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MAC 2014

Introduccin
Nadie puede negar, desde el punto de vista de desarrollo de nuestra sociedad, la importancia
que tiene el nmero de hijos que una pareja pueda tener. La relacin armnica entre el tamao de la
familia y sus ingresos o su potencial de crecimiento influye en forma relevante en una mejor calidad de
vida, mejor educacin y expectativas para los habitantes de nuestro pas.
En la actualidad se dispone de mltiples medios para que las parejas puedan, cuando lo deseen,
regular el nmero de hijos. Es un deber de todo gobierno preocuparse de la adecuada difusin de stos
mtodos, en un mbito de respeto a cualquier creencia religiosa y obedeciendo al derecho de hombres y
mujeres a ser debidamente informados. Todos deben tener acceso libre a mtodos de planificacin
familiar de su eleccin, que sean seguros, efectivos, disponibles y accesibles.
Inmerso en el cambio de las costumbres de nuestra sociedad en todos sus niveles se ha
desarrollado un medio con una gran carga de erotismo y liberalidad por parte de los medios de
comunicacin que nos obliga a enfrentar con mayor esfuerzo y acusiocidad toda la problemtica de la
adolescente en lo que respecta a evitar el embarazo no deseado en un grupo etario tan lbil y que
representa a la sociedad del futuro inmediato.
La Paternidad Responsable implica tener solamente los hijos que puedan ser formados
integralmente, cuando existe la posibilidad de satisfacer las necesidades biolgicas bsicas adecuadas,
construir lo esencialmente humano de cada hijo, entregar afecto y cubrir las necesidades sentimentales,
proporcionar la educacin necesaria para lograr una responsabilidad familiar, incentivar la
responsabilidad social de modo que sean tiles a la comunidad y prepararlas para una labor de
orientacin en sus grupos inmediatos y mediatos. En otras palabras, la Paternidad Responsable es la
conducta madura en lo fsico, sicolgico y social, mediante la cual la pareja humana enfrenta la
procreacin, el desarrollo y la socializacin de los hijos. La Planificacin Familiar forma parte de la
Paternidad Responsable.
Por otra parte, el desconocimiento de los medios para evitar un embarazo no deseado, aumenta
la probabilidad de que la pareja recurra al aborto, situacin que independiente de los serios reparos de
tipo tico y falta de respeto a la vida, pone en grave riesgo la integridad del potencial reproductivo de la
mujer e incluso puede llevarla a la muerte.
El objetivo de este texto es poner a disposicin de todo el equipo de salud y de los jvenes en
formacin, una forma actualizada de informacin necesaria para el manejo y control de los principales
mtodos de planificacin familiar .
La base fundamental de una norma sobre paternidad responsable radica en los siguientes
puntos en lo que respecta a los derechos de los usuarios de planificacin familiar:
1 Derecho a una adecuada informacin sobre los diferentes mtodos.
2 Acceso fcil y oportuno, sin distincin de clases sociales.
3 Derecho a elegir un mtodo una vez informado, respetando todo tipo de religin o creencias.
4 Que el mtodo sea seguro, con un mnimo de efectos secundarios o complicaciones.
5 Privacidad, excepto en adolescentes en las cuales en lo posible debe haber consentimiento y
vigilancia por los padres.
6 Comodidad.
7 Continuidad.
METODO ANTICONCEPTIVO (MAC). Es todo frmaco, dispositivo o procedimiento que impide un
embarazo. Debe en lo posible cumplir con algunos requisitos :
1Eficacia. Es variable, expresado por el nmero de embarazos por 100 mujeres-ao, es decir, nmero
de embarazos en cien mujeres que usan el mtodo por 1 ao. Se consideran cifras adecuadas entre 0 y
2.5 embarazos por cien mujeres-ao. Se puede expresar tambin como N de embarazos por 1000
mujeres en forma acumulativa en un perodo determinado como un ao, cinco o diez, que es una forma
ms real de medicin por considerar perodos ms cercanos al tiempo de uso de un MAC.
2Inocuidad: Su uso no debe provocar efectos secundarios o stos deben ser mnimos.
3Facil uso: Puede ser utilizado por todo tipo de usuarios, independiente de su nivel intelectual o nivel
de aprendizaje.
4Bajo costo: Su adquisicin debe ser accesible, bajo este punto de vista, para todos los usuarios
5Disponibilidad : Debe estar fcilmente accesible a todo tipo de usuario.

6Aceptabilidad : Las potenciales usuarios deben ser informadas sobre ventajas y efectos secundarios
de todos los mtodos disponibles, para que seleccionen el que ms se ajusta a sus necesidades, siempre
que no existan contraindicaciones desde el punto de vista mdic o cuestionamientos de tipo tico, moral o
religioso.
7Reversibilidad: La paciente tiene la opcin de elegir un mtodo que le impida el embarazo en forma
irreversible o bien que pueda recuperar la fertilidad en el curso del primer ao despus de la suspensin
del mtodo (mtodos reversibles).
CLASIFICACION DE LOS METODOS ANTICONCEPTIVOS
I-Metodos reversibles.
1)

Abstinencia peridica.
Moco Cervical o Billings
Temperatura
Ogino-Knauss
2) Amenorrea de lactancia
3) Mtodos:
-Mecnicos, de barrera o de oclusin:
Condn Masculino
Condn Femenino
Diafragma Vaginal
Coitus Interruptus o Retiro
-Qumicos:
Comprimidos y vulos
Jaleas y cremas
Espumas y aerosoles
4) Dispositivos intrauterinos:
Plstico, nylon o metal
Plstico con cobre
Medicados
5) Hormonales:
Orales:
Combinado o monofsico
Secuencial o bifsico
Trifsico
Minidosis continua diaria de progestina
Pldora post-coital
Inyectables:
Combinados
Progestina sola
Subcutneo:
Implantes de Progestina sola.
II-Mtodos irreversibles:
Femenino: Oclusin tubaria, Esterilizacin femenina o Esterilizacin Tubaria.
Masculino: Vasectoma

1.-ABSTINENCIA PERIODICA

Contexto terico bsico: Se basa en la determinacin del momento de la ovulacin, evitando la


fecundacin mediante abstinencia sexual en el perodo frtil del ciclo ovrico .
Conceptos fisiolgicos bsicos:

Ciclo menstrual. Es el nmero de das que hay entre el primer da de una menstruacin y la
vspera de la menstruacin siguiente. Puede variar entre 21 y 40 das, siendo lo ms frecuente
alrededor de 28 das. El primer da del ciclo es el primer da de regla franca, no considerado el goteo
previo, desde ese momento se cuentan en forma progresiva hasta el da previo a la regla siguiente.
Fertilidad de la Mujer. Las condiciones de fertilidad slo se dan cerca de la ovulacin. El
momento que dura la fertilidad es amplio, porque el ciclo menstrual es de duracin variable, de mujer
a mujer e incluso en una misma mujer en diferentes etapas de su vida. Hay que considerar tambin
que la fertilidad masculina es permanente y que una vez depositados en la vagina los
espermatozoides conservan su vitalidad aproximadamente 72 horas.
En el ciclo menstrual de la mujer se pueden distinguir 3 fases:
a) Fase preovulatoria : Comprende los das de la menstruacin y los que le siguen hasta 4 a 5 das
antes de la ovulacin. El embarazo es poco probable.
b) Fase ovulatoria o frtil : Corresponde a los das alrededor de la ovulacin. En estos das el
embarazo es probable.
c) Fase post ovulatoria: Se inicia 2 o 3 das despus de la ovulacin y se extiende hasta la prxima
regla. El embarazo no es posible porque no hay vulo para ser fecundado.
Durante el crecimiento del folculo se producen los estrgenos y progesterona.
El estrgeno y la progesterona ocasionan cambios o seales en el organismo que sirven para
determinar fases frtiles y no frtiles del ciclo menstrual, as como el momento de la ovulacin. Tambin,
el estrgeno es factor determinante de la produccin y cambios del moco cervical. La progesterona es la
hormona que origina los cambios en la temperatura corporal basal.
Durante la menstruacin el cuello est parcialmente abierto y es de consistencia dura. Durante la
ovulacin el cuello se encuentra ms dilatado y su consistencia disminuye, el moco cervical se hace ms
abundante, ms fludo, elstico y transparente y con frecuencia humedece los genitales externos o vulva.
En los das que siguen, la secrecin disminuye en cantidad y desaparece con el restablecimiento de
la sensacin de sequedad.
La mujer, con un poco de entrenamiento, puede apreciar la diferencia entre los das con flujo escaso
o ausente y los das con moco fluido. La sensacin de sequedad genital indica infertilidad y la de
humedad genital indica que una relacin sexual puede dar lugar a un embarazo, porque la ovulacin est
muy prxima o acaba de ocurrir.
Cambios en la temperatura corporal: La temperatura rectal u oral subre entre 0.2 a 0.5C en el
perodo ovulatorio.
Otro elemento indirecto de ovulacin es una molestia dolorosa abdominal que muchas mujeres
perciben, de intensidad variable, vara desde una sensacin de incomodidad o de distensin hasta un
dolor intenso y punzante que dura de pocos minutos a varias horas. La sensacin se percibe en la fosa
ilaca que corresponde al ovario que ovul. Probablemente el dolor es debido a la pequea cantidad de
sangre que cae al peritoneo desde el ovario de donde se liber el vulo. En algunas mujeres se presenta
concomitantemente, debido a los cambios en los niveles de estrgenos, un sangrado escaso por la
vagina, casi siempre como manchas, alrededor del perodo de la ovulacin.
PRACTICA DE LA ABSTINENCIA PERIODICA: Hay pautas concretas para la observacin, el
registro y la interpretacin de las diversas seales de fertilidad e infertilidad, de manera que la pareja
pueda luego proceder segn sus criterios. Las ms importantes y susceptibles de llevar a la prctica son:
a) Mtodo del Moco Cervical. En muchas partes del mundo esta modalidad se conoce con el
nombre de Mtodo de la Ovulacin o Mtodo Billings por el apellido del mdico que lo ha
difundido.
b) Mtodo de la Temperatura .
c) Mtodo del calendario o de OginoKnauss
COMO ESCOGER ENTRE ESTAS MODALIDADES.
Lo ms importante, para que el mtodo tenga la efectividad ya demostrada, es una buena
disciplina de la pareja y conocer los signos de fertilidad en la mujer
a) Mtodo de Billings o del moco cervical:
Instrucciones para practicar este mtodo:

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La pareja que empieza, debe evitar las relaciones sexuales y los contactos genitales
durante el primer mes, mientras obtiene las informaciones de su ciclo y aprende a
registrarlas.
La mujer debe hacer durante el curso del da las observaciones sobre la sensacin de
sequedad o humedad, la presencia o ausencia de moco y las caractersticas de ste.
Inmediatamente despus de la menstruacin se debe comenzar la observacin del
moco, en el sentido de sensacin de sequedad o humedad.
En los das de fase preovulatoria infrtil, es decir, con sensacin de sequedad, las
relaciones sexuales no dan lugar a la fecundacin, pero se aconsejan como mximo
da por medio porque el semen puede dar la falsa sensacin de humedad.
Desde el da que percibe la sensacin de humedad, sea sola o junto con la observacin
del moco, empieza la fase frtil del ciclo. Las relaciones sexuales deben evitarse hasta
despus del da de mayor longitud y transparencia del moco.
El da de la ovulacin o de la cspide del moco hay sensacin de lubricacin y
presencia de moco semejante a la clara del huevo crudo. Para identificarlo es
indispensable que haya sensacin de sequedad al da siguiente. La sequedad puede
ser sin moco observable o con moco parecido al engrudo.
Los tres das que siguen al da cspide se consideran das potencialmente frtiles.
Vienen luego das infrtiles o fase post ovulatoria. La fase post ovulatoria infrtil
empieza exactamente la noche del cuarto da despus de la cspide del moco. Se
extiende hasta el comienzo de la prxima regla.
En el mtodo del Moco Cervical las relaciones sexuales se aconsejan por la noche para
permitir la adecuada percepcin de la sequedad o humedad en los genitales a lo largo
del da.
En los das secos de la fase post ovulatoria infrtil tambin se aconseja tener las
relaciones sexuales da por medio.
Si se presenta un sangrado intermenstrual, deben suspenderse las relaciones sexuales
y los contactos genitales en esos das y en los tres siguientes. Si estos tres das son
secos las relaciones sexuales pueden reanudarse a partir de la noche del cuarto da.
En ciertos casos, tales como ciclo muy largo, durante la lactancia o premenopausia, por
la mayor probabilidad de ciclos anovulatorios, puede haber moco los das entre la regla
y la ovulacin o puede ocurrir una sucesin de 3 o 4 das con moco y otros das sin l.
Estos das NO son frtiles siempre que ese moco permanezca sin cambio en sus
caractersticas (escaso, opaco y pegajoso) da tras da. Cualquier sensacin de
humedad o cambio hacia un moco ms fluido y transparente clasifica automticamente
el da como da frtil.

Registro de la Temperatura.
Como premisa fundamental, la temperatura debe medirse en la maana, al despertar, sin haber
hecho ejercicio alguno, ni siquiera levantarse al bao o bajar el mercurio del termmetro, el cual debe
quedar en condiciones de medicin la noche anterior.
Indicaciones para interpretar la grfica de temperatura:
En un da determinado del ciclo, la temperatura baja 2 a 4 dcimas de grado, para ascender
posteriormente en 3 a 6 dcimas de grado centgrado por sobre lo que exista.
El da que baja la temperatura corresponde al de la ovulacin y el aumento mantenido de ella por
48 horas nos indica que el perodo de fecundidad ha terminado.
Se deben suprimir los actos sexuales 4 a 5 das antes de la fecha de ovulacin, hasta 3 das
despus que ella ha ocurrido.
El diagnstico de ovulacin es retrospectivo, ya que slo se puede hacer una vez que se
produce la baja seguida por el alza de la temperatura. Por esta razn es necesario que la pareja se
mantenga en abstinencia sexual desde 4 a 5 das antes de la fecha probable de ovulacin, que puede ser
calculada por el mtodo de Ogino y Knauss.

c).Mtodo de Ogino Knauss (calendario)


a)
Anotar las fechas de las menstruaciones durante 1 ao en una hoja de historia
menstrual.
b)
Anotar el nmero de das de cada ciclo, considerando el primer da de la menstruacin,
como primer da del ciclo y como ltimo, el da que precede a la menstruacin siguiente.
c) Calcular la diferencia entre el ciclo ms corto y el ms largo, si la diferencia es 10 o ms, la
mujer no es susceptible de usar el mtodo.
d) Al ciclo ms corto se le resta 18 y nos da el comienzo del perodo en que debe iniciarse la
abstinencia. Al ciclo ms largo se le resta 11 y nos da el da en que termina la abstinencia. Por ejemplo,
si el ciclo ms corto dur 26 das, al restarle 18 nos resultar 8, que es el da del ciclo a iniciar la
abstinencia y si el ciclo ms largo es de 32 al restarle 11 nos resultar 21, que es el da en que la
abstinencia termina.
Indicaciones de la Abstinencia Peridica:
a) En parejas altamente motivadas.
b) En mujeres con ciclos regulares.
c) En parejas con nivel intelectual suficiente para que comprendan el mtodo y sean capaces
de realizar los clculos o grficos necesarios y los puedan interpretar.
d) En parejas con gran dominio sexual, especialmente por parte del hombre.

2.-METODO DE AMENORREA DE LACTANCIA.: MELA


La lactancia natural exclusiva determina un perodo de amenorrea de duracin variable,
estimada en alrededor de 6 meses, esto se acompaa de cierto grado de infertilidad que es dependiente
de la regularidad y duracin de las succiones y de la aparicin o no de menstruacin.
Mecanismo de Accin: El efecto anticonceptivo de la lactancia materna se presenta durante la
amenorrea secundaria producida por la liberacin de prolactina y por una disminucin y enlentecimiento
de los pulso de LH. La succin del pezn es el determinante principal, pero no est claro por qu
mecanismo acta (McNeilly,1993; McNeilly,2001).
Requisitos:
1. En los primeros 6 meses posparto
2. Lactancia materna exclusiva.
3. Mamadas 8/12 en 24 horas ; una mamada en la noche
4. Mantencin de la amenorrea (Shaaban,1990), la que depende de :
Las caractersticas de la succin.
El inicio muy precoz de la lactancia.
Uso de libre demanda.
Evitar el uso de mamaderas y chupetes.
Motivacin e informacin adecuada de la madre.
4. Cuando iniciar el uso de otros anticonceptivos. Ante la ausencia de un indicador que
permita a una mujer en lactancia saber en que momento se reinicia su fertilidad, se debe iniciar
la anticoncepcin durante la lactancia ante las siguientes situaciones:
El primer sangrado post-parto.
La iniciacin del uso de suplementos lcteos.
La disminucin de la frecuencia de la succin.
La disminucin del tiempo de duracin de cada succin.
Cambios en la distribucin noche da de las succiones.
Un tiempo transcurrido de 6 meses desde el parto.

METODOS VAGINALES.

a) Mecnicos, de barrera o de oclusion:

CONDON MASCULINO.
Descripcin.
Est constitudo por una funda cilndrica de ltex o de poliuretano, con forma de dedo de guante con una
prolongacin ms angosta en su extremo distal, que acta como receptculo para el semen. Se coloca cubriendo
el pene antes de la penetracin. Existen secos y lubricados con sustancias que se evaporan al contacto con el
aire, o con silicn que lo hace ms grasoso y deslizante. Actualmente, el nico lubricante recomendado es el
Nonoxynol-9, que provee una barrera qumica contra las ETS y SIDA.
Especificaciones :
Longitud : No debe ser menor de 16 cms.
Ancho : Sin estirar 4.4 a 5.6 cms. de circunsferencia.
Peso
: 1,11 a 1,7 gramos
Espesor: 0, 055 a 0,7 mm.
Vida Util : 5 a 7 aos, almacenados en condiciones ideales.
Mecanismo de Accin : Evita el depsito de espermatozoides en la vagina, con lo que impide la
fecundacin.
Modo de uso y tcnica de colocacin :
-Usar un nuevo condn cada vez que se practique el coito.
-No colocar el pene cerca de la vagina antes de ponerse el condn.
-Sacar el condn del envase con cuidado, sin daar el ltex.
-No poner el condn sino hasta que el pene est erecto, antes de la penetracin.
-Sostener la punta del condn (el extremo cerrado y ms angosto) con el pulgar y cualquier otro dedo
para sacar el aire retenido y dejar espacio para el semen.
-Apoyar el condn sobre el glande y desenrollarlo sobre el cuerpo del pene hasta la base; en este
momento puede comenzar la penetracin.
-No emplear aceites, vaselinas, cremas o jabones como lubricantes ya que las grasas que estos
contienen disuelven el ltex. Generalmente vienen lubricados.
-Si el condn se rasga durante el coito quitrselo inmediatamente y ponerse otro.
-Despus de la eyaculacin, se retira el pene de la vagina, presionando con los dedos la base del condn
contra el pubis del usuario, para evitar la salida del semen.
-No olvidar esta maniobra, pues el ltex no es elstico.
Es muy importante la enseanza del uso correcto del condn considerando que adems de su
accin anticonceptiva, es tambin un mecanismo de proteccin contra las enfermedades de transmisin
sexual, especialmente la infeccin por el VIH.
Indicaciones.
-En parejas con coitos ocasionales o en actos sexuales con parejas desconocidas.
-Como anticonceptivo alternativo o de emergencia.
-En perodos de post parto, sobre todo si hay loquios y el cuello est an abierto y existe el peligro de
infeccin.
-En coitos durante la menstruacin.
-Como ayuda en tratamientos de eyaculacin precoz, esterilidad inmunolgica y alergia al semen.
-Ante el riesgo de contagio de ETS y SIDA.
-Cuando la pareja asigna slo al hombre la responsabilidad de la anticoncepcin.
Contraindicaciones.
-Alergia al ltex y a los aditivos o lubricantes.
-Predisposicin negativa al uso del condn.
Efectos colaterales.
-Alergia.Se puede usar como alternativa condon de poliuretano.
-En algunos casos interfiere en el normal desarrollo del acto sexual, disminuyendo la sensacin
placentera del hombre o de la mujer.
-Disconfort o irritacin local por falta de lubricacin.

CONDN FEMENINO.

Descripcin.
Es una funda de poliuretano de 18 cms. de longitud, en forma de tubo, cerrado en un extremo, con anillos
flexibles en ambos extremos y prelubrificado. Est hecho de poliuretano, pre-lubricado con nonoxynol-9; es
30% ms delgado que el condn masculino. El poliuretano se acepta como cubierta no alergizante y es
resistente a los aceites.
Uso y Tcnicas. El anillo interior, colocado en el extremo cerrado de la funda, se inserta en el fondo de
la vagina colocndose sobre el cuello del tero en forma similar a un diafragma, ajustndolo desde el fondo
del saco posterior por atrs y sobre el pubis por delante. El anillo exterior, alrededor del extremo abierto del
condn, queda fuera de la vagina, cubriendo los rganos genitales externos.
Al terminar el acto sexual, se extrae el condn algunos centmetros traccionando desde el anillo externo,
luego, por bajo ste, se debe colapsar el lmen entre el pulgar y el ndice y terminar de retirarlo y desecharlo.
No es necesario retirarlo de inmediato.
No se deben emplear aceites, vaselinas, cremas o jabones lubricantes, ya que las grasas que stos
contienen disuelven el ltex.

Contraindicaciones:
-Predisposicin negativa a su uso.
-Bloqueos ante auto manipulaciones vaginales.
-Torpeza manual.
-Alergia al ltex o al nonoxynol-9
Efectos colaterales:
-Alergia.
-Incomodidad en el fondo de la vagina por el anillo interior.
Ventajas:-El poliuretano supera al ltex en cuanto a sensacin de naturalidad, ya que tiene un 30%
menos de espesor, es ms confortable y a diferencia del ltex, transmite el calor.
-No se asocia con efecto traumtico en la mucosa vaginal normal.
-No se asocia con cambios en la flora vaginal normal.
-Como se inserta antes de la penetracin y cubre las entradas de la vagina y de la uretra, protegiendo al
pene hasta su raz, protege de las enfermedades de transmisin sexual y SIDA, porque reduce el contacto
piel a piel.
-Si se inserta antes de la penetracin, no interfiere con el acto sexual.
-Recubre las paredes vaginales y como no se adhiere a la piel, permite el libre movimiento del pene
dentro de la funda.
-Como no se sale, el hombre no tiene que retirarse inmediatamente despus de la eyaculacin.
-La vulva y la base del pene quedan protegidos, lo que no se logra con el condn masculino.

DIAFRAGMA.
Descripcin: Est constituido por un aro metlico, flexible, forrado por una capa gruesa de goma o ltex
que se prolonga en una membrana cncava del mismo material. Segn la longitud del dimetro en
mm.del aro, se enumeran de 5 en 5, fabricndose del nmero 50 al 105. La mayora de las mujeres
requieren diafragma del nmero 70 al 80.
Tipos de Diafragma:
I.-Multiflex : El aro est constitudo por un alambre espiral. Se puede flectar en cualquier dimetro y
plegado se ve lineal. Est indicado en mujeres con vagina de tamao, contorno y tonus muscular
normales, con arco retropbico profundo.
II.-Arciforme : El aro est constitudo por bandas metlicas con bisagras que tienen un resorte metlico
doble en uno de sus dimetros, que producen una fuerte presin sobre las paredes vaginales,
mantenindolo en posicin adecuada. Se flecta solo en el dimetro de las bisagras y plegado se ve como
un arco, pudiendo ser fcilmente dirigido hacia atrs en la insercin. Est indicado en mujeres con
deficiente tonus muscular en la vagina, con prolapso uterino o vaginal de II grado o con distocias de
posicin uterina moderada.
Mecanismo de Accin: Impide la fecundacin mediante dos mecanismos:

-Es una barrera mecnica en el tercio superior de la vagina, a nivel del cuello uterino, que impide
el paso de los espermatozoides.
-Es un vector del mtodo qumico (espermaticida).
Modo de Uso y Tcnicas. La usuaria se pone en posicin ginecolgica, previo lavado de manos. Con
su dedo en la vagina, se le debe ensear a identificar el cuello del tero, el que se puede describir como la
palpacin de la punta de la nariz. Se practica examen ginecolgico completo midiendo la distancia desde el
pubis al fondo del saco posterior. El punto donde el dorso del ndice toca el borde inferior de la snfisis pbica
se marca con el pulgar de la misma mano. Tras retirar los dedos de la vagina, se colocan aros del set de
medicin hasta encontrar, el que sin traccin llegue desde la punta del dedo medio al punto del dorso del
ndice marcado por el pulgar. Otra alternativa es insertar sucesivamente varios aros del set, hasta determinar
el tamao adecuado. El diafragma adecuado es aquel cuyo aro toca las paredes laterales de la vagina
uniformemente, que cubre el cuello uterino con la membrana, que se ajusta cmodamente entre la cara
posterior del borde superior del pubis y el fondo del saco posterior, siendo el de mayor tamao que la usuaria
puede llevar con comodidad, sin sentirlo al sentarse, cruzar las piernas, caminar o encuclillas.
Insercin: Colocar en la parte cncova del diafragma una cucharadita o 5 a 7 cms. de crema o jalea
espermicida. Esparcir la sustancia por ambas caras y bordes del anticonceptivo.
Ensear la colocacin : la usuaria puede usar la posicin que se adapte ms a su fsico entre: sentada al
borde de una silla, en decbito dorsal con las rodillas dobladas, en cuclillas o apoyando un pi en un taburete.
Tomar el diafragma por la parte cncava, doblando el ndice y apoyando el borde interno del aro sobre su
dorso, apretando sobre los lados del ndice el aro con los dedos pulgar y medio. Separando con los dos
dedos de la mano libre los labios vulvares, se introduce el diafragma en su totalidad a travs del introito.
Empujar con un dedo el aro elevndolo por detrs de la snfisis pbica hasta su borde superior y recorrer
el aro en su contorno hasta el fondo del saco posterior comprobando que no est flectado o torcido sobre su
eje, asegurarse que el cuello del tero est totalmente cubierto por la membrana.
Retiro: En la posicin ms cmoda para la usuaria, pujar introduciendo el dedo ndice o medio en la
vagina, enganchando por detrs del pubis el borde anterior del aro. Haciendo presin hacia delante, se
tracciona hacia abajo arrastrando el diafragma fuera de la vagina. La insercin y el retiro se pueden realizar
con un insertador plstico, pero recomendamos las maniobras digitales.
Otras indicaciones:
-Nunca usar el diafragma sin espermaticida.
-Se indica la insercin por lo menos 2 horas antes del acto sexual para que se elimine el exceso de
espermaticida y ste se esparza uniformemente, como una pelcula, en la superficie de la vagina y para que
el diafragma adquiera la temperatura corporal.
-No retirar el diafragma hasta 6 a 8 horas despus del coito y no hacer lavados vaginales porque diluyen
y eliminan por arrastre el espermaticida.
-Se puede dejar hasta 24 horas post-coito pero por perodos mayores favorece infecciones.
-Lavar el diafragma con agua tibia, secar comprimindolo con un pao y poner polvos de almidn o maz.
No usar jabones o polvos con perfumes, desodorantes o antispticos porque, al igual que los aceites, cremas
y detergentes, corroen el ltex. El calor, luz brillante o la vaselina alteran la resistencia de ltex.
-Se debe guardar en un estuche o envuelto en tela.
Instrucciones. Indicar a la mujer que inserte y retire el diafragma 2 veces al da para que se familiarice
con su uso. Citar a los 7 das con el diafragma puesto.
Primer Control : Hacer, en presencia del profesional, que la mujer se retire e inserte el difragma 2
veces, comprobando con tacto vaginal el ajuste correcto.
Controles : Se realizan una vez al ao. El diafragma viene garantizado por 2 aos, pero se debe
examinar despus de cada uso para comprobar su indemnidad. Hay factores que afectan el ajuste del
diafragma e indican practicar nuevamente la medicin, como variaciones de peso en ms o en menos de 7 a
10 kgs; aborto de segundo trimestre o parto.
Indicaciones:
-En poblacin culta, motivada y con posibilidades de uso contnuo.
-En mujeres que lo prefieren a otros mtodos o que tienen temor a contraindicacin para otros mtodos.
-Durante la lactancia.
-Puede ser usado durante la menstruacin.
-En mujeres con coitos infrecuentes que no requieran proteccin contnua.

Contraindicaciones.
-Prolapso uterino de II grado, deficiente tono muscular de la vagina, desgarros profundos de la pared
vaginal anterior.
-Fistula vsico vaginal, fstula recto vaginal.
-Anteflexin y retroflexin uterina severa.
-Post parto o post aborto inmediato de segundo trimestre.
-Dispareunia.
-Alergia al ltex o a espermaticidas.
-Rechazo sicolgico a manipulaciones genitales o al uso de espermicida.
-Falta de habilidad manual para aprender su uso.
-Falta de privacidad para insercin y retiro de diafragma.
Ventajas.
-Protegen de infecciones al bloquear el cuello uterino. La adiccin de espermaticida tiene un efecto
protector contra la enfermedad inflamatoria plvica, disminuyendo el riesgo en un 60%.
-Provee lubricacin adicional durante el coito.
-Es eficaz cuando se emplea adecuadamente y puede ser usado slo cuando es necesario, sin presentar
efectos sicolgicos ni sistmicos en su uso prolongado.
Desventajas.
-Requiere un alto grado de motivacin y de personal capacitado que ensee su uso. El adiestramiento
es lento, requiere que la mujer manipule sus genitales; en ocasiones puede ser sentido por el hombre durante
el coito.
Efectos colaterales.
-Reaccin alrgica al ltex o a los espermaticidas.
-Infeccin slo si se deja perodos de 24 horas o ms sin espermaticida.
-Dispareunia o interferencia en el coito por diafragma muy grande o insercin defectuosa.

Coitus Interruptus o retiro.

Descripcin.Si bien no es un mtodo mecnico, de barrera o de oclusin en el sentido fsico, se incluye


en este grupo porque en el fondo es una barrera entre la vagina y el pene.
Consiste en retirar el pene de la vagina momentos antes que se produzca la eyaculacin.
Mecanismo de accin: se impide la fecundacin al no depositar el semen en la vagina.
Uso y tcnicas : En base a educacin sobre el ciclo de respuesta sexual masculino.
Indicaciones :
-En hombres con fase de meseta del ciclo de respuesta sexual de ms de 2 minutos.
-Como mtodo de ltimo recurso, alternativo o de emergencia.
-Slo en hombres con gran dominio sexual.
-Slo en parejas muy motivadas.
-En parejas con buena experiencia con el mtodo.
Contraindicaciones:
-En disfunciones sexuales: frigidez, impotencia y eyaculacin precoz.
-En mujeres con temor exagerado al embarazo.
Efectos colaterales:
-De tipo psicolgico: problema de interrelacin de pareja.
-Favorece la disfuncin orgsmica femenina.
-Favorece la eyaculacin precoz e impotencia.

b).Mtodos qumicos
Descripcin: Sustancias relativamente inertes, que al ser colocadas en la vagina, por lo menos 15 minutos antes
de cada coito, bloquean fsicamente el paso de los espermios y sirven como vehculos o excipiente base para
portar ingredientes qumicamente activos que incapacitan los espermios, inmovilizndolos o destruyndolos, antes
que lleguen al vulo. Tienen diferentes formas de presentacin

Mecanismos de Accin.

Evita la fecundacin impidiendo el ascenso de los espermatozoides hasta el vulo. Su mecanismo de accin
depende del agente activo usado.
-Agentes de actividad superficial: se fijan a los espermatozoides produciendo la inhibicin de la fructlisis y de
la absorcin de oxgeno. Destruyen la pared del gameto al disminuir la tensin superficial de ste y matan al
espermio por desequilibrio osmtico.
Ejemplo : Nonoxynol-9, TS 88.
-Agentes bactericidas: distorsionan el metabolismo del espermio, al combinarse en su interior con la unin del
sulfuro y del hidrgeno. Son sinrgicos con los anteriores. Ejemplo :hidroxiquinolina.
-Agentes cidos: actan como espermaticidas, bajando el pH vaginal. Se usan como agregados. Ejemplos:
cidos lctico, brico, ctrico, acetilsaliclico.

Uso y Tcnicas.

-Leer minuciosamente el instructivo completo.


-Retirar el producto indemne de todas las envolturas del empaque o llenar la jeringa insertadora hasta la
marca indicada en el instructivo.
-Asegurarse que la va de introduccin sea el introito y no el ano.
-Insertar el anticonceptivo qumico, en cualquiera de sus presentaciones, lo ms profundamente en la vagina.
-Practicar el coito entre 15 y 60 minutos despus de la insercin del espermaticida en la vagina. No hacer
lavados vaginales post-coito hasta por lo menos 6 a 8 horas despus.
-Debe ser usado en forma continuada en todos los coitos.

Indicaciones.

-Cuando no hay otro mtodo disponible en ese momento o asociados con otros mtodos (condn,
diafragma).
-Como mtodo alternativo durante el ciclo en que se interrumpe la pldora o se expulsa el D.I.U. o por
perodos cortos en espera de fecha para uso de mtodos ms eficaces.
-En parejas con coitos infrecuentes, que tienen una buena experiencia con el uso prolongado del mtodo o
en mujeres que no aceptan otros mtodos.
Ventajas. Protegen de algunas infecciones relacionadas con la actividad sexual como, Trichomonas, Cndida
Albicans y Virus Herpes.

METODOS QUIMICOS, FORMAS DE PRESENTACION


Mtodo

Tamao en Ingrediente
Cms.
activo

Tabletas
1,3 a 1,5
espumantes.

Nonoxynol-9

Cantidad
Ingredientes
por unidad

Tiempo de
Fusin
activo en
la vagina
(minutos)

0,024 gr.

2 - 10

Repetir en cada
coito

34

0,25 a 6,6%
24 a 168 mg.

3 - 15

Repetir en cada
coito.

3-5

Repetir en cada
coito.

Duracin
del
anticonceptivo
en hrs.

Vida
efecto
til
en aos.

Eter Nonil Fenil


Polioxi etileno
50 mg.

TS 88

60 mg.

Sulfato de
hidroxiquinolina 8

0,5%
0,0095
de

Supositorios
Vaginales y
Otros

1,3 a 3,3

Benzoato
clorsulfamoil
Nonoxynol-9

C Film

25 cms.

Oxido de
Nonil feno o
Etileno.
Nonoxynol-9

28%

Nonoxynol-9

1 a 5%

Octoxinol

1%

Dihidrocupreina
Triton x 100

0,1%

Cremas y
Pastas

Nonoxynol-9

9,5 a 12,5%

Repetir en cada
coito

Espumas a
Presin

Nonoxynol-9

9,8 a 12,5%

Repetir en cada
coito

Jaleas

Repetir en cada
coito.

-Al aplicarse poco antes de cada acto sexual, crea un impedimento en mujeres inhibidas.
-En parejas que no tienen privacidad.
-Cuando el hombre es poco colaborador.
Desventajas. Pueden producir incomodidad durante el coito.
Efectos colaterales.
-Reacciones locales poco intensas por irritacin o por idiosincracia a los productos qumicos.
-Algunos aumentan la lubricacin y otros dejan residuos lquidos u olor.
-Los espumantes generan calor local al disolverse.
-Sin efectos sistmicos : el nonoxynol-9 pasa a travs de la pared vaginal a la circulacin. Se ha comprobado
que no tiene efectos sobre el hgado ni sobre el material cromosmico del espermio.

4.-DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS.
Definicin: Dispositivos de material flexible, de 2 a 4 cms. de longitud mxima, que con fines anticonceptivos se
colocan en la cavidad uterina a travs del conducto cervical y donde se adaptan generalmente a la forma de sta.
La TCu 380, muy usada, mide 36 mm de longitud y 32 mm entre ambos extremos de la rama horizontal y tiene 380
mm2 de cobre.
D.I.U. ms usados en el pas :
T Cu 380-A Tcu 200 Nova T
Multiload : Tamaos Mini, Short, Standar
DIU medicados con Levonorgestrel.
Lippes
Mecanismo de Accin :
Son mltiples las formas por las cuales actan los DIU:
1.- Accin espermicida del cobre, disminuyendo su capacidad fecundativa y su motilidad.
2.- El efecto deletreo para estos gametos de la gran cantidad de mediadores qumicos que se produciran
por la gran afluencia de leucocitos y macrfagos al endometrio en respuesta a la presencia del DIU, traducido en
un fenmeno inflamatorio crnico local por cuerpo extrao, sin presencia de bacterias.
3.- Los dispositivos con levonorgestrel actan produciendo cambios importantes en el cuello y en el moco
cervical, con espesamiento del moco cervical que hacen muy difcil la migracin espermtica a travs de ste,
impidiendo de esta manera la fertilizacin.
Existe una gran polarizacin entre los que estn a favor de la teora que impedira la fecundacin y la que
alterara la implantacin, ello motivado por las implicancias morales y religiosas que ambas teoras pudieran tener.
Argumentos a favor del impedimento de la fecundacin:
- Se ha demostrado ausencia de espermios en lavados de trompas en pacientes que son portadoras de
DIU y son sometidas a una esterilizacin o histerectoma 48 a 72 hrs despus de un coito
-La baja incidencia de embriones o mrulas en lavados de endometrio y trompas en pacientes sometidas a
histerectomia, usuarias de DIU, encontrndose que los pocos casos en los cuales el hallazgo fue positivo, ste
traa alteraciones genticas incompatibles con la vida y dentro de un rango estadstico que corresponde a la tasa
de abortos espontneos de causa gentica. (Spinnato,1997; Dardano,1999; Rivera,1999).
-Estudios de mediciones constantes de gonadotrofinas corinicas, con alta sensibilidad no han logrado
encontrar niveles positivos en usuarias de DIU.
Argumentos en contra de la teora del impedimento de la fecundacin:
- Si el DIU actuara inhibiendo la fecundacin, disminuira con la misma frecuencia el embarazo ectpico y
el normotpico y todos sabemos que impide mucho ms el normotpico que el ectpico. Sin embargo, no se
considera en este caso que el DIU acta fundamentalmente alterando el endometrio y no el endosalpinx y a travs
de ese mecanismo puede disminuir la probabilidad de embarazo intrauterino ms que la del embarazo tubario.
- Finalmente, nadie puede asegurar que este medio inhspito en el endometrio podra no solamente
alterar la capacidad fecundante del espermio sino tambin la implantacin del huevo ya fecundado, de esa manera
estara actuando como un elemento abortivo.
Los dispositivos intrauterinos medicados con un progestgeno son de gran utilidad, dado que fuera de
tener una muy baja tasa de embarazos, disminuyen la cantidad de sangrado (Dardano,1999) y son utilizados con
fines teraputicos en pacientes con endometriosis disminuyendo el dolor y el tamao de las lesiones. Tambin se
describe un efecto beneficioso en hiperplasia de endometrio. Se cambia cada 5 aos (Fedel,2001). Contienen 52
mg de esta progestina y liberan 20 ug de levonorgestrel al da por 5 aos y 11 a 12 microgrs. por da los aos 6 y 7
.
Efectividad de los DIU: alrededor de 1% mujeres-ao, siendo menor aun con DIU medicados con levonorgestrel
(Meirik,2001).

Contraindicaciones para el uso de DIU.


1.

2.

RELATIVAS.
Gineco obsttricas.
1. Nuliparidad. Utilizarlos slo en casos en que otros MAC no puedan ser indicados. Es importante
evaluar cada caso: Medir la cavidad uterina a ecografa y controlar muy de cerca post insercin
(Dardano,1999).
2. Expulsiones repetidas del D.I.U.
3. Dismenorrea moderada sin causa aparente
4. Dispareunia moderada sin causa aparente
5. Vaginosis (tratar previamente o evitar factores de riesgo si se repite).
6. Promiscuidad sexual en la paciente o su pareja. Esto es defcil de definir, cada autor tiene su
definicin propia para asociarla a cualquier parmetro a estudiar: alcoholismo, drogadiccin, ETS,
etc... Lo ms usado como definicin es ms de una pareja en los ultimos 3 a 6 meses. La
promiscuidad se ve asociada a otros factores de riesgo:alto consumo de alcohol o drogas, en solteros
la promiscuidad es veinte veces myor que en casados, tambin es frecuente en ciertas actividades
como transportistas o vendedores viajeros, gente que trabaja con frecuencia fuera de la ciudad o de
su pareja habitual. Lo ms importante al indicar o no un DIU es ver si existe un ambiente con algunas
de estas caractersticas y tratar de desincentivar su uso en caso que exista alguno de los
antecedentes expuestos (Seidman,1993; Podhisita,1996; Santelli, 1998).
7. El antecedente de cesrea, no importa nmero no es contraindicacin para indicar un DIU, ni siquiera
post parto inmediato (Chi ,1984; Chi, 1986).
8. La retroflexin uterina de tercer grado, especialmente fija puede ser una contraindicacin relativa a la
insercin de un DIU, ello ms bien condicionado al grado de experiencia del operador, debiendo
derivarse en caso de tener dificultades en la histerometra previa a la insercin.
9. Pacientes con mal control ginecolgico en las cuales va a ser difcil la deteccin precoz de un DIU
desplazado, de procesos inflamatorios pelvianos agudos o crnicos (actinomicosis).
Generales.
1. Diabetes descompensada.
2. Valvulopatas cardacas
3. Coagulopatas
4. Mala predisposicin a su uso por parte de la paciente.
5. Inmunodepresin
ABSOLUTAS
1. Sospecha o diagnstico de embarazo.
2. Infeccin pelviana aguda .
3. Antecedente evidente de promiscuidad sexual, especialmente prostitucin o drogadiccin asociada a
promiscuidad.
4. Historia de dismenorrea severa sin causa aparente
5. Historia de Dispareunia severa sin causa aparente
6. Antecedentes de hipermenorrea o menometrorragia de etiologa no precisada.
7. Adenomiosis sintomtica
8. Anemia severa refractaria a tratamiento asociada a menometrorragia o hipermenorrea
INSERCION:
Momento de la Insercin:
1.-Intra o post menstrual.
2.- Post aborto espontneo o inducido, en lo posible despus del 7 da
3.- Post-Parto. A pesar que se admite la insercin post parto inmediato, despus de expulsada la placenta, la
incidencia de expulsin es muy alta y el beneficio no es importante (Tatum,1996). Lo ideal es la insercin despus
del dia 21.
4.- Amenorrea de lactancia o de otra etiologa Se aconseja ante la duda de embarazo una sub U. beta o Test
Pack previo

Son ms frecuentes en los primeros 3 meses, disminuyendo notoriamente


hasta el 12 mes. Desde el 2 ao son poco frecuentes: sangrado, dolor, expulsin
del Diu,PIP
5.-METODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES.
DEFINICION: Son todos aquellos que a travs de efectos hormonales interfieren de
alguna manera el proceso fisiolgico de la reproduccin.
Gestgeno es una combinacin de una progesterona sinttica con un estrgeno
sinttico.
Progestina o progestgeno es una progesterona sinttica.
CLASIFICACION DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES:
* SEGN VIA DE ADMINISTRACION.
Orales
Inyectables intramuscular:
Subcutnea.
Vaginal
Intrauterino.
* SEGN COMPOSICION Y FORMA DE ADMINISTRACION:
Orales:
Terapia monofsica o combinada.
Terapia bifsica o secuencial
Terapia trifsica.
Administracin contnua: Minidosiscontnua de Progestinas.
Administracin circunstancial o anticoncepcin de urgencia o pildora del da despus.

Inyectables intramuscular:
Combinado inyectable mensual.
Progestgenos puros: macrodosis peridica cada 90 das.
Otras vias :
Pellets e implantes subcutneos.
DIU medicados con levonorgestrel (ver DIU)

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA:
1 Dosis : Lo ms cercana al coito no sobrepasando 72 horas.
2 Dosis: 12 horas despus de la 1 dosis.

INYECTABLE MENSUAL:
Esquemas de fabricacin:
Acetofnido de dihidroxiprogesterona 150 mg + enantato de estradiol 10 mg (Agurin-MR). Primera
inyeccin al 5 da del ciclo y las siguientes cada 28 das exactos, independiente de la cuanta o
caractersticas del flujo menstrual.
-Acetofnido de dihidroxiprogesterona 120 mg + enantato de estradiol 10 mg (Unalmes-MR).
Administracin:igual que la anterior.
-Enantato de noretisterona 50 mg + valerianato de estradiol 5 mg (Mesigyna-MR). Administracin: igual que
las anteriores, pero con ciclos de 30 das.
MACRODOSIS DE PROGESTINA INYECTABLE: 1inyecccin I.M. cada 90 das de acetato de
medroxiprogesterona en forma de depsito (Depo-Prodasone-MR), iniciando el 1 o 2 da del ciclo o entre los 30 o
40 das post parto.

MICRODOSIS DE LEVONORGESTREL EN CAPSULAS SUBCUTANEAS DE SILASTIC: Tiene una


duracin de 5 aos.
MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES.
Los esteroides usados inhiben a nivel hipotalmico los factores liberadores de gonadotrofinas,
interrumpiendo el mecanismo de retroalimentacin ovario hipfisis y produciendo una inhibicin total o parcial de
la produccin de gonadotrofinas hipofisiarios y con ello, anovulacin. Tanto el estrgeno como la progestina por
separado tienen efecto inhibitorio sobre FSH y LH, pero su efecto se potencia al usarlos juntos. Es probable que el
estrgeno aumente los receptores intracelulares de progesterona, lo que estara explicando adems la eficacia de
los ACO modernos que tienen bajsimas dosis de estrgenos, hasta 15 ug. (Sherif,1999).
En casos de MAC con progestinas solas por va oral, existe un 40% de mujeres que tienen ovulacin.
Comparando levonorgestrel 30 ug diarios con desogestrel 75 ug diarios, el levonorgestrel tiene una incidencia de
ovulacin de 28% y el desogestrel cerca de un 2%, lo que desde un punto de vista terico debera ser considerado
ms efectivo este ltimo (Rice,1999).
En los implantes subdermicos de levonorgestrel, la tasa de ovulacin es de un 10%, con una tasa de
embarazos de 0.6 a 1% a cinco aos. Puede provocar amenorrea a largo plazo y cierta dificultad tcnica el retirar
los implantes del tejido subcutneo (Darney,1994; Meirek,2001). El efecto anticonceptivo de las progestinas solas
se describe a continuacin (Rivera,1999).
El endometrio hormonalmente inducido se altera en tal forma que disminuye su altura, no se desarrollan las
arterias completamente, aumentan las fibras colgenas y las glndulas tienden a la inactividad. No est claro si son
los cambios estructurales o los bioqumicos del endometrio los que impiden la fecundacin.
El moco cervical escaso, opaco, sin filancia, no es receptivo al paso de los espermatozoides.
El cuerpo uterino y las trompas pierden sus contracciones sinrgicas, alterando el transporte ovular.
Los anticonceptivos de emergencia pueden actuar de diferente manera, dependiendo del momento del
ciclo en que ocurre el coito y el momento en que se toma el anticonceptivo, de tal manera que puede actuar
inhibiendo la ovulacin, interferiendo con la fertilizacin, transporte del embrin o implantacin. Se describe una
eficacia cercana al 75%, dependiendo del momento en que se toma y del tipo de falla que hubo previamente, es
decir, no se us ningn MAC, hubo rotura de condn, eyaculacin parcial en un coito interrumpido, coito vulvar,
etc... ( Glasier,1997).

CONTRA INDICACIONES ABSOLUTAS DE USO DE ANTICONCEPTIVOS


HORMONALES CONTENIENDO ESTROGENOS (Sherif,1999).
Sospecha de embarazo.
Trastornos Tromboembolicos como:
-Tromboflebitis
-Embolia pulmonar
-Accidentes del miocardio
-Trombosis mesentrica.
Cncer de mama u otro cncer dependiente de estrgeno
Tumores hepticos benignos o malignos
Flujo rojo anormal, sin etiologa conocida y/o no atribuible a los ACO.
CONTRA INDICACIONES RELATIVAS DE USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES CONTENIENDO
ESTROGENOS (Sherif,1999).
Edad mayor de 35 aos
Fumadoras, especialmente ms de 10 cigarrillos al da
Hipertensin. La asociacin de etinil estradiol y gestodeno produce slo un 5% de hipertensin en mujeres
que no eran hipertensas. (Fuchs,1995). Los efectos sobre la presin arterial estn relacionados con la
concentracin de estrgenos de la preparacin anticonceptiva (Arangino,1998). En general, la hipertensin
previa al uso de ACO no es una contraindicacin absoluta, si se controla en forma peridica, se trata con
medicamentos o no se incrementa mientras se utilicen los ACO.

Jaquecas
Diabetes Mellitus
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad vesicular o heptica
Colestasia del embarazo
Hepatitis
Depresin grave.

EFECTOS COLATERALES:
MAYORES. Pueden ser graves y su frecuencia variable, dependiendo si se asocian a otros factores de riesgo:
Trombo embolismo, con riesgo 3 veces mayor que la no usuaria de ACO. Es posible, pero no hay concenso,
que este riesgo se eleve a 6-9 si se usan progestinas de tercera generacin como desogestrel o gestodeno en
vez de las de segunda generacin como levonorgestrel, especialmente en las portadoras del gen mutante
para el factor V de Leiden (Vandenbroucke,2001). Esto que parece impactante slo significa aumentar el
riesgo de trombosis venosa profunda en 1 a 2 casos adicionales por 10.000 usuarias al ao (Sherif,1999).Sin
embargo, a pesar que con una u otra progestina pudieran haber alteraciones de algunos parmetros de
coagulacin, no existe una relacin segura con un efecto clnicamente demostrable (Middeldorp, 2000).
Existen experiencias que muestran cierta correlacin entre alteraciones sanguneas pro trombticas y la
concentracin de estrgeno del compuesto anticonceptivo (Winkler,1996).
Infarto del miocardio, el que aumentara en fumadoras de ms de 15 cigarrillos al da y > de 35 aos. Este
riesgo podra estar relacionado directamente al efecto de los estrgenos.
Accidente vascular hemorrgico o trombtico. Depende mucho de factores raciales, pero es en general
tres veces mayor en mayores de 25 aos y fumadoras de ms de 15 cigarrillos al da. Este riesgo aumenta a
10 si es hipertensa. El riesgo es mayor a mayor concentracin de estrgenos y no aumenta con MAC en base
a progestinas solamente. Existe relacin entre usuarias de ACO y jaqueca como elemento de mayor riesgo de
esta complicacin.
Oftalmolgicos: atrofia del nervio ptico.
Neurolgicos: desmielinizacin de la mdula espinal.
MENORES:
ATRIBUIBLES A LOS ESTROGENOS:
Gastrointestinales.
Nuseas, vmitos, meteorismo. Las nuseas pueden ocurrir hasta en un 40% y los vmitos en un 20% con el
uso de la pldora del da despus, tasas que son mucho mayores que otros anticonceptivos hormonales, no de
urgencia.El vmito despus de las dos horas de la administracin puede disminuir seriamente su eficacia por
falta de absorcin adecuada (Glasier,1997).
Colestasia.
Coletitiasis.
Neurosiquiatricos y sensoriales.
Jaquecas, irritabilidad, nerviosismo, mareos. Las pacientes con jaquecas que usan ACO tienen 2 a 4 veces
ms probabilidad de llegar a tener un accidente vascular isqumico, sobre todo si la jaqueca va precedida de
aura (Chang,1999; Curtis,2002).
Cefalea.
Disminucin en el umbral de convulsin.
Otros:
Piel : pigmentacin de la cara (irreversible).
Mamas: Aumento de volumen y sensibilidad en forma cclica.
Genitales: ectropin.
Cambios en el metabolismo de lpidos. Efecto beneficioso, aumentando las lipoproteinas de alta densidad y
disminuyendo las de baja densidad.
ATRIBUIBLES A LA PROGESTERONA.
Oligonomenorrea
Amenorrea

Predisposicin a moniliasis genital.


Acn. Los compuestos que tienen slo progestinas, por disminuir las globulinas transportadoras de hormonas
sexuales, aumentan la concentracin plasmtica de andrgenos libres y empeoran o producen acn (Sherif,1999).
Las nuevas progestinas: desogestrel,norgestimato y gestodeno y ciproterona, produciendo un adecuado control de
ciclo y efecto anticonceptivo, tienen como nica ventaja su efecto antiandrogenizante (Charoenvisal,1996;
Kaplan,1995; Katz,2000). En todo caso, existen experiencias en que el acn ha aumentado con desogestrel y
gestodeno, en mujeres de Tailandia, lo que estara indicando que debera haber un factor racial en el desarrollo de
esta complicacin (Koetsawang,1995).
Hirtusismo, slo visto con las primeras progestinas que salieron al mercado.
Alteracin del perfil lipdico, con disminucin de las proteinas de alta densidad y aumento de las de baja
densidad. Como se vi con el efecto estrognico, que es opuesto, el resultado final depender del balance de
ambas hormonas en un esquema anticonceptivo determinado. Estudios realizados con gestodeno, desogestrel,
norgestimato y levonorgestrel mostraron leves alteraciones del perfil lipdico, que al cabo de 12 meses no se
demostr diferencia entre ellos, sin poderse demostrar que estas progestinas tuvieran un efecto de aterognesis.
Experiencias con desogestrel 150 ug/EE 30ug mostraron elevacin de triglicridos, pero tambin de HDL, que tiene
efecto protector cardiovascular (Teichman, 1995;Lobo,1996; Crook,1997; Foulon,2001; van Rooijen,2002).
Adelgazamiento y cada del pelo.
Regresin mamaria
Cambios en el peso corporal. Es un problema controversial. En gran parte hay un fondo de sugestin o
hbitos que la paciente ya tena antes de usar mtodos hormonales. Se ha visto que algunos ACO pueden
aumentar el ndice de masa corporal, por ejemplo, la asociacin etinil estradiol 35 ug y noretindrona 0.4 mg. En
mujeres adolescentes usando anticonceptivos orales o progestinas de depsito se ha observado conservacin,
prdida o leve aumento de peso (Rosenberg,1998; Risser,1999 Carranza-Lira,2000). Otros estudios han
demostrado que las progestinas de depsito de larga duracin no tienen efecto en el peso de las adolescentes, en
las mujeres de ms edad si se observ un leve aumento de peso, que fue mayor respecto a las usuarias de ACO
(Risser,1999). Moore en 1995 no logr demostrar que los anticonceptivos de depsito producen aumento
significativo de peso.
Como base terica del eventual mecanismo de aumento de peso est el hecho que los ACO producen un
descenso de los niveles basales de colecistoquinina. Esta enzima induce la liberacin de insulina y produce liplisis
en el tejido adiposo, de manera que la reduccin de sus niveles producira una discreta intolerancia a la glucosa y
por ende aumento de los depsitos de tejido adiposo (Hirschberg,1996).
Fatiga, depresin.
Disminucin de la libido.
EFECTOS BENEFICIOSOS.
En el ciclo ovarico:
Desaparicin de dismenorrea.
Desaparicin de tensin premenstrual.
Menstruaciones regulares.
Desaparicin de dolor ovulatorio.
Disminucin del volumen de sangre menstrual, mejora del sindrome anmico producido por otros MAC o
causas.
Esfera sexual:
Correccin de disfuncin orgsmica al desaparecer el temor al embarazo.
Piel:
Desaparicin del acn y disminucin del hirsutismo en usuarias de MAC que tienen orientacin estrognica o
antiandrognica. El estrgeno aumenta la globulina transportadora de hormonas sexuales y disminuye la
concentracin de andrgenos libres, con lo cual disminuye el efecto en glndulas sebceas y folculos pilosos,
a ello se asocia el efecto antiandrognico de algunas progestinas modernas, especialmente desogestrel y
gestodeno (Kuhl,1995; Mango,1996; Sherif,1999; Escobar,2000).

Inflamacin plvica:
Disminuye el riesgo de enfermedad inflamatoria pelviana alta, no as las infecciones vaginales o
enfermedades de transmisin sexual.
Neoplasia:
La supresin continua de la ovulacin disminuye el riesgo de cncer de ovario y de endometrio (Ness,2000).
EFECTOS COLATERALES MAS FRECUENTES:
Metrorragia : Generalmente spotting o sangrado escaso, especialmente en preparados con bajas dosis de
estrgenos o progestinas, que despus de lo tres primeros meses de uso van disminuyendo. La cervicitis y la
endometritis crnica por Clamidia puede provocar spoting concomitante al uso de ACO, as mismo el tabaco a
travs de un potencial efecto antiestrognico puede producir el mismo sntoma, debiendo estos dos ultimos
factores tenerse en consideracin antes de atribuir un sangrado patolgico a los ACO (Thorneycroft,1999;
Stubblefield, 1994).

Amenorrea. Especialmente con el uso prolongado de ACO, con acetato de


medroxi progesterona de depsito o con dispositivos medicados con
levonorgestrel. A pesar que a larga data este es el efecto secundario, en un
comienzo el problema es el spoting.
Aumento de peso. Ver antes.C
Cefalea jaqueca. Muy probablemente por el efecto vasodilatador de los
estrgenos (Sherif,1999).
Mareos y nauseas, esta ltima se debe fundamentalmente a la presencia del
estrgeno.

Una vez que se obtengan todos los datos Ginecoobstetricas de la paciente, se deben conservar premisas bsicas
para la eleccin del MAC:
-Escoger el mtodo con menos cantidad de hormonas, sabiendo que es muy probable que los primeros meses
pudiera haber goteo o metrorragia discreta, explicndole a la paciente que esta situacin es muy probable que
ocurra (Endrikat,1997). -Las preparaciones modernas tales como gestodeno, desogestrel y clormadinona
ofrecen algunas ventajas sobre las ms antiguas, en especial menor dosis a igual efecto y en el caso del
gestodeno ser activa por si sola y no una prodroga. El norgestimato, otra progestina, se transforma en
levonorgestrel
en
su
metabolizacin
(Winkler,1998).
El gestodeno tiene una gran actividad y eficacia anticonceptiva con dosis bajas, con una biodisponibilidad de
100%, bajo o nulo efecto en el metabolismo de los hidratos de carbono y lipidos (Wilde,1995), tiene una menor
incidencia de spoting y metrorragias que el desogestrel, probablemente por su mayor potencia y biodisponibilidad.
El bienestar general y otros efectos secundarios son semejantes en cuanto a frecuencia respecto al desogestrel
(Bruni,2000).
-Dentro
de las preparaciones modernas, la asociacin de etinil estradiol 20 ug con gestodeno 75 ug tienen una excelente
eficacia con Indice de Pearl menores a 0.01, buena tolerabilidad, mnimo incremento de peso, poca incidencia de
hipertensin en mujeres que inician su uso normotensas, sin incidencia en el peso corporal o en la funcin sexual.
Su inconveniente es el goteo los tres primeros meses, sin alteraciones significativas en cuanto a coagubilidad de la
sangre (Brill,1996; Dusterberg, 1996; Endrikat,1997; Endrikat,2001; Endrikat,2001; Lello,2001; Fruzzetti,2001). Se
describe en la literatura un riesgo de tromboembolismo que va de 1.3 a 2.1 con respecto al levonorgestrel
(Hennessy,2001), lo que no es corroborado en una extensa revisin de Winkler(1998). El gestodeno, con su
potente accin progestativa que acta igual que otras progestinas, pero con menor dosis ha demostrado tener in
vitro a travs de metabolitos alguna accin estrognica propia, que sumado a su efecto antiandrognico se
considera como una progestina con franca balance estrognico (Lemus,2000; Lemus,2001).
Dosis con menos concentracin se han asociado con actividad ovrica y por ende no aconsejables como
anticonceptivas (Ludicke F. 2001). Rosenberg (1996) demostr que la asociacin de 30 ug de etinil estradiol con
gestodeno tena menor ndice de spoting y metrorragia que la de levonorgestrel con la misma concentracin de
estrgenos.

Existen otras esperiencias en las cuales se compara la asociacin de 20 ug de etinil estradiol, sea con 150
mg de desogestrel o 75 ug de gestodeno, sin diferencias en su eficacia o efectos secundarios, sin alteracin del
perfil lipdico y sin diferencias en la respuesta del acn, con similitud en cuanto a una buena respuesta del perfil
andrognico. Con norgestimato se describe un efecto antiandrognico similar (Wiegratz,1995; Mango,1996;
Serfaty,1998; Wiegratz,1998).
Como puede observarse hay gran discrepancia en las diferentes lineas de investigacin que estudian los
efectos secundarios de los mltiples esquemas anticonceptivos. Es muy posible que ello se deba a factores
raciales o poblacionales (Bassol,2000).
SITUACIONES ESPECIALES QUE REQUIEREN SUPERVISION MDICA:
Mayor de 40 aos de edad.
Hbito de fumar y ms de 35 aos de edad.
Hipertensin moderada (P.A. diastlica superior a 90, inferior a 105 mm. Hg.).
Nefropata crnica sin hipertensin.
Antecedentes de pre eclampsia grave del embarazo.
Epilepsia.
Jaqueca.
Antecedentes de hemorragia ocasional o amenorrea o menarquia tarda.
Nulparas.
Diabetes mellitus sin complicaciones vasculares.
Lactancia con una duracin inferior a 6 meses.
Intervencin quirrgica no urgente.
Enfermedad de la vescula biliar.
Antecedentes de depresin.
METODOS ANTICONCEPTIVOS IRREVERSIBLES O ESTERILIZACION:
La esterilizacin: Algunos antecedentes.
Toda pareja que solicite estos mtodos debe ser advertida de la irreversibilidad del sistema, de la
morbilidad que presentan las recanalizaciones (mayor incidencia de ectpicos) y la inseguridad de revertir la
fertilidad (40-60%). La pareja debe estar psicolgicamente preparada para ello, dado que existe la posibilidad de
que la suspensin definitiva de la capacidad fecundante afecte a uno de ellos. El Servicio de Salud no
necesariamente dar prioridad a los reversa, dado que son procedimientos muy caros y se asume que la decisin
fue tomada en conciencia por la paciente y su pareja.
TECNICAS DE ESTERILIZACION FEMENINA.
Mtodos quirrgicos.
Consisten en la ligadura, seccin, cauterizacin o colocacin de anillos o clips en las trompas, con el objeto de
impedir el paso de los espermios y evitar la unin con el vulo y por lo tanto la fecundacin, Estos sistemas
pueden ser usados en el momento en que las trompas estn expuestas al cirujano (casos de cesrea u otra
intervencin del abdomen bajo) o en forma electiva a travs de una minilaparotoma o laparoscopa.
Uno de los sistemas ms usados es la minilaparotoma ambulatoria o del post parto inmediato (2 o 3er
da), en que se practica una pequea incisin en el punto medio entre el ombligo y el pubis. Ello permite la rpida
movilizacin de la mujer a su domicilio. Tambin se puede efectuar al trmino del perodo menstrual.
El otro mtodo ambulatorio que acorta igualmente la estada hospitalaria con el consiguiente ahorro de
das y ausentismo del hogar, eliminacin de tcnicas anestsicas complejas y sofisticadas y un mnimo de riesgos,
es la laparoscopa.
En los ltimos 10 aos se ha extendido su uso por su sencillez, a pesar de requerir de profesionales, maquinaria e
instrumental costoso y especializado, pero al final termina en ahorro de das cama. Mediante instrumental ptico
especial introducido al abdomen de la mujer a travs de una pequea incisin en el reborde inferior del ombligo (no
deja cicatriz visible), se visualiza fcilmente los genitales internos para colocar anillos de silastix o clips de metal,
cauterizar y seccionar un trozo del tercio medio de las trompas.
Las tcnicas usadas de tipo oclusivo, como la ligadura de trompas con o sin seccin de la misma a nivel
istmico, son probablemente las ms antiguas y difundidas. Entre ellas figuran las de Pomeroy, Ushida y Madlener.

Tambin se utiliza la colocacin de los anillos de Yoon o Falope-ring a travs del laparoscopio o al tener el
abdomen abierto. Tambin se le conoce con el nombre de banda de silastix y puede colocarse durante la
minilaparotoma. Otra variedad la constituyen los clips metlicos de resorte como el de Hulka y otros de menor
difusin.
Esterilizacin Masculina o Vasectoma:, consiste en la ligadura de los Conductos Deferentes
Mtodos no quirrgicos. Descrita por Zipper en 1980, la Quinacrina es un antimalrico que pruduce destruccin
del epitelio tubario y obstruccin en la zona en la zona intramural desde el ostium. Las clulas de esta zona de la
trompa tienen bajo contenido de Zinc, lo que las hace lbiles al efecto de esta sustancia. No ocurre en el resto del
epitelio endometrial, ya que esas clulas tienen cantidad adecuada de Zinc y por lo tanto a ese nivel no se produce
obstruccin.
Se utilizan dos cargas, separadas por un mes cada una, de 252 mg aproximadamente que se introducen
en el fondo de la cavidad con un insertador especial, semejante al de la T de cobre. La insercin de una tercera
carga mejora an ms su eficacia (Bhatt,1985)
La paciente debe recibir otro MAC por los primeros tres meses, de los cuales el ms indicado es el acetato
de medroxi progesterona, en forma de depsito, de 150 mg. Esta hormona mejora el rendimiento disminuyendo un
poco ms la incidencia de embarazo o alteracin de flujo rojo.
La incidencia de embarazo descrita es muy variable, oscilando entre un 0 y 10% aproximadamente,
siendo menor esta tasa en mujeres mayores de 35 aos, cuando se utilizan dos dosis de quinacrina, acetato de
medroxi progesterona o ACO los tres primeros meses y cuando se asegura de haber colocado los pellets en
contacto con el fondo de la cavidad uterina (Zipper,1980; Zipper,1987; Suhadi,1991; Bairagi,1995; Mullick,1995;
Sokal,1995; Suhadi,1998; Sarin,1999; Feldblum,2000; Benagiano,2001; Sokal,2001; Bhuiyan,2001; Thakur,2001;
Agoestina,2002 .