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VALORACION

1. RECOLECCION DE DATOS
1.1. FILIACION:
Nombre: Cesar
Edad: 75 aos
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Religin: catlico
Estado civil: casado
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento: Cusco
Lugar de procedencia: Cusco
Direccin: Cusco
Idioma: castellano
Ocupacin: administrativo-MINSA (JUBILADO)
Grado de instruccin: superior
Antecedentes: HTA
1.2. SITUACION PROBLEMTICA
1.3. ENTREVISTA POR DOMINIOS (NANDA)
1.3.1. Promocin de la salud
a. Clase 1: Toma de conciencia de la salud
Sr. Cesar, Ud. conoce sobre su enfermedad?
S, claro. S que operaron de la prstata y que todo sali bien.
b. Clase 2: Manejo de la salud
Ud. Sabe que tratamiento recibe?
Bueno sobre el tratamiento que estoy recibiendo no estoy muy bien
informado.
1.3.2. Nutricin
a. Clase 1: Ingestin
Ud. que tipo de alimentos consume?
En el desayuno: leche, pan
En el almuerzo: sopas, y algunas menestras, tambin como pescado, chancho
En la cena: matecito y algunas frituras.
Presenta alguna dificultad al deglutir?
S, porque no tengo todos mis dientes completos.

b. Clase 2: Digestin
Presenta alguna molestia, flatulencia, nauseas,?
No, pero la comida del hospital no es muy agradable
c. Clase 3: Absorcin
Despus de comer, Ud. cmo se siente cansado o con energa?
Despus de cada comida me siento normal, pero a veces como solo estoy en la
cama me duermo.
d. Clase 4: Metabolismo
Ud. se siente vitalizado despus de ingerir sus alimentos?
Si, el comer me hace sentir mejor
e. Clase 5: Hidratacin
Ud. cuanto de agua consume a diario?
1 2 tazas de agua consumo en el da.
1.3.3. Eliminacin e intercambio
a. Clase 1: Sistema urinario
Ud. al da cuantas veces orina?
Ahora yo no puedo contar cuantas veces voy al bao porque me encuentro
con una sonda por donde sale mi orn. Pero antes iba unas 3-4 veces al dia.
Siente alguna molestia al momento de orinar; como dolor, ardor?
No hubo ningn dolor
Cuando orina, Cul es el aspecto de su orina; como color, si hay espuma?
Al momento que estaba orinando, haba un color medio rojizo. Fue por eso
que acud al hospital de emergencia
b. Clase 2: Funcin gastrointestinal
En el da., Ud. cuantas veces realiza sus deposiciones, que aspecto tenan?
Al da hago 2-3 veces, mis deposiciones son normales
c. Clase 3: Funcin tegumentaria
Ud. por las noches siente alguna sudoracin en su cuerpo?
No hay nada de eso en mi
d. Clase 4: Funcin respiratoria
Ud. tiene alguna dificultad al momento de respirar?
No presento ninguna dificultad, me encuentro normal
1.3.4. Actividad/reposo
a. Clase 1: Reposo/sueo
Ud. tiene alguna dificultad para dormir? Cuntas horas duerme a diario?
Yo duermo normalmente 6 horas diarias, pero dificulto conciliar el sueo.
b. Clase 2: Actividad/ejercicio:
Realiza algn tipo de ejercicio?
En estos ltimos meses no realiz ningn deporte, pero hace 3 aos yo jugaba
futbol hasta que me accidente; me fracture el tobillo izquierdo.
c. Clase 3: Equilibrio de la energa

Ud. cuando se moviliza, se siente cansado?


No me puedo movilizar con facilidad por lo de mi tobillo y por la operacin.
d. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias
Ud. siente alguna molestia a nivel de su corazn (dolor, opresin)?
Yo sufro de hipertensin arterial, pues me medico sin falta.
e. Clase 5: Autocuidado
Ud. se realiza su aseo solo o necesita ayuda?
Necesito la ayuda de otra persona.
1.3.5. Percepcin/cognicin
APERTURA OCULAR
Espontanea (X) 4
A la voz ( ) 3
Al dolor ( ) 2
No responde ( ) 1

RESPUESTA VERBAL
Orientado (X) 5
Confuso ( ) 4
Palabras inapropiadas ( ) 3
Sonidos incomprensibles ( ) 2
No responde ( ) 1

RESPUESTA MOTORA
Obedece ordenes (X) 6
Localiza el dolor ( ) 5
Flexin normal ( ) 4
Flexin anormal ( ) 3
Extensin anormal ( ) 2
No responde ( ) 1

1.3.6. Autopercepcin
a. Clase 1: Auto concepto
Siente alguna perturbacin sobre su estado actual?
No, ninguna porque s que todo sali bien y me recuperare.
b. Clase 2: Autoestima
Ud. moralmente como se encuentra en estos momentos?
Pues a veces me siento triste por estar ac en el hospital y ser una carga para
mi familia, pero que se puede hacer, pues ya no estoy joven.
c. Clase 3: Imagen corporal
Ud. como se siente con su imagen corporal?
Me siento bien, s que ya estoy viejo, pero todos pasaran por las mismas
etapas de vida que ya los pase
1.3.7. Rol/relaciones
a. Clase 1: Roles del cuidador
Tiene algn familiar que venga a visitarlo?
Si, viene mi esposa y a veces mis hijos a visitarme
b. Clase 2: Relaciones familiares
Ud. tiene una buena relacin con su esposa e hijos?
Si, adems son mi familia y vivimos en la misma casa.
c. Clase 3: Desempeo del rol
Ud. como se lleva con sus compaeros de hospital?
Ellos son muy divertidos, te hacen rer de lo que sea.
1.3.8. Sexualidad
a. Clase 1: Identidad sexual
b. Clase 2: Funcin sexual

c.

1.3.9.
a.

b.

c.
1.3.10.
a.
b.

c.
1.3.11.
a.

b.

c.

d.
e.

f.

Ud. tiene algn problema en su actividad sexual?


Pues, ahora yo ya no tengo esa intimidad con mi esposa. Pero antes si e
incluso no lo haca a lo natural.
Clase 3: Reproduccin
Cuntos hijos tiene Ud.?
Tengo 8 hijos, 5 varones y 3 mujeres.
Afrontamiento/tolerancia al estrs
Clase 1: Respuesta postraumtica
Cundo llego Ud. al hospital, como se sinti?
Pues, me sent algo solo porque no conoca a nadie, todos eran extraos. Y me
senta preocupado por el da de la operacin porque me decan un da y luego
otro da.
Clase 2: Respuesta de afrontamiento
Ud. como se siente emocionalmente en estos momentos?
Ahora, yo tengo fe y esperanza para recuperarme e irme a casa.
Clase 3: Estrs neurocomportamental
Principios vitales
Clase 1: Valores
Clase 2: Creencias
Ud. de que religin es?
Yo soy cristiano
Ud. creen en Dios?
Si creo, incluso creo en el patrn de los temblores, Guadalupe y otros
Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores
Seguridad/proteccin
Clase 1: Infeccin
Ud. tiene alguna molestia en el lugar de su herida operatoria?
Solo siento dolor al momento de que intento sentarme, pero siempre me
curar para evitar que se infecte.
Clase 2: Lesin fsica o dao corporal
Ud. alguna sufri una cada en el hospital despus de su operacin?
No, nunca. Y si bajo siempre pido ayuda
Clase 3: Violencia
Alguna vez Ud. se intent o pens suicidarse?
No, la vida es muy bella para estar pensando en eso
Clase 4: Peligros ambientales
Clase 5: Proceso defensivo
Ud. quizs tiene alergia a algn medicamento o material de ltex?
No, ninguno
Clase 6: Termorregulacin
En estos das despus de su intervencin quirrgica, Ud. sinti en algn
momento que arda (fiebre)?

1.3.12.
a.

b.

c.

1.3.13.
a.

b.

Solo el mismo da que sali de sala de operaciones, supongo que fue por el
procedimiento q me hicieron.
Confort
Clase 1: Confort fsico
Ud. siente algn dolor en su herida operatoria u otra molestia?
Si, cuando el medico viene y me comienza a tocar esa zona de la operacin e
incluso cuando intento sentarme.
Clase 2: Confort ambiental
Cmo se siente Ud. en el hospital? Le gusta la atencin que le brindamos?
Si, la atencin no es tan mala
Clase 3: Confort social
Cmo se siente cuando estn sus familiares u otras personas en su entorno?
Cuando ellos estn conmigo me dan un poco de paz y tranquilidad.
Crecimiento/desarrollo
Clase 1: Crecimiento
Ud. ha tenido algn cambio de peso en estas ltimas semanas?
No, pero cuando era joven era ms gordito
Clase 2: Desarrollo
Ud. ha tenido alguna dificultad o alteracin durante su desarrollo en su vida?
Ninguna.

1.4. EXAMEN FISICO


SIGNOS VITALES:
- P/A: 140/80 mmHg
- FC: 85x
- FR: 22x
- T: 36.5C
GENERAL:
Piel: tibia, elstica y turgente; tez morena
Cabeza: normocfalo, con poco cabello
Ojos: negros, parpados con apertura y cierre adecuado, pupilas
simtricas, usa lentes de contacto.
Odos: conducto auditivo permeable, simtricos
Nariz: fosas nasales permeables
Boca: lengua saburral, dientes incompletos (solo posee 3 dientes),
mucosas hidratadas
Garganta: no congestiva
Cuello: cilndrico, simtrico, sin adenopatas.
Trax y pulmones: inspeccin: simtricos, cilndrico, ampleaxacion
disminuida
Abdomen: blando, siente dolor a la palpacin

Genitourinario: masculino, con sonda vesical


Locomotor: movilidad conservada en extremidades.
Extremidades: completa, simtricas, tobillo izquierdo presenta fractura
Neurolgico: activo, responda interrogatorio.

ESPECIFICO:

Abdomen: siente dolor a la palpacin en zona operatoria, a nivel del


Hipogastrio presente un apsito; el apsito se encuentra seco, limpios sin
ninguna secrecin en particular acompaado de un dren
Genitourinario: presenta sonda vesical con irrigacin vesical, en la bolsa
colectora la orina se encuentra ligeramente hemtica, pero clara. Pero
das anteriores, la orina era hematrica.

1.5. EXAMENES AUXILIARES


Urea: 16
Creatinina: 207
Hemoglobina: 10.5
Hematocrito: 32.9
Linfocitos: 24.3
Monocitos: 8.1
Eosinofilos: 1.6
Basfilos: 0.1
Crenocitos: 25%
Leucocitos: 1-2
Hemates: 35-40
2. ORGANIZACIN DE DATOS
Priorizacin de datos
Dominio 3: Eliminacin
Paciente presenta sonda vesical
Paciente presenta irrigacin vesical
Orina semi clara con rasgos hematricos aprox. Unos 4 litros.
Dominio 11: Seguridad/proteccin

Paciente presenta apsito en la zona del hipogastrio


Apsito limpio al costado tiene un dren
Siente dolor cuando se intenta sentar

Dominio 12: Confort

Paciente siente dolor cuando lo revisan.

Paciente siente dolo cuando intenta sentarse.

3. ANALISIS E INTERPRETACION
DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA
NANDA: disfuncin de la eliminacin urinaria

RIESGO DE INFECCION
NANDA: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos

DOLOR AGUDO
NANDA: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento
de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y
una duracin menor de 6 meses.

DIAGNOSTICO:
PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

Deterioro de la eliminacin
urinaria

Prostatectoma

Riesgo de infeccin

Herida operatoria
Prostatectoma
Hb y Hct disminuida

Dolor agudo

Agente lesivo biolgico (proceso


quirrgico: prostatectoma)

EVIDENCIADO POR

Herida operatoria, sonda vesical

Manifestacin del paciente

ORDEN POR PRIORIDAD:


1. Dolor agudo R/C agente lesivo biolgico (prostatectoma) E/P manifestacin del paciente.
2. Deterioro de la eliminacin urinaria R/C prostatectoma E/P sonda vesical y herida
operatoria.
3. Riesgo de infeccin R/C herida operatoria (prostatectoma), hemoglobina y hematocrito
disminuido.

PLANIFICACION:
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVO

NIC

Dolor agudo R/C


agente lesivo
biolgico
(prostatectoma)
E/P manifestacin
del paciente.

Paciente ser
capaz de
disminuir el dolor
con la ayuda del
personal de
salud.

Deterioro de la
eliminacin
urinaria R/C
prostatectoma
E/P sonda vesical
y herida
operatoria.

Paciente ser
capaz de mejorar
su deterioro en la
eliminacin
urinaria con la
ayuda del
personal de salud

Riesgo de
infeccin R/C
herida operatoria
(prostatectoma),
hemoglobina y
hematocrito
disminuido.

Paciente evitara
riesgo de
infeccin de
herida operatoria
con la ayuda del
personal de salud

Administracin de
analgsicos:
Metamizol 1gr/8h
Tramadol 50mg/8h
Brindar confort
Distraccin.
Fomentar el sueo

DIURESIS
Cuidado del sondaje
vesical
Proteccin contra
infecciones
Irrigacin vesical

Cuidados de heridas
Vigilancia de la piel
Manejo de la asepsia
mdica y quirrgica
Cambio de apsito
(curacin)
Hemograma completo

FUNDAMENTO

EJECUCION

La administracin de
medicamentos :
- El metamizol
reduce los niveles
de dolor como de
fiebre.
- El tramadol nos
permite controlar
el dolor moderado
a severo.
Brindar confort y
distraccin, permite que el
paciente disminuya el
dolor.
El fomentar el sueo
permite control del dolor
-El control de la diuresis
nos permite prevenir
afecciones renales.
-El cuidado del sondaje
evita una posible infeccin.
-Las mediadas de asepsia
protegen contra
infecciones.
-La irrigacin vesical
mantiene la permeabilidad
de la sonda vesical en
pacientes con hematuria.

Paciente logro
disminuir el
dolor.

-El cuidado de heridas


minimiza el contagio con
microorganismos.
-La vigilancia de la piel
permite conocer el estado
de dicha herida.
-El manejo de asepsia
mdica y quirrgica evitara
una infeccin.
-La curacin y cambio de
apsito permite reducir el
riesgo de infeccin.

Paciente evito
el riesgo de
infeccin de
herida
operatoria

Paciente fue
capaz de
mejorar en la
eliminacin
urinaria.

EVALUACION:
En el momento del interrogatorio, paciente si colaboro, respondiendo todas
las preguntas realizadas.
En cuanto al idioma, no tuve ninguna dificultad porque le paciente ala igual
que yo hablamos castellano