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Arritmias

Frmacos antiarrtmicos

Profa. Mercedes Salaices Snchez


Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina
Universidad Autnoma de Madrid
Marzo 2012

Tipos de arritmias
Localizacin
Supraventricular (Auricular)
Ventricular
Frecuencia
Taquicardia
Bradicardia
Regularidad
Ritmo Regular
Ritmo Irregular
Mecanismo
Reentrada
Excitabilidad aumentada, focos ectpicos

Tratamiento de arritmias

Alteraciones de la frecuencia,
generacin y/o conduccin de los
impulsos en el corazn
Alteraciones del sistema nerviosos autnomo
Cambios del pH, alteraciones electrolticas
(hipopotasemia)
Isquemia miocrdica
Sobrecarga mecnica del corazn
Frmacos (digitlicos, anestsicos, antiarrtmicos)

Mecanismos de produccin de
arritmias
1. Alteraciones del automatismo
2. Alteraciones en la conduccin
3. Alteraciones en el automatismo y
la conduccin

Frmacos Antiarrtmicos
(Clasificacin de Vaughan Williams)

Ablacin
Cardioversin/desfibrilacin elctrica
Desfibrilador automtico implantable
Marcapasos

Frmacos antiarritmicos
-Ninguno tiene efectividad completa
-Ninguno es curativo
-La mayora tiene efectos adversos cardiacos

Clase I: Bloqueantes de canales de Na


Ia: Quinidina,..
Ib: Lidocana,..
Ic: Propafenona,..

Clase II: Beta-bloqueantes (Propranolol,..)


Clase III: Duracion del potencial de accin
(Amiodarona, dronedarona, sotalol)
Clase IV: Bloqueantes canales Ca
(Diltiazem,verapamil)

Otros frmacos Antiarrtmicos


(no incluidos en la clasificacin de Vaughan Williams)

-55
-80

Adenosina
Digoxina
Atropina
----------

-55

-80
-80

-Nodos SA y AV
-Clulas isqumicas despolarizadas

Clulas de respuesta lenta:

K+
Ca2+

Clula sinusal

Na+

Na+

Ca++

Grupo IV:
0
Antagonistas
-45 Ca
de

Fibra de Purkinje
Fibras auriculares y ventriculares

Clulas de respuesta rpida

K+

K+
4

3
PU

gK+

PDM

gNa+

-50

La ICa regula la frecuencia sinusal y la velocidad de conduccin a travs del nodo AV

Cambios en el canal de Na+ durante el potencial de accin


La magnitud de la corriente de Na (INa) determina la amplitud, la
velocidad mxima de despolarizacin y, por tanto, la velocidad de
conduccin intramiocrdica

Cambios en el canal de Na+ durante el potencial de accin


(cintica de recuperacin intermedia)
(cintica de recuperacin lenta)

Grupo Ia
Grupo Ic

Grupo Ib

(cintica de
recuperacin
rpida)

(1 mseg)

(25 mseg)

0,3-15 seg

(25 mseg)

Mecanismos de produccin de arritmias


1.

Alteraciones del automatismo

Depresin de la actividad del nodo SA


(bradicardia sinusal) o bloqueo de los
impulsos que parten de l (bloqueo AV)

P.R.A.
P.R.E.
Frmacos que alargan la repolarizacin, incrementan la DPA y/o el PRE:

quininida (Ia), amiodarona (III), propranolol (II)


Frmacos que disminuyen la DPA y el PRE e incrementan la relacin
PRE/DPA: lidocaina (IIb)

2. Alteraciones en la conduccin

Interferencia farmacolgica con el automatismo

La velocidad de propagacin de impulsos en las fibras


miocrdicas depende del potencial de membrana y de la
pendiente de la fase 0 del potencial de accin (dV/dt)

0
1

4
PU 2
PU 1

-85

PDM 1
PDM 2
1.
2.
3.
4.

Aumento de la frecuencia de disparo


Aumento
de un marcapasos subsidiario que
excede a la del nodo SA por:
-Reduccion de la frecuencia de
descarga del nodo SA
-Aumento de la pendiente de la fase 4
por factores patolgicos (isquemia,
hipopotasemia) o frmacos
(catecolaminas, digitlicos..)

Una de las principales causas de alteraciones de la


conduccin es la presencia de zonas necrosadas (retardos de
la conduccin)

Potencial de accin normal


Frmacos que disminuyen la pendiente de la fase 4: quinidina (Ia),
propafenona (Ic), lidocaina (Ib), propranolol (II).
Frmacos que disminuyen la pendiente de la fase 4 y el potencial umbral (PU):
quinidina (Ia), propafenona (Ic), propranolol (II), amiodarona (III).
Frmacos que disminuyen la pendiente de la fase 4 e incrementan el potencial
diastlico mximo (PDM): lidocaina (Ib)

2. Alteraciones en la conduccin
Mecanismo arritmgeno de re-entrada

Antiarrtmicos Ia
Bloqueantes de canales de Na+

quinidina (Ia)
propranolol (II)
amiodarona (III)

Quinidina
Procainamida
Disopiramida

Incrementan el periodo refractario


y enlentecen la velocidad de
conduccin convirtiendo el rea de
bloqueo unidireccional en
bidireccional

reposo

activo

inactivo

Enlentecen la velocidad de
despolarizacin de la fase 0 (dV/dt).
Disminuye la excitabilidad y la velocidad
de conduccin.
Prolongan la fase de repolarizacin y
aumentan la DPA y el PR auricular y
ventricular.
Disminuye pendiente la fase 4 y PU
(disminuye el automatismo)

Quinidina

activo

inactivo

Quinidina
K+

reposo

K+

Na+

Receptor
Muscarnico
-adrenrgico

Enlentecen la velocidad de
despolarizacin de la fase 0 (dV/dt).
Disminuye la excitabilidad y la velocidad
de conduccin.
Prolongan la fase de repolarizacin y
aumentan la DPA y el PR auricular y
ventricular.
Disminuye pendiente la fase 4 y PU
(disminuye el automatismo)
Accin antimuscarnica
Taquicarida
Aumento de tono simpatico
paradjica
Bloqueo alfa (hipotensin)

Na+
Convierte el
bloqueo
unidireccional en
bidireccional

-85

Convierte el
bloqueo
unidireccional en
bidireccional

-85

Indicaciones teraputicas
Quinidina
Taquicardias supraventriculares
(paroxsticas, fluter y fibrilacin auricular).
g
Asociada a digoxina
Extrasistoles auriculares y ventriculares
Taquicardia por reentrada
Arritmias ventriculares

Reacciones adversas
Quinidina
Frecuentes:
Digestivas: diarrea, anorexia nauseas vmitos
Anticolinrgicas: sequedad de boca, estreimiento...,.
A ddosis
i altas:
l
Cardiovasculares:
hipotensin y colapso (bloqueo )
bloqueo AV, bradicardia,
depresin de la contractilidad
taquicardias ventriculares (> administracin IV, y en hipopotasemia)

Farmacocintica
Quinidina
Absorcin oral
80 % unin a protenas
Hidroxilacin en hgado a

metabolitos

activos (90 %)

Semivida (3-16 h)

Antiarrtmicos Ib
Lidocaina
Tocainidina
Mexiletina
Fenitoina

Cinconismo: cefaleas, acfenos, alteraciones visuales, dificultad auditiva,


vrtigo, alucinaciones, psicosis

reposo

activo

inactivo

No deprime fase 0. No altera excitabilidad


y conduccin aurcular, nodo AV, o
ventrcular (sano) . En ventrculo
isqumicos (parcialmente despolarizado)
deprime la excitabilidad y la velocidad
de conduccin
Acortan la repolarizacin y disminuyen
la DPA y el PR ventricular.
Disminuyen la pendiente de la fase 4

Lidocaina,...

