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La Aplicacin de Tcnicas Cognitivo y Conductuales para el

Tratamiento de la Depresin: Un Caso.


Jorge Luis Salinas Rodrguez

1,

Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Campus


Iztacala.

RESUMEN.
Desde la perspectiva de la terapia de la conducta, se han desarrollado diversas
explicaciones tericas e hiptesis acerca de la gnesis y mantenimiento de la
depresin. Dichos planteamientos tericos, concuerdan en enfatizar que los
individuos deprimidos manifiestan una disminucin de la tasa de reforzamiento
social, el empleo frecuente del auto-castigo y prdida del control sobre el
ambiente. Con base en ellas se han desarrollado diversas estrategias teraputicas
para incrementar la tasa de reforzamiento social, la percepcin de control del
ambiente y de la manera en que se valora el mismo por la persona, el futuro y a
ella misma, todo con la finalidad de remitir los diversos comportamientos que se
han considerado dentro del trmino depresin. Con la finalidad de demostrar la
utilizacin de tcnicas cognitivas y conductuales en el tratamiento de conductas
depresivas, se expone la intervencin en un caso de una mujer de 25 aos. Se
concluye que el xito de la intervencin fue debido a la utilizacin de tcnicas
consistentes con el anlisis funcional de la conducta de la paciente y no de su uso
como recetas establecidas para el tratamiento de "problemas" definidos a priori.
Descriptores: Terapia Cognitivo-conductual, Depresin.

Application of cognitive and behavioral techniques in the treatment of


depression: a case report
SUMMARY.
Techniques developed from cognitive and behavioral perspectives have
demonstrated their usefulness in the treatment of various psychological
"problems" and of conduct, as a rule. Behavior Therapy have developed various
theoretical explanations and hypothesis about the genesis and maintenance of
depression. Such theoretical points of view agree in emphasizing that the
depressed individuals show a decrease of the rate of social reinforcement,
frequent employment of self-punishment and perceived loss of control over the
environment. There have been developed several therapeutic strategies to
increase the rate of social reinforcement, the perception of control over the
environment and of the way in which the person judges his future and himself, all
in order to change the various behaviors that have been considered within
depression term. This paper shows usefullness of these cognitive-behavioral
techniques in the treatment of depression in a case of a 25 years old woman. It is
concluded that the success of the intervention was due to the techniques

utilization related to the functional analysis of the behavior of the client and not
to the use of the same, as recipes established for the treatment of "problems"
defined in an aprioristically way.
Keywords: Cognitive-Behavioral Therapy, Depression.

__________________________
1

Profesor Asociado rea de Psicologa Clnica


jluis@servidor.unam.mx

La depresin es un fenmeno que afecta de manera creciente a una gran cantidad


de personas en nuestros das. En el mbito mundial, se seala en informes de la
OMS que la prevalencia del sndrome depresivo alcanza valores de 3 a 4 por
ciento en la poblacin general y que un 10% de la poblacin mayor de 15 aos
llega a presentar estados depresivos en alguna poca de su vida, dichos datos
estn referidos sobre todo a los pases desarrollados (Suarez, 1988).
El trmino depresin tiene muchos significados: la depresin puede manifestarse
como un sntoma, un sndrome, o una entidad nosolgica. Aunque existen
mltiples interpretaciones acerca de las causas de la depresin, hay un acuerdo
unnime al considerarla como un rasgo universal de la condicin humana, que va
desde la tristeza pasajera que puede apoderarse de cada uno de nosotros hasta un
severo acceso de melancola. Robert y Lamontagne (1977) consideran que la
depresin es... "un estado de tristeza patolgica, acompaada de una marcada
disminucin del sentimiento de valor personal y de una dolorosa consecuencia de
disminucin de la actividad mental, psicomotrz y orgnica". Concuerdan en que
los sntomas son diversos y entre los principales se incluyen: llanto, cara de
tristeza, prdida de la estima de uno mismo, auto-acusacin, auto-castigo,
hipocondra, disminucin del campo de conciencia, dificultades de
concentracin, prdida de inters, escasez de conversacin, prdida de apetito,
dolores diversos, etctera.
Independientemente de que las primeras formulaciones acerca de la depresin
surgieron de aproximaciones intrapsquicas y psicodinmicas, los avances en la
investigacin y evaluacin conductual de este fenmeno han permitido el
desarrollo de esquemas conceptuales para explicar su gnesis y mantenimiento.
Cada teora elaborada se enfoca sobre un mecanismo central que se supone es
causante de la depresin y solamente de manera secundaria toma en cuenta otros
sntomas y conductas problemticas. Se han desarrollado bases empricas para
cada una de las teoras, aunque la clase de datos tpicamente presentados se

deriva del producto de los estudios y/o las correlaciones en estudios que trataron
individuos deprimidos.
Desde el punto de vista conductual, las aproximaciones tericas pueden ser
divididas, a grandes rasgos, en las que enfatizan el "reforzamiento" y aquellas
que enfatizan las "cogniciones" en la etiologa de la depresin. Mientras que esas
dos conceptualizaciones difieren con relacin al "qu" de la causacin, existen
algunas similitudes. Ambos suponen que el paciente deprimido
ha adquirido patrones de reaccin desadaptativos que pueden ser desaprendidos.
Los sntomas son vistos como importantes en s mismos y no como
manifestaciones de conflictos subyacentes. Cules son los planteamientos
principales acerca de la depresin en cada una de las teoras en la aproximacin
conductual?.
POSICIONES DENTRO DE LA APROXIMACIN DEL
REFORZAMIENTO.
El primer intento de un anlisis conductual de la depresin est contenida en el
libro de Ciencia y Conducta Humana de Skinner (1953), en el cual se define a la
depresin como un debilitamiento de la conducta debido a la interrupcin de
secuencias de conducta que han sido positivamente reforzadas por el ambiente
social. Esta conceptualizacin de la depresin como un fenmeno de extincin y
como baja frecuencia de emisin de conducta positivamente reforzada ha sido
central a todas las posiciones conductuales. Por ejemplo, Fester (1965, 1966;
citado por Lewinsohn, Teri y Hoberman, 1989) ofreci ms detalles sugiriendo
que diversos factores como son los cambios sbitos en el ambiente, el control
aversivo y el castigo, as como cambios en las tasas de reforzamiento pueden dar
surgimiento a la depresin, la cual, tpicamente, se caracteriza por la reduccin
en la tasa de conducta. Esta conceptualizacin posee implicaciones para el
tratamiento, suponiendo que la depresin es precedida por una reduccin en el
reforzamiento, debe haber mejora como producto del incremento en el
reforzamiento positivo. De aqu que la principal meta del tratamiento deba ser
restaurar un programa adecuado de reforzamiento positivo para el paciente,
alterando la calidad y cantidad de sus actividades e interacciones interpersonales.
Aplicando el trmino "reforzamiento" a la depresin, Lewinsohn, Youngren y
Grosscup (1979) elaboraron varias hiptesis. La hiptesis inicial estableci que la
baja tasa de reforzamiento contingente constituye un antecedente crtico de la
ocurrencia de la depresin. El reforzamiento es definido por la calidad de las
interacciones de las personas con su ambiente. Aquellas interacciones con
resultados positivos constituyen reforzamiento y fortalecen, por lo tanto, la
conducta de las personas, siempre y cuando dichos resultados sean positivos.

De esta manera, se supone que la conducta de las personas deprimidas no


produce reforzamiento positivo en el nivel suficiente para mantener su conducta.
Consecuentemente, las personas deprimidas tienen dificultad para iniciar o
mantener su conducta hacindose cada vez ms pasivas; tambin, se supone que
la tasa baja de reforzamiento es la causante de los sentimientos de disforia, que
son centrales a la fenomenologa de la depresin.
Una hiptesis corolaria supone que una alta tasa de experiencias castigantes (por
ejemplo, interacciones aversivas, estresantes, desagradables o trastornantes)
tambin causan depresin. Las interacciones castigantes o punitivas con el medio
ambiente pueden causar depresin, directa o indirectamente, al interferir con la
involucracin y disfrute de actividades potencialmente reforzantes (Lewinsohn y
Talkington, 1979). La ausencia de eventos reforzantes que son relevantes a la
depresin puede ser de varias clases como: las experiencias sexuales, relaciones
sociales, actividades recreativas en el hