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E 26-454-B-10

Valoracin de las funciones


superiores
E. Eusop-Roussel, F. Rhein, P. Vassel, P. Colliot
Al igual que las discapacidades motrices y/o sensoriales consecutivas a una lesin
cerebral, los dficit cognitivos constituyen un verdadero obstculo para la recuperacin
funcional y limitan de forma considerable las posibilidades de reinsercin social y
profesional. La evaluacin neuropsicolgica no slo permite valorar estos trastornos, su
gravedad y la naturaleza de los subsistemas de tratamiento de la informacin
defectuosa, sino que adems pone de relieve las capacidades an presentes, con la
finalidad de guiar el tratamiento y optimizar la revalidacin de las funciones deficitarias.
Este artculo sobre la evaluacin de las funciones superiores permite considerar algunos
aspectos fundamentales en neuropsicologa. El propsito no es presentar una valoracin
neuropsicolgica exhaustiva, pues cada evaluacin es especfica, sino proporcionar los
elementos fundamentales y los principios generales de evaluacin para cada sistema de
funcin cognitiva (lenguaje, memoria, funciones ejecutivas, etc.). En este artculo se hace
hincapi en una conducta especfica que, a semejanza de la investigacin cientfica,
supedita el examen al conocimiento terico. A fin de comprender mejor la lgica de la
evaluacin de cada una de las facultades cognitivas que aqu se presentan, se sealan
algunos aspectos tericos y uno o varios modelos cognitivos de referencia. El objetivo no
es establecer un catlogo de todas las pruebas neuropsicolgicas, sino mencionar tan
solo las principales herramientas de evaluacin sin entrar en detalles metodolgicos,
aunque se insiste en los aspectos especficos y en los lmites de cada prueba.
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Evaluacin neuropsicolgica; Cognicin; Funciones mentales superiores;


Pruebas neuropsicolgicas

Plan
Introduccin

Escalas de evaluacin de la funcin cognitiva global


Lo que hay que saber
Exploracin

3
3
4

Exploracin de los sectores cognitivos especficos


rea lingstica
Tratamiento visual y espacial
Praxis
Aspecto mnemnico
Funciones ejecutivas

4
4
7
9
9
14

Conclusin

18

Introduccin
Una valoracin de las funciones superiores no es un
procedimiento menor para el paciente adulto, el psiclogo o el neuropsiclogo. Por el contrario, su finalidad
es comprender la naturaleza y la manifestacin de
conductas, e intentar establecer el nexo con los sustratos
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neurolgicos. Este proceso requiere un enfoque especfico y riguroso basado en diversas caractersticas.
La evaluacin debe proporcionar una respuesta a un
requerimiento preciso del mdico, del paciente o incluso
de la familia de ste. Por tanto, es parte integrante de
una estrategia clnica y contribuye en gran medida a
formular el diagnstico de enfermedad adquirida, del
desarrollo cognitivo, degenerativa o psiquitrica.
Gracias a un mtodo riguroso nacido de la psicologa
cognitiva y experimental, el examen tiene como objetivo la determinacin de un patrn de funcionamiento
cognitivo-conductual. Permite confirmar o descartar la
existencia de un dficit, determinar su naturaleza y
estimar tanto su intensidad como su evolucin (para
medir la eficacia de un tratamiento o perfeccionar un
diagnstico). Establecer un patrn cognitivo-conductual
preciso proporciona mucha ayuda para implementar un
programa de tratamiento. En este sentido, las estrategias
de rehabilitacin dependen de la naturaleza de los
trastornos y de los componentes del tratamiento que
an permanecen intactos.
La exploracin de las funciones superiores requiere la
cooperacin del paciente, de modo que no se puede
realizar cuando el deterioro es muy acentuado o el
dominio del lenguaje es insuficiente. De hecho, las

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Cuadro I.
Procedimiento de evaluacin de las funciones superiores y seleccin de los sectores cognitivos por explorar.
Trastorno
de la
memoria

TC

ACV izquierdo
(afasia)

ACV
derecho

Trastorno psiquitrico
(esquizofrenia)

Diagnstico diferencial
de demencia

Eficiencia intelectual
Determinacin rpida

Determinacin completa

+
+

Funciones bsicas
Velocidad

Atencin

+
+

Memoria de trabajo

Si es posible

Episdica

Si es posible

A corto plazo

Semntica

Procedimental

Prospectiva

Memorias

+
Si es posible

Lenguaje
Comprensin

Expresin

Fonologa

Gramtica. Sintaxis
Eje supralingstico

+
+

Clculo

Si es posible

+
+

Praxis
Producciones gestuales

Conocimientos gestuales

Tratamiento visoespacial
Exploracin

Coordinacin visomotriz

Atencin visoespacial

Gnosis visuales

Construccin

+
+
+

Funciones ejecutivas
Razonamiento

Elaboracin- abstraccin

Si es posible

Planificacin

Si es posible

Clasificacin

Si es posible

Inhibicin

Flexibilidad

Peculiaridades

II

IV

VI

III

I. La anamnesis es una fuente de informaciones valiosas respecto al origen de las dificultades (evaluar el aspecto emocional, seguir la evolucin del patrn);
II. No existe una evaluacin concreta vlida antes de finalizar el perodo de amnesia postraumtica (evaluar la conducta ante los trastornos y la comprensin
de stos, promover las pruebas ecolgicas, exploracin a menudo muy prolongada en relacin con un enlentecimiento global, tener en cuenta el nivel
sociocultural para la interpretacin de los resultados); III. Exploracin concreta no siempre posible, sobre todo en caso de afasia acentuada (a distancia,
inters de determinar la repercusin de los trastornos fsicos sobre la memoria episdica y el razonamiento); IV. Problemas ocasionales de cooperacin en
relacin con la anosognosia; V. Importancia de la eleccin durante la exploracin, segn el estado psiquitrico del paciente (evaluar la inteligencia social, el
estado de ansiedad y depresin, tener en cuenta los tratamientos para la interpretacin de los resultados); VI. Evaluar el componente emocional para
descartar el sndrome depresivo (distinguir los patrones de demencia cortical de las demencias subcorticofrontales, tener en cuenta el nivel sociocultural,
indicar una evaluacin comparativa 6 meses despus para verificar el diagnstico); TC: traumatismo craneal; ACV: accidente cerebrovascular.

dificultades que se presentan son diversas, por lo que


resulta algo artificial seguir un plan estndar. Se encontrar trastocado ante un paciente que presenta una
anomala evidente, como una afasia jergal o una
ceguera cortical.
Aunque, en principio, la exploracin debe afectar a
todos los sectores cognitivos (Cuadro I), la conducta
relativa a la evaluacin y a la seleccin de las pruebas
se rige por hiptesis precisas. stas se elaboran a partir
de modelos de funcionamiento cognitivo de la persona

normal y de correlaciones anatomoclnicas conocidas.


Tales hiptesis se formulan segn el objetivo del examen, pero tambin desde los elementos ofrecidos por la
neurorradiologa y la neurofisiologa (si se encuentran
disponibles) en funcin de los antecedentes patolgicos
y de los datos de la anamnesis, prembulo indispensable
de cualquier examen.
Tomarse el tiempo necesario para hacer la anamnesis
antes de la evaluacin en s misma permite establecer
una relacin mdico-paciente y proporciona numerosos
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Valoracin de las funciones superiores E 26-454-B-10

datos de utilidad clnica. Los objetivos principales son


explicarle al paciente en qu consiste la prueba, recoger
datos de la anamnesis (modo de vida, nivel escolar,
historia laboral, antecedentes de la enfermedad actual,
etc.), averiguar el motivo de consulta, determinar el
grado de discapacidad y la existencia de mtodos de
compensacin del dficit, evaluar el aspecto emocional,
etc. El mdico puede estimar tambin el grado de
elaboracin intelectual, la expectativa y la predisposicin del paciente con respecto al proceso de evaluacin.
As obtiene una primera aproximacin acerca de las
facultades de discernimiento del paciente y de su
comprensin de los trastornos que padece. Por ejemplo,
un paciente anosognsico no expresar ninguna queja
en concreto, formular proyectos inadecuados para su
estado, buscar racionalizar sus dificultades, o incluso
afirmar que todo est bien y que la exploracin no es
necesaria, aunque sus dificultades sean claramente
identificables a partir del discurso.
La entrevista mdica es una etapa previa esencial de
la evaluacin de las funciones superiores. A menudo,
aunque no de manera inevitable, permite determinar la
viabilidad de la prueba y la presencia de perturbaciones,
la mayora de las veces de ndole mnemnica (la eficiencia de memoria retrgrada-antergrada, la orientacin temporal, la distribucin de los acontecimientos en
el tiempo, la capacidad para recordar, la existencia de
fabulaciones), fsica (coherencia y sentido del discurso,
comprensin y adaptacin a la conversacin, prosodia,
articulacin, etc.), ejecutiva y conductual (inercia,
desinhibicin, discurso familiar, etc.). De este modo, se
puede facilitar la seleccin del tipo de pruebas. A veces,
de esta entrevista no surgen indicios de perturbacin.
En tal caso, la confrontacin del paciente a las pruebas
permite recoger datos cuantitativos (puntuaciones de
ejecucin, velocidad, etc.) y cualitativos (clase de
errores, conducta durante la tarea), y marcar los sectores
cognitivos deficitarios y los que estaran mejor
preservados.
El uso de pruebas psicomtricas, procedentes de la
psicologa experimental, exige la aplicacin de una
tcnica rigurosa y un dominio perfecto del contenido de
la misma, del procedimiento, de sus objetivos y de sus
lmites. Resulta primordial utilizar de manera adecuada
las consignas y el procedimiento, ya que as se crea una
situacin estndar que permite comparar los rendimientos del paciente con las normas recogidas en idnticas
condiciones. Los datos se analizan en funcin de criterios psicomtricos, en especial estadsticos (media,
desviacin estndar, percentil, valor neto/estndar), y
segn los criterios de calidad (fidelidad, representatividad, sensibilidad, validez). Se interpretan a partir de
modelos de funcionamiento cognitivo (psicologa
cognitiva) elaborados en la persona normal.
La elaboracin de un patrn cognitivo requiere una
obtencin de datos bien fundamentada. Una sola
prueba no permite verificar la existencia y la naturaleza
de un dficit. Un rendimiento que se ajusta a las
normas de la misma franja de edad no excluye un
dficit que puede manifestarse en otra situacin. La
prueba no deja de ser una situacin de laboratorio que
depura la complejidad de la interaccin entre diversas
funciones cognitivas. Disminuye las interferencias,
restringe las iniciativas y la situacin inusual o imprevista, as como los valores temporales que, no obstante,
sirven para calcular el grado de cansancio.
La evaluacin de las funciones superiores sirve para
sealar la existencia de un dficit cognitivo, pero no
permite pronunciarse sobre la discapacidad resultante.
Por ello conviene conocer realmente estas herramientas
y mantener determinada prudencia en cuanto al aprovechamiento de las informaciones que proporcionan.
En resumen, la evaluacin de las funciones superiores
es un mtodo especfico que responde a un requerimiento preciso traducido a modo de una hiptesis por
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verificar. Esto exige, por parte del mdico, un conocimiento exacto de la enfermedad y de los mtodos
diagnsticos, as como una extrema prudencia en
cuanto al aprovechamiento de los datos recogidos, en
concreto en lo que se refiere a su anlisis y su
interpretacin.
Por regla general, se distinguen dos grandes tipos de
pruebas: las escalas de funcionamiento cognitivo global
y las pruebas especficas que exploran un sector cognitivo preciso: la memoria, el lenguaje, las funciones
ejecutivas, etc. Durante las primeras tentativas de
rehabilitacin neuropsicolgica se tuvo en cuenta la
funcin lingstica solamente, en la medida en que sta
constitua un polo de inters multidisciplinar. Despus,
de manera progresiva, la prctica se vio confrontada a
casos clnicos que sumaban afasia y la alteracin de una
o ms funciones superiores, y de este modo surgi la
necesidad de considerar no slo su evaluacin semiolgica, sino adems algunas modalidades de terapia. Entre
estas funciones, el tratamiento visual y espacial forma
parte de la evaluacin neuropsicolgica.
Hoy en da est surgiendo un campo de evaluacin
basado en situaciones semejantes a las de la vida diaria,
si bien el uso de estas pruebas ecolgicas se mantiene
por ahora en una situacin marginal en la prctica
corriente.

Escalas de evaluacin
de la funcin cognitiva global

Punto fundamental

Una evaluacin de la funcin cognitiva global


puede realizarse antes de la valoracin
neuropsicolgica especfica para:
tener una idea general de los dficit principales;
tener una idea general de los rendimientos del
paciente en comparacin con el nivel que
supuestamente tena antes;
orientar la marcha del procedimiento
diagnstico.

Lo que hay que saber


Cualquier exploracin neuropsicolgica requiere una
evaluacin previa de la lateralidad y un conocimiento
del nivel cultural del paciente o del nivel que supuestamente tena antes. En este sentido, y con respecto a la
asimetra hemisfrica vinculada al predominio manual,
la lateralidad del paciente es un elemento significativo
para la prctica y la interpretacin de la exploracin
neuropsicolgica. Ms all de la primera entrevista, a
menudo resulta til volver a hacer una anamnesis ms
minuciosa. El cuestionario de lateralidad que ms se
utiliza es el cuestionario de Edimburgo [1], que consiste en
10 preguntas referidas a la mano predominante (qu
mano usa usted para escribir, lanzar, cortar con una
tijera, encender un fsforo, etc.?).
Con respecto al nivel cultural, su conocimiento es
capital, ya que un dficit se evala en relacin a un
conjunto de hiptesis sobre la funcin cognitiva previa
del paciente y de las reas en las que era ms diestro.
As pues, resulta primordial obtener informacin acerca
del pasado escolar y profesional del paciente. Lo ideal es
proceder a una anamnesis precisa para tratar de obtener
una descripcin detallada de la trayectoria escolar
(repeticin de un curso escolar, materias en las que el
paciente era buen alumno y en las que encontraba ms
dificultades, posibles retrasos de aprendizaje, etc.) y
profesional (trayectoria, progresos, nivel de responsabilidades, etc.). Sin embargo, los datos de la anamnesis

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pueden resultar insuficientes para estimar el nivel


premrbido de eficiencia intelectual. Muy de vez en
cuando se tienen datos de un examen neuropsicolgico
anterior, y en este caso la evaluacin del dficit se hace
por comparacin entre los resultados actuales y previos.
Aunque la mayora de las veces no se dispone de estos
datos, algunas pruebas se usan con regularidad para
valorar el nivel premrbido de los pacientes. Suele
considerarse que algunas pruebas de lenguaje pueden
dar una idea del nivel anterior porque son correlativas
con el nivel de educacin y son bastante resistentes a
los efectos de las lesiones cerebrales (por ejemplo:
vocabulario, nivel de lectura, cuestionarios de cultura
general).

