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Plan
Introduccin
3
3
4
4
4
7
9
9
14
Conclusin
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Introduccin
Una valoracin de las funciones superiores no es un
procedimiento menor para el paciente adulto, el psiclogo o el neuropsiclogo. Por el contrario, su finalidad
es comprender la naturaleza y la manifestacin de
conductas, e intentar establecer el nexo con los sustratos
Kinesiterapia - Medicina fsica
neurolgicos. Este proceso requiere un enfoque especfico y riguroso basado en diversas caractersticas.
La evaluacin debe proporcionar una respuesta a un
requerimiento preciso del mdico, del paciente o incluso
de la familia de ste. Por tanto, es parte integrante de
una estrategia clnica y contribuye en gran medida a
formular el diagnstico de enfermedad adquirida, del
desarrollo cognitivo, degenerativa o psiquitrica.
Gracias a un mtodo riguroso nacido de la psicologa
cognitiva y experimental, el examen tiene como objetivo la determinacin de un patrn de funcionamiento
cognitivo-conductual. Permite confirmar o descartar la
existencia de un dficit, determinar su naturaleza y
estimar tanto su intensidad como su evolucin (para
medir la eficacia de un tratamiento o perfeccionar un
diagnstico). Establecer un patrn cognitivo-conductual
preciso proporciona mucha ayuda para implementar un
programa de tratamiento. En este sentido, las estrategias
de rehabilitacin dependen de la naturaleza de los
trastornos y de los componentes del tratamiento que
an permanecen intactos.
La exploracin de las funciones superiores requiere la
cooperacin del paciente, de modo que no se puede
realizar cuando el deterioro es muy acentuado o el
dominio del lenguaje es insuficiente. De hecho, las
Cuadro I.
Procedimiento de evaluacin de las funciones superiores y seleccin de los sectores cognitivos por explorar.
Trastorno
de la
memoria
TC
ACV izquierdo
(afasia)
ACV
derecho
Trastorno psiquitrico
(esquizofrenia)
Diagnstico diferencial
de demencia
Eficiencia intelectual
Determinacin rpida
Determinacin completa
+
+
Funciones bsicas
Velocidad
Atencin
+
+
Memoria de trabajo
Si es posible
Episdica
Si es posible
A corto plazo
Semntica
Procedimental
Prospectiva
Memorias
+
Si es posible
Lenguaje
Comprensin
Expresin
Fonologa
Gramtica. Sintaxis
Eje supralingstico
+
+
Clculo
Si es posible
+
+
Praxis
Producciones gestuales
Conocimientos gestuales
Tratamiento visoespacial
Exploracin
Coordinacin visomotriz
Atencin visoespacial
Gnosis visuales
Construccin
+
+
+
Funciones ejecutivas
Razonamiento
Elaboracin- abstraccin
Si es posible
Planificacin
Si es posible
Clasificacin
Si es posible
Inhibicin
Flexibilidad
Peculiaridades
II
IV
VI
III
I. La anamnesis es una fuente de informaciones valiosas respecto al origen de las dificultades (evaluar el aspecto emocional, seguir la evolucin del patrn);
II. No existe una evaluacin concreta vlida antes de finalizar el perodo de amnesia postraumtica (evaluar la conducta ante los trastornos y la comprensin
de stos, promover las pruebas ecolgicas, exploracin a menudo muy prolongada en relacin con un enlentecimiento global, tener en cuenta el nivel
sociocultural para la interpretacin de los resultados); III. Exploracin concreta no siempre posible, sobre todo en caso de afasia acentuada (a distancia,
inters de determinar la repercusin de los trastornos fsicos sobre la memoria episdica y el razonamiento); IV. Problemas ocasionales de cooperacin en
relacin con la anosognosia; V. Importancia de la eleccin durante la exploracin, segn el estado psiquitrico del paciente (evaluar la inteligencia social, el
estado de ansiedad y depresin, tener en cuenta los tratamientos para la interpretacin de los resultados); VI. Evaluar el componente emocional para
descartar el sndrome depresivo (distinguir los patrones de demencia cortical de las demencias subcorticofrontales, tener en cuenta el nivel sociocultural,
indicar una evaluacin comparativa 6 meses despus para verificar el diagnstico); TC: traumatismo craneal; ACV: accidente cerebrovascular.
verificar. Esto exige, por parte del mdico, un conocimiento exacto de la enfermedad y de los mtodos
diagnsticos, as como una extrema prudencia en
cuanto al aprovechamiento de los datos recogidos, en
concreto en lo que se refiere a su anlisis y su
interpretacin.
