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Control del bienestar fetal anteparto.

Mtodos biofsicos y bioqumicos

43

M. Gallo Vallejo, M. Martnez Cuevas y C. Santiago Blzquez

L
1.
2.
3.
4.
5.
6.

OS mtodos de control, biofsicos y bioqumicos,


del estado de bienestar fetal ms utilizados durante
el embarazo son los siguientes:
Test basal o monitorizacin fetal no estresante.
Prueba de la oxitocina.
Estimulacin vibroacstica fetal.
Perfil biofsico fetal.
Doppler.
Gasometra fetal.

Vamos a describir brevemente las caractersticas ms


importantes de cada uno de ellos.
TEST BASAL O MONITORIZACIN FETAL
NO ESTRESANTE
El test basal es un mtodo de evaluacin del estado de
salud fetal durante el embarazo, basado en el estudio de las
caractersticas de la frecuencia cardaca fetal, en condiciones basales, sin estrs materno ni fetal.
Objetivo
Su objetivo fundamental es la evaluacin del estado de
salud fetal durante el embarazo, identificando el feto que
presumiblemente est sano y el feto que posiblemente pueda
estar en situacin comprometida, con el fin de establecer
las medidas oportunas, segn los protocolos establecidos,
en uno y otro caso, para poder corregir la situacin antes
de que se produzcan daos irreversibles en el feto.

cina Perinatal de la Sociedad Espaola de Ginecologa y


Obstetricia (SEGO) recomienda en el embarazo normal, de
bajo riesgo obsttrico, que, de forma opcional, pueda realizarse un test basal para evaluar el estado de bienestar fetal a partir de las 40 semanas del embarazo (11).
Caractersticas
El test basal es un mtodo de evaluacin fetal sencillo,
fcil de realizar, rpido, cmodo para la paciente, no invasivo, de bajo coste, de fcil interpretacin, reproducible y
sin efectos secundarios ni contraindicaciones.
Variables estudiadas
El test basal estudia la FCF en condiciones basales en
relacin con tres aspectos (5): a) caractersticas de la lnea
de base de la FCF; b) existencia o no de aceleraciones transitorias de la FCF en respuesta a los movimientos fetales;
c) existencia o no de aceleraciones transitorias de la FCF
en respuesta a las contracciones uterinas espontneas. La
existencia de aceleraciones transitorias de la FCF durante
el test basal es un fenmeno conocido con el nombre de
reactividad (14). Este hecho es considerado universalmente
como un signo de salud o de bienestar fetal.

Indicacin

A) Lnea de base de la frecuencia cardaca fetal. Segn Caldeyro Barcia (3), es la frecuencia cardaca fetal medida en los intervalos entre descensos, espicas y ascensos
transitorios. Su promedio al final de la gestacin es de 143 latidos/minuto. Sus valores normales oscilan entre 120 y 160 latidos/minuto, aunque algunos autores los sitan entre 120
y 150 latidos/minuto, considerndose que existe una bradicardia o una taquicardia si la FCF es inferior o superior a
este rango de normalidad.

El test basal est indicado, fundamentalmente, en los


embarazos de alto riesgo obsttrico. La Seccin de Medi-

B) Variabilidad de la frecuencia cardaca fetal. La FCF


es el resultado de mecanismos cardioestimuladores y car-

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M. GALLO VALLEJO, M. MARTNEZ CUEVAS

C. SANTIAGO BLZQUEZ

dioinhibidores, y el equilibrio entre ambos sistemas establece la frecuencia cardaca normal. Como resultado del citado equilibrio dinmico, la FCF muestra oscilaciones o
fluctuaciones rpidas, latido a latido, conocidas con el
nombre de variabilidad de la FCF a corto plazo. La variabilidad puede ser de cuatro tipos, segn la clasificacin
de Hammacher (17): Tipo O o silente (< 5 latidos/minuto),
Tipo I u ondulatoria baja (5-10 lat/min), Tipo II u ondulatoria (10-25 lat/min) y Tipo III o saltatoria (> 25 lat/min).
La variabilidad tipo I y II es considerada normal, mientras
que el tipo O puede corresponder a hipoxia fetal (siempre
hay que descartar un perodo fisiolgico de sueo fetal y el
efecto de los frmacos sedantes) y el tipo III es difcil de
valorar, ya que se cree que las causas que provocan los
cambios de la FCF son potencialmente peligrosas para el
feto.

Tcnica

C) Ascensos transitorios de la frecuencia cardaca fetal. Son aumentos de la lnea de base de la FCF, en forma
transitoria, asociados a mltiples causas, aunque a los que
se asignan mayor valor pronstico son los relacionados con
los movimientos fetales. Existen mltiples clasificaciones de
ellos, pero la ms conocida es la de Aladjen (2): AT Omega
(incremento promedio de FCF de 13 5 lat/min y duracin
media de 27 12 segundos); AT Lambda, con incremento
ms descenso de la FCF y relacionados con la patologa
funicular (incremento de 13 6 lat/min, duracin de
34 14 segundos y descenso de 10 4 lat/min); AT elpticos (incremento de 17 5 lat/min y duracin de 87 40 segundos), y AT peridicos, sucesin de AT Omegas (incremento de 14 6 lat/min y duracin de 83 39 segundos).
Los AT Omega y AT peridicos son considerados de buen
pronstico fetal. El AT Lambda est relacionado con una
oclusin temporal del cordn umbilical, por circular de cordn u otra causa, y el AT elptico est relacionado con un
estmulo hipxico, especialmente cuando conduce a un cambio en la lnea de base de la FCF.

c) Si la paciente es fumadora, debe transcurrir un intervalo entre el ltimo cigarrillo y el test basal de al menos
una hora, ya que se ha demostrado que el tabaco produce
efectos negativos en la FCF y en los movimientos fetales (18).

D) Movimientos fetales. Los movimientos fetales fueron considerados a partir de los trabajos de Sadovsky como
un parmetro eficaz en el estudio del bienestar fetal. Su
asociacin con las aceleraciones transitorias de la FCF es
el punto clave del test basal. Parece ser que existe un patrn de cintica fetal a lo largo del embarazo e incluso a
lo largo de cada da de la vida fetal (1), aunque los resultados son muy variables. Los movimientos fetales se han
clasificado de distintas formas, aunque la ms aceptada es
la que los divide en mltiples (M) e individuales (I) (2),
predominando los movimientos mltiples, sin que su diferenciacin tenga una especial importancia en la interpretacin del test basal.

Criterios de valoracin

Para que la tcnica sea correcta, y evitar con ello los


falsos positivos y negativos, es necesario que se cumplan
una serie de requisitos:
a) Posicin de la paciente: semisentada o en decbito
lateral, evitando siempre la posicin de decbito supino, a
fin de que no se produzca el sndrome hipotensivo supino
y las alteraciones consiguientes de la FCF. Adems, es conocida la influencia de la posicin materna en los movimientos fetales y en la FCF (22).
b) La paciente no debe acudir en ayunas a la realizacin del test basal, ya que se ha demostrado que los movimientos fetales son ms frecuentes tras la ingesta, sobre
todo de glucosa.

d) Si la paciente est sometida a un tratamiento farmacolgico sedante, debe indicarlo, y, si fuese posible, debe
realizarse la prueba antes de la toma de dicho frmaco.
e) La duracin debe tener un mnimo de 20 minutos.
Si tras este perodo se cumplen las condiciones exigidas
para valorar el test basal, puede darse por finalizado el mismo,
pero si no ha habido suficientes movimientos fetales, debe
procederse a estimular el feto por palpacin del abdomen
materno con el objetivo de despertarlo (el perodo de sueo
fisiolgico fetal dura alrededor de 20 minutos, y el perodo
de actividad, alrededor de 40 minutos), o bien administrando
a la embarazada una solucin de glucosa. Tras estas maniobras es necesario esperar otros 20 minutos antes de valorar
el test basal. Se ha demostrado que la reactividad inducida
por la movilizacin fetal tiene el mismo valor pronstico que
la espontnea.

Existen mltiples criterios y clasificaciones para valorar el test basal, basados todos ellos en la reactividad fetal
y diferenciados entre s en los parmetros que definen el
feto reactivo, en funcin del nmero, amplitud y duracin
de las aceleraciones transitorias de la FCF.
No obstante, el ms utilizado en la prctica clnica, por
su sencillez y eficacia, es el criterio de Schiffrin (24), el
cual clasifica a los test basales en dos grupos: test basal
reactivo (Fig. 1 y Tabla 1) y test basal no reactivo (Fig. 2
y Tabla 2).

CONTROL

DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO.

MTODOS

TABLA 2.

Caractersticas del patrn no reactivo

Lnea de base de la FCF..............


Variabilidad..................................
Movimientos fetales ....................
Aceleraciones de la FCF ..............
Amplitud .....................................
Duracin......................................

Figura 1. Test basal reactivo, con aceleraciones transitorias de


la FCF tipo omega, segn Gallo y cols. (11).

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BIOFSICOS Y BIOQUMICOS

120-160 latidos/minuto
> 6 latidos/minuto
Ausentes, < 5/20 minutos
Ausentes
< 15 latidos/minuto
< 15 segundos

tales y reactividad de la FCF a las contracciones uterinas


espontneas (Tabla 5). De acuerdo con los valores numricos obtenidos por esta puntuacin, el test basal, segn la
clasificacin de Carrera, se distribuye en tres grupos: a) test
normal: cuando el test de Dexeus rene 9 o 10 puntos; b) test
prepatolgico: cuando el test de Dexeus es de 7-8 puntos;
c) test patolgico: cuando el test de Dexeus es inferior a
7 puntos (Tabla 3).
Medicina basada en la evidencia
y test basal en el embarazo normal
La nica referencia que existe en la Cochrane Library,
publicada en el nmero 2 de 2001, del test basal durante
el embarazo es la publicada por Pattison y McCowan (20)
en relacin con el embarazo de mediano y alto riesgo, no
existiendo ninguna en relacin con el embarazo normal, de
bajo riesgo. La conclusin es que no existe suficiente evidencia para evaluar el uso de la cardiotocografa fetal durante el embarazo normal.

Figura 2. Test basal no reactivo; en este caso es necesaria la


estimulacin fetal y esperar otros 20 minutos, segn Gallo y
cols. (11).

TABLA 1.

Caractersticas del patrn reactivo

Lnea de base de la FCF..............


Variabilidad..................................
Movimientos fetales ....................
Aceleraciones de la FCF ..............
Amplitud .....................................
Duracin......................................

120-160 latidos/minuto
> 6 latidos/minuto
Presentes, > 5/20 minutos
Presentes
> 15 latidos/minuto
> 15 segundos

PRUEBA DE LA OXITOCINA
Concepto
La prueba de la tolerancia a las contracciones uterinas
es un mtodo de evaluacin del estado de salud fetal durante el embarazo, basado en el estudio de las caractersticas de la frecuencia cardaca fetal, y concretamente en la
presencia de Dips o deceleraciones tipo II o tardas, en relacin con las contracciones uterinas (13).
Objetivo

En nuestro medio es tambin muy utilizado el test de


Dexeus, un test basal mediante un sistema de puntuacin,
propuesto por Carrera en 1977 (5), y que incluye cinco parmetros: lnea de base de la FCF, variabilidad de la FCF,
cintica fetal, reactividad de la FCF a los movimientos fe-

Su objetivo fundamental es la evaluacin del estado de


salud fetal durante el embarazo, observando si contracciones uterinas de caractersticas similares a las de un parto
normal producen o no Dips o deceleraciones de la FCF de
tipo II.

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M. GALLO VALLEJO, M. MARTNEZ CUEVAS

TABLA 3.
Parmetro .............................................................
FCF .......................................................................
Variabilidad...........................................................
Cintica fetal ........................................................

C. SANTIAGO BLZQUEZ

Test de Dexeus
1
100-120 o 160-180
5-10 o 25
< 20/hora o M/I 0,2-1

2
120-160
10-25
> 20/hora o M/I > 1

Reactividad de la FCF a los movimientos fetales..

0
< 100 o > 180
<5
Sin movimientos
o M/I < 0,2
Sin cambios

Respuesta tipo lambda


o elptico

Respuesta tipo omega


o peridico

Reactividad de la FCF a las contracciones


uterinas espontneas........................................

Deceleraciones tardas

Trazado no reactivo o con


deceleraciones precoces

Aceleraciones

Interpretacin
Normal..................
Prepatolgico ........
Patolgico .............

Puntuacin de 9 a 10.
Puntuacin de 7 a 8.
Puntuacin inferior a 7.

Fundamento
La prueba de la tolerancia fetal a las contracciones uterinas se fundamenta en dos pilares fundamentales de la fisiologa obsttrica, descritos por la escuela uruguaya de Caldeyro Barcia y Pose (21):
a) Estasis del espacio intervelloso, producido por la
contraccin uterina al interrumpirse totalmente la circulacin en el espacio intervelloso (EIV), siendo ms duradera
la interrupcin correspondiente al lecho venoso. Como consecuencia de esta interrupcin de la circulacin en el EIV,
se produce un descenso fisiolgico de la PO2 fetal.
b) Nivel crtico de oxgeno fetal y reserva respiratoria. El nivel de la PO2 de un feto debe ser normal, alrededor de 24 mmHg, para que la reduccin del flujo uteroplacentario que se produce en el momento de la contraccin
uterina no lo disminuya hasta el nivel crtico de 18 mmHg,
que es el nivel por debajo del cual empiezan a aparecer en
el registro de la FCF unos descensos transitorios llamados
Dips II o tardos. La reserva respiratoria fetal de oxgeno es
la diferencia entre la PO2 fetal en situacin normal y el nivel crtico de 18 mmHg, por debajo del cual el miocardio
fetal entrara en hipoxia. Cuando el feto est en hipoxia, es
decir, cuando el nivel de la PO2 est por debajo del nivel
crtico de 18 mmHg, el miocardio fetal entra en hipoxia y
el corazn, en un intento de ahorrar oxgeno, produce una
accin vagal como consecuencia de la estimulacin del sistema nervioso parasimptico, a consecuencia de la cual se
produce un descenso transitorio y tardo de la FCF, llamado
Dips II.
En el esquema de Pose (Fig. 3), en la parte A, que corresponde a un feto normal, con la reserva de oxgeno alta

en condiciones normales, las cadas de la PO2 producidas


con cada contraccin uterina normal no descienden por debajo del nivel crtico y, por lo tanto, no se altera la FCF y
no aparecen Dips II. En la parte B, que corresponde a un
feto con una reserva de oxgeno algo disminuida, la produccin de Dips II depender de la intensidad de las contracciones uterinas, y en la parte C, que corresponde a un
feto con muy escasa reserva de oxgeno, con una PO2 ligeramente superior a los 18 mmHg, cada contraccin uterina
va a producir un Dips II por la estimulacin del vago.
Por lo tanto, sta es la base fisiopatolgica sobre la que
asienta la prueba de la tolerancia fetal a las contracciones
uterinas; es decir, la evaluacin de la reserva respiratoria
fetal, observando la respuesta de la FCF ante contracciones
uterinas similares a las que la embarazada puede tener en
el parto.
Criterios de valoracin
Existen mltiples criterios y clasificaciones para valorar la prueba de la oxitocina, pero destacaremos aqu los
dos ms importantes:
Escuela uruguaya del CLAP (21)
Prueba positiva o patolgica. Aquella en la que, tras
conseguir diez contracciones de las caractersticas mencionadas, aparecen en el registro de la FCF tres o ms Dips II.
Prueba negativa o normal. Aquella en la que, tras
conseguir diez contracciones de las caractersticas mencionadas, no aparecen en el registro de la FCF Dips II o estn presentes en menos de dos.

CONTROL

DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO.

MTODOS

BIOFSICOS Y BIOQUMICOS

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Figura 4. Prueba negativa o normal. No hay Dips II, segn Fabre y cols. (13).

Significacin clnica de la prueba negativa


Figura 3. Clsico esquema de Caldeyro Barcia (3) sobre la relacin entre la PO2 fetal y la produccin de Dips II de la FCF.

Escuela americana (9)


Prueba positiva o patolgica. Aquella en la que aparecen en forma persistente deceleraciones tardas de la FCF
con la mayora de las contracciones uterinas, incluso si la
frecuencia es menor de tres en diez minutos. Usualmente,
pero no necesariamente, est asociada con una variabilidad
de la FCF escasa y con ausencia de ascensos de la FCF
con los movimientos fetales.
Prueba negativa o normal. Aquella en la que no aparecen deceleraciones tardas de la FCF con las contracciones uterinas. Usualmente, pero no necesariamente, se asocia con una buena variabilidad de la FCF y con presencia
de ascensos de la FCF con los movimientos fetales.
Prueba sospechosa. Aquella en la que aparecen algunas deceleraciones tardas de la FCF, pero no con todas
las contracciones uterinas. La variabilidad de la FCF es normal o est disminuida y los ascensos de la FCF con los movimientos fetales pueden estar presentes.
Prueba con hiperestimulacin uterina. Aquella en la
que las contracciones uterinas se inducen con una frecuencia
menor de dos minutos o una duracin mayor de 90 segundos, o hay hipertono uterino. Si en este caso no hay deceleraciones tardas, la prueba es interpretada como negativa,
pero si hay deceleraciones tardas, la prueba no es interpretable debido a que el estrs es considerado excesivo, incluso cuando la reserva uteroplacentaria es normal.
Prueba insatisfactoria. Aquella en la que la calidad
del registro no es suficiente para asegurar que no hay deceleraciones tardas, cuando la frecuencia de las contracciones uterinas es menor de tres en diez minutos, o cuando,
tras dos horas de registro cardiotocogrfico, no se han conseguido contracciones uterinas. Este resultado puede ser debido a diversas circunstancias como, por ejemplo, obesidad
de la paciente, polihidramnios, excesivos movimientos maternos o fetales e hipo fetal.

Es ampliamente aceptado el hecho de que la prueba


negativa (Fig. 4) es sinnima de bienestar fetal, indicando
que el feto tiene bajo riesgo de mortalidad fetal durante los
siete das siguientes a la prueba. Los falsos negativos de la
prueba de la oxitocina se sitan alrededor del 1%, segn
el estudio realizado por Evertson sobre 1.739 pacientes procedentes de 14 grupos de trabajo. En el metaanlisis de
Thacker, los falsos negativos fueron, por lo general, inferiores al 10% (13).
Cuando se produce una muerte fetal en la semana siguiente a la prueba de oxitocina negativa, generalmente es
debida a anomalas congnitas, desprendimiento precoz de
placenta, accidente del cordn umbilical o a cambios sbitos del estado metablico maternofetal, situaciones todas
ellas difcilmente predecibles con las pruebas que tenemos
a nuestro alcance para la evaluacin del estado fetal anteparto. Tambin existen casos tras una prueba de oxitocina
negativa de registros patolgicos de la FCF durante el parto,
y la mayora de ellos son debidos a distocias de la contractilidad uterina.
Significacin clnica de la prueba positiva
La prueba de la oxitocina es positiva o patolgica (Fig. 5)
con una incidencia que vara del 1,2 al 40%, segn diversos estudios clnicos realizados. Una prueba positiva indica
una alta posibilidad de que se produzca una muerte fetal o
de obtener un recin nacido deprimido. No obstante, es extraordinariamente importante antes de calificar la prueba

Figura 5. Prueba positiva o patolgica. Hay Dips II, segn Fabre y cols. (13).

368

M. GALLO VALLEJO, M. MARTNEZ CUEVAS

como positiva o patolgica el descartar los hechos que puedan dar lugar a un falso positivo de la prueba, con presencia desde un 20 hasta un 57% de los casos. En el metaanlisis de Thacker realizado sobre 30 estudios, la incidencia
de falsos positivos fue mayor del 50%. Estas situaciones
son las siguientes (13):
a) Hiperestimulacin de la contractilidad uterina. Esta
es, a veces, difcilmente detectable por los mtodos habituales de registro externo o en las pacientes obesas.
b) Efecto Poseiro, por compresin de la arteria aorta
materna por el tero contrado, con la consiguiente produccin de una hipotensin materna y una bradicardia fetal. En estos casos, es de obligado cumplimiento, antes de
calificar la prueba como patolgica, cambiar la posicin de
la madre a decbito lateral izquierdo, y esperar la respuesta
de la FCF ante nuevas contracciones uterinas en dicha posicin, incluso despus de haber suspendido temporalmente
la infusin de oxitocina.
c) Ansiedad materna o efecto del tabaco sobre el feto,
al disminuir el flujo uterino.
d) Confusin de los Dips variables con los Dips II o
tardos. Los Dips variables ocurren en el 10-30% de las
pruebas y no deben ser confundidos con Dips II, cuya incidencia es menor.
La conducta clnica ante una prueba de la oxitocina positiva depender, lgicamente, de la etapa del embarazo en
que haya sido realizada y de la madurez fetal, aceptndose
por lo general que, si el feto est maduro, el embarazo debe
finalizar, bien por induccin monitorizada, bien por cesrea
electiva tras la evaluacin detallada del caso. En nuestra
casustica antes referida (13), cuando calificamos una prueba
como positiva, el 28% de ellas fueron seguidas por cesrea
electiva, y el 72%, por induccin de parto monitorizada, y
de estos partos inducidos finalizaron por cesrea por registro cardiotocogrfico patolgico el 70%, lo cual conduce a
unas cifras totales de finalizacin por cesrea de ms de un
80% de los casos, con una prueba de oxitocina positiva; cifras coincidentes con la mayora de los autores.

C. SANTIAGO BLZQUEZ

cados en la literatura, ya que para unos autores se equipara


a una prueba negativa y para otros a una prueba positiva.
ESTIMULACIN VIBROACSTICA FETAL (16, 25)
Concepto
El test de estimulacin vibroacstica (EVA) es una
prueba de bienestar fetal, en la que se valoran las modificaciones cardiotocogrficas de la frecuencia cardaca fetal
(FCF) tras la activacin de un laringfono aplicado directamente sobre la pared abdominal materna a nivel del polo
ceflico fetal (16). Suele utilizarse en los casos en que el
test basal es dudoso o no reactivo, ya que est demostrado
que la ausencia de aceleraciones transitorias y las oscilaciones pequeas en la lnea de base pueden ser indicativos
de hipoxia cerebral, pero en la mayora de los casos nicamente indican que el feto se encuentra en una fase de
sueo tranquilo.
El test EVA tiene ciertas ventajas sobre el test basal.
Su interpretacin es objetiva, eliminndose las variaciones
existentes entre distintos observadores, o incluso para el
mismo, al clasificar determinados test basales. Adems, el
efecto potencial de la edad gestacional sobre la reactividad
fetal condiciona la necesidad de modificar los criterios de
interpretacin del test basal en edades gestacionales tempranas y podra evitarse con la realizacin del test de EVA.
Fundamento
Se han objetivado respuestas fetales a los estmulos vibroacsticos a partir de las 26-28 semanas de embarazo (16).
En estudios realizados en animales de experimentacin se
ha comprobado que el feto puede or aquellos ruidos externos con intensidad superior a 65-70 dB. Al aplicar un laringfono directamente sobre la pared abdominal materna
se produce un sonido equivalente a 75-90 decibelios, y, por
lo tanto, se ha utilizado esta tcnica para la realizacin de
la EVA. En relacin con el fenmeno fisiolgico de habituacin al estmulo, parece ser que, en experimentos realizados, entre las 26 y las 28 semanas ningn feto mostr habituacin al estmulo, mientras que el 87% lo hizo a las
38-39 semanas.

Significacin clnica de la prueba sospechosa


Existe acuerdo general en que una prueba de oxitocina
sospechosa no puede predecir el estado fetal, y que lo correcto es repetir la prueba en 24-48 horas para establecer
un diagnstico definitivo, o recurrir a un estudio doppler fetal. No obstante, la significacin clnica de la prueba sospechosa es variable en relacin con los resultados comuni-

Tcnica
Con la paciente monitorizada se utiliza un laringfono
que proporciona estmulos acsticos y vibratorios con una
intensidad que oscila, segn las marcas, entre 85 y 110 dB
y una banda de frecuencias de 100 a 9.000 Hz. Se coloca
en la pared abdominal, sin importar la presentacin fetal,

CONTROL

DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO.

y se realiza una estimulacin, nica o repetida y de duracin variable durante unos segundos. Esta prueba puede
realizarse durante el test basal, acortando la duracin del
mismo.
Interpretacin de la prueba
Clnicamente, la respuesta fetal al EVA se traduce en
una serie de cambios en los patrones de la frecuencia cardaca, en la actividad somtica y en los movimientos respiratorios fetales.
A) Respuesta positiva. Es la respuesta considerada normal. Podra decirse que el feto pasa tras la EVA de un estado de sueo a vigilia, manifestado por una serie de cambios conductuales, que habitualmente son indicadores de
bienestar fetal. A partir de la semana 28, la respuesta fetal
inmediata al EVA, iniciada dentro de los primeros 60 segundos tras la estimulacin con el laringfono, se objetiva
en el registro cardiotocogrfico en el 90% de los casos en
una aceleracin transitoria de la FCF de 30 9 latidos de
amplitud y 271 170 segundos de duracin (16). Una hiptesis posible es que la aceleracin transitoria de la FCF,
habitualmente coincidiendo con un movimiento brusco del
feto, se produce por una estimulacin del sistema nervioso
simptico del feto. Tambin es frecuente observar, tras la
EVA, el inicio de una contraccin uterina (Fig. 6).
La respuesta fetal a la EVA no slo es inmediata, sino
que manifiesta a lo largo de un perodo de tiempo posterior
variable una serie de modificaciones de ciertos patrones de
la FCF, como los siguientes: aumento significativo de la lnea de base, aumento de la variabilidad, aumento del nmero de aceleraciones transitorias, etc. Tambin se produce
un aumento de los movimientos somticos fetales y de los
movimientos respiratorios del mismo. Este perodo de res-

Figura 6. Respuesta acelerativa de la frecuencia cardaca fetal tras el estmulo vibroacstico, segn Gonzlez y cols. (16).

MTODOS

BIOFSICOS Y BIOQUMICOS

369

puesta fetal positiva suele tener una duracin variable, de


unos 15-20 minutos, volviendo posteriormente las caractersticas de la FCF a sus valores previos a la EVA.
El grupo de Gonzlez (16), posiblemente el de mayor
experiencia en este tema en nuestro pas, ha observado que
las modificaciones condicionadas por el EVA son, a partir
de la semana 28, independientes de la cronologa gestacional, detectando nicamente una mayor duracin y menor
amplitud en la primera AT registrada tras EVA en las edades gestacionales ms precoces (28-32 semanas). Por otra
parte, el feto responde al EVA tanto si el estmulo se realiza durante un perodo de inactividad como si el feto est
previamente reactivo; es ms, la respuesta se acenta en los
casos en los que ya exista reactividad previa.
B) Respuesta negativa. Es la respuesta considerada
anormal. No se producen los cambios fisiolgicos mencionados anteriormente o se produce un descenso de la FCF como
respuesta inmediata nica al EVA, observada en un 0,4%
de los casos. Su interpretacin es doble: el feto no ha odo
el sonido producido por el laringfono o su estado puede
estar deteriorado. En este caso, se aconseja repetir la estimulacin vibroacstica y observar de nuevo el registro de la
FCF antes de tomar una decisin diagnstica (Fig. 7).
PERFIL BIOFSICO FETAL (20-22)
Introduccin
El perfil biofsico fetal fue introducido en la prctica
obsttrica por el grupo de Manning en 1980 (19), que comunicaron el uso del sistema de variables biofsicas fetales
para predecir la evolucin prenatal, y se agrega, adems, a
estas variables una puntuacin. Manning y su grupo valo-

Figura 7. Respuesta adversa tras la estimulacin vibroacstica. Obsrvese la coexistencia de una contraccin uterina, segn
Gonzlez y cols. (16).

370

M. GALLO VALLEJO, M. MARTNEZ CUEVAS

ran inicialmente cuatro variables biofsicas mediante el empleo del ultrasonido dinmico: movimientos respiratorios,
movimientos corporales manifiestos, tono fetal y volumen de
lquido amnitico. Aaden a las cuatro anteriores una quinta
variable, la FCF, registrada durante los mtodos de ultrasonido doppler. Cada variable se valora como normal o anormal con arreglo a criterios fijos y despus de un lapso de
observacin de hasta 30 minutos (Tabla 4).
Un principio fundamental de la medicin del perfil biofsico es que la prueba es completa siempre que se observen todas las variables normales. En la experiencia clnica
acumulada por Manning, el lapso promedio para completar
una puntuacin normal es menor de ocho minutos. Menos
del 2% de todas las pruebas necesitaron un lapso de observacin de 30 minutos completos. Para facilitar el sealamiento de los datos, se asigna a cada variable una puntuacin arbitraria de 2, si es normal, o de 0, si es anormal,
con arreglo a los criterios mencionados en la tabla 2. La
puntuacin de los resultados de esta prueba vara desde
10 puntos (todas las variables normales) a 0 puntos (todas
las variables son anormales). Posteriormente, se han descrito diversos perfiles biofsicos (Vintzileos [27], Carrera [6], etc.), que estudian y evalan globalmente otros parmetros biofsicos (caractersticas de la placenta, doppler
umbilical y fetal, etc.).
Variables biofsicas
Los movimientos fetales se definen como episodios de
movimiento del tronco y las extremidades, juntos o por separado. El tono fetal se describe por extensin y flexin de
los miembros, de preferencia por observacin de apertura o
cierre del puo fetal. Los movimientos respiratorios del feto

TABLA 4.

C. SANTIAGO BLZQUEZ

se definen como un episodio de movimiento de la pared del


trax y del abdomen que dure como mnimo 30 segundos.
El trazo fetal reactivo de la FCF (normal) se define por la
observacin de dos episodios, como mnimo, de aceleracin
fetal que excedan de 15 lpm y que duren ms de 15 segundos, acompaados de movimientos fetales en un lapso
de 40 minutos. La valoracin del volumen de lquido amnitico se hace midiendo el eje vertical del depsito mayor
de lquido.
La evaluacin de las variables biofsicas ha llevado a
demostrar que tienen una gran exactitud predictiva. Sin embargo, la tasa de resultados falsos positivos para una variable anormal excede del 50%, pero la experiencia ha dado
que las combinaciones de las variables biofsicas son tiles para disminuir el ndice de resultados falsamente positivos. Tambin debe tenerse en cuenta que esta prueba es
una combinacin de marcadores agudos y crnicos. La reactividad de la frecuencia cardaca, los movimientos respiratorios, los movimientos corporales y el tono fetal son los
marcadores agudos. El volumen del lquido amnitico y la
clasificacin placentaria son considerados como marcadores crnicos, lo que permite una evaluacin instantnea, una
eventual localizacin de las estructuras neurolgicas comprometidas y la evaluacin del cambio de la condicin fetal.
Los marcadores agudos son actividades biofsicas desencadenadas y controladas por diferentes centros del sistema nervioso central, y a la vez stos se han desarrollado
en distintos momentos de la embriognesis fetal. Vintzileos
comunic el concepto de hipoxia fetal gradual basndose en
que las actividades biofsicas aparecen primero durante la
vida fetal y son las ltimas en desaparecer durante la asfixia fetal.

Perfil biofsico de Manning


PUNTUACIN

Parmetro

Movimientos fetales respiratorios (MFR) ...


Movimientos fetales corporales (MFC).......
Tono fetal (TF)..............................................

Reactividad fetal (CTG)................................

Lquido amnitico ........................................

Normal (2 puntos)

Anormal (0 puntos)

Al menos un episodio de 30 segundos


durante 30 minutos de observacin
Al menos tres movimientos (cuerpo/
miembros) en 30 minutos
Al menos un episodio de extensin-flexin
(miembros o tronco). Apertura y cierre
de mano
Al menos dos episodios de aceleraciones
asociadas a movimientos fetales durante
20 minutos
Al menos una cisterna de ms de 2 cm

Ausencia o menor de 30 segundos


Menos de tres
Ausencia extensin-flexin parcial

Menos de dos aceleraciones

Menos de 2 cm

Resultado normal: 8-10 movimientos; resultado dudoso: 5-7 movimientos; resultado anormal: 0-4 movimientos.
De Manning y Plat, 1980.

CONTROL

DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO.

Los centros neurolgicos que aparecen primero en el


desarrollo del SNC son los ltimos en deprimirse frente a
una hipoxia evolutiva. As, las primeras manifestaciones del
feto frente a la hipoxia y la acidosis son la prdida de la
reactividad cardaca y de los movimientos respiratorios. Si
la hipoxia contina, se compromete el tono y la actividad
motora. La hipoxia crnica desencadena una serie de mecanismos adaptativos del feto frente a la hipoxia, con fines
de mantener la perfusin y oxigenacin de centros vitales
para la vida del feto, como la circulacin cardaca, cerebral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulacin
pulmonar, esplcnica y renal. La redistribucin del flujo
sanguneo a nivel pulmonar y renal genera oligoamnios secundarios.
Otro detalle importante a tener en cuenta en este estudio del perfil biofsico fetal es la hipoactividad o ausencia
de algunas variables biofsicas, que pueden ser causadas
por sueo fisiolgico o drogas depresoras del SNC (morfina,
meperidina, barbitricos, anestsicos generales, etc.). La frecuencia de los falsos negativos del perfil biofsico fetal es
del 0,7%.
Perfil biofsico progresivo (PBP)
Actualmente se investiga la combinacin de las puntuaciones obtenidas en las escalas de perfil biofsico con
otras pruebas. La fluxometra doppler ha aportado datos interesantes sobre la asociacin de altas resistencias vasculares placentarias y crecimiento intrauterino retardado. Los
estudios comparativos del perfil biofsico fetal y el estudio
de la onda de flujo en arteria umbilical han generado resultados que se complementan. La posible combinacin de
estas dos tcnicas de estudio puede ser de gran inters en
el feto inmaduro con retraso del crecimiento. Por otro lado,
la informacin adicional obtenida por medio de ultrasonografa en tiempo real, aun no constituyendo parte integral

TABLA 5.

MTODOS

BIOFSICOS Y BIOQUMICOS

del perfil biofsico, es un elemento de suma importancia en


la valoracin fetal.
En nuestro pas, Carrera y cols., en 1989 (6), han diseado un nuevo sistema de monitorizacin biofsica denominado perfil biofsico progresivo (PBP). El uso combinado de diversos parmetros biofsicos incrementa tanto la
sensibilidad como el valor predictivo, disminuyendo notablemente los resultados falsos positivos. El PBP estudia el
control biofsico de todas las gestaciones, pero adaptando
las tcnicas realizadas a las condiciones de cada embarazo.
El PBP consta de tres perfiles de posible aplicacin sucesiva, cuya complejidad tanto instrumental como de experiencia requerida por el explorador se est incrementando.
A mayor riesgo, mayor sofisticacin de los procedimientos
utilizados, de acuerdo con un criterio de progresividad en
las indicaciones y en las prestaciones. Los tres perfiles parciales del PBP son (Tabla 5):
1. Perfil biofsico basal (PBP-B), cuya realizacin nicamente requiere un equipo de ecografa.
2. Perfil biofsico funcional (PBP-F), que, adems de
un equipo de ecografa, precisa un monitor de cardiotocografa y un equipo de doppler (continuo o pulsado).
3. Perfil biofsico hemodinmico (PBP-H), para cuya
evaluacin se requiere un equipo de ecografa de alta resolucin con doppler pulsado y, si es posible, doppler color.
DOPPLER
El doppler representa un mtodo no invasivo para el estudio del flujo sanguneo en los vasos fetales y, por lo tanto,
facilita el conocimiento de la fisiopatologa del embarazo (4).
En la tabla 6 puede verse un esquema de los vasos fetales
que podemos estudiar con el doppler en relacin con el estudio del bienestar fetal. Este captulo va a exponer algu-

Perfil biofsico progresivo (PBP)

Inspeccin

Evaluacin funcional

Evaluacin hemodinmica

Ecografa ....................

Ecografa
Cardiotocografa
Doppler funicular
Movimientos fetales
Tono
Patrn CTG
Reflejos (EVA)

Ecografa
Doppler uterino
Doppler fetal
Patrn hemodinmico uteroplacentario
Patrn hemodinmico fetal:
Aorta
Cartida primitiva
Cerebral media

Biometra fetal............
Lquido amnitico.......
Placenta......................

EVA ecogrfico ...........


Perfil basal

OVF umbilical
Perfil funcional

371

Perfil hemodinmico

372

TABLA 6.

M. GALLO VALLEJO, M. MARTNEZ CUEVAS

Principales vasos estudiados en la gestacin


Vasos

Tcnica doppler

Efectos sobre IP
en insuficiencia
placentaria

DC DP DCC
DC DP DCC

DC DP
DC DP

(Cuantit.)

DP DCC
DP
DP
DP DCC
DP DCC
DCC
DP DCC
DP DCC
DP DCC

Circulacin uteroplacentaria
A. uterina.................................
A. arcuata ................................
Circulacin fetoplacentaria
A. umbilical..............................
Vena umbilical..........................
Circulacin fetal
A. cerebral media.....................
A. cartida interna...................
A. cartida primitiva ................
Aorta torcica ..........................
Aorta abdominal ......................
A. renal ....................................
A. ilaca externa .......................
A. femoral................................
Ductus arterioso.......................

IP = ndice de pulsatilidad; DC = doppler continuo; DP = doppler pulsado; DCC = doppler codificado en color.

nas ideas de los principales vasos fetales que vamos a estudiar con el doppler, y que son los siguientes (12):
a) Circulacin fetoplacentaria. La importancia del estudio doppler en la circulacin fetoplacentaria se basa en la
posibilidad de hacer un screening del estado de bienestar
fetal mediante un estudio de la circulacin placentaria. Se
estudian dos vasos: arteria umbilical y vena umbilical.

C. SANTIAGO BLZQUEZ

La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical


refleja la resistencia al flujo del rbol vascular vellositario.
Las alteraciones en su forma se han relacionado con lesiones histolgicas y con el nmero de arteriolas de las vellosidades terciarias. El doppler en arteria umbilical debe estudiarse siempre en la misma porcin del cordn umbilical,
ya que los ndices de resistencia son relativamente diferentes si elegimos la porcin ms prxima al feto (IR superiores) o la porcin proximal a la placenta (IR inferiores).
Esto indica que la resistencia vascular va aumentando desde
el extremo placentario hasta la insercin del cordn umbilical en el abdomen fetal.
Gracias al doppler pulsado y al sistema dplex (ecografa en tiempo real y doppler) podemos ver en pantalla las
ondas correspondientes a la arteria umbilical y a la vena
umbilical, en forma simultnea. La correcta tcnica de medida nos obliga a evaluar las caractersticas de la onda
cuando tengamos en pantalla al menos cinco ondas consecutivas de buena calidad, la seal de la vena umbilical sea
estable, sin oscilaciones, lo cual indica que el feto se encuentra en un perodo de apnea, y la frecuencia cardaca
fetal sea normal, ya que las medidas de los ndices de resistencia pueden variar en funcin de la FCF. No obstante,
cuando la FCF est comprendida entre 120-160 latidos por
minuto, las variaciones de los ndices de resistencia son mnimas. Como hemos dicho anteriormente, hay que evitar los
movimientos fetales, respiratorios y corporales, ya que ocasionan movimientos del cordn umbilical y ascensos transitorios de la FCF, que en algunos casos pueden superar los
160 lpm.

Doppler en arteria umbilical

Los ndices de resistencia y pulsatilidad del doppler en


arteria umbilical disminuyen a lo largo de la gestacin (14)
por un aumento del flujo placentario debido a la disminucin de la resistencia perifrica vascular, como podemos
apreciar en la figura 14. Dichos ndices no se ven influidos por el sexo fetal. La onda de la arteria umbilical puede
apreciarse desde la semana 7-8 y, desde la semana 16 del
embarazo, tiene un componente sistlico y diastlico. La
forma de la onda de la arteria umbilical no muestra ninguna muesca o notch a lo largo del embarazo. La presencia de contracciones uterinas no parece influir en los valores de los ndices de resistencia y pulsatilidad de la arteria
umbilical.

La arteria umbilical es el vaso ms estudiado, con el


principal objetivo de predecir el grado de compromiso fetal. El doppler en arteria umbilical puede obtenerse con doppler continuo, pulsado y pulsado color, siendo preferible la
utilizacin del pulsado por la rapidez, facilidad y conocimiento de la porcin del cordn umbilical estudiada.

La disminucin del flujo diastlico (se traduce en un


aumento de los ndices de resistencia y pulsatilidad), incluyendo la posibilidad de un flujo diastlico ausente o reverso, es considerado por la mayora de los autores como
un signo de alarma, indicando un aumento de la resistencia placentaria, y es relacionado con un mal pronstico fe-

b) Circulacin fetal. La importancia del estudio doppler en la circulacin fetal se basa en la relacin entre el
proceso de la hipoxia fetal y la distribucin del flujo sanguneo; es decir, el fenmeno conocido como centralizacin
del flujo sanguneo fetal. La circulacin fetal puede esquematizarse en tres circuitos: a) circuito central, mediante la
valoracin de la arteria aorta; b) circuito cerebral, mediante
la valoracin de las arterias cerebrales, y c) circuito perifrico, mediante la valoracin de las arterias renal y femoral.

CONTROL

DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO.

MTODOS

BIOFSICOS Y BIOQUMICOS

373

tal, pudiendo llegar en algunos casos de flujo reverso a ser


equivalente a un estado premortem fetal. El hallazgo de una
onda patolgica cambiante, con y sin flujo diastlico, obliga
a su reproduccin utilizando otro ngulo de incidencia, antes de considerarla como patolgica.
En las figuras 8 a 11 pueden observarse ejemplos de
los distintos tipos de onda que podemos obtener: normal,
sospechosa, flujo diastlico ausente y flujo diastlico reverso, en sentido correlativo, desde la normalidad a la patologa (8).
Doppler en arteria cerebral
La tecnologa doppler en las arterias cerebrales del feto
es muy joven, ya que tiene slo 17 aos, puesto que los primeros estudios fueron realizados por el grupo sueco de Mar-

Figura 8. Onda normal de arteria umbilical (tipo I).

Figura 10. Onda patolgica de arteria umbilical, con flujo diastlico ausente (tipo III).

Figura 11. Onda patolgica de arteria umbilical con flujo reverso (tipo IV, relacionada con muerte fetal inminente).

sal en 1984. De las arterias cerebrales fetales, anterior, media y posterior, la cerebral media ha sido la ms estudiada
con la tecnologa doppler, ya que es la ms fcil de localizar mediante doppler pulsado, y mejor an con su modificacin en color, lo cual nos facilita mucho la correcta localizacin de las arterias cerebrales fetales, situadas en el
polgono de Willis. La eleccin de una arteria cerebral u
otra no altera los resultados.

Figura 9. Onda anormal de arteria umbilical (tipo II, ndices


elevados).

Numerosos estudios coinciden en que la aplicacin doppler en las arterias cerebrales mejora la sensibilidad del mtodo para la deteccin del retardo del crecimiento fetal y
las patologas fetales en general. La principal indicacin del
estudio doppler en las arterias cerebrales del feto consiste
en la evaluacin del fenmeno conocido como centraliza-

374

M. GALLO VALLEJO, M. MARTNEZ CUEVAS

C. SANTIAGO BLZQUEZ

cin del flujo sanguneo fetal, que ocurre como respuesta a


la hipoxemia y a la hipercapnia fetales. Los vasos cerebrales fetales son los principales efectores del fenmeno brainspearing (ahorro cerebral), mecanismo que se pone en marcha en situaciones de hipoxia fetal para preservar el tejido
cerebral (26).
La morfologa de las ondas de velocidad de flujo en las
arterias cerebrales corresponde a vasos de resistencia elevada, superior a la umbilical, en los que se diferencian claramente un componente sistlico y otro diastlico. La obtencin de estas ondas es fcil cuando el feto se encuentra
en una posicin occipitotransversa, siendo ms dificultosa
en otras presentaciones ceflicas y en las nalgas. Al igual
que ocurra con las arterias umbilicales y aorta, deben evitarse los movimientos fetales y la compresin excesiva de
la cabeza fetal con el transductor de ultrasonidos.

Figura 13. Onda patolgica de la arteria cerebral (existe centralizacin de flujo).

En las arterias cerebrales fetales, las frecuencias diastlicas finales estn siempre presentes durante el segundo
y tercer trimestres del embarazo. Los ndices de resistencia
y pulsatilidad descienden ligeramente a partir de la semana 32. La disminucin de los ndices de resistencia y
pulsatilidad cerebrales, por debajo de los valores normales,
parece traducir una reaccin vasomotora de compensacin
en el riego sanguneo, que ante la disminucin del riego en
el cordn umbilical tratara de favorecer al cerebro fetal.
En la figura 12 se muestra la arteria cerebral media fetal normal (ndices de resistencia y pulsatilidad altos), y en
las figuras 13 y 14 se muestran dos grficos de doppler en
arteria cerebral patolgicos (ndices de resistencia y pulsatilidad bajos, por aumento de la distole), reflejo de una vasodilatacin cerebral, como ocurre en la fase secundaria de
la hipoxia fetal, con el flujo reverso final.

Figura 14. Onda patolgica de la arteria cerebral (existe flujo


reverso, indicativo de proceso final del deterioro fetal).

CONTROL BIOQUMICO
El estudio del equilibrio cido-base fetal durante el embarazo se realiza mediante la cordocentesis. La principal indicacin hoy, aunque en desuso, por la mejor utilizacin de
las otras tcnicas biofsicas, es el caso del feto con restriccin del crecimiento intrauterino.

Figura 12. Onda normal de arteria cerebral.

En 1983, Daffos y cols. (7) comunicaron la experiencia


inicial en el muestreo de sangre umbilical bajo gua ultrasonogrfica, utilizando una aguja sola y que hoy se conoce
como cordocentesis o muestreo percutneo de sangre umbilical. Esta tcnica tiene todas las ventajas de la pureza
de la muestra, as como disminucin de las tasas de prdida fetal y una relativa simplicidad. Adems, puede reali-

CONTROL

DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO.

zarse desde el segundo trimestre hasta el trmino del embarazo. Por estos motivos, la cordocentesis se ha convertido
en el mtodo ideal de obtencin de sangre fetal.
Previo control ecogrfico preliminar para evaluacin general fetoplacentaria, se determina el punto de puncin. El
lugar ms recomendado para dicha puncin en el cordn
umbilical es a 2 cm de su insercin placentaria, lo que constituye un blanco relativamente fijo para la puncin. En general, la puncin del cordn es ms fcil en una placenta
anterior, y de dificultad mxima en las placentas posteriores. Al atravesar una placenta anterior, produce una hemorragia fetomaternal mucho mayor de lo que antes se crea
en otras circunstancias, lo que puede empeorar una isoinmunizacin previa o precipitar una nueva sensibilizacin a
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