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Fisiologia
Renal.

100 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

A circulao extracorprea um
agente capaz de produzir alteraes na
funo do sistema renal e no equilbrio
dos lquidos e dos eletrolitos do organismo. Os rins so fundamentais na
regulao do meio interno, em que esto
imersas as clulas de todos os rgos.
Os rins desempenham duas funes
primordiais no organismo: 1. eliminao de produtos terminais do
metabolismo orgnico, como uria,
creatinina e cido rico e, 2. controle
das concentraes da gua e da maioria
dos constituintes dos lquidos do
organismo, tais como sdio, potssio,
cloro, bicarbonato e fosfatos.
Os principais mecanismos atravs os
quais os rins exercem as suas funes
soafiltraoglomerular,areabsorotubular
easecreotubulardediversassubstncias.
O sistema urinrio, encarregado da
produo, coleta e eliminao da urina
est localizado no espao retroperitonial,
de cada lado da coluna vertebral dorsolombar. constituido pelos rins direito
e esquerdo, a pelve renal, que recebe os
coletores de urina do parnquima renal,
os uretres, a bexiga e a uretra.
Os rins so envolvidos por uma
cpsula fibrosa que ao nvel do hilo renal
se deixa atravessar pela artria renal, a
veia renal e a pelve coletora que se
continua com o ureter. O parnquima
renal apresenta duas regies bastante
distintas: a regio perifrica, cortical ou
crtex renal e a regio central, medular
ou medula renal (Fig. 5.1).
semelhana do alvolo pulmonar
na fisiologia respiratria, o rim
constituido de unidades funcionais

completas, chamadas nfron. O nfron


representa a menor unidade do rim;
cada nfron capaz de filtrar e formar a
urina independentemente dos demais.

Fig. 5.1. Esquema do rim esquerdo, que demonstra as


regies cortical, medular e o hilo renal. No hilo penetra
a artria renal esquerda e emergem a veia renal e a
pelve coletora.

A funo renal pode, portanto, ser


compreendida estudando-se a funo de
um nico nfron. Existem aproximadamente 1.200.000 nfrons em cada
rim, que funcionam alternadamente,
conforme as necessidades do organismo
a cada momento. O nfron constituido basicamente por um glomrulo e
um longo tbulo que desemboca nos
tubos coletores de urina (Fig. 5.2).
O glomrulo uma rede ou um
novelo de capilares recobertos por
clulas epiteliais. Um glomrulo pode
ter at 50 capilares. O sangue penetra
FISIOLOGIA RENAL - Vol I - 101

Fig. 5.2. Esquema completo do nfron, mostrando o


glomrulo e seus componentes e os tubos coletores,
conforme descrio detalhada no texto.

no glomrulo pela arterola aferente e


si atravs da arterola eferente.
A camada cortical do rim, a mais
externa, constituida principalmente
por nfrons corticais, que tem os
tubulos coletores menores que os
nefrons localizados mais prximos da
regio medular, chamados nfron justamedulares.
A camada medular constituida
principalmente pelos longos tubulos
coletores de urina, que se juntam em
tubulos maiores at se constituirem na
pelve renal.
O glomrulo tem a funo de filtrar
o sangue enquanto o sistema de tbulos
coletores absorve parte do lquido
filtrado nos glomrulos. Os tbulos
tambm podem secretar diversas substncias, conforme as necessidades do
organismo.
102 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Envolvendo cada glomrulo existe


uma cpsula, chamada cpsula de
Bowman que se continua com o tbulo
proximal. A presso do sangue nos
glomrulos produz a filtrao de lquido
para o interior da cpsula de Bowman,
de onde escoa para o tbulo proximal.
Do tbulo proximal o lquido penetra
na ala de Henle, que tem uma poro
com parede muito fina, chamada segmento fino da ala de Henle. Da ala de
Henle, o lquido penetra no tbulo
distal que se insere num canal coletor,
juntamente com os tbulos distais de
diversos outros glomrulos. O canal
coletor acumula a urina proveniente de
vrios nfrons e se lana na pelve renal.
O lquido filtrado no glomrulo,
chamado filtrado glomerular, transformado em urina medida que passa
pelos tbulos proximal e distal (Fig. 5.3).

Fig. 5.3. Esquema simplificado do nfron, mostrando


os principais componentes funcionais, conforme
descrio do texto.

As artrias renais so ramos da aorta


abdominal. Ao penetrar no hilo do rim,
a artria renal d origem a diversos
ramos, chamados ramos interlobares
que mergulham na profundidade do
parnquima renal. Desses ramos interlobares, emergem as artrias arqueadas
das quais se originam as arterolas
aferentes. Cada arterola aferente
produz um tofo ou novelo de capilares
que constituem o glomrulo; no extremo oposto os capilares se reunem
novamente, formando a via de sada do
glomrulo, a arterola eferente.
A arterola eferente se ramifica em
diversos outros capilares, formando a
rede capilar peritubular, que se emaranha com os tbulos proximais e distais
do sistema coletor. Outros vasos emergem da arterola eferente e se dirigem
s regies que circundam as alas
tubulares, e so conhecidos como vasos
retos, que aps formarem as alas na
medula renal, se lanam nas veias.

FUNO
DO NFRON
A funo essencial do nfron consiste
em depurar o plasma sanguneo das
substncias que devem ser eliminadas
do organismo. O nfron filtra uma
grande proporo do plasma sanguneo
atravs a membrana glomerular. Cerca
de 1/5 do volume que atravessa o
glomrulo filtrado para a cpsula de
Bowman que coleta o filtrado glomerular. Em seguida, medida que o
filtrado glomerular atravessa os tbulos,

as substncias necessrias, como a gua


e grande parte dos eletrlitos so
reabsorvidas, enquanto as demais
substncias, como uria, creatinina e
outras, no so reabsorvidas. A gua e
as substncias reabsorvidas nos tbulos
voltam aos capilares peritubulares para
a circulao venosa de retorno, sendo
lanadas nas veias arqueadas, e finalmente, na veia renal. Uma parte dos
produtos eliminados pela urina
constituida de substncias que so
secretadas pelas paredes dos tbulos e
lanadas no lquido tubular. A urina
formada nos tbulos constituida por
substncias filtradas do plasma e pequenas quantidades de substncias
secretadas pelas paredes tubulares.
O fluxo sanguneo atravs dos rins
corresponde, em mdia, aproximadamente 20% do dbito cardaco,
podendo variar, mesmo em condies
normais. Em um adulto de 60Kg de
peso, o dbito cardaco corresponde a
4.800ml/min; a frao renal do dbito
cardaco ser de 960ml. O fluxo sanguneo renal muito maior que o
necessrio para o simples suprimento de
oxignio. Cerca de 90% do fluxo
sanguneo renal so distrubuidos pela
camada cortical, onde abundam os
glomrulos e, apenas 10% se distribuem
pela regio medular.
Os rins possuem um eficiente mecanismo de autoregulao que permite
regular o fluxo de sangue e, atravs dele,
a filtrao glomerular. Este mecanismo
capaz de manter um fluxo renal relativamente constante com presses arteriais que variam entre 80 e 180mmHg.
FISIOLOGIA RENAL - Vol I - 103

Sob determinadas condies, como por


exemplo na depleo lquida ou no
baixo dbito cardaco, quando o fluxo
renal no pode ser mantido, o mecanismo autoregulador preserva a
filtrao glomerular, produzindo vasoconstrio da arterola eferente, que
mantm o gradiente transglomerular de
presso. A resistncia vascular renal se
ajusta automticamente s variaes na
presso de perfuso renal. As arterolas
aferente e eferente so influenciadas por
muitos dos estmulos nervosos e hormonais vasculares, embora sua resposta
dependa das necessidades renais e seja
moderada pelos mecanismos autoregulatrios.
A membrana glomerular possui trs
camadas principais: uma camada endotelial, do prprio capilar, uma camada
ou membrana basal e uma camada de
clulas epiteliais na face correspondente
cpsula de Bowman. Apesar da presenadastrscamadas,apermeabilidade
da membrana glomerular cerca de 100
a 1.000 vzes maior do que a permeabilidade do capilar comum. A frao de
filtrao glomerular de aproxima-

damente 125ml/minuto. Em 24 horas


so filtrados aproximadamente 180
litros de lquido por todos os glomrulos (filtrado glomerular), para
formar de 1 a 1,5 litros de urina, o que
demonstra a enorme capacidade de
reabsoro dos tbulos renais. O lquido
reabsorvido nos tbulos passa para os
espaos intersticiais renais e da para os
capilares peritubulares. Para atender
essa enorme necessidade de reabsoro,
os capilares peritubulares so extremamente porosos.
A grande permeabilidade da membrana glomerular dependente da
estrutura daquela membrana e das
numerosas fendas e poros existentes,
cujo dimetro permite a livre passagem
das pequenas molculas e impede a
filtrao das molculas maiores, como
as proteinas.
O filtrado glomerular possui aproximadamente a mesma composio do
plasma, exceto em relao s proteinas.
Existem no filtrado glomerular, diminutas quantidades de proteinas, principalmente as de baixo peso molecular.

FILTRAOGLOMERULAR
A filtrao do plasma nos glomrulos, obedece s diferenas de
presso existentes no glomrulo. A
presso nas artrias arqueadas de
aproximadamente 100mmHg. As duas
principais reas de resistncia ao fluxo
renal atravs do nfron so as arterolas
aferente e eferente. A presso de
104 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

100mmHg na arterola aferente, ci para


uma presso mdia de 60mmHg nos
capilares do glomrulo, sendo esta a
presso que favorece a sada do flitrado
do plasma para a cpsula de Bowman.
A presso no interior da cpsula de
Bowman de cerca de 18mmHg. Como
nos capilares glomerulares 1/5 do

plasma filtra para o interior da cpsula,


a concentrao de proteinas aumenta
cerca de 20% medida que o sangue
passa pelos capilares do glomrulo,
fazendo com que a presso coloidoosmtica do plasma se eleve de 28 para
36mmHg, com um valor mdio de
32mmHg, nos capilares glomerulares.
A presso no interior da cpsula de
Bowman e a presso coloido-osmtica
dasproteinasdoplasmasoasforasque
tendem a dificultar a filtrao do plasma
nos capilares glomerulares. Dessa forma
a presso efetiva de filtrao nos capilares glomerulares de apenas 10mmHg,
ou seja, a diferena entre a presso
arterial mdia nos capilares (60mmHg)
e a soma da presso da cpsula de
Bowman com a presso coloido-osmtica do plasma.

Diversos fatores podem afetar a


filtrao glomerular. O fluxo sanguneo
renal aumentado, pode aumentar o
coeficiente de filtrao e a quantidade
final de urina produzida. O gru de
vasoconstrio das arterolas aferentes
dos glomrulos faz variar a presso
glomerular e consequentemente a
frao de filtrao glomerular. O mesmo
ocorre na estimulao simptica neurognica ou atravs de drogas simpticas
como a adrenalina, por exemplo. O
estmulo pela adrenalina produz constrio intensa das arterolas aferentes,
com grande reduo da presso nos
capilares glomerulares que podem
reduzir drsticamente a filtrao do
plasma e consequente formao de
urina.

REABSOROTUBULAR
O filtrado glomerular que alcana os
tbulos do nfron flui atravs do tbulo
proximal, ala de Henle, tbulo distal e
canal coletor, at atingir a pelve renal.
Ao longo desse trajeto mais de 99% da
gua filtrada no glomrulo reabsorvida, e o lquido que penetra na
pelve renal constitui a urina propriamente dita. O tbulo proximal
responsvel pela reabsoro de cerca de
65% da quantidade de gua filtrada nos
capilares glomerulares, sendo o restante
reabsorvido na ala de Henle e no
tbulo distal. A glicose e os aminocidos
so quase inteiramente reabsorvidos
comaguaenquantooutrassubstncias,

por no serem reabsorvidos no tbulos,


tem a sua concentrao no lquido
tubular aumentada em cerca de 99
vzes.
A reabsoro da glicose exemplifica
bem os mecanismos de reabsoro de
determinadas substncias dentro dos
tbulos renais. Normalmente no existe
glicose na urina ou no mximo, existem
apenas ligeiros traos daquela substncia, enquanto no plasma a sua
concentrao oscila entre 80 e 120mg%.
Toda a glicose filtrada rpidamente
reabsorvida nos tbulos. medida que
a concentrao plasmtica de glicose se
aproxima dos 200mg%, o mecanismo
FISIOLOGIA RENAL - Vol I - 105

reabsortivo acelerado at atingir o


ponto mximo, em que a reabsoro se
torna constante, no podendo ser mais
aumentada. Esse ponto chamado
limiar de reabsoro da glicose. Acima
do valor plasmtico de 340mg%, a
glicose deixa de ser completamente
absorvidanosistematubularepassapara
a urina, podendo ser facilmente detectada pelos testes de glicosria.
Os produtos terminais do metabolismo, como a uria, creatinina e uratos
tem outro tratamento nos tbulos
renais. Apenas quantidades moderadas
de uria, aproximadamente 50% do total
filtrado, so reabsorvidos nos tbulos
enquanto a creatinina no reabsorvida.
Os uratos so reabsorvidos em cerca de
85%, da mesma forma que diversos
sulfatos, fosfatos e nitratos. Como todos
so reabsorvidos em muito menor
proporo que a gua, a sua concentrao aumenta significativamente na
urina formada.
A reabsoro nos tbulos renais
obedece diferena de concentrao das
substncias entre o espao intersticial
peri-tubular e os vasos retos peritubulares. A reabsoro de gua dependente
da reabsoro de on sdio, que o

soluto mais reabsorvido nos tbulos


renais.
Existem ainda dois mecanismos de
intercmbio muito importantes. O
primeiro se refere troca de on sdio
(Na+) pelo on hidrognio (H+), nos
tbulos, como parte dos mecanismos de
regulao renal do equilbrio cidobsico. Quando h necessidade de
eliminar on hidrognio, os tbulos
secretam ativamente o hidrognio para
a luz, dentro do filtrado e, em troca, para
manter o equilbrio inico absorvem o
on sdio. O outro mecanismo de
intercmbio corresponde reabsoro
de ons cloreto (Cl-) quando h necessidade de se eliminar cidos orgnicos
pelo mecanismo de secreo tubular.
Os mecanismos de transporte na
reabsoro tubular podem ser ativos ou
passivos, dependendo da necessidade de
utilizar energia celular para a sua
realizao. O sdio, a glicose, os fosfatos
e os aminocidos esto entre as substncias cujo transporte feito com
utilizao de energia celular, transporte
ativo, enquanto o transporte da gua,
uria e cloretos no necessita consumir
a energia das clulas (transporte passivo).

SECREOTUBULAR
A secreo tubular atua em direo
oposta reabsoro. As substncias so
transportadas do interior dos capilares
para a luz dos tbulos, de onde so
eliminadas pela urina. Os mecanismos
de secreo tubular, semelhana dos
106 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

mecanismos de reabsoro, podem ser


ativos ou passivos, quando incluem a
utilizao de energia pela clula para a
sua execuo ou no. Os processos de
secreo mais importantes esto relacionados secreo tubular de on

hidrognio, potssio e amnia. Determinadas substncias so eliminadas do


organismo pelos mecanismos de secre-

o tubular, aps metabolizao no


fgado.

CONCENTRAO E DILUIO DA URINA


Cerca de 1/5 dos nfrons, localizados
na regio justa-medular, tem as alas de
Henle imersas na medula renal e
retornam ao crtex. Nestes glomrulos
cerca de 65% do filtrado glomerular
reabsorvido no tbulo proximal como
soluo isotnica. Na poro mais
espessa da ala de Henle, em que o
epitlio relativamente impermevel
gua, o cloreto de sdio ativamente
transportado do lumen para o espao
intersticial da medula, criando um
ambiente hipertnico e um gradiente
osmtico que propicia mecanismos de
secreo e reabsoro ditos contracorrente, capazes de permitir aos rins a
produo de urina concentrada ou
diluida, conforme a necessidade de
eliminarsubstnciasdissolvidasnaurina
e a necessidade de preservar gua. Os
mecanismos fsico-qumicos envolvidos
so bastante complexos e so baseados
nas diferenas de concentrao do sdio
entre o interstcio e os capilares peritubulares e vasos retos.
A filtrao e a produo de urina
dependem de diversos fatores dentre os
quais o mais importantes a autoregulao do fluxo de sangue atravs os
glomrulos. Dentre de limites fisiolgicos a produo diria de urina por
um adulto oscila entre 1 e 1,5 litros/dia.
A diurese mnima, capaz de manter

a adequada eliminao de dejetos do


metabolismo, equivale a 0,5 a 1 ml/Kg/
hora em crianas e aproximadamente 30
a 40 ml/hora para os adultos.
Os rins so fundamentais na regulao do volume e da composio do
lquido extracelular (intersticial), atravs
de mecanismos complexos que incluem
variaes das presses vasculares,
variaes dos volumes filtrados, alteraes da osmolaridade e ao de
hormnios.
Os receptores existentes na parede
dos trios, direito e esquerdo, quando
distendidos pela hipervolemia, alteram
a frequncia dos impulsos emitidos
produzindo uma reduo da atividade
simptica, que resulta em dilatao das
arterolas aferentes e consequente
aumento da filtrao glomerular. Simultneamente, na hipfise posterior,
inibida a secreo de hormnio antidiurtico, reduzindo a reabsoro de
gua nos tbulos distais e, portanto,
aumentando o volume da urina eliminada. O hormnio antidiurtico
responsvel pelo aumento da reabsoro
de gua nos tbulos distais, como parte
dos mecanismos reguladores do volume
urinrio.
Um pequeno segmento do tbulo
distal, ps ala de Henle, se insinua no
ngulo entre as arterolas aferente e
FISIOLOGIA RENAL - Vol I - 107

eferente nos glomrulos, formando


uma regio especial, conhecida como
aparelhojusta-glomerular.Nesteaparelho,

as clulas tem uma densidade maior que


as demais, cosntituindo a regio chamadademculadensa.Amculadensa
capaz de detectar a concentrao de
sdio no tbulo distal e estimular a
produo de renina, pelas clulas do
aparelho justa-glomerular. A renina
cataliza a formao de angiotensina I a
partir do angiotensinognio produzido
no fgado. A angiotensina I origina a
angiotensina II, um potente vasoconstritor das arterolas renais. A
angiotensina II, por seu turno, estimula
a produo da aldosterona pela glndula
supra-renal, que promove a reabsoro
de sdio e a eliminao de potssio nos
tbulos distais, conforme demonstra o
esquema da figura 5.4.

TESTES DA FUNO RENAL


A experincia tem demonstrado que
o comprometimento da funo renal
pr-operatria, aumenta consideravelmente as chances de desenvolvimento de insuficincia renal aguda
aps a circulao extracorprea. A
avaliao da funo renal antes da
perfuso fundamental, para a preveno de injria renal induzida pela
perfuso.
Certas cardiopatias cianticas de
longa durao podem ser associadas
grus leves de insuficincia renal, bem
como a aterosclerose, o diabetes e a
hipertenso arterial. A histria clnica e
o exame do paciente podero mostrar a
existncia de edema, alteraes do
108 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

volume urinrio e a presena de infeco


urinria.
A insuficincia renal aguda uma
alterao grave, com mortalidade e
morbidade elevadas, em que ocorre
deteriorao sbita da funo renal, que
causa profunda desordem no equilbrio
do organismo. H extrema reduo da
excreo dos produtos nitrogenados,
ureia e creatinina; alteraes da regulao do volume e da composio dos
lquidos do organismo e alteraes da
sntese de determinados hormnios
essenciais. O marco clnico da sindrome
a acumulao rpida de produtos finais
nitrogenados, levando uremia progressiva e reduo marcante da diurese.

Ocasionalmente a insuficincia renal


aguda pode se acompanhar de diurese
abundante. A urina eliminada porm,
tem densidade baixa porque os tbulos
perdem a capacidade de reabsorver gua
e, em consequncia concentrar a urina.
A avaliao pr-operatria da funo
renal inclui a determinao dos nveis
da uria e da creatinina no plasma
sanguneo e o exame sumrio da urina,
para a deteco da presena de elementos anormais.
A urea plasmtica oscila entre 20 e
60mg% enquanto a creatinina oscila

entre 1 e 2mg% nos adultos. Nas


crianas os valores normais variam com
a idade, sendo, em geral, menores. O
exame da urina no deve revelar proteinria ou hematria. A normalidade dos
valores da uria e da creatinina equivale
presena de funo renal adequada.
Quando os valores de ureia ou da
creatinina esto elevados ou quando h
proteinria ou hematria no exame da
urina, torna-se necessria uma avaliao
mais completa da funo renal, na
tentativa de quantificar o gru de funo
renal existente.

AO DOS DIURTICOS
Os diurticos so substncias que
aumentam a formao de urina e sua
principal aplicao reduzir a quantidade total de lquidos no organismo.
Durante a circulao extracorprea
alguns diurticos podem ser utilizados,
com aquele objetivo. As diversas substncias com efeitos diurticos tem
mecanismos de ao diferentes.
Ao se administrar um diurtico,
ocorre a eliminao associada de sdio
e gua. Se o diurtico eliminasse apenas
a gua dos lquidos orgnicos, haveria
um aumento da concentrao de sdio
nos lquidos, que se tornariam hipertnicos e provocariam uma resposta dos
receptores osmticos, seguida de aumento da secreo do hormnio antidiurtico. O excesso desse hormnio
promoveria a reabsoro de grande
quantidade de gua nos tbulos, anulando os efeitos do diurtico. Quando

o sdio eliminado junto com a gua, a


concentrao inica dos lquidos se
mantm e no h estimulao antidiurtica.

DIURTICOS
OSMTICOS
O manitol uma substncia que
quando injetada na circulao, pode
atravessar fcilmente os poros da
membrana glomerular, sendo inteiramente filtrada pelos glomrulos. Suas
molculas, contudo, no so reabsorvidas nos tbulos renais e a sua presena
no lquido dos tbulos gera uma
sobrecarga osmtica importante. Essa
presso osmtica elevada no interior dos
tbulos impede a reabsoro da gua,
fazendo com que grandes quantidades
de filtrado glomerular atravessem os
FISIOLOGIA RENAL - Vol I - 109

tbulos e sejam eliminados como urina.


Nveis muito elevados de glicose no
sangue produzem uma diurese osmtica
semelhante do manitol.

DIURTICOS
DE ALA
So substncias capazes de reduzir os
sistemas transportadores nas clulas
tubulares, diminuindo a reabsoro
ativa dos solutos tubulares e, portanto,
aumentando a presso osmtica no
interior dos tbulos, propiciando
grande aumento da eliminao de urina.
Os principais diurticos desse tipo so
a furosemida e o cido etacrnico.
A furosemida bloqueia a reabsoro
ativa do on cloro na poro ascendente
da ala de Henle e no segmento restante
do tbulo distal. Como os ons cloro

no so reabsorvidos, os ons positivos


absorvidos em conjunto, principalmente o sdio tambm no so absorvidos. O bloqueio da reabsoro de
cloro e sdio determina diurese, porque
permite que grandes quantidades de
solutos sejam levadas at os tbulos
distais onde atuam como agentes
osmticos e impedem a reabsoro da
gua. Alm disso, a incapacidade de
reabsorver ons cloro e sdio pela ala
de Henle para o interstcio medular,
diminui a concentrao daqueles ons
no lquido intersticial medular e a
capacidade de concentrar urina fica
muito reduzida. Esses dois mecanismos
tornam a furosemida um diurtico
muito eficiente.
Existem outros diurticos que atuam
por mecanismos diferentes, mas no so
aplicados nas situaes agudas, como na
circulao extracorprea.

OS RINS NA CIRCULAO EXTRACORPREA


Diversas alteraes funcionais e
orgnicas dos rins tem sido detectadas
em relao com a circulao extracorprea. Esta, pode afetar adversamente a
funo renal, por diversos mecanismos,
tais como:
1. Variaes do tnus vascular,
produzindo vasodilatao e hipotenso
sistmica;
2. Exacerbao da atividade simptica, com produo e liberao
excessiva de catecolaminas na circulao;
110 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

3. Exacerbao da atividade hormonal, com produo e liberao


excessiva de vasopressina e outros
hormnios;
4. Traumatismo aos elementos
figurados do sangue, com liberao de
substncias vasoconstritoras, como o
tromboxano A2 das plaquetas;
5. Redistribuio irregular do fluxo
arterial sistmico, reduzindo a frao
renal do dbito;
6. Reduo do fluxo sanguneo renal;
7. Alteraes do volume e da compo-

sio eletroltica do lquido extracelular;


8. Aumento da eliminao renal de
sdio e potssio;
9. Hemlise e hemoglobinria;
10. Produo de microembolia na
circulao renal.
A hipotenso bastante comum, no
incio e aps os primeiros momentos da
circulao extracorprea. causada por
uma multiplicidade de fatores que agem
em sincronia, como a reduo do fluxo
de perfuso em relao ao dbito
cardaco do paciente, a hemodiluio
com reduo da viscosidade do sangue
e diluio das catecolaminas circulantes,
e a reduo da remoo de bradicinina
pelos pulmes na fase de bypass total.
A hipotenso estimula a atividade
simptica e aumenta a produo de
catecolaminas, renina, angiotensina,
aldosterona e hormnio antidiurtico.
Ocasionalmente, a hipotenso produzida pela circulao extracorprea
induz a administrao de drogas adrenrgicas ou vasoconstritoras.
Os rins participam dos mecanismos
de redistribuio protetora do fluxo
sanguneo, na medida em que sacrificam
o seu prprio fluxo sanguneo atravs
da constrio das arterolas aferentes,
para aumentar o afluxo sanguneo de
outros rgos, como o crebro e o
miocrdio, durante perodos de hipotenso e hipovolemia.
O perodo inicial de hipotenso da
circulao extracorprea seguido por
um perodo de elevao progressiva da
presso arterial causado pela resposta
regulatria do prprio organismo que,
com frequncia, resulta em hipertenso.

A vasoconstrio produzida pela hipotermia, a elevao da resistncia vascular


sistmica e a ausncia de pulsatilidade
na circulao, so tambm contributivos
na gnese da resposta hipertensiva. Os
mecanismosdessarespostahipertensiva,
produzem vasoconstrio renal, que
reduz o fluxo sanguneo renal, predispondo os rins isquemia e injria.
A reduo do fluxo sanguneo renal
reduz a energia disponvel para os
mecanismos da atividade renal normal,
inclusive a autoregulao. Algumas das
alteraes renais durante a circulao
extracorprea podem ser atribuidas
essa reduo do suprimento de energia,
particularmente a depresso das funes
de reabsoro ativa, da secreo renal e
da regulao da concentrao e diluio.
A autoregulao e o balano tubular
dependem da integridade dos mecanismos de reabsoro de sdio. A
eliminao excessiva de sdio (natriurese), que ocorre durante a perfuso,
estimula a resposta regulatria do
aparelho justa-glomerular, que aumenta
a produo de renina, angiotensina e
aldosterona, que acentuam a vasoconstrio renal. A aldosterona aumenta
a eliminao de potssio e reduz a de
sdio. Esta diurese eletroltica, pode
causar desequilbrio eletroltico durante
a circulao extracorprea.
A redistribuio do fluxo sanguneo,
durante a circulao extracorprea,
uma resposta que objetiva a preservao
do crebro e do corao, s custas dos
demais leitos vasculares, inclusive o
renal. A redistribuio o resultado do
aumento da atividade simptica; os
FISIOLOGIA RENAL - Vol I - 111

rgos mais afetados so os que tem


preponderncia de inervao simptica
e muitos receptores simpticos, como
os rins.
A hipotermia tambm contribui para
a vasoconstrio renal e redistribuio
do fluxo sanguneo renal. O fluxo renal
reduzido redistribuido para a periferia
da camada cortical. O mecanismo
concentrador dos rins ( mecanismos de
contra-corrente), devido reduo de
fluxo na camada medular deprimido.
A proteo da hipotermia menos
eficaz para os rins, em relao aos
demais rgos. A vasoconstrio renal
precoce e corre antes que o rgo esteja
uniformemente resfriado. Alm da
vasoconstrio, a hipotermia produz o
aumento da viscosidade do sangue, que
favorece a aglutinao intravascular que,
contudo, pode ser minimizada pelo uso
criterioso da hemodiluio.
A hemodiluio com solues cristaloides, quando em excesso, predispe
o paciente formao de edema, devido
reduo da presso coloido-osmtica
do plasma e diminui a reabsoro nos
capilares peritubulares, que resulta em
uma diurese aquosa e rica em eletrolitos.
Alm de contribuir na formao de
micrombolos de restos celulares, a

112 - VOL I - FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

hemlise produz vasoconstrio pela


liberao de produtos vasoativos do
interior das clulas lesadas. A hemoglobina livre captada pela haptoglobina
do plasma e subsequentemente metabolizada no fgado. Quando so atingidos
nveis excessivos de hemoglobina livre,
ela filtrada nos glomrulos e excretada
na urina. Por ser uma molcula grande,
com peso molecular de 68.000, a
hemoglobina filtrada com dificuldade
e pode cristalizar nos tbulos renais,
causando obstruo e necrose tubular.
Uma prtica frequente para prevenir
esta ocorrncia, consiste em alcalinizar
a urina e estimular a diurese. A alcalinizao da urina dificulta a cristalizao
da hemoglobina e se obtm pela administrao de bicarbonato de sdio. A
diurese estimulada pela administrao
de manitol, que acelera a eliminao da
hemoglobina livre.
H numerosas evidncias de que os
efeitos deletrios da circulao extracorprea sobre os rins, incluindo a
produo de insuficincia renal aguda,
esto relacionados durao da perfuso. Isso torna imperativa a criteriosa
monotorizao da funo renal, principalmente nas perfuses que se prolongam por duas a trs horas.

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FISIOLOGIA RENAL - Vol I - 113