Por regla general, se distinguen dos grandes tipos de
pruebas: las escalas de funcionamiento cognitivo global
y las pruebas especficas que exploran un sector cognitivo preciso: la memoria, el lenguaje, las funciones
ejecutivas, etc. Durante las primeras tentativas de
rehabilitacin neuropsicolgica se tuvo en cuenta la
funcin lingstica solamente, en la medida en que sta
constitua un polo de inters multidisciplinar. Despus,
de manera progresiva, la prctica se vio confrontada a
casos clnicos que sumaban afasia y la alteracin de una
o ms funciones superiores, y de este modo surgi la
necesidad de considerar no slo su evaluacin semiolgica, sino adems algunas modalidades de terapia. Entre
estas funciones, el tratamiento visual y espacial forma
parte de la evaluacin neuropsicolgica.
Hoy en da est surgiendo un campo de evaluacin
basado en situaciones semejantes a las de la vida diaria,
si bien el uso de estas pruebas ecolgicas se mantiene
por ahora en una situacin marginal en la prctica
corriente.
Escalas de evaluacin
de la funcin cognitiva global
Punto fundamental
Exploracin
Valoracin de la eficiencia intelectual actual
Los tests de inteligencia son mtodos psicomtricos,
es decir, un conjunto de preguntas y tareas estandarizadas, destinadas a valorar la capacidad de una persona
para comportarse de manera eficaz y adecuada. La
abreviatura CI (coeficiente intelectual) se utiliz inicialmente para describir un mtodo que permita comparar
la puntuacin obtenida por un nio a partir de la escala
de inteligencia de Binet, con los resultados correspondientes a un nio de la misma edad.
La escala de inteligencia global de Wechsler (WAIS) [2-4]
emplea el mismo procedimiento para el clculo de la
inteligencia, comparando los rendimientos de un
paciente dado con los resultados obtenidos por un
grupo de personas de la misma edad del paciente. La
WAIS-R (versin revisada [3]), al igual que la WAIS III (la
versin ms reciente [4] ), se divide en subtests que
estudian las habilidades verbales (vocabulario, comprensin, etc.), visuales y espaciales (cubos, ensambladura de objetos, etc.). La escala verbal y la escala de
rendimiento definidas de este modo se pueden analizar
juntas o por separado, y arrojan respectivamente un CI
verbal, un CI manipulativo y, cuando se agrupan, un CI
total. Sin duda, la aplicacin de la escala en su totalidad
se recomienda para cualquier persona que no padece
trastornos del lenguaje, pues esto limitara las posibilidades de aplicacin de la escala verbal, y/o trastornos
visuales o motores que no permitiran hacer las pruebas
de rendimiento. El cumplimiento de la escala en su
totalidad proporciona un abanico completo de las
capacidades de las personas a travs de una variedad de
tareas. Al comienzo de la evaluacin neuropsicolgica,
esta escala permite determinar a menudo la direccin de
la evaluacin. Esta herramienta no slo permite situar a
la persona desde el punto de vista de su eficiencia
intelectual, sino que para cada prueba se dispone de
notas estndar para comparar directamente los rendimientos de la persona en una prueba especfica con los
resultados del grupo de referencia, constituido por
personas de la misma edad.
En cambio, esta escala de inteligencia no es apta para
las personas de bajo nivel sociocultural, para las que
presentan grandes dficit cognitivos y para aqullas
cuya lengua materna no es la que emplea la escala. Para
estos ltimos se pueden usar otras determinaciones del
nivel intelectual global.
Las matrices progresivas de Raven (PM38) [5] permiten,
por ejemplo, en funcin de tests no verbales, obtener
una puntuacin que se puede convertir en CI.
Exploracin
La exploracin del lenguaje se debe realizar despus
del control de algunos factores propios del paciente:
sexo, edad, lateralidad manual, orgenes y nivel
sociocultural, lengua materna, hbitos de lectura
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Exploracin
La exploracin neurovisual debe incluir pruebas
capaces de estudiar las funciones visuales y espaciales en
su conjunto, pero tambin un amplio abanico de pruebas capaces de adaptarse a los dficit ms diversos. El
estudio de las funciones visuales comprende las exploraciones preliminares y el examen visual propiamente
dicho.
Durante las exploraciones preliminares, el objetivo es
verificar, en una instancia anterior a la exploracin
neurovisual, la integridad de algunos procesos topdown elaborados en el transcurso del desarrollo y que
resultan indispensables en todos los niveles del proceso
visual. Se trata de:
la integracin de los componentes espaciales (delante,
detrs, arriba, abajo, a la izquierda, a la derecha, etc.);
la integracin de los componentes semnticos (la identificacin de los objetos mediante la palpacin, imagen
mental de los objetos, etc.).
La exploracin neurovisual propiamente dicha se efecta a partir de los modelos cognitivos procedentes de la
psicologa cognitiva. Segn la psicologa cognitiva, la
percepcin no es un fenmeno inmediato. Es un sistema de procesamiento de la informacin sensorial en
varias etapas. El principio de la evaluacin neurovisual
consiste en poner a prueba cada una de las etapas del
escritura slo podrn mejorar en el marco de un tratamiento ms global de los trastornos visoespaciales
(revalidacin de la NEU). Adems, en una evaluacin
neuropsicolgica, certificar la integridad de las facultades visoespaciales puede constituir un elemento de base
para organizar el tratamiento y la revalidacin de otros
trastornos. Por ejemplo, el mantenimiento de las capacidades de formacin de imgenes mentales puede servir
de base para la compensacin de algunos dficit de
memoria. De ah que algunos procedimientos mnemotcnicos que recurren a estas imgenes mentales logren
resultados positivos.
Praxis
Las praxis designan las capacidades para efectuar
movimientos. Puede tratarse de movimientos ajustados
a un objetivo o de la manipulacin verdadera o simulada de objetos.
Exploracin
La implementacin de los protocolos de evaluacin
de la apraxia se basa en las distintas proposiciones que
derivan de los modelos. El objetivo es elaborar una serie
de situaciones clnicas que, comparadas entre s, pueden
revelar la existencia de un dficit de una u otra
dimensin.
Es primordial efectuar otra valoracin previa a la de
la apraxia, que consiste en:
una evaluacin motriz y sensitiva;
una evaluacin de las facultades de comprensin del
lenguaje;
una evaluacin de las funciones ejecutivas;
una evaluacin de los conocimientos que afectan a
las coordenadas visoespaciales y al esquema corporal;
y una evaluacin de los conocimientos semnticos
(agrupamiento
funcional,
agrupamiento
por
categora).
El objetivo de la evaluacin de las praxis es formular
un diagnstico, describir los trastornos en funcin del
tipo de movimiento alterado, de la consigna verbal o
no, del tipo de error y en funcin de la naturaleza del
dficit: trastorno conceptual o trastorno de ejecucin.
La evaluacin prxica propiamente dicha afecta en
general:
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Puntualizacin
Aspecto mnemnico
Los trastornos de la memoria representan una de las
secuelas ms frecuentes de una lesin cerebral, y a
Punto fundamental
Memoria de trabajo
La memoria de trabajo se define como un sistema de
capacidad limitada, con aptitud para no slo almacenar
las informaciones, sino tambin para procesarlas. Este
sistema mnemnico permite efectuar tareas cognitivas
complejas. Esta capacidad es fundamental para la
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Memoria episdica
La memoria episdica permite almacenar experiencias
personales que se inscriben en un registro temporal y
espacial. Los trastornos de la memoria episdica son el
motivo de numerosas consultas neuropsicolgicas. Son
las secuelas ms frecuentes de las lesiones neurolgicas,
los sntomas principales de la enfermedad de Alzheimer
y, en menor medida, tambin aparecen a lo largo del
envejecimiento normal.
Lo que hay que saber
La exploracin neuropsicolgica debe permitir ofrecer
respuestas a un determinado nmero de preguntas. En
primer lugar, se trata de confirmar o descartar un
trastorno mnemnico y especificar si los dficit forman
parte de un cuadro ms complejo o si son aislados, y
determinar despus la naturaleza de esos trastornos. Las
tareas que se utilizan clsicamente incluyen dos fases:
una fase de aprendizaje (o codificacin) y una fase de
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recuperacin de los datos. La fase de aprendizaje consiste en presentarle al paciente una serie de tem con
consignas de codificacin incidentes o intencionales, y
la fase de recuperacin en pedirle de forma explcita que
restituya esos tem. A partir de esas fases, se trata de
determinar si los trastornos mnemnicos se deben a
perturbaciones de codificacin, almacenamiento o
recuperacin de las informaciones en memoria. La
exploracin mnemnica tambin permite apreciar los
trastornos en su dimensin antergrada, es decir, que
afectan a los conocimientos y a los recuerdos recientes,
adquiridos despus de la aparicin de la lesin cerebral,
y/o retrgrada, es decir, que guarda relacin con recuerdos ms antiguos adquiridos antes de la aparicin de la
lesin cerebral.
Exploracin
La mayora de las pruebas que se usan en neuropsicologa para evaluar la memoria episdica se basan en
un procedimiento que comprende distintos modos de
recuperacin de la informacin en memoria:
el recuerdo libre (no se suministra ningn indicio
especfico y el paciente debe recordar libremente los
tem aprendidos);
el recuerdo con indicios (se suministran indicios de
recuperacin especficamente vinculados a los tem
diana: indicios fonolgicos, indicios semnticos, etc.);
y/o el reconocimiento de un material presentado con
anterioridad (se presenta una serie de tem en la que
se encuentran los tem diana aprendidos y nuevos
tems de distraccin. La tarea del paciente consiste en
indicar los tems previamente presentados).
En funcin de la naturaleza de los trastornos de la
memoria, se esperan patrones de rendimientos distintos
segn el modo de recuperacin. Por ejemplo, un trastorno especfico del acceso a las informaciones en
memoria (trastorno que compromete la etapa de recuperacin) se caracteriza por un dficit considerable en el
momento del recuerdo libre, mientras que el suministro
de indicios y el reconocimiento son favorables para la
recuperacin de las informaciones.
Escalas de memoria episdica. Las bateras, que
agrupan diferentes tareas destinadas a la evaluacin de
la eficiencia mnemnica, fueron durante mucho tiempo
las pruebas centrales de la exploracin de la memoria.
Las ms conocidas son:
la batera de eficiencia mnemnica de Signoret (BEM
144 [35]);
la escala clnica de memoria de Wechsler (MEM [36]).
En cambio, el tiempo de ejecucin total de estas
bateras es relativamente considerable (alrededor de una
hora y media) en comparacin con el tiempo de que
dispone el neuropsiclogo para hacer la evaluacin
neuropsicolgica en su totalidad. Sin embargo, slo es
posible administrar una parte de la escala.
Escalas de aprendizaje de palabras. Para la prctica
clnica diaria, los neuropsiclogos disponen de pruebas
estandarizadas antiguas que constan de datos normativos fundamentales para determinar la naturaleza patolgica de los rendimientos del paciente, pero que se
acomodan mal a los modelos tericos actuales. Entre
ellas: las 15 palabras de Rey [37], que es el aprendizaje de
una lista de 15 palabras en cinco intentos consecutivos.
sta es una prueba famosa que informa poco acerca de
la naturaleza de los dficit que provocan los malos
rendimientos.
Inspiradas en la prueba de memorizacin de las
15 palabras de Rey, se han creado nuevas herramientas:
el California Verbal Learning Test (CVLT [38]), constituido
por dos listas de 16 palabras pertenecientes a cuatro
categoras semnticas:
la lista del lunes constituida por herramientas, frutas,
ropas y especias;
y la del martes compuesta por frutas, especias, peces
y utensilios de cocina.
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En resumen
Memoria semntica
La memoria semntica se define como un sistema de
conocimientos generales del mundo. Pueden distinguirse los conocimientos lexicosemnticos (es decir,
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Memoria prospectiva
Es la capacidad de recordar cosas que se ha previsto
hacer (como comprar caf, transmitir un mensaje, sacar
un plato del horno, tomar medicamentos, etc.) en un
futuro ms o menos cercano (de forma sistemtica existe
un intervalo entre la formulacin de la intencin y la
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posibilidad de realizarla). La intencin se puede recuperar a partir de indicios de recuperacin. Estos indicios
se basan en el tiempo (time-based) (en 3 das, en
30 minutos, etc.) o en un acontecimiento preciso (eventbased) (al salir del trabajo, despus de lavar la vajilla,
cuando vea a Pablo, etc.).
La exploracin de la memoria prospectiva en la
clnica corriente sigue siendo marginal, ya que resulta
difcil controlar al paciente y la manera en que piensa
hacer lo que ha previsto durante el intervalo entre la
formulacin de la intencin y su realizacin (recurrir a
un tercero, usar una agenda, carecer de medios, etc.). La
interpretacin de los rendimientos resulta difcil debido
a la gran cantidad de procesos cognitivos implicados
(iniciativa de formular la intencin, memoria episdica,
planificacin, flexibilidad e inhibicin, estimacin del
tiempo, motivacin). Para los trabajos en este campo se
han empleado los siguientes mtodos:
los cuestionarios: informan sobre la presencia o no de
dificultades en la vida diaria, con el riesgo de una
falta de exhaustividad en la anotacin de los errores
(por olvido o falta de identificacin del error);
los procedimientos basados en las llamadas situaciones
naturales (como comunicarse por telfono con el
experimentador, enviar un cuestionario, etc.) con
ventanas temporales precisas (fecha y hora predeterminadas). Wilson, Cockburn y Baddeley [47] han
desarrollado el RBMT (Rivermead Behavioral Memory
Test), que comprende dos tem en relacin con la
memoria prospectiva (el clnico toma prestado un
objeto personal del paciente, quien tiene la consigna
de recuperarlo en un momento preciso del proceso de
evaluacin y, adems, de recordar un mensaje que
deber transmitir ms tarde en la misma sesin);
los procedimientos de laboratorio (cf [49]). Su principio
es proponer la realizacin de una tarea (tarea en
curso), es decir, el paciente debe hacer una cosa en un
momento especfico (time-based) o ante la aparicin
de un indicio predeterminado (event-based). Por
ejemplo, se le muestra una serie de palabras y se le
pide que las recuerde a continuacin. Al iniciarse la
prueba, el paciente recibe consignas prospectivas,
como, por ejemplo, apretar un botn cada vez que
encuentran una palabra precisa (palabra diana). Estos
paradigmas usan lapsos bastante cortos, pero el
control del paciente y de muchos factores (la dificultad de la tarea en curso, el nmero de consignas
prospectivas, los intervalos, etc.) es mejor. La variabilidad de un resultado, como se puede observar en un
ambiente natural, no se transparenta en este tipo de
tarea.
En la prctica corriente, el mdico le indica al
paciente que piense en recuperar un objeto al final de
la sesin o que formule una pregunta en un momento
dado. Tambin verifica la conducta con respecto al
cumplimiento de las citas. En las tareas ms complejas,
como cocinar, el terapeuta comprueba si el paciente
record retirar el plato del horno, agregar un ingrediente durante la coccin, etc., es decir, tareas poco
satisfactorias en relacin con el peso de la memoria
prospectiva sobre la autonoma.
Memoria procedimental
Esta memoria se considera clsicamente como la de
las habilidades [50]. Las habilidades pueden ser perceptivas (vigilancia de pantalla), perceptivomotrices (manipular un ratn de ordenador), motrices (andar en
bicicleta, nadar, tejer, etc.), pero tambin cognitivas
(hablar un idioma extranjero, conocer un programa
informtico, etc.). La memoria procedimental est
relativamente protegida de las alteraciones inherentes al
envejecimiento normal o a las enfermedades. Se expresa
segn dos modos principales: la existencia de habilidades personales y la capacidad para adquirir nuevas
destrezas. La adquisicin de habilidades requiere tiempo,
ya que el principio del aprendizaje es la repeticin en
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Puntualizacin
Funciones ejecutivas
Lo que hay que saber
La definicin de las funciones ejecutivas es una tarea
difcil. Los intentos iniciales de estudio de estas funciones datan de la dcada de 1850, en especial gracias a
Gall, Harlow y Oppenheim, con un enfoque descriptivo
de pacientes que tenan una lesin cerebral en los
lbulos frontales. Se describan conductas irracionales,
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elaboracin, un juicio errneo, un defecto de estrategia exploratoria, dificultades para realizar tareas
dobles (como conducir y hablar por telfono), etc.;
conductual, en el que los trastornos se relacionan en
especial con un defecto de control y se manifiestan
sobre todo mediante dos aspectos (la desinhibicin y
la inercia conductual) que se pueden expresar en un
mismo paciente de forma alternada. Se observa:
euforia/moria, irritabilidad, impulsividad, estado
manaco, conducta de utilizacin y de imitacin,
defecto de control emocional (llanto o risa intempestivos, inapropiados), un discurso o una actitud familiares con ruptura de las convenciones sociales, etc.;
y/o motor y, de manera ms especfica, un trastorno de
la organizacin dinmica de las acciones motrices
(perseveraciones, ecolalias, ecopraxis).
Un sndrome disejecutivo se revela especialmente
invalidante en la vida diaria y a fortiori en el aspecto de
la adaptacin social y profesional.
Exploracin
Estudiar las funciones ejecutivas y evaluarlas no es
simple debido a la ndole inusual que deben adquirir las
tareas si se tiene en cuenta la definicin. Por tanto, ello
exige verificar el grado de destreza del paciente frente a
la tarea encomendada (pues una misma tarea puede
exigir un control ejecutivo a un paciente, pero no a
otro), y tambin estar atento a los efectos de test-retest
de la prueba que reducen el carcter de novedad. Para
el mdico, se trata de recurrir a situaciones complejas
que implican la bsqueda y el procesamiento de informaciones pertinentes, la toma de decisiones frente a
diversas acepciones, la correccin de errores, la resistencia a respuestas habituales, etc., a imagen de las situaciones de la vida diaria.
En el aspecto clnico, sobre todo se utilizan pruebas
que se suponen aptas para identificar un aspecto u otro
del sistema ejecutivo. El hecho de escindir los distintos
aspectos del sistema ejecutivo permite tener una idea de
la naturaleza de un dficit, pero reduce en contrapartida
la posibilidad de revelar los trastornos. En este sentido,
suele ocurrir que una discapacidad real se expresa en la
vida diaria ante situaciones ms complejas que las que
plantea el examen, mientras que los tests, simplificados
a propsito, se realizan correctamente. Tambin puede
producirse lo contrario, por lo que cada vez ms se
tiende a la alternativa ecolgica como proceso de
evaluacin.
Evaluacin de las capacidades de resolucin
de problemas
La capacidad de resolucin de problemas podra, por
s sola, resumir las funciones ejecutivas, pero se ha
observado en la definicin que el concepto es mucho
ms complejo. La resolucin de problemas est omnipresente en la vida diaria. Es necesaria para tareas
simples en apariencia, como dirigirse a un restaurante,
regular el termostato de la calefaccin, etc. (entre otras
tantas situaciones que dificultarn la exploracin de esta
capacidad). El modo de resolucin del problema
depende en gran medida de su codificacin (de la
manera en que se percibe) y de la destreza personal. Los
ms hbiles parecen contar con esquemas o guiones
muy completos de una situacin de problemas, mientras
que los principiantes basan su procedimiento de resolucin en informaciones ms fragmentarias.
En patologa, sobre todo en los pacientes frontales, las
dificultades para la resolucin de problemas seran
compatibles (al menos en parte) con una comprensin
inadecuada de los datos del problema y de sus objetivos,
y/o un trastorno de la organizacin secuencial de los
guiones. As, el paciente puede resolver problemas de
rutina, aunque no est en condiciones de resolverlos en
su totalidad (en especial cuando est implicado el SAS).
Con respecto a la evaluacin, la mayora de las
pruebas neuropsicolgicas alude de forma superficial al
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16
verificar unos billetes de lotera. Al escuchar una grabacin, debe determinar si tiene un billete premiado o no
al comparar las referencias de cada billete (que comprenden dos letras y tres cifras) con el nmero ganador
que consta de dos cifras. La prueba dura 10 minutos e
incluye 10 billetes premiados.
La atencin selectiva es a menudo la ms estudiada en
el marco de la exploracin neuropsicolgica. En la vida
diaria nos vemos obligados sin cesar a seleccionar la
informacin pertinente. Cuando esto no se consigue,
nos encontramos en situacin de distraccin. La atencin selectiva se estudia, por tanto, a partir de tareas en
las que al paciente se le solicita filtrar la informacin
mediante una desolidarizacin de los elementos de
distraccin. Las herramientas que ms se emplean son
las tareas de discriminacin visual como:
las figuras entremezcladas [74];
el tachado de objetivos (d2 [75], test de las
campanas [76]).
La atencin dividida se estudia con ayuda de tareas que
requieren el anlisis de informaciones procedentes de
distintas fuentes. Esto implica para el paciente el hecho
de ser capaz de dispersar su atencin y, al mismo
tiempo, analizar varias informaciones de forma simultnea. El rendimiento depender del nivel de destreza del
paciente: una tarea automatizada se podr ejecutar en
concurrencia con otra sin ninguna dificultad (como, por
ejemplo, conversar y caminar, excepto en las personas
que tienen un trastorno de la marcha o si la conversacin se sostiene en un idioma que se conoce poco). En
la actualidad, slo un test de la batera informatizada
TEA [73] es una prueba de tarea doble estandarizada. Se
le pide al paciente que tache pares de smbolos en
pginas que simulan una gua telefnica, y al mismo
tiempo nombre sonidos procedentes de secuencias
grabadas. Se comparan los resultados de esta prueba con
los obtenidos en las tareas realizadas por separado.
La velocidad de procesamiento de los datos tambin es
una funcin principal. Una lesin cerebral ocasiona con
frecuencia una lentitud en el procesamiento de los
datos, que se debe distinguir de la lentitud en las ideas.
El enlentecimiento del procesamiento de los datos es
global y repercute en todas las tareas, sea cual sea el
nivel de exigencia cognitiva. En la prctica clnica suele
estudiarse este punto con la ayuda del subtest de cdigos
de WAISS-III. El paciente cuenta con una serie de diez
cifras (0-9), cada una de ellas apareadas a un smbolo. Se
le pide al paciente que relacione la mayor cantidad
posible de cdigos con cada una de las cifras, en el
orden de presentacin de stas y en 90 segundos. Esta
tarea implica una competencia grafomotriz. La destreza
y la velocidad pueden alterarse con motivo de una
hemiparesia, una hemipleja o un trastorno ortopdico
del miembro superior dominante.
Enfoque ecolgico de la evaluacin de las funciones
ejecutivas
Este enfoque adquiere todo su sentido con respecto a
la definicin de las funciones cognitivas, pero su aplicacin est sometida a algunas dificultades. Las pruebas de
ndole ecolgica necesitan un entorno (un barrio, la
vivienda del paciente, etc.) y el cumplimiento de tareas
(organizar un desplazamiento, planificar una comida,
etc.) lo ms semejantes posible a las de la vida diaria, lo
que puede resultar complicado en la prctica clnica
corriente (falta de recursos y de tiempo). La otra peculiaridad de este tipo de procedimiento es que los problemas de la vida diaria son ms imprevisibles que los de
las pruebas y, por tanto, se pueden afrontar de distintas
maneras segn la experiencia, las costumbres y la
motivacin del paciente; estos factores son difciles de
controlar. El procedimiento ecolgico va a permitir sobre
todo verificar una capacidad, pero no determinar la naturaleza de un dficit o de un proceso que persiste, porque los
procesos cognitivos implicados son seguramente numerosos.
Sin embargo, aunque el enfoque ecolgico significa,
17
Bibliografa
[1]
[2]
Puntualizacin
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
Conclusin
[12]
[13]
18
19
Para saber ms
Pradat Diehl P, Peskine A. valuation des troubles
neuropsychologiques dans la vie quotidienne. Ouvrage dit
dans le cadre de la journe de lANMSR du 6 juin 2006. Paris:
Springer; 2006.
Seron X, Jeannerod M. Neuropsychologie humaine. Lige:
Mardaga; 1994.
Seron X, Van der Linden M. Trait de neuropsychologie clinique.
Tome 1 valuation. Marseille: Solal; 2000.
E. Eusop-Roussel (eroussel@ugecamidf.fr).
F. Rhein.
P. Vassel.
Centre de radaptation de Coubert, dpartement valuation-Orientation, CD 96, 77170 Coubert, France.
P. Colliot.
Laboratoire dtude des mcanismes cognitifs, universit Lyon 2, Bron, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Eusop-Roussel E., Rhein F., Vassel P., Colliot P. valuation
des fonctions suprieures. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-454-B-10, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos
20
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin