que se propone la utilizacin, en las
descripciones de la TC, de la divisin en reas nasales
descrita por Mauricio Cottle2 que son de uso comn
en otorrinolaringologa desde hace muchos aos. Para
ello habr que determinar elementos que puedan ser
identificados mediante la TC pues las descripciones de
Cottle toman como referencia estructuras que son fcilmente reconocibles a la exploracin clnica debido a las
caractersticas de la piel y de la mucosa que tapizan las
fosas nasales, a repliegues e incluso a detalles dinmicos
que sufren algunas zonas con los cambios durante las
distintas etapas del ciclo respiratorio2,3 y que por ello no
son fcilmente reconocibles mediante TC. Tambin hay
que tener en cuenta la dificultad que se agrega debido
a la distinta perspectiva que se tiene en la exploracin
clnica, ya sea rinoscopia o endoscopia, a la que brinda la
TC que aumenta la dificultad para la correlacin anatmica incluso para radilogos entrenados en el campo de
la otorrinolaringologa pues las referencias o los lmites
no son fcilmente distinguibles y crea confusin o discrepancias en la interpretacin del estudio de imagen.
Una de las utilidades principales de esta propuesta
se encuentra en la valoracin de la desviacin septal
nasal, anomala presente en una gran porcentaje de la
poblacin general y que a veces es capaz de provocar,
desencadenar o perpetuar la enfermedad inflamatoria
rinosinusal.3, 4

Objetivos
1. Proponer referencias anatmicas en la TC que
equivalgan a las descritas para la identificacin
clnica de las reas de Cottle.
2. Comprobar que la determinacin por TC de las
reas de Cottle es reproducible en la interpretacin de las desviaciones del tabique nasal que
realizan dos radilogos con diferente experiencia
en la imagenologa de la cabeza y del cuello.
Vol. 11 No. 4 / octubre-diciembre 2012

Anatoma
Las principales funciones de la nariz y las fosas nasales
son calentar, humidificar y filtrar el aire atmosfrico
previo a su ingreso a las vas areas inferiores, proveer
el sentido del olfato y es la primera estructura que pone
en contacto al organismo y a su sistema inmunolgico
con las partculas contaminantes exteriores.1,2 El septo o
tabique nasal es una pared delgada de cartlago y hueso
que separa una fosa nasal de la otra, desde adelante hasta
donde termina en la faringe. Las trece estructuras que se
articulan para formar el tabique nasal deben desarrollarse
armnicamente para originar una pared recta que divida
las fosas nasales en dos cavidades iguales y simtricas,
estas son:5,6
1. Columella
2. Septo membranoso
3. Cartlagos laterales superiores
4. Cartlago cuadrangular
5. Espina nasal del maxilar
6. Huesos nasales
7. Espina nasal del frontal
8. Cresta nasal del maxilar
9. Premaxila
10. Lmina perpendicular del etmoides
11. Vmer
12. Cresta esfenoidal
13. Cresta nasal del palatino
El piso de las fosas nasales es el paladar seo, lmite superior de la cavidad oral. El techo es una delgada lmina de
hueso que las separa de la fosa cerebral anterior atravesada
por las terminaciones del nervio olfatorio. Dentro de estas
cavidades se encuentran los cornetes, tres de cada lado,
el inferior, el medio, el superior y en una pequea proporcin de la poblacin el supremo, son estructuras seas
de la pared lateral nasal cuya cubierta epitelial tiene gran
vascularizacin, lo que aumenta en forma considerable
la superficie de mucosa que est en contacto con el aire
inspirado y son determinantes en el cumplimiento de las
funciones nasales.3,7 Laterales a los cornetes se encuentran los senos paranasales: los frontales, los maxilares,
las celdillas etmoidales y el esfenoidal.5 El epitelio nasal
y los senos paranasales estn tapizados por cilios que se
encargan del transporte mucociliar que cumple funciones
de limpieza y drenaje de las partculas que atrapa el moco
secretado por las glndulas que tambin forma parte de
ese mismo epitelio.4

201

Martn Biasotti F et al

reas de Cottle2,5,8
Cottle dividi a las cavidades nasales en cinco zonas de
acuerdo con elementos anatmicos y tambin por consideraciones fisiolgicas, tomando en cuenta los sitios de
resistencia al flujo areo, durante la inspiracin (vlvula)
y la espiracin (vestbulo)3 con la finalidad de poder sistematizar mejor la descripcin de las dismorfias septales;
stas son (figura1):

rea I, vestibular: comprende la regin del


vestbulo nasal, desde la ventana nasal hasta el
espacio valvular.

rea II, valvular: corresponde al rea valvular,


es un rea definida por un plano perpendicular
al margen caudal del cartlago lateral superior.

rea III, atical: comprende el segmento que


discurre entre el rea valvular y el territorio
definido por la aparicin de la cabeza de los cornetes, tiene forma triangular de vrtice inferior
y base craneal.

rea IV, turbinal: este territorio se sita entre la


cabeza y la cola de los cornetes.

rea V, coanal: consiste en el rea ms posterior.


Se circunscribe al espacio entre la cola de los
cornetes, el tabique nasal, la coana y el cavum.

rea I, vestbulo: se encuentra lateral a los cartlagos lobulares, medial a la columela, anterior a la insercin de los
cartlagos lobulares a la apertura piriforme y por debajo
y por delante de la unin con los cartlagos laterales superiores (imgenes1a y 1b).
A

reas nasales en tomografa


Se utilizaron las siguientes referencias anatmicas en el
estudio tomogrfico para la correlacin con la descripcin
de Cottle:

Figura1. Esquema lateral de las fosas nasales y el tabique para localizar las reas nasales.

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Imagen 1. En la fosa nasal derecha se marca el rea I, vestibular: a)


axial y b) coronal.

Anales de Radiologa Mxico

Las reas nasales de Cottle y su aplicacin en tomografa

rea II, vlvulas: estrechamiento entre los cartlagos laterales superiores y el cartlago cuadrangular, inmediatamente
por delante y debajo de los huesos nasales (imgenes2a
y 2b).
rea III, tico: se localiza lateral e inferior a los huesos
nasales, medial al inicio de la porcin sea del tabique, por
A

Imagen 2. En azul se identifica el rea II, valvular: a) axial y b) coronal.

Vol. 11 No. 4 / octubre-diciembre 2012

debajo de los senos frontales e inmediatamente anterior


a los cornetes (imgenes3a-3d).
rea IV, cornetes: es la ms extensa, va desde donde se
inician los cornetes inferiores y medios hasta el rea V
(imgenes4a-4d).
rea V, coanas: se inicia en la articulacin del hueso maxilar con el palatino en el piso de las fosas nasales y puede
identificarse en los cortes donde los cornetes medios se
insertan a los palatinos; en el techo est el piso del seno
esfenoidal y termina donde se inicia la rinofaringe; es
decir, en el marco coanal (imagen5).
En la descripcin de las desviaciones septales o cuando
se utilice esta clasificacin para la ubicacin de afecciones nasales es conveniente subdividir el rea IV (por su
extensin) en una regin anterior al borde libre de las
apfisis unciformes y otra posterior al mismo; tambin
se recomienda dividir esta zona, en sentido cefalocaudal,
en inferior, por debajo del borde caudal de los cornetes
medios; medio, hasta donde termina la porcin turbinal
de estos cornetes y por arriba el tercio superior. Si bien
existen otras clasificaciones de las desviaciones septales
estas se basan en la morfologa y la extensin y no en la
localizacin por lo que complementan a la localizacin
por reas nasales.8,9,10
Las desviaciones muy pronunciadas se denominan crestas
(imgenes 6a y 6b) y cuando estn muy circunscritas,
espolones (imagen 7). Generalmente se encuentran siguiendo la lnea de la articulacin condroetmoidovomeriana o etmoidovomeriana; es decir, puramente seas.
Cuando la desviacin o el espoln estn prximos a un
cornete se denomina contacto o impactacin si modifican
su forma o el contorno. Hay luxacin5,8 si se ve prdida
de la continuidad entre el cartlago cuadrangular y la
cresta premaxilar o el vmer (imagen8). Hay que tener
presente que en la mayora de la poblacin adulta se produce el fenmeno denominado ciclo nasal por el cual,
alternativamente, en un periodo de 2 a 5 horas, aumenta
de volumen de la mucosa de los cornetes de una fosa
nasal y posteriormente de la contraria.4,11 No existe una
correlacin absoluta entre el grado de desviacin encontrado, tanto en el examen clnico como en el estudio de
imagen y la sintomatologa de los pacientes, ya que no
slo depende del grado de deflexin septal sino tambin
del rea donde sta se produce.12 Escasos desplazamientos
en el rea II, valvular, producen obstruccin significativa,
a diferencia de los hallazgos en otras zonas que son ms

203

Martn Biasotti F et al

Imagen 5. Imagen coronal en el rea V de las fosas nasales.

Imagen 3. Se seala el rea III, tico: a) y b) axiales y c) y d) coronales.

puede provocar cefalea. Conviene entonces realizar una


descripcin de los hallazgos para que sean contrastados
con los sntomas presentes en cada caso.

Material y mtodos
Se realiz un estudio observacional y comparativo de
concordancia de pacientes escogidos en forma aleatoria
y consecutiva de los Hospitales Conde de Valenciana,
ngeles Pedregal y de la Unidad de Radiodiagnstico.

Criterios de seleccin
C

Criterios de inclusin: estudios de tomogrficos de nariz


y senos paranasales de pacientes mayores de 15 aos.
Criterios de exclusin: pacientes menores de 15 aos de
edad.
Criterios de eliminacin: pacientes con tumor nasal o sin
hallazgos en la exploracin fsica.

Imagen 4. a) Corte axial en el tercio inferior de las fosas nasales. El


recuadro indica el rea IV, por delante se encuentra el rea I y por
detrs la V. Coronales: b) inicio, c) parte media y d) final del rea
IV, turbinal.

amplias (imgenes9a-9c). Contrariamente las deflexiones


en el tico nasal, es decir, en el rea III, suelen ser poco o
nada sintomticas, sobre todo si no estn acompaadas por
desviaciones en otras reas (imgenes10a y 10b). Asmismo, la compresin sobre el cornete inferior en la regin
donde se encuentra el trayecto del nervio esfenopalatino

204

Se efectu un estudio de concordancia entre dos radilogos, uno con 13 aos de experiencia en el campo de la
otorrinolaringologa y otro en vas de formacin, en forma
independiente.
Se siguieron los siguientes parmetros:
1. Cortes axiales paralelos al paladar duro, de 0.6 a 2mm
de espesor con un intervalo de 5mm y algoritmo de
hueso.

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Las reas nasales de Cottle y su aplicacin en tomografa

Imagen 7. Desviacin septal en el rea IV con un espoln que se ha


impactado entre los cornetes.

Imagen 6. Desviacin septal en el rea IV. Cresta impactada en el


cornete inferior; a) axial y b) coronal.

2. Cortes coronales de grosor de corte entre 0.6 a 2mm


con un intervalo de 5mm, algoritmo seo, perpendiculares a los cortes axiales
El anlisis descriptivo incluy medidas de frecuencia y
dispersin de los datos. La evaluacin de las desviaciones
septales tom en cuenta las siguientes variables:

Localizacin de la desviacin septal de las reas I, II,


III, IV y V.

Grado de desviacin en: obstructiva e impactada.

Vol. 11 No. 4 / octubre-diciembre 2012

Imagen 8. Luxacin del cartlago cuadrangular respecto de la premaxila desviada a la derecha.

Se obtuvo una kappa de concordancia entre radilogos y


de estos entre los hallazgos clnicos.13 Para determinar si
exista asociacin se realiz una prueba de ji al cuadrado
al ser variables cualitativas.

205

Martn Biasotti F et al

Imagen 9. a) axial: deflexin a la izquierda del tabique en el rea I; b) axial: 5mm ceflica a la anterior, muestra desviacin en septal en el
rea II y c): imagen coronal del mismo paciente donde se observa la desviacin septal izquierda en las reas I y II.

Imagen 10. Desviacin del tabique nasal en el rea III, atical (flecha). a) axial y b) coronal.

Para la determinacin de los criterios de pruebas diagnsticas fijamos el error alfa, beta, proporcin esperada
de falsos positivos o la especificidad, razn de verosimilitud considerada digna de ser detectada, intervalo de
confianza deseado para la sensibilidad y la prevalencia
esperada de la afeccin en estudio; se obtuvo la cantidad
de 95 pacientes.13

La edad promedio fue de 43.56 aos con una desviacin


estndar de 15.08 aos; la edad ms frecuente fue 34 aos.
No se encontraron desviaciones septales en el rea V. La
determinacin de concordancia del acuerdo entre los dos
mdicos por rea fue como sigue (cuadroI):
I=70.03%; II=69.12%; III=64.65% y IV=69-63%.

Resultados
La muestra fue conformada por 104 individuos de los
cuales 49 (47%) fueron mujeres y 55 (53%) hombres.

206

La determinacin de concordancia para todos los diagnsticos fue de 0.7255; es decir, 72.55% de acuerdo entre los
dos mdicos (cuadroII).
Anales de Radiologa Mxico

Las reas nasales de Cottle y su aplicacin en tomografa

Cuadro I. Concordancia del acuerdo entre mdicos por rea


rea I

Derecho

Mdico experimentado
Mdico en formacin
Coincidencia (%)

Izquierdo

Obstruccin

Impactacin

Obstruccin

Impactacin

11
9
81.81

1
1
100

14
10
71.14

0
0
100

rea II

Derecho

Mdico experimentado
Mdico en formacin
Coincidencia (%)

Izquierdo

Obstruccin

Impactacin

Obstruccin

Impactacin

30
27
90

0
2
0

29
32
90

0
0
100

rea III

Derecho

Mdico experimentado
Mdico en formacin
Coincidencia (%)

Izquierdo

Obstruccin

Impactacin

Obstruccin

Impactacin

22
19
86.36

0
0
100

19
14
73.68

0
0
100

rea IV

Derecho

Mdico experimentado
Mdico en formacin
Coincidencia (%)

Izquierdo

Obstruccin

Impactacin

Obstruccin

Impactacin

38
33
86.84

2
4
50

46
39
84.78

1
3
33.33

Cuadro II. Determinacin de concordancia para todos los diagnsticos


IC 95%
Kappa observado
0.7255

Error estndar

Inferior

Superior

0.0338

0.6593

0.7917

Discusin
Se encontr buena concordancia interobservador, las
reas de mayor concordancia fueron I, II y IV y la concordancia general fue de hasta 72.5%, de acuerdo con
los criterios de Landis y Koch,13 lo que nos indica que las
referencias establecidas en el presente trabajo, para la
determinacin de las reas nasales en la tomografa, son
claras y es esperable que sean reproducibles.
Normalmente la clasificacin clnica de las desviaciones
del tabique nasal se ha realizado utilizando las reas propuestas por Cottle, quien divide al tabique nasal de acuerdo

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con elementos anatmicos y tambin por consideraciones


fisiolgicas tomando en cuenta los sitios de resistencia al
flujo areo14 durante la inspiracin (vlvula) y la espiracin
(vestbulo).7,8 El mdico radilogo, al incorporar en la interpretacin estos criterios facilitar la comunicacin con
el mdico tratante y le permitir utilizar de mejor manera
la tomografa para complementar su diagnstico. Le proporcionar una herramienta til que facilitar la toma de
decisiones acertadas clnicas y quirrgicas, no slo para las
desviaciones septales sino para toda aquella afeccin que
ocupe las fosas nasales, como la tumoral.

Conclusiones
Este trabajo pretende establecer referencias anatmicas
fcilmente reconocibles mediante tomografa para la utilizacin de las reas de Cottle y como forma de unificacin
de criterios clnicos y tomogrficos.
La utilizacin de referencias semejantes y un lenguaje
comn entre el mdico tratante y el radilogo evitar

207

Martn Biasotti F et al

diferencias clnicas/tomogrficas y ayudar a centrar la


interpretacin radiolgica en los aspectos clnicos ms
relevantes.

6.

Se facilitar la correlacin en el diagnstico de la patologa rinosinusal, lo que permitir la toma de decisiones


clinicoquirrgicas ms acertadas.

8.

Referencias
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