No modifican PA, volumen minuto o


contractilidad cardiaca (de eleccin en
insuficiencia cardiaca)

Taquicardia y fibrilacin ventricular


asociadas a infarto.
No se recomienda el uso profilactico de lidocaina porque
aumenta la mortalidad en pacientes con IM

K+

Indicaciones teraputicas
Antiarrtmicos Ib

Na+

Arritmias en intoxicacin digitlica


Arritmias ventriculares tras la cirugia
cardiaca

-85

reposo

Lidocaina

Antiarrtmicos Ic

Alto metabolismo heptico. Adminstraccion IV


Efectos adversos:
Neurolgicas (vrtigo, euforia, parestesisa, temblor,
depresin respiratoria, convulsiones..)
Digestivas (nauseas y vmitos).
Cardiovasculares (depresin contractilidad,
bradicardia, bloqueo AV, hipotensin)

Propafenona, Flecainida

Tocainidina y Mexiletina
Anlogos de lidocaina. Administraccion oral o IV.
Efectos adversos : similares a lidocaina

Bloqueantes de canales Na
1

TRIN

0
3

3
4

Clase Ia

Son los frmacos que ms deprimen la INa y por ello son


los que mas reducen la excitabilidad y la conduccin
intracardiaca. Prolongan el QRS y suprimen los ritmos
de reentrada.
Son los frmacos con mayor incidencia de efectos
arritmognicos

Fibrilacin auricular

- Se asocian y disocian muy lentamente del estado activo del


canal de Na que los del Grupo Ia.
- Propafenona bloquea tambin IK (grupo III), Ica (grupo IV) y
los receptores grupo

Extrasstoles auriculares
1

inactivo

Efecto de los frmacos antiarrmicos del grupo I

Antiarrtmicos clase I

activo

TSVP-WPW

3
4

Clase Ib

Clase Ic

Moderada depresin fase 0


>duracin potencial accin
<conductividad
>refractariedad

Mnimo efecto fase 0


<duracin potencial
accin
<refractariedad

Gran depresin fase 0


=duracin potencial accin
<<conductividad
=refractariedad

Quinidina, procainamida,
disopiramida

Lidocana, mexiletina,
fenitona, tocainida

Propafenona, encainida,
flecainida, moricizina

Depresin nodo AV
Extrasstoles ventriculares
Taquicardia ventricular

Ia
++
++
+
+
+
+
+

Ib
0
0
0
0
0
++
++

Ic
++
++
++
+++
++
++
++

TRIN: Taquicardia por reentrada intranodal; TSVP-WPW: Taquicardia


supraventricular por reentrada intranodal asociada a Wolf-Parkinson-White
0: inefectivo; +: efecto leve; +/+++: efecto moderado/intenso

Aumentan la muerte sbita asociada a fibrilacin ventricular


tras infarto. Slo se recomienda su uso en taquicardias
ventriculares de alto riesgo

Superrvivencia %

100

Ensayo de supresin de la
arritmia cardiaca
(CAST), 1989

95

P= 0.0006

90

Placebo

85

Ecainida o
flecainida

80
150

250

Antagonistas beta adrengicos (propranolol....).


Aplanan la inclinacin de la fase 4 de clulas automticas
disminuyendo la frecuencia sinusal y suprimen el automatismo
anormal (isquemia, fibrosis).
En el miocardio isquemico:

Suspensin del estudio por motivos ticos

50

Antiarrtmicos de Clase II

350

450

Dias tras la asignacin aleatoria al grupo de tratamiento


Los pacientes fueron asignados a los grupos en un estudio ciego aleatorio y el fallecimiento
en cada caso estaba relacionado con el corazn
1989

a) prolongan la DPA y PR ventriculares


b) Deprimen la excitabilidad y la velocidad de conduccin y
aumentan el umbral de fibrilacin auricular
c) Suprimen los PA, Ca2+ dependientes provocados por
catecolaminas (que favorecen la reentrada).
d) Suprimen la hipopotasemia por catecolaminas en la fase
temprana del IM (que potencia la aparicin de arritmias).

Aplicaciones teraputicas

Antiarrtmicos Clase III

Antiarrtmicos de Clase II

amiodarona, sotalol

Antagonistas beta adrengicos (propranolol....).