Exploracin
Valoracin de la eficiencia intelectual actual
Los tests de inteligencia son mtodos psicomtricos,
es decir, un conjunto de preguntas y tareas estandarizadas, destinadas a valorar la capacidad de una persona
para comportarse de manera eficaz y adecuada. La
abreviatura CI (coeficiente intelectual) se utiliz inicialmente para describir un mtodo que permita comparar
la puntuacin obtenida por un nio a partir de la escala
de inteligencia de Binet, con los resultados correspondientes a un nio de la misma edad.
La escala de inteligencia global de Wechsler (WAIS) [2-4]
emplea el mismo procedimiento para el clculo de la
inteligencia, comparando los rendimientos de un
paciente dado con los resultados obtenidos por un
grupo de personas de la misma edad del paciente. La
WAIS-R (versin revisada [3]), al igual que la WAIS III (la
versin ms reciente [4] ), se divide en subtests que
estudian las habilidades verbales (vocabulario, comprensin, etc.), visuales y espaciales (cubos, ensambladura de objetos, etc.). La escala verbal y la escala de
rendimiento definidas de este modo se pueden analizar
juntas o por separado, y arrojan respectivamente un CI
verbal, un CI manipulativo y, cuando se agrupan, un CI
total. Sin duda, la aplicacin de la escala en su totalidad
se recomienda para cualquier persona que no padece
trastornos del lenguaje, pues esto limitara las posibilidades de aplicacin de la escala verbal, y/o trastornos
visuales o motores que no permitiran hacer las pruebas
de rendimiento. El cumplimiento de la escala en su
totalidad proporciona un abanico completo de las
capacidades de las personas a travs de una variedad de
tareas. Al comienzo de la evaluacin neuropsicolgica,
esta escala permite determinar a menudo la direccin de
la evaluacin. Esta herramienta no slo permite situar a
la persona desde el punto de vista de su eficiencia
intelectual, sino que para cada prueba se dispone de
notas estndar para comparar directamente los rendimientos de la persona en una prueba especfica con los
resultados del grupo de referencia, constituido por
personas de la misma edad.
En cambio, esta escala de inteligencia no es apta para
las personas de bajo nivel sociocultural, para las que
presentan grandes dficit cognitivos y para aqullas
cuya lengua materna no es la que emplea la escala. Para
estos ltimos se pueden usar otras determinaciones del
nivel intelectual global.
Las matrices progresivas de Raven (PM38) [5] permiten,
por ejemplo, en funcin de tests no verbales, obtener
una puntuacin que se puede convertir en CI.

Escalas de evaluacin rpida


de las funciones cognitivas
Las herramientas para la evaluacin rpida de las
funciones cognitivas no constituyen en s mismas toda
la exploracin neuropsicolgica, pero sirven para identificar con rapidez (en pocos minutos) los dficit ms
acentuados y orientar la valoracin neuropsicolgica
hacia pruebas ms especficas.

El Mini Mental State (MMS) [6], sin duda el ms


empleado, permite evaluar la orientacin espaciotemporal, el aprendizaje, el control mental, la comprensin,
etc. Sin embargo, este test sigue siendo muy sensible al
nivel cultural y presenta un efecto de techo para las
personas de nivel intelectual elevado. Adems, no
permite precisar la etiologa de los trastornos por ser
demasiado sucinto.
El test de evaluacin rpida de las funciones cognitivas
(ERFC) [7] es muy correlativo con el MMS. Permite, en
menos de un cuarto de hora, una exploracin neuropsicolgica mnima por el estudio de la orientacin, del
aprendizaje, de la memoria inmediata, del razonamiento, etc.
Estas evaluaciones rpidas no necesitan un material
especial y se pueden realizar en la cama del enfermo
con el fin de obtener un patrn neuropsicolgico
sucinto, que deber ser profundizado con ayuda de una
evaluacin estndar ms precisa.

Exploracin de los sectores


cognitivos especficos
rea lingstica
Lo que hay que saber
El rea lingstica comprende varios aspectos:
el aspecto motor, regido por el aparato bucofonatorio,
que produce:
C la palabra: sus perturbaciones son causa de disartrias (corresponden a un defecto de articulacin).
Se distinguen en especial las disartrias cerebelosas,
las parkinsonianas debidas a una lesin del sistema
piramidal, las disartrias paralticas del sndrome
bulbar y seudobulbar, etc.;
C la voz: las anomalas que resultan de las lesiones de
los rganos fonatorios (laringitis, tumor de laringe,
distona de las cuerdas vocales) producen las disfonas, mientras que una perturbacin de las variaciones acsticas (ritmo, timbre e inflexin de la
voz), que permiten modular la voz, induce una
disprosodia;
el lenguaje: instrumento de comunicacin. Se define a
partir de varios aspectos:
C el lugar del individuo segn lo que produce
(aspecto de la expresin), transcodifica (transferencia de una modalidad a la otra) o incluso descodifica del lenguaje (aspecto de la impresin);
C la modalidad, que puede ser oral o escrita;
C los aspectos automtico-voluntarios y las limitaciones;
C la gramtica y la sintaxis;
C la semntica (conocimientos conceptuales del
sentido y de la aplicacin de las cosas, entre las
cuales estn las palabras, almacenadas en la memoria semntica);
C la fonologa (anlisis de la informacin sonora
verbal). Las desorganizaciones del lenguaje se
manifiestan por las afasias. Las caractersticas
semiolgicas de las afasias se definen por las alteraciones de uno o ms de los aspectos mencionados. El examen conlleva un anlisis de cada uno de
ellos;
el discurso: eje supralingstico tributario del estado
mental, del nivel de elaboracin, de la fluidez de las
ideas, de las funciones ejecutivas.

Exploracin
La exploracin del lenguaje se debe realizar despus
del control de algunos factores propios del paciente:
sexo, edad, lateralidad manual, orgenes y nivel
sociocultural, lengua materna, hbitos de lectura
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(lectura insuficiente, analfabetismo), la audicin y la


visin, la motivacin y el estrs.
Implica un anlisis del lenguaje oral, seguido de la
lectura y la escritura, y tambin en situacin de lenguaje
espontneo (a menudo, el primer contacto con el
paciente permite identificar algunos rasgos bsicos de
alteraciones) o forzado, lo que permite el anlisis de
los diferentes aspectos mencionados con anterioridad.
Existen escalas estandarizadas que se utilizan en la
prctica clnica corriente: el test para el estudio de la
afasia de Blanche Ducarne [8], la escala de Goodglass y
Kaplan [9], el protocolo de Montreal-Tolosa [10], la escala
de comprensin verbal de Burdeos (ECVB) [11]. Ofrecen una
clasificacin de la afasia y una cuantificacin de los
rendimientos.
La conducta de exploracin del lenguaje tambin se
inspira en modelos cognitivos de proceso de datos, que
se encuentran en constante evolucin. Segn el enfoque
cognitivo, una tarea de lenguaje se puede descomponer
en varias etapas. Por ejemplo, la lectura de una palabra
en voz alta necesita de forma secuencial:
un anlisis visual;
un procesamiento de los datos en el lxico ortogrfico;
ms adelante, en el lxico fonolgico a travs del
sistema semntico o no;
la informacin se almacena luego de forma provisional en la memoria intermedia fonolgica durante el
tiempo necesario para la ejecucin de los movimientos de la produccin articulatoria. El principio consiste en poner a prueba cada una de las etapas del
modelo, con el fin de identificar la naturaleza del
dficit.
Expresin
Para la modalidad oral, el principio de la evaluacin de
la expresin es escuchar al paciente en un determinado
nmero de situaciones. La asociacin de las tareas
propuestas debe permitir apreciar la fluencia (flujo) y la
fluidez del discurso, la riqueza sintctica, de ideacin y
semntica, y la estructura del enunciado, pero tambin
identificar los errores del lenguaje (parafasias, carencia
de una palabra, agramaticalidad, disintaxis, etc.) y los
errores supralingsticos (producciones verbales prolijas,
extravagantes o perseverantes, digresiones, etc.). Entre
las tareas ms corrientes se destacan:
la narracin (relato de una historia conocida o de la
vivencia del paciente, descripcin de una escena
visual). Esta prueba compleja ofrece una aproximacin bastante global de los distintos aspectos del
lenguaje;
la denominacin de objetos o de imgenes;
la repeticin de slabas, palabras, no palabras y frases;
la fluencia verbal y de categora gramatical (recordar
la mayor cantidad posible de palabras que empiezan
con la misma letra, o pertenecientes a una categora
semntica, en un tiempo limitado);
la concatenacin de frases (construir una frase a partir
de dos o ms palabras).
Para la modalidad escrita tambin se trata de analizar
las producciones del paciente, recordando que la escritura es una accin motriz que implica competencias
prxicas y visoespaciales (se escribe de izquierda a
derecha y de arriba abajo), en asociacin con los aspectos del lenguaje (el conocimiento del cdigo grfico, los
conocimientos lexicosemnticos y fonolgicos). El
examen debe permitir identificar una agrafia cuya
naturaleza depender de la competencia afectada. Por
esta razn se distinguen:
las agrafias de naturaleza lingstica (signos de disortografa, disintaxis, agramatismo, pero tambin un
empobrecimiento de la produccin, de las omisiones
de letras o slabas, incluso de la agrafia jergal, la
paragrafa o hasta los neologismos, etc.);
la agrafia aprxica (se debe a un trastorno de la
competencia gestual, que puede provocar desde una
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deformacin de las letras hasta la imposibilidad


absoluta de escribir, y esto con independencia de una
parlisis);
la agrafia espacial relacionada con una negligencia
espacial unilateral (aqu se advierten omisiones de
letras y/o slabas, una reduccin de la escritura en el
hemiespacio derecho).
Desde la perspectiva cognitiva, se puede escribir una
palabra a partir de su forma ortogrfica almacenada en
un lxico (va lexicosemntica) o basndose en su
pronunciacin (va fonolgica) (es el modelo de doble
va de McCarthy y Warrington [12]). Se habla de disortografa lxica o de superficie cuando a la escritura se llega
slo por la va fonolgica. As se ortografan bien los
logotomos y las palabras regulares (de cualquier frecuencia), al contrario que las palabras irregulares, a
menudo con un efecto de frecuencia de las palabras (las
palabras ms comunes son ms accesibles). Se habla de
disortografa fonolgica cuando las palabras se escriben
nicamente gracias a la va lexicosemntica. Los logotomos (sucesin de slabas que no forman una palabra) se
ortografan mal, pero las palabras regulares e irregulares
se ortografan bien en su conjunto, a veces con un
efecto de concrecin de las palabras (las palabras ms
concretas se ortografan mejor). La disortografa profunda se relaciona con un trastorno de ambas vas, lo
que produce una incapacidad para escribir las no palabras y errores con respecto a las palabras regulares e
irregulares, en especial las menos corrientes y las que
pertenecen a una clase determinada (verbos, adjetivos).
Las pruebas que se usan para la expresin escrita se
pueden superponer a las de la modalidad oral: la produccin espontnea (la manera ms simple es pedir al
paciente que escriba una frase de su eleccin), la descripcin de una escena visual o la narracin, el dictado
y la copia de letras, slabas, palabras, no palabras, frases
y prrafos de complejidad creciente, la concatenacin de
frases (a partir de dos o ms palabras). El respeto
escrupuloso de las variables psicolingsticas (el lxico,
la regularidad ortogrfica, la similitud ortogrfica, la
clase gramatical, la longitud, la concrecin, etc.) har
posible el diagnstico de la naturaleza del dficit.
Comprensin
La nocin de comprensin oral implica diversas capacidades que corresponden a fases de procesamiento del
lenguaje: percepcin de los sonidos, descodificacin
fonemtica, procesamiento semntico de las palabras,
comprensin del programa sintctico de las palabras,
memoria de trabajo, etc., tal como refieren los modelos
cognitivos. Las capacidades de comprensin oral tambin dependen de las capacidades supralingsticas
(sobre todo las funciones ejecutivas), cuyos trastornos
pueden provocar errores a la manera de dificultades para
llegar al segundo nivel, adhesin al sentido literal,
dificultades de comprensin de las interferencias, etc.
La referencia a los modelos cognitivos es bastante
pobre en el proceso de evaluacin de las capacidades de
comprensin. Mas bien se tiende a un enfoque global
que consiste en proponer pruebas como las siguientes:
ejecucin de rdenes simples (tocarse la nariz, tomar
un lpiz y tocarse la mejilla, etc.) o de seleccin
mltiple (la prueba de los tres papeles de Pierre Marie:
he aqu tres papeles: uno pequeo, uno mediano y
uno grande. Arroje al suelo el pequeo, conserve el
mediano y devulvame el grande), el Token test [13];
designaciones (imgenes, figuras geomtricas, colores,
etc.);
agrupar palabras o frases (ledas por el examinador/
por el paciente) con las imgenes;
comprensin de textos (ledos por el examinador/por
el paciente);
definicin de palabras a partir de una presentacin
auditiva/escrita.
Las pruebas precedentes permiten verificar sobre todo
la existencia de un trastorno de la comprensin, pero

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no bastan para definir la naturaleza del trastorno, de lo


cual surge el inters por analizar minuciosamente los
errores con tests menos complejos y por poner a prueba
las capacidades en interaccin con la comprensin
como los sistemas fonolgico y semntico, pero tambin
la memoria a corto plazo.
La comprensin escrita se evala de manera general con
el mismo tipo de pruebas que para la comprensin oral,
haciendo tambin referencia al tratamiento cognitivo
subyacente a la lectura.
La lectura depende ante todo de las capacidades de
barrido visual. Una hemianopsia lateral homnima o
una negligencia espacial unilateral pueden alterar la
captacin de informaciones visuales, por lo que se
deben investigar estos signos. Adems, al igual que la
escritura, la lectura de una palabra se puede realizar
gracias a la va fonolgica (a partir de la pronunciacin)
o por la va del lxico (la forma de la palabra se almacena en un lxico visual). Una alteracin de la va
fonolgica (dislexia fonolgica) hace inaccesible la
lectura de las no palabras, mientras que la de las palabras se conserva mejor. Una alteracin de la va del
lxico (dislexia de superficie) da la impresin de un
lector principiante, ya que slo est conservada la
lectura por descifre silbico; las palabras regulares y los
logotomos se descifran bien, mientras que las palabras
irregulares se leen con ms dificultad, sobre todo si se
trata de palabras poco usuales. El examen preciso de la
lectura consiste en implementar pruebas de lectura de
complejidad creciente (palabras, no palabras, frases,
textos), manteniendo un control estricto de los factores
psicolingsticos.
Sistema fonolgico
Los trastornos fonolgicos [14] no suelen explorarse
tanto, porque el inters por el tratamiento del sonido es
ms reciente en comparacin con los otros aspectos del
lenguaje. Sin embargo, un dficit en el procesamiento
de las informaciones sonoras induce parafasias fonemticas y neologismos, con repercusin real sobre el
discurso, la lectura en voz alta, la repeticin, la escritura
por dictado, etc. La evaluacin debe incluir las tareas
que implican una produccin verbal tras una entrada en
modalidades diversas (palabra escrita, palabra oda,
imagen), pero tambin las que implican la forma sonora
de las palabras sin produccin oral, lo cual debe hacerse
respetando el control de la complejidad silbica, mtrica
y fonolgica. El examen consiste en responder a los
siguientes objetivos:
determinar si el paciente experimenta dificultades en
el procesamiento de los datos acsticos (audiograma,
tareas de discriminacin fonemtica, evaluacin de
las gnosis auditivas);
determinar si existe alguna dificultad para acceder a
las representaciones fonolgicas (tareas de decisin
lxica o decir si las formas sonoras de palabras correspondientes a imgenes son homfonas);
determinar si el paciente presenta dificultades para la
transferencia de las informaciones hacia la produccin oral (repeticin de palabras, denominacin oral,
lectura en voz alta de palabras irregulares, etc.);
verificar las capacidades metafonolgicas (capacidad
para dividir una forma sonora en subunidades) (tareas
de identificacin de rimas, segmentacin de una no
palabra, nmero de slabas);
verificar la existencia de la memoria verbal a corto
plazo (conjunto de cifras, repeticin de listas de
palabras).
Sistema semntico
El sistema semntico contiene nuestro lxico (vase el
artculo sobre la exploracin de la memoria). Es un
elemento central en el funcionamiento del lenguaje [15].
Est implicado principalmente en los procesos de
lectura, comprensin y denominacin. No obstante,
debe advertirse que una parafasia semntica (uso de una

palabra por otra de la misma categora), que a menudo


se observa en las pruebas de denominacin de imgenes, no siempre indica un trastorno del sistema semntico. Puede considerarse que el concepto est alterado
slo cuando el error persiste ante otras modalidades de
entrada (por ejemplo, tarea de identificacin tctil o
auditiva). Para la exploracin del lenguaje se utilizan
pruebas verbales (vase el artculo sobre la exploracin
de la memoria). Entre otras, existe una batera denominada The pyramide and palm trees (1992).
Gramtica y sintaxis
Producir una frase deriva de un proceso complejo [16]
que implica seleccionar en la memoria los tem lxicos
pertinentes, su modo de empleo y su ordenacin en la
produccin considerada segn las reglas estructurales
adecuadas (por ejemplo: sujeto-verbo-complemento). Un
verbo debe incluir tambin marcas flexionales que
expresen la actitud del sujeto (modo indicativo, imperativo, condicional, etc.) y su posicin en el momento
de la enunciacin (tiempo presente, pasado, futuro).
Para que la frase tenga sentido y no slo sea correcta en
el aspecto sintctico, existe un mecanismo de transposicin que conecta cada componente del mensaje
(sujeto-tema-predicado) con una funcin sintctica
(sujeto, verbo, complemento de objeto directo/indirecto,
etc.). (Por ejemplo, las dos frases siguientes son correctas
en el aspecto sintctico, pero no trasmiten el mismo
mensaje: (a) Pablo/ha ofrecido/libros/a/sus hijos (b)
Libros/han ofrecido/sus hijos/a/Pablo.) Este proceso de
transposicin sigue siendo mal conocido.
Esta descripcin de la construccin de la frase est
ampliamente simplificada. De manera clsica, el mdico
establece una distincin entre la gramtica y la sintaxis,
porque sus alteraciones ofrecen un patrn clnico
distinto. La agramaticalidad se caracteriza por la reduccin del uso de las palabras gramaticales y por el
empleo de verbos en el infinitivo, lo que se traduce por
un discurso de estilo telegrfico (maana comprar
seor globo rojo salir despus mira cielo). De forma
paralela, el uso de las palabras gramaticales en los
enunciados disintcticos es inadecuado, y la disposicin
de las palabras en la frase es incorrecta. El paciente suele
ser fluente y su discurso tiene muchos errores. Puede
usar un sustantivo en lugar de un adjetivo (no estoy
autoridad), o un adverbio en lugar de un adjetivo (es lo
que se considera bien vacaciones). El error tambin
puede residir en las palabras funcionales (vamos en
Suiza), etc.
Entre las pruebas ms corrientes se encuentran:
la produccin espontnea (situacin que permite
identificar errores como las omisiones y las sustituciones de palabras gramaticales, las simplificaciones y
las incoherencias sintcticas, etc.);
la concatenacin de frases (a partir de dos o ms
palabras);
la complecin de frases con objetivos diversos (verbo
conjugado, adjetivo, concordancia de gnero o
nmero, concordancia de tiempos, etc.);
la deteccin de errores gramaticales/sintcticos;
el agrupamiento frase-imagen;
la transformacin de frases (cambiar de tiempo, de
modo, de gnero, de nmero);
la repeticin de palabras gramaticales y de frases.
Estas tareas crean situaciones que permiten controlar
los aspectos sintcticos y gramaticales, y la intencin es
determinar el patrn de los errores.
En conclusin, el lenguaje ofrece mltiples facetas
que conviene explorar de forma minuciosa si se quiere
tener una idea suficientemente precisa de su eficiencia.
As, evaluar la expresin oral sin analizar de manera
especfica la fonologa o la semntica (y recprocamente)
no tiene sentido. Esto remite sin duda a la complejidad
del funcionamiento lingstico y, en especial, a la
nocin de interaccin entre las funciones, por lo que su
estudio se vuelve extremadamente difcil.
Kinesiterapia - Medicina fsica

Valoracin de las funciones superiores E 26-454-B-10

Conducta que se debe


seguir

Los parmetros utilizados en las pruebas de


lenguaje deben respetar las variables
psicolingsticas:
el lxico;
la regularidad ortogrfica;
la semejanza ortogrfica;
la clase gramatical;
la longitud de la palabra;
la concrecin de la palabra, etc.
Los efectos de estas variables sobre los resultados
permitirn identificar la naturaleza de los
trastornos.

Tratamiento visual y espacial


Lo que hay que saber
La visin no implica solamente los ojos, sino todo un
conjunto de circuitos destinados a percibir, reconocer,
identificar, situar, localizar y caracterizar lo que se ve.
Entre los dficit consecutivos a una alteracin del
sistema visual, se distinguen los trastornos perifricos que
afectan al ojo, a la retina y al nervio ptico (es el campo
de la oftalmologa y de la ortptica) y los trastornos
centrales que afectan a las zonas situadas a lo largo de
las vas pticas, desde el quiasma ptico hasta la corteza
(es el campo de la neurologa y de la neuropsicologa).
Hoy se sabe que las estructuras implicadas en los
procesos visuales no se limitan a los lbulos occipitales,
sino que se extienden a zonas de los lbulos temporales
y parietales. Estas mltiples reas visuales se organizan
de manera jerrquica bajo la forma de dos vas corticales, una especfica de la visin de los objetos y su
reconocimiento (va central u occipitotemporal), y otra
para la visin espacial y la localizacin (va dorsal u
occipitoparietal).
As, la evaluacin neuropsicolgica tiende globalmente a explorar:
la integridad del campo visual en busca de una amputacin total (ceguera cortical) o parcial (hemianopsia,
cuadrantanopsia, visin tubular, etc.) en relacin con
una destruccin de la corteza visual occipital y, de
manera ms general, de las radiaciones pticas;
la visin de los colores o la percepcin del movimiento,
que pueden ser deficitarias debido a una lesin de las
cortezas especficas;
el uso de la mirada: control voluntario de los movimientos oculares, exploracin visual, coordinacin
visomotriz (aptitud para dirigir un movimiento de
prensin o de puntera hacia un objeto bajo control
visual) y capacidad para identificar varios objetos de
manera simultnea (enumeracin, interpretacin de
escenas visuales, etc.). Estas habilidades estn muy
perturbadas, por ejemplo, despus de una lesin
parietooccipital bilateral (sndrome de Balint);
la localizacin de los objetos en el espacio, es decir, la
aptitud para procesar estmulos presentados en el
espacio corporal y extracorporal (y responder a ellos),
as como la capacidad para actuar y orientarse en esos
espacios. La alteracin de estas funciones suele ser
consecutiva a una lesin parietal derecha con negligencia espacial unilateral (NEU). Los pacientes heminegligentes (que presentan una NEU) se comportan
como si el hemiespacio izquierdo contrario a la
lesin no existiera: pueden ignorar a las personas que
se colocan de ese lado, comer slo lo que se encuentra en la mitad derecha del plato, afeitarse o maquillarse la mitad de la cara, etc.;
Kinesiterapia - Medicina fsica

la identificacin visual de los objetos, es decir, la


capacidad para reconocer, slo con el control de la
vista, informaciones visuales anteriormente conocidas
(objetos, imgenes, smbolos grficos, etc.). Esta
funcin se encuentra muy perturbada tras una lesin
occipitotemporal (agnosia visual).
El modelo de Humphreys y Riddoch (1987) [17] es uno
de los modelos de referencia ms conocidos y ms
usados en una perspectiva de evaluacin y de clasificacin de los trastornos de la identificacin visual de los
objetos. Este modelo supone la existencia de dos grandes
etapas de procesamiento en la identificacin de los
objetos:
una etapa perceptiva, durante la cual la imagen
retiniana es procesada hasta culminar en una descripcin estructurada de la forma del objeto (el percepto).
Esta etapa se divide en tres niveles:
C los procesos perceptivos precoces permiten extraer
de la imagen retiniana los componentes elementales de la forma (a veces denominados primitivos
visuales) como los bordes, las esquinas o las curvas
presentes en la imagen;
C los procesos perceptivos intermedios permiten la
integracin de las informaciones extradas durante
la etapa precedente. Se trata de mecanismos de
reagrupamiento que acaban en una representacin
aproximada de la forma general. Durante esta
etapa, el sistema permite distinguir un objeto entre
otros en una escena visual;
C los procesos perceptivos tardos permiten el enlace
entre el producto de los procesamientos anteriores
y una representacin de la forma de los objetos
almacenada en memoria. El resultado del enlace
percepto/representacin mnemnica se traduce por
una sensacin de familiaridad, es decir, por la
impresin de haber visto antes el objeto, sin conocer por ello su significado;
una etapa mnemnica durante la cual el percepto,
enlazado a una representacin almacenada en memoria, ha de facilitar el acceso a los conocimientos
semnticos. La representacin que acaba de ser activada activar a su vez los conocimientos semnticos
que corresponden al objeto percibido: su nombre, su
funcin, su categora, su contexto de utilizacin, etc.
Es la etapa de atribucin de un significado o fase de
identificacin.

Exploracin
La exploracin neurovisual debe incluir pruebas
capaces de estudiar las funciones visuales y espaciales en
su conjunto, pero tambin un amplio abanico de pruebas capaces de adaptarse a los dficit ms diversos. El
estudio de las funciones visuales comprende las exploraciones preliminares y el examen visual propiamente
dicho.
Durante las exploraciones preliminares, el objetivo es
verificar, en una instancia anterior a la exploracin
neurovisual, la integridad de algunos procesos topdown elaborados en el transcurso del desarrollo y que
resultan indispensables en todos los niveles del proceso
visual. Se trata de:
la integracin de los componentes espaciales (delante,
detrs, arriba, abajo, a la izquierda, a la derecha, etc.);
la integracin de los componentes semnticos (la identificacin de los objetos mediante la palpacin, imagen
mental de los objetos, etc.).
La exploracin neurovisual propiamente dicha se efecta a partir de los modelos cognitivos procedentes de la
psicologa cognitiva. Segn la psicologa cognitiva, la
percepcin no es un fenmeno inmediato. Es un sistema de procesamiento de la informacin sensorial en
varias etapas. El principio de la evaluacin neurovisual
consiste en poner a prueba cada una de las etapas del

E 26-454-B-10 Valoracin de las funciones superiores

modelo, desde el nivel ms elemental hasta el ms


complejo, con el fin de identificar la naturaleza y el
nivel del dficit.
Durante la exploracin neuropsicolgica, el clnico
debe valorar:
la visin de las aferencias elementales (diferenciacin
luz-oscuridad, percepcin del movimiento, visin de
los colores);
la motricidad ocular (capacidad para desplazar la
mirada tras una consigna verbal, en direccin de
seales sonoras, de estimulaciones somestsicas y de
estmulos visuales: movimiento de seguimiento
visual);
el clculo del volumen y de las distancias (diferenciacin de formas en dos y tres dimensiones como un
cuadrado o un cubo, un crculo y una esfera, reproduccin de distancias relativas, etc.);
la visin simultnea de varios estmulos (detectar dos
estmulos presentados en hemicampos visuales divididos o en un mismo hemicampo);
la estrategia visual exploratoria (enumeracin, bsqueda de objetivos, exploracin de escenas visuales);
la coordinacin visomotriz (prensin, puntera hacia
objetivos bajo control visual, etc.);
las capacidades de atencin visoespacial analizadas
con ayuda de diferentes pruebas, que hoy se agrupan
en una batera: la batera de evaluacin de la negligencia
(BEN, Greco, 2002) [18], que comprende en especial:
C la copia de la escena de Ogden (paisaje);
C la prueba de las campanas (prueba de deteccin de
objetivos visuales con componentes de distraccin);
C la identificacin de figuras mezcladas;
C una prueba de biseccin de lneas durante la cual
se le pide al paciente que site el centro de una
lnea percibida visualmente;
C una prueba de lectura en voz alta de un texto
estndar;
C una prueba de escritura;
C una complecin de reloj que consiste en reponer
los nmeros dentro de la esfera de un reloj;
y la capacidad para reconocer de forma visual algunos
objetos familiares. En neuropsicologa se usan de
manera corriente dos bateras de pruebas elaboradas:
C el protocolo de evaluacin de las gnosis visuales
(PEGV [19]): se divide en dos partes y evala los
aspectos discriminativo/perceptivo y asociativo/
semntico del reconocimiento visual de los objetos.
Esta prueba permite hacer un diagnstico rpido y
se puede emplear en pacientes afsicos debido a la
naturaleza no verbal de las diferentes pruebas que
la componen;
C la Birmingham Object Recognition Battery (BORB [20]):
consiste en una batera de evaluacin del reconocimiento visual de objetos que procede directamente
del modelo cognitivo desarrollado por los autores
de este artculo.
Respecto al modelo de Humphreys y Riddoch [14], la
evaluacin de la identificacin visual de objeto se puede
realizar siguiendo cada una de las etapas descritas en
este modelo. La primera etapa de la evaluacin consiste
en la determinacin de la capacidad del paciente para
identificar las caractersticas elementales de la forma. El
principio general de estas pruebas reside en comparar
formas que se distinguen de una caracterstica elemental. Por ejemplo, la deteccin de un objetivo entre elementos
de distraccin: el objetivo y los elementos de distraccin
slo difieren en un nico primitivo visual: el objetivo
puede ser una lnea oblicua entre barras verticales, que
son los elementos de distraccin. Un dficit puede
manifestarse por un fracaso o por un aumento del
tiempo de deteccin de un objetivo segn la cantidad

de elementos de distraccin, lo que indica un procesamiento anormalmente arduo de este tipo de


informaciones.
Durante la evaluacin de los procesos perceptivos
intermedios, se trata de discriminar formas que, en lugar
de distinguirse por la naturaleza de los trazos elementales que contienen, lo hacen por una organizacin
diferente de los trazos. Por ejemplo, se puede usar un
paradigma de deteccin de objetivos entre los elementos de
distraccin: stos no difieren del objetivo por un trazo
elemental, sino por una conjuncin diferente de los
mismos trazos: dos trazos rectilneos (L) orientados de la
misma forma, pero con distinta organizacin espacial
(T). Un fracaso en este tipo de tarea revelara una
incapacidad o una dificultad para integrar trazos elementales en una sola unidad o, dicho de otro modo,
para percibir una forma como un todo.
El anlisis de los procesos perceptivos tardos consiste
en la evaluacin de la integridad de las representaciones
almacenadas. Los conocimientos del paciente sobre las
caractersticas visuales de los objetos se evalan a travs
de tareas como:
la decisin de objetos: se trata de juzgar la familiaridad
de estmulos visuales que representan objetos reales o
no objetos. En este sentido, decidir que un estmulo
corresponde a una forma ya vista slo requiere el
acceso al lxico de las representaciones almacenadas
en memoria;
los dibujos de memoria;
la descripcin detallada de objetos;
cuestionarios en los que las respuestas necesitan el
recuerdo de la imagen mental de los objetos, etc.
La representacin del objeto en tres dimensiones, es
decir, una representacin volumtrica del objeto que
permite encontrar sus distintas apariencias desde cualquier punto de vista, constituye una etapa complementaria del proceso perceptivo evaluado gracias a una
prueba de categorizacin perceptiva [21]: los pacientes
deben decidir si dos fotografas, una tomada desde un
ngulo convencional y la otra desde un ngulo inusual,
representan el mismo objeto o dos objetos distintos.
Para la etapa mnemnica, dos razones pueden ser la
causa de un fracaso a la hora de recordar los conocimientos semnticos: un trastorno del acceso al sistema
semntico o una degradacin de los conocimientos en
s (cf infra el apartado sobre la memoria semntica). Si
un paciente no presenta ningn dficit en las pruebas
de evaluacin de los conocimientos semnticos, hay que
sospechar un dficit de acceso al sistema semntico, con
la condicin que la evaluacin haya mostrado que el
tratamiento perceptivo era totalmente normal.
La integridad de cada nivel de procesamiento del
modelo que acaba de presentarse se valora gracias a
distintas pruebas. Cabe sealar que un rendimiento
deficitario en las pruebas que evalan un nivel de
procesamiento determinado no debe interpretarse como
indicio de una disfuncin especfica en ese nivel,
excepto en el caso en que los procesos que pertenecen
a niveles anteriores de procesamiento estn claramente
preservados. Dado el carcter secuencial del modelo de
referencia, es evidente que el dficit de una etapa
determinada del procesamiento del objeto tendr repercusiones sobre el conjunto de las etapas posteriores.
En conclusin, evaluar las aptitudes visoespaciales
constituye hoy una etapa inevitable de la evaluacin
neuropsicolgica, ya que un dficit en ese nivel tendr
repercusiones sobre distintos aspectos de la cognicin.
Evaluar estas capacidades permite comprender mejor
algunas dificultades que se observan en otros campos
del conocimiento. Por ejemplo, un paciente afectado
por una NEU presentar trastornos de la lectura (seudoalexia) y de la escritura (agrafia espacial), que deben
interpretarse a la luz de las dificultades visoespaciales.
Las aptitudes de estos pacientes para la lectura y la
Kinesiterapia - Medicina fsica

Valoracin de las funciones superiores E 26-454-B-10

escritura slo podrn mejorar en el marco de un tratamiento ms global de los trastornos visoespaciales
(revalidacin de la NEU). Adems, en una evaluacin
neuropsicolgica, certificar la integridad de las facultades visoespaciales puede constituir un elemento de base
para organizar el tratamiento y la revalidacin de otros
trastornos. Por ejemplo, el mantenimiento de las capacidades de formacin de imgenes mentales puede servir
de base para la compensacin de algunos dficit de
memoria. De ah que algunos procedimientos mnemotcnicos que recurren a estas imgenes mentales logren
resultados positivos.

Praxis
Las praxis designan las capacidades para efectuar
movimientos. Puede tratarse de movimientos ajustados
a un objetivo o de la manipulacin verdadera o simulada de objetos.

Lo que hay que saber


La ejecucin de movimientos implica mltiples
aptitudes, en especial:
capacidades sensitivas y motoras;
conocimientos y aptitud para manejar las coordenadas visoespaciales corporales y extracorporales (arriba/
abajo, izquierda/derecha, etc.);
conocimientos semnticos sobre los objetos (nombre,
utilidad, manejo, etc.);
y aptitud de planificacin y organizacin de acciones.
La exploracin de las praxis gestuales se hace en
funcin de modelos tericos de la actividad gestual,
elaborados a partir del estudio de personas sanas. Entre
esos modelos, el de Roy y Square [22] propone dos
sistemas como base de la accin:
un sistema conceptual que brinda una representacin
abstracta de la accin y se basa en el conocimiento de
los objetos (funcin, utilidad), y en relacin a las
acciones y a la sucesin de movimientos necesarios
para su ejecucin;
un sistema de produccin que permite realizar la accin
en el ambiente. Se trata del componente sensoriomotor del conocimiento, programa que permite organizar y ejecutar las acciones. La realizacin de esas
acciones requiere la organizacin de las posturas en
cada fase y la integracin de los movimientos en
relacin al cuerpo y al espacio.
Se designa como apraxia gestual cualquier dficit
caracterizado por una incapacidad para efectuar movimientos voluntarios coordinados, mientras que las
funciones musculares y sensoriales estn conservadas.

Exploracin
La implementacin de los protocolos de evaluacin
de la apraxia se basa en las distintas proposiciones que
derivan de los modelos. El objetivo es elaborar una serie
de situaciones clnicas que, comparadas entre s, pueden
revelar la existencia de un dficit de una u otra
dimensin.
Es primordial efectuar otra valoracin previa a la de
la apraxia, que consiste en:
una evaluacin motriz y sensitiva;
una evaluacin de las facultades de comprensin del
lenguaje;
una evaluacin de las funciones ejecutivas;
una evaluacin de los conocimientos que afectan a
las coordenadas visoespaciales y al esquema corporal;
y una evaluacin de los conocimientos semnticos
(agrupamiento
funcional,
agrupamiento
por
categora).
El objetivo de la evaluacin de las praxis es formular
un diagnstico, describir los trastornos en funcin del
tipo de movimiento alterado, de la consigna verbal o
no, del tipo de error y en funcin de la naturaleza del
dficit: trastorno conceptual o trastorno de ejecucin.
La evaluacin prxica propiamente dicha afecta en
general:
Kinesiterapia - Medicina fsica

al manejo de objetos (tomados al azar, puestos a


prueba sin el objetivo y despus con ste; uso de
objetos en un contexto preciso de la vida diaria, por
ejemplo, en el aseo; uso secuencial de objetos, por
ejemplo, encender una vela o preparar caf);
la realizacin de pantomimas de utilizacin de objetos (por ejemplo: imitar los movimientos necesarios
para tocar el piano, cepillarse los dientes, etc.);
la realizacin de movimientos simblicos (por ejemplo: un palmo de narices, la seal de la cruz, etc.);
la imitacin de gestos con o sin significado (posturas
monomanuales o bimanuales);
el reconocimiento de movimientos.
Para evaluar la praxis constructiva, que corresponde a
la capacidad para realizar construcciones en dos o tres
dimensiones, tambin se indica:
la elaboracin de dibujos espontneos y en copia (por
ejemplo, figura compleja de Rey [23]);
la realizacin de construcciones bi o tridimensionales
(ensamblar objetos, acomodar cubos, armar rompecabezas, etc.).
Los criterios de anlisis de los movimientos son
precisos. Si el movimiento es incorrecto, hay que
evaluar el tipo de errores (errores de prensin del objeto,
errores de orientacin del movimiento, falta de movimiento o movimiento no reconocible, etc.). De un
modo ms global, se distinguen diferentes tipos de
errores:
errores en la ejecucin de la secuencia de acciones
(omisiones, repeticin, alteracin del orden de los
movimientos de la secuencia);
dificultades para determinar y coordinar el movimiento en el tiempo y el espacio;
una ejecucin correcta de las acciones, pero fuera de
contexto;
una prdida de la accin (el paciente olvida en qu
consiste la accin o sabe qu debe hacer, pero no
puede llevarlo a cabo).
Respecto a la apraxia constructiva, se distingue de
forma clsica:
un dficit de la conduccin de acciones complejas
que implican la actividad de construccin (yuxtaposicin de detalles sin elaboracin de un plan de
conjunto, dificultades en la ejecucin de los detalles
con mejor comprensin de la forma global, etc.);
o un dficit de la capacidad de anlisis espacial
(omisin de elementos por negligencia visoespacial,
carencia de la tercera dimensin, defecto de orientacin, etc.).

Puntualizacin

En resumen, los trabajos recientes sobre las praxis


han hecho avanzar los conocimientos acerca de lo
que podra constituir un modelo cognitivo del
movimiento, con distintos niveles que van desde
la codificacin de las informaciones visuales y
verbales, hasta la seleccin de las respuestas en el
marco de un repertorio de acciones y los
procedimientos de ejecuciones [24]. Sin embargo,
estos modelos siguen siendo insuficientes para
interpretar los trastornos que se observan en
patologa y los resultados que se obtienen en
neurorradiologa. Los problemas que encuentran
los enfermos son ms complejos que las
respuestas que hoy en da se les puede ofrecer.

Aspecto mnemnico
Los trastornos de la memoria representan una de las
secuelas ms frecuentes de una lesin cerebral, y a

E 26-454-B-10 Valoracin de las funciones superiores

menudo son el motivo de las observaciones formuladas


por el paciente o su familia. Estos trastornos constituyen
adems un obstculo considerable a las posibilidades de
reinsercin social, profesional y/o familiar, pues limitan
de forma clara los mrgenes de autonoma. Por esta
razn, la evaluacin de los trastornos de la memoria
sigue siendo una etapa crucial en la evaluacin neuropsicolgica. La exploracin se basa en los modelos
tradicionales que describen la memoria como una
sucesin de etapas, y cuyos tratamientos son autnomos
y especializados. Se trata de sistemas de memoria
independientes unos de otros y secuenciales [25, 26].

Punto fundamental

Clsicamente se distinguen distintos sistemas de


memoria, cada uno especializado en el
almacenamiento de un tipo concreto de
informacin:
la memoria de trabajo
la memoria episdica
la memoria semntica
la memoria procedimental
y, ms recientemente, la memoria prospectiva
A partir de los aos ochenta aparecieron modelos de
la memoria humana que produjeron un cambio radical
de perspectiva en relacin con los modelos abstraccionistas desarrollados hasta entonces. Estos modelos,
llamados episdicos o de rastros mltiples [27, 28], estn
centrados en la nocin de rastros: la memoria a largo
plazo conservara un rastro de todas las experiencias a
las que una persona se enfrenta. Los mayores desafos
de los trabajos que se sitan en este marco terico son
definir la organizacin y el contenido de esos rastros, su
construccin y el tipo de estructura capaz de conservarlos. Segn los trabajos de los ltimos aos, el cerebro
puede considerarse como un sistema mnemnico provisto de mltiples componentes interconectados en una
estructura especfica [29] (Versace et al, 2001, 2002).
Distribuido en esa estructura, el rastro se define como
una sincronizacin de activaciones en diversas estructuras. Esta acumulacin de rastros modifica la memoria de
forma continua. Los conocimientos capaces de ser
generados por ese sistema slo son la emergencia de una
interaccin entre el medio ambiente presente y las
propiedades del sistema nervioso, que dependen de las
experiencias anteriores.
Por tanto, el proceso de evaluacin de la memoria se
apoya todava en los modelos clsicos que descomponen la memoria en distintos sistemas. El principio
general consiste en abordar los diferentes sistemas
mnemnicos y en explorar su funcionamiento con el
fin de determinar su eficiencia. La prctica clnica
corriente utiliza pruebas antiguas, construidas a partir de
modelos ya superados. As pues, las informaciones
recogidas suelen ser limitadas y por lo general no
permiten determinar con precisin la naturaleza de los
procesos alterados, cuando se sabe que los trastornos
pueden ser muy diversos y que una lesin cerebral
puede comprometer a varios componentes de procesamiento. En consecuencia, hay que proceder a la exploracin de las facultades mnemnicas por sistemas
independientes, tal como se hace de forma habitual.

Memoria de trabajo
La memoria de trabajo se define como un sistema de
capacidad limitada, con aptitud para no slo almacenar
las informaciones, sino tambin para procesarlas. Este
sistema mnemnico permite efectuar tareas cognitivas
complejas. Esta capacidad es fundamental para la

10

mayora de las actividades de la vida diaria (mantener


una conversacin, recordar un nmero de telfono,
etc.).
Lo que hay que saber
El trmino memoria de trabajo fue utilizado primero
por Baddeley y Hitch [30] y conceptualizado en un
modelo clebre en neuropsicologa [31]. Este modelo
representa en la actualidad una de las proposiciones
tericas con mayor influencia. Abarca diversos componentes necesarios para el buen funcionamiento de la
memoria de trabajo:
un arco fonolgico especializado en el almacenamiento
temporal de la informacin verbal. Est compuesto
por una reserva fonolgica que recibe y guarda la
informacin verbal presentada de forma auditiva, y
por un proceso de recapitulacin articulatoria. La
informacin se puede conservar en la reserva fonolgica durante un corto perodo de tiempo (1,52 segundos), pero puede ser reintroducida de forma
continua mediante el proceso de recapitulacin
articulatoria;
un registro visoespacial implicado en el mantenimiento
temporal de la informacin visoespacial. Este registro
almacena la informacin alimentada por la percepcin visual o por las imgenes mentales;
un administrador central definido como un sistema de
control de la atencin, que permite la asignacin de
recursos de atencin durante una tarea determinada.
De este modo interviene en la mayora de las actividades cognitivas.
Exploracin
Las perturbaciones de la memoria de trabajo son
frecuentes y pueden obstaculizar el funcionamiento de
determinado nmero de actividades de la vida diaria
como el razonamiento, la comprensin del lenguaje, los
aprendizajes o incluso la lectura. En neuropsicologa, la
memoria de trabajo se evala en relacin al modelo de
Baddeley [31] y a los distintos subcomponentes de este
modelo.
Evaluacin del arco fonolgico. Un dficit del
circuito fonolgico se demuestra, por lo general, a partir
de la existencia de rendimientos muy pobres con respecto a las tareas clsicas que permiten evaluar la
cantidad de informaciones que pueden ser almacenadas
a corto plazo, as como el ritmo de olvido de esta
informacin:
la tarea de la lista de nmeros o palabras: al paciente se
le presentan series crecientes de cifras o palabras que
debe recordar de inmediato en el mismo orden en
que fueron presentadas. Obsrvese, sin embargo, que
una reduccin de la serie no informa acerca del
componente exacto del arco fonolgico deficitario
(reserva fonolgica o circuito de recapitulacin
articulatoria?);
la tarea de Brown-Peterson [32]: se presenta una lista de
tems (por ejemplo, tres consonantes) y el paciente
debe recordarla en el mismo orden tras un lapso
variable de 0-20 segundos. Durante este tiempo se
impide la repeticin, indicndole al paciente una
tarea de distraccin como, por ejemplo, contar
hacia atrs a partir de 396. En esta situacin, las tres
consonantes se olvidan con rapidez;
la integridad de la reserva fonolgica se evala por el
estudio del efecto de similitud fonolgica, caracterizado por el hecho de obtener mejores resultados de
memoria con informaciones disimilares en sentido
fonolgico (p. ej., campo, pie, clavo, etc.) que con
informaciones fonolgicamente semejantes (p. ej.,
hueso, hueco, huevo, etc.). Una alteracin de la
reserva fonolgica se traduce en una disminucin, o
incluso en la desaparicin de este efecto, y se evala
por el recuerdo de secuencias de palabras que incluyen
algunos tems fonolgicamente semejantes o no. Los tem
Kinesiterapia - Medicina fsica

Valoracin de las funciones superiores E 26-454-B-10

se agrupan en todos los parmetros (frecuencia lxica,


grado de imagen), excepto en la variable similitud
fonolgica;
la integridad del arco de recapitulacin articulatoria se
evala con ayuda de un procedimiento similar al
descrito anteriormente, alternando, en las tareas de
recordar series de palabras, listas de palabras largas
(biblioteca, kilmetro, escalera) con listas de palabras
cortas (suelo, muro, pico). El efecto de la longitud de
las palabras se suele manifestar por un mejor resultado con las palabras cortas que con las palabras
largas. Una alteracin de la recapitulacin articulatoria se debe traducir en una disminucin clara, o
incluso una desaparicin de este efecto.
Evaluacin del registro visoespacial. Las pruebas
que permiten evaluar la integridad del registro visoespacial son mucho ms restringidas en nmero que las
destinadas al circuito fonolgico. Entre ellas:
la placa de Corsi (Block-tapping test):se trata de una
prueba corriente y clsica que permite evaluar con
rapidez el rendimiento visoespacial secuencial. Consiste en mostrar determinado nmero de tem dispuestos espacialmente en una placa; tras la
demostracin, el paciente debe mostrar los mismos
tems en el mismo orden. El nmero de tems
aumenta de forma progresiva;
el rendimiento visoespacial [33]: consiste en mostrar
brevemente un encasillado en el que la mitad de las
casillas estn pintadas de negro y forman un patrn
visual no significativo. Inmediatamente despus de la
presentacin, el paciente debe reproducir el patrn
sobre un encasillado virgen. El tamao del encasillado
y, en consecuencia, la cantidad de casillas pintadas de
negro, aumenta de manera progresiva si el recuerdo
es correcto.
Evaluacin del administrador central. El administrador central es un componente complejo, por lo que
resulta poco realista pretender analizar todas sus facetas
en una evaluacin neuropsicolgica de rutina. El principio de evaluacin se basa en diferentes tareas en las
que intervienen el mantenimiento temporal y el proceso
de informaciones tales como:
la prueba de repetir series de cifras al revs, que consiste
en mantener una serie de cifras en la memoria y
restituirla en el orden inverso al de la presentacin (si
la serie presentada es 4-7-1, el paciente debe repetir
1-7-4);
la tarea de actualizacin [34] consiste en presentarle al
paciente secuencias de letras (consonantes) de diferentes longitudes sin informacin previa sobre la
longitud de las secuencias. La tarea consiste en
recordar en el mismo orden las cuatro ltimas consonantes de cada serie (si la secuencia presentada
corresponde a R-G-L-N-P, el paciente debe recordar
G-L-N-P).

Memoria episdica
La memoria episdica permite almacenar experiencias
personales que se inscriben en un registro temporal y
espacial. Los trastornos de la memoria episdica son el
motivo de numerosas consultas neuropsicolgicas. Son
las secuelas ms frecuentes de las lesiones neurolgicas,
los sntomas principales de la enfermedad de Alzheimer
y, en menor medida, tambin aparecen a lo largo del
envejecimiento normal.
Lo que hay que saber
La exploracin neuropsicolgica debe permitir ofrecer
respuestas a un determinado nmero de preguntas. En
primer lugar, se trata de confirmar o descartar un
trastorno mnemnico y especificar si los dficit forman
parte de un cuadro ms complejo o si son aislados, y
determinar despus la naturaleza de esos trastornos. Las
tareas que se utilizan clsicamente incluyen dos fases:
una fase de aprendizaje (o codificacin) y una fase de
Kinesiterapia - Medicina fsica

recuperacin de los datos. La fase de aprendizaje consiste en presentarle al paciente una serie de tem con
consignas de codificacin incidentes o intencionales, y
la fase de recuperacin en pedirle de forma explcita que
restituya esos tem. A partir de esas fases, se trata de
determinar si los trastornos mnemnicos se deben a
perturbaciones de codificacin, almacenamiento o
recuperacin de las informaciones en memoria. La
exploracin mnemnica tambin permite apreciar los
trastornos en su dimensin antergrada, es decir, que
afectan a los conocimientos y a los recuerdos recientes,
adquiridos despus de la aparicin de la lesin cerebral,
y/o retrgrada, es decir, que guarda relacin con recuerdos ms antiguos adquiridos antes de la aparicin de la
lesin cerebral.
Exploracin
La mayora de las pruebas que se usan en neuropsicologa para evaluar la memoria episdica se basan en
un procedimiento que comprende distintos modos de
recuperacin de la informacin en memoria:
el recuerdo libre (no se suministra ningn indicio
especfico y el paciente debe recordar libremente los
tem aprendidos);
el recuerdo con indicios (se suministran indicios de
recuperacin especficamente vinculados a los tem
diana: indicios fonolgicos, indicios semnticos, etc.);
y/o el reconocimiento de un material presentado con
anterioridad (se presenta una serie de tem en la que
se encuentran los tem diana aprendidos y nuevos
tems de distraccin. La tarea del paciente consiste en
indicar los tems previamente presentados).
En funcin de la naturaleza de los trastornos de la
memoria, se esperan patrones de rendimientos distintos
segn el modo de recuperacin. Por ejemplo, un trastorno especfico del acceso a las informaciones en
memoria (trastorno que compromete la etapa de recuperacin) se caracteriza por un dficit considerable en el
momento del recuerdo libre, mientras que el suministro
de indicios y el reconocimiento son favorables para la
recuperacin de las informaciones.
Escalas de memoria episdica. Las bateras, que
agrupan diferentes tareas destinadas a la evaluacin de
la eficiencia mnemnica, fueron durante mucho tiempo
las pruebas centrales de la exploracin de la memoria.
Las ms conocidas son:
la batera de eficiencia mnemnica de Signoret (BEM
144 [35]);
la escala clnica de memoria de Wechsler (MEM [36]).
En cambio, el tiempo de ejecucin total de estas
bateras es relativamente considerable (alrededor de una
hora y media) en comparacin con el tiempo de que
dispone el neuropsiclogo para hacer la evaluacin
neuropsicolgica en su totalidad. Sin embargo, slo es
posible administrar una parte de la escala.
Escalas de aprendizaje de palabras. Para la prctica
clnica diaria, los neuropsiclogos disponen de pruebas
estandarizadas antiguas que constan de datos normativos fundamentales para determinar la naturaleza patolgica de los rendimientos del paciente, pero que se
acomodan mal a los modelos tericos actuales. Entre
ellas: las 15 palabras de Rey [37], que es el aprendizaje de
una lista de 15 palabras en cinco intentos consecutivos.
sta es una prueba famosa que informa poco acerca de
la naturaleza de los dficit que provocan los malos
rendimientos.
Inspiradas en la prueba de memorizacin de las
15 palabras de Rey, se han creado nuevas herramientas:
el California Verbal Learning Test (CVLT [38]), constituido
por dos listas de 16 palabras pertenecientes a cuatro
categoras semnticas:
la lista del lunes constituida por herramientas, frutas,
ropas y especias;
y la del martes compuesta por frutas, especias, peces
y utensilios de cocina.

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E 26-454-B-10 Valoracin de las funciones superiores

La lista del lunes forma parte de un aprendizaje en


cinco intentos en situacin de recuerdo libre. La lista
del martes se presenta una sola vez y le sigue un
recuerdo libre: se designa como lista interferente.
Inmediatamente despus, se vuelve a solicitar un
recuerdo libre, seguido de un recuerdo con indicio. Los
indicios son los nombres de las categoras semnticas de
las palabras: cules eran las herramientas?, cules eran
los tipos de ropa?, etc. Al cabo de 20 minutos, se solicita
un nuevo recuerdo libre de la lista del lunes, seguido de
un recuerdo con indicio y de una prueba de reconocimiento (44 palabras, de las cuales 16 pertenecen a la
lista del lunes y 28 corresponden a elementos de distraccin semnticos, fonolgicos o neutros). Esta prueba
arroja distintas puntuaciones en diversas condiciones de
recuperacin. Tambin permite evaluar el aprendizaje
desde un punto de vista cualitativo: la progresin de un
intento al otro, la constancia del recuerdo, la estrategia
de recuerdo (tendencia a dar las respuestas agrupndolas
por categoras o respetando el orden de presentacin) y
la sensibilidad a la interferencia proactiva (influencia
negativa del aprendizaje de la lista del lunes sobre la del
martes) y/o retroactiva (influencia negativa del aprendizaje de la lista del martes sobre la del lunes).
A pesar de la riqueza de esta prueba, sigue siendo
difcil determinar con seguridad si el dficit deriva de un
trastorno de la codificacin o de la recuperacin, en la
medida en que la falta de beneficio en recuerdo con
indicio puede obedecer al hecho de que los indicios no
son adecuados (por no haber sido codificados). La
eficacia de los indicios en memoria depende de las
condiciones en las que se ha codificado la informacin,
lo que indica la importancia crucial del tipo de indicio
utilizado y del control de la codificacin de los estmulos [39]. Este control se efecta en algunas pruebas; la
ms conocida de ellas es la prueba de Grober y Buschke [40]. El principio es el siguiente: se presenta una
lista de 16 palabras que corresponden a 16 categoras
semnticas distintas. Estas palabras se presentan en
grupos de cuatro en fichas subdivididas en cuadrantes.
Desde la fase de codificacin, se dan indicios de ayuda
a la memorizacin (con la ficha ante los ojos, y despus
sin la ficha, se le pregunta al paciente: cul es la flor?,
cul es el pez?, etc.) y se verifica, para cada grupo de
cuatro palabras, que la codificacin sea eficiente. Si uno
de los tems no se recuerda, se muestra de nuevo la
ficha y se vuelve a empezar. No se pasa a la placa
siguiente hasta que las cuatro palabras se recuerden a la
perfeccin. Toda la primera fase permite asegurarse de
que el grupo de las 16 palabras ha producido una
codificacin profunda. Tras esta fase de codificacin, se
procede a un recuerdo libre de las 16 palabras aprendidas y a un recuerdo con indicio para cada palabra
omitida (recuerdo selectivo). El indicio corresponde al
nombre de la categora semntica usada durante la fase
de codificacin. Esto se hace tres veces seguidas (tres
recuerdos libres, seguidos de tres recuerdos con indicio).
A continuacin se efecta una prueba de reconocimiento en la que el paciente es invitado a reconocer,
entre elementos de distraccin semnticos, fonolgicos
y neutros, las 16 palabras de la lista aprendida. Al cabo
de 20 minutos se solicita un nuevo recuerdo libre y un
recuerdo con indicio.
Memoria de relatos. Si bien existen varias pruebas
destinadas al aprendizaje de una serie de palabras, son
pocas las pruebas de memoria de un relato. Ahora bien,
los procesos que se requieren para memorizar una serie
de palabras sin nexo evidente o un relato organizado no
son los mismos.
Adems, el recuerdo de una historia es una tarea ms
ecolgica que el aprendizaje de palabras, que realmente
exige una actividad organizadora considerable. Los
relatos ms conocidos son:
los relatos de la batera de Signoret (BEM, 144 [35]);

12

los relatos de las escalas de Wechsler (MEM,


Wechsler [36]).
Los criterios que han guiado la construccin de esas
historias se desconocen, pero parecen haber sido construidos sin tener en cuenta la dimensin lingstica,
tanto en relacin a la estructura de superficie (vocabulario, sintaxis, etc.) como a la estructura interna (tema,
esquema narrativo, etc.) (cf [41]). Relatos menos conocidos, pero rigurosamente controlados en el aspecto
lingstico, permiten hacer una evaluacin ms minuciosa. Se trata de los mnemotextos [41] : el principio
consiste en recordar los textos en recuerdo libre, en
recuerdo con indicio para los elementos omitidos y en
reconocimiento.
Memoria visoespacial. La memoria suele evaluarse
con ayuda de tests verbales (listas de palabras, memoria
de relatos, etc.), pero puede ser alterada de manera
especfica en la modalidad visual. Con el fin de evaluar
esta aptitud especial, algunas pruebas requieren memorizar tems no verbales. Adems, estas herramientas
resultan muy tiles para evaluar las capacidades mnemnicas en los pacientes afsicos. Para citar algunas, las
pruebas a las que se alude con ms frecuencia son:
la figura de Rey [42]: se trata de una prueba de referencia en la que el paciente debe, en una primera fase,
copiar y reproducir de memoria una figura geomtrica
compleja. Los errores se analizan en los aspectos
cuantitativo y cualitativo;
el test de retencin visual de Benton [43] est inspirado en la prueba precedente y consiste en presentar
una figura durante 10 segundos, tras los cuales el
paciente es invitado a reproducirla de memoria;
el test de la colmena [44] es una tarea de aprendizaje
en cinco intentos de una matriz de diez casillas
pintadas entre 25 (la colmena). Se presenta cinco
veces el mismo patrn durante 45 segundos, y el
paciente debe efectuar cinco recuerdos libres con
ayuda de un casillero virgen. Tras esta fase de aprendizaje, el paciente efecta una tarea de reconocimiento inmediato del patrn entre nueve (los
elementos de distraccin varan de una a cuatro
casillas) y un recuerdo diferido libre a los 10 minutos;
el test de las puertas [45]: tras una fase de codificacin
de 12 fotografas de puertas (cada una presentada
durante 3 segundos), se indican dos modos de recuperaciones: un recuerdo libre y una prueba de
reconocimiento.
Enfoque ecolgico de la memoria episdica. La
evaluacin de las capacidades mnemnicas implica de
manera obligatoria el paso por situaciones de la vida
diaria, ya que, si bien en algunos casos los rendimientos
son correctos en condiciones de evaluacin estandarizadas, no siempre sucede lo mismo una vez que el
paciente se encuentra enfrentado a las mltiples actividades de la vida cotidiana, en la que las interferencias
son numerosas. Adems, si se pretende evaluar la
repercusin de los trastornos mnemnicos sobre las
actividades diarias del paciente (en concreto, en circunstancias de un peritaje medicolegal), la evaluacin
ecolgica sera indispensable. A este respecto, desde hace
algunos aos, el neuropsiclogo dispone de varios
mtodos de investigacin de la funcin mnemnica
para las situaciones de la vida diaria:
la observacin directa: este mtodo consiste en acompaar al paciente en su ambiente habitual y en
observar sus dficit mnemnicos. A veces, este
mtodo resulta difcil de aplicar e impone lmites en
la medida en que algunos dficit, aun considerables,
pueden manifestarse de forma excepcional y requerir
mucho tiempo para su observacin. Asimismo, otros
dficit tambin invalidantes slo se revelan en situaciones distintas a las habituales (por ejemplo, durante
el desempeo profesional). Adems, informaciones
importantes, como el modo de recuperacin o las
estrategias de codificacin, no resultan fciles de
Kinesiterapia - Medicina fsica

Valoracin de las funciones superiores E 26-454-B-10

identificar mediante la observacin directa. Por


ltimo, la introduccin de un observador en la vida
diaria puede incomodar y/o modificar el comportamiento del paciente y de sus allegados;
el cuestionario de autoevaluacin de la memoria
(QAM [46]): se trata de una lista de preguntas que
describen situaciones prototpicas de la vida diaria
con participacin de la memoria. El paciente debe
formular un juicio sobre la eficacia de su memoria en
tales situaciones. Este mtodo poco objetivo informa
al menos acerca del modo en que el paciente percibe
el funcionamiento de su memoria (metamemoria);
la agenda: durante un perodo definido, el paciente
debe anotar libremente los problemas mnemnicos
que encuentra en sus actividades diarias. Se puede
hacer precisar el momento o las circunstancias del
olvido, el estado fsico o psicolgico en ese momento,
etc.;
la check-list: el paciente debe puntear, en una lista de
dficit previamente establecida, los que se presentan
en distintos momentos del da.
Los datos recogidos en el momento de la entrevista
clnica, con ayuda de cuestionarios y de las check-lists,
pueden informar acerca de la existencia y, en menor
grado, de la frecuencia de algunos dficit mnemnicos.
Tambin pueden aportar elementos relativos a la comprensin que el paciente tiene de sus trastornos, pero
este enfoque sigue siendo poco vlido, en la medida en
que no se puede verificar la exactitud de las dificultades
mnemnicas que se sealan en la evaluacin. Sin
embargo, existe una forma ms directa de evaluar los
trastornos mnemnicos en las situaciones de la vida
diaria: la simulacin de actividades mnemnicas de
todos los das. Se trata de hacer memorizar al paciente
informaciones en situaciones semejantes a las de la vida
diaria. El Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT [47])
est compuesto por distintos subtests que implican
recordar algunas tareas que se deben realizar despus
(memoria prospectiva) y tareas que exigen retener una
informacin usualmente indispensable para el funcionamiento mnemnico cotidiano como, por ejemplo,
acordarse de un apellido o un nombre, de un objeto
escondido, de una cita, de un recorrido, etc. Si esto
fracasa, para hacer una evaluacin ms minuciosa se
han previsto indicios de recuperacin.

En resumen

Evaluacin de la memoria episdica.


Objetivos:
verificar la existencia y la magnitud del dficit,
su carcter aislado o no, as como su evolucin;
determinar la naturaleza del trastorno
(perturbacin de los procesos de codificacin, de
almacenamiento o de recuperacin).
Principios:
proponer pruebas verbales y no verbales con el
fin de identificar posibles disociaciones;
diversificar el material (lista de palabras, relatos,
figuras geomtricas, rostros, recorridos, etc.);
poner a prueba distintos modos de
recuperacin de las informaciones: recuerdo libre,
recuerdo con indicio, reconocimiento, asociacin,
etc.);
incluir pruebas ecolgicas.

Memoria semntica
La memoria semntica se define como un sistema de
conocimientos generales del mundo. Pueden distinguirse los conocimientos lexicosemnticos (es decir,
Kinesiterapia - Medicina fsica

relativos a la aplicacin del lenguaje o al sentido de las


palabras) y los conocimientos conceptuales (a saber,
conocimientos enciclopdicos o creencias).
Lo que hay que saber
Los conocimientos conceptuales ataen a diversos
campos, lo que plantea interrogantes con respecto a su
organizacin en memoria. Se pueden clasificar segn se
refieran al modo animal o vegetal, a las leyes fsicas, a
las creencias o incluso en funcin de la concrecin de
los conceptos, tal como sucede con los conocimientos
sobre entidades precisas (por ejemplo: igl) o acciones
(vendimia). Todo depende del referente. Las publicaciones tambin plantean el interrogante de la organizacin de un concepto. Se encuentra ste representado en
memoria de forma holstica (es decir, que no se puede
descomponer en rasgos) o se puede descomponer? Los
modelos actuales postulan ms bien un concepto descompuesto en rasgos que representan propiedades. Por
ejemplo, la activacin del concepto caballo correspondera a la activacin de rasgos como animal,
mamfero, crines, cascos, apuestas, etc. Algunos
rasgos remiten a propiedades compartidas por varios
animales (cebra, gato, etc).
Estos aspectos tericos tienen consecuencias sobre la
evaluacin [48], en especial sobre la eleccin del material.
En primer lugar, sera totalmente ilusorio pensar que un
bajo nmero de tests permite determinar todos los
aspectos de esta memoria. En segundo lugar, resulta
primordial elegir una muestra de tem perteneciente a
distintas clases conceptuales, considerando la familiaridad conceptual, la frecuencia lxica, la complejidad
visual de la imagen, la complejidad morfolgica de la
palabra (factores que a menudo se confunden con la
pertenencia a una categora y que por s mismos pueden
explicar los perfiles de disociacin). En tercer lugar, es
importante poner a prueba distintas propiedades
(compartidas/especficas). En cuarto lugar, est indicada
la comparacin entre los rendimientos para una misma
prueba haciendo variar las modalidades de presentacin
(un fracaso en todas las modalidades hace sospechar
una prdida del concepto, pues de lo contrario se habla
de un trastorno selectivo de una modalidad).
Exploracin
De manera general, se usan las siguientes pruebas:
pruebas verbales:
C definicin de palabras y verificacin de enunciados
(una leona tiene melena, un cubo tiene seis caras);
C denominacin oral y escrita;
C fluencia verbal y por categora;
C agrupamiento por categora (a partir de imgenes o
palabras), tareas de categorizacin semntica
(PEGV) [19];
C agrupamiento palabra/imagen;
C cuestionario de cultura general;
otras modalidades:
C identificacin visual, tctil, auditiva (y, en algunos
casos, gustativa y olfativa);
C produccin de dibujos de objetos;
C pantomimas y produccin de movimientos
simblicos.
Por ejemplo, para verificar el concepto violn, se le
pide al paciente que identifique el sonido, haga un
dibujo, lo reconozca visualmente y lo denomine (a
partir de un dibujo y del objeto), lo defina (categora,
utilizacin, color, tamao, etc.) y remede su ejecucin
(se evaluar slo la postura).

Memoria prospectiva
Es la capacidad de recordar cosas que se ha previsto
hacer (como comprar caf, transmitir un mensaje, sacar
un plato del horno, tomar medicamentos, etc.) en un
futuro ms o menos cercano (de forma sistemtica existe
un intervalo entre la formulacin de la intencin y la

13

E 26-454-B-10 Valoracin de las funciones superiores

posibilidad de realizarla). La intencin se puede recuperar a partir de indicios de recuperacin. Estos indicios
se basan en el tiempo (time-based) (en 3 das, en
30 minutos, etc.) o en un acontecimiento preciso (eventbased) (al salir del trabajo, despus de lavar la vajilla,
cuando vea a Pablo, etc.).
La exploracin de la memoria prospectiva en la
clnica corriente sigue siendo marginal, ya que resulta
difcil controlar al paciente y la manera en que piensa
hacer lo que ha previsto durante el intervalo entre la
formulacin de la intencin y su realizacin (recurrir a
un tercero, usar una agenda, carecer de medios, etc.). La
interpretacin de los rendimientos resulta difcil debido
a la gran cantidad de procesos cognitivos implicados
(iniciativa de formular la intencin, memoria episdica,
planificacin, flexibilidad e inhibicin, estimacin del
tiempo, motivacin). Para los trabajos en este campo se
han empleado los siguientes mtodos:
los cuestionarios: informan sobre la presencia o no de
dificultades en la vida diaria, con el riesgo de una
falta de exhaustividad en la anotacin de los errores
(por olvido o falta de identificacin del error);
los procedimientos basados en las llamadas situaciones
naturales (como comunicarse por telfono con el
experimentador, enviar un cuestionario, etc.) con
ventanas temporales precisas (fecha y hora predeterminadas). Wilson, Cockburn y Baddeley [47] han
desarrollado el RBMT (Rivermead Behavioral Memory
Test), que comprende dos tem en relacin con la
memoria prospectiva (el clnico toma prestado un
objeto personal del paciente, quien tiene la consigna
de recuperarlo en un momento preciso del proceso de
evaluacin y, adems, de recordar un mensaje que
deber transmitir ms tarde en la misma sesin);
los procedimientos de laboratorio (cf [49]). Su principio
es proponer la realizacin de una tarea (tarea en
curso), es decir, el paciente debe hacer una cosa en un
momento especfico (time-based) o ante la aparicin
de un indicio predeterminado (event-based). Por
ejemplo, se le muestra una serie de palabras y se le
pide que las recuerde a continuacin. Al iniciarse la
prueba, el paciente recibe consignas prospectivas,
como, por ejemplo, apretar un botn cada vez que
encuentran una palabra precisa (palabra diana). Estos
paradigmas usan lapsos bastante cortos, pero el
control del paciente y de muchos factores (la dificultad de la tarea en curso, el nmero de consignas
prospectivas, los intervalos, etc.) es mejor. La variabilidad de un resultado, como se puede observar en un
ambiente natural, no se transparenta en este tipo de
tarea.
En la prctica corriente, el mdico le indica al
paciente que piense en recuperar un objeto al final de
la sesin o que formule una pregunta en un momento
dado. Tambin verifica la conducta con respecto al
cumplimiento de las citas. En las tareas ms complejas,
como cocinar, el terapeuta comprueba si el paciente
record retirar el plato del horno, agregar un ingrediente durante la coccin, etc., es decir, tareas poco
satisfactorias en relacin con el peso de la memoria
prospectiva sobre la autonoma.

Memoria procedimental
Esta memoria se considera clsicamente como la de
las habilidades [50]. Las habilidades pueden ser perceptivas (vigilancia de pantalla), perceptivomotrices (manipular un ratn de ordenador), motrices (andar en
bicicleta, nadar, tejer, etc.), pero tambin cognitivas
(hablar un idioma extranjero, conocer un programa
informtico, etc.). La memoria procedimental est
relativamente protegida de las alteraciones inherentes al
envejecimiento normal o a las enfermedades. Se expresa
segn dos modos principales: la existencia de habilidades personales y la capacidad para adquirir nuevas
destrezas. La adquisicin de habilidades requiere tiempo,
ya que el principio del aprendizaje es la repeticin en

14

condiciones invariables. La realizacin de una gran


cantidad de ensayos es indispensable para instaurar
procesos automatizados, rpidos y programados. Esta
exigencia en trminos de tiempo limita de forma considerable la exploracin en la prctica clnica corriente.
Cabe sealar tambin que no existen pruebas comparativas ni normas.
La evaluacin de la memoria procedimental se puede
hacer a partir de:
tareas perceptivas: la tarea de lectura en espejo [51] (se le
pide al paciente que lea palabras presentadas como si
estuvieran en un espejo. El rendimiento se calcula por
la velocidad de lectura. El aprendizaje se traduce en
una disminucin del tiempo de lectura a medida que
avanzan las pruebas);
tareas perceptivomotrices: tarea de escritura en espejo,
tarea de seguimiento de un objetivo rotatorio [52] (con
ayuda de un estilete, el paciente debe seguir un
blanco sobre un disco en rotacin. El rendimiento se
mide por el tiempo en que el blanco permanece en
contacto con el estilete. El aprendizaje se traduce por
un aumento de este tiempo a medida que avanzan las
pruebas);
tareas cognitivas: la torre de Hanoi es una variante de
la torre de Londres (cf infra Funciones ejecutivas): se
considera que la memoria operativa est implicada
debido a las numerosas pruebas realizadas).
La exploracin de la memoria operativa slo tiene un
inters muy reducido en trminos de diagnstico, pero
es fundamental con fines teraputicos. Por ejemplo, en
caso de pacientes aptos para adquirir nuevas destrezas,
puede considerarse una reinsercin profesional.

Puntualizacin

En resumen, el avance de los trabajos en


psicologa cognitiva y el inters creciente por la
rehabilitacin suscitan profundos cambios en las
prcticas y las herramientas de evaluacin de la
memoria. Hoy en da se encuentran a disposicin
de los profesionales nuevas herramientas
elaboradas a partir de un marco terico preciso,
pero pocas de ellas cuentan con una
normalizacin, aunque se estn haciendo grandes
esfuerzos en ese sentido. Adems, resulta esencial
recordar que el principal objetivo de la evaluacin
mnemnica es comprender los trastornos que
presentan los pacientes, con el fin de reducir su
repercusin en la vida diaria. As pues, la
evaluacin de los trastornos no puede limitarse a
la realizacin de las pruebas de laboratorio, por
lo que necesariamente debe incluir mtodos de
evaluacin ms cercanos a la realidad y ms
pertinentes desde el punto de vista ecolgico. El
desarrollo de nuevos modelos capaces de revelar
las aptitudes mnemnicas cotidianas sera crucial,
al igual que el desarrollo de nuevas herramientas
de evaluacin ms ecolgicas y concebidas a
partir de esos modelos.

Funciones ejecutivas
Lo que hay que saber
La definicin de las funciones ejecutivas es una tarea
difcil. Los intentos iniciales de estudio de estas funciones datan de la dcada de 1850, en especial gracias a
Gall, Harlow y Oppenheim, con un enfoque descriptivo
de pacientes que tenan una lesin cerebral en los
lbulos frontales. Se describan conductas irracionales,
Kinesiterapia - Medicina fsica

Valoracin de las funciones superiores E 26-454-B-10

trastornos afectivos y cognitivos, as como distraccin.


La observacin de heridos de guerra a comienzos del
siglo XX (Hebb, Goldstein) llev a agregar la nocin de
alteracin en las actividades que exigen un desarrollo en
serie de acciones intermedias.
Luria fue el primero, en 1969 [53], en tratar de crear
un modelo y definir las funciones ejecutivas. Habla de
una conducta desencadenada por un obstculo. El rodeo
del obstculo necesitara:
un anlisis de los datos;
la elaboracin de un plan;
la realizacin (secuencias de operaciones);
la produccin del resultado;
la evaluacin del resultado.
En 1980 [54], Norman y Shallice actualizaron esta idea
y agregaron la nocin de control de la atencin. La idea
fundamental es que somos capaces de realizar una gran
cantidad de acciones diarias sin prestarles atencin
(como el recorrido diario del trayecto entre el domicilio
y el trabajo), mientras que el control de la atencin es
necesario para enfrentar situaciones inusuales (por
ejemplo, una modificacin excepcional del trayecto
domicilio-trabajo a causa de un desvo o por tener que
hacer una compra), es decir, que exigen la inhibicin de
acciones no pertinentes (como tomar el camino habitual). Nuestro comportamiento estara regido por esquemas de acciones (conocimientos de la sucesin de
acciones aprendidas) que se activaran de acuerdo con la
situacin. No obstante, a veces ocurre que los esquemas
entran en competicin (llegar puntualmente al trabajo
tras haber dejado a los nios en el colegio, ya que ese
da no hay transporte escolar), lo que implica una
eleccin de prioridad (en este ejemplo: el apremio
horario) controlada por el SAS (sistema de supervisin
de la atencin segn el modelo de Norman y Shallice).
En resumen, la funcin principal del sistema ejecutivo
es adaptarse a la novedad, a las situaciones inusuales (en
el ejemplo: el trayecto nuevo), lo que remite a un
conjunto de procesos tales como el razonamiento, la
planificacin (organizarse para salir ms temprano), la
flexibilidad (pasar de un trayecto habitual a otro que
incluya el colegio), las capacidades de inhibicin (inhibir el trayecto habitual), pero tambin de discernimiento y de abstraccin (capacidad para ir a lo
esencial), as como los recursos relativos a la atencin.
Algunos investigadores [55-58], por citar los principales,
han contribuido a este modelo con algunos matices.
Damasio [59] propone otra visin de las funciones
ejecutivas con la idea de marcadores somticos (cf [60]
para una revisin). El conocimiento actual de estas
funciones sigue siendo bastante imperfecto.
Clsicamente, las estructuras de la corteza prefrontal
(corteza prefrontal interna, corteza orbitofrontal, corteza
dorsolateral) se consideran como el basamento del
sistema ejecutivo. A menudo es posible observar un
sndrome disejecutivo en determinado nmero de
afecciones (traumatismo craneal, demencias subcorticales, sndrome de Korsakoff, etc.) debido a la gran
cantidad de conexiones con otras regiones cerebrales. Se
puede manifestar en los planos:
cognitivo, en el que las perturbaciones principales son
la distraccin, la falta de flexibilidad (necesaria para
cambiar de idea, de estrategia, de actividad), un
trastorno de la planificacin de las acciones y del
discurso, trastornos de la memoria (alteracin del
recuerdo de las informaciones, ms o menos compensable por el uso de indicios y el reconocimiento,
alteracin de las capacidades de codificacin estratgica, problemas para juzgar si los acontecimientos son
recientes y su cronologa, perturbacin de la memoria
prospectiva), una alteracin de la comprensin de las
inferencias y del segundo grado, un descenso de la
fluencia y de las dificultades de evocacin, una
reduccin de la capacidad de abstraccin, trastornos
en el razonamiento lgico, un trastorno del nivel de
Kinesiterapia - Medicina fsica

elaboracin, un juicio errneo, un defecto de estrategia exploratoria, dificultades para realizar tareas
dobles (como conducir y hablar por telfono), etc.;
conductual, en el que los trastornos se relacionan en
especial con un defecto de control y se manifiestan
sobre todo mediante dos aspectos (la desinhibicin y
la inercia conductual) que se pueden expresar en un
mismo paciente de forma alternada. Se observa:
euforia/moria, irritabilidad, impulsividad, estado
manaco, conducta de utilizacin y de imitacin,
defecto de control emocional (llanto o risa intempestivos, inapropiados), un discurso o una actitud familiares con ruptura de las convenciones sociales, etc.;
y/o motor y, de manera ms especfica, un trastorno de
la organizacin dinmica de las acciones motrices
(perseveraciones, ecolalias, ecopraxis).
Un sndrome disejecutivo se revela especialmente
invalidante en la vida diaria y a fortiori en el aspecto de
la adaptacin social y profesional.

Exploracin
Estudiar las funciones ejecutivas y evaluarlas no es
simple debido a la ndole inusual que deben adquirir las
tareas si se tiene en cuenta la definicin. Por tanto, ello
exige verificar el grado de destreza del paciente frente a
la tarea encomendada (pues una misma tarea puede
exigir un control ejecutivo a un paciente, pero no a
otro), y tambin estar atento a los efectos de test-retest
de la prueba que reducen el carcter de novedad. Para
el mdico, se trata de recurrir a situaciones complejas
que implican la bsqueda y el procesamiento de informaciones pertinentes, la toma de decisiones frente a
diversas acepciones, la correccin de errores, la resistencia a respuestas habituales, etc., a imagen de las situaciones de la vida diaria.
En el aspecto clnico, sobre todo se utilizan pruebas
que se suponen aptas para identificar un aspecto u otro
del sistema ejecutivo. El hecho de escindir los distintos
aspectos del sistema ejecutivo permite tener una idea de
la naturaleza de un dficit, pero reduce en contrapartida
la posibilidad de revelar los trastornos. En este sentido,
suele ocurrir que una discapacidad real se expresa en la
vida diaria ante situaciones ms complejas que las que
plantea el examen, mientras que los tests, simplificados
a propsito, se realizan correctamente. Tambin puede
producirse lo contrario, por lo que cada vez ms se
tiende a la alternativa ecolgica como proceso de
evaluacin.
Evaluacin de las capacidades de resolucin
de problemas
La capacidad de resolucin de problemas podra, por
s sola, resumir las funciones ejecutivas, pero se ha
observado en la definicin que el concepto es mucho
ms complejo. La resolucin de problemas est omnipresente en la vida diaria. Es necesaria para tareas
simples en apariencia, como dirigirse a un restaurante,
regular el termostato de la calefaccin, etc. (entre otras
tantas situaciones que dificultarn la exploracin de esta
capacidad). El modo de resolucin del problema
depende en gran medida de su codificacin (de la
manera en que se percibe) y de la destreza personal. Los
ms hbiles parecen contar con esquemas o guiones
muy completos de una situacin de problemas, mientras
que los principiantes basan su procedimiento de resolucin en informaciones ms fragmentarias.
En patologa, sobre todo en los pacientes frontales, las
dificultades para la resolucin de problemas seran
compatibles (al menos en parte) con una comprensin
inadecuada de los datos del problema y de sus objetivos,
y/o un trastorno de la organizacin secuencial de los
guiones. As, el paciente puede resolver problemas de
rutina, aunque no est en condiciones de resolverlos en
su totalidad (en especial cuando est implicado el SAS).
Con respecto a la evaluacin, la mayora de las
pruebas neuropsicolgicas alude de forma superficial al

15

E 26-454-B-10 Valoracin de las funciones superiores

concepto de resolucin de problemas, porque solicitan


el anlisis de los datos, su gestin conforme a un plan
y la verificacin del resultado. Los clnicos utilizan de
manera habitual:
los problemas aritmticos (subtest de la WAIS-III [4],
problemas de Luria);
el razonamiento no verbal tipo matrices de Raven [5] (cf
supra, artculo relativo a la eficiencia intelectual);
la torre de Londres [61]: consiste en plantear problemas
de complejidad creciente. El material est constituido
por dos soportes, cada uno de los cuales contiene tres
varillas de distinta longitud y tres perlas de distinto
color. La varilla ms pequea puede recibir una sola
perla, la mediana dos y la grande tres. El examinador
muestra el soporte modelo con la configuracin de
llegada que el paciente debe alcanzar desplazando las
perlas de su propio soporte, para lo que debe efectuar
un mnimo de movimientos desplazando una sola
perla a la vez.
El Brixton [62] es una tarea de deteccin de reglas. El
test se compone de 56 fichas, cada una con diez
crculos (uno de los cuales es negro), alineadas en dos
filas. El crculo negro no se encuentra en el mismo
lugar entre una y otra ficha, y su modificacin
responde a una regla que el paciente debe deducir.
Cuando se presenta una ficha, la tarea del paciente es
predecir el emplazamiento del crculo negro. Para
conseguirlo debe aplicar una regla que habr deducido en relacin a los desplazamientos anteriores. Un
paciente que presenta un trastorno de razonamiento
hipottico-deductivo o una alteracin de la eficiencia
de la memoria de trabajo encontrar dificultades para
realizar esta tarea.
Evaluacin de las capacidades de organizacin
Las pruebas que implican una planificacin de la
accin no pueden realizarse de forma automtica, sino
que necesitan la participacin del sistema ejecutivo.
Entre las ms utilizadas en la prctica clnica se mencionan:
la copia de la figura compleja de Rey [23] (cf artculo
relativo a las praxis constructivas); en esta actividad
visoconstructiva est implicada la planificacin;
el test de las rdenes de Martin [63]: se trata de una
prueba con lpiz y papel en la que se le pide al
paciente que organice un trayecto, a partir de un
plano, que le permita cumplir la totalidad de
11 encargos (retirar una mquina de escribir, comprar
pan a partir de las 11 de la maana, pagar una tasa
en el ayuntamiento entre las 8 y las 10 de la maana,
llevar un paquete al correo, etc.), todo ello de acuerdo
a consignas concurrentes como, por ejemplo, no
llevar demasiadas cosas al mismo tiempo, respetar los
horarios de apertura y cierre de los comercios, no dar
demasiados rodeos, no esperar demasiado en algunos
lugares. Un fracaso en esta prueba es difcil de interpretar, ya que puede tratarse de un trastorno de la
comprensin o de la retencin de las consignas, una
dificultad para generar o mantener un plan de acciones, o incluso una carencia de recursos con respecto
a la atencin, etc.;
la torre de Londres [61] (cf ms arriba).
Hay que tener en cuenta que estas tareas son bastante
complejas y requieren un anlisis pertinente de los
datos. Se superponen de forma amplia al concepto de
resolucin de problemas.
Evaluacin de las capacidades de clasificacin
Bsicamente se utilizan pruebas que necesitan una
categorizacin del material; la ms conocida de ellas es
el Wisconsin Sorting Card Test. En esta prueba [64] se le
pide al paciente que clasifique 128 tarjetas segn otras
cuatro que sirven de estmulo (que representan respectivamente un tringulo rojo, dos estrellas verdes, tres
cruces amarillas y cuatro crculos azules) y en funcin
de reglas que l debe deducir. El paciente coloca cada

16

una de las 128 tarjetas bajo la tarjeta de estmulo que


considera correcta, y el experimentador le indica si su
eleccin ha sido correcta o no. El paciente debe obtener
el mximo de respuestas correctas, sabiendo que se le
pide de forma implcita cambiar de regla de clasificacin
tras diez clasificaciones consecutivas correctas. De este
modo debe llegar a descubrir tres criterios de clasificacin: el color, la forma y el nmero. La interpretacin
de las dificultades que se encuentran en este tipo de
prueba es trabajosa; podra tratarse de una falta de
comprensin de las exigencias de la tarea, de una falta
de flexibilidad, de dificultades de comprensin de las
consignas, de una dificultad para utilizar las retroalimentaciones del experimentador, de una dificultad de
conceptualizacin de los criterios de clasificacin, etc.
Evaluacin de las capacidades de inhibicin
En los procesos cognitivos, los mecanismos inhibidores son centrales; pueden informar acerca de la distraccin, los trastornos de la selectividad y los errores
perseverantes. Su anlisis consiste en encomendar tareas
que induzcan al paciente a resistirse a una respuesta
habitualmente automtica o no pertinente. Las pruebas
ms empleadas son:
el stroop [65]: el efecto stroop remite al hecho de que
al pedirle al paciente que nombre el color de la tinta
con la que est escrita una palabra, tardar mucho
ms si esta palabra es un nombre de color distinto al
del color de la tinta que si se trata de un estmulo
neutro como XXXX. As, debe inhibir el mecanismo de lectura (proceso automtico) en favor de la
denominacin de color menos automtica;
la fluencia verbal [66]: se le pide al paciente que en un
tiempo determinado produzca la mayor cantidad
posible de palabras pertenecientes a una categora
semntica (fluencia semntica) o que comiencen por
la misma letra (fluencia lxica). sta es una excelente
tarea de resolucin de problema, puesto que el
paciente debe encontrar una estrategia de bsqueda
con el fin de optimizar sus resultados, pero tambin
inhibir los tem no pertinentes o los ya mencionados;
el test Go/no-go (cf batera TEA [67]): el principio es que
el paciente responda a determinados estmulos inhibiendo sus respuestas a otros estmulos de distraccin.
De esta tarea existen numerosas variantes neuropsicolgicas. Lo ms comn es pedirle al paciente que
golpee una vez contra la mesa cuando el examinador
golpea una vez, y dos veces cuando golpea dos; luego,
al revs, se le pide que golpee dos veces cuando el
examinador golpea una vez, etc.;
el test de Hayling [68]: consiste en medir la capacidad
de inhibicin de una respuesta dominante mediante
frases en las que falta la ltima palabra (por ejemplo,
para ver mejor de cerca hay que usar). Se le pide al
paciente que complete cada una de ellas lo ms
deprisa posible con una palabra no congruente. Los
pacientes con un defecto de inhibicin obtienen
tiempos de latencia ms prolongados y/o producen
respuestas concordantes con la frase diana (en el
ejemplo: gafas). A veces sucede que algunos no
comprenden las consignas de la tarea, por lo que el
tiempo de respuesta se prolonga de forma
considerable.
Evaluacin de la flexibilidad
La evaluacin de la flexibilidad mental es la consecuencia lgica del examen de las capacidades de inhibicin, puesto que depende de sta. La flexibilidad se
refiere a un desplazamiento del foco de atencin de un
estmulo al otro, de una tarea a la otra, de una idea a la
otra, lo que explica el uso de pruebas que implican
cambios de lgica, o de procesos de alternacin como:
el trail making test [69]: esta prueba (una de las ms
antiguas) consta de dos partes. En la parte A, el paciente
debe unir con ayuda de un lpiz, y en orden numrico
creciente, una serie de nmeros (1-25) dispuestos de forma
Kinesiterapia - Medicina fsica

Valoracin de las funciones superiores E 26-454-B-10

seudoaleatoria en un papel de formato A4. En la parte B,


se analiza la flexibilidad: el paciente debe unir de forma
alternativa, y en el orden creciente, nmeros y letras (1-A2-B-3-C, etc.). Se registra el tiempo de ejecucin de la
tarea;
la variante de la fluencia verbal de categora [70], que
consiste en alternar dos categoras semnticas;
el test de flexibilidad de Stroop [71], que es una variante
del test de inhibicin ya mencionado. En esta situacin, la mayora de las palabras se presenta en el
estado habitual de interferencia, y el paciente debe
denominar el color de la tinta. Sin embargo, algunos
estmulos estn enmarcados y, en este caso, el
paciente debe leer la palabra escrita. Por tanto, tiene
que alternar entre dos tipos de anlisis (lectura frente
a denominacin), lo que requiere capacidades de
flexibilidad mental.
Evaluacin de las capacidades de atencin
El concepto de atencin es complejo y abarca varios
procesos: la vigilancia, la orientacin, el mantenimiento
(atencin sostenida), la selectividad y la divisin. Se
trata de una funcin esencial que est implicada en
cualquier rendimiento intelectual. Desde el punto de
vista clnico, los trastornos son frecuentes en los pacientes que presentan dao cerebral y pueden adoptar
formas muy diversas: el paciente puede estar muy poco
atento y lento, o presentar dificultades para concentrarse en una tarea; puede distraerse con facilidad o
verse desbordado, no conseguir llevar a trmino una
tarea prolongada, etc.
Las determinaciones dependen de los tiempos de
reaccin o de realizacin registrados a partir de tareas
simples (deteccin de seal, tachado de objetivos) en
condiciones de complejidad variable (inicio del objetivo
o no, condicin de tarea doble, objetivos mltiples,
complejidad morfolgica y nmero de elementos de
distraccin). Las pruebas son ms bien de corta duracin
en la prctica clnica (no ms de pocos minutos), lo que
no siempre permite demostrar un obstculo manifiesto
en la vida cotidiana.
La atencin sostenida se puede evaluar en todas las
pruebas que permiten el registro continuo y prolongado
de la calidad y la rapidez de los resultados. El nivel de
exigencia en el aspecto cognitivo debe ser elevado. El
cansancio se manifiesta por una prolongacin de las
fases de respuesta a medida que avanza la tarea y/o por
un deterioro de las respuestas. Entre las pruebas que se
usan en la prctica clnica se encuentra, por ejemplo, el
PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test, una prueba
informatizada) [72]: al paciente se le presentan, en un orden
seudoaleatorio, diez cifras (1-9). La tarea consiste en sumar
cada una de las cifras a la precedente en la serie y en
formular la respuesta en voz alta. El nivel de exigencia de
la tarea crece al aumentar de forma progresiva la velocidad
de presentacin de las cifras.
La vigilancia es la capacidad para aumentar el nivel de
atencin cuando se espera la aparicin de un estmulo
en un futuro cercano. Se evala durante la realizacin
de tareas que se prolongan en el tiempo, haciendo
variar el lapso que separa el objetivo de una seal. La
vigilancia, a la que se presta poca atencin en la prctica clnica corriente, debe estudiarse con pruebas ms
largas (varias decenas de minutos como mnimo) que
exigen un control continuo por parte del paciente. Se
registra el ndice de deteccin de objetivos, el nmero
de omisiones y de falsas alarmas a lo largo del tiempo,
sabiendo que las caractersticas de la tarea (nmero de
objetivos y de elementos de distraccin, duracin de la
tarea, duracin de los intervalos entre los estmulos)
influyen en el nivel de vigilancia. Un bajo nmero de
objetivos distribuidos a lo largo de una duracin prolongada ejercer, por ejemplo, un efecto deletreo sobre
la vigilancia. Entre las pruebas ms empleadas figura la
batera TEA [73]: el paciente se coloca en la situacin de
Kinesiterapia - Medicina fsica

verificar unos billetes de lotera. Al escuchar una grabacin, debe determinar si tiene un billete premiado o no
al comparar las referencias de cada billete (que comprenden dos letras y tres cifras) con el nmero ganador
que consta de dos cifras. La prueba dura 10 minutos e
incluye 10 billetes premiados.
La atencin selectiva es a menudo la ms estudiada en
el marco de la exploracin neuropsicolgica. En la vida
diaria nos vemos obligados sin cesar a seleccionar la
informacin pertinente. Cuando esto no se consigue,
nos encontramos en situacin de distraccin. La atencin selectiva se estudia, por tanto, a partir de tareas en
las que al paciente se le solicita filtrar la informacin
mediante una desolidarizacin de los elementos de
distraccin. Las herramientas que ms se emplean son
las tareas de discriminacin visual como:
las figuras entremezcladas [74];
el tachado de objetivos (d2 [75], test de las
campanas [76]).
La atencin dividida se estudia con ayuda de tareas que
requieren el anlisis de informaciones procedentes de
distintas fuentes. Esto implica para el paciente el hecho
de ser capaz de dispersar su atencin y, al mismo
tiempo, analizar varias informaciones de forma simultnea. El rendimiento depender del nivel de destreza del
paciente: una tarea automatizada se podr ejecutar en
concurrencia con otra sin ninguna dificultad (como, por
ejemplo, conversar y caminar, excepto en las personas
que tienen un trastorno de la marcha o si la conversacin se sostiene en un idioma que se conoce poco). En
la actualidad, slo un test de la batera informatizada
TEA [73] es una prueba de tarea doble estandarizada. Se
le pide al paciente que tache pares de smbolos en
pginas que simulan una gua telefnica, y al mismo
tiempo nombre sonidos procedentes de secuencias
grabadas. Se comparan los resultados de esta prueba con
los obtenidos en las tareas realizadas por separado.
La velocidad de procesamiento de los datos tambin es
una funcin principal. Una lesin cerebral ocasiona con
frecuencia una lentitud en el procesamiento de los
datos, que se debe distinguir de la lentitud en las ideas.
El enlentecimiento del procesamiento de los datos es
global y repercute en todas las tareas, sea cual sea el
nivel de exigencia cognitiva. En la prctica clnica suele
estudiarse este punto con la ayuda del subtest de cdigos
de WAISS-III. El paciente cuenta con una serie de diez
cifras (0-9), cada una de ellas apareadas a un smbolo. Se
le pide al paciente que relacione la mayor cantidad
posible de cdigos con cada una de las cifras, en el
orden de presentacin de stas y en 90 segundos. Esta
tarea implica una competencia grafomotriz. La destreza
y la velocidad pueden alterarse con motivo de una
hemiparesia, una hemipleja o un trastorno ortopdico
del miembro superior dominante.
Enfoque ecolgico de la evaluacin de las funciones
ejecutivas
Este enfoque adquiere todo su sentido con respecto a
la definicin de las funciones cognitivas, pero su aplicacin est sometida a algunas dificultades. Las pruebas de
ndole ecolgica necesitan un entorno (un barrio, la
vivienda del paciente, etc.) y el cumplimiento de tareas
(organizar un desplazamiento, planificar una comida,
etc.) lo ms semejantes posible a las de la vida diaria, lo
que puede resultar complicado en la prctica clnica
corriente (falta de recursos y de tiempo). La otra peculiaridad de este tipo de procedimiento es que los problemas de la vida diaria son ms imprevisibles que los de
las pruebas y, por tanto, se pueden afrontar de distintas
maneras segn la experiencia, las costumbres y la
motivacin del paciente; estos factores son difciles de
controlar. El procedimiento ecolgico va a permitir sobre
todo verificar una capacidad, pero no determinar la naturaleza de un dficit o de un proceso que persiste, porque los
procesos cognitivos implicados son seguramente numerosos.
Sin embargo, aunque el enfoque ecolgico significa,

17

E 26-454-B-10 Valoracin de las funciones superiores

stricto sensu, trasladarse al ambiente del paciente, los


clnicos utilizan pruebas ecolgicas de laboratorio que
permiten prescindir de ello. Entre las ms comunes se
mencionan:
la tarea de los seis elementos [77]: los pacientes deben
realizar en 15 minutos un total de seis tareas simples
(en realidad, tres tareas divididas en dos partes
equivalentes, A y B): dictar recorridos, nombrar
dibujos por escrito, resolver una serie de problemas
aritmticos. La ejecucin de las seis tareas exige, en
realidad, ms tiempo que el impartido. El paciente
debe obtener la mejor puntuacin posible, ajustndose a diversas exigencias: (1) no debe hacer dos
subtareas A y B de un mismo tipo una despus de la
otra; (2) los 15 primeros tem de las tareas de denominacin y de aritmtica reciben una bonificacin de
puntos; (3) todas las subtareas deben efectuarse al
menos una vez. Para optimizar sus rendimientos, los
pacientes deben calcular el tiempo que pueden dedicar a cada subtarea;
el test de los mandados mltiples (Multiple Errands
Test) [77] se desarrolla en una calle peatonal desconocida para el paciente. Se le encomienda efectuar ocho
tareas simples (comprar una ensalada, dirigirse a un
lugar determinado en un momento preciso, etc.),
ajustndose a diversas exigencias (ir lo ms deprisa
posible, no entrar innecesariamente en una tienda,
comunicar al experimentador cualquier compra
efectuada);
el behavioral assessment of the dysexecutive syndrome
(BADS) [78] es hoy en da la nica escala clnica cuyo
objetivo consiste en predecir los problemas de la vida
diaria que se pueden manifestar tras una perturbacin
de las funciones ejecutivas. Est compuesta por un
cuestionario y seis pruebas que permiten evaluar
distintos tem: la planificacin, la modificacin y el
mantenimiento de una regla, el clculo temporal, la
administracin del tiempo, la iniciativa. Adems, se
ha observado una gran heterogeneidad en los rendimientos de los pacientes y, sobre todo, algunas
disociaciones entre los resultados de las pruebas y la
puntuacin obtenida con el cuestionario.

muy difciles de resumir. Sobre todo, se ha querido


poner nfasis en el procedimiento, los principios y los
escollos de una evaluacin bien conducida. Resulta
fundamental destacar determinado nmero de puntos.
La evaluacin de las funciones superiores siempre es
motivada por un inters clnico.
Se trata de un procedimiento cientfico, basado en los
principios de la psicologa cognitiva (de donde derivan
los modelos) y de la psicologa experimental (que ofrece
la metodologa y las pruebas); los marcos tericos
creados en psicologa cognitiva, a partir de los cuales se
construye la evaluacin neuropsicolgica, se hallan en
constante evolucin. Algunos se complementan o, por
el contrario, se contraponen, y el mdico debe escoger
el modelo que le parece ms adecuado para adaptar sus
herramientas, guiar su evaluacin e interpretar los datos
obtenidos.
Existe una diferencia real entre los conocimientos
tericos actuales, los paradigmas de investigacin y la
prctica clnica corriente, lo que a veces hace que la
exploracin resulte poco satisfactoria.
La evaluacin de una funcin no puede limitarse a
un solo test. El test puede depurar una funcin o, por
el contrario, implicar diversas funciones cognitivas.
Nunca corresponde stricto sensu a una sola funcin.
El mdico debe adaptarse al contexto. En especial,
debe tener en cuenta el tiempo de que dispone, el
estado cognitivo y psicolgico del paciente, as como el
motivo de consulta, el origen y la naturaleza de la
peticin de examen, el contexto en el que trabaja (el
procedimiento y las condiciones de examen no suelen
ser los mismos en un centro de rehabilitacin que en
una consulta por trastorno de la memoria en
gerontologa).

Bibliografa
[1]
[2]

Puntualizacin

En resumen, la complejidad del concepto de


funciones ejecutivas exige prudencia en cuanto al
procedimiento de evaluacin, y mucho ms con
respecto a la interpretacin de los resultados.
Segn el estado actual de los conocimientos en
este sentido, la existencia de algunos dficit frente
a pruebas que supuestamente implican a las
funciones ejecutivas se puede considerar como un
indicio ambiguo de enfermedad. Lo ms corriente
es obtener resultados heterogneos entre las
distintas tareas que implican a las funciones
ejecutivas; por ello, antes de concluir en un
diagnstico de patrn deficitario, el mdico debe
hacer observaciones directas de la vida diaria del
paciente. Tambin, teniendo en cuenta la
cantidad de procesos implicados en este tipo de
prueba, la interpretacin de un dficit siempre
exige establecer su relacin con los resultados
obtenidos a partir de tareas no ejecutivas.

[3]

[4]

[5]
[6]

[7]

[8]
[9]
[10]

[11]

Conclusin

[12]

En este artculo no exhaustivo sobre la evaluacin de


las funciones superiores se ha analizado una cantidad
considerable de nociones tericas y clnicas que resultan

[13]

18

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Para saber ms
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Seron X, Van der Linden M. Trait de neuropsychologie clinique.
Tome 1 valuation. Marseille: Solal; 2000.

E. Eusop-Roussel (eroussel@ugecamidf.fr).
F. Rhein.
P. Vassel.
Centre de radaptation de Coubert, dpartement valuation-Orientation, CD 96, 77170 Coubert, France.
P. Colliot.
Laboratoire dtude des mcanismes cognitifs, universit Lyon 2, Bron, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Eusop-Roussel E., Rhein F., Vassel P., Colliot P. valuation
des fonctions suprieures. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-454-B-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
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