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28/9/2009

Descrio

LEISHMANIOSE
VISCERAL
Flvio Augusto de Pdua Milagres

Descrio
uma doena crnica, sistmica, caracterizada por
febre de longa durao, perda de peso, astenia,
adinamia e anemia, dentre outras manifestaes.
Quando no tratada, pode evoluir para bito em
mais de 90% dos casos.

Distribuio geogrfica

A leishmaniose uma importante zoonose que ocorre na


Europa e Amricas, caracterizando-se como um grave
problema de sade publica nos pases pobres e uma das
endemias prioritrias da Organizao Mundial de Sade
(OMS).
Caracterizada como doena de carter eminentemente rural,
recentemente, se expandindo para reas urbanas de mdio e
grande porte.
A sobreposio de reas de ocorrncia de LV e HIV/aids em
todos os continentes propiciou o surgimento de nova
entidade clnica, a co-infeco HIV/leishmnia.

Sinonmia
Calazar
esplenomegalia tropical
febre dundun

Distribuio da leishmaniose
visceral no mundo

Tem ampla distribuio geogrfica, ocorrendo


na sia, na Europa, no Oriente Mdio, na
frica e nas Amricas, onde tambm
denominada de leishmaniose visceral
americana (LVA)

28/9/2009

Letalidade da leishmaniose visceral no Brasil,


1994 a 2004

Distribuio de casos de leishmaniose


visceral americana. Brasil, 1998 a 2002

Agente etiolgico
Protozorios da famlia Trypanosomatidae,
gnero Leishmania.
Parasita intracelular obrigatrio das clulas do
sistema fagoctico mononuclear
Forma flagelada ou promastigota, encontrada
no tubo digestivo do inseto vetor.
Forma aflagelada ou amastigota nos tecidos
dos vertebrados.
Forma amastigota (A) e promastigota (B) de Leishmania sp.

28/9/2009

Agente etiolgico
Na LV, trs espcies esto envolvidas com a infeco
dependendo da regio geogrfica onde a doena
ocorra:

Agente etiolgico

Vetores

Leishmania (Leishmania) donovani foi o parasito


originalmente descrito, responsvel pela forma
visceral clssica (antroponose) e pela leishmaniose
drmica ps-calazar na sia; Laveran & Mensil, 1903
Leishmania (Leishmania) infantum uma espcie
amplamente distribuda no Velho Mundo: sia,
Europa e frica; Nicolle, 1908
Leishmania (Leishmania) chagasi ocorre nas
Amricas, sendo responsvel pela LVA em seres
humanos e ces. Cunha & Chagas, 1937 (Lainson &
Shaw 1987, Marzochi & Marzochi 1994).

No Brasil, duas espcies, at o momento, esto relacionadas


com a transmisso da doena:
Lutzomyia longipalpis, principal espcie transmissora da L. (L.)
chagasi;
Lutzomyia cruzi, vetora no estado do Mato Grosso do Sul.
Os insetos desta famlia so pequenos e tm como
caractersticas a colorao amarelada ou de cor palha e, em
posio de repouso, suas asas permanecem erectas e semiabertas. Por essas caractersticas, so tambm conhecidos
como mosquito-palha e asa-dura, podendo ser chamados em
algumas regies de birigui, cangalhinha, entre outros.

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Vetores

Vetores
A L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio
e a variadas temperaturas, podendo ser encontrada
no interior dos domiclios e em abrigos de animais
domsticos.
O perodo de maior transmisso da leishmaniose
visceral ocorre durante e logo aps a estao
chuvosa, quando h aumento da densidade
populacional do inseto.

Fmea ingurgitada de Lutzomyia longipalpis

Vetores
A atividade dos flebotomneos crepuscular e
noturna apresentando pequena autonomia de vo.
No intra e peridomiclio, a L.longipalpis encontrada,
principalmente, prxima a uma fonte de alimento.
Durante o dia, estes insetos ficam em repouso, em
lugares sombreados e midos, protegidos do vento e
de predadores naturais.

Reservatrios

Na rea urbana, o co domstico (Canis familiaris) a principal fonte de


infeco.
A enzootia canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a
infeco em ces tem sido mais prevalente que no homem.
O co pode ou no adoecer e, quando isso acontece, apresenta
emagrecimento, queda dos pelos, ndulos e ulceraes na pele (ricas em
parasitas), paralisia dos membros inferiores e cegueira.
No Brasil, a forma assintomtica da doena canina a mais freqente,
sendo que os ndices encontrados variam de 40 a 60% em uma populao
soropositiva (MS 2003).
No ambiente silvestre os reservatrios so as raposas (Dusycion vetulus e
Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).
Os gambs tambm tm sido apontados como reservatrios do parasita
no estado da Bahia e na Colmbia.

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Modo de transmisso

Modo de transmisso

No Brasil, a forma de transmisso atravs da picada


dos vetores L. longipalpis ou L. cruzi infectados pela
Leishmania (L.) chagasi.
Outras vias de transmisso incluem o uso de seringas
contaminadas e a transfuso de hemoderivados
(parenteral), a via transplacentria (congnita) e a
contaminao em laboratrio (ocupacional).
No ocorre transmisso direta da leishmaniose
visceral de pessoa a pessoa.

Alguns autores admitem a hiptese da transmisso


entre a populao canina atravs da ingesto de
carrapatos infectados e, mesmo, atravs de
mordeduras, cpula e ingesto de vsceras
contaminadas, porm no existem evidncias sobre a
importncia epidemiolgica destes mecanismos de
transmisso para humanos ou na manuteno da
enzootia.

Modo de transmisso

Ciclo de vida da Leishmania

Amastigotas do protozorio so adquiridas pelo vetor por


suco do sangue de mamferos infectados, e no trato
digestivo dos insetos transformam-se em promastigotas
metacclicos migrando para probscida.
Promastigotas so inoculadas na derme do hospedeiro
suscetvel, por regurgitao, durante novo repasto sanguneo
e, uma vez fagocitadas por macrfagos locais, perdem o
flagelo passando a multiplicar-se, sob a forma amastigota. A
rotura de macrfagos cheios de leishmania provoca a infeco
de outros macrfagos recrutados para o local, determinando
assim, a disseminao do parasita.

Modificado de: http://www.biosci.ohio-state.edu/~parasite/lifecycles/leishmania_lifecycle.html

Perodo de incubao

Susceptibilidade e imunidade

bastante varivel tanto para o homem como para o


co; no homem, de 10 dias a 24 meses, com mdia
entre 2 a 6 meses; no co, varia de 3 meses a 7
meses, sendo que, em alguns casos, a doena pode
ocorrer anos depois da infeco.

Crianas e idosos so mais susceptveis.


Existe resposta humoral detectada atravs de
anticorpos circulantes, que parecem ter pouca
importncia como defesa.
A Leishmania um parasito intracelular obrigatrio de
clulas do sistema fagocitrio mononuclear e sua
presena determina uma supresso reversvel e
especfica da imunidade mediada por clulas, o que
permite a disseminao e multiplicao incontrolada
do parasito.

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Susceptibilidade e imunidade

Susceptibilidade e imunidade

S uma pequena parcela de indivduos infectados


desenvolve sinais e sintomas da doena.
Em reas endmicas, a relao entre infectados e
doentes pode ser da ordem de 18:1, como
demonstrado na Bahia.
Aps a infeco, caso o indivduo no desenvolva a
doena, observa-se que a imunidade celular ou
humoral permanecem reativos por longo perodo.
Vale destacar que a infeco e a doena no
determinam imunidade permanente ao indivduo
(Berman, 1997).

Pode-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus


antgenos esto presentes no organismo infectado
durante longo tempo, depois da infeco inicial.
Esta hiptese apia-se no fato de que indivduos que
desenvolvem alguma imunossupresso podem
apresentar quadro de leishmaniose visceral muito alm
do perodo habitual de incubao.

Manifestaes clnicas

Forma assintomtica

A leishmaniose visceral caracteriza-se por


amplo espectro de clnico, observando-se
as formas:
Assintomtica
Oligossintomtica /Subclnica
Clssica

Esta forma caracteriza-se por no apresentar nenhuma


manifestao clnica da doena, somente diagnosticada
quando da realizao de inquritos sorolgicos em
reas de transmisso.
Ocorrem na maioria dos residentes de reas endmicas.

Forma oligossintomtica

Forma oligossintomtica

Tambm freqente em reas endmicas, apresenta


sintomatologia inespecfica, como febre baixa, diarria,
anemia discreta, retardo do crescimento, adinamia e
hepatomegalia.
Estes sintomas podem persistir por cerca de trs a seis
meses.
A maioria dos casos (85%) de ambas as formas tem
resoluo espontnea ao final de alguns meses.
Um percentual menor evolui para o calazar clssico em
cerca de dois a 15 meses.

Pacientes que apresentam cura clnica ou aqueles com


leishmaniose tegumentar (formas cutnea e mucosa)
podem apresentar reatividade nos exames sorolgicos e
na intradermoreao de Montenegro.
importante destacar que os pacientes com infeco
inaparente no so notificados e no devem ser
tratados.

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Forma clssica

Perodo inicial

a doena plenamente manifesta.


Nesta forma, as manifestaes clnicas so
bastante exacerbadas, caracterizadas por
hepatoesplenomegalia volumosa, febre e
comprometimento do estado geral, perda de
peso progressiva, anorexia e astenia.
As alteraes laboratoriais mais proeminentes
so anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia e
hipergamaglobulinemia.

Tambm denominado de perodo agudo, caracteriza-se


por febre, podendo ser elevada, diria e persistente,
com durao de 15 a 21 dias e estado geral preservado;
freqentemente evidencia-se hepatoesplenomegalia e
anemia discretas;

Perodo inicial

Perodo inicial

Em rea endmica, uma pequena proporo de


indivduos, geralmente crianas, pode apresentar
quadro
clnico discreto, de curta durao,
aproximadamente 15 dias, que freqentemente evolui
para cura espontnea (forma oligossintomtica).

Perodo de estado

Perodo de estado

Subseqente ao perodo anterior, caracterizase por manifestaes clnicas exacerbadas,


com perda de peso, febre diria, palidez
cutneo-mucosa
importante,
diarria,
anorexia, adinamia, astenia, edema de
membros inferiores, tosse, algumas vezes
epistaxe e hepatoesplenomegalia pronunciada
com bao maior que o fgado;

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Perodo final

Perodo final

Caracteriza-se
por
hepatoesplenomegalia
proeminente, com bao podendo atingir a fossa
ilaca direita, caquexia pronunciada e anemia
intensa.
A desnutrio acentuada leva ao aspecto tpico
da doena, com intensa palidez cutnea, trax e
braos
bastante
emagrecidos,
abdome
volumoso devido a hepatoesplenomegalia,
cabelos quebradios e sem brilho, clios
alongados e membros inferiores edemaciados.

Perodo final

Sinais e sintomas associados evoluo clnica


desfavorvel de pacientes com LV

Outras manifestaes importantes incluem ictercia,


ascite e hemorragias (epistaxe, gengivorragia e
petquias). Nestes pacientes, o bito geralmente
determinado por infeces bacterianas e/ou
sangramentos.
Mulheres freqentemente apresentam amenorria.
Puberdade retardada nos adolescentes e o
desenvolvimento pondo-estrutural sofre grande atraso
nas crianas e jovens.

No Estado do Piau, Werneck et al. (2003) relataram anemia grave,


febre por mais de 60 dias, diarria e ictercia como marcadores de
mau prognstico.
Crianas com menos de 1 ano de idade, pacientes com comorbidades ou infeces bacterianas apresentavam maior risco de
resposta insatisfatria ao tratamento com antimoniato de N-metil
glucamina e necessitavam de tratamento alternativo ( Santos et al.,
2002).
No Sudo, observou-se que pacientes com idade inferior a 2 anos
ou superior a 45 anos, com a durao da doena de cinco meses ou
mais, associada desnutrio, anemia, diarria, vmitos,
sangramento ou grande esplenomegalia apresentaram maiores
riscos de morrer em decorrncia da LV (SEAMAN et al., 1996;
COLLIN et al., 2004).

Sinais e sintomas associados evoluo clnica


desfavorvel de pacientes com LV

Sinais e sintomas associados evoluo clnica


desfavorvel de pacientes com LV

Abdelmoula et al. (2003) identificaram sete fatores associados


ao mau prognstico em 232 crianas com LV:
febre por mais de 21 dias, temperatura corporal baixa ou
normal, fenmenos hemorrgicos, hemoglobina menor que
5,5g/dL, albumina menor que 3g/dL, velocidade de
hemossedimentao menor que 25mm/h e tempo entre o
incio dos sintomas e a primeira consulta mdica maior que 56
dias.

A identificao desses fatores no primeiro atendimento ao


paciente com diagnstico suspeito ou confirmado de LV
de fundamental importncia, uma vez que podero ser
iniciadas aes de profilaxia ou tratamento das possveis
complicaes e, conseqentemente, diminuir a
mortalidade. Nessa situao, o mdico dever definir os
exames a serem solicitados e decidir se o
acompanhamento e o tratamento podero ser realizados
no ambulatrio ou se o paciente dever ser encaminhado a
um hospital de referncia.

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Pacientes com Sinais de Gravidade e de Alerta

Pacientes com Sinais de Gravidade e de Alerta

Deve ser considerado grave todo paciente de LV com


idade inferior a 6 meses ou superior a 65 anos,
desnutrio grave, co-morbidades ou uma das
seguintes
manifestaes
clnicas:
ictercia,
fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe), edema
generalizado, sinais de toxemia (letargia, m
perfuso, cianose, taquicardia ou bradicardia,
hipoventilao ou hiperventilao e instabilidade
hemodinmica).

A probabilidade de evoluo para situaes de


gravidade ser verificada pela presena de sinais de
alerta. Estes sinais so definidos como caractersticas
indicativas de gravidade potencial e incluem as
crianas com idade entre 6 meses e 1 ano e os
adultos com idade entre 50 e 65 anos, a ocorrncia
de recidiva, de diarria, de vmitos, de infeco
bacteriana suspeita ou de febre h mais de 60 dias.

Complicaes

Complicaes

As complicaes mais freqentes da leishmaniose


visceral so de natureza infecciosa bacteriana.
Destacam-se:
broncopneumonias,
gastroenterites,
septicemias e sangramentos graves, tais como
hemorragia digestiva alta ou baixa, insuficincia cardaca
devido anemia grave, contribuindo para o aumento da
mortalidade.
Caso estas infeces no sejam tratadas com
antimicrobianos, o paciente poder desenvolver um
quadro sptico com evoluo fatal.

As hemorragias so geralmente secundrias


plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as
mais comumente encontradas. A hemorragia digestiva e
a ictercia, quando presentes, indicam gravidade do
caso.
Insuficincia heptica pode ser um evento final nas
formas graves e refratrias da doena.

Diagnstico diferencial

Diagnstico diferencial

Doenas que causam hepatoesplenomegalia febril, no


transmissveis, tais como: neoplasias, principalmente,
as linforreticuloendotelioses hematolgicas, como o
linfoma e as colagenoses.
Enterobacteriose de curso prolongado (associao de
esquistossomose
com
salmonela
ou
outra
enterobactrias), cujas manifestaes clnicas se
superpem perfeitamente ao quadro da leishmaniose
visceral.

Em muitas situaes, esse diagnstico diferencial s


pode ser concludo por provas laboratoriais, j que as
reas endmicas se superpem em grandes faixas do
territrio brasileiro.
Somam-se a essa entidade outras patologias como
malria, brucelose, esquistossomose hepatoesplnica,
febre tifide, forma aguda da doena de Chagas,
linfoma, mieloma mltiplo, anemia falciforme.

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Diagnstico

Diagnstico

Diante da suspeita de LV, deve-se proceder coleta


de sangue para sorologia especfica e puno de
medula ssea para o diagnstico parasitolgico.
Alm desses, outros exames complementares
devero ser solicitados: hemograma (com contagem
de plaquetas), velocidade de hemossedimentao,
testes de coagulao sangnea, creatinina, alanina
aminotransferase,
aspartato
aminotransferase,
atividade de protrombina, bilirrubinas, albumina,
globulina, sumrio de urina, hemocultura, urocultura
e radiografia do trax.

O diagnstico e tratamento dos pacientes deve ser


realizado precocemente e sempre que possvel a
confirmao parasitolgica da doena deve preceder
o tratamento.
Em situaes onde o diagnstico sorolgico e/ou
parasitolgico no estiver disponvel ou na demora
da liberao dos mesmos, o incio do tratamento no
deve ser postergado.

Diagnstico

Diagnstico

Na forma clssica da LVA, no perodo inicial, os


achados laboratoriais so menos evidentes, com
anemia e leucopenia discretas e plaquetas normais,
porm as globulinas esto elevadas.

Diagnstico
Exames inespecficos:
Inverso albumina/globulina (elevao policlonal
as custas da frao gama);
Bioqumicas: pode haver elevao discreta das
transaminases, com valores duas vezes maiores
que o normal;
Urina tipo I com proteinria, leucocitria e
hematria (possvel glomerulonefrite subclnica
por deposto de imunocomplexos)

Exames inespecficos:
Hemograma: observa-se diminuio das trs
sries de clulas sanguneas (hemoglobina
geralmente abaixo de 10g%, caracterizada por
anemia normocrmica e normoctica, leucopenia
acompanhada de neutropenia, linfocitose relativa,
eosinopenia e plaquetopenia);
Velocidade de hemossedimentao (VHS) elevada;

Diagnstico imunolgico pesquisa de


anticorpos contra leishmania
Imunofluorescncia indireta (IFI) - o resultado da
imunofluorescncia indireta normalmente expresso
em diluies.
Considera-se como positivas as amostras reagentes a partir da
diluio de 1:80.
Nos ttulos iguais a 1:40, com clnica sugestiva de
leishmaniose visceral, recomenda-se a solicitao de nova
amostra em 30 dias.

Ensaio imunoenzimtico
immmunosorbent assay)

(Elisa

enzyme

linked

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Diagnstico imunolgico

Diagnstico imunolgico

IDRM - a intradermorreao de Montenegro, ou teste


de Leishmania, ao contrrio do que ocorre na
leishmaniose tegumentar, geralmente negativo
durante o perodo de estado da doena, no sendo
assim, utilizado para o diagnstico.
Na maioria dos pacientes, torna-se positivo aps a cura
clnica em um perodo de seis meses a trs anos aps o
trmino do tratamento.

importante observar que ttulos variveis dos exames


sorolgicos podem persistir positivos por longo perodo,
mesmo aps o tratamento. Assim, o resultado de um
teste positivo, na ausncia de manifestaes clnicas,
no autoriza a instituio de teraputica.

Diagnstico parasitolgico

Diagnstico parasitolgico

o diagnstico de certeza feito pelo encontro de formas


amastigotas do parasito em material biolgico obtido
preferencialmente da medula ssea, por ser um
procedimento mais seguro, do linfonodo ou do bao; no
caso deste ltimo, deve ser realizado em ambiente
hospitalar e em condies cirrgicas.

Puno aspirativa esplnica: maior sensibilidade


(90%-95%)
restries quanto ao procedimento

Aspirado de medula ssea


Bipsia heptica
Aspirao de linfonodos
O material aspirado dever ser examinado segundo a
seguinte seqncia:

Alteraes no parnquima medular que freqentemente so


observadas na Leishmaniose Visceral

Exame direto
Formas amastigotas (coloraes de Giemsa ou
Wright, Leishman, Panptico).
O encontro de parasitos no material examinado
depende do nmero de campos observados (200
campos devem ser examinados antes de se
considerar uma lmina como negativa).

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Isolamento em meio de cultura (in vitro)


Formas amastigotas (meio de NNN)
inoculadas em meios de cultura especiais contendo gar
e sangue de coelho, transformam-se em formas
promastigotas.
A utilizao de meio lquido sobre o NNN, como o meio
LIT ou de Schneider, aumenta e acelera a positividade da
cultura.
As culturas devem ser mantidas entre 24C/26C e
observadas em microscopia ptica comum ou invertida,
semanalmente, at 4 semanas.
Os tubos positivos devem ser encaminhados para
laboratrios de referncia, para identificao da espcie.

Isolamento em animais susceptveis


(in vivo)
A inoculao experimental em hamsters (Mesocricetus
spp), de amostras de tecidos de pacientes com suspeita
de leishmaniose visceral, no tem valor prtico no
diagnstico da doena devido ao seu tempo de
positividade (1 a 3 meses).

Novos mtodos de diagnstico

Diagnstico

O mtodo do PCR (amplificao do DNA do parasito)


constitui uma nova perspectiva para o diagnstico da
leishmaniose visceral, pois apresenta 94% de
sensibilidade. Entretanto, seus resultados dependem de
algumas variveis envolvidas, entre elas:

Na forma assintomtica, o diagnstico,


quando feito, pela coleta de sangue para
exames sorolgicos (IFI ou ELISA) ou atravs
da intradermorreao de Montenegro reativa.
Os ttulos de anticorpos em geral so baixos e
podem permanecer positivos por longo
perodo.

rea endmica,
tipo de amostra,
alvo do DNA utilizado para amplificao,
mtodo de extrao do DNA.

Indicao de hospitalizao

Devero ser hospitalizados todos os pacientes que se enquadrarem nas


situaes de alerta ou gravidade e tambm aqueles que apresentarem
alteraes laboratoriais significativas, tais como:
nmero de leuccitos menor que 1.000/mL ou nmero de neutrfilos
menor que 500/mm3,
nmero de plaquetas menor que 50.000/mL,
hemoglobina srica menor que 7g/dL,
creatinina srica maior que duas vezes o valor de referncia,
atividade de protrombina menor que 70%,
Bilirrubina acima dos valores de referncia,
enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior valor de referncia,
albumina menor que 2,5mg/mL,
radiografia de trax com imagem sugestiva de infeco ou de edema
pulmonar.

Tratamento
Primeira escolha: Antimonial pentavalente
Antimoniato N-metilglucamina;
Stibogluconato de sdio, no comercializado no
Brasil.
O antimoniato de N-metilglucamina apresenta-se
comercialmente em frascos de 5ml que contm 1,5g
do antimoniato bruto, correspondente a 405mg de
Sb+5. Portanto, uma ampola com 5ml tem 405mg de
Sb+5, e cada ml contm 81mg de Sb+5.

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Tratamento

Modo de aplicao

A dose recomendada de 20mg/kg/dia de Sb+5 durante


20 dias, podendo chegar a 30 dias e, no mximo, 40
dias, utilizando o limite mximo de 3 ampolas/dia.

As aplicaes por via parenteral, intramuscular ou


endovenosa, com repouso aps a aplicao.
A via intramuscular apresenta o inconveniente da dor
local. Sugere-se, ento, alternncia dos locais de
aplicao, preferindo-se a regio gltea.
Por via endovenosa, no h necessidade de diluio e a
aplicao, com agulha fina (calibre 25x8) ou scalp deve
ser lenta (durao de 5 minutos). Esta a melhor via,
pois permite a aplicao de doses mais adequadas e
no tem o inconveniente da dor local.

(Sb+5 significando antimnio pentavalente)

Contra-indicao

Contra-indicao

No deve ser administrado em gestantes, cujo


tratamento consiste em cuidados locais, observao
clnica e sorolgica, se possvel. Nas formas graves,
cutneas ou mucosas, discutir a possibilidade de
tratamento a partir do sexto ms, com doses mais
baixas de antimnio e controle laboratorial.

Nos casos em que exista associao com outras


doenas, tais como tuberculose, esquistossomose ou
malria, deve ser efetuado o tratamento destas
patologias primeiramente ou utilizar a droga de segunda
escolha. H restries para o tratamento de pacientes
com idade acima dos 50 anos, portadores de
cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de
Chagas.

Contra-indicao

Efeitos colaterais

Pacientes portadores de doenas crnicas ou doenas associadas:


Avaliao clnica antes do tratamento e reavaliaes clnicas
peridicas.
Acompanhamento eletrocardiogrfico, duas vezes por semana.
Exame bioqumico do sangue com periodicidade semanal

Artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos,


plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal,
prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao,
insnia, nervosismo, choque pirognico, edema e
insuficincia renal aguda (IRA). Essas queixas so,
geralmente, discretas ou moderadas e raramente
exigem a suspenso do tratamento.
Nas doses de 20mg/Sb+5/kg/dia, o antimonial pode
atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a
alteraes cardacas ou renais que obriguem a
suspenso do tratamento.

avaliao das funes renal (dosagem de uria e creatinina)


Funo heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase
alcalina)
Leucograma

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Efeitos colaterais e toxicidade

Efeitos colaterais e toxicidade

O principal efeito colateral do antimoniato-N-metil glucamina


decorrente de sua ao sobre o aparelho cardiovascular.
Este efeito dose e tempo dependentes e se traduz por
distrbios de repolarizao (inverso e achatamento da onda
T e aumento do intervalo QTC). Aps o 20. dia de
tratamento, deve-se realizar eletrocardiograma semanal e
uma cuidadosa ausculta cardaca, diariamente, at o trmino
do mesmo, sempre antes de cada infuso, com o objetivo de
se detectar arritmias. Em caso de arritmias o medicamento
deve ser imediatamente suspenso e o paciente tratado com
drogas alternativas.

Outros para-efeitos incluem artralgias; adinamia; anorexia;


dor no local da aplicao (IM) e aumento da diurese por perda
transitria da capacidade de concentrao urinria.
Em geral, observa-se alterao dos nveis de amilase sem
repercusso clnica que no requer suspenso do tratamento.
Deve ser interrompido se ocorrer um aumento, em relao
aos nveis normais, superior a 4 vezes para amilase e 15 vezes
para lipase.

Contra-indicaes

Resumo do tratamento de leishmaniose visceral


americana com Antimoniato de N-metil glucamina

Por serem drogas potencialmente arritmognicas, os


antimoniais pentavalentes esto contra-indicados em
pacientes que fazem uso de beta-bloqueadores e drogas
antiarrtmicas.
Os antimoniais tambm esto contra-indicados em pacientes
com insuficincia renal ou heptica, em mulheres grvidas
nos dois primeiros trimestres da gestao e nos casos que
apresentam no eletrocardiograma, intervalo QTC superior a
400ms (homens) e 450 ms (mulheres).

Critrios de cura

Critrios de cura

Os critrios de cura so essencialmente clnicos. O


desaparecimento da febre precoce e acontece por
volta do 5 dia de medicao; a reduo da
hepatoesplenomegalia
ocorre
nas
primeiras
semanas. Ao final do tratamento o bao geralmente
apresenta reduo de 40% ou mais em relao
medida inicial. A melhora dos parmetros
hematolgicos (hemoglobina e leuccitos) surgem a
partir da segunda semana. As alteraes vistas na
eletroforese de protenas se normalizam lentamente,
podendo levar meses.

O ganho ponderal do paciente visvel, com retorno


do apetite e melhora do estado geral.
Nesta situao, o controle atravs de exame
parasitolgico ao trmino do tratamento
dispensvel. O seguimento do paciente tratado deve
ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps o tratamento e na
ltima avaliao, se permanecer estvel,
considerado curado. O aparecimento de eosinofilia
ao final do tratamento ou ao longo dos seguimentos
sinal de bom prognstico. As provas sorolgicas
no so indicadas para seguimento do paciente.

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Conceitos adotados pelo Programa


de Controle da Leishmaniose Visceral

Conceitos adotados pelo Programa


de Controle da Leishmaniose Visceral

Tratamento regular - caso que utilizou 20 doses de


20mg/Sb+5/kg/dia de antimonial pentavalente em,
no mximo, 30 dias, no ocorrendo intervalos
superiores a 72 horas entre as doses.
Tratamento irregular - caso que ultrapassou o tempo
previsto para o tratamento regular ou que tenha
ocorrido intervalos superiores a 72 horas entre as
doses.

Falha teraputica - caso em que no ocorreu cura clnica aps a


segunda srie regular de tratamento com antimonial.
Abandono de tratamento - caso que no completou 20 doses de
tratamento com antimonial no tempo preestabelecido, ou
pacientes que no tendo recebido alta no compareceram at
30 dias aps o agendamento, para avaliao clnica.
Recidiva - recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses
aps cura clnica. considerado caso novo o reaparecimento de
sintomatologia aps 12 meses de cura clnica, desde que no
haja evidncia de imunodeficincia.

Condutas diante do abandono de


tratamento

Tratamento

Quando houver a interrupo no tratamento, deve ser


considerado o nmero de doses, o estado clnico atual
e o tempo decorrido da ltima dose. Caso o paciente
retorne antes de sete dias de interrupo da droga,
completar 20 doses; aps sete dias, considerar o que se
segue:
Retorno aps sete dias
Nmero de doses

Clinicamente curado Clinicamente doente

Menos de 10

Reiniciar tratamento

Reiniciar tratamento

10 ou mais

Observar

Reiniciar tratamento

Segunda escolha:
Desoxicolato sdico de anfotericina B e suas
formulaes lipossomais (anfotericina-B lipossomal e
anfotericina-B disperso coloidal)
Pentamidinas (sulfato e mesilato)
Imunomoduladores (interferon gama e GM-CSF).
Com exceo das duas primeiras drogas, as demais
encontram-se ainda em fase de investigao.

Anfotericina B

Anfotericina B

a droga leishmanicida mais potente disponvel


comercialmente, atuando nas formas promastigotas e
amastigotas do parasito, tanto in vitro quanto in vivo.
A experincia clnica acumulada com seu uso no
tratamento da LV vem aumentando ao longo dos
ltimos anos. Tem sido demonstrado que doses
menores do medicamento podem ser utilizadas sem
prejuzo da eficcia com conseqente diminuio de sua
toxicidade (CARVALHO, 2000).

Seu mecanismo de ao se d atravs da ligao


preferencial com steres (ergosterol ou episterol)
presentes na membrana plasmtica da Leishmania. Tem
sido demonstrado que doses menores do medicamento
podem ser utilizadas sem prejuzo da eficcia e com
conseqente diminuio de toxicidade.
S deve ser administrado em hospitais de referncia.

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Anfotericina B

Anfotericina B

Indicada como primeira escolha em pacientes com


sinais de gravidade idade inferior a 6 meses ou
superior a 65 anos, desnutrio grave, comorbidades, incluindo infeces bacterianas ou uma
das seguintes manifestaes clnicas: ictercia,
fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe), edema
generalizado, sinais de toxemia (letargia, m
perfuso, cianose, taquicardia ou bradicardia,
hipoventilao ou hiperventilao e instabilidade
hemodinmica).

No Brasil, a dose de 1mg/kg/dia durante 14 dias


consecutivos (dose total de 14mg/kg).
No momento da administrao, a soluo dever ser
diluda em soro glicosado a 5% na proporo de 1mg
para 10ml. Devido ao risco de precipitao, a
anfotericina B no deve ser misturada a outros
medicamentos ou solues que contenham eletrlitos.
Deve ser sempre administrada por via endovenosa, em
infuso lenta (4-6 horas), com limite mximo de
50mg/dose/dia.

Resumo do tratamento de leishmaniose visceral


americana com Anfotericina B desoxicolato

Resumo do tratamento de leishmaniose visceral


americana com Anfotericina B lipossomal

Leishmaniose visceral em gestantes


No Brasil, a ocorrncia de leishmaniose visceral
durante a gravidez considerada rara.
O tratamento em pacientes no perodo gestacional
teria dupla indicao: tratar a gestante e prevenir
uma possvel transmisso transplacentria. Devem
ser feitas consideraes importantes em relao s
drogas disponveis na atualidade e s possibilidades
de efeitos teratognicos e toxicidade para o
concepto.

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Concentrado de hemcias

Leishmaniose visceral em gestantes


Os antimoniais pentavalentes atravessam a barreira
placentria e podem impregnar tecidos nervosos no
feto, levando a sndromes severas de retardo mental.
Portanto, est contra-indicada a utilizao do
antimonial pentavalente durante os dois primeiros
trimestres da gravidez. No h contra-indicao de
seu uso durante a amamentao. A anfotericina B
a droga de escolha para o tratamento da
leishmaniose visceral em pacientes grvidas.

Esta indicado em pacientes com hemoglobina menor que 7g/dL ou


hematcrito menor que 21%. Poder ser necessrio em nveis mais
elevados dependendo da repercusso hemodinmica associada ao
transtorno. A tolerncia a nveis baixos de hemoglobina depende em parte
da cronicidade do transtorno.
Na presena de sangramentos, duas ou mais transfuses podem ser
necessrias (FINNISH MEDICAL SOCIETY DUODECIM, 2000; BRITSH
COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY, 2001). Neste caso, as
duas primeiras transfuses devem ser prescritas com intervalo de 12
horas. O tempo total de cada procedimento transfusional deve ser
programado para duas horas e no deve ultrapassar quatro horas. O
volume de cada transfuso de glbulos deve ser de 10mL/kg para crianas
com peso corporal at 30kg e de 300mL para crianas com peso corporal
acima de 30kg e adultos.

Manuseio da plaquetopenia

Manuseio da plaquetopenia

Nos casos de plaquetopenia com contagem de plaquetas


inferior a 50.000 clulas/mm, est recomendada a via
endovenosa para administrao do medicamento, em
especial o antimonial pentavalente. A escolha desta via de
administrao previne a formao de hematomas e infeces
secundrias.

Em pacientes com plaquetopenia com contagem de plaquetas


inferior a 10.000 clulas/mm3, est recomendada a
transfuso profiltica de plaquetas, mesmo na ausncia de
sangramentos ativos. Em situaes de sangramentos ativos,
devem-se
adotar
medidas
locais
(compresso,
tamponamentos, aplicao de gelo, etc.) ou considerar a
transfuso de plaquetas, nas situaes de risco de vida do
paciente (hemorragia gastrointestinal, hematria e outros
sangramentos).
Em casos de falha na transfuso de plaquetas para a
conteno de distrbio hemorrgico, deve-se utilizar
transfuso de plasma fresco congelado, na dose de 10 a 20
mL/Kg do peso corporal, de 8 em 8 horas ou de 12 em 12
horas.

Indicaes para concentrado de plaquetas de acordo


com manifestaes clnicas e nmero de plaquetas

Plasma fresco congelado

A administrao de plasma fresco congelado constitui procedimento de


importncia secundria para os pacientes que apresentam coagulopatias
de consumo graves com sangramento ativo, que no foram controlados
aps a transfuso de plaquetas. A dose recomendada de 10 a 20mL/kg
de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas. Est indicado somente quando o
tempo de protrombina estiver acima de uma vez e meia o valor do
controle normal. Em casos selecionados de pacientes apresentando
hipoalbuminemia grave e edema, pode ser necessria a administrao de
diurtico ao final da transfuso.
O plasma fresco congelado e o plasma comum, isentos de fatores da
coagulao, esto proscritos como expansores plasmticos. Nesta
indicao, deve-se usar albumina humana. (BRASIL, 2004c).

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Vitamina K

Neutropnia febril

Embora no existam evidncias cientficas que confirmem sua


utilidade na LV, seu uso poder ser recomendado para
pacientes com ictercia quando o tempo de atividade de
protrombina (TAP) estiver abaixo de 70%. A dose sugerida
de 1 a 5mg de vitamina K, EV a cada 24 horas, durante trs
dias. Aps este perodo, se o tempo de protrombina estiver se
elevando, o tratamento ser continuado at que ultrapasse
70% (GREEN et al., 2000). Se no for observada melhora
durante esse perodo, a continuidade do tratamento
desnecessria.

Pacientes com LVA freqentemente apresentam


febre (temperatura axilar > 37,8C), no relacionada
infuso de hemoderivados e neutropenia, com
contagem de leuccitos <500/mm3 ou entre 500 e
1000/mm3 e com evidncia de queda, como por
exemplo, em hemogramas seriados apresentando
reduo na contagem de neutrfilos. Nessas
situaes, eleva-se o risco de infeces bacterianas e
fngicas, que podem evoluir para sepse.

Paciente neutropnico febril

Paciente neutropnico febril

Como avaliao inicial, recomenda-se a


investigao de possveis focos infecciosos,
considerando a realizao dos seguintes
exames: hemograma, hemocultura perifrica
(pelo menos duas amostras de locais de
puno diferentes), urina I, urocultura, raio X
de trax e seios da face.

Caso os pacientes apresentem sinais de infeco do


sistema nervoso central, deve-se proceder tambm a
puno liqurica para a realizao de exames
citolgicos, bioqumicos e a cultura. Para tanto,
devem ser observadas as contra-indicaes relativas
puno liqurica, tais como: plaquetopenia e sinais
de leso com efeito de massa (convulses e sinais
neurolgicos focais). Nestes casos, indicada
tomografia computadorizada antes da puno
liqurica.

Paciente neutropnico febril

Paciente neutropnico febril

Quando houver identificao do agente etiolgico ou


do foco infeccioso, a antibioticoterapia e a durao
do tratamento devero ser ajustadas de acordo com
o antibiograma.
Quando no houver a identificao de agente e/ou
do
foco
infeccioso, iniciar
empiricamente
antibioticoterapia, segundo esquema a seguir:
Adultos de baixo risco, definidos como aqueles que
apresentem bom estado geral, neutrfilos 100
/mm3, sem sinais de sepse, podero ser tratados
ambulatorialmente.

O antibitico indicado, nesta situao, a


Amoxacilina/Clavulanato associada Ciprofloxacina,
administradas por via oral. Porm, importante
considerar a disponibilidade de drogas e a
colaborao do paciente, antes de indicar a terapia.
Adultos no caracterizados como de baixo risco,
pacientes internados e crianas, o esquema
antimicrobiano recomendado dever contemplar
atividade anti-pseudomonas.

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Paciente neutropnico febril

Paciente neutropnico febril

Os antibiticos indicados so: Cefalosporina de


quarta gerao ou Penicilina com atividade antipseudomonas.
Quando houver evidncia de infeco estafilocccica
de origem hospitalar, isto , devido a internao
prolongada com sinais de sepse e/ou utilizao de
cateter venoso central, necessrio o acrscimo da
Vancomicina.
Em todos os casos, durante o seguimento, se houver
a identificao do microorganismo e foco, a
teraputica dever ser ajustada.

Se a febre ceder em 3 ou 5 dias, o esquema de


tratamento proposto dever ser estendido at o 7
dia. Caso contrrio, se a febre no ceder em 5 dias,
considerar as seguintes hipteses: o paciente est
em bom estado e a febre pode ser devido LVA,
portanto deve-se manter a conduta; o paciente est
com sinais de sepse, devendo haver progresso da
terapia. Considerar carbapenmicos, Penicilina com
ao anti-pseudomonas e Vancomicina e mudar a
terapia especfica da LVA para Anfotericina B ou
Anfotericina B lipossomal para garantir cobertura de
fungos.

Critrios de cura

Critrios de cura

Os critrios de cura so essencialmente clnicos. O


desaparecimento da febre acontece por volta do segundo ao
quinto dia de medicao especfica e a reduo do volume do
bao e do fgado pode ser verificada nas primeiras semanas.
Os parmetros hematolgicos melhoram a partir da segunda
semana. A normalizao das protenas sricas se d de forma
lenta e pode levar meses.
O retorno do apetite, a melhora do estado geral e o ganho
ponderal so evidentes desde o incio do tratamento. Nessa
situao, o controle parasitolgico ao trmino do tratamento
dispensvel.

Ao final do tratamento, a presena de eosinfilos no sangue


perifrico um ndice de bom prognstico.
O paciente tratado deve ser acompanhado durante 12 meses.
Ao final desse perodo, se permanecer estvel, ser
considerado clinicamente curado.

Referncias

So Paulo (Estado). Secretaria de Estado da Sade, Superintendncia de


Controle de Endemias - SUCEN e Coordenadoria de Controle de Doenas CCD. Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral Americana
do Estado de So Paulo /Coordenao Vera Lucia Fonseca de CamargoNeves , 2006.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Leishmaniose visceral grave: normas e condutas / Ministrio da Sade,
Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. 60 p.
(Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia e
controle da leishmaniose visceral / Ministrio da Sade, Secretaria de
Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. 120 p.: il. color (Srie A.
Normas e Manuais Tcnicos)

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Descrio
Leishmaniose Tegumentar
Americana

A leishmaniose tegumentar americana LTA


uma doena infecciosa, no-contagiosa,
causada por protozorio do gnero
Leishmania, de transmisso vetorial, que
acomete pele e mucosas;
primariamente uma infeco zoontica,
afetando outros animais que no o homem, o
qual pode ser envolvido secundariamente.

Casos notificados de leishmaniose tegumentar


americana, Brasil 1980 a 2005.

Casos notificados de leishmaniose tegumentar


americana, Brasil 1980 a 2005.

As leishmanioses so antropozoonoses consideradas um


grande problema de sade pblica, representam um
complexo de doenas com importante espectro clnico e
diversidade epidemiolgica. A Organizao Mundial da Sade
(OMS) estima que 350 milhes de pessoas estejam expostas
ao risco com registro aproximado de dois milhes de novos
casos das diferentes formas clnicas ao ano.
A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuio mundial e
no Continente Americano ha registro de casos desde o
extremo sul dos Estados Unidos ate o norte da Argentina, com
exceo do Chile e Uruguai.

Agente etiolgico

Ha diferentes subgneros e espcies de Leishmania, sendo as mais


importantes no Brasil:
Leishmania (Leishmania) amazonensis distribuda pelas florestas
primrias e secundrias da Amaznia (Amazonas, Par, Rondnia,
Tocantins e sudoeste do Maranho), particularmente em reas de igap e
de floresta tipo vrzea. Sua presena amplia-se para o Nordeste (Bahia),
Sudeste (Minas Gerais e So Paulo) e Centro-Oeste (Gois).
Leishmania (Viannia) guyanensis aparentemente limitada ao norte da
Bacia Amaznica (Amap, Roraima, Amazonas e Par) e estendendo-se
pelas Guianas, e encontrada principalmente em florestas de terra firme
reas que no se alagam no perodo de chuvas.

Agente etiolgico

Leishmania (Viannia) braziliensis tem ampla distribuio, do sul do Para


ao Nordeste, atingindo tambm o centro-sul do pais e algumas reas da
Amaznia Oriental. Na Amaznia, a infeco e usualmente encontrada em
reas de terra firme.
Quanto ao subgnero Viannia, existem outras espcies de Leishmania
recentemente descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) naiffi , com poucos casos
humanos no Para; L.(V) shawi com casos humanos encontrados no Par e
Maranho

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Reservatrio

Varia conforme a espcie da Leishmania:


Leishmania (Leishmania) amazonensis tem como hospedeiros naturais
vrios marsupiais e roedores, tais como rato-soia (Proechymis), alm do
Oryzomys que, as vezes, apresenta o parasita na pele sem leses cutneas.
Leishmania (Viannia) guyanensis vrios mamferos silvestres foram
identificados como hospedeiros naturais, tais como a preguia (Choloepus
didactilus), o tamandu (Tamandu tetradactyla), marsupiais e roedores.
A infeco animal e geralmente inaparente, com parasitas encontrados na
pele e vsceras.
Leishmania (Viannia) braziliensis esta espcie de Leishmania foi
identificada em roedores silvestres como Bolomys lasiurus e Nectomys
squamipes, no estado de Pernambuco. frequente o encontro desta
espcie em animais domsticos como o co (CE, BA, ES, RJ e SP), equinos e
mulas (CE, BA e RJ), albergando em proporo expressiva o parasita.

Modo de transmisso
Picada de insetos transmissores infectados. No ha
transmisso de pessoa a pessoa.
Perodo de incubao
No homem, em media de 2 meses, podendo apresentar
perodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (dois
anos), apos a picada do flebotomneo infectado.
Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade e universal. A infeco e a doena no
conferem imunidade ao paciente.

Manifestaes clnicas
Leses cutneas
A apresentao cutnea da LTA, as leses de pele,
podem caracterizar a forma localizada (nica ou
mltipla), a forma disseminada (leses muito
numerosas em varias reas do tegumento) e a forma
difusa. Na maioria das vezes, a doena apresenta-se
como uma leso ulcerada nica.

Leses cutneas

Nas formas cutneas localizadas e mltiplas, a leso ulcerada franca a


mais comum e se caracteriza por ulcera com bordas elevadas, em
moldura. O fundo e granuloso, com ou sem exsudao. Em geral, as
ulceras so indolores.
Observam-se tambm outros tipos de leses como ulcero-crostosa,
impetigoide, ectimatoide, ulcero-vegetante, verrucosa-crostosa, tuberosa,
linquenoide e outras. Nestas formas, na fase inicial, frequente a
linfangite e/ou adenopatia satlite que poderia preceder a leso de pele.
As vezes, no cordo linftico podem se desenvolver ndulos que ulceram,
lembrando a esporotricose. Podem ser observadas ppulas na periferia
das leses. A forma cutnea disseminada caracteriza-se por leses
ulceradas pequenas, as vezes acneiformes, distribudas por todo o corpo
(disseminao hematognica).

Leses cutneas

A leishmaniose cutnea disseminada rara, as leses so eritematosas,


sob a forma de ppulas, tubrculos, ndulos e infiltraes difusas e,
menos frequentemente, sob a forma tumoral. A infiltrao pode envolver
extensas reas do tegumento e, quando presente na face, confere ao
paciente uma face tpica conhecida como facieis leonina, confundindose,
por isso e pela grande rea de infiltrao cutnea, com a hansenase
virchowiana. Seu prognostico ruim, por no responder adequadamente
a teraputica.

LTA Leso cutnea localizada em estgio inicial,


com caracterstica de placa infiltrativa
(observar nesta fase ausncia de ulcerao).

LTA Leso cutnea localizada, ulcerada


franca com bordas elevadas infiltradas com
hiperemia ao seu redor Estgio inicial da
ulcerao.

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LTA Leso ulcerada franca, nica, pequena,


com bordas elevadas, infiltradas com
hiperemia ao seu redor e fundo granuloso.

LTA Leso ulcerada franca, nica, arredondada,


com bordas elevadas, infiltradas e fundo granuloso.

LTA Leso em placa infiltrativa com bordas


crostosa com reas satlites de aspecto ndulo
infiltrativo.

LTA Leso em placa infiltrativa, com


descamao central e hipercromia ao redor.

LTA Leso cutnea mltipla, ulceradas,


com bordas elevadas, infiltradas e fundo
granuloso com crosta a nvel central.
LTA Leso com aspecto framboeside,
localizada na pele do nariz, sem
comprometimento da mucosa nasal.

LTA Forma cutnea disseminada:


Leses primrias ulceradas, com bordas
elevadas e fundo granuloso.

LTA Forma cutnea disseminada apresentando


mltiplas leses papulares, algumas com ulcerao
superficial.

LTA Leso cutnea com aspecto ectimide, localizada no


punho. Notar hiperemia e infiltrao nas bordas.

LTA Forma cutnea difusa Leso vegetante


extensa no nariz e ndulo infiltrativo na face.
(Tempo de doena 8 anos).

LTA Forma cutnea difusa Leses infiltradas com


exulceraes em bordas (orelhas, nariz e lbio
superior. Tempo de doena 12 anos).

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Leses mucosas

A apresentao mucosa da LTA e, na maioria das vezes, secundria as


leses cutneas, surgindo geralmente meses ou anos aps a resoluo das
leses de pele. As vezes, porm, no se identifica a porta de entrada,
supondo-se que as leses sejam originadas de infeco subclnica.
So mais frequentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da
faringe, laringe e cavidade oral. As queixas mais comuns no acometimento
nasal so obstruo, epistaxes, rinorria e crostas; da faringe, odinofagia;
da laringe, rouquido e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. As leses
podem ser discretas, com poucos sintomas, dai a necessidade de sempre
se buscar a identificao de doena em mucosas, incluindo o exame
rotineiro dessas areas.

Leses mucosas

Ao exame clnico, pode-se observar infiltrao, ulcerao, perfurao do


septo nasal, leses ulcero-vegetantes, ulcero-crostosas ou ulcerodestrutivas. Poder ocorrer destruio parcial ou total da pirmide nasal e
outras estruturas acometidas na boca. Outras mucosas, como lngua e
rgos genitais, so raramente atingidas.
A presena de uma ou vrias cicatrizes atrficas em pele ou histria de
ulcera cutnea com evoluo prolongada, ao lado das queixas acima
referidas, refora o diagnstico clinico de leishmaniose mucosa.
A ausncia de cicatrizes no afasta a suspeita clinica de acometimento
mucoso por leishmaniose, devendo ser investigadas outras doenas com o
diagnstico diferencial.

Leses mucosas

A leso mucosa associada ao comprometimento cutneo da LTA pode ser


concomitante (o acometimento mucoso a distncia da leso ativa de pele)
ou contigua (o comprometimento mucoso ocorre por extenso da leso
de pele situada prxima de mucosas).
O diagnstico precoce, de qualquer leso mucosa, essencial para que a
resposta teraputica seja mais efetiva e evitem-se as sequelas
deformantes e/ou funcionais.

LTA Forma mucosa tardia Edema nasal com


ulcerao na parte anterior do septo, apresentando
bordas infiltradas e hiperemia local.

Comprometimento de linfonodos

Pode ser primrio (enfartamento de cadeia linfonodal precedendo a leso


de pele) ou secundrio (enfartamento de cadeia de linfonodos na regio
da leso de pele, apos a identificao desta) e raramente pode apresentarse generalizado.

LTA Forma mucosa tardia Leso ulcerada do


palato mole, com bordas infiltradas recoberta por
exsudato.

Diagnstico diferencial

Nas leses cutneas, devem ser excludas as doenas que compem o


sndrome verrucoso conhecido como Plect, que so as iniciais de
paracoccidioidomicose, leishmaniose, esporotricose, cromomicose,
tuberculose cutnea.
Devem ainda ser afastadas as ulceras traumticas, ulceras de estase,
ulceras tropicais, ulceras de membros inferiores por anemia falciforme,
piodermites, neoplasias cutneas, sfilis.
A hanseniase virchowiana devera ser includa no diagnstico diferencial,
principalmente quando se tratar de suspeita de leishmaniose cutnea
difusa.
Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com a
paracoccidioidomicose, hanseniase virchowiana, rinoscleroma, sarcoidose,
bouba, sifilis terciria, granuloma mdio facial e neoplasias.

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Diagnstico laboratorial

O diagnostico laboratorial baseia-se principalmente em exames


parasitolgicos (exame direto) e imunolgicos (intradermorreao de
Montenegro/IRM).
Exames parasitolgicos
Exame direto (esfregao de leso, imprint por aposio): diagnstico de
certeza pelo encontro do parasito na sua forma amastigota.
Histopatolgico

Cultura em meios artificiais


Inoculao em animais experimentais (hamsters)

Hematoxilina eosina
Imunoperoxidase

Diagnstico laboratorial

Imunofluorescncia indireta (IFI): a imunofluorescncia no deve ser utilizada como


critrio isolado para diagnstico de LTA. Entretanto, pode ser considerada Leishmaniose
Tegumentar Americana como critrio adicional no diagnostico diferencial com outras
doenas, especialmente nos casos sem demonstrao de qual quer agente etiolgico.
Elisa: utilizado como pesquisa em centros de referencia.

Esquema teraputico preconizado para as


diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS e
Ministrio da Sade

Critrios de cura

O critrio de cura clinico e recomenda-se fazer o acompanhamento


mensal nos trs primeiros meses e, quando curado o paciente,
bimensalmente, ate completar 12 meses aps o trmino do tratamento.
Forma cutnea definido pelo aspecto clnico das leses: reepitelizao
das leses ulceradas ou no, regresso total da infiltrao e eritema, ate 3
meses apos a concluso do esquema teraputico.

Caracterizao das espcies de Leishmania


Anticorpos monoclonais.
Testes moleculares: a reao em cadeia de polimerase PCR representa
nova perspectiva para o diagnostico da LTA. Entretanto, os seus resultados
dependem de algumas variveis envolvidas, entre elas: rea endmica,
tipo de amostra; alvo do DNA utilizado para amplificao; mtodo de
extrao do DNA, cuidados de contaminao do material, etc.

Intercorrncias

Exames imunolgicos
Intradermorreao de Montenegro (IRM): em reas endmicas, a IRM
deve ser avaliada de forma criteriosa considerando os achados clnicos.
Sorologia

Algumas vezes, no inicio do tratamento, ha uma exacerbao do quadro


clinico com o aumento do infiltrado, eritema das leses, aumento da
secreo nasal e farngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta
aos antgenos liberados com a morte do parasita (reao do tipo JarichHerxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento
especifico.
Em casos de leses de laringe e faringe, podem ocorrer edema e
insuficincia respiratria aguda. Assim, e aconselhvel que a medicao
seja administrada por equipe especializada, em paciente hospitalizado, e
com possibilidade de realizar traqueostomia de urgncia. Os
corticosterides por via sistmica podem ser utilizados nos quadros de
hipersensibilidade.
Recomendaes recomendvel a abstinncia de bebidas alcolicas
durante o perodo de tratamento, devido as alteraes hepticas. Tambm
e recomendvel o repouso fsico durante o tratamento.

Critrios de cura

Acompanhamento regular o paciente deve retornar mensalmente a


consulta, durante trs meses consecutivos aps o trmino do esquema
teraputico, para ser avaliada a cura clinica. Uma vez curado, o mesmo
devera ser acompanhado de 2 em 2 meses ate completar 12 meses apos o
tratamento.

Forma mucosa tambm clinico, definido pela regresso de todos os


sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, ate 6 meses apos a
concluso do esquema teraputico.
Na ausncia do especialista, o clinico deve ser treinado para realizar, pelo
menos, rinoscopia anterior. Nos locais onde no ha clinico, o paciente
deve ser encaminhado para servio de referncia, para avaliao de cura.

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Referncia

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de


vigilncia epidemiolgica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade. 6. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. 816 p. (Srie A.
Normas e Manuais Tcnicos).
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de Vigilncia da
Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministrio da Sade, Secretaria de
Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 2. ed.
Brasilia : Editora do Ministrio da Sade, 2007. 182 p. (Serie A. Normas
e Manuais Tcnicos).

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