Taquicardia sinusal
Taquicardias asociadas a aumento del tono simptico
(estrs, feocromocitoma, anessicos halogenados, hipertiroidismo)

Taquiarritmicas ventriculares por intoxicacin


digitlica (tono simptico aumentado)
Arritmias ventriculares asociadas a cardiopata
isqumica (reducen la mortalidad en pacientes con IM previo),
miocardiopata hipertrfica o sndrome QT largo
congnito
Taquiarritmias supraventriculares (asociados o no a digoxina

Amiodarona
-Bloquea canales de K+
Prolongan la DPA (aumento QT)
y el PR

K+

(efectos arritmognicos:
torsades de pointes)

-Bloquea tambin canales de


Na+ (grupo I) y de Ca2+ (grupo IV).
-A altas dosis bloquea receptores y adrenrgicos (grupo II)

Sotalol Bloqueante (grupo II) y de canales de K+


Ms seguro que amiodarona pero no tan eficaz

o amiodarona)

Amiodarona, sotalol
Indicaciones teraputicas
Taquiarritmias supraventriculares
(paroxstica, fluter y fibrilacin auricular)
Taquiarritmias
qu
s ve
ventriculares
cu es ggraves
ves
(refractarias a otros tratamientos)
Parada cardiaca recurrente

Amiodarona
Farmacocintica
-Absorcin oral lenta y variable.
p
a los 4-8 das
La accin aparece
-Alta unin a protenas (95%)
-Alta biotransformacin heptica (~100 %)
-Elevado Vd. Se acumula en grasa, pulmn e
hgado.
-Vida media 25-110 das

Amiodarona

Amiodarona
Interacciones

Efectos adversos
-Digestivos
-Neurolgicos (neuropatas, cefaleas, mareos, temblor..)
-Alteraciones del sueo
-Drmicas (eritemas, pigmentacin gris azulada..)
-Microdepsitos
Mi d it corneales
l de
d lipofuscina
li f i (halos,
(h l visin
i i borrosa)
b
)
-Hipotiroidismo (Inhibe conversin T4 en T3 )
-Fibrosis pulmonar intersticial
Dosis Altas:
-Hipotensin, bradicardia, bloqueos AV, taquicardia
ventricular (torsades de pointes)
-Ataxia y sntomas extrapiramidales

-Digoxina, quinidina, fenitoina:Inhibe el metabolismo


-Betabloqueantes, antagonistas de calcio: Aumenta el
riesgo de bradicardia, bloqueo AV y de depresin de la
funcin ventricular.
-Frmacos que tambin prolongan el QT (sotalol,
antiarritmicos de grupo IA, antidepresivos tricclicos,
fenotiacinas, ketokonazol). No asociar porque aumenta el
riesgo de aparicin de torsades de pointes.

Antiarrtmicos de Clase IV

Antiarrtmicos de Clase IV

verapamilo, diltiazem

verapamilo, diltiazem

Bloquean Canales de Ca sensibles a voltaje (L):


Nodos SA y AV. Aplanan la pendiente de la fase 4, disminuyen la
frecuencia sinusal, la conduccin AV y el automatismo anormal
Nodo SA, AV y
clulas
l l isqumicas
i i
depolarizadas
d
l i d

Ca++
Antagonistas
de Ca
-50
-60

K+
3

Acortan la fase de
meseta y reducen la
fuerza de contraccin
(Fase 2).
No modifican la
conduccin o
excitabilidad en
aurculas y
ventrculo.

Indicaciones:
Taquicardias supraventriculares por
p
del nodo AV
reentrada con implicacin
Flter y Fibrilacin auricular
Poco efectivos en arritmias ventriculares

Efectos de los frmacos antiarrmicos

Antiarrtmicos de Clase IV
verapamilo, diltiazem
verapamilo,
diltiazem

Extrasstoles auriculares

Interacciones:
Potencian la bradicardia y la disminucin de
la contractilidad de antiarritmicos de los
grupos I y II
Potencia la depresion de la conduccion AV de
digoxina y -bloqueantes
Favorecen la toxicidad de digoxina
(disminuyen eliminacin renal y desplazamiento
tisular)

Fibrilacin auricular
TRIN
TSVP-WPW
Depresin nodo AV
Extrasstoles
ventriculares
Taquicardia ventricular

IA
++
++
+
+
+
+

IB
0
0
0
0
0
++

IC
++
++
++
+++
++
++

II
+
+
+
+
+
+

III
++
++
+
++
++
++

IV
0
+a
+
+
+
0

++

++

++

TRIN: Taquicardia por reentrada intranodal; TSVP-WPW: Taquicardia


supraventricular por reentrada intranodal asociada a Wolf-Parkinson-White
0: inefectivo; +: efecto leve; +/+++: efecto moderado/intenso
a: Slo para controlar la frecuencia ventricular