1

Se pare că e corectat ortografic,nu sunt greşeli

Capitolul Psihogeniile

Ideea că anumite stări psihopatologice nu ar avea drept cauză factori fizico-chimici sau biologici ci o cauzalitate psihologică,a bulversat gândirea medicală de la sfârşitul secolului al XIX şi începutul secolului XX,perioadă de dominare absolută a modelului de boală organicist,în care leziunea juca rolul principal. Întregul grup de stări psihopatologice sau psihosomatice care vor recunoaşte drept cauzalitate principală,o cauzalitate psihologică,au fost desemnate cu denumirea de psihogenii,iar mecanismul prin care evenimentele din viaţa relaţională a individului,disturbările psihologice interne sau evenimentele sociale se transformau în ultimă instanţă în psihopatologie,tulburare fiziologică,funcţională sau chiar organică a primit numele de psihogeneză. Cadrul psihogeniilor este foarte larg,cuprinzând manifestări de cauzalitate psihogenetică.Totuşi din grupul privilegiat al psihogeniilor ar face parte trei categorii,şi anumea:reacţiile psihice la situaţii tranziente,nevrozele şi simptomele sau sindroamele psihosomatioce.

Mecanismul psihogenezei,aspecte generale
Psihogeneza apare ca fiind principala explicaţie psihodinamică în mecanismul psihopatologic al psihogeniilor.Această psihodinamică constă,în esenţă,în evidenţierea importanţei stresului psihic şi a reacţiei determinate de acesta. Psihogeneza poate,să explice,astfel,toate tulburările psihice şi manifestările funcţionale de la nivelul corpului,în cadrul maladiilor care recunosc acest mecanism. Prima problemă care se pune este aceea că psihogeneza nu înseamnă lipsa tulburărilor fiziologice,lipsa unei anumite corespondeţe cerebrale.In psihogeneză însă,modificarea fiziologică nu este indusă de natura fizico-chimică a mediului,ci de situaţia existenţială trăită,de relaţiile interpersonale în care individul este plasat,de gradul de normalitate sau de maturitatea personalităţii şi a mecanismelor ei de apărare.Psihogeneza nu implică deci absenţa fiziologicului şi nici a unui anumit tip de trăire (conştientă sau inconştientă).În procesul de elaborare psihogenetică participă mai mulţi factori,atât interiori personalităţii,cât şi din afară. Anxietatea,emoţia reprezintă cheia de boltă în cadrul explcaţiilor psihogenetice.Anxietatea poate avea origine biologică,dar poate avea şi origine psihologică sau socială.Legea lui Leibnitz ne demonstrează că în natură totul se manifestă cu cheltuiala cea mai mică de energie,ceea ce se traduce,de exemplu,în domeniul comportamentului,prin transformarea activităţii libere, neorganizate,în activitate organizată,automată.Această lege ar acţiona în toate domeniile temporale şi spaţiale asupra individului. Anxietatea biologică ne apare ca un anumit tip de informaţie adaptativă. Psihologia animală ne arată că tensiunea emoţională joacă un rol major în procesele de codificare şi decodificare ale informaţie.Animalul este o fiinţă puternic emoţională şi,sub aspect cantitativ,el este superior omului.Psihologia animală ne dovedeşte că ori ce semnal nou este controlat şi conectat la un efector prin intermediul emoţiei.În acest context,emoţia apare,deci,ca o informaţie biologică, adaptativă.Maniera în care animalul se foloseşte de lume,de mediul exterior, depinde de cantitatea de emoţie pe care aceasta o determină,ca trăire subiectivă. Contextul informaţional al emoţiei biologice este însă primitiv şi,redus la un sistem binar de da sau nu,pe linia trebuinţelor de apărare,conservare, reproducere etc. In studiul emoţiei,a anxietăţii şi la om trebuie pornit de la aceste aspecte biologice.Deja în 1890 William James afirma că "astăzi cauzele generale ale emoţiilor sunt individual-

2

fiziologice",emoţia având atât caracter fiziologic,cât şi cognitiv (dacă unul dintre aspecte lipseşte,emoţia nu se poate localiza). La om conceptul de emoţie se lărgeşte şi se îmbogăţeşte,depăşind limitele ei strict adaptative,biologice şi,în contextul societăţii,anxietatea devine problema centrală a filozofiei existenţei umane.Emoţia şi anxietatea apar ca o stare subiectivă,ca o reacţie la o situaţie,în lumea animală acest lucru pregătind individul pentru luptă sau fugă (determinând astfel în mod corespunzător o tulburare a echilibrului intern).Această pregătire se descarcă în mod normal printr-o activitate exterioară (lupta sau fuga),numai că în contextul societăţii,aceste tipuri de comportament nu mai sunt agreate,motiv pentru care energia emoţiei se va repercuta într-o manieră autodistructivă (prin reacţiile fiziologice,inadecvate pe care le provoacă). În elucidarea anxietăţii biologice o importanţă mare este reprezentată de către concepţia lui Selye (1936) privind stresul şi reacţia generală de adaptare şi descoperirea prin aceasta a substratului modificărilor biologice şi mai ales al lanţului reacţiilor neuro-hormonale.După Selye reacţia organismului la stres ar trece prin următoarele faze: 1.Reacţia de alarmă care corespunde psihologic fazei de ameninţare,de trăire psihologică a stresului,în lipsa lui,ceea ce determină o stare de maleză sau angoasă.În această fază hipotalamusul activează hipofiza care prin ACTH activează glandele suprarenale.Apare vasoconstricţia generalizată.Dacă individul domină situaţia,reacţia se opreşte aici,în caz contrar trecându-se în faza a doua. 2.Faza de impact sau a reacţiei de apărare propriuzise.În această etapă individul vine în contact direct cu pericolul.Faza este dominată de creşterea activităţii adreno-simpatice,liberarea catecolaminelor simpatice şi medulosuprarenalei.Apare vasodilataţia în organele vitale şi în cele active (inimă,muşchi,creier etc).In această fază apare,adesea,un comportament automat.Se consideră că doar 16-20% dintre indivizi îşi pot păstra sângele rece,în această fază,restul reacţionând desorganizat (leşinuri,sincope etc). 3.Faza de decompensare apare atunci când organismul nu mai poate compensa perturbările produse de stres.Dacă este posibilă compensarea apare o fază posttraumatică,de restabilire a echilibrului. Contribuţia esenţială a lui Selye este aceea că el a dovedit că fazele sindromului general de adaptare sunt identice atât în cazul stresului fizic (exemplu sindromul de strivire),cât şi a celui psihic (apărând aceleaşi modificări fiziologice, hormonale,organice etc).Graţie acestor descoperiri,anxietatea va putea de acum înainte să fie inclusă în majoritatea explicaţiilor psihopatologice şi psihosomatice, ea devenind un mediator între factorii de mediu şi organism.De acuma se va putea discuta despre influenţa factorilor sociali sau psihologici asupra organismului în termeni de fiziologie şi fiziopatologie. Anxietatea psihologică este determinată de dinamica internă a proceselor psihologice,la nivel conştient sau inconştient. În înţelegerea rolului emoţiei asupra organismului,un rol hotărâtor l-a avut viziunea psihologizantă a lui Freud privind importanţa anxietăţii şi rolul ei în apariţia manifestărilor psihopatologice.Elaborarea precisă a teroiei privind importanţa angoasei a apărut destul de târziu în opera lui Freud (abia în 1926) şi ea apare iniţial sub forma unor explicaţii simpliste:libidoul se descarcă în angoasă atunci când pulsiunile nu pot atinge satisfacţie.După 10 ani (1936),Freud îşi va revizui complet această concepţie,afirmând că angoasa este declanşată de către un pericol extern şi se poate astfel asocia cu reflexul de autoconservare.În acest fel anxietatea apare acum ca o veritabilă funcţie a eului,un semnal care permite mobilizarea tutror forţelor disponibile.Angoasa reproduce astfel,sub formă de stare emoţională,o urmă mnezică şi poate redeştepta una preexistentă.Pentru Freud anxietatea manifestată în ego este o relaţie între organizarea lumii,pe de o parte şi eu (polul responsabil de organizarea lumii în interesul individului). În conceptul lărgit asupra stresului,ori ce efort care presupune o punere în tensiune,este resimţit în funcţie de maniera de prelucrare a personalităţii repective,fie într-un sens pozitiv

3

(eustres),fie negativ (distres).Reacţiile la stres apar acuma ca reacţii emoţionale sau somatice la stimulii de orice fel (căldură, zgomot,relaţii interpersonale,chiar şi de ideile care şi le face despre viitor). Anxietatea socială se referă la anxietatea care are drept sursă factorii sociali,structurile sau relaţiile în cadrul societăţii.Importanţa societăţii umane este determinantă căci,ca "animal social" omul trebuie să se integreze în societate şi să i se subordoneze,dar în pofida acestor constrângeri,arată Ellwangh,fiecare om are nevoie de un spaţiu de libertate pentru a-şi menţine starea de sănătate, tensiunea polară dintre individ şi societate având de asemenea efecte creatoare sau disturbatoare. Se poate vorbi astfel despre existenţa unui prag psiho-social,un denomitor comun pentru toate societăţile,care poate fi denumit cu termenul de prag al stresului psiho-social. O contribuţie importantă privind natura şi importanţa anxietăţii sociale au adus-o diferite teorii socio-genetice şi în primul rând teoriile învăţării sociale a anxietăţii.Teoriile învăţării consideră personalitatea ca pe o colecţie de comportamente învăţate.Reluând experienţele lui Pavlov s-a subliniat că anxietatea se poate învăţa,ca ori care alt comportament.Simptomul nevrotic apare astfel,ca o obişnuinţă învăţată,în cadrul unui context anxiogen (repetarea ambianţei determinând simptomul).Deşi factorii organici nu-şi pierd din importanţă,multe simptome funcţionale se vor putea explica prin teoriile învăţării.După Beech,anxietatea apare ca un impuls care duce la activitate,iar scăderea ei poate apare ca o recompensă,ceea ce ar sta la baza multor simptome psihosomatice sau psihopatologice.S-a vorbit astfel de învăţarea "viscerală" a fricii,de importanţa feed-back-ului. Anxietatea se poate condiţiona însă şi prin intermediul condiţionării sistemului adrenosimpatic şi hipofizo-suprarenal.Există,spune Cloareg o reacţie lineară între agresiunile,chiar moderate ale vieţii,cantitatea de noradrenalină plasmatică şi acizii graşi liberi.Sursele sociale de stres sunt nenumărate şi cu greu pot fi introduse într-o clasificare.Levi Lennard vorbeşte de câteva din aceste surse: -diferenţa dintre exigenţele mediului şi capacitatea fiinţei umane; -diferenţa dintre ocaziile oferite de mediu şi nevoile umane reale; -perceperea adevărului,a diferenţei dintre dorinţa şi speranţa fiinţei umane; -suprastimularea şi substimularea; Conflictul psihologic este o altă noţiune necesară înţelegerii mecanismului psihogenezei.Prin conflict psihologic se înţelege o ciocnire între forţe sau elemente care stau la baza activităţii umane.La baza conflictului psihologic stă conceptul de frustrare.Viaţa omului este presărată de situaţii în care dorinţele şi tendinţele individului trebuie să aştepte,să ocolească sau să renunţe.De cele mai multe ori motivele frustrării nu sunt conştiente,motiv pentru care consecinţele apar sub forma sentimentelor de ură,anxietate,angoasă,agresivitate,sentimente sau simptome care la prima vedere nu au o motivaţie. Sivadon (1973) introduce în acest domeniu o concepţie originală privind fenomenele de sensibilitate şi obişnuinţă.Astfel stresul,frustrarea acţionând asupra organismului pot determina la unii subiecţi posibilitatea organizării unei apărări,a unei obişnuinţe,care se realizează în timp.Din contra,la alţi indivizi,acelaşi fenomen duce la desvoltarea unei sensibilităţi,a unei sensibilizări de aşa natură,încât ulterior,chiar excitanţi slabi să poată determina reacţii importante (analogia cu fenomenele alergice este evidentă). Obstacolul care se opune procesului de adaptare a organismului la stres poate fi activ sau pasiv şi este uşor de depăşit de către o persoană cu mecanisme adaptative normale şi mature,în timp ce imaturitatea duce la reacţii după principiul plăcerii,reacţia fiind,fie de agresiune,fie de regresiune.Numai un conflict activ-intern poate fi un adevărat conflict psihologic (care pune în tensiune atitudini emoţionale incompatibile şi care se traduce printr-o tensiune internă dureroasă).Rezolvarea acestor tensiuni,arată Sivadon,antrenează un nou mod de a considera situaţia,lumea înconjurătoare,iar pe individ îl îmbogăţeşte cu o nouă creaţie,angoasa

4

existenţială.De altfel,externalizarea conflictului şi desensibilizarea stau la baza celor mai multe forme de psihoterapie.Conflictul nu devine patogen dacă nu survine procesul sensibilizării interne,datorat adesea unui eu slab (cu o insuficienţă a funcţiei integrative).Conflictul psihologic va solicita potenţialităţile adaptative ale subiectului,influenţa frustrării fiind legată de vârsta şi gradul de maturitate a personalităţii.Omul este ,în definitiv,un sistem biologic,iar comportamentul său este produsul sistemelor sociale(Spladin şi Porterfield,1980). Comportamentul uman este deci definit ca o funcţie a tuturor proceselor dinamice biosociale.Dar deşi stresul acţionează identic,comportamentele indivizilor diferă. Această manieră particulară,de prelucrare a stresului,realizează,aşa cum vom vedea,ceea ce se numeşte "stilul de viaţă",lucru care face pe fiecare individ un unicat şi în acelaşi timp foarte diferit.În momentul în care indivizii sunt forţaţi a lua parte direct la schimbări bruşte,apar concomitent modificări în propriul selfsistem şi legat de acesta,fenomene de criză (mai ales când este nevoie de o schimbare în statutul social). De la primele studii ale lui Freud,privind psihogeneza,observăm că,în epoca contemporană,studiile în acest domeniu au evoluat foarte mult şi noi studii şi descoperiri se vor face cu siguranţă în viitor.Datele expuse reprezintă doar câteva principii şi noţiuni generale privind psihogeneza,urmând ca apoi,în cadrul fiecărei entităţi să fie discutate manierele specifice ale patogenezei psihice.

I.Reacţiile psihice la situaţii tranziente
In cadrul reacţiilor psihogene la situaţii tranziente,conflictul psiholoic nu se internalizează,individul având de făcut faţă unui obstacol pasiv sau activ extern (individul nu poate depăşi un obstacol extern pasiv sau activ,îi lipsesc mijloacele pentru atingerea scopului propus,sau are o incapacitate individuală,cum ar fi o personalitate imatură,cu mijloace de apărare nematurizate).În cadrul acestor reacţii,evenimentul psihotraumatizant este inteligibil,cunoscut şi actual,iar simptomatologia se află inteligibil şi chiar proporţional legată de evenimnent sau de intensitatea lui stresantă. Stresul care determină reacţiile psihice se poate manifesta sub una din următoarele forme: -stres benign,care determină reacţii de scurtă durată (secunde,minute),foarte frecvent la adolescenţi şi care se poate manifesta prin plâns,lamentări,dar fiind benign nu este nevoie de intervenţia medicului; -stres moderat care determină reacţii cu durată de câteva ore sau zile şi unde de asemenea nu este nevoie de intervenţia medicului; -stres sever,care determină reacţii intense şi de durată şi în care se impune o asistenţă psihologică sau medicală; După cum se poate observa majoritatea reacţiilor psihice la situaţiile tranziente nu pot fi considerate patologice,din contra ele pot contribui la "oţelirea" caracterului.In funcţie de contextul în care sunt trăite situaţiile,putem asista fie la o sensibilizare,cu apariţia unor reacţii exagerate,patologice,fie la fenomenul de obişnuinţă,care duce la creştera puterii mecanismelor psihologice adaptative. Ey (1973) subliniază principalele forme de manifestare ale reacţiilor psihice la situaţii tranziente: -reacţiile sunt în raport direct proporţional cu evenimentele de viaţă incriminate; -pragul emotivităţii sau a angoasei este anormal de scăzut; -simptomele se manifestă prin reacţii afective violente; -reacţiile pun în mişcare tendinţe mai mult sau mai puţin inconştiente,terenul hiperreactiv ducând la o reactivitate psihică mai importantă; Ţinând cont de maturizarea insuficientă a mecanismelor de apărare,cel puţin la adolescenţi şi tineri socotim că poate ar fi mai bine ca reacţiile psihice la situaţii tranziente,de la această

5

vârstă să fie mai degrabă numite "reacţii de adaptare", deoarece a vorbi în acest cadru de boli,în sensul medical al cuvântului este un nonsens. a.Etiopatogenia Am arătat mai sus,vorbind despre psihogeneză,în general,principalele caracteristici ale acestui proces,rolul anxietăţii,stresului,a conflictului psihologic în etiopatogenia psihogeniilor.Reacţiile psihogene recunosc în mod evident importanţa traumatismului psihic drept cauza principală a reacţiei psihopatologice, dar un rol important revine personalităţii individului (aceiaşi situaţie existenţială nu determină la doi indivizi reacţii identice). Expresia neadaptării,a incapacităţii prelucrării şi "metabolizării" stresului şi restabilirii "homeostaziei psihice" apare sub forma anxietăţii sau a stărilor depresive.In situaţii de stres lumea devine,deodată un loc nesigur,chiar terifiant.In faţa acestei situaţii apare anxietatea intensă,apar mecanisme defensive,uneori mult exagerate.Starea puternică de sugestibilitate determină instabilitatea temporară a individului de a se ocupa de propria situaţie,cu apariţia regresiunii pasiv-dependente (pentru a fi protejat de alţii). Adolescernţii,de exemplu, sunt personalităţi în formare şi deci practic în plină transformare.Pentru o dezvoltare emoţională normală şi o reactivitate psihică corespunzătoare au nevoie de înţelegere,securitate,afecţiune.Pe de altă parte,în vederea stabilirii formelor de comportament ei au nevoie să fie acceptaţi în societate,iar activitatea lor să fie stimulată prin recompensă socială.In acest context,pe primul plan se află relaţiile cu părinţii,în mediul familial ei trebuind să aibă convingerea că sunt iubiţi,că li se respectă individualitatea.De asemenea ei trebuie să aibă încredere în puterea lor şi conştiinţa capacităţii drepturilor lor. In acest sens,majoritatea autorilor sunt de acord că deprivarea afectivă poate crea la această vârstă o stare de hiperexcitabilitate,cu scăderea gradului de a suporta frustraţiile, cu declanşarea uşoară de reacţii de protest agresiv,prin negare sau pasivitate,prin clownerii sau reacţii psihosomatice. O serie de factori fiziologici şi organici,legaţi de creşterea rapidă,greutăţile de integrare ale propriului corp,aspectele ţinând de identificarea sexuală,duc la slăbirea rezistenţei în faţa factorilor stresanţi.Gradul de maturizare stă la baza explicării tuturor reacţiilor psihice la situaţiile tranziente.Criza personalităţii vine şi ea să se adauge procesului de fragilizare a reactivităţii psihice. Expresia neadaptării,a incapacităţii prelucrării şi "metabolizării" stresului şi a restabilirii homeostaziei psihice apare la adolescenţi sub forma anxietăţii sau a stărilor depresive (care se pot manifeta şi prin comportamente delictuale,consum de droguri, violenţă,vestimentaţie frapantă etc).Presiunile pentru adaptarea la societate,activitatea adolescentului în grup,cererile absurde şi abstracte, respingerea de către familie sau prieteni contribuie şi mai mult la procesul fragilizării. Maniera în care adolescentul îşi stăpâneşte tensiunile agresive şi sexuale au o mare importanţă.Tipul de apărare a eului şi dezvoltarea unei apărări adecvate contribuie,după Anna Freud (1968),la maniera reactivităţii adolescentului.Totuşi o anumită regresiune a eului este privită la adolescenţi ca normală,un fel de pregătire pentru relaţiile cu adulţii. Reacţiile de adaptare la adolescenţi se încadrează şi în procesul de identificare şi de difuziune a identităţii.Erickson consideră că această perioadă a vieţii este dominată de sentimentul identităţii eului şi de unitatea de contrarii"identitate faţă de confuzia rolurilor". Conflictele puternice pot determina o stare de izolare externă şi de vacuum interior. Stabilirea unei identităţi negative ne va pune în faţa unui adolescent revoltat,ostil,care respinge în bloc valorile contemporane,ceea ce îl va expune astfel unui sistem cronic psihotraumatizant. Studiind personal un lot de 90 de adolescenţi trataţi pentru reacţii psihice la situaţii tranziente am remarcat importanţa terenului şi a etapei de maturizare a personalităţii. Intensitatea evenimentelor stresante ni s-a părut mai mică în intensitate decât la adulţii cu aceleaşi probleme psihopatologice:certuri în familie sau între părinţi,stări de nervozitate excesivă a unor membri de familie,boli somatice a unor membri de familie sau ale adolescentului (de exemplu afecţiuni stomatologice).In alte situaţii adolescenţii acuzau faptul că nu li se dădea suficientă libertate în

6

comparaţie cu alţii,faptul că nu erau înţeleşi de familie,certuri violente,interdicţia de a-şi mai vedea un prieten sau prietenă,consideraţi de familie ca necorespunzători,deziluzii sentimentale,dezacord cu prietenul sau prietena, obscurantismul familiei,afaceri dubioase ale acesteia,probleme ridicate de mici deficienţe fizice,conflicte cu dirigintele,decesul unui bunic,alegerea unei şcoli care nu-i place etc.In majoritatea cazurilor am remarcat însă cumulul mai multor factori din cei pe care i-am amintit.Am remarcat de asemenea gradul crescut de imaturitate,tendinţa la reacţii afective intempestive,variaţii nemotivate ale dispoziţiei,instabilitate. b.Descriere clinică In DSM IV se specifică că tulburările psihice legate de situaţiile tranziente apar în condiţiile unui stres survenit din mediul exterior.Se mai specifică,de asemenea necesitatea ca pacientul care a făcut această stare să nu fi avut anterior antecedente psihiatrice. Caracterul de tranzient arată caracterul trecător al acestor stări. Reacţiile psihice la situaţii tranziente sunt încă destul de imprecise şi nesistematizate,existând,în acest domeniu foarte multe controverse privind tipurile patologice de comportament.Majoritatea reacţiilor psihice din cadrul acestui capitol sunt incluse în capitole ca:psihozele de război,sau reacţii la catastrofe civile,reacţii catastrofice,reacţii adaptative etc.Există şi forme acute şi subacute.Există numeroase controverse privind tipurile de comportament care trebuiesc introduse în acest capitol (ori cum utilizarea termenului de boală în acest context este foarte discutabil). Freedman şi colab.(1976) dau o serie de date privind frecvenţa acestor reacţii psihice.Astfel la populaţia albă americană,rata ar fi de 1%o,în timp ce la femeile nealbe aceasta ar fi de 2534%o.Frecvenţa ar fi mai mare la femei.Se remarcă de asemenea că în 80% din cazuri este vorba de reacţii depresive (din care 22,5% ar fi avut şi tentative de sinucidere).În 35% din cazuri ar fi vorba doar de reacţii de nervozitate,ostilitate,comportament distructiv,violenţă,în 22,4% din cazuri se remarcă stări de anxietate puternice,în timp ce în 20% prezintă concomitent reacţii psihofiziologice.Insomniile ar avea,de asemenea o frecvenţă de 25% iar în 22,5% uzează în mod exagerat de alcool (10% fiind consumatori de alte droguri).Cele mai frecvente dificultăţi ale acestor pacienţi constau în dificultăţile maritale sau familiale (în 75% din cazuri).Astfel în 20% din cazuri ar face reacţii după decese familiale,35,5% după alte tipuri de pierderi în familie cum ar fi divorţul. Situaţia de criză acută necesită o intervenţie urgentă.Un capitol aparte îl constituie reacţiile psihice legate de mediul militar şi mai ales de situaţiile apărute în caz de război.Am prezentat aceste tipuri de reacţii în capitolele rezervare psihiatriei militare şi nu vom mai reveni. Numeroase crize ale vieţii (pierderi,divorţ,perturbări ale vieţii profesionale etc) sunt adesea rezolvate de către persoana însăşi,sau cu ajutorul altora (mai grave sunt tentativele de sinucidere).Adeseori se preferă un diagnostic simptomatic care să acompanieze diagnosticul situaţiei disturbatoare (depresia de doliu,de exemplu). Prima problemă discutată în literatura de specialitate este aceea a crizei. Kaplan (1996) descrie patru secvenţe ale acestei crize: 1.Faza impactului,care durează de la câteva minute la câteva ore.In această perioadă individul pare într-o stare de şoc,adesea cu desorientare sau cu o mare distractibilitate a atenţiei. 2.În a doua parte,creşte ambiguitatea şi incertitudinea,cu o emotivitate crescută cu sentimente ca cele de ură,vinovăţie,anxietate şi depresie.Răspunsurile pacienţilor sunt ineficiente. 3.În această fază sunt mobilizate toate resursele interne şi externe.Mediul exterior este explorat şi apare procesul de reconstrucţie a unei lumi noi,a unor noi relaţii. 4.Ultima fază presupune o lungă perioadă de reconstrucţie şi reechilibrare. Direcţia reconstrucţiei poate fi pozitivă dar se pot obţine şi stări cronicizate de dezadaptare. Coleman şi Broen (1972) descriu şi ei tot în acest cadru 4 faze ale reacţiei acute:

7

1.Faza de şoc,în care victima este agitată sau apatică.Conştiinţa lipseşte de cele mai multe ori şi adeseori alţii sunt acuzaţi.Pot pare stări stuporoase cu desorientare şi amnezie privind evenimentul traumatizant. 2.Stadiul sugestibilităţii,în care individul devine pasiv,sugestibil şi când se repede să salveze pe alţii,chiar mai puţin afectaţi ca el.Cu toate acestea comportamentul său este foarte ineficient. 3.Stadiul de revenire în care individul în mod gradat îşi recapătă echilibrul psihologic,adeseori cu suportul celor din jur,inclusiv cu ajutorul unei psihoterapii suportive (făcute de medic sau de alte persoane din anturaj).În jumătate din cazuri apar în această fază coşmaruri care reamintesc de trauma iniţială. În cazurile cu pierderi masive,starea acută este urmată de o lungă perioadă de depresie,cu idei de vinovăţie privind dezastrul sau chiar suprveţuirea sa. O importanţă deosebită o reprezintă reacţiile psihice la situaţii tranziente la copii şi adolescenţi.Feinstein (1974) descrie în cadrul acestor reacţii psihice următoarele forme simptomatice: -simptome afective:anxietate,stări depresive,hipomaniacale, ipohondrice, tulburări psihosomatice,fobie anxioasă,impulsivitate; -modificări caracteriale:trăsături schizoide (accentuate de stres,pe fondul imaturităţii), agresivitate,comportament depresiv-compulsiv,reacţii de apărare (intelectualizare, ascetism,detaşare,perfecţionism,hipersensibilitate etc); -simptome cognitive:eşecul şcolar,pierderea perspectivei timpului; -manifestări psihosociale:conflicte acute cu familia şi comunitatea,identificarea socială negativă; Trebuie subliniat însă că aspectul clinic al acestor reacţii depinde şi de etapa de vârstă din care adolescentul face parte.La preadolescenţi reacţiile psihogene se manifestă mai ales la băieţi prin creştere agresivităţii (lupte,conflicte cu fetele).Fetele devin şi ele agresive,se ciocnesc cu părinţii,fraţii mai mici.In multe situaţii această agresivitate se manifestă în cadrul grupului. In adolescenţa precoce (12-15 ani) reactivitatea psihică se manifestă prin creşterea sensibilităţii,retragere,egoism sau altruism exagerat,pesimism sau idealism.De acuma starea depresivă devine o modalitate frecventă de manifestare.Pot apare acum reacţii afective intense,depresii acute cu idei sau tentative de sinucidere,acte impulsive şi delictuale,fuga,vagabondajul.Toolan (1971) arată că adeseori la adolescenţi starea depresivă nu se manifestă direct ci mai degrabă printr-o serie de echivalenţe ca: plictiseala,morozitatea,dorinţa de singurătate,sentimentul ratării şi al izolării.Insăşi promiscuitatea sexuală în care se complac unele adolescente este o manieră deghizată de a evita reacţiile depresive,la fel cum în acelaşi mod s-ar putea explica stările de oboseală sau unele forme de delincvenţă la unii adolescenţi. La adolescenţii de vârstă mijlocie se întâlnesc,de asemenea reacţii psihogene de aspect particular.Kaplan şi colab (1996) vorbesc de prezenţa unor reacţii de depersonalizare.La această vârstă chiar evenimentele şcolare minime (eşecurile, necesitatea de a vorbi în public,performanţele sportive) pot constitui motive care să determine un grad crescut de anxietate,cu necesitatea apariţiei reacţiilor de adaptare.De asemenea nevoia de a se încadra într-o disciplină rigidă,nevoia de a adera la aspectele sociale sau politice pot pune în cauză la adolescenţi reacţii adaptative.In acest context,pot apărea (la prima vedere nemotivat) acte ca:plecări de acasă,acte de agresiune,revoltă contra părinţilor,profesorilor,a diferitelor forme de autoritate. In adolescenţa târzie (19-23 ani) reacţiile psihice pot fi în mare parte similare cu acele ale adulţilor (depresie reactivă,paranoid reactiv etc).Multe reacţii pot apare la această vârstă sub influenţa procesului separării sau individualizării,cerute în mod imperios de schimbarea statutului social (căsătorie) şi pe care adolescentul fie că nu şi-o doreşte,fie că nu este pregătit pentru aceasta.

8

Studiul întreprins de noi a vizat un grup de adolescenţi(9o cu reacţii psihogene) pe baza căruia am alcătuit următoarea clasificare:reacţii nevrotice(46%),depresii reactive (25%),fuga patologică(2%),stare de afect patologică(16%),paranoid reactiv subacut (3%),reacţii isterice(5%),stupor reactiv(1%),alte forme minore. Reacţiile nevrotice au ocupat majoritatea formelor de reacţie psihogenă. Pacienţii din acest cadru prezentau un bogat cadru de simptome nevrotice (cefalee, insomnie, labilitate afectivă,tulburări de concentrare,enurezis etc).Aceste forme au apărut mai ales după diferite forme de dificultăţi şcolare. Reacţiile depresive prezenta tabloul clinic al unor depresii de diferite intensităţi. Fondul depresiv se exprima adese prin:inactivitate, oboseală, emotivitate,scăderea apetitului,pierderi în greutate.Depresiile apăreau imediat după un eşec,când pacienţii deveneau inactivi,emotivi,anorexixi.Dacă starea se prelungea depresia era mai evidentă, pacienţii se închideau în sine,erau irascibili şi suspicioşi.In cursul nopţii putea să apară crize de panică,anxietate difuză,stări de reverie posibilităţile intelectuale scădeau dramatic pentru această perioadă. Reacţiile de fugă au avut o formă acută,uneori cu obnubilarea moderată a conştiinţei, cu desorientare sau chiar sub forma unor stări crepusculare.In urma unor conflicte violente, survenite adesea între părinţi,a unor mari pierderi în familie,pacienţii fugeau pe stradă la întâmplare,deveneau agresivi atunci când erau opriţi,nu mai ţineau cont de pericolele străzii.Alteori fuga se manifesta sub forma unei hoinăreli fără ţel,după care pacienţii se întorceau acasă.In aceste cazuri fondul depresiv era evident. Stările de afect patologic s-au manifestat imediat după psihotraumă,sub forma unor stări de agitaţie şi nelinişte psihomotorie,a impulsivităţii,tendinţelor de autodistrugere (până la automutilare),reacţii vazomotorii,plâns,ţipete etc.Agitaţia marcată şi reacţiile vegetative erau intense.Adeseori,aduşi la spital,pacienţii prezentau o stare de obnubilare,uneori cu stare de amnezie asupra episodului. Reacţiilele isterice s-au prezentat sub forma unei game polimorfe de tulburări psihice,inclusiv de disociere a conştiinţei,agitaţie,desorientare,stări de panică anxioasă,diferite forme de conversiune. La aceste forme constatate în cadrul lotului nostru trebuiesc adăugate şi alte forme pe care le-am găsit în literatura de specialitate.Kolb de exemplu descrie la adolescenţi şi alte forme,cum ar fi: Reacţia de retragere apare după stres sub forma accentuării trăsăturilor de timiditate,inhibiţie,apatie,supunere docilă etc.Aceste reacţii apar mai ales în familiile rigide,punitive,la adolescenţii cu diferite deficienţe fizice şi la care viaţa afectivă este dominată de ruşine şi de presupusul eşec faţă de nivelul de aspiraţie impus de familie. Aceşti adolescenţi sunt în mod constant trişti,puţin sociabili, înclinaţi spre fantezie,izolare socială,scăderea posibilităţilor de evaluare a realităţii.Dacă situaţia persistă putem asista la o dezvoltate patologică a personalităţii,cu imprimarea definitivă a acestor trăsături caracteriale. Reacţia hiperanxioasă se caracterizează printr-o reacţie puternică la stres.Acest lucru se datoreşte unor paternuri comportamentale desvoltate încă din copilărie şi a unei sensibilizări în contextul psihotraumatizant în care s-a desvoltat încă din copilărie.Aceşti adolescenţi se caracterizează prin anxietate şi frică excesivă,simptome psihosomatice, depresie,timiditate.Pacienţii îşi resimt inferioritatea,se plâng şi se supun altora,menţinerea securităţii lor fiind legată de fenomenul de a plăcea.Este vorba,mai ales de adolescenţi din clasele defavorizate sau a diferitelor minorităţi,cu un standard scăzut al aspiraţiei. Reacţii agresive şi antisociale apar la unii adolescenţi care după stres devin cruzi,agresivi,autoritari,dar fără a resimţi sentimentul de vinovăţie. Ey(1973) descrie şi el o serie de reacţii psihice:

9

Reacţii confuzo-anxioase realizând tabloul clinic al stării stuporoase cu agitaţie şi confuzie (apare în stresuri foarte puternice).Subiectul este paralizat de frică,urinează pe el,alteori devine incoerent cu raptusuri anxioase (agresive sau suicidale). Crizele istero-anxioase cu o perturbare mai mică a conştiinţei,criza anxioasă fiind paroxistică şi legată de situaţia psihotraumatizantă.Pot apare intense reacţii psihosomatice (diaree,lipotimii,dispnee etc).Alteori apare acea "descărcare de urgenţă" cu mişcări involuntare,expresii teatrale,ticuri,plâns,ţipat,alte fenomene de pantomimă etc. Crize anxioase psihosomatice sunt reacţii psihice dominate de fenomele somatice (constricţie toracică,spasme glotice,colică hepatică sau intestinală). Anxietatea şi depresia sunt prezente. Reacţii psihogene psihotice apar mai ales sub forma unor stări confuzionale cu anxietate şi depresie. Reacţii nevrotice se însoţesc adesea de reacţii vegetative.Simptomatologia este blândă,nevrotică.Coleman şi Broen vorbesc atât în viaţa civilă cât şi în război de existenţa unei nevroze traumatice care poate dura săptămâni,luni şi chiar ani.În acest cadru s-ar include următoarele simptome:anxietate de la forme uşoare,la intensitate de criză acută,asociate adesea cu trăiri care reamintesc situaţia psihotraumatizantă iniţială,contracţii musculare,cu oboseală, fatigabilitate, insomnie,iritabilitate şi mai ales imposibilitatea de a suporta sgomotele,scăderea puterii de concentrare şi memorie,coşmaruri nocturne care reproduc psihotrauma, retragerea socială,evitarea oricărei situaţii care ar avea un caracter excitator, evitarea relaţiilor interpersonale,scăderea interesului sexual.După Modlin aceasta ar fi cel mai caracteristic sindrom în reacţiile psihice faţă de un stres extern. Autorul apreciază că între 10-25% din aceia care îşi încep munca în industrie suferă de aceste tipuri de reacţii posttraumatice. Reacţii psihogene la suferinţa fizică pot apare în situaţii când pacienţii trec prin situaţii somatice dificile (de exemplu crize astmatice).Reacţiile se caracterizează prin anxietate,panică,având uneori caracter acut. c.Evoluţie şi prognostic Evoluţia şi prognosticul reacţiilor psihogene este foarte variabilă şi depinde de mai mulţi factori.Vârsta şi gradul de maturizare determină gradul şi maniera reacţiei psihice.Familia are de asemenea un rol important,de multe ori prognosticul depinzând de maniera în care familia face faţă situaţiilor care au luat naştere în procesul creşterii şi dezvoltării,a relaţiior interpersonale. Dacă în unele situaţii reacţiile adaptative pot avea chiar un efect pozitiv,prin întărirea eu-lui,în alte situaţii se poate vorbi de dezvoltări patologice reactive ale personalităţii care uneori se pot desvolta în cadrul unor personalităţi dezvoltate dizarmonic. O altă problemă privind prognosticul şi evoluţia reacţiilor psihogene la adolescenţi o constituie posibilitatea unor reacţii bruşte şi neaşteptate din partea unor personalităţi imature.Aceste reacţii se pot manifesta prin tentative spectaculoase de sinucidere,prin acte delictuale,fugă,vagabondaj,încercare de a evada din mediul nefavorabil. Prognosticul devine foarte grav atunci când lipseşte suportul cultural şi în special când familia este dezorganizată sau incapabilă de a asigura condiţii de securitate.Alternativa vieţii de bandă se pune în aceste situaţii.De cele mai multe ori însă reacţiile psihogene la adolescenţi,dacă nu pun problema unor stresuri persistente sunt depăşite cu destulă uşurinţă de către aceştia.Tratamentul face ca evoluţia stării reactive să fie rapidă şi mult mai favorabilă. d.Tratamentul Tratamentul reacţiilor psihogene la situaţiile tranziente este o problemă de răspundere,deoarece nu este vorba doar de a ameliora o situaţie trecătoare,ci şi de a proteja şi de a preveni apariţia unor modificări morbide ale personalităţii pentru viaţa de mai târziu. Astfel,în perioda acută se pune problema unei psihoterapii de susţinere, deosebit de eficientă,pacientuzl fiind doritor de a fi ajutat.Medicul dar şi familia vor participa la rezolvarea problemelor care au creat starea de stres dând bolnavului o perspectivă şi o situaţie securizantă

10

pentru viitor.In cazuri acute se pune problema scoaterii din mediul stresant,uneori pentru aceasta fiind nevoie de a se cere internarea bolnavului în cadrul spitalului. Dacă perioda acută a trecut,o deosebită importanţă o capătă mijloacele psihopedagogice şi metodele de psihoterapie familială urmărindu-se corectarea factorilor care au dus la declanşarea reacţiilor. Problema profilaxiei şi înlăturării factorilor de fragilizare sunt probleme complexe, care trebuiec să preocupe întregul sistem educaţional şi de ocrotire a sănătăţii copilului şi tineretului. In ceea ce priveşte tratamentul medicamentos,acesta se referă la perioda acută când se vor utiliza intens medicaţia sedativă,anxiolitică şi antidepresivă, dozele individualizându-se în funcţie de vârstă şi stare clinică: tioridazin, clordelazin,amital,antideprin etc. Imediat ce situaţia acută a trecut intervenţia psihoterapeutică se impune cu necesitate,deoarece numai în acest context se poate asigura vindecarea bolnavului şi prevenirea unor noi recidive,iar pacientul poate fi învăţat de face faţă în viitor unor situaţii similare pe care le va mai putea întâlni. Recomandăm,astfel,psihoterapia individuală şi o psihoterapie de grup familial (în special bifocală).Intervenţia de asistenţă socială este binevenită.

II.Nevrozele
Entităţile cuprinse în capitolul nevrozelor s-au impus lumii medicale relativ târziu,descrierea lor fiind legată de programul de desvoltare a societăţii industrializate şi urbanizate,de acclerarea schimbărilor sociale.Aşa cum arătam cu alte ocazii (198I),vechile epidemii care loveau lumea în evul mediu (ciuma,holera etc) au fost înlocuite în porezent de o desvoltare tot atât de implacabilă şi de malignă a nevrozelor şi a altor maladii legate de stres (boili psihosomatice,reacţii psihogene etc).Chiar dacă în mod sporadic,cazuri de nevroză au existat cu mult înainte ca entitatea să fie descrisă,nevrozele au devenit o problemă a societăţii şi a medicinii abia în ultimele etape ale desvoltării sociale. In lucrarea sa "System of Nosology",William Cullen (1769),utilizează pentru prima dată termenul de nevroză,prin care se înţelegeau toate bolile a căror cauză consta într-o interesare lezională a sistemului nervos central. De fapt actualul înţeles al termenului de nevroză a apărut târziu,în cadrul descrierilor clinice,abia la sfârşitul secolului al XIX-lea,nevrozele fiind evaluate ca adevărate boli funcţionale şi despărţindu-se astfel de afecţiuni ale creierului ca epilepsia,boala lui Parkinson etc.Din aceste motive şi din cauza confuziei terminologice,în domeniul nevrozelor s-au alcătuit numeroase modele mecaniciste sau raţionaliste.In secolul al XVIII-lea,de exemplu,Brown socotea iritabilitatea sistemului nervos ca fiind elementul principal care ar sta la baza nevrozelor,în timp ce fenomenologia neurastenică era privită ca o etapă premorbidă pentru diferite afecţiuni cum ar fi isteria,PGP,epilepsia. După mai bine de 100 de ani,de la afirmaţiile lui Cullen,termenul de nevroză va căpăta o nouă semnificaţie,implicând în primul rând lipsa leziunilor organice la nivelul sistemului nervos,motiv pentru care va fi tot mai greu să se vorbească de o adevărată "boală nevrotică".Nevrozele s-au desvoltat în cadrul descrierelor din literatură în mod preponderent,ca fiind concepte descriptive,cu o bază în primul rând fenomenologică,adeseori diagnosticul făcându-se mai sigur prin eliminarea afecţiunilor organice de ori ce fel.Prin extinderea termenului de nevroză la comportamente foarte variate (reacţii toxicomane,psihosomatice,agresivitate şi violenţă socială,în problema moravurilor sau chiar a accidentelor). Termenul de nevroză a devenit tot mai dificil delimitat şi de înţeles.Încă din 1892,Tuke considera ca principal atribut al nevrozelor funcţionalitatea lor,lipsa oricărei organicităţi.Acest lucru a devenit notoriu odată cu succesele obţinute în domeniul hipnozei

11

(Mesmmer,Bernheim),odată cu studiile lui Charcot, P. Janet, Pavlov şi,mai ales odată cu desvoltarea concepţiei freudiene privind nevrozele. Toate aceste cercetări au acreditat,în maniere diferite concepţia psihogenetică, ca bază explicativă a nevrozelor,respingând ideia organicităţii şi a unor modele mecaniciste privind nevrozele (inclusiv a exceselor organiciste ale dogmatismului comunist,care s-a amestecat şi în acest domeniu). Totuşi eşecul a numeroase psihoterapii în nevroze şi existenţa a numeroase vindecări spontane au calmat mult optimismul exagerat,constituind în acelaşi timp un avertisment sever în acceptarea oricărei concepţii unilaterale,sau impuse din motivele unor dogme politice. In afara lucrărilor clasice,în secolul nostru,o serie de lucrări au influenţat enorm concepţiile psihiatrilor în domeniul nevrozelor.Cităm dintre acestea lucrările monografice ale lui T.A.Ross (1923),"The common Neuroses",lucrare care atrăgea atenţia asupra pericolului de a adera la o anumită dogmă,lucrarea lui Langlin (1956),"The Neuroses in Clinical Practice" şi în ţara noastră,lucrarea fundamentală a lui A.Kreindler (1961),"Nevroza astenică",precum şi lucrările Constanţei Ştefănescu-Parhon,care în ciuda perioadei totalitarismului comunist, care nimicea activitatea ştiinţifică în domeniul psihiatriei au reuşit să dea o viziune ştiinţifică asupra capitolului nevrozelor. Aşa cum subliniază Curran şi colab.(1980) individul nevrotic tinde,mai degrabă să evite decât să-şi asume responsabilitatea faţă de problemele lui (deşi este conştient că este iraţional şi maladaptativ).Deşi maladaptativ,comportamentul nevrotic nu presupune mari abateri de la realitate sau tulburări mari ale personalităţii.Nevrozele sunt mai degrabă,apanajul vârstelor adulte,numai la aceaste vârste putându-se vorbi de un real proces de internalizare a conflictelor psihice.Conflictul nevrotic apare ca un conflict între tendinţe şi sentimente opuse,adeseori irezolvabile,ceea ce presupune o psihodinamică specială şi o forţare până la eşec a mecanismelor posihologice de apărare a "homeostaziei psihice". a.Definiţie,cadru nosologic Nevrozele sunt afecţiuni funcţionale în care mecanismul etiopatogenetic principal,constă în procesul internalizării unor conflicte psihologice şi comportamentul de evitare care rezultă.Fenomenul nevrotizării trebuie să ţină seama şi de stadiul de maturizare a personalităţii,de maniera în care individul a depăşit etapele anterioare,dacă a moştenit o nevroză infantilă sau o bază psihoafectivă desechilibrată.Aceste slăbiciuni vor duce la construirea unui sistem de autopropulsie şi de rituri pentru a înfrunta realitatea. Nevrozele se întâlnesc practic la toate vârstele,la ambele sexe,în toate mediile sociale şi ele se caracterizează prin multiple forme comportamente,în care individul apare ca un neadaptat,reacţionând la evenimentele vieţii prin anxietate, depresie,stare de tensiune şi alte plângeri,pe care le va prezenta într-o lumină "catastrofică" şi pe care nu le va putea manipula singur,în ciuda conştiinţei clare cu care îşi trăieşte situaţia existenţială.In acest fel comportamentul nevroticului apare ca prost adaptat,individul devenind anxios,în situaţii în care cei din jur nu văd nici un pericol.Adaptarea lui se va face prin intermediul unor comportamente de evitare şi nu de angajare şi responsabilitate,individul dorind să fie dependent şi altcineva să-i rezolve problemele (inclusiv suferinţele subiective).Acest comportament de evitare,motivat prin starea de anxietate şi incertitudine se desfăşoară în ciuda conştiinţei privind iraţionalitatea şi caracterul său dezadaptativ. Glosarul OMS (1976) defineşte nevrozele ca fiind tulburări mintale,fără leziuni organice,apărute pe fondul lucidităţii conştiinţei şi a nealterării realităţii. Deşi maladaptativ,comportamentul nevroticului nu presupune totuşi abateri masive de la realitate şi nici tulburări mari ale structurii bazale a personalităţii,aşa încât,prin acest comportament nevroticul se deosebeşte net de comportamentul dezadaptativ psihotic.Personalitatea individului joacă un rol important în declanşarea nevrozei.

12

În definitivarea conceptului de nevroză,în decursul timpului,s-au emis numeroase concepţii şi puncte de vedere distincte.Aceste concepte exprimă în fapt anumite adevăruri relative ale etapelor respective,toate fiind,de fapt etape pentru elucidarea unor concepţii pluraliste privind acest concept,care nu poate fi privit unilateral sau numai dintr-un anumit punct de vedere. Astfel în concepţia psihodinamică,concepţia care are la bază lucrările lui Freud şi Meyer,nevrozele apar ca modalităţi comportamentale,în faţa unei anxietăţi destructive.Psihanaliza a pus la dispoziţia cercetătorilor din acest domeniu o serie de concepte şi teorii,prin conceptul de internalizare a conflictelor psihologice, capacitatea acestor conflicte,refulate,de a epuiza energia psihică prin această lungă şi epuizantă luptă a unor tendinţe psihologice opuse,a arătat rolul maturizării personalităţii în cadrul acestei psihodinamici. Astfel,copilul mic nu are o capacitate suficientă pentru a internaliza conflictele psihice,motiv pentru care capacitatea lui de a reacţiona dezadaptativ printr-o nevroză este mai mică (dar face mai frecvent reacţii psihogene la situaţii tranziente). Din contra adolescentul mai vârstnic şi,mai ales maturul au capacitatea de internalizare a conflictelor şi deci şi o posibilitate mai mare de a desvolta diferite forme de nevroză.Conflictul intern apare între tendinţe contrarii,practic insolvabile în cadrul unui anumit sistem etic.Dacă pansexualismul apare astăzi ca fiind depăşit,nu trebuie să uităm că el era perfect adevărat pentru societatea vieneză a secolului al XIX-lea în care a fost descris (în acel mediu mic burghez,impregnat de bigotism).Fără a nega importanţa conflictelor sexuale şi astăzi,trebuie să spunem că ponderea lor în comparaţie cu noile tipuri de stres este foarte mică. O altă tendinţă de definire a nevrozelor s-a făcut în sensul de a privi nevrozele ca boli de adaptare (în sensul mecanismelor sindromului general de adaptare al lui Selye)).Astfel nevrozele au fost privite ca "mecanisme limită" de adaptare anormală psihologică,împotriva unei angoase care ameninţă economia internă a organismului.În acest sens Kreindler (1961) vorbeşte de existenţa unei psihodinamici speciale şi de o "forţare" până la eşec a mecanismelor psihologice de apărare.Nevrozele apar în acest context ca fiind decompensări funcţionale,cu perturbarea psihodinamicii şi a funcţiilor cerebrale,prin forţarea mecanismelor bio-fiziologice,până la graniţa posibilităţilor funcţionale a activităţii nervoase superioare.Elementul etiologic determinant al acestei epuizări ar putea fi mecanismul de internalizare a unor conflicte psihologice,în timp ce comportamentele de evitare (formele clinice de nevroză,de fapt) ar depinde de psihoplasticitatea factorilor culturali. Nevroza ar apare,astfel,ca ceva analog altor "insuficienţe" ale altor sisteme şi organe,o insuficienţă a sistemului nervos al vieţii de relaţie.Ajuns la limita adaptabilităţii,sistemul fiziologic pe care se sprijină activitatea vieţii psihice,supus suprasolicitării,duce la o adevărată "boală de adaptare".Acest punct de vedere se poate sprijini,mai ales,pe creşterea enormă a nevrozelor,ca pondere statistică,în toate ţările sau regiunile puternic industrializate,apariţia nevrozelor la indivizii mai defavorizaţi biologic sau socio-economic,precum şi din cauza altor considerente (creşterea nevrozelor în funcţie de creşterea gradului de aculturaţie,frecvenţa mai mare a nevrozelor la femei,la indivizi defavorizaţi social etc). O altă definire a nevrozelor ţine cont de ceea ce poate fi definit ca o adevărată "supapă de siguranţă" socială,pe baza unor comportamente "învăţate",în cadrul mediului cultural din care face parte individul.Comportamentul nevrotic apare acuma ca un comportament "învăţat",un adevărat reflex condiţionat şi fixat apoi pe baza mecanismului recompensei şi pedepsei. O mare importanţă o are,ceea ce Balint numea "tradiţia nevrotică" a unei comunităţi,deoarece comportamentele aberante,de aspect nevrotic se transmit generaţiei tinere ca "modele supapă",în situaţii stresante.Există în societate un fenomen de "nevrotism social" (Cucu-1983) datorat băii de stresuri la care personalitatea umană este supusă în mod permanent.Deşi ca entitate acest fenomen este submorbid el constituie anticamera a numeroase nevroze clinice.Pe de altă parte importanţa conflictului nevrotic în copilărie este una dintre marile descoperiri,mai ales în cadrul studiilor freudiene.Din acest punct de vedere nevroza adolescentului apare ca o reactivare reflexă a mecanismelor comportamentale nevrotice,învăţate de timpuriu şi

13

redeşteptate de factorii stresanţi ocazionali sau de surmenaj (care de fapt sunt tot o situaţie stresantă). Nevrozele pot fi definite şi prin prisma mecanismelor de identificare-pierdere a identităţii,fenomen specific în evoluţia societăţilor moderne,caracterizate prin desvoltarea unor aspecte negative ca:anomia,alienarea socială,aspecte negative legate de procesul tehnic,aspecte ecologice etc. Nu este nevoie,pentru a fi original,de a ne declara adeptul uneia sau a alteia dintre concepţiile de mai sus,fenomenul nevrozelor fiind suficient de complex pentru a le putea asimila pe toate (în unele situaţii o teorie fiind mai verosimilă sau mai puţin verosimilă decât alta). Din păcate,timpul nu suficient de lung trecut de la dispariţia dogmatismului comunist,ne obligă a ne ocupa în câteva cuvinte de imistiunea unei ideologii în cadrul ştiinţei.În domeniul definirii nevrozelor,dogmatismul marxist şi-a găsit un teren predilect.Concepţiile dogmatice se caracterizează însă printr-un discurs eclectic şi vag,printr-o confuzie totală şi chiar printr-o atitudine antiştiinţifică netă.După Predescu (1976) nevrozele s-ar încadra doar ca "reacţii sau desvoltări",motiv pentru care aici nu s-ar putea aplica "criteriul intensităţii" şi doar unele aspecte "patogenetice".Nu ar exista criterii care să deosebească nevrozele de "cortegiul elementelor de oboseală,surmenaj sau epuizare",ceea ce este de fapt un ecletism total care poate duce (cum a şi dus) la falsificarea statisticilor (pentru a adeveri afirmaţia ideologilor că în socialism nevrozele sunt pe cale de dispariţie).Pe bazele viziunii sale "materialiste" nevroza se înscrie în concepţia clinico-nosologică,adică ar corespunde "modelului medica",organic de boală, deoarece spune autorul,"nu pot exista boli sine materia" (adică tradus,fără a fi organice).Etiologia este văzută ca fiind "probabil psihogenă".Decenii în şir dogmaticii marxişti din psihiatrie au negat psihogeneza şi mai ales freudismul,ca fiind concepţii ale capitalismului "în descompunere"."Toate trăirile nevroticului sunt conştiente" afirmă Predescu,iar nevroza apare odată cu desvoltarea capitalismului în SUA şi ţine de evoluţia acestui tip de societate,"cu concurenţă aprigă,goană după profit,exploatare etc".Nevrozele ar fi deci boli specifice ale capitalismului, misiunea ideologilor din psihiatrie fiind doar aceea de a falsifica statisticile privind nevrozele în ţara noastră (vestitul studiu de la policlinica Titan din anii 1975-80). In ciuda acestor afirmaţii,de care dacă nu ar fi dominat psihiatria românească 50 de ani,nici nu ar fi trebuit să amintim,majoritatea autorilor afirmă că elementul central în definirea nevrozelor rămâne mecanismul psihoigenezei,aşa cum a fost el definit de o pleiadă de cercetători,timp de mai bine de un secol. Anxietate, angoasa,formează aşa cum am mai subliniat,cheia de boltă în mecanismul apariţiei nevrozelor,alături de particularităţile personalităţii individului.Intensitatea comportamentului nevrotic depinde în mare parte de forţa dinamică dată de încărcătura emotivă (Kreindler,1961). Rezumând diferitele încercări de a defini nevrozele,Kubic subliniază că procesul nevrotic are câteva componente majore,dintre care enumeră: 1.O constituţie afectivă,făcând parte din baza temperamentală,motiv pentru care apare precoce în evidenţă; 2.Modele de inducţie socio-culturale; 3.Distorsiuni variate ale funcţiilor simbolice; 4.Rigiditatea în faţa fenomenelor de schimbare; Totuşi aceste fenomene,chiar combinate nu duc în mod implicit la nevroză ci la o serie de fenomene diverse ca,tulburări ale personalităţii,comportamente antisociale,comportamente autodistructive,numeroase distorsiuni simbolice, tulburări ale imaginii corporale,abuz de alcool,droguri,impulsiuni spre activitate fizică,hiperemotivitate sau apatie,obsesii,fobii etc.La rândul lor,aceste tulburări pot produce distorsiuni noi de aspect terţiar cu distorsionarea întregii vieţi psihice.Din aceste motive,arată autorul,orice simptom nevrotic poate fi o treaptă dintr-un lanţ cu reverberaţii spre o patologie gravă. Importanţa proceselor simbolice este foarte mare,cu cât copilul devine mai capabil(de a utiliza procesele simbolice,mai ales limbajul verbal sau lingvistic).

14

Cu cât aceste fenomene se petrec mai precoce,cu atât vulnerabilitatea nevrotică este şi ea mai precoce şi cu atât mai mari sunt consecinţele distructive pentru desvoltarea ulterioară.Manifestările precoce ale fenomenelor nevrotice sunt adesea favorizate şi de sistemul educaţional (acest lucru fiind mai evident la copiii cei mai înzestraţi). Evident,procesul nevrotic este foarte complex,iar majoritatea descrierilor lui în psihiatria clasică sau psihanalitică au fost suprasimplificate în mod flagrant,ceea ce a dus adeseori la confuzii regretabile. c.Frecvenţa Frecvenţa nevrozelor,mai ales atunci când se iau în calcul şi formele uşoare, este foarte greu de pus în evidenţă,nevroticii adresându-se relativ rar psihiatrului şi mult mai frecvent medicilor somaticieni (neurologi,endocrinologi etc),în ultima vreme psihologilor dar şi numeroşilor vindecători empirici.Incidenţa nevrozelor la copii şi adolescenţi se află sub influenţa a numeroşi factori ca:nivelul şcolii pe care o urmează,sitauţia în cadru profesiei,problemele de familie,mediul social şi cultural al părinţilor şi decalajul acestuia faţă de nivelul general,problemele sentimentale sau sexuale,influenţele venite din exterior etc. Nevrozele deţin în cadrul morbidităţii psihice prevalenţa cea mai mare, patologia nevrotică fiind azi prima problemă a psihiatriei contemporane şi fiind de asemenea pe primul plan al acţiunilor de igienă mintală în cadrul colectivităţilor umane. Nevrozele ar reprezenta peste 40% din cazuistica psihiatrică,proporţie care se menţine în aceleaşi limite şi în practica altor specialităţi (mai ales a neurologului sau a generalistului).O piedică foarte importantă în cadrul studiilor de epidemiologie a nevrozelor este constituită mai ales de maniera de a stabili diagnosticul de nevroză,de diferenţele dintre diferite şcoli de psihiatrie şi chiar dintre psihiatrii de generaţii diferite.Din acest motiv,putem spune cu certitudine că,statisticile privind nevrozele nu pot fi credibile şi că ele nu exprimă decât o anumită situaţie şi o anumită viziune asupra nevrozelor.Impotanţa "politică" a nevrozelor este de asemenea foarte mare,nevrozele putând constitui un indicator al gradului de desorganizare a unei societăţi,a gradului mai mare sau mai mic de grijă faţă de calitatea vieţii.Din aceste motive statisticele actuale sunt greu de crezut şi foarte variabile,mergând de la proporţii de 30-40% (în New York,un om din trei este nevrotic recunoscut),până la valori în jurul a 1% sau chiar mai puţin.Cu toată incredibilitatea şi relativitatea acestor statistici,studiile de epidemiologie în domeniul nevrozelor merită totuşi,o atenţie deosebită. Grunberg şi Turns constată în spitalele de stat din SUA,că nevrozele reprezintă 7,6% din numărul internărilor,în timp ce în spitalele particulare,proporţia atinge 34,8%.Angheluţă şi colab.(1983) pe baza statisticii dintr-un mare spital de psihiatrie,în 1977,constată că proporţia internărilor de nevroză a fost de 21,11%.Aceiaşi autori,referindu-se la literatura de specialitate,dau următoarele date privind aceste proporţii:Pongher (1955)-36,2%,Shepherd (1966)-peste 50%,Brantigam (1972)-43%. Deosebit de importante sunt studiile făcute pe marile colectivităţi,dar care prezintă diferenţe foarte mari (de la 0,2% în ancheta lui Cohen din 1933,la 44-45% în studiul lui Midtown din 1957).În ţara noastră,o serie de date sunt redate de asemenea în lucrarea lui Angheluţă.Astfel,pe un studiu făcut în cartierul Titan din Bucureşti (1972-73),nevrozele au avut o pondere de 2,7% prin metoda psivă şi de 6,78% prin metoda activă,cu tendinţa unei creşteri progresive.Din grupa nevrozelor,neurastenia a reprezentat 76,7%,nevroza isterică 8,4%,nevroza obsesivo-fobică 3,7%,nevrozele mixte 0,1%.Nevrozele ar fi afectat 80,4% femei şi doar 19,6% bărbaţi (în timp ce în secolul trecut Hossling considera prevalenţa la bărbaţi de trei ori mai mare,decât la femei).La femei nevrozele obsesivo-fobice au fost de trei ori mai frecvente ca la bărbaţi,în timp ce nevrozele isterice au fost de 28 de ori mai mare la femei ca la bărbaţi. Grupa de vârstă cea mai afectată a fost aceea între 45-50 de ani (10,8%), urmată de grupa 36-4o ani (10,2%),apoi 41-45 ani (9,9%),51-55 ani (9,2%),55-60 de ani (7,7%),31-35 ani (6,9%),sub 20 de ani (0,8%),după 6o de ani (2,9%).

15

Nevrozele sunt mai frecvente în mediul urban,decât în cel rural:Lin (1953)-0,18% în urban faţă de 0,07% în rural,Piotrowski şi colab.(1966)-7,13% în urban şi 5,29% în rural,Leightan şi colab.(1963)-7,7 în urban faţă de 7,1 în rural.După Sims prevalenţa nevrozelor s-ar estima la Londra la 1/5 din numărul locuitorilor,şi că deşi nu este boală mortală,la nevroze se citează o mortalitate de 1-5%.Launer studiază legătura dintre cauzele mortalităţii şi nevroze,urmărind timp de 5-20 de ani,un eşantion de 2167 pacienţi nevrotici (prin chestionare şi certificate de deces.Din grupul studiat 3,1% au murit.Datele obţinute de la cei decedaţi au fost următoarele: -un număr mare au murit mai târziu decât li se prezicea; -cei cu boli psihosomatice au murit de boala de bază; -bolnavii cu nevroze mor în aceleaşi condiţii ca şi alţi bolnavi; -simptomatologia psihică poate pune în umbră semnificaţia unor simptome fizice; -moartea prin accidente este mai frecventă; Sims urmăreşte 166 pacienţi nevrotici timp de 12 ani (în lot predominând tinerii şi cei de vârstă mediue).Din 20 de decese,12 au fost de cauze naturale,3 datorită bolii psihice (sinucidere) şi 5 atribuite posibil unor boli psihice (echivalente sinuciderii). Krupinski (1976)apreciază simptomele nevrotice la adolescenţi la procentaje de 37,7-56,9% băieţii şi 20,2-34,8% fetele,în timp ce nevrozele propriuzise ar fi de 14,8-16,8%.Faţă de celelalte maladii ale adolescenţilor,personal,pe un lot de 5oo de adolescenţi bolnavi psihic am apreciat că nevrozele aveau o pondere de doar 9% în timp ce la studenţi frecvenţa se ridica la 35% (Cucu,l982).Weiner şi Del Grando (1977) pe 1334 adolescenţi între 12-18 ani observă că nevrozele reprezentau un procentaj de 13,1%. d.Etiologie generală şi psihodinamica Istoricul desvoltării conceptului de nevroză ne evidenţiază mai multe etape în privinţa elucidării etiopatogeniei acestor reacţii psihice.Aceste diferite etape au condus la concepţii diferite,concepţii care ar putea fi rezumate astfel: 1.Etapa de dominare absolută a modelului medical,în care nevroza era considerată o boală pur somatică,organică,lucru reluat la noi de către dogmaticii comunişti,înainte de 1989. 2.Epoca de individualizare a nevrozei,ca o entitate proprie.Dacă Kraepelin va cita nevrozele abia în 1906,în a doua sa clasificare,Freud este primul autor care dă nevrozelor o descriere exhaustivă.El clasifică nevrozele în psihonevroze sau nevroze adevărate (isteria,nevroza obsesivă şi nevroza anxioasă etc),pentru ca studiile ulterioare să ducă la descoperirea unui nou grup de nevroze-nevrozele de caracter.La baza nevrozelor se va pune în această perioadă mecanismul psihodinamic al psihogenezei,importanţa conflictului psihic intern,importanţa evenimentelor din copilăria timpurie etc. 3.Faza contemporană care debutează printr-o aparentă apropiere de etapa organicistă (prin uitilizarea electroşocurilor şi a neurolepticelor) dar care ulterior se va desvolta pe baza cercetărilor complexe privind psihogeneza,a teoriilor învăţării,a mecanismelor de identificarepierderea identităţii etc. Viaţa individului,în toate etapele sale este supusă conflictului şi legilor contradicţiei. Chiar din primele clipe de după naştere,individul este supus primului conflict,conflictului dintre necesităţile copilului şi condiţiile mediului exterior.Dacă în primele faze cerinţele au o manifestare exterioară,în evoluţia lor,aceste cerinţe sunt treptat "internalizate",ordinul extern fiind satisfăcut prin noi reprezentări interne.Necesitatea şi posibilitatea rezolvării conflictului poate fi la un moment dat într-o stare de echilibru instabil,desechilibrul ducând la tulburări (care pot lua diferite forme). Sintetizând etiologia generală a nevrozelor,putem spune că aceasta se datoresc factorilor biologici,psihologici şi sociali. Factorii biologici. Omul este un sistem biologic şi prin aceasta se ştie că toate comportamentele sale tind a avea o bază biologică.Dar în acelaşi timp se ştie că omul este şi un produs al mediului socio-cultural.A pune problema care latură este mai importantă este o inutilitate (ca şi cum ai întreba,în cadrul H2O dacă este mai important H sau O=.Această strânsă

16

interdependenţă dintre factorii biologici şi sociali,în cadrul comportamentului uman a fost bine demonstrată în cadrul unor concepţii dinamice ale psihiatriei sociale actuale,care privesc comportamentul uman ca o îmbinare a factorilor bio-psiho-sociali.Totuşi,aceasta nu înseamnă,că didactic vorbind,nu ne putem referi la fiecare factor în parte. În cadrul importanţei factorilor biologici în nevroze s-a pus mai întâi problema imnportanţei factorilor genetici şi constituţionali.S-a observat,de exemplu că nevrozele sunt mai frecvente în familii în care există şi alţi indivizi cu nevroză.La gemenii univitelini concordanţa a fost odată şi jumătate mai mare decât la aceia bivitelini (Pollin,1975).De fapt rolul precis al factorilor genetici şi constituţionali în nevroze nu a fost bine delimitat până în prezent.Chiar în familiile cu mulţi nevrotici nu s-a putut aprecia matematec rolul eredităţii.Că există o predispoziţie genetică, are indiscutabil,motiv pentru care la mulţi indivizi nevroza poate apare din cauze minore.Este vorba în aceste cazuri de indivizi predispuşi a face lejer creşteri tensionale,stări de anxietate sau de depresie (la femei riscul este mai mare ca la bărbaţi).S-a vorbit şi de "desavantajul biologic" al unor indivizi,a căror structură este mai slabă în faţa epuizării sau a unor conflicte psihologice.Pentru Freud, ereditatea era o forţă care stătea la originea vieţii,forţă care cel mult se poate dilua în cursul vieţii.În 1927 el distinge la originea nevrozelor cauzele constituţionale de cele ereditare. Psihiatria clasică credea,în general,în ereditatea nevrozelor.Morel,de exemplu, denumea nevrozele "folie hereditaire",legate de o simplă exagerare a temperamentului nervos al părinţilor,iar Magnan le denumea simple sindroame episodice ale unei "folie hereditaire".Boll şi Regis (1884) va publica prima statistică în acest domeniu (în 50 de familii de isterici ei găsesc 95 de bolnavi mintali).P.Janet vorbeşte de psihastenia constituţională (pe 180 de cazuri observă la 68,8% o ereditate morbidă).KJraft-Ebing deşi socoate psihonevrozele ca fiind acumulate accidental,consideră nevroza obsesivă ca având o bază constituţională (găseşte tare ereditare în 63,7% din cazuri).Kraepelin vorbea de rolul leziunilor embrionare şi de importanţa mediului în perioda precoce a vieţii,pentru ca ulterior Boenhoffer să găsească relaţii între nevroza obsesivă şi psihoza periodică. Luxemburger face în 1930 prima statistică modernă. Nervrozele se pretează greu la un studiu familial,având în vedere că puţinii nevrotici (vorbind proporţional) care se internează în spitale reprezintă o parte infimă a cantităţii totale.Constatarea frecventă,în familiile nevroticilor este aceea că aproape toţi au avut părinţi nervoşi.Rezultate mai semnificative s-au obţinut în nevrozele obsesive şi fobice.Ey şi Henric (1959) găsesc în asemenea cazuri fenomene similare la 19% dintre colaterali,30,5% la părinţi,20,5% la fraţi şi surori.Parking socoteşte riscul nevrozelor obsesive de 76%,Janet de 68,8%, Brown de 50%,în timp ce Rosenberg (1967) de doar 9,3%.Pentru Campailla (1966) riscul morbidităţii în familiile nevroticilor obsesivi ar fi de 39%.Trebuie spus că în cadrul acestui risc,evaluat de autorii mai sus citaţi,se incriminează afecţiuni psihice foarte variate (oligofrenii,epilepsii,până la ASC sau demenţe senile).În ceea ce priveşte riscul pentru acelaşi tip de nevroză el este estimat de Brown la 6,9% la părinţi şi de Henric la 15% la colaterali.Rudin găseşte şi el riscul morbidităţii de 5% la părinţi în timp ce Luxemburger îl evaluiază la 15% pentru taţi şi de 6% pentru mame,întimp ce fraţii şi surorile ar avea un risc de 14%.Se remarcă deci,faptul că riscul morbidităţii este mult mai important la familiile nevroticilor obsesivi,decât în cadrul populaţiei generale.Se remarcă,subliniază Debray (1972) prezenţa în proporţie mare a melancoliei la colaterali (30%), anxietate,temperamente anxioase,depresive,desechilibraţii fiind de asemenea mai frecvenţi în aceste familii.Tot în nevrozele obsesive s-a notat prezenţa de colaterali schizofreni. Studiul gemenilor a fost de asemenea important.Marks (1969) remarcă faptul că nevroza obsesivă are o pondere de 0,05%,în populaţia generală şi de 0,5% la gemeni,deşi s-a observat că gemenii fac mult mai rar acest tip de nevroză.Slater (1961) găseşte pentru nevroze în general 6 concordanţe la 14 perechi de gemeni,Tienari (1961) găseşte 12 din 21. O importanţă deosebită o au studiile psihologice în cadrul acestor familii.Coppen,Slater şi colab.(1965) au testat 224 nevrotici şi 735 dintre colateralii lor.S-au găsit la subiecţii nevrotici

17

creşterea trăsăturilor nevrotice şi o scădere a extroversiunii,în timp ce colateralii s-au situat în limite normale. Sintetizând datele de literatură,Debray (1972) subliniază că în nevroze există indiscutabil un teren proprice ereditar care poate precipita boala.Se poate spune că anormalitatea centrală a personalităţii nevroticului poate fi multifactorială din punct de vedere genetic,lucru evidenţiat de prezenţa a numeroase tulburări nevrotice la membrii de familie a pacientului. O a 2-a teorie poate considera existenţa unor nevroze legate de factorii ereditari şi altele legate numai de factorii de mediu.In fine ar putea exista şi o teorie intermediară,în care factorii ereditari ar fi în general prezenţi în nevroze,dar apariţia bolii ar fi declanşată de condiţii psihologice implicate în etiologia acestora. Factorii psihologici.Am subliniat de la început că bazele etiologice ale nevrozelor sunt multiple,fiind vorba de o etiologie pluralistă. Una dintre concepţiile de bază privind etiopatogeneza nevrozei o constituie, aşa cum am arătat mai sus studiul conflictului psihologic.Nu vom reveni asupra datelor deja expuse,ci ne vom referi în special asupra acestui fenomen,în cadrul particular al nevrozelor. Privită în mod dialectic,viaţa individului,în toate etapele sale este supusă conflictului şi legilor contradicţiei.Freud considera societatea ca având caracter represiv faţă de cerinţele biologice.Ar exista,astfel,un permanent conflict între cerinţele instinctuale (specific individualiste) şi cererea de conformism (specifică legilor grupului).Încă din primele secunde după naştere,individul trebuie să facă faţă primului conflict,conflict între cerinţele fiziologice şi condiţiile vitrege ale mediului exterior.La început,aceste cerinţe se manifestă exterior şi inteligibil,însă treptat aceste fenomene se internalizează,ordinul sau impulsul extern satisfăcându-se prin variate reprezentări interne.Necesităţile şi posibilităţile rezolvării conflictului pot lua la un moment dat aspectul unui echilibru instabil iar dacă acesta evoluiază spre desechilibru se poate ajunge la numeroase tulburări.Fenomenele se pot prezenta sub forma unor reacţii psihice directe faţă de o situaţie,ca o reacţie psihogenă simplă (fără internalizare),sau din contra conflictul nerezolvat suferă o prelucrare interioară (internalizarea),cu aparţia de reacţii psihopatologice de apărare (comportamentul nevrotic),având un mare polimorfism (formele clinice de nevroză). Primii ani de viaţă au o importanţă hotărâtoare pentru desvoltarea psihică a individului. Putem avea din acest punct de vedere devieri cantitative (rămâneri în urmă),fie modificări calitative,în special în ceea ce priveşte formarea bazei anatomofiziologice a diferitelor tipuri de reacţie,în faţa situaţiilor de frustrare. Aceste mecanisme au o mare importanţă în psihodinamica psihogeniilor şi ele se iniţiază în copilăria timpurie,continuând şi în etapele ulterioare,în contextul relaţiilor cu mediul familial. La început reacţiile copilului se exprimă direct şi inteligibil,dar în perioda adolescenţei şi mai ales ulterior aceste modalităţi de rezolvare a conflictelor devin discrete şi mai greu inteligibile,procesul de "internalizare" fiind total.Deficienţa acestor structuri dinamice este foarte importantă la adolescenţi şi acest lucru este dovedit prin aceea,că în fiecare caz,se găsesc stări semnificative încă din copilărie (tulburări de vorbire,enurezis,convulsii,uşurinţa de a delira după febră etc).Se remarcă,de asemenea la aceşti adolescenţi o uşurinţă deosebită de a transpune anxietatea în fenomene nevrotice.De altfel este foarte important ca la un nevrotic să nu considerăm factorii imediaţi ca fundamentali în etiologia bolii ci mai degrabă o cauză precipitantă,care poate face posibil ca nevroza să devină manifestă,deodată,în adolescenţă sau la o vârstă mai tardivă.Din punct de vedere psihodinamic,cauzele stresante,imediate în nevroze pot fi găsite frecvent, ele constând în necesitatea evadării şi satisfacerii directe a unor sentimente de ostilitate,ură,pulsiuni sexuale,necesitatea de dependenţă,care vin în contradicţie cu tendinţa de echilibru care caracterizează starea de normalitate (Kaplan,1996). Anxietatea se poate manifesta sub formă directă,indefinită sau poate fi exprimată prin reacţii psihofiziologice sau să se implice prin obiecte care au servit la formarea primelor comportamente prin mecanisme reflex-condiţionate.O serie de obiecte princeps pot să fie reprezentate în mod simbolic de alte obiecte sau situaţii.In acest fel anxietatea poate să se exprime prin reacţii de

18

conversiune,prin reacţii disociative,reacţii psihosomatice iar uneori prin mecanisme de regresiune. Anxietatea nu pare în momentul examinării să aibă conexiune cu realitatea imediată,făcând astfel ca la prima vedere comportamentul nevrotic să devină incomprehensibil pentru pacient sau anturaj. Pentru Nahorniac(1972) nevrozele la adolescent sunt generate de privaţiunile impuse copilului,lipsa de dragoste,dominarea exagerată care creiază o stare de angoasă şi determină fixarea într-un stadiu intermediar de maturaţie,făcându-l pe adolescent să adopte manifestări comportamentale primitive (cum ar fi de exemplu riposta agresivă). Personalitatea nevroticului.Nucleul nevrozei îl constituie însă eşecul individului în realizarea unui nivel de maturizare a personalităţii (la tineri acest lucru se poate datora lipsei unor modele credibile de identificare,identificarea cu false valori,lipsa de ţel sau de aspiraţie). Stresul nu reprezintă totul în etiologia nevrozelor,efectul lui variind de la un individ la altul.Cel mai frecvent stresurile apar în cadrul familiei,acest lucru datorându-se unui "stil de viaţă nevrotic" instaurat în aceste familii şi a existenţei în acelaşi timp în proximitatea pacientului a unor personalităţi înclinate spre nevroză. De fapt nu se poate defini tabloul clinic concret al unui individ fără a face referiri clare şi precise privind organizarea economică profundă a pacientului pe plan psihic şi a defini reperele structurale create şi recunoscute pentru stabilitatea lor.In "Nouvelles Conferences sur la Psychanalise",Freud (1932) atrăgea atenţia asupra importanţei structurii psihice a individului.Dacă lăsăm să cadă un bloc mineral sub formă cristalină,spunea Freud,acesta nu se va sfărâna întâmplător,ci urmând nişte linii de clivaj,cu limite şi direcţii greu de observat din exterior dar determinate în manieră originală şi imuabilă,prin structura prealabilă a acestui cristal.Acest lucru poate servi ca analogie cu structura psihică a individului şi aceasta începând de la naştere,unii factor ţinând de ereditate,alţii de relaţiile timpurii cu părinţii,de frustrările şi conflictele specifice,de maniera de organizare a mecanismelor de apărare a eului.Toate aceste fenomene duc la "cristalizarea" structurii personalităţii,ca şi un corp chimic complex,ca acel cristal mineral,cu linii de clivaj originale.Se obţine astfel o veritabilă structură mai mult sau mai puţin stabilă şi care repreziuntă organizarea economică a fiecărei personalităţi umane în parte.Dacă acest "cristal" va fi forţat să se "rupă" el o va face după anumite "linii prestabilite",aşa cum s-au stabilit ele în etapele primare ale desvoltării individului. Din această cauză,un individ cu structură nevrotică nu va putea desvolta decât o singură structură nevrotică.Totuşi aceste constatări didacticiste nu trebuie să ne conducă la pesimism,aceasta fiind doar o simplă luare la cunoştinţă asupra realităţilor psihologice universale şi zilnice (Berger,1979).S-a conturat astfel,tot mai mult,ideia descrierii unor profile de personalitate specifice bolnavilor nevrotici,având în vedere importanţa terenului în nevroze. Terenul psihologic influenţează în mare măsură desvoltarea unei nevroze.Astfel unii pacienţi devin mai nevrotici mai uşor decât alţii.O structură fragilă poate predispune la nevroză dar în acelaşi timp şi la un conflict nevrotic timpuriu care poate astfel la rândul lui duce la perturbări ale dezvoltării personalităţii(creindu-se un adevărat cerc vicios). Kolb(1979) descrie o serie de caracteristici ale caracterului nevrotic:atitudini specifice şi manieriste,tip paranoiac de relaţii cu el şi cu alţii,afecte înrădăcinate şi persistente încă din copilărie.Aceste trăsături se evidenţiază prin contacte interpersonale dificile,comportamente rigide sau sărace,aspecte pe care autorul suscitat le denumeşte "faţada nevrotică a caracterului". Curran şi colab.(1980) subliniază că persoanele hiperconştiincioase,cu tendinţă la hipertensionare,pot desvolta mult mai uşor o nevroză.Aceste personalităţi sunt în permanenţă tensionate,sunt tensionate şi perfecţioniste şi care fac din activitatea lor însăşi viaţa lor.Din aceste motive,adeseori,ei îşi asumă şi sarcinile altora,se află în permanentă stare de efort,motiv pentru care ajung foarte uşor şi la epuizare.Acesta este motivul pentru care desvoltă stări de anxietate,prin efectul cumulativ al stresului.Procesul poate fi lent,până la contactul individului cu un stres semnificativ,care va fi momentul desvoltării bruşte a simptomelor.În acest fel conflictele,frustraţiile şi alte situaţii care menţin tensiunea (graţie efortului cumulativ) acţionează

19

în funcţie de personalitatea pacientului mai degrabă decât în funcţie de circumstanţele propriuzise.Deşi pentru un observator extern,factorii stresanţi pot fi destul de semnificativi,pacientul,el însăşi nu poate realiza clar sursa dificultăţilor sale şi în schimb se va concentra asupra simptomatologiei (neglijând cauzele). In funcţie de personalitate există diferite stiluri de a reacţiona la stres.Astfel stilul isteric se caracterizează prin trăsături emoţionale,impulsivitate, impresionabilitate şi represiune (stilul isteric de cunoaştere).Relaţiile interpersonale în cadrul acestui stil isteric se caracterizează adesea prin diada victimă-agresor,cu trăirea vieţii ca fantezistă şi ireală.Stilul obsesiv de răspuns la stres constă dintr-o gândire ambivalentă şi magică, personalitatea acestor adolescenţi caracterizându-se prin atenţia crescută pentru detalii, evitarea deciziilor,dubitaţie,tensiune,rigiditate,înclinaţie spre supunere sau dominare. Datorită trăsăturilor de caracter deficitare,stabilitatea acestor acestor personalităţi depinde de stabilitatea lumii exterioare.Dacă ea dispare,atunci când între propriile lui aspiraţii şi lumea exterioară apare un conflict,sentimentul existenţei este ameninţat (Zalokar,1973). Determinarea clinică a personalităţii nevrotice se face însă pe baza anamnezei şi pe datele culese de la anturaj,aşa că este foarte greu să spunem că aceste date sunt obiective.Deşi insuficiente pentru a determina structura unei personalităţi nevrotice,aceste date pot lămuri în mare parte structura individului, trăsăturile sale caracteristice,date care ne pot ajuta în elucidarea mecanismului declanşării nevrozei într-un caz concret.Aceste date de anamneză,arată Zalokar ne indică faptul că aceşti indivizi foarte frecvent supraestimează influenţa factorilor de mediu şi a relaţiilor interpersonale.În concepţia lor despre viaţă,aceşti indivizi pun,în primul rând accentul pe plăcere,pe dorinţa elementară,justificarea constând în succesul pe care individul îl obţine în anturajul său imediat.Forţa lor vitală,arată autorul,este aproape exclusiv ancorată în mediu,depinde de influenţa favorabilă sau defavorabilă a mediului.Supraestimarea mediului duce la subestimarea propriei personalităţi,important pentru el fiind manifestările şi nu esenţa lor.Aceste personalităţi au o mică stabilitate, în acordurile cu lumea externă,stabilitate care dispare atunci când apare un conflict între lume şi propriile lui aspiraţii.De fapt,viitorii nevrotici nu au stabilitate în adâncul lor,ci în jurul lor,motiv pentru care aceste personalităţi devin gazda a numeroase desechilibre emoţionale,cu apariţia anxietăţii la praguri scăzute,cu senzaţia existenţei permanente a unei ameninţări.In acest context relaţiile sexuale şi libidinale ar juca un rol particular.S-a vorbit mult de relaţia dintre anxietate şi rolul unor perturbări sexuale.Totuşi enunţând "natura sexuală" a nevrozelor,însăşi Freud a trebuit să revină asupra acestor maniere de a vedea problema traumatismului sexual,acest lucru situându-se mai ales la nivelul fantasmelor decât a realităţii.Psihanaliştii au vorbit,în acest sens,de frica simbolică de castrare,de ambivalenţa statutului social în prioada copilăriei.Nevrozele ar realiza,astfel,deviaţii ale conştiinţei emotiv-dinamice şi atitudini inadecvate (Nahorniac,1972). In cadrul lotului studiat de noi am remarcat ca principale trăsături de caracter timiditatea şi inadecvenţa afectivă.Aceste fenomene aveau directă legătură cu condiţiile inadecvate de educaţie din primii ani de viaţă,când predominau comunicările de tip energetic (bătăi,ameninţări,exces de pedepse etc).Alte trăsături ca rigiditatea,lipsa de nuanţare în comportament,idei nerealiste, propunerea unor scopuri idealiste,tendinţe masochiste au fost de asemenea frecvent întâlnite. In elucidarea mecanismului psihodinamic al nevrozelor,în ultimii 10-15 ani a început să se vorbească,aşa cum am mai subliniat,de importanţa unui anumit "stil de viaţă" nevrotic.Miezul nevrozelor ar fi constituit,deci,de un anumit comportament maladaptativ,care ar fi "stilul de viaţă" al unui individ nevrotic.Acest "stil de viaţă" s-ar caracteriza prin anxietate şi prin răspunsuri de evitare în faţa acestei situaţii. Stilul de viaţă influenţează calea prin care individul realizează diferite roluri incluse în modul de comportare a eu-lui său.deoarece fiecare individ diferă de altul prin propriul său sistem al eului (selfsistemul).

20

"Stilul de viaţă" a unui individ este constituit din paternuri comportamentale, utilizate de individ în desvoltarea şi menţinerea de roluri în cadrul propriului sistem al eului.Această varietate de particularităţi a eu-lui face din fiecare individ ceva unic şi diferit,chiar în situaţia când sunt adoptate roluri sociale stereotipe (Spadllin şi Porterfield).Dacă individul este nevoit a face schimbări în propriul său selfconcept,acest lucru poate duce la o criză (cum este de exemplu criza adolescenţei,mariajul,schimbări în procesul educativ ect).Stilul de viaţă se manifestă,în special,în maniera în care un individ vine în relaţie cu alţii (maniera de a manipula pe ceilalţi).Acest lucru se face ţinând cont de tendinţa individului de a menţine integritatea propriului eu,de menţinerea stilului de viaţă proprie.În caz că acest lucru nu este posibil apare stringentă necesitatera schimbării.De fapt, majoritatea indivizilor caută să evite schimbările majore în structura eu-lui lor.În acest scop,individul utilizează ideia de posesie sau proprietate pentru a obţine securitatea eului.Individul poate defini obiectul şi relaţiile,ca proprietăţi (soţul meu,ideia mea etc),situaţie care dă iluzia că individul controlează situaţia,în timp ce în situaţii de anxietate şi insecuritate apar crizele (uz de alcool,de drog, părăsirea domiciliului etc). După Coleman şi Broen (1973),"stilul de viaţă" nevrotic s-ar caracteriza prin prezenţa a două elemente principale: 1.Evaluarea greşită a realităţii şi tendinţa de a evita mai degrabă decât de a aborda problemele (fenomen care constituie în viziunea autorilor "nucleul nevrotic"; 2.Tendinţa de a menţine acest "stil de viaţă" în ciuda naturii acestor apărări (numit de aceşti autori,"paradoxul nevrotic"); Pe aceste baze comportamentul nevrotic s-ar caracteriza prin următoarele: -Sentimentul bazal de inadecvenţă şi inferioritate,ceea ce îl conduce la evaluarea că problemele obişnuite ar fi ameninţătoare,din care cauză ar apare anxietatea şi o permanentă stare de insecuritate. -Tinde a evita situaţiile de stres prin manopere defensive mai degrabă decât încercând a se ocupa de ele direct. -Manifestă o lipsă de cunoaştere (insight) privind comportamentul de autoapărare,împreună cu rigiditatea,în sensul slăbirii perceperii sau acţiunii. -Prezenţa egocentricităţii şi prin urmare a tulburărilor în stabilirea şi menţinerea relaţiilor interpersonale. -Sentimentul de vină datorat slăbiciunii de a se ocupa direct de problemele sale. In rezumat,nevroticul ne apare,din acest punct de vedere ca un individ cu un sentiment de inadecvenţă,motiv pentru care se va simţi mereu în stare de insecuritate şi care nu va putea rezolva problemele ci doar le va evita.Trăindu-şi conştient slăbiciunea,nevroticul va avea permanent sentimentul de vinovăţie,de insatisfacţie şi nefericire.Nevroticul apare,astfel,ca un individ rigid,lipsit de perspicacitate,percepând lumea ca pe o ameninţare permanentă şi construindu-şi mijloace defensive.Fiind dominat de anxietate,chiar dacă îşi înţelege problemele sale,nevroticul va fi incapabil de a schimba ceva.În această situaţie nevroticul se va retrage,va deveni egocentric,va face cereri nerealiste faţă de anturaj.Eşecurile repetate vor duce la sacăderea autostimei.Această stare de confuzie "internă" va duce la risipirea oportunităţilor şi va avea mereu sentimentul că ceva îi scapă mereu,că nu este o persoană completă şi nu înţelege adevăratul sens al vieţii (care pentru el înseamnă anxietate şi vină). Nevroticul este probabil puţin conştient de confuzia lui internă,de risipirea oportunităţilor,mereu va avea senzaţia că îi scapă ceva,că nu este o persoană completă,neînţelegând adevăratul aspect al vieţii,motiv pentru care viaţa sa se transformă într-o viaţă dominată de anxietate şi de vină existenţială. Paradoxul nevrotic se caracterizează prin tendinţa de a menţine acest stil de viaţă,din care el nu obţine nici o recompensă în mod vizibil,stil caracterizat prin "vulnerabilitate la ameninţare",nevoia de sprijin,teama de situaţii competitive.Faţă de senzaţia de anxietate şi de persistenţa "ameninţării" potenţiale,nevroticul va răspunde prin evitare,terminând prin a realiza

21

că "frica este de fapt realistă". Paradoxul nevrotic,subliniază Coleman şi Broen,poate fi înţeles în termenii a două concepte de bază: 1.Scăderea anxietăţii,graţie paternurilor nevrotice de evitare a situaţiei stresante; 2.Persistenţa necorespunzătoare a ameninţării potenţiale în care pacientul crede; Există şi alte mecanisme psihologice care pot fi incriminate în psihodinamica nevrozelor.Unul dintre aceste mecanisme este constituit de învăţarea greşită. Acest lucru presupune,după Coleman şi Broen,eşecul nevroticului de a învăţa competenţele de care are nevoie şi diferitele metode comportamentale adecvate,precum ar fi învăţarea unor modele maladaptative.Nucleul nevrotic, subliniază autorii,se bazează pe eşecul indivizilor de a realiza un nivel de maturitate personală şi adecvată,pentru a se ocupa de problemele zilnice,cu surplusul de condiţionare datorită fricii şi anxietăţii. În timp ce maturizarea personalităţii se desvoltă în ritm mai lent,nevoia de dependenţă este tot mai mare,pe aceiaşi măsură condiţiile sociale solicită personalităţi tot mai maturizate şi indivizi cu un eu tot mai puternic (care din nefericire sunt tot mai rari în societatea modernă). Factorii socioculturali au o deosebită importanţă în etiopatogenia nevrozelor.În relaţiile lor sociale nevroticii apar ca rigizi în stabilirea unor relaţii interpersonale satisfăcătoare Nevrozele sunt mai frecvente în societăţile industrializate,precum şi la anumite grupe sociale (Constanţa Ştefănescu-Parhon),apar la toate vârstele,şi în plus există diferite forme cu anumită specificitate culturală.Cu excepţia isteriei de conversiune,în societăţile mai primitive nu s-au descris varietatea de forme clinice din societăţile industrializate (mai ales forme anxioase sau obsesive). Carathers (1953,1959) găseşte la indigenii din Kenia puţine manifestări anxioase,atribuind acest fenomen organizării tribale şi absenţei sentimentului de ruşine faţă de sex (anxietatea fiind mai specifică vieţii individualiste decât a aceleia comunitare). La arborigenii australieni Kidson şi Jones (1968) nu au putut constata prezenţa formelor clasice de nevroză.În schimb au găsit numeroase manifestări psihosomatice.În societăţile industrializate nevrozele apar la toate categoriile sociale. Un rol important îl constituie schimbările în viaţa individului.Robel (1967) subliniază că atât schimbările vieţii cât şi diferite elemente nevrozante se adună în decursul a mai mulţi ani.Nevroza ar apare ca urmare a unor ani de schimbări în viaţa individului,motiv pentru care autorul alcătuieşte o scală pentru evidenţierea evenimentelor semnificative ale vieţii.Acelaşi lucru a realizat şi Holmes (1973),pe care am prezentat-o în lucrarea noastră privind psihiatria socială (1982). Socializarea deficitară şi insuficienţa simţului eticii este un element important. Coleman şi Broen (1973) subliniază că nevroticii apar ca persoane rigide în stabilirea unor relaţii interpersonale.Regulile de cinste,regulile etice sunt violate în relaţiile cu aceşti pacienţi de către partenerii cu care aceştia vin în contact,ceea ce desorientează personalitatea,mai ales a unuzi tânăr în formare.Stilul educativ al familiei are în acest sens o mare importanţă.Unii autori (Anthony,1975, Doingier,1976) remarcă la personalităţile nevrotice nevoia de a domina,de a acumula poziţii sociale,de a-şi supraevalua ideile şi faptele,fenomene explicabile prin necesitatea diminuării sau suprimării sentimentelor de anxietate şi insecuritate.Vangham (1969) subliniază faptul deosebit de important că în numeroase cazuri comportamentul nevrotic este secundar perturbărilor structurii personalităţii (tulburări ale procesului de maturaţie).Nevroza,subliniază autorul,s-ar desfăşura la adolescenţi sub presiunea următorilor factori: 1.dorinţa realizării actului sexual; 2.dorinţa concomitentă de a învăţa să accepte morala adultului şi standardele sociale; 3.descoperă că părinţii nu pot în mod permanent să-i ofere protecţie; 4.de obicei se află în plin proces de alegere a unei cariere; Starea de minoritar,asociată adesea cu starea socio-economică precară duc la senzaţia lipsei de putere şi senzaţia permanentă de inferioritate în raport cu ceilalţi.Această situaţie,subliniază Kubic se defineşte mai ales pe baza accesului sau a distanţei de sursele economice şi de

22

puterea socială.Acest lucru poate avea la bază criterii de clasă,de sex,criterii culturale sau politice,statut socio-economic scăzut etc. Grupul minoritar este mai vulnerabil la desorganizarea comportamentală.La acest lucru contribuie excluderea de la participarea la cultura majorităţii,lipsa puterii economice,şanse scăzute spre structurile sociale superioare,fenomene care contribuie la o autodepreciere şi mânie împotriva deţinătorului puterii, neîncrederii în aceia care aparţin altui grup social,sentimentul alienării şi lipsei de putere. Migraţia furnizează de asemenea numeroase date privind studiul adaptării şi reacţiilor de apărare.Nu vom reveni asupra datelor deja expuse în psihiatria socială (1983).Trebuie subliniat că schimbarea domiciliului presupune fenomene de adaptare şi acomodare la o nouă cultură.Individul migrant va avea o sensibilitate crescută pentru tot a ceea ce se întâmplă în jur (hipervigilenţă anxioasă),fenomen care este capabil a determina o importantă stare de disconfort.Adeseori migrantul îşi raţionalizează eşecul,motiv pentru care adaptarea devine tot mai dificilă.Un indicator al acestei stări de decompensare îl constituie imaginea despre sine a migrantului şi statutul său social.Acest lucru depinde şi de impulsul,motivaţia care l-a făcut pe individ să emigreze,de rezistenţele întâlnite şi de sistemul de găzduire,de talentele şi realizările sale personale şi de statutul economic,de diferenţele dintre noua şi vechea cultură.În cadrul unui mediu nou,modificările personalităţii pot suferi o adevărată acceleraţie,acceleraţie care a fost inactivă până atunci,multă vreme,şi care acuma poate duce la dobândirea unei noi identităţi (asociat şi cu modificări de statut social). Evoluţia în noul mediu poate fi tot atât de perturbată ca şi în cazul altor crize a personalităţii (cum este de exemplu criza adolescenţei).Această criză poate crea disconfort pentru cei din jur (copii,soţie,părinţi etc),aşa cum de exemplu se întâmplă în adolescenţă în cadrul mediului familial.Unii dintre migranţi devin "provocatori de risc" pentru a putea trece astfel dincolo de obişnuit,în timp ce de fapt migrantul îşi poartă amarul cu el,peste tot. Nu ne vom opri asupra altor factor sociali,cu rol în etiopatogenia nevrozelor, acest lucru făcându-l în altă parte a lucrării noastre şi în altă lucrare (1983).Ne vom opri doar asupra importanţei factorului familial în etiopatogenia nevrozelor. Familia are rol deosebit în etiologia nevrozelor.Există termenul de "nevroză familială"(Gretter,1976),şi prin care înţelege faptul că simptomatologia actuală a pacientului,exprimă,de fapt,simptomele părinţilor.Pe 5o de copii nevrotici,Bennet (1965) remarcă un număr foarte crescut de familii desorganizate,un număr mare de părinţi cu comportamente antisociale.Fricţiunile în căsnicie,bolile fizice, nevrozele,separările periodice sau definitive,decesele,se întâlnesc frecvent în familiile adolescenţilor nevrotici.S-au evidenţiat numeraose mecanisme familiale ca:supraprotecţia sau rejecţia din cauza a numeroase probleme ivite în copilărie, privirea copilului ca rival în obţinerea dragostei partenerului de căsnicie,atracţia erotică inconştientă faţă de adolescent,a părintelui de sex opus care poate duce la mărirea numărului de restricţii,persecuţii,folosirea copilului ca răsbunare în cazul unor despărţiri,persecutarea copilului pentru că seamănă cu soţul sau soţia de care este despărţit etc. Alanen (1966) subliniază asemănarea dintre tulburările psihice ale diferiţilor membri de familie,ai nevroticului,fraţii de acelaşi sex cu pacientul prezentând tulburări psihice identice sau asenănătoare,mult mai frecvent decât cu fraţii de alt sex.In familiile severe se remarcă,mai ales apariţia de nevroze obsesive şi compulsive,pe când în acelea în care predomină supraprotecţia apar mai frecvent isteriile,fobiile sau neurastenia.Pasivitatea este mai nocivă când este vorba de tată iar răceala afectivă atunci când este implicată mama.Tendinţa de a face nevroză este mai mare la copilul mai tânăr.Pitres şi Regis (citaţi de Dosios,1967) subliniază că 46% dintre bolnavii adulţi cu nevroză obsesivă şi fobică,fenomenele au debutat între 5-15 ani. Importanţa patoplastică a spitalizării.Am prezentat în capitolul legat de mediul spitalicesc importanţa patogenetică şi patoplastică a acestui mediu şi,mai ales inadvertenţa lui în tratamentul nevrozelor.Spitalul de psihiatrie poate oferi o gamă enormă de simptome pe care nevroticul le poate învăţa,dat fiind starea sa de alertă generală privind funcţionarea defectuoasă

23

a organismului. Emoţiile, acţiunile pacientului nevrotic spitalizat nu ţin numai de de trecutul său personal ci,subliniază Kubie,aceste fenomene reflectă şi o situaţie socială.Adaptarea nevroticului la mediu de spital presupune un efort enorm,o mare cheltuială de energie.Spitalele au fost realizate ca medii sociale în care diferite roluri şi statute sociale se influenţează reciproc.De pe poziţii antropologice spitalul de psihiatrie este o subcultură socială,cu propriile lui valori,sisteme de opinii,rituri,mituri,norme elementare transmise de la o generaţie la alta de pacienţi şi personal.Există,aşa cum am mai arătat,un permanent conflict,obscur,între pacienţi şi personalul de care sunt dependenţi.Important este sistemul de comunicare şi participare în raport cu procesul social.Lipsa sprijinului emoţional din partea personalului (pe care de fapt acesta îl datorează bolnavului) este un element esenţial. Instituţionalizarea pacienţilor scade rolul medicului şi a personalului,dar în aceiaşi poroporţie scad şi şansele vindecării. În actuala organizare spitaliceasvcă pacientul nevrotic i se cere să fie pasiv,aşteptând în acest fel descoperirea căilor de vindecare.Acest fenomen, subliniază Kubie,alături de ideea că zilnic se distrug celule corticale a dus la crearea "legendei cronicizării",legendă,aşa cum arătam la început,a fost cultivată la noi de reprezentanţii dogmatismului materialist dinainte de 1989.Atitudinea şi comportamentul pacienţilor sunt accentuate de anumite aspecte din comportamentul personalului faţă de aceştia.În epoca tratamentului moral,arată autorul,pacienţii erau obligaţi să se comporte ca oameni integri,sănătoşi.De la desvoltarea modelului medical,pacienţii,inclusiv nevroticii,au fost obligaţi a se comporta ca şi cum ar fi fost nişte bolnavi somatici,ei aparţinând astfel spitalului şi cerându-li-se să se comporte ca şi când ar fi bolnavi somatic.De fapt pacienţii sunt încurajaţi,chiar obligaţi,a se topi într-o masă "anomică",mai ales atunci când pacientul aparţine unei categorii socio-economice defavorizate.Un mare pricol este acela că aici pacienţii îşi "împrumută" reciproc simptomele,creindu-se aşa numita "boală a bolii" sau "hospitalismul".Dacă spitalizarea se prelungeşte,indivizii capătă aspecte specifice instituţionalizării (pasivitate,supunere docilă,adaptarea la mediul de dependenţă în spital etc). e.Descriere clinică;Caracteristici generale Nevrozele sunt reprezentate de un grup de comportamente maladaptative. După Vangham (1969) perturbările sexuale şi anxietatea ar juca la aceştia rolul principal.In acest sens s-a vorbit de frica simbolică de castrare dar ambivalenţa statutului social pare mult mai importantă în explicarea fenomenelor nevrotice. Nevrozele,în viziunea autorului sus citat,realizează deviaţii ale conştiinţei emotiv-dinamice şi atitudini inadecvate.Exteriorizarea verbală depăşeşte intensitatea simptomelor.La adolescenţi apar şi forme insidioase de nevroză cu instabilitate, superficialitate,refuzul de a-şi organiza activitatea,forme de izolare sau adversitate la ideile noi,originale.Alteori debutul ar puta fi brusc,cu aberaţii severe de comportament intelectual şi şcolar,cu iritabilitate,explozivitate şi impulsivitate. Miezul nevrozelor este constituit din comportamente maladaptative,un "stil de viaţă" caracterizat prin anxietate şi răspuns de evitare.Nevrozele nu alcătuies o entitate clinicămonolit,motiv pentru care descrierea lor clinică trebuie să ţină cont de o serie de forme clinice bine conturate. In cele ce urmează vom prezenta principalele forme clinice de nevroză pe care le putem găsi. 1.Nevroza anxioasă Glosarul OMS consideră nevroza anxioasă ca o stare caracterizată prin sensaţii permanente sau accese paroxistice de anxietate şi totodată cu asocierea unor manifestări somatice variate. Caracteristica principală a nevrozei anxioase constă din exprimarea deschisă şi directă a anxietăţii şi a unor manifestări psihofiziologice legate de aceasta. Nevroza anxioasă reprezintă un "stil de viaţă" o manieră de dezadaptare a indivizilor din societăţile industrializate şi urbanizate,fiind legată de o dinamică crescută a schimbărilor sociale.Se estimează că 5% din populaţia unei ţări industrializate suferă de nevroză anxioasă

24

(Russel şi colab.,1980).În cadrul celorlalte forme de nevroze,nevroza anxioasă ar avea o pondere de 30-40%. Anxietatea ca "stil de viaţă" este mai frecventă în societăţile bazate pe concurenţă şi liberă iniţiativă decât în societăţile colectiviste.Deşi ca simptom simplu anxietatea este prezentă,practic,în toate formele de nevroză,în nevroza anxioasă ea este predominantă şi formează cheia de boltă a înţelegerii manifestărilor clinmice. Anxietatea constituie cheia de boltă în înţelegerea psihodinamicii nevrozelor,iar ca simptom ea este prezentă,în aproape toate formele de nevroză.Acest lucru face ca diagnosticul de nevroză anxioasă să fie foarte greu de stabilit.Nevroza anxioasă se prezintă,în principiu ca o stare difuză de insecuritate şi din crize paroxistice de panică, uneori cu manifestări psihosomatice. EtiologieAnxietatea şi timiditatea sunt caracteristici ale copilului şi adolescentului.La copil şi adolescent există după Anthony şi Nemiah trei surse principale de anxietate: 1.anxietatea contagioasă de la adulţii din jur; 2.anxietatea traumatică de origine externă; 3.anxietatea ca rezultat al unui conflict în sfera intrapsihică,principala sursă de anxietate nevrotică; Aşa cum am mai arătat (1981) există o legătură strânsă între anxietate şi diferite boli psihosomatice (HTA,ulcer etc). S-a mai vorbit la adolescenţi de anxietatea pulsională,anxietatea de separare, anxietatea de castrare (cu simbolism sexual),anxietatea legată de trăirea exagerată şi catastrofică a regulilor şi interdicţiilor sociale. Factorii constituţionali joacă rol în predispunerea spre anxietate(fetele sunt mai anxioase decât băieţii).Accidentele anterioare,stările puternice de stres pot de asemenea mări capacitatea de reacţie anxioasă a adolescentului. Trăsăturile anxioase se pot datora parţial factorilor genetici şi parţial experienţei traumatizante a vieţii timpurii a individului.Starea de anxietate se poate datora şi unor structuri sau conflicte care pot fi mai mult sau mai puţin prelungite iar uneori poate apare în afara oricărui stres (având cauze endogene).Starea de anxietate poate rezulta şi din anumite procese fiziologice sau biologice (tensiunea premenstruală),boli ale sistemului limbic,tireotoxicoză,tumori ale sistemului adrenergic.Anxietatea mai poate rezulta şi datorită ingestiei unor cantităţi mai mari de cofeină,ceai,amfetamine etc.Se remarcă deci că termenul de anxietate este mult mai frecvent decât acela din nevroza anxioasă (de fapt anxietatea este o experienţă zilnică,intensitatea sa mică având caracter adaptativ în timp ce o intensitate mare are un caracter distructiv).Femeile sunt mai anxioase decât bărbaţii. In privinţa importanţei stresurilor,familia este principala sursă de tensiune.Individul poate cumula efectele stresante şi să desvolte ulterior starea de anxietate (între cauză şi efect existând un interval variabil).De asemenea anxietatea se desfăşoară mai repede după un pericol decât în timpul confruntării cu acesta.Efectul conflictelor,al frustraţiilor depind şi de particularităţile personalităţii pacientului, chiar mai mult decât circumstanţele evenimentului însăşi. Reacţia anxioasă,subliniază Coleman şi Broen (1972) reflectă sentimentul acut al individului de inadecvenţă,în faţa unor stresuri interne şi externe,pe care individul le realizează ca ameninţătoare.Autorii implică în dinamica nevrozei anxioase următoarele mecanisme: 1.Modelele parentale greşite în care sunt implicaţi diferiţi factor ca:mamă anxioasă ce poate transmite anxietatea copilului,experienţe anxiogene în perioda primei copilării,aşteptări exagerate de la copii şi continua presiune faţă de aceştia pentru a se realiza la un ştandard nerealist,criticismul exagerat.Aceasta determină la copii sentimentul de inadecvenţă şi insecuritate,cu tendinţa de a reacţiona anxios,în mod disproporţional. 2.Eşecul de a învăţa posibilitatea frânării nevoilor.Acest lucru se datoreşte fie supraprotecţiei parentale,fie rejetului sau neglijării,ceea ce îi face inadecvaţi în faţa competiţiei din viaţă.Indivizii se desvoltă astfel incompetenţi pentru luptă iar pentru concurenţa vieţii sunt slab pregătiţi.Din aceste motive ei realizează situaţiile ca dificil de manipulat şi în acelaşi timp ameninţătoare,motiv

25

pentru care inadecvenţa lor devine importantă iar ca rezultat se desvoltă anxietatea.Chiar în caz de succes la aceşti indivizi anxietatea poate creşte de asemenea,iar în caz de eşec,situaţia devine extrem de traumatizantă. 3.Imposibilitatea de a mânui impulsurile "periculoase".Nevroticul devine anxios în situaţii când vrea să evite sentimentele periculoase,deoarece în aceste cazuri se desvăluie inferioritatea lor sau fenomenul ar duce la periclitarea relaţiilor cu alţii.Mânuirea ostilităţii,de exemplu,tinde a fi o sarcină dificilă pentru nevrotic,acest lucru făcându-se cu preţul pierderii dragostei,securităţii şi acceptării de către alţii. 4.Dificultăţile anxiosului de a lua decizii într-o situaţie dubitativă. 5.Reactivarea unor traumatisme care au acţionat anterior. Descrierea clinică.Nevroza anxioasă se caracterizează printr-o stare de anxietate cronică,întreruptă de episoade acute de anxietate.Nevroticul,subliniază Snaith (1981) încearcă să evite anxietatea,ca un handicap sever,drept rezultat al stilului său de viaţă.Anxietatea este resimţită sub forma disconfortului psihic şi se poate exprima prin simptome cum ar fi panica sau frica nemotivată,iar în alte situaţii prin somatizarea parţială cu apariţia unor dureri musculare,cefalee, tremor, palpitaţii,transpiraţii,tulburări respiratorii,greţuri etc. In forme uşoare anxietatea se manifestă doar ca o stare de disconfort. Nevroticul anxios trăieşte într-o stare de tensiune continuă,supărare şi neputinţă cronică,este hipersensibil şi iritabil în relaţie cu alţii,depresiv.Foarte frecvent,dacă nu constant,pacienţii se plâng de prezenţa unei stări de tensiune musculară,mai ales în regiunea cefei,diaree uşoară cronică,tulburări frecvente ale somnului, transpiraţii frecvente,mai ales palmare,tahicardie,creşteri ale tensiunii arteriale. Nevroticul acuză o stare de insecuritate şi anxietate,fenomene resimţite atât cu caracter permanent cât şi în pusee paroxistice.Alte simptome sunt în raport cu severitatea anxietăţii.Se mai pot manifesta astfel fenomene de nervozitate, iritabilitate,accentuarea timidităţii şi nehotărârii.Pe acest fond,uneori pacienţii pot deveni hiperconştiincioşi,ambiţioşi.Pot prezenta astenie fizică şi psihică, insomnie, depresie,labilitate afectivă,agresivitate,inapetenţă cu scăderea în greutate. Simptomele fizice corespund acelora legate de creşterea secreţiei de adrenalină: tahicardie,palpitaţii,creşterea tensiunii musculare,transpiraţii palmare,dilatarea pupilelor, uscarea mucoaselor,senzaţie de constricţie toracică, sufocare etc. În cazuri mai grave apare inapetenţa,scăderea în greutate,impotenţa sau frigiditatea.Cefaleea se poate manifesta sub diferite forme. Atacul acut de anxietate apare mai ales nocturn,dar uneori poate fi şi diurn. Crizele diurne sau nocturne de anxietate se manifestă prin senzaţia acută de frică, transpiraţii,teroare,panică.Uneori la declanşarea acceselor acute contribuie conflictele din familie,traume psihice şcolare sau sentimentale.Prezenţa unei mame anxiogene,a unui tată brutal poate,de asemenea să declanşeze crize de anxietate acută.După criză poate să persiste o stare de oboseală,de scădere a controlului emoţional,insomnia să devină şi mai persistentă.Uneori aceste crize pot determina simptome psihofiziologce sau sindroame psihosomatice pentru care pacientul va trece prin numeroase cabinete medicale. Simptomele crizei variază de la persoană la persoană,tipic fiind incluse palpitaţiile,respiraţia superficială,transpiraţiile,senzaţia de frig,paloarea feţei şi extremităţilor,polakiuria,senzaţiade catastrofă şi moarte.Anxietatea,în criză este fără obiect şi se asociază cu numeroase reacţii vegetative cum ar fi tulburări respiratorii şi de ventilaţie (hiperventilaţia) şi care prin ele însăşi (datorită alcalozei) pot agrava anxietatea care le-a determinat (uneori această stare poate duce până la leşin).Uneori crizele acute de anxietate pot lua aspectul unor crize pitiatice tipice.Crizele pot fi zilnice,de câteva ori pe zi,săptămânale sau lunare. Aspectul de catastrofă şi de moarte iminentă dau atacului de anxietate acută aspectul unei experienţe terifiante. După criză individul acuză o stare de astenie,depresie,scădere a controlului emoţional,scăderea în greutate fiind de asemenea constantă.Între crize insomnia,astenia devin tot mai persistente şi

26

acest lucru se accentuiază,cu cât crizele sunt mai frecvente.Centrarea anxietăţii şi a simptomelor de acompaniament pe anumite organe,poate determina apariţia unor fenomene specifice care au fost denumite cândva cu termenul de "nevroză de organ".Acest fenomen reprezintă o cauză serioasă de eroare în diagnosticul nevrozei anxioase,pacientul perindându-se prin cabinetele a numeroşi medici de diferite specialităţi. Coleman şi Broen (1972) sintetizează astfel simptomele predominente din nevroza anxioasă: -inabilitatea de concentrare; -dificultăţi în luarea de decizii; -sensitivitatea extremă; -descurajarea; -tulburări de somn; -transpiraţii excesive; -tensiune musculară continuă; Nevroticul anxios este deci o personalitate cu anxietate cronică,cu o teamă şi o sensibilitate permanentă şi exagerată,cu senzaţia de descurajare.Lipsa de încredere în deciziile şi posibilităţile lor de execuţie îi conduc la eşecuri dezastruoase (ei anticipează în viitor numai eşecuri şi dificultăţi).Visele bolnavilor sunt populate de coşmaruri (căderi de la înălţime,accidente,crime etc).Utilizarea excesivă de tranchilizante,somnifere,alcool complică şi mai mult tabloul clinic al nevrozei anxioase. Evoluţia nevrozei anxioase poate fi mai acută sau de o manieră mai lentă,în timp ce o serie de manifestări psihosomatice se pot sistematiza (dureri precordiale în situaţii de stres,tulburări cronice de tranzit,greţuri,cefalee cronică). Aceste tulburări pot merge spre cronicizare,în caz de evoluţie nefavorabilă, fenomenele psihosomatice devin tot mai pregnante,apare o stare de anxietate şi iritabilitate (dureri precordiale,mai ales în situaţii stresante,tulburări cronice de tranzit intestinal,greţuri,cefalee cronică). În caz de evoluţie nefavorabilă fenomenele psihosomatice devin tot mai pregnante,apare o stare depresivă cronică şi o mare iritabilitate a personalităţii.La tineri capacitatea de învăţare scade progresiv iar viitorul lor este periclitat. Russel şi colab.(1980) subliniază că după 6 ani 68% dintre pacienţii cu nevroză anxioasă studiaţi erau deja vindecaţi,în timp ce Green (1969) găsesc doar 12% vindecări şi în 68% rezultate favorabile. 2.Nevroza depresivă Nevroza depresivă se caracterizează prin prezenţa pregnantă în cadrul simptomatologiei a depresiei,depresie în disproporţie cu situaţia incriminată. Nevroza depresivă ar avea cam 20-30% pondere,în cadrul celorlalte nevroze. Glosarul OMS (1976) defineşte nevroza depresivă ca pe o depresie disproporţională,urmare a unei experienţe depresante,reacţia fiind legată de traume psihice care preced boala (mai ales o pierdere).Depresia nevrotică se deosebeşte de cea psihotică nu numai prin intensitatea ei mai mică dar şi prin prezenţa sau absenţa altor caracteristici psihotice sau nevrotice.Ca şi în cazul altor forme de nevroză observăm că glosarul OMS dă o definire foarte largă (probabil pentru a satisface punctele de vedere foarte diferite din acest domeniu).Kiloh şi colab.(1972) subliniază că termenul de nevroză depresivă este un diagnostic prin excludere şi în primul rând de excludere a trăsăturilor depresiei endogene. Etiologie.Teoretic în nevroza depresivă,pacientul va reacţiona în faţa angoasei existenţiale prin depresie şi scăderea autostimei.Declanşarea bolii a avut o motivare neînsemnată:contradicţii cu profesorii,părinţii,educaţie mai severă, eşecuri etc.Impunerea unei cariere,particularităţi fizice (părul roşu,de exemplu) sau lingvistice (vorbirea într-un anumit dialect) au fost adesea incriminate. In toate cazurile indivizii realizau sitauaţia unei pierderi(materiale sau a stimei,a posibilităţilor de viitor).

27

Conflictul legat de procesul identificării şi separării este în mare parte nerezolvat, pacienţii realizează ca pe o pierdere,situaţia lor de dependenţă (realizează o lipsă de valoare cu scăderea autostimei). În cadrul acestui fenomen,rolul principal l-ar avea familia,care prin supraprotecţie sau neîncredere,mai ales faţă de un tânăr,îi frânează acestuia drumul spre maturizare. Psihanaliştii vorbesc de conflicte intrapsihice în timp ce medicii practicieni sunt înclinaţi mai ales spre implicarea eredităţii sau a structurii microsociale în care individul trăieşte. Un rol esenţial în dinamica nevrozei depresive îl are o pierdere sau o modificare a vechiului model de existenţă.Pierderea,arată Snaith (1981) joacă rol important în cadrul naturii unei depresii,în general.Freud dezvolta teoria ostilităţii interiorizate ca proces central în geneza depresiei (ego-ul este sadic tratat de către superego).Freud implică aici nu numai pierderea unei fiinţe dragi dar şi senzaţia că a fost rănit,neglijat,exclus de la unele recompense,cu formarea unor stări de ambivalenţă faţă de alte persoane.Foarte mulţi autori au subliniat rolul unor pierderi prin moarte sau separare. In determinarea unei nevroze depresive Nemiah şi Anthony(1976) descriu 4 factori importanţi: 1.schimbarea bruscă a dispoziţiei,ca răspuns specific faţă de deprivare şi pierdere; 2.scăderea autostimei; 3.conflicte cu instinctul agresivităţii; 4.existenţa unei structuri a personalităţii caracterizată prin narcisism, dependenţă, ambivalenţă; Aşa cum se poate remarca,conceptul de depresie,ca rezultat direct sau indirect al experienţei traumatice a unei pierderi,este o ipoteză atractivă,motiv pentru care ea a fost abordată de numeroşi autori.De fapt,arată Coleman şi Broen,nevroticul depresiv are o predispoziţie specială de a reacţiona la aceste tipuri de stres,pacienţii având o scădere a toleranţei la stres şi o rigidă desvoltare a conştiinţei,ceea ce îi face uşor înclinaţi spre formarea unor sentimente de vinovăţie.Se ştie că situaţia stresantă este mereu în căutarea unui "călcâi a lui Ahile",uneori pentru a reactiva vechi conflicte şi traume (de exemplu anumite pierderi semnificative din copilărie).Alteori,subliniază autorii,individul este nevoit a-şi reprima sentimentele ostile faţă de fiinţele iubite.Dacă pacienţii se separă de aceste persoane,sau aceste persoane mor,fenomenul poate duce la intense reacţii de vinovăţie şi la apariţia depresiei. La adolescenţi pierderea unui obiect iubit este o cauză deosebit de frecventă. Tot la această vârstă criza de identificare,refugiul în fantezie,impresia că nu este iubit sau că este respins duc la pierderea suportului emoţional şi la apariţia unei depresii. Factorii familiali au fost găsiţi în cadrul lotului nostru ca foarte importanţi. Astfel părinţii erau nervoşi,aveau numeroase confllicte şi complexe,între ei şi copil nu se putea stabili o comunicaţie autentică,sinceră,discuţiile fiind în permanenţă lecţii de morală. Certurile dintre părinţi,brutalitatea,alcoolismul,viciile părinţilor au creat bolnavilor,sentimente de ură şi vinovăţie,dorinţa de a se despărţi de casă cât mai precoce. Ca personalitate,pacienţii erau personalităţi slabe,cu resurse adaptative salbe, labile afectiv,plângăreţe,retrase sau puţin sociabile. Ca şi în cazul altor nevroze şi nevroticul depresiv poate uza de simptomele sale,în sensul unui "beneficiu secundar".S-a vorbit mult de importanţa relaţiilor dintre părinţi şi copii.Melanie Klein (1948) propune termenul de poziţie depresivă, ca stadiul pe care ar trebui să-l străbată copilăria.Dacă relaţiile cu mama se rezolvă pozitiv,poziţia depresivă ar fi rezolvată şi invers (când viaţa ulterioară s-ar desvolta ca un depresiv). Şi Snaith (1981) arată importanţa unor pierderi la vârste precoce (10-15 ani),deşi numeroşi indivizi pot trece uşor peste aceste pierderi dacă există un suport psihologic şi social.Legătura dintre moartea părinţilor şi depresie poate avea o explicaţie şi prin intermediul unor factor ereditari.

28

Studiind evenimentele recente (sub 6 luni) la un lot de pacienţi,Paykel şi colab.(1969) găseşte următoarele situaţii: -creşterea certurilor cu soţul; -separarea între soţi; -începerea unui alt tip de muncă; S-au mai incriminat şi alţi factor:plecarea unui membru de familie,boli,decese în familie.Totuşi,trebuie văzut în ce măsură aceste motive sunt cauza sau efectul tulburărilor din cadrul unei nevroze depresive. În nevroza depresivă s-au implicat de asemenea numeroase cauze sociale.Am văzut mai sus importanţa dinamicii familiale.O serie de evenimente ca scăderea statutului social,profesional sau economic,disparitatea între aşteptare şi realizare au de asemenea un rol important.Un argument important privind importanţa cauzelor sociale este actuala creştere a depresiei la femei (graţie statutului social mai scăzut,scăderii autostimei şi aspiraţiilor). Mariajul ar proteja mai mult pe bărbaţi decât pe femei.După Brown (1978) următorii factor ar favoriza apariţia mai frecventă a nevrozei depresive la femei: -prezenţa a peste 3 copii peste 14 ani; -lipsa mamei înainte de 11 ani; -lipsa de relaţii de intimitate cu soţul sau prietenul; -statutul de neangajat într-o profesie; O mare importanţă în psihodinamica nevrozei depresive îl au o serie de modele cognitive şi comportamentale.După Beck (1967) manifestările dispoziţiei sunt determinate de structura individuală a experienţei individului,mediate printr-o schemă particulară (un set de atitudini,credinţe,prin care individul interpretează mediul său,pe ceilalţi indivizi din jurul său şi pe el însăşi).Aceasta presupune o schemă care de obicei este adoptată încă din viaţa timpurie şi se caracterizează prin concepţii negative privind sănătatea sa.Odată format acest tip de schemă tinde a fi apoi reîntărit.După P.Snaith (1981) apariţia tardivă a depresiei este rezultatul activităţii a trei paternuri cognitive (principala triadă a tulburărilor): -o privire negativă asupra lumii; -o privire negativă asupra lui; -o privire negativă asupra viitorului; Depresia apare şi ca o scădere a reîntăririi sociale în scopul realizării unui comportament adaptativ (Liberman şi Raskin,1971).Poziţia teoriei învăţării în această privinţă este că depresia nu este consecinţa primară dar este totuşi consecinţa falsei gândiri.Schema formării depresiei reprezintă un set de atitudini şi credinţe prin care individul interpretează lumea şi propria sa prezenţă în lume. Descriere clinică.Individul cu nevroză depresivă apare ca un individ descurajat şi trist,cu un nivel apreciabil de anxietate,cu diminuarea activităţii şi scăderea autostimei şi autoîncrederii.Din aceste motive asistăm la o scădere marcată a iniţiativei,indivizii se plâng de tulburări de concentrare,de greutăţi în memorare şi reproducere,insomnie,tulburări somatice.În unele situaţii,diagnosticul diferenţial cu neurastenia este practic imposibil (gradul de depresie este aici mult mai mare). Akiskal şi colab. (1978) fac o listă a principalelor elemente care intră în conceptul de depresie nevrotică: -contrastul cu psihoza (persistenţa simţului realităţii,lipsa unor simptome ca halucinaţiile sau ideile delirante); -boală uşoară (tulburarea de dispoziţie este mai puţin severă şi disturbatoare faţă de unele funcţii fiziologice ca apetit,somn,libidou); -coexistenţa unor simptome nevrotice (deşi depresia domină tabloul clinic,se adaugă şi alte simptome nevrotice ca:anxietatea, depersonalizarea, astenia, insomnia etc); -prezenţa reactivităţii şi a psihogenezei;

29

-depresia se caracterizează printr-o tendinţă de lungă durată de a reacţiona disproporţionat la stres,prin dispoziţie depresivă; În acelaşi sens Klerman şi colab.(1979) propun o listă de alte cinci dimensiuni: -gradul în care tulburările sunt precipitate de stres; -severitatea depresiei; -vulnerabilitatea individuală constituţională la depresie; -dimensiunea depresiei; -influenţa vârstei; La tineri şi mai ales la adolescenţi simptomele depresive pot fi evidente sau mascate (de diferite simptome somatice,fugă,insomnii).Adolescentul cu nevroză depresivă apare ca o persoană tristă,nefericită,retras social,necomunicativ,are impresia că este pe cale de a fi abandonat.Mulţi îl consideră stupid,el însăşi se consideră penibil,nerealizat,situaţie în care poate deveni agresiv,certăreţ, bătăuş. Familia a fost mereu incriminată şi în acest tip de nevroză.Din aceste motive au frecvent tendinţa de a fugi de acasă,de a scăpa de tensiunile din familie,mai ales când părinţii se ceartă.Criticismul exagerat,pierderea unei fiinţe dragi au fost factori precipitabţi. In lotul nostru pacienţii erau trişti,plângeau uşor,erau astenici şi lipsiţi de elan sau foţă vitală,nu puteau învăţa,aveau tulburări de atenţie şi de memorie.Se mai adăuga hiperestezia,irascibilitatea,senzaţia că nu-şi găseşte drumul în viaţă, oscilaţii în privinţa carierei.Au existat şi idei de sinucidere. In alte situaţii,pe fondul depresiv apărea tendinţa de dominare şi de a dicta părinţilor şi mai ales fraţilor mai mici,refuzul de a participa la treburile gospodăreşti,uneori terorizarea sau chiar lovirea părinţilor.Aceste stări pot fi urmate de perioade de apatie şi indiferenţă, instabilitate afectivă,refuzul de a mai vorbi.La toţi pacienţii randamentul în muncă era scăzut,la fete au mai apărut fenomene legate de viaţa sentimentală:inversiune afectivă faţă de băieţi,opoziţie de a se căsători. Dintre simptomele de mascare a depresiei am notat de asemenea: impulsiunile dromomanice,lipotimiile ortostatice,scăderea în greutate,tulburări vegetative, preocupări ipohondrice,palpitaţii tahicardie etc. Nevroticul depresiv este serios disturbat în activitatea sa,în cazuri serioase fiind inabili pentru muncă,însinguraţi,înclinaţi de a vedea numai aspectele negative ale vieţii.În unele situaţii o asemenea stare necesită chiar spitalizarea. Evoluţia bolii poate fi mai rapidă sau mai lentă,în formele cronicizate apar mai ales fenomenele de somatizare,modificările caracteriale se pot imprima apoi ca trăsături de personalitate (pesimism,viziune catastrofică,neîncredere în sine şi alţii pasivitate).Evoluţia îndelungată accentuiază un caracter apatic,cu sentimentul vinovăţiei,poate apare abuzul de alcool sau de droguri,poate face acte impulsive sau antisociale.Degradarea poziţiei sociale se poate datora acestor sentimente de ură şi ranchiună socială pe care le dezvoltă. 3.Nevroza ipohondrică Nevroza ipohondrică se caracterizează printr-o grijă exagerată faţă de propria sa stare de sănătate şi impresia că suferă de anumite boli fără a avea pentru aceatsă susţinere o argumentaţie temeinică.Nu este prea frecventă la adolescenţi, dar poate apare în cazul crizei personalităţii.Deşi fenomenele ipohondrice sunt frecvent întâlnite în numeroase situaţii psihopatologice,nevroza ipohondrică,ca atare,reprezintă doar 5% din numărul total al nevrozelor şi pare a fi mai frecventă pentru perioadele mai tardive de vârstă,fiind mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Termenul de ipohondrie provine din limba greacă (Chondron=cartilagiu) iar ipohondru este aria abdominală sub care se proiectează stomahul, ficatul, splina, organe a căror tulburare se credea că poate determina o serie de tulburări mintale (ipohondria).

30

Etiologie:Freud explica ipohondria prin fenomenul narcizic,comportamentul ipohondric fiind o reacţie de apărare.Prezenţa unor persoane iubite suferinde poate fi un factor favorizant,dar există şi o înclinaţie "ereditară" de a somatiza stresurile.Refugiul în boală,cu beneficiul secundar,legătura simbiotică a unor mame supraprotectoare care simt nevoia de a îngriji copilul exagerat,pot fi factori etiologici favorizanţi.Tot Freud postulează că ipohondria reprezintă o retragere a interesului sau a libidoului din obiectele lumii exterioare,în locul acestui fenomen intensificându-se toate fantasmele privind propriul corp. Freud a lansat ipoteza că ipohondria reprezintă baza somatică a paranoei,la fel cum nevroza anxioasă ar fi baza reacţiilor somatice din isterie. Pentru Sullivan ipohondria ar fi un tip paticular de operaţie securizantă, preocuparea pentru corp servind ca "limbaj" faţă de o situaţie interpersonală (în acest fel anxietatea putând fi minimalizată sau evitată). Ipohondria,arată Chrzonoski,este caracterizată printr-un simbolism implicit, centrat asupra corpului,reflectând astfel o regresiune a cunoaşterii.Boala devine,de fapt,aici,aspectul exterior al personalităţii.Rado subliniază că ipohondria serveşte la ascunderea sentimentelor de furie reprimată.Sentimentele simbolice de nedorit,respins,izolat se pot exprima prin ipohondrie.Unele simptome ipohondrice se pot înţelege mai bine în cadrul rolului pacientului în familie sau în funcţie de factorii socio-culturali. Anumite preocupări somatice sunt larg acceptat în cultura noastră (interesul pentru greutatea corporală,controlul sânilor,picioarelor,taliei sunt chiar încurajate). La femei există un complex de preocupări ipohondrice acceptate social.Dar modul de viaţă este un fenomen în continuă schimbare şi probabil în viitor noi schimbări se vor petrece.Se ştie că există în exprimarea fenomenelor psihopatologice un tip de exprimare "existenţială" şi un alt tip de exprimare "viscerală" sau somatică. Ultimul mod de exprimare este specific mai ales grupelor de populaţie suburbană, cu grad de intelectualizare mai redus,a unor grupe subculturale sau a zonelor subdesvoltate.După Anna Freud ipohondria ar fi rară la copii,cu excepţia acelora orfani de mamă sau instituţionalizaţi,deşi o serie de "precursori" ipohondrici pot apare şi la aceştia (oboseală,tulburări de somn,diferite obsesii etc).Prezenţa unor persoane iubite,suferinde,în jurul copilului,pot de asemenea favoriza apariţia ipohondriei.Kolb (1979),Vangham (1969) vorbesc de o înclinaţie ereditară de a "somatiza" stresurile.Se ştie că în societăţile civilizate se acordă o mare importanţă şi îngăduinţă pentru eşecuri,supraprotecţie şi încurajarea dependenţei pentru indivizii bolnavi.Acest fenomen poate duce la regresiune şi la refugiul în boală. După Pilowski (1969) trei factor ar avea rol principal în nevroza ipohondrică: -preocuparea deosebită pentru corp; -frica exagerată de boală; -convingerea că este bolnav,motiv pentru care răspunsul la tratament este adesea nul; Maniera de percepere a "bolii" poate fi învăţată în contextul social şi al propriului grup etnic,în copilărie,pe baza felului de manifestare a altora (mai ales a părinţilor).Stilul de a fi bolnav se poate brusc schimba,în cazul unor circumstanţe adverse individuale sau de grup. Mayon (1976) studiază factorii care contribuie la exprimarea disconfortului corporal şi a fenomenelor simptomatice.Ar fi vorba de factori predispozanţi şi precipitanţi.Din grupa factorilor poredispozanţi ar face parte:structura personalităţii,experienţa anterioară privind boala lui sau a altora,cunoştinţele sanitare ale individului,paternurile comportamentale privind "felul de a fi bolnav" în grupul cultural din care face parte,situaţia socială prezentă a individului.Dintre cauzele precipitante fac parte diferite situaţii stresante,publicitatea despre boală,toleranţa la boală a grupului din care individul face parte. Descriere clinică.Ipohondria denotă preocupare,nelinişte subiectivă referitoare la o suferinţă fizică gravă,fără a avea pentru aceasta un substrat obiectiv (organic sau fiziologic).Este vorba de o preocupare exagerată de sănătate,cu exagerarea simptomelor uşoare şi afirmarea unora inexistente.Convingerea în existenţa bolii este atât de intensă,încât indivizii preferă orice formă de tratament,oricât ar fi de laborios sau de periculos.

31

După Snaith (1981) termenul de nevroză ipohondrică este înţeles de clinician în trei maniere distincte: 1.o preocupare morbidă privind sănătatea; 2.convingerea anxioasă că sufere în prezent de o anumită boală; 3.Starea pacientului corespunde expresiei "a se bucura de o sănătate rea"; Elementul central al manifestării clinice în nevroza ipohondrică îl constituie,în primul rând tulburările de dispoziţie.Acest lucru se poate exprima prin prezenţa unei depresii manifeste sau a unor manifestări de mascare a depresiei.Starea depresivă duce la creşterea tensiunii musculare şi la tulburări funcţionale ale sistemului nervos vegetativ.Ca şi în cadrul anxietăţii aceste fenomene duc la tensiuni musculare dureroase,palpitaţii,dureri localizate,tulburări respiratorii şi digestive.Durerea poate fi ,după Sengel,şi o expresie simbolică a unui sentiment sever de vinovăţie.Aşa cum am mai arătat,exprimarea somatică a depresiei este şi un produs social şi cultural (depinzând de vârstă,de statut social).Un rol important îl are şi faptul că în acordarea statutului de bolnav,medicii dau mai multă importanţă fenomenelor fizice decât psihice.Foarte importante,de asemenea,sunt anumite condiţii sociale în care fenomenele ipohondrice apar,rolul lor de "câştig secundar" (de atenţie,simpatie etc). Pacientul ipohondric ne oferă o descriere precisă şi detailată a simptomatologiei (folosind adesea notaţii făcute anterior,dosare etc).Ei descriu,mai ales tulburări în regiunea abdominală şi a aparatului excretor,fără a exclude şi alte organe şi sisteme.Adeseori sunt abonaţi la presa medicală,citesc multă literatură medicală, motiv pentru care apoi singuri realizează diferite diagnostice de care ar suferi (cancer SIDA,boli grave de inimă etc).În ciuda ignoranţei lor ei au o mare înclinaţie de a-şi studia corpul,şi se conving că suferă de ceva grav şi incurabil.În ciuda acestor preocupăti,şi a diagnosticelor grave pe care cred că le au ei nu exprimă o anxietate comparabilă cu aceea a adevăraţilor pacienţi şi acest lucru s-ar datora excelentei lor condiţii fizice.Graţie bogăţiei de informaţii medicale pe care le posedă,ei pot urma adesea tratamente complicate,prescrise de ei însăşi. Pacienţii studiaţi de noi prezentau pe primul plan o emotivitate crescută,mai ales în cadrul şcolarizării (frică de a nu greşi,de a nu supăra profesorii etc).Nivelul intelectual nu era prea mare la pacienţii noştri iar ameninţarea cu eşecul şcolar era mereu prezentă.Din aceste motive pacienţii erau într-o stare de stres permanentă.Primul examen medical a apărut ca ceva salvator pentru pacient,dar uneori şi pentru familie,centrul de greutate fiind dirijat de acun înainte spre "starea de sănătate" a copilului. Pacienţii prezintă acuze ipohondrice,uneori difuze ,alteori centrate pe anumite organe.Intreaga familie este în alertă,părinţii devin însoţitorii permanenţiu ai elevilor la diferitele cabinete medicale.Familia însăşi prezintă plângeri detailate şi are convingerea unor suferinţe foarte importante,chiar incurabile. Putem avea de a face ca şi la adulţi cu indivizi cu dosare medicale ţinute la zi, reţete, analize etc.Plângerile pacienţilor sunt de cele mai multe ori difuze,fără nici o proiecţie anatomică,se remarcă cu uşurinţă marile exagerări,limbajul din cărţi sau reviste, medicamentul devine o obişnuinţă şi obişnuit apare automedicaţie sau recurgerea la diferiţi vindecători empirici. In afara fenomenelor ipohondrice descrise mai sus există o serie de sindroame asociate fenomenului ipohondric nevrotic.Dintre acestea cităm în special depersonalizarea şi derealizarea nevrotică. Depersonalizarea nevrotică.Depersonalizarea nevrotică se caracterizează prin sentimentul că obiectele din jur sau părţi ale corpului sunt modificate, ireale, stranii şi private de semnificaţia lor normală,că personalitatea lor s-a schimbat,este ireală,vagă sau automatizată.In ciuda acestor fenomene pacientul este convins de caracterul subiectiv al acestor acuze. Etiologie.Experienţele cu LSD şi mescalină au putut reproduce experimental fenomenul de depersonalizare.Aceste fenomene s-au obţinut şi în cazul fenomenelor de deprivare sensorială şi de excitare a lobilor temporali.Anthoni subliniază importanţa mecanismului psihogenetic în depersonalizarea nevrotică, unde ar fi vorba de fenomene de tulburări ale identificării eu-

32

lui,depersonalizarea fiind un tip de apărare patologică şi primitivă.Este vorba aici de un fenomen de tulburare a perceperii lumii înconjurătoare şi a propriului corp şi se însoţeşte de sentimentul alterării,alienării.Este vorba de o disociere între cunoştinţele anterioare şi noile sensaţii cu iluzii sau halucinaţii de percepţie,false recunoaşteri. Descriere clinică.Depersonalizarea nevrotică se desfăşoară pe un fond de conştiinţă şi de comportament normal,de contact permanent cu mediul.Sensaţia subiectivă a depersonalizării este trăită cu critică şi poate fi pe o durată mai lungă sau mai scurtă de timp.Sensaţia depersonalizării este o trăire stranie şi constă în perceperea modificării fie a întregului corp,fie a unor părţi din el.Uneori poate apare chiar sensaţia dedublării personalităţii,sensaţia că nu mai poate să-şi exprime sentimentele şi că ele nu-i mai aparţin.Atât derealizarea cât şi depersonalizarea sunt acompaniate de tulburări emoţionale, anxietate,perplexitate şi mai rar senzaţie de fericire şi fascinare.Fenomenul derealizării ar fi mai frecvent la fetele de 14 ani şi care ar prezenta un grad mai mare de imaturitate afectivă, sau ar apare pe fondul unor stări reactive(Korkina). După Mayer-Gross depersonalizarea ar fi un răspuns preformat al creierului (ar depinde de interesarea sistemului limbic în care se realizează integrarea experienţei,memoriei şi dispoziţiei).Roth (1959) raportează aparţia depersonalizării pe fondul nevrozei fobice. În cadrul depersonalizării şi derealizării nevrotice,individul are impresia că obiectele din jurul său,părţi ale corpului său sunt modificate,ireale,stranii,private de semnificaţia lor normală.Aceste fenomene sunt mult mai frecvente la tineri,ei trăind,adesea pentru scurt timp impresia unor schimbări vagi sau automatizate.În ciuda dramatismului unui asemenea fenomen,individul are conştiinţa caracterului lor subiectiv.Fenomenul depersonalizării este foarte frecvent la tineri.După Nemiah în colegiile americane fenomenele s-ar întâlni în aproape 50% din cazuri.Această mare frecvenţă s-ar datora fenomenelor desvoltării corporale şi a integrării noii imagini.Derealizarea de asemenea ar fi importantă şi ea nu ar apare decât după 12-13 ani,numai după această vârstă existând condiţii ca un asemenea fenomen să se petreacă.Todd (1975) numeşte acest fenomen "sindromul lui Alice în Ţara Minunilor"în care s-ar reuni fenomenul de derealizare cu acela de depersonalizare. În dismorfofobia nevrotică este interesată în mod deosebit extremitatea cefalică (nas,gură,pomeţi etc).Uneori poate apare chiar senzaţia de dedublare a personalităţii,senzaţia că nu-şi mai poate exprima sentimentele şi că acestea nu-i mai aparţin. Un alt sindrom asociat conceptului ipohondric îl constituie nevroza de accident sau nevroza de rentă.În cadru acestei stări,există o disproporţie între interesarea anatomopatologică şi simptomatologie ("nevroză de compensare"sau "nevroză de litigiu").După Miller această stare apare în situaţia îndeplinirii a două condiţii: -când accidentul s-a produs din vina altuia,cel puţin după părerea pacientului); -în situaţia când i s-ar cuveni despăgubiri financiare; Tulburările nu sunt,însă,motivate conştient,nu este vorba de o simulaţie simplă,în schimb simptomele sunt severe şi prelungite.Deşi după traumatism există un important sindrom psihoorganic,existenţa unor fenomene nevrotice este reală,iar existenţa unei depresii reactive este normală după accident. Sindromul Munchausen sau "dependenţa de spital" a fost introdus de către Asher (1951).Este vorba de pacienţi ridicoli,care pretind că suferă de boli grave şi îndelungate.Pacienţii pot imita boli grave,adevărate urgenţe medicale (implicând chiar intervenţii chirurgicale).Barker studiază un caz care a avut 73 de internări în decurs de 12 ani şi altul cu 124 de internări în 23 de ani.După Asher sindromul ar fi generat de următorii factor: -dorinţa de a fi în centrul atenţiei; -plăcerea de a pune pe medici şi spitalul în încurcătură; -dorinţa de a uza de medicamente; -dorinţa de a scăpa de responsabilităţi civile sau chiar penale;

33

-dorinţa de a sta gratuit în spital; Totuşi nici aceste motive nu ar putea explica totul. 4.Neurastenia Neurastenia este o formă clinică de nevroză caracterizată prin apariţia pe primul plan a asteniei,fatigabilităţii cronice şi ahedoniei.Ponderea neurasteniei printre celelalte forme de nevroză ar fi de 10% din cazuri.În forme uşoare neurastenia ar fi foarte frecventă în anumite medii sociale sau la anumite categorii de indivizi (femei casnice,tineri etc).Unii autori (Sullivan,Snaith) nu consideră neurastenia ca având o existenţă reală,ca un concept unidimensional,postulând însă existenţa simptomelor neurastenice ca fiind de origine fiziologică (în stări de eficienţă, malnutriţie,intoxicaţii cronice etc).Fenomenele interpersonale ar putea duce şi ele la declanşarea unor simptome cum ar fi oboseala,apatia,tulburările de somn,dar care sunt concepute de autori ca operaţii protectoare în faţa scăderii autostimei, prin căutarea refugiului în aceste simptome "protectoare",în faţa unor stări tensive,pentru a scăpa de sentimentul devalorizării sau de ostilitate. Etiologie.Bleuler respinge ideia lui Beard privind epuizarea s.n.c. drept cauză a neurasteniei,considerând,din contra,munca benefică,persoanele care lucrează căzând rar victimă neurasteniei. Termenul de neurastenie,în sensul epuizării nervoase, a fost introdus în psihiatrie de către George Miller Beard (1869),care susţinea că "nervii pot ceda" ca urmare a suprasolicitării.Beard îşi imagina celula nervoasă ca o baterie,care se poate epuiza (când rezerva de hrană stocată se termină,pierzându-şi astfel "sarcina naturală".Graţie acestei concepţii,Metchell va elabora tipul de tratament prin "odihnă completă",care putea duce la astfel de vindecare a "anemiei creierului". Influenţa modelului lui Beard va apare şi în formulările timpurii ale lui Freud, privind etiologia nevrozei.Ca şi Beard el atribuia forţelor fizico-chimice o importanţă mult mai mare decât factorilor patologici.În prima teorie freudiană privind anxietatea el face o distincţie între factorii etiologici care duc la anxietate în psihonevroze (de origine psihogenă) şi nevrozele actuale (care ar avea baze fizice).Descărcările tensiunilor sexuale ar avea la bază substanţe chimice şi humorale.Numai în psihonevroze,anxietatea s-ar datora factorilor psihici (în mod specific refulării). Freud preciza că fatigabilitatea şi astenia sunt rezultatul unei epuizări excesive a energiei libidinale,motiv pentru care energia vitală necesară unor funcţii psihice sau de apărare (pentru a controla impulsurile) diminuiază energia necesară altor funcţii psihice.Dar aceiaşi acţiune epuizantă poate să o aibă şi alte stresuri psihice,precum şi diferiţi factori favorizanţi,cum ar fi surmenajul.Ulterior Freud a remarcat natura psihologică a anxietăţii în nevroze,însă toată viaţa el a văzut o relaţie strânsă între fizic şi psihic (primele precedând pe celelalte).O tulburare fiziologică actuală ar putea precipita simptomatologia psihonevrotică,devenind sursă de iritare.Pentru P.Janet neurastenia ar fi o stare prelungită de oboseală fără cauză somatică.El consideră că neurastenia se datoreşte unei deprivări psihice în care există o epuizare a energiei mintale şi o scădere a funcţiilor psihice.Astăzi neurastenia este privită,în primul rând ca un proces psihologic determinat de frustraţii prelungite,descurajare,lipsă de speranţă,plictiseală.În neurastenie toate acestea sunt realizate în cadrul unei reacţii de oboseală, fenomen comun multor situaţii de adaptare.Simptomatologia neurasteniei (anxietate,tulburări de somn,astenie,cefalee etc) sunt şi rezultatul unei scăderi a rezervelor biologice.Acelaşi rol patogenetic poate să-l aibă în societatea modernă şi "câştigul secundar" dar utilizarea în acest scop a simptomatologiei,ca şi în cazul altor nevroze nu este conştientă.Trebuie de asemenea subliniat că în societatea noastră oboseala şi sentimentul de demisie sunt foarte comune,însă un individ normal ajunge la o adaptare corespunzătoare.La neurastenic,din contra,acest lucru duce la creşterea sentimentului de neputinţă,de inadecvare şi dependenţă de alţii.Simptomatologia neurastenică este rezistentă la tratament,în timp ce bolnavii nu pot accepta natura psihologică a bolii (fiind mai înclinaţi spre explicaţii somatice).

34

In cadrul lotului nostru am evidenţiat existenţa unor boli somatice ale părinţilor,certuri în familie,apariţia părintelui vitreg,certuri cu persoane semnificative din familie(cu bunicii de exemplu).De asemenea a mai fost vorba de concepţii retrograde ale părinţilor privind educaţia copiilor sau viitorul lor,atitudine brutală a tatălui faţă de copil sau faţă de mamă, răsfăţ exagerat sau orgoliu exagerat privind situaţia la învăţătură a copilului etc.O serie de cauze făceau trimitere la aspectul fizic al pacientului (talie mică sau prea mare,nivelul intelectual etc). Pacienţii erau de obicei instabili emoţional,neperseverenţi,uşor fatigabili,se descurajau imediat,chiar după primele eşecuri,sau din contra erau prea vanitoşi,rigizi,aveau convingerea superiorităţii lor,deşi aceasta nu le era recunoscută. Descriere clinică.Aspectul clinic în neurastenie este centrat pe slăbiciunea iritativă,dureri diverse şi sensaţii psihice stranii.Insomnia şi iritabilitatea apar asociate cu sentimentul mai mult sau mai puţin cronicizat,de proastă funcţionare a organismului (de la senzaţia de disconfort,până la tulburări importante localizate în diferite organe sau siateme).Freud considera cefaleea,iritabilitatea spinală, dispepsia cu flatulenţă,constipaţia,drept principalele caracteristici ale neurasteniei.Meyer consideră că termenul de neurastenie trebuie rezervat cazurilor în care epuizarea se asociază iritabilităţii,neliniştii,diferitelor tulburări organice (inclusiv oxaluria şi fosfaturia).Foarte frecvnete la bărbaţi sunt tulburările de dinamică sexuală.În acest fel,arată Chronski,neurastenia semnifică literalmente debilitatea sau slăbiciunea nervoasă.Coleman şi Broen (1972) caracterizează neurastenia prin astenie,tulburări de concentrare,fatigabiulitate nervoasă, distractibilitate,lipsă de vigoare pentru a duce o activitate până la capăt.Deşi petrec mult timp dormind ei se scoală obosiţi.Chiar dacă reuşesc să se sustragă stării de astenie iritativă ei sunt foarte uşor dărâmabili iar starea iniţială se reinstalează repede. O altă caracteristică a oboselii iritative o reprezintă selectivitatea ei.Dacă pentru unele activităţi pacientul este disponibil (jocuri,distracţii),pentru altele nu este (mai ales în faţa familiei sau în profesie). Legătura dintre diferiţii factori stresanţi şi favorizanţi şi apariţia tulburărilor psihice este mai evidentă la indivizii mai tineri.Frecvent conflictul actual nu face decât să redeştepte o situaţie psihotraumatizantă precoce.La adolescenţi cititul noaptea,nerespectarea orelor de odihnă,abuzurile sexuale,onania,abuzul de alimente sunt foarte frecvente. Boala debutează,de obicei lent,la început simptomele manifestându-se doar în anumite perioade.Debutul acut este excepţional. Exista o legătură aproape inteligibilă între factorii stresanţi şi apariţia sindromului astenic,deşi există totdeauna şi drama unui conflict intrapsihic. Surmenajul,lipsa oricărei igiene mintale (chefuri prelungite,consum de alcool,muzică zgomotoasă şi anxiogenă pentru ore în şir etc),toate în defavoarea somnului,a unei odihne active,au fost cauzele cele mai frecvente la nevroticii tineri sau adolescenţi.Starea pacienţilor apărea lent cu senzaţia de epuizare, iritabilitate, astenie, cefalee, insomnie,anxietatea şi depresia fiind pe al doilea plan.Aceste fenomene au fost prezente la lotul studiat de noi.Pacienţii prezentau astenie,tremurături ale extremităţilor,contracturi musculare sau scăpau uşor obiectele din mână.Astenia era trăită psihic ca o mare dereglare şi invaliditate,randamentul în muncă era aproape pierdut,erau nervoşi,irascibili.Pe acest fond apăreau crize de plâns, lamentări, insomnie, coşmaruri. Micile eşecuri şcolare creiau adevărate drame pe care le realizau catastrofic (plâns,reacţii pitiatice,anxietate). Un element important l-a constituit scăderea gradului de sociabilitate,nu mai suporta colegii,gupul de prieteni,nu mai suportau viaţa de colectiv,cămin,nu se mai înţelegeau cu colegii de clasă.Cei din jur erau comentaţi duşmănos (tâmpiţi, lichele,nu îi meritau prietenia).Aceste fenomene apăreau mai ales la aceia care au trăit într-o atmosferă de supraprotecţie şi de aservire afectivă a celor din jur. 5.Nevroza fobică Nevroza fobică se caracterizează prin apariţia pe primul plan al simptomatologiei a fobiilor şi a unei stări de anxietate intensă.

35

Termenul de fobie vine de la grecescul phobos=frică,teroare.În 1872, Westphal,în lucrarea sa "Die Agoraphobie" introduce acest termen în limbajul mdical.Freud (1895),în lucrarea sa "Obsesiile şi fobiile",divide fobiile în 2 clase : fobii comune şi contingente (primele fiind frici exagerate de lucruri,a doua categorie apare în condiţii speciale care nu inspiră frică la omul normal,cum ar fi agorafobia). Anxietatea care stă la baza acestor fenomene s-ar datora,după Freud, acumulării de tensiuni sexuale produse de abstinenţă sau acte sexuale neconsumate.Timp de 15 ani,aşa cum subliniază biograful său Ernest Jones (1964),Freud nu va vorbi de fobii,datorită probabil şi propriilor sale fobii de moarte şi care apăreau pe fondul dispoziţiei sale alternante.Totuşi în 1909 el va publica cazul micului Hans,situaţie pe care o va apropia de isterie. După Coleman şi Broen nevroza fobică se referă nu numai la frici învăţate de anumite obiecte şi situaţii dar de asemenea şi la anumite paternuri anxioase şi comportamente de evitare.După Eiduson (1968),nevroza fobică ar reprezenta 8-12% ca pondere în rândul celorlalte nevroze.Ea este mai frecventă la tineri şi mai frecventă la femei. Etiologie.Sursa primară de conflict determină anxietatea,care la rândul ei determină fenomenul fobic (Freud).Psihanaliza dă diverse interpretări simbolice fobiilor.Snaith enumeră următorii factori psihogenetici în agorafobie: 1.anxietatea în stradă reprezintă o tentaţie inconştientă (ideia străzii deschise este convenabilă pentru aventuri sexuale); 2.Strada este un loc în care poate fi privit; 3.Frica de stradă este o apărare contra exhibiţionismului şi scatofiliei; 4.Strada are variate înţelesuri simbolice,care se schimbă în funcţie de fază şi analiză (strada,podul ar putea simboliza penisul,traficul relaţiile sexuale părinteşti). După Lewis (1973) fobia ar fi determinată de o similitudine între conţinutul viselor şi lanţul asociativ al obiectului interesat în fobie.Asocierea obiectului cu situaţia stresantă poate fi în cadrul concepţiei reflexologice elementul declanşator al fobiei care după un număr de repetări poate apare fără o altă întărire. În concepţia privind fobia ca simptom învăţat ar exista două metode de eliminare a fricii:condiţionarea directă şi imitarea socială.Wolpe (1958) în lucrarea sa "Psihoterapia prin inhibiţie reciprocă",introduce conceptul ştergerii treptate a anxietăţii şi fobiei prin desensibilizare sistematică.El defineşte nevroza fobică drept o obişnuinţă persistentă a unui comportament maladaptativ achiziţionat prin învăţare în organismul fiziologic normal.Dar această interpretare,în termenii reflex condiţionaţi tinde a deveni un adevărat pat procustian (deşi admite şi anxietate necondiţionată).Frica din nevroza fobică depinde şi de atitudinea individului şi de reacţia altora la frică (reacţia mamei este adesea esenţială). Tradiţional fobiile sunt considerate încercări de a se ocupa de pericole interne şi externe,prin evitarea situaţiei (ca o reacţie defensivă).După Coleman şi Broen trei factori trebuie luaţi în consideraţie în desvoltarea fobiilor:deplasarea anxietăţii,apărarea contra unor impulsuri ameninţătoare şi învăţarea evitării sau condiţionarea. 1.Deplasarea anxietăţii constă în aceea că fobia reprezintă o deplasare a fricii de la situaţia stresantă la alte obiecte şi situaţii (fenomen pus în evidenţă mai ales de către psihanaliză).Acest lucru este asociat de către Freud cu complexul lui Oedip (frica de tată s-ar deplasa asupra unor obiecte externe).După Freud fobia la adulţi s-ar desvolta numai la persoane cu relaţii sexuale perturbate (ulterior s-a văzut că şi alte situaţii stresante ar putea duce la fobie).Multe fobii,arată Arieti (1961) pot indica o stare de anxietate generalizată. 2.Apărarea contra unor impulsuri ameninţătoare,după care fobia ar fi o reacţie defensivă,protectivă,în care individul este apărat de impulsurile sale agresive sau sexuale care ar deveni periculoase. 3.Condiţionarea şi învăţarea evitării.Există pe baza învăţării numeroase fobii uşoare (dacă ai fost muşcat de un câine,o perioadă prezinţi o uşoară fobie de câini).

36

Structura personalităţii are un rol important în desvoltarea unei nevroze fobice.Unele trăsături anormale de personalitate pot favoriza desvoltarea unei nevroze fobice.Totuşi există mari dificultăţi de a defini trăsăturile anormale de personalitate,lucru similar şi în alte forme de nevroză.S-a vorbit de trăsături de dependenţă,ostilitate,sensibilitate etc.Terhum (1949) consideră pe agorafobici ca fiind în primul rând nişte constituţionalişti,cu sugestibilitate,imaginativi şi sensitivi,cu un standard mare de exigenţă,cu inteligenţă activă şi ambiţii,dependenţă.Se remarcă că aceşti indivizi suferă încă din copilărie de unele fobii.Se pare că dependenţa ar fi caracteristica de bază a personalităţii sau aceasta ar rezulta din experienţa precoce a simptomelor nevrotice.Roth (1959) consideră şi el dependenţa printre trăsăturile fundamentale ale fobicului.De asemenea se notează imaturitatea,înclinaţia spre anxietate,uşurinţa formării unor fobii uşoare.Relaţiile fetelor cu mamele lor sunt descrise ca intense,numeroase dintre ele prezentând o mare fragilitate cu mult înaintea debutului nevrozei. Tulburările temporare ale dispoziţiei pot constitui terenul pe care poate germina nevroza fobică.Multe dintre nevrozele fobice debutează după situaţii de nefericire,insecuritate,conflicte cu indicarea unor tulburări de dispoziţie.S-a implicat adesea rolul unei dispoziţii triste sau anxioase,ca suport afectiv al fobiilor. Un alt element este constituit de intensitatea şi semnificaţia traumei psihice, potenţialul său de ameninţare.Ameninţarea poate fi reală sau poate figura doar în imaginaţia pacientului. In istoricul acestor nevroze există adesea o perioadă de anxietate fără obiect,pentru ca la un anumit moment să apară un incident cu o structurare a forţelor interne care va conduce la apariţia fobiei.Dar relaţia conflict intern-fobie rămâne încă obscură şi complexă.Apărarea contra anxietăţii ar apare din mecanismul de displasare şi simbolizare,anxietatea fiind detaşată de sursa reală (tendinţe interzise) şi deplasată spre o serie de situaţii şi obiecte. Descriere clinică.Nevroza fobică se caracterizează prin prezenţa pe un fond anxios a unui număr variabil de idei fobice.Cităm dintre acestea: -agorafobia,frica de spaţii deschise; -claustrofobia,frica de spaţii închise; -zoofobia,frica de animale; -algofobia,frica de durere; -acrofobia,frica de înălţime; -hematofobia,frica de sânge; -microbofobia,frica de microbi; -monofobia,frica de singurătate; -nictofobia,frica de întuneric; -nosofobia,frica de boli: Există fobii care privesc stimuli externi (agorafobia,fobiile sociale etc) şi fobii de stimuli interiori (nosofobii,algofobii etc).Expunerea obiectului fobiei în faţa bolnavului determină uneori apariţia unor stări acute de panică.Nevroticul admite lipsa de motivaţie şi de obiect a fricii sale,deşi nu poate să-şi manipuleze această frică.Persistenţa ideilor fobice duce la creşterea anxietăţii,intensitate care poate varia. Debutul bolii este cel mai frecvent lent,la început sub forma unei anxietăţi difuze,la care în mod treptat apare fobia (frica cu obiect). Apariţia fobiilor în perioda de stare începe să limiteze activitatea pacientului, apare izolarea iar personalitatea lui este copleşită de deprimare şi pesimism. In perioada de stare fobiile apar bine conturate.Apar alte simptome asociate fobiilor cum ar fi dureri diferite (lombare,stomacale),cefalee,anxietate.În stări acute cu panică pot apare fenomene de derealizare şi de depersonalizare,iar uneori starea fobică se poate combina cu starea obsesivă.Tipul de fobie este legat în mare parte de mediul cultural.Mark (1969) defineşte fobia prin 4 criterii: -frica disproporţionată faţă de cerinţele sitauţiei; -frica nu poate fi explicabilă sau înlăturată;

37

-frica depăşeşte posibilităţile controlului voluntar; -frica duce la evitarea situaţiei ce o provoacă; In cadrul cazuisticii proprii,pacienţii au fost spitalizaţi pentru anxietate,idei obsesive, apatie,tulburări de concentrare,fenomene de ruminaţie.In momentul când trebuie să dea răspunsuri la şcoală,apăreau perioade de blocaj.Fenomenele de emotivitate produceau o epuizare rapidă,senzaţia de lucru în gol şi fără randament.Deşi gândeau mult nu puteau da răspunsuri în prezenţa altor persoane.Apărea teama de oameni,teama că nu se va putea realiza,plâns nemotivat.Faţă de reacţia celor din jur pacienţii se izolau,trăiau stări anxioase,de nelinişte.Mici jigniri din partea colegilor determinau reacţii disproporţionate de nervozitate.Fenomenele patologice apăreau mai frecvent în jurul clasei a 7-a de obicei cu tulburări de atenţie,apariţia unor mici probleme care preocupau pe pacienţi, dramatizarea unor mici eşecuri.La un moment dat aceste contradicţii "intrapsihice" devin intolerabile şi în acest moment apare ideia de "împrăştiere", ideia că nu mai poate să-şi manipuleze singur situaţia.Apar oscilaţii timice şi în special tristeţe şi desamăgire.Pe acest fond apar diferite comportamente psihopatologice:devin refractari,apatici,prezintă desgust faţă de viaţă,apar idei obsesive şi mai ales ideia că a făcut ceva greşit sau apariţia unor dismorfofobii (mai ales fobia nasului). Terorizaţi de frica de a nu greşi pacienţii îşi controlează ideile,gesturile,iar viaţa în aceste condiţii devine un adevărat calvar,apar idei de inutilitate. Tot la adolescent sunt descrise şi alte tipuri de fobii,cum ar fi fobia de şcoală, de spaţii deschise,vehicole,animale,ereutofobia,frica de moarte. Fobia şcolară se aseamănă mult cu refuzul şcolar.Apare la elevii mai mici dar poate apare şi la adolescenţi.Fobia şcolară poate apare în momentul schimbării şcolii sau în situaţia unor grave conflicte în familia de origine,a nevoiii de a se despărţi de familie.O serie de materii grele,profesori intoleranţi (mai ales la obiectele care presupun judecată abstractă) pot mări dificultăţile intelectuale şi conduc,astfel la fobia şcolară.Poate să apară fobie numai pentru anumite materii,poate să aibă la bază anumite pedepse pe care le consideră injuste. Stări de izolare legate de un caracter timid,anxios sau legate de situaţii stresante din familie pot apare de asemenea.Tot psihoreactiv poate apare încăpăţânarea,atitudinea de opoziţie,care poate merge până la refuzul de a merge la şcoală,fuga,expresii puerile, hiperemotivitate şi alte probleme.Uneori la bază pot sta probleme legate de viitorul lor,de profesia viitoare.Se pot remarca diferite situaţii(Danton-Boileau,1971): -o atitudine "adultă" care nu lasă loc entuziasmului şi fanteziei,exprimând de fapt o situaţie foarte vulnerabilă; -imposibilitatea acceptării sfaturilor pedagogice; -fixarea obstinantă a unui obiect în afara preocupărilor saleFrica de şcoală apare mai ales la adolescenţii tineri (imediat după pubertate) sau poate continua un fenomen similar apărut încă din copilărie (atribuit anxietăţii de separare dar şi unor insuccese şcolare).Fobia şcolară se mai poate datora şi unor incidente ruşinoase(scăparea urinei sau fecalelor în timpul orelor de clasă),unor accidente sau boli în familie etc.Tot în cadrul tabloului clinic al nevrozei fobice apar adesea fenomene psihosomatice (vomă, cefalee, constipaţie, tahicardie etc).Evoluţia bolii duce la mulţi subiecţi la cronicizare. Ereutofobia sau frica e a nu roşi în public,limitează contactele sociale ale individului. Tanatofobia sau frica de moarte,pentru propria persoană sau pentru alţii,pare ca o permanentă preocupare anxioasă. În nevroza fobică sunt foarte frecvente asocierile cu fenomenele psihosomatice (vomă,constipaţie,tahicardie etc).Evoluţia spre cronicizare a nevrozei fobice este destul de frecventă.De fapt există o anumită specificitate pentru diferite tipuri de fobii.Astfel frica de înălţime,întuneric apare mai ales în jurul vârstei de 23 de ani,fobiile sociale în jur de 19 ani,agorafobia în jur de 24 ani. Agorafobia este frica de spaţii deschise,largi.În acest context pacientul are frică de a părăsi domiciliul,frică de pieţe,de traversarea străzilor.În astfel de situaţii pacienţii devin anxioşi,până la

38

declanşarea unor stări de panică,apariţia unor fenomene psihofiziologice,uneori fenomene de depersonalizare.Alte fobii se pot asocia agorafobiei.Alţii se tem de spaţii deschise din cauza aglomeraţiei,de imposibilitatea de a avea un loc să micţioneze.Gradul de acompaniament anxios este variabil,uneori fenomenele desfăşurându-se permanent pe fondul unor importante stări anxioase. Există,de asemenea o serie de fobii speciale cum ar fi frica de animale,de spital,de injecţii,de a sta pe întuneric,mai ales singur.Numărul fobiilor specifice este practic fără limită (o grădină de prefixe latine şi greceşti).O serie de fobii sociale apar în contextul relaţiilor interpersonale şi se datoresc creşterii gradului de anxietate în contextul relaţiilor cu alţi indivizi.Somatizarea fricii în aceste sitauaţii este frecventă(tremurături,paloare,vomă etc).Personalitatea acestor indivizi este foarte sensibilă,au o permanentă senzaţie de insecuritate socială, reacţii anxioase la criticism (real sau imaginar).Stresuri mici precipită fobiile 6.Nevroza obsesivă Unii autori o mai denumesc şi nevroza obsesivo-compulsivă,deşi termenul poate apărea ca un pleonasm. Nevroza obsesivă se caracterizează prin apariţia ideilor şi acţiunilor obsesive pe care bolnavul nu le poate stăpâni.Ca şi în cazul nevrozei fobice anxietatea este resimţită puternic de către pacient care va avea senzaţia incapacităţii controlului ideilor şi acţiunilor obsesive.După Anthony (1976),20% dintre nevrozele obsesive debutează înainte de 15 ani,50-60% înainte de 20 de ani,iar 75% înainte de 25 de ani. În nevroza obsesivă individul este foţat să gândească sau să acţioneze împotriva dorinţei lui,să facă lucruri pe care el nu le doreşte (deşi este conştient de aceasta,el nu se poate opune).După Snaith (1981) trei feluri de fenomene sunt introduse în cadrul conceptului: -o perioadă lungă de meditaţie care poate fi confruntată cu răspunsuri de nerezolvat; -impulsul la act,spre agresivitate sau manieta defensivă socială (cum ar fi de exemplu blasfemia pentru credincioşi); -angajarea în comportamente prelungite (ca spălat,controlat,curăţenie etc); Definirea fenomenelor obsesive este centrată în jurul temei sensului subiectiv al compulsiunii (Lewis,1936).Totuşi nu trebuie considerate obsesive toate comportamentele repetitive. Etiologie.În explicarea nevrozei obsesive se confruntă numeroase puncte de vedere. Punctul de vedere psihanalitic s-a impus odată cu apariţia lucrărilor lui Freud. Încă de la primele sale lucrări,Freud (1896) includea nevroze obsesivă în cadrul explicaţiilor sale psihodinamice.Simptomatologia ar apare astfel,prin mecanismul psihic inconştient şi,ar fi un mecanism de apărare,o încercare de represiune a unor idei incompatibile,în opoziţie puternică cu eul pacientului.Această experienţă represivă ar avea,de asemenea,o natură sexuală.În opoziţie cu isteria,de natură pasivă,în nevroza obsesivă trauma a avut o natură agresivă,motiv pentru care este mai frecventă la bărbaţi (reproşuri pentru unele performanţe sexuale în copilărie).Aceste acte ar constitui germenele nevrozei de mai târziu,acţionând ca agresiune sexuală contra sexului opus şi fiind reprimate,vor fi înlocuite de manifestări primare de defensă (cum ar fi conştiinciozitatea, ruşinea, autoreproşurile etc).Boala apare ca un eşec al apărării,reîntoarcerea memoriei reprimate ce ar apare în conştiinţă în forme alterate.Deşi conţinutul simptomului este în prezent nesexual,se poate presupune că este determinat de actul sexual,printr-o logică a gândirii.Ar fi vorba de un fel de simptome secundare de apărare,cum ar fi actele rituale care încearcă a da înapoi,actele memorate şi nebinevenite.Pacientul în ruminaţie,de exemplu,încearcă a-şi stăpâni memoria recurgând la lucruri dubitative.Desvoltarea majoră în gândirea psihanalitică priveşte natura nevrozelor obsesive ca fiind regresive (regresiunea la stadiul anal). Numeroase contribuţii au fost aduse de teoriile învăţării.Deşi este vorba de explicaţii simpliste,privind simptomatologia nevrotică ele sunt importante,mai ales că şi-au găsit corespondent şi în anumite tratamente comportamentale.Eysenk şi Rachman (1965),pe şoareci obligaţi a face discriminări insolvabile,a putut determina apariţia unor ritualuri stereotipe şi

39

rigide,situaţii care au putut persista şi ulterior.Autorii vorbesc de o fixaţie "compulsivă",spunând că unele simptome obsesive la om s-ar putea explica în acelaşi mod.Wolpe (1958) consideră că ar exista două tipuri de fenomene,denumite de el "reductaore de anxietate",obsesii şi "obsesii care cresc anxietatea".În primul caz,anxietatea este redusă chiar dacă este vorba de o perioadă scurtă,dar în a doua categorie,după o reducere temporară,apare creşterea anxietăţii.După Teasdale (1974) un ritual ar fi o formă de a evita răspunsul la un sistem nociv. O altă problemă importantă în etiopatogenie o constituie valoarea tulburărilor dispoziţiei,în geneza obsesiilor.Henry Mandsley arată că tulburările obsesive sunt o varietate a tulburărilor afective.Brown (1942) remarcă faptul că 8% din părinţi şi 2% din fraţii bolnavilor au suferit de PMD,cifră superioară faţă de acelaşi fenomen în nevroza anxioasă sau isterică.Black (1974) sumarizează studiile genetice în nevroza obsesivă,susţinând existenţa unui element ereditar,aceasta operând cu unii factori ai structurii personalităţii şi vulnerabilităţii altor forme a tulburărilor psihice.Millan (1980) subliniază că bolnavul obsesiv este negativist,izolat,având o viziune extremă asupra lui însăşi.Acest lucru denotă existenţa unei stări depresive, motiv pentru care autorul subliniază că simptomatologia obsesivă este un mod de "abordare" a depresiei care este aşteptată să apară. S-au acordat,de asemenea,un rol important personalităţii.O serie de trăsături a personalităţii ar fi prezente şi necesare pentru apariţia nevrozei obsesive.Nevroza obsesivă nu ar fi decât o exagerare a acestor trăsături (deşi lipseşte un consens privind trăsăturiler specifice ale personalităţii).Freud (1908) descrie "erotismul anal",caracterizat prin încăpăţânare,spirit de ordine,conştiinciozitate. Cuvântul anankastic (de la grecescul anankasmos=compulsiune) a fost aplicat la o serie de simptome şi tipuri de personalitate,referindu-se la trăsături ca: rigiditatea,conştiinciozitatea,punctualitatea,scrupulozitatea morală.Totuşi Pollitt (1960) arată că 1/3 dintre bolnavii cu nevroză obsesivă nu prezintă personalitate compulsivă prevalentă.Lewis (1936) se îndoieşte şi el de specificitatea personalităţii obsesive dar descrie totuşi două tipuri de personalitate.Prima este caracterizată prin încăpăţânare,morozitate,iritabilitate iar a doua prin oscilaţii afective,fără autoîncredere,supunere.Totuşi este greu de precizat în ce măsură aceste trăsături ale personalităţii sau chiar simptome de boală.Slater şi Roth (1969) descriu şi ei trăsături specifice personalităţii obsesive ca:rigiditate, inflexibilitate,lipsa adaptabilităţii,conştiinciozitate,iubirea ordinei şi a disciplinei, inerţie mintală cu dificultatea schimbării,inerţie.Această structură a personalităţii ar forma baza nevrozei obsesive.Totuşi aprecierea diferitelor trăsături ale personalităţii nevroticului obsesiv diferă de la autor la autor,absenţa lor variind între 16-36% (Snaith,1981).Fiind luate retroactiv,adeseori pacientul minte pentru a explica simptomatologia prezentă.În dinamica nevrozei obsesive,Coleman şi Broen (1972) descriu următoarele paternuri dinamice: 1.Activităţile şi gândurile substitutive.Anxietatea este evitată prin impunerea unor gânduri şi activităţi.Aceste idei şi activităţi obsesive se substituie celor progresive.Preocuparea nevrotică constă în aceea că prin aceasta bolnavul vrea să scape de problemele sexuale,maritale sau interpersonale.Este vorba deci de mecanisme defensive. 2.Vina şi frica de pedeapsă.Adeseori comportamentul obsesivo-compulsiv, înseamnă sentimentul de vină sau autocondamnare (în literatură,de exemplu, spălatul mâinilor după acte criminale). 3.Asigurarea ordinii şi capacitatea de prezicere a viitorului.Pentru a exista într-o lume plină de pericole,nevroticul încearcă menţinerea ordinii prin aceia că devine foarte meticulos şi metodic.Prin rigiditatea comportamentului el caută să-şi asigure securitatea şi să prevină orice ar fi rău.Comportamentul ritual,adeseori semi-magic din nevroza obsesivă este parte a ordonării unei lumi periculoase,reamintind ritualurile repetitive şi rigide ale popoarelor primitive care alungă spiritele rele şi asigură colaborarea celor bune.Dacă devin eficiente ritualurile se vor fixa de manieră rigidă.

40

Conform acestei dinamici terapia nevrozei obsesive,trebuie să urmeze trei strategii de bază (Coleman şi Broen): -Ajută individul să discrimineze între gânduri şi acţiuni şi să accepte dorinţele pe care le consideră "interzise" şi să le integreze în selfstructură; -Să ajutăm individul să facă discriminare între pericolul obiectiv şi imaginar şi să-l încurajăm să răspundă selectiv la diferite categorii de stimuli; -Blocarea ritualurilor obsesiv-compulsive prin reîntărirea pozitivă sau administrând stimuli adverşi (ca E.Ş.),când ritualurile se repetă.Toate aceste strategii ţintesc eliminarea apărării nevrotice şi ajută individul să realizeze că nu trebuie continuat comportamentul morbid. Factorul familial şi constituţional a fost incriminat adestea în etiologia nevrozei obsesive.În cadrul lotului nostru,am observat în familiile acestor copii o stare de conformism exagerat.Kolb(1979) subliniază că lumea acestor bolnavi devine rigidă,prea ordonată,cu foarte multe interdicţii,cu reacţii exagerate de apărare (idei şi acţiuni obsesive).Conflictul dintre trebuinţe şi necesităţile conformării la rigiditatea educativă a familiei se explică prin nevoia obţinerii dragostei.In acest context ideile de ură sunt reprimate,ceea ce determină conflictul nevrotic. Descrierea clinică.Boala se manifestă prin idei şi comportamente obsesive (idei obsesive,compulsiuni),pot apare diferite idei absurde,fenomene de ruminaţie mintală, acţiuni compulsive (ritualuri,compulsiunea atingerii unor obiecte,spălarea mâinilor etc). Walker şi Beech (1969) fac următoarele observaţii privind nevroza obsesivă: -prezenţa iritabilităţii,depresiei şi anxietăţii drept componente importante ale dispoziţiei afective,asociate cu comportamentul ritualistic; -aceste componente sunt variabile în prezenţă şi intensitate; -ritualurile lungi sunt asociate cu dispoziţia proastă iar dispoziţia continuă a se înrăutăţi pe măsură ce ritualurile continuă; -efectuarea ritualurilor are efect benefic asupra dispoziţiei; Adeseori ideile obsesive se pot confunda cu fobiile.După Mark (1969) frica obsesivă nu este legată direct de obiect sau situaţie ci mai degrabă de consecinţele care apar.Un individ cu fobie de câine este anxios când acesta apare,pe când obsesivul se va gândi mereu la consecinţele contaminării prin intermediul unui câine.Akhtar (1975) face deosebire între conţinutul şi forma obsesiilor.Prin formă,el înţelege dubiul,gândirea,frica,imaginile,impulsiunile şi acţiunile.Conţinutul ar fi legat de tematica agresivă,a contaminării,securităţii sau speculaţiilor metafizice.Forma şi conţinutul se combină diferit în timp,în cadrul cazului respectiv.După Snaith definiţia fenomenelor obsesive se centrază în jurul temei sensului subiectiv al compulsiunii,a rezistenţei la eliminarea ei,a recunoaşterii lipsei ei de sens. Pacientul,deşi la vârsta adolescenţei,se prezintă ca o personalitate rigidă,care îşi controlează strict gesturile şi ţinuta,recurge la tot felul de detalii dând aspectul unor persoane mature,intelectualizate.Incadrarea în prescripţiile educatiuve este rigidă şi frecvent apare refugiul în reverie sau într-o viaţă fantastică.Dongier(1976) împarte nevrozele obsesive în următoarele forme: -forma fobică cu angoasă şi emotivitate; -forma fobică fără angoasă; -formele cu predominenţa inhibiţiei; -formele psihastenice de tip Janet; -caracterul obsesional; Activitatea compulsivă şi ideile obsesive sunt trăite cu critică de către pacienţii cu nevroză obsesivă,dar într-o fază mai avansată pot apare ritualurile şi se poate ajunge chiar la importante modificări caracteriale.Aceste modificări au făcut pe mulţi autori să vorbească de o personalitate anancastă sau de un caracter obsesional. In aceste situaţii este vorba de personalităţi intelectualizate,pedante,raţionale care în activitatea lor pun accentul pe lipsa de subiectivism,pe logică şi dreptate. Ordinea,curăţenia şi

41

punctualitatea domneşte în jurul acestor indivizi.Ideile obsesive abordează o varietate foarte mare,începând cu idei care abordează funcţionalitatea corporală,cu acele privind scrupulele morale,până la ruminaţii abstracte privind unele aspecte insolvabile.Cel mai frecvent apar idei referitoare la acte morale.Fenomenele obsesive se desfăşoară pe un fond anxios,situaţie accentuată atunci când este vorba de acte imorale.Chiar dacă ideia nu trece în acţiune,fenomenul duce la stări importante de disconfort. În compulsiuni,individul execută acte absurde şi stranii.Acest lucru apare sub forma unor mişcări simple sau complexe (ritualuri) uneori foarte complexe.Aceste ritualuri perturbă profund viaţa individului.Efectuarea ritualului aduce temporar o uşurare,în timp ce întreruperea lui duce la creşterea anxietăţii. 7.Nevrozele isterice Ca şi ipohondria,termenul de isterie îşi are originea în antichitate. Considerată uneori ca nebunie,alteori ca manifestare a puterii diavoleşti,isteria a căpătat treptat eticheta unei boli respectabile.Sydenham (1624-1689) găsea isteria ca având o frecvenţă de 1 din 6 pacienţi,ai săi,din Londra.Conceptul de isterie a suferit foarte multe schimbări şi a fost utilizat într-o mare varietate de sensuri (termenul provine din grecescul Hystera,ceea ce înseamnă uter). Istoria conceptului de isterie este strâns legată de feminitate şi de atitudinea faţă de acest sex a bărbaţilor medici.Conceptul a fost legat de asemenea de conceptul de emotivitate tulburată,fecunditate,desorganizarea vieţii sexuale, simptome dramatice. Gândirea ecleziastică a presupus existenţa unei legături între diavol şi expresia sexualităţii,motiv pentru care s-a invocat natura sexuală a tulburărilor isterice,simptomele fiind legate de forţe spirituale malefice sau de ideia de posesiune diavolească.Cu toate acestea,chiar în plin ev mediu,Paracelsius considera isteria ca pe o boală mintală.Jordan (1578-1632) respingea originea demonologică a simptomelor,sursa tulburărilor fiind considerat creierul.R.Whytt (1714-1766) descrie o serie de manifestări isterice ca:senzaţia de căldură, tremurături,senzaţia de opresiune precardiacă,dureri schimbătoare,cefalee, spasme musculare,tuse nervoasă,tulburări de somn. În secolele 18 şi 19 isteria a devenit o boală la modă.Spre sfârşitul secolului al XIX-lea,studiul isteriei de către Charcot a subliniat prezenţa ei la ambele sexe, opera sa fiind continuată de P.Janet,care va nega prevalenţa originii sexuale a isteriei,evidenţiind în schimb importanţa ideilor subconştiente,a importanţei simbolice a simptomelor isterice.P.Janet va aduce contribuţii importante prin studiul mecanismelor disociative (termen utilizat de el pentru prima oară).S.Freud,pe baza celebrului caz Anna S.,observă că simptomatologia isterică este legată de traume semnificative din viaţa ei (boala şi moartea tatălui). Împreună cu Breurer publică "Studien Uber Hysterie" în care se reîntorc la vechea temă a sexualităţii şi a importanţei emoţiilor reprimate în geneza isteriei,aducând de asemenea conceptul importanţei simbolice a simptomelor. Glosarul O.M.S. (1976) subliniază că isteria este caracterizată prin desordini mintale de care pacientul nu este conştient,cu restrângerea câmpului conştiinţei sau cu tulburări ale funcţiilor motorii sau sensoriale care par a aduce avantaje psihologice sau au o valoare simbolică.Isteria se asociază cu fenomene de conversiune sau disociere.În isteria de conversiune apar tulburări somatice pe baza aspectului specific al psihologiei bolnavului,în timp ce în isteria de disociere se manifestă o îngustare a câmpului conştiinţei,ce pare a servi unui scop inconştient,fiind acomapniată sau uşurată de amnezia selectivă.Comportamentul isteric poate să mimeze o psihoză sau mai bine zis ideia pacientului despre psihoză. Pe baza unei reviste a literaturii de specialitate din SUA,Chodoff şi Lyons (1958) rezumă astfel conceptele despre isterie utilizate în mod curent: 1.Comportamentul unor indivizi cu personalitate isterică accentuată; 2.O simptomatologie psihosomatică particulară,numită de conversiune isterică; 3.Tulburări psiho-nevrotice caracterizate prin fobii,manifestări anxioase;

42

4.Paternuri psihopatologice particulare; 5.Termenul de oprobiu sau contextul pejorativ; În prezent putem spune că asistăm la un declin al conceptului de isterie.Acest lucru se datoreşte scăderii în ţările industrializate a formelor clasice de simptomatologie isterică şi a faptului că şi medicii se feresc a pune acest diagnostic,care are adesea un caracter pejorativ.Poate că ar fi bine,spune Snaith,să nu se mai pună diagnosticul de isterie,dar adjectivul isteric să se folosească pentru simptomele respective.În DSM IV isteria este divizată în tulburări disociative şi tulburări somatoforme (tulburări de conversiune). Merskey (1979) pledează contra unităţii clinice a isteriei şi mai degrabă pentru o mulţime de aspecte (isterie monosimptomatică,plângeri isterice organice,boli de autoinducţie cum ar fi anorexia mentală,tulburări pseudopsihopatice ca sindromul Gansser,epidemiile de isterie etc).Se pare că pentru stadiul actual de desvoltare a cercetărilor,diagnosticul de isterie nu va mai fi mult timp justificat,în timp ce termenul de isterie va mai fi încă sursă de neînţelegeri.Sub influenţa lui Freud,isteria s-a considerat de origine psihogenă (stres emoţional),pe baza căruia apar o serie de tulburări organice şi psihologice."Belle indifference" nu mai este azi aşa de constantă,mecanismele disociative fiind mult mai frecvente.Adeseori diagnosticul de isterie semnifică exasperarea şi rejetul clinicianului,apărând mai degrabă ca un diagnostic de oprobiu,în timp ce simptomatologia clasică a devenit rară. Nevrozele isterice sunt nevrozele care se caracterizează prin tulburări somatice determinate psihogen şi care pentru bolnavi poate însemna un câştig secundar (avantaje sau simpatie din partea celor din jur).Manifestările isterice apar ca fiind "fiziologice" în perioada copilărie,la vârsta adolescenţei vorbindu-se de o adevărată explozie a fenomenelor isterice (60% la fete,40% la băieţi). Adolescenţa rămâne şi o vârstă la care pot apare fenomene de isterie colectivă.Şi în mediul studenţesc manifestările isterice sunt frecvente (15-16% după Fan,1967). Isteria,în general,ar avea o frecvenţă de 1-2% în cadrul populaţiei generale feminine şi ar avea o bază familială (cu o incidenţi de până la 20% la rudele de sânge). Înaintea descrierii fiecărei forme clinice în parte,trebuiesc stabilite o serie de caracteristici generale ale nevrozelor isterice.Sunt enumerate pe baza datelor din literatura de specialitate numeroase caracteristici. Prima problemă care se pune este aceea a importanţei personalităţii.După Snaith ar fi incriminate în acest cadru următoarele caracteristici: -egoismul,vanitatea,egocentrismul,selfindulgenţa; -exhibiţionismul,dramatizarea,minciuna; -tulburări neaşteptate de aspect excitabil,precum şi prezenţa inconstanţei; -labilitatea emoţională; -sexualitatea lascivă a tuturor funcţiilor nesexuale; -frigiditatea,imaturitatea sexuală; De fapt,arată autorul,este vorba în acest tablou al literaturii de un "tablou al femeii",o caricaturizare a feminităţii realizate de către bărbaţi (deşi unii autori au creat din acestea adevărate profiluri de personalitate pentru nevrozele isterice). S-a vorbit de personalitatea histrionică (de la grecescul hystrio=actor). T.Lemperiere subliniază că trebuie făcută diferenţa între personalitatea isterică şi personalitatea istericilor.A existat un anumit acord privind existenţa unor trăsături de personalitate cum ar fi:egocentrismul,histrionismul,labilitatea emoţională, erotizarea raporturilor sociale,fragilitatea,dependenţa afectivă.Histrionismul este,după autorul sus citat,punctul central al personalităţii isterice.Totul este pus în scenă,pentru a atrage atenţia,a place,a seduce.Pentru aceasta pacienţii utilizează procedee şi atitudini teatrale:prezentare teatrală, supramachiaj, hiperexpresivitate mimică,plasticitatea exprimării corporale (dramatizarea vocii,intonaţiei,recurgerea la formule,pentru a frapa auditoriul,o incarnaţie exemplară a stereotipului feminin al epocii,până la imitarea unei artiste în vogă).

43

Există medii şi culturi care valorizează histrionismul,altele care îl reprimă.A afişa un personaj,a juca un rol,este pentru isteric o necesitate imperioasă.Histrionismul implică o mare plasticitate a personalităţii,cu o mare mobilitate de roluri în funcţie de anturaj (simte situaţia chiar dacă nu o înţelege,având o manieră empatică de înţelegere).Teatralitatea existenţei isterice cere un corolar care este reactivitatea excesivă pe plan emoţional,care permite individului o gamă mare de aspecte,cu o expresie spectaculoasă,graţie caracterului mai mult instinctiv decât raţional (Lemperiere).Istericul utilizează aceste particularităţi eminamente demonstrativ, urtilizând organizarea proprie instinctivo-afectivă pentru a-şi manipula anturajul. O altă caracteristică a isteriei este dependenţa persoanei,ceea ce demonstrează organizarea arhaică a personalităţii.Istericii sunt dependenţi,nu pot trăi decât în mediul care îi tolerează (familie,comunitate,în caz contrar singurul lor mediu rămânând spitalul).Ei consideră logic a fi trataţi ca nişte copii,pentru că se simt "slabi şi bolnavi".O altă caracteristică constă în comportamentul permanent de seducere,care le dă o valoare narcizică permanentă. După P.Janet personalitatea isterică este dominată de sugestibilitate şi distractibilitate,fiind un tip psiho-infantil,cu nevoie de dependenţă şi cu energie psihică redusă.După Eysenk (1960) istericii sunt mai extrovertiţi şi mai puţin nevrotici ca pacienţi al căror tablou clinic este dominat de anxietate şi depresie. Există pacienţi la care există mai multe tulburări de personalitate şi alţii la care predomină bogăţia simptomatologiei isterice.A doua caracteristică ar consta în prezenţa unei simptomatologii multiple şi polimorfe,definirea isteriei în termenii unei simptomatologii multiple,a devenit o regulă. În 1859 Briquet descrie o entitate care avea caracteristic o simptomatologie multiplă,cu manifestări în diferite sisteme şi organe şi care ar fi de natură isterică.Din acest motiv,majoritatea autorilor descriu azi isteria în sensul sindromului lui Briquet.După Snaith sindromul s-ar baza pe trei criterii: -pacientul trebuie să aibă o istorie medicală dramatică sau complicată,cu debut înainte de 35 de ani; -trebuiesc 25 de simptome în 9-10 domenii; -să nu existe cauze care să explice simptomele; O încercare de a redefini isteria,în acest sens a făcut grupul de la St.Luis din SUA (Farley,Woodruff,Guze,1968,Perley,1962 etc).Totuşi descrierea isteriei în termenii sindromului lui Briquet nu s-a putut substitui descrierii clasice a isteriei. O altă problemă cheie a nevrozelor isterice o reprezintă gradul crescut de sugestibilitate a pacienţilor.Din acest motiv orice simptom apărut pe această cale apare de natură isterică (cum ar fi "folie a deux",simptomele bizare apărute după emoţii puternice,maniile de dans din evul mediu,mania muzicii pop,lupta dintre grupele de tineri etc).Foarte importantă este apariţia epidemică a unor manifestări isterice descrise recent în multiple zone geografice.La fete apar simptome fizice ca durerile abdominale,tulburările emoţionale necontrolate.Epidemia poate începe dramatic sau după instigarea unor vecini,după boli.În diferite grupe,aceste comportamente pot fi tolerate,aprobate sau din contra considerate ca deviante sau chiar ca boală. O altă caracteristică generală a isteriei este reprezentată de aspectul său ca mijloc de comunicare sau ca factor de câştig.Ideea centrală privind isteria astăzi este legată de procesul de a obţine avantaje din boală.Există 2 feluri de avantaje:avantajul primar (obţinerea unei reduceri a anxietăţii,prin mecanismul de conversiune sau de disociere,în simptomatologie somatică) şi avantajul secundar (obţinerea de avantaje din statutul de om bolnav,pe care societatea noastră îl acordă celor într-o stare de boală reală). Un alt aspect privind valoarea simptomatologiei isterice este acela privind rolul ei de comunicare a unei situaţii intolerabile.Prin simptomele sale individul ţine să atragă atenţia şi să obţină ajutor pentru reducerea tulburărilor afective,pe care le resimte ca intolerabile.După Balint (1957) isteria de conversiune ar reprezenta conceptualizarea modelului nonverbal de comunicare.

44

In descrierea nevrozelor isterice vom prezenta cele două forme:isteria de disociere şi isteria de conversiune. a.Isteria de disociere In cadru isteriei de disociere anxietatea determinată de traumele psihice copleşeşte şi dezorganizează personalitatera,determinând tulburări în câmpul conştiinţei sau a întregii personalităţi.Tranzitoriu aspectul clinic poate fi chiar psihotic.Isteria disociativă ar reprezenta cam 5% din cadrul tuturor nevrozelor. Etiologie.In concepţia psihiatriei dinamice disocierea ar reprezenta un mecanisnm de apărare al personalităţii în faţa unor stresuri deosebit de puternice,sau în faţa unor situaţii existenţiale dificile.Janet (1929) implică în reacţiile de disociere tulburările sintezei personalităţii care reacţionează prin disociere şi îngustarea câmpului conştiinţei.După Anthony apare în mod deosebit pierderea identităţii persoanei şi care în mod normal este acompaniată de amnezie.In afara acestor mecanisme trebuie specificat că la pacienţi reacţiile disociative apar după o serie de traume psihice evidente:relaţii conflictuale în familie,insuccese şcolare etc. Descriere clinică.Există mai multe forme de reacţii disociative care se pot întâlni: Amnezia isterică apare ca un proces activ de scoatere din câmpul conştiinţei a fenomenelor neplăcute.Apariţia şi dispariţia fenomenului este bruscă.Materialul uitat rămâne de fapt în subconştient şi poate fi pus în evidenţă prin narcoanaliză sau hipnoză.Amnezia psihogenă apare,deobicei ca reacţie de apărare faţă de experienţe traumatizante.În forma tipică individul nu-şi aminteşte lucruri elementare (numele,nu-şi recunoaşte rudele,prietenii,nu poate citi sau scrie etc).De fapt amnezia selectivă se referă doar la materialul intolerabil sau ameninţător pentru eu.În timpul reacţiei disociative,individul rămâne însă capabil pentru activitate.Este vorba de personalităţi foarte sugestibiule,egocentrice,induse,care caută să evite situaţiile psihotraumatizante. Somnambulismul isteric apare ca o alterare funcţională a conştiinţei care apare în timpul somnului şi se caracterizează prin scularea din pat şi deplasare pe distanţe mai scurte.Pacientul în timpul deplasării are o evidentă participare afectivă.Pot apare de asemenea trăiri emoţionale cu perceperea halucinatorie a acestor evenimente.La trezire pacintul este amnezic. Fuga isterică. se caracterizează prin deplasări la distanţe mari,având în această perioadă un comportament normal.In timpul fugii pacienţii îşi uită viaţa trecută iar când se trezesc au amnezie pentru perioda de fugă.Fuga isterică este o reacţie de apărare prin evadare (ei pot parcurge distanţe mari,zile sau săptămâni,iar după trezire susţin că sunt complet amnezici pentru perioada respectivă).Activitatea în timpul fugii este foarte complexă,se angajează în comportamente multiple. Personalităţile multiple apar în situaţia când o persoană se dedublează sau chiar se multiplică în mai multe personalităţi.Poate trece de la una la alta,la fiecare trecere având amnezie pentru perioda anterioară.Totuşi această formă de disociere este destul de rară.Este vorba de o reacţie disociativă la stres,prin modificarea totală a personalităţii.În fiecare sistem el apare ca o personalitate stabilă şi cu o diferenţă dramatică.Uneori un tip de personalitate poate coexista cu altele plasate însă pe plan secundar. Sindromul Ganser a fost descris de Ganser în 1897 la persoane care se aflau în detenţie,şi se caracterizau printr-un comportament prostesc,răspunsuri greşte la întrebări simple,tendinţa de a apărea iresponsabil.Simptomul cel mai important îl constituie răspunsurile absurde date la întrebări pe care el în mod sigur le ştie (3+2=10).Un examen atent al pacientului realizează o stare de reverie sau de stupoare,întreruptă de agitaţie,mişcări absurde,uneori halucinaţii vizuale sau auditive,zone de anestezie şi analgezie.Tulburările dispar după câteva zile de amnezie. Sindromul este mai rar la adolescenţi şi se caracterizează printr-un comportament prostesc,cu răspunsuri greşite la întrebări simple,tendinţa de a părea iresponsabil.In afara acestor manifestări se mai pot descrie la stări secunde, stări cataleptice,tentative de sinucidere.

45

b.Isteria de conversiune In cadrul isteriei de conversiune pe primul plan se situiază manifestările funcţionale somatice,determinate psihogen.Ceea ce este caracteristic isteriilor de conversiune este că în ciuda pierderii unor funcţii sau a deteriorării funcţionale a unor organe importante, pacienţii manifestă o "belle indifference" şi în toate cazurile apare problema câştigului secundar. Fenomenul de conversiune isterică a fost utilizat de către Freud pentru a demonstra că simptomul reprezintă o expresie a represiunii unei energii sexuale deviate (exemplu paralizia mâinii,apărută în urma unei masturbări).Deşi astăzi conflictualitatea sexuală nu mai stă pe primul plan al explicaţiilor patogenetice, termenul de conversiune este încă larg utilizat.Foarte frecvent reacţiile de conversiune apar în urma unor stresuri puternice (forte frecvente în cele două răsboaie mondiale).Isteria de conversiune a scăzut în ultimul timp mult ca frecvenţă,fiind mai frecventă în zonele geografice de subdesvoltare,sau la populaţii cu un statut socioeconomic mai scăzut.Se pare că factorii educaţionali şi mediul cultural ar avea un rol foarte mare în acest domeniu. Isteria de conversiune ar reprezenta şi ea 5% din cadrul tuturor nevrozelor. Etiologie.Termenul de conversiune a fost introdus de către Freud şi el înţelegea prin aceasta,posibilitatea de a transforma un simptom psihic cum este anxietatea într-un simptom somatic.Acesta este denumit câştig primar şi se manifestă prin scăderea tensiunii anxioase odată cu apariţia simptomului somatic,funcţional.In schimb câştigul secundar se referă la ceea ce câştigă pacientul,ca urmare a statutului său de bolnav.Anxietatea care generează conversiunea ar fi determinată de reprimarea satisfacerii unor impulsuri cu mare forţă pulsională (Freud, Janet, Charcot).Tulburarea somatică ar "scoate"pacientul dintr-o stare penibilă socială, oferindu-i scuze şi scutindu-l de răspundere.Cauza imediată a conversiunii este o psihotraumă şi terenul de imaturitate afectivă (din acest punct de vedere pubertatea şi adolescenţa fiind perioade de vârstă foarte proprice).Aceste personalităţi imature nu sunt pregătite să accepte în viaţa obişnuită şi eşecul,motiv pentru care se produce o situaţie asemănătoare cu o reacţie alergică.Aceste personalităţi suportă,deci greu frustraţiile.In domeniul sexualităţii aceşti pacienţi trăiesc adevărate fantezii.Mama este percepută adesea ca ambivalentă iar tatăl pasiv şi derogat de către mamă.După Kolb adolescentele acestea ar accepta cu mare greutate feminitatea,ar fi ostile bărbaţilor iar la băieţi ar apare ataşamentul morbid faţă de mamă,invidie fraternă,elemente care predispun la apariţia acestui tip de nevroză. Din punct de vedere a comunicării conversiunea isterică apare ca un tip de comunicare primitivă,energetică şi neverbală, menită să atragă atenţia şi să ceară ajutor. După Coleman şi Broen conversiunea urmăreşte următoarele: -dorinţa de a scăpa de o situaţie neplăcută; -dorinţa inconştientă de a fi bolnav; -simptomatologia este de aşa natură încât parcă ar fi vorba de o boală fizică reală; Individul nu face nici o relaţie între situaţia stresantă şi simptome.Aceiaşi autori subliniază importanţa a numeroşi factori în dinamica isteriei de conversiune. Personalitatea ar avea un rol important.Este vorba de o uşurinţă deosebită de a juca "rolul de bolnav" în situaţii grele de existenţă.Simţindu-se inadecvaţi pentru a aborda direct şi independent problemele vieţii,istericul caută ajutor şi simpatie. Aşa cum am văzut personalitatea histrionică se caracterizează printr-o mare sugestibilitate,capacitate de denegare,ignorare şi represiune a ceea ce nu doreşte să perceapă."Rolul de bolnav" este utilizat de isteric în funcţie de maniera în care a fi bolnav determină,într-o anumită cultură simpatie şi suport.Acest rol este mulat în funcţie de cunoştinţele medicale ale individului,a manierii personale de a cunoaşte boala pe care o imită.În fine,rolul odată preluat,tinde a fi autoperpetuat şi se reîntăreşte prin anxietate sau alte câştiguri.Individul nu este conştient de fenomenul conversiunii. În al doilea rând conversiunea apare ca o evitare sau ca o apărare contra pericolului.Conversiunea apare şi ca o apărare contra unor dorinţe şi impulsiuni

46

periculoase.Câştigul secundar de la boala actuală poate incita pe pacient de a continua să fie bolnav,chiar după ce fenomenele obiective au dispărut şi chiar după boli sau accidente reale se pot desvolta simptome care,subconştient sunt fondate pe ideia de recompensă sau rentă.Cu ajutorul unor avocaţi abili,ei pot stoarce astfel compensaţii materiale,deoarece este foarte greu uneori a deosebi simptomele reale de cele prin mecanismul inconştient al conversiunii (care totuşi se poate vindeca prin hipnoză,placebo sau desinhibiţie cu amital sodic) Descriere clinică.Se pare că reacţiile de conversiune clasică (leşinuri, paralizii) tind să scadă,în favoarea unei simptomatologii mai puţin spectaculoase. Boala este adesea în strânsă legătură cu factorii stresanţi. Simptomele actuale au legătură cu o serie de manifestări isteriforme din copilărie (îşi taie hainele,se tăvălesc pe jos,ţipă noaptea,le este frică de întuneric etc).Şcolarizarea a fost iniţial bună dar atunci când au trebuit să cedeze poziţia de lider au început crizele de conversiune. Crizele sistematice,în lotul nostru,au apărut mai ales după 16 ani şi se manifestau sub forma unor stări de rău,cădere,crize de plâns,acuze somatice acute.Incidente banale (mici lovituri) au fost nucleul primelor manifestări funcţionale.Apar de asemenea o serie de reacţii afective ca dispoziţie tristă nemotivată,manifestări de nemulţumire şi plictiseală, pesimism în prezenţa persoanelor apropiate,dar fără a şti din ce cauză,alertând doar familia. Treptat nivelul la învăţătură scade,devin iritabili,preferă singurătatea se plâng tot timpul. Reacţiile de conversiune apar sub forma unor crize tonico-clonice, leşinuri, paralizii, tulburări de sensibilitate sau a funcţiei unor organe de simţ. Uneori simptomele se grupează şi pot imita diferite entităţi nosologice,acest lucru apărând mai ales când adolescentul a fost impresionat de boli similare ale unor persoane din preajma sa.Existenţa reală a unor mici afecţiuni somatice poate determina o exagerare a simptomatologiei,uneori de o manieră dramatică.La unii adolescenţi pot apare retenţii urinare funcţionale,ticuri,crampe,acuze dureroase, spectaculoase cu dureri insistente şi mobile care sperie anturajul şi pot ajunge şi pe masa chirurgului. Evoluţia bolii depinde în mare măsură şi de rezolvarea diferitelor conflicte declanşatoare în numeroase cazuri boala putând continua şi în perioda vieţii adulte. Simptomele de conversiune isterică au o serie de caracteristici,pe care J.M.Sutter şi colab.(1968) le clasifică astfel: 1.Caracteristici proprii simptomelor constau în topografia specifică care probează anorganicul (nu răspund proiecţiei anatomice şi ideii pe care şi-a format-o subiectul privind funcţionalitatea unui organ) şi lipsesc caracteristicile clinice obiective care să ateste leziunea anatomică.După Charcot ar exista o serie de semne de autenticitate indiscutabilă a isteriei:retragerea concentrică a câmpului vizual,analgezie la presiune etc. 2.Simptomele psihice constante sunt reprezentate de o serie de simptome, cum ar fi de exemplu sugestibilitatea.Simptomele variază după moment şi circumstanţe dar şi în funcţie de examinator.Aceste simptome pot fi accentuate sau abolite de sugestie.Sugestibilitatea se asociază la isteric cu teatralismul şi exaltarea imaginativă.Totuşi este foarte greu a stabili o scală de simptome psihice în isterie.L.Jungberg (1965) dă următoarele date privind frecvenţa diferitelor simptome psihice în isterie:astazia-abazia între 50-67%,paralizii 35%,tulburări vizuale 0,8%5%.Polimorfismul crizelor de conversiune isterică este foarte mare, aşa încât se impune o clasificare a lor. a.Crizele excito-motorii isterice constituiau cândva majoritatea acestor tulburări.Charcot descrie marea criză isterică pe care el o împarte în mai multe etape: -etapa caracterizată prin modificări ale dispoziţiei (iritabilitate,morozitate). Aura isterică ar fi constituită din dureri în regiunea ovariană,senzaţia de "bulă esofagiană",palpitaţii,zgomote în urechi; -Perioada epileptoidă caracterizată prin aspecte de contractură şi mişcări desordonate (clownerie),fenomene care se derulează în crize.Aceste manifestări au un polimorfism foarte accentuat şi de asemenea foarte bizar.Contursiunile sunt urmate de mişcări ample de

47

contractură,care cuprind întregul corp.Această perioadă este urmată apoi de perioada atitudinilor pasionale,când poate mima scene de violenţă sau erotice.În această perioadă pacientul plânge,râde,are atitudini pasionale.Există o serie de forme minore de manifestare,cum ar fi criza convulsivă simplă de isterie (cu secuse,contracţii,spasme,torsionări,fără o veritabilă pierdere a cunoştinţei),crize de agitaţie psiho-motorie (pacientul dă impresia trăirii unor scene dramatice cu o descărcare emoţională violentă).Crizele "de nervi" isterice sunt foarte frecvente mai ales la coopii şi adolescenţi.Există,de asemenea,o serie de forme atipice cum ar fi crizele de plâns sau de râs incoercibile,tremurărturi,secuse musculare,ticuri,mişcări mari de alură coreică. Dintre crizele de inhibiţie,autorii enumeră următoarele: -letargia isterică care realizează o inhibiţie totală a activităţii motorii,până la asemănarea cu coma (în fapt pare un somn profund care dă impresia unei stări vigile subjacente); -Accesul cataleptic cu rigiditate în hiperextensie până la accesul carpo-pedal; -Crizele sincopale,mai frecvente în prezent,situându-se la frontiera dintre isterie şi desechilibrul neuro-vegetativ; 2.Simptomele senzoriale,mai comune fiind hipoestezia şi anestezia, hiperestezia,analgezia. Analgeziile pot interesa toate tipurile de sensibilitate,putând fi totală şi parţială.Nu au o corectă distribuţie anatomo-fiziologică,fiind mai ales segmentare (în ciorap,în mănuşă,în cordon etc). Hiperesteziile sunt localizate mai ales la aşa zisele zone "isterogene" (zona mamară,ovariană).Zona respectivă devine hiperestezică,atunci când pacientul urmăreşte examinatorul (dacă e distrat sau închide ochii,fenomenele nu mai au aceiaşi intensitate).Adeseori acest fenomen este însoţit de emotivitate generală sau angoasă,care poate determina spasme şi chiar un atac isteric generalizat. Dintre tulburările senzoriale cele mai importante se notează în primul rând cele vizuale.Ele se caracterizează prin restrângerea concentrică (tubulară) a câmpului vizual,episoade amblioptice,astenopie,diplopie,scotoame tranzitorii şi permanente. Uneori apare micropsia sau macropsia,vederea dublă,orbirea nocturnă,deficitul stereoscopic,cecitatea unilaterală,orbirea colorată,imposibilitatea de a citi etc. La nivel auditiv pot apare fenomene de surditate,zgomote în urechi.Celelalte organe de simţ sunt mai rar interesate. 3.Simptomele viscerale se bazează mai ales pe simptome interesând s.n. vegetativ (interesând mai ales musculatura netedă a organelor).Sunt frecvente cefaleea,dificultăţile respiratorii,răcirea extremităţilor,greţuri,vărsături,vome,strănut etc.Isteria de conversiune poate simula diferite simptome organice.Putem avea, astfel,atacuri de pseudoapendicită,chiar de malarie sau de tuberculoză psihogenă,pseudograviditate (cu oprirea menstrelor,greţuri dimineaţa,lărgirea abdomenului). Toate aceste simptome organice se desfăşoară având o serie de caracteristici pe care Coleman şi Broen le enumeră astfel: -O anumită "belle indiference",pacientul trăind pierderea unor funcţii organice fără o anxietate foarte mare; -Sindromului principal nu i se adaugă altele obligatorii în cadrul sindromologiei organice (nu face,de exemplu,atrofie după paralizie); -Natura selectivă a disfuncţiei.Paralizia dă importanţă pentru unele activităţi şi nu pentru altele iar contractura dispare noaptea; -Simptomele dramatice cedează spectaculos la hipnoză sau alte metode de sugestie; Adeseori se impune a face deosebire între un sindrom funcţional isteric şi o stare motivată organic.Istericul apare în mod obişnuit dramatic şi aparent naiv,în timp ce bolnavul este înclinat spre defensivă,suspiciune şi evaziune. Sutter şi colab.(1968) descriu şi ei diferite tulburări isterice bazate pe interesarea sistemului nervos vegetativ (spasme faringiene ce împiedecă alimentarea,spasme

48

esofagiene,greţuri,vome,constipaţie spasmodică),fenomene respiratorii,urogenitale ca spasme urinare şi vezicale,vaginism. 4.Simptome motorii realizează paralizii,contracturi,spasme etc.Paraliziile apar adesea localizate la un membru,iar lipsa funcţiei este adesea selectivă (nu poate scrie de exemplu,însă poate cânta la pian).După P.Janet putem distinge: -paralizii sistematice cu tulburare selectivă a unor funcţii; -paralizii localizate care afectează un un muşchi izolat ci un membru sau o parte a corpului; -paralizii generalizate realizând hemiplegii sau paraplegii cu o simptomatologie grosieră (fără tulburări ale reflexelor sau alte semne obiective). -contracturile sunt foarte frecvente putând fi permanente sau episodice.Ele pot fi localizate sau generalizate.Cele sistematizate corespund de obicei unei atitudini expresive.Contracturile localizate apar la anumite grupe de muşchi (anumite torticocolisuri,contracturi toracice etc). Contracturile generalizate se referă la un menmbru în întregime,la trunchi etc.Foarte frecvenmt este tremorul muscular.Tulburările de fonaţie apar sub forma afoniei sau disfoniei şi chiar mutismului (în timp ce tusea este normal sonorizată). Afonia apare adesea după şocuri puternice.Individul nu mai poate vorbi decât în şoaptă.Afonia este mai frecventă la femei.În mutism individul se exprimă mai ales prin mimică. e.Evoluţie şi prognostic Evoluţia şi prognosticul nevrozelor,depinde de mai mulţi factori dintre care cei mai importanţi ar fi:personalitatea nevroticului şi mai ales gradul de imaturitate afectivă,forma clinică de boală,condiţiile familiale şi şcolare,precocitatea adresării la medic,competenţa şi adresabilitatea serviciului la care pacienrtul apelează, (adesea bolnavii se adresează la psihiatru după un lung periplu prin cabinete de diferite specialităţi). Prognosticul este mai prost pentru nevroza obsesivă sau fobică dar poate fi sever şi în forme ipohondrice,depresive sau anxioase.Factorii familiali sunt foarte importanţi şi de aceştia depinde în mare parte prognosticul. f.Tratamentul Nevroticii se perindă prin numeroase cabinete medicale.Felul tratamentului depinde de foarte mulţi factori.Tranchilizantele nu mai au mare utilitate,pacienţii în marea lor majoritate experimentîndu-le pe toate înainte de a veni la medic. Este nevoie de a se evita prezentarea medicaţiei drept "pilula magică" şi de asemenea se va evita orice tratament de şoc. Fiecare pacint necesită un tratament deosebit.O abordare medicală directă este uneori utilă dar este mai dificil atunci când avem de a face cu tulburări importante ale personalităţii.De asemenea,trebuie subliniat că nu toţi pacienţii au o motivaţie de a se schimba şi nu toţi au posibilitatea de a-şi schimba viaţa.Există indivizi a căror personalitate trebuie complet restructurată iar modul lor de relaţie cu alţii ar trebui să se modifice profund dacă nu ar fi nevrotici. În unele cazuri spitalizarea se impune (idei de suicid,somatizare intensă ,crize de anxietate).Problemele existenţiale presante pot acoperi simptomele nevrotice pentru o perioadă,pentru ca mai apoi simptomatologia să exploadeze,apărând la suprafaţă starea de insecuritate de lungă durată.Prezenţa unei stări de autostimă scăzută,vulnerabilitatea deosebită a personalităţii,sensibilitatea fac pe individ greu adaptabil la condiţiile vieţii actuale,situaţie greu abordabilă prin orice formă de tratament.De asemenea trebuie subliniat că unele situaţii existenţiale prezente depăşesc puterea de adaptare chiar a unor personalităţi bine dotate.Se ştie astăzi că situaţiile stresante cumulează în timp,efectul lor desorganizator,însă efectul lor trebuie văzut şi în funcţie de terenul individului.Schimbarea mediului,diferite tensiuni ale medului profesional,lipsa de odihnă ar avea un rol important.Există situaţii,în cultura noastră,când unele persoane îşi consideră viaţa plicticoasă şi se "distrează" cu simptome fizice interesante.În acest caz medicul pur şi simplu nu are ce oferi,iar evoluţia acestor cazuri nu poate merge spre ameliorare.Adeseori manifestările nevrotice sunt doar o mască pentru problemele fundamentale ale personalităţii,iar elucidarea unor probleme personale este minuţioasă şi cere

49

timp îndelungat.Adeseori clişeele standard a limbajului nostru sunt canale sterile,barând o înţelegere reciprocă.Pacientul care se plânge de oboseală şi medicul care diagnostichează un sindrom neurastenic nu vorbesc,evident,acelaşi limbaj. Încercarea de a schimba cuvântul oboseală cu acela de nevroză sau invers nu este util pentru a schimba situaţia.Cât timp nu există între medic şi pacient un teren comun de înţelegere,este puţin important dacă pacientul aprobă sau dezaprobă interpretările medicului. Tratamentul nevrozelor presupune în primul rând capacitatea medicului de a utiliza diferitele forme de psihoterapie,aceasta ocupând un loc important în terapeutica oricărei forme de nevroză,ea trebuind să aibă un caracter permanent, de la primul contact cu bolnavul până la utilizarea unor metode specifice de psihoterapie.De fapt pentru a aplica psihoterapia nu este nevoie de un manual,ci de anumite procedee tehnice,fiecare trebuind a fi abordat în mod specific,fără a crea modele tipizate.Accentul nu cade pe evenimentul psihotraumatizant ci pe experienţele repetate ale individului de dezamăgire şi nefericire.Se încearcă apoi o scurtă privire în trecut,pacientul fiind interesat de a vorbi despre sine,de a-şi prezenta dificultăţile existenţiale.Nu totdeauna dispariţia simptomului este semn de vindecare,unii putând ajunge la un stil de viaţă acceptabil care include încă o serie de paternuri nevrotice. O primă problemă care se pune este aceea a corectării deficienţelor sistemului său social sau educativ şi a programului de lucru,de petrecere a timpului liber etc. În acest sens este important contactul cu persoane semnificative din anturajul pacientului,în cadrul elevilor sau studenţilor cu educatiorii,mai ales că procesul educativ priveşte întregul grup de colegi. Ajustarea unui program corect de muncă,odihnă,activităţi în aer liber sunt deosebit de importante. Adeseori este nevoie de a ajusta şi metodele de învăţare,orarul,învăţatul noaptea şi munca în asalt trebuind să fie eliminate.In familie se vor corecta relaţiile familiale,atitudinea celorlalţi membrii ai familiei faţă de pacient. Dintre metodele psihoterapeutice două ni se par mai eficiente :psihoterapia individuală persuasivă şi explicativă şi psihoterapia de grup familial.In cadrul acestor forme noi urmărim obiective ca:corectarea relaţiilor în cadrul grupului familial şi înţelegerea de către familie a problemelor pacientului,înţelegerea de către bolnav a posibilităţilor sale,a poziţiei sale în cadrul grupului familial,explicarea dinamicii psihopatologice,incitarea individului pentru autocontrol şi stabilirea unei vieţi ordonate. Se mai pot utiliza şi alte metde psihoterapeutice ca :trainingul autogen, psihoterapia axată pe simptom,psihoterapia de decondiţionare,psihoterapia cu grupul de pacienţi. Coleman şi Broen divid psihoterapiile utilizate în nevroze în trei categorii: terapii cogitive,terapii comportamentale şi alte grupe. 1.In cadrul terapiilor cognitive este vorba de terapii centrate pe pacient,tehnici psihanalitice,terapii existenţiale care urmăresc ajutorarea pacientului pentru a înţelege şi acumula cunoştinţe pentru a se putea ocupa de situaţia sa.Ele ţintesc nevoia de a înţelege şi a acumula cunoştinţe pentru a se ocupa de situaţia lui.Ele ţintesc nevoia de înţelegere a eului,satisfacerea necesităţii de valoare,maniera de adaptare corespunzătoare.În toate procedeele principiul constă în crearea unor situaţii psihoterapeutice în care pacientul să se simtă în siguranţă şi să prezinte un nivel scăzut al apărărilor.În al doilea rând pacientul trebuie să înveţe noi căi pentru a se autopercepe şi a percepe lumea,noi căi de responsabilitate şi de raportare la alţii.Este vorba deci de un proces de explorare şi reeducare cu scopul găsirii unor alternative pentru realizarea şi stisfacţia personală. A treia problemă ar consta în obţinerea transferului nu numai în situaţia terapeutică ci şi în situaţia reală a vieţii.Aceasta presupune de a se putea ocupa de situaţia personală care tinde a perpetua stilul nevrotic de viaţă.De fapt psihoterapia este o experienţă dureroasă pentru nevrotic,căruia îi lipseşte curajul pentru a face faţă vieţii mereu în schimbare.Adeseori el doreşte ca problemele să i le rezolve medicul. 2.terapia comportamentală se ghidează adesea pe anumite simptome şi comportamente nevrotice,iar pe de altă parte poate desvolta competenţe şi comportamente adaptative.Se

50

utilizează numeroase procedee,începând cu desensibilizarea până la procedee sofisticate (condiţionarea aversivă,evitarea reîntăririi sau "pedepsirea" unor simptome psihopatologice).Tehnica constă în alegerea unui simptom ţintă. 3.Alte metode psihoterapeutice prezintă pe primul plan socioterapia.În acest sens se urmăreşte modificări în situaţia socială personală a individului care tinde a perpetua nevroza.Adeseori în acest proces este interesată familia. În cadrul experienţei noastre am utilizat difrite forme de psihoterapie (individuală şi de grup,în special de grup familial). Astfel,în nevroza anxioasă se va evita pericolul iatrogen,dând asigurări privind caracterul funcţional al stării bolnavului.Uneori în forma de manifestare acută se poate începe întâi o cură cu tranchilizante după care poate debuta psihoterapia. In nevroza ipohondrică tratamentul medicamentos trebuie utilizat cu prudenţă dar nu renunţat complet la el datorită pericolului iatrogen. In nevroza pitiatică psihoterapia de sugestie şi narcoanaliza sunt foarte importante.Totuşi hipnoza se consideră a avea o acţiune iatrogenă la adolescenţi. Kanner(1948) insistă la isteriile de conversiune asupra posibilităţilor de manipulare a anturajului,în scopul obţinerii dispariţiei simptomelor.In isteria disociativă narcoanaliza are un rol foarte important.In general în nevrozele isterice spitalizarea nu trebuie să fie lungă.In celelalte forme şi în special în nevroza depresivă psihoterapia individuală este foarte importantă. Tratamentul medicamentos vizează obţinerea unor rezultate rapide şi în special sedarea şi anxioliza (benzodiazepinele) dar se va da importanţă şi altor simptome. Tratamentul simptomatic cu medicamente poate începe de la început,dar el trebuie să devină treptat un adjuvant al psihoterapiei (sedare,anxioliză, antidepresiv).Se poate utiliza toată gama de sedative barbiturice şi nebarbiturice, neurolepticele sedative,dacă este posibil formele retard de administrare. Tranchilizantele (mai ales benzodiazepinele) au o mare importanţă în ciuda pericolului de dependenţă.La fel antidepresivele tri şi tetraciclice ca şi noile clase atipice.Vitaminele,tonifiantele joacă şi ele un rol important şi fiecare medic le va folosi în funcţie de experienţa sa.Sedarea nu trebuie să fie puternică,la fel efectele secundare trebuiesc bine dozate pentru a nu disturba efectul psihoterapeutic. Problema repaosului,eventual a spitalizării,a concediului prelungit trebuiesc folosite cu prudenţă şi numai în extremis. Forma de tratament cea mai indicată este aceia a tratamentului şi a urmăririi ambulatorii,eventual prin intermediul staţionarului de zi.Scoaterea din producţie sau din procesul de învăţământ trebuie să se facă cu multă prudenţă,reluarea putând fi un aspect foarte dificil.In schimb se pot organiza vacanţele sau concediile legale, prin organizarea unor forme de odihnă activă. Aspecte specifice în diferite forme de nevroză.Există o serie de aspecte specifice pentru diferitele forme de nevroză.În acest sens ne vom opri la principalele forme. Nevroza anxioasă are ca element principal anxietatea difuză generalizată şi crizele acute de anxietate.Pentru a începe un bun tratament este necesar mai întâi o bună anamneză,o cunoaştere adecvată a personalităţii,a tipurilor sale de reacţie,felului de manifestare a bolii,calitatea şi intensitarea stresurilor suferite.În al doilea rând pacientul trebuie să beneficieze de o examinare fizică,care are mai ales o mare valoare psihoterapeutică.Există după Curran şi colab.pacienţi la care boala apare după stresuri exterioare,boli şi pacienţi care s-au îmbolnăvit din cauza structurii personalităţii lor.Este o greşeală de a considera orice formă de anxietate ca fiind patogenetică.Admiterea în spital este indicată normal în formele acute, când este neceară şi o sedare puternică.Barbituricele au scăzut ca importanţă din cauza stărilor de dependenţă,clorpromazina fiind mult mai importantă.Internarea într-un staţionar de zi este mai utilă decât într-un spital-staţionar,din cauza creierii fenomenului de dependenţă.Tratamentul ambulator se poate face cu sau fără scoatere din producţie.Dacă fenomenele somatice sunt importante se va scoate din producţie,dar nu se va exagera cu repaosul.Se vor utiliza în schimb

51

mult mai bine zilele libere (exerxiţii,excursii).Dacă plângerile sunt polimorfe dar anxietatea este mai redusă se indică tratamentul în condiţiile continuării muncii.Dacă pacientul insistă să lucreze trebuie lăsat să-şi asume această responsabilitate,dar i se va spune clar că acest lucru nu are la bază motive medicale. Abordarea psihoterapeutică este necesară.Se va evita în primul rând pericolul iatrogen,dând asigurări cu privire la caracterul neorganic al bolii.În formele acute psihoterapia se va institui după o cură cu tratament anxiolitic.Se va explica natura emoţională a simptomelor.Forma de psihoterapie aleasă depinde de personalitatea pacientului.Dacă este vorba de o personbalitate eficientă este de ajuns o reajustare a mediului său,iar dacă din contra,este o personalitate ineficientă psihoterapia se va combina cu mijloace de reajustare a mediului. Pacienţii cu nevroză anxioasă şi o personalitate slabă nu pot fi uşor conştientizaţi de problemele lor.Pacientul va fi încurajat,şi se vor examina cu el circumstanţele apariţiei simptomelor,dar explicaţiile nu vor fi impuse de către medic. Se va urmări încurajarea pacientului de a ajunge el singur la concluziile urmărite. Pacientul trebuie să caute cauza iar psihoterapeutul trebuie să-i arate doar direcţia.Pacientul trebuie să încerce reajustarea mediului său social.Dacă în conflict ete inclus şi soţul,psihoterapia de cuplu este cea mai indicată.Psihoterapia familială,narcoanaliza,treiningul autogen,diferite metode de psihoterapie de grup se vor utiliza în funcţie de necesităţi. Tratamentul medicamentos se bazează pe tranchilizante minore (mai ales benzodiazepinele),care scad anxietatea şi tensiunea fără a determina o importantă sedare,se supradozează cu greutate iar obişnuinţa se obţine nu atât de uşor.În formele cu personalitate tulburată sau în cazul unor conflicte lungi, aceste droguri sunt insuficiente.Tranchilizntele,de fapt,nu rezolvă problemele pacienţilor,ele duc la creşterea toleranţei şi la apariţia unor efecte secundare.De asemenea ele au efect de potenţare a alcoolului,duc la scăderea selfcontrolului,la creşterea instabilităţii dispoziţiei,iar în ultima instanţă pot duce la fenomene de dependenţă (deşi nu duc la o adevărată toxicomanie decât la marii psihopaţi). Dacă nu se pot schimba condiţiile de viaţă,este mai bine totuşi să se administreze tranchilizante.Totuşi este pregnant astăzi că,toţi aşteaptă droguri în situaţii mai grele existenţiale,iar medicii sunt tentaţi a scrie cu uşurinţă droguri pentru a satisface cererile insistente ale pacienţilor.Barbituricile nu pot fi administrate pentru perioade lungi din cauza potenţialului suicidal şi a fenomenelor de dependenţă.De altfel aceste medicamente nici nu ar trebui să fie utilizate în psihiatrie.Principalul inconvenient al tranchilizantelor este că ele pot acoperi depresia sau diferite tulburări organice. Nevroza depresivă se caracterizează printr-o mai mare importanţă a comunicării nonverbale,fenomen chiar mai important decât un istoric detailat al bolii.Trebuie evaluat,de asemenea,gradul de anxietate pe care cabinetul medical însăşi îl poate provoca,dificultăţile lui socio-economice,originea sa etnică. În nevroza depresivă psihoterapia individuală este mai importantă.Pacientul este încurajat să vorbească despre el,despre ceea ce simte.În această situaţie psihoterapia începe de la primul contact cu pacientul.Nu există ceva stereotip în dialogul cu bolnavul.În acest tip de nevroză trebuie să se ţină seama de nevoia pacienţilor pentru simpatie şi interes.Dacă medicul nu este disponibil,este mai bine ca întrevederea să nu aibă loc.Dacă prima întrevedere este corectă,la a doua întrevedere pacientul va fi mai abil să vorbească despre problemele sale,despre situaţia sa profesională.Prescrierea de droguri de la început,va face a se crede că înbunătăţirea stării bolnavului se datoreşte acestora. În formele uşoare este nevoie de suport moral,încurajări,pentru a explora căi de adaptare la mecanismele de schimbare a vieţii.Depresiile bazate pe un concept despre sine negativ,necesită un ajutor psihoterapeutic intens.În acest caz este necesară explorarea cu pacientul a conceptelor lui greşite despre el şi alţii şi a concliziilor greşite.Un individ,de exemplu,poate învinovăţi pe cei din jur pentru atitudinea lor negativă,deşi felul lui de a fi este cauza acestor atitudini.Pacientul va fi încurajat să se schimbe (după expresia:"râzi şi lumea va râde cu tine").Adeseori pacienţii sunt sceptici când aud că trebuie să se schimbe.Este vorba în aceste

52

cazuri de aşa zisa metodă cognitivă,metodă care se aplică selectiv în funcţie de formele de nevroză depresivă. Tratamentul medicamentos constă din droguri antidepresive.Se va explica şi în acest caz,pacienţilor de ce se utilizează drogurile.Se va arăta că este vorba de un interval între lumea drogului şi efect,se va vorbi de existenţa efectelor secundare. Cele mai importante ar fi triciclicele.În contrast cu imipramina,amitriptilina are avantaju că este sedativă şi anxiolitică,în acelaşi timp cu efectul antidepresiv. Rezultatele se obţin prin combinaţia dintre psihoterapie şi drog. Nevroza fobică prezintă de asemenea unele particularităţi de tratament.În acest sens Snaith socoate mai important,următorii factori: -În ce grad anxietatea este condiţionată sau a apărut pe fondul unei structuri a personalităţii; -Prezenţa sau absenţa stresului,a conflictului răspunzător de anxietate; -Prezentul şi trecutul pacientului,calitatea relaţiilor cu alţii,istoricul mai scurt sau mai lung; -Durata nevrozei,gradul ei de fluctuaţie,felul remisiunii; -Diferite "strategii" deja puse în practică de către pacient de a se ocupa de simptomele sale (de exemplu un alcoolism simptomatic); -Atitudinea altora faţă de pacientul nevrotic (atitudinea distructivă a părinţilor, soţiei); -Probabilitatea "câştigului secundar" în nevroze; -Prezenţa sau absenţa altor elemenete psihopatologice cum ar fi depresia; -Felul cum a răspuns la tratament ,în trecut; Este foarte important ca pacientul să ştie ce trebuie făcut şi de ce.Aceste lucru este necesar fie în forme suportive de psihoterapie,fie în alte tehnici sau în tratamentul medicamentos.Există numeroase metode de psihoterapie. Psihoterapia suportivă urmăreşte,mai ales,scăderea anxietăţii şi se face săptămânal sau bisăptămânal,când se vor discuta strategii de evitare a anxietăţii bazale,reajustarea stilului de viaţă şi a relaţiilor sociale,se va lămuri pacientul cum unii factori pot determina tulburări emoţionale.O altă direcţie este aceea a încurajării pacienţilor pentru a face faţă anxietăţii şi depresiei sale.Acesta este un factor esenţial în cadrul multor tehnici interpersonale. Terapia ocupaţională se bazează pe teoriile moderne privind îmvăţarea. Primii tehnicieni tindeau a ignora natura tulburărilor nevrotice,ipotezele lor fiind experimentate pe animale şi voluntari.S-a realizat însă repede importanţa relaţiei medic-pacient,ajungânduse,astfel la o apropiere de alte metode psihoterapeutice. În prezent terapiile comportamentale tind a desvolta un stil terapeutic individual bazat pe optimism şi aşteptarea înbunăptăţirii. Tehnica desensibilizării (Wolpe) se aplică în unele fobii specifice. Desensibilizarea sistematică constă în antrenarea pacienţilor în relaxarea musculară,construirea de ierarhii în evitarea cel puţin a anxietăţii,instruirea pacientului de a repeta acest lucru,în prezenţa sursei anxiogene.Alte tehnici încurajează pacientul de a se experimenta anxietatea,confruntându-se brusc cu fricile sale.Tehnica lui Frankl (1960) încurajează pacienţii să-şi experimenteze în mod abuztiv fobia sa.Stamoh şi Levis (1968) sfătuiesc pacientul de a-şi examina cât mai viu posibil primele experienţe traumatice (ca în cazul nevrozei de război,în care individul este sfătuit să reexperimenteze situaţia).Rezultate bune s-au obţinut în cazul câtorva fobii specifice,dar mai greu în agorafobie.Este foarte dificil de a spune care este tehnica cea mai bună,în cadrul nevrozelor fobice. Tratamentul medicamentos foloseşte în primul rând anxioliticile,care cel puţin,la început,dau rezultate spectaculare,deşi ulterior efectul cedează,existând pericolul de accentuare a depresiei.Barbituricele au fost înlocuite practic de meprobamat şi apoi de diferite benzodiazepine. În formele acute de anxietate,sedativele sunt justificate pentru perioade scurte. Ele ajută pacientul pentru a depăşi o stare fobică,de a depăşi anxietatea. Diazepamul este de asemenea foarte important.Unele simptome reclamă utilizarea antidepresivelor (triciclice,tetraciclice,atipice).

53

Un alt grup de medicamente îl constituie betablocantele.Propanololul este utilizat în cadrul anxietăţii,mai ales când pe acest fond apar simptomele somatice.Psihochirurgia se folosea în trecut pentru unele forme grave,intens cronicizate. Nevroza obsesivă.Este important şi în acest caz a se cunoaşte istoricul simptomelor şi atitudinea pacienţilor faţă de simptome,situaţia familială,prezenţa altor simptome,alte paternuri sau aspecte ale simptomatologiei obsesive. Psihoterapia individuală,persuasivă se află pe primul plan.Ea trebuie să fie direcţioantă spre liniştirea bolnavului,dar în acelaşi timp să fie şi autoritară.În relaţia psihoterapeutică trebuie să se ţină cont de următoarele(Pujol şi Sauling): 1.Obsesivul cere soluţii magice.Terapeutul trebuie să înveţe pacientul să pună problema existenţei şi suferinţei sale decât să dea un răspuns direct solicitării sale; 2.Obsesivul este un fidel,motiv pentru care este necesar a avea un singur terapeut; 3.Nu suportă expresia liberă a emoţiilor; 4.Se va evita susţinerea şi gratificarea simplistă,direcţionarea spre activităţi anodine,interpretări globale ale situaţiei sale; 5.Se va avea o atitudine favorabilă şi se vor da asigurări liniştitoare, păstrându-se o atitudine de neutralitate binevoitoare şi de a se păstra în acelaşi timp anumită atitudine de distanţă faţă de pacient;medicul trebuie să fie pregătit să suporte o lungă perioadă de evoluţie nefavorabilă. Psihoterapia punitivă şi pedagogică trebuie să fie de lungă durată.Lăzărescu recomandă o psihoergoterapie,cu necesitatea ocupării întregului timp al pacientului,cu angrenarea sa în situaţii temute,la început însoţit,apoi independent. Se mai utilizează trainingul autogen,psihodrama,hipnoza.Psihoterapia în nevroza obsesivă poate urmări modificările structurii personalităţii dar şi tratarea unor simptome.În acest scop se utilizuează psihoterapia de desensibilizare şi de decondiţionare.Ca şi în nevrozele fobice,pacientul este încurajat de terapeut să se angajeze în context anxiogen (în mod pasiv şi activ). Cura psihanalitică bună în unele forme fobice este considerată ineficientă în formele obsesive.Relaţia medic-pacient este importantă,uneori este nevoie de cointeresarea rudelor. Tratamentul medicamentos constă,în special în utilizarea antidepresivelor,mai ales triciclice.Drogurile sedative au un rol mai mic iar barbituricele şi alte tranchilizante pot duce la creşterea iritabilităţii.Printr-o prescriere prea masivă de droguri,simptomele se pot chiar agrava.Clorpromazina se poate asocia cu antidepresivele (anafranilul ar avea un efecte mai deosebit,fiind mai utilizat). Se mai utilizează clordiapezoxidul (napotonul),diazepamul, oxazepamul,tioridazinul. Tratamentul cu electroşocuri este indicat doar când există o asociere depresivă foarte importantă. Nevroza isterică.Una dintre dificultăţile de care se loveşte tratamentul isteriei este acela că acesta provoacă la medici iritaţie şi că aceştia consideră această stare drept o simulaţie.Acest lucru este mai ales important la medicii-bărbaţi,care agreează un comportament mai pragmatic şi materialist,dispreţuind sensibilitatea şi acest punct de vedere îl transferă în atitudinea lor profesională (Curran şi colab.,1980). La isterici valorile vieţii rezidă în primul rând în experienţa subiectivă,cu mai puţine înclinaţii pragmatice,valori specifice mai ales artiştilor,dar care pe pacienţi îi conduce mai degrabă la un comportament egoist.De fapt,pentru un câştig de scurtă durată ei pierd pe lungă durată,comportamentul isteric ducând la alienarea simpatiei şi afecţiunii.Totuşi nu în toate simptomele de conversiune este prezentă şi o personalitate isterică iar pe de altă parte şi o personalitate normală poate avea un comportament isteric. În evaluarea terapeutică a nevrozei isterice este important a se vedea cât de grave sunt simptomele pentru a decide dacă bolnavul trebuie sau nu spitalizat, dacă rămâne sau nu în câmpul muncii.Simptomele fizice trebuiesc bine investigate,neinvestigarea incitând la persistenţa simptomelor isterice.Şi investigarea excesivă duce la apariţia unui nou focar de excitaţie.Unele anturaje pot încuraja comportamentul isteriei.

54

În nevroza isterică psihoterapia de sugestie (hipnoza,narcoanaliza) este foarte importantă (la adolescenţi hipnoza ar avea un rol iatrogen,totuşi).Uneori,pentru a dispare simptomele este nevoie de manipularea anturajului.Spitalizarea este dăunătoare.În formele disociative,narcoanaliza ar avea un rol mai important. Tratamentul simptomelor specifice este foarte important.La pacienţii în criză se utilizează stimuli puternici (amoniac,de exemplu).După trezire,pacientul este incitat să treacă imediat la o activitate (pentru surzenia isterică este pus să asculte cu un stetoscop).Afonia se poate trata prin apăsări bruşte asupra pieptului pacientului, până apar sunete nearticulate care apoi se vor amplifica până la apariţia cuvintelor.Se vor începe apoi a se pune întrebări. Pacienţii cu amnezie sunt abordaţi prin persuasiune şi încurajări.Dacă amnezia este totală i se demonstrează că nu a uitat totul.I se vor pune întrebări simple,la care poate răspunde,iar apoi gama de dificultate va creşte.Dacă simptomele nu cedează prin aceste metode simple se pot utiliza anumite forme de psihoterapie armată (galvanizări,faradizări etc). Este necesară cooperarea pacientului şi acest lucru se obţine prin explicaţia metodologiei,chiar dacă această explicaţie nu este ştiinţifică şi ea ţine cont doar de a mulţumi pacientul.Totuşi nu se va admite în terapeutica isteriei situaţii umilitoare pentru pacienţi.Este necesară o cunoaştere a situaţiei sociale a bolnavului.Gama de succese depinde de personalitatea pacienţilor şi de capacitatea unei "onestităţi psihice" a acestora.Istericul este capabil doar de promisiuni verbale şi acest lucru este o mare dificultate pentru psihoterapie.Din păcate rudele sunt neînţelegătoare,egoiste sau incapabile de disciplină.Se va evita totuşi suprasolicitarea pacienţilor. Tratamentul medicamentos ocupă o poziţie cu totul secundară,utilizându-se mai ales ca metodă de "armare" a psihoterapiei,pentru ca efectele acesteia să fie credibile.Acest lucru se datoreşte faptului că pacienţii (ca şi mulţi medici) înţeleg foarte greu explicaţiile date în forma explicaţiilor psihogenetice şi de patologie funcţională,în timp ce o abordare mecanicistă este mult mai uşor de înţeles.Totuşi nu trebuie exagerat nici din acest punct de vedere şi lipsa de organicitate trebuie mereu scoasă în evidenţă.Dintre drogurile utilizate în nevroza isterică cităm pe acelea care datorită unui efect imediat subiectiv,reuşesc să "armeze" psihoterapiile:calciu bromat sau sub alte forme injectabile,care făcut mai repede dă o stare de căldură,injecţii intradermice cu substanţe iritante(apa distilată). Tranchilizantele,sedativele şi antidepresivele se pot utiliza dar mult mai moderat decât în alte forme de nevroză şi se va renunţa imediat ce evoluţia psihoterapeutică este favorabilă.

55