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Dortsalaren ZENBAKIA

Nmero de DORSAL

TESTIMONIAL
Menores de 16 aos

MEMORIAL
Mayores de 16 aos

IZENA
NOMBRE ____________________________________
1. ABIZENA
1 APELLIDO _________________________________
JAIOTZE DATA
FECHA DE NACIMIENTO _____/_____/______

SEXUA GIZONA
SEXO HOMBRE

EMAKUMEA
MUJER

2. ABIZENA
2 APELLIDO _______________________________

E-M@IL __________________________________________

HERRIA / POBLACIN: ___________________________ POSTA-KODEA / CDIGO POSTAL: _____________


Se deben rellenar todos los campos de esta ficha. La falta de alguno de ellos (excepto el e-mail) o su falsificacin ocasionar la descalificacin de
la persona participante y perdera el derecho a recibir premio.
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egotziko da eta saririk jasotzeko eskubidea galduko du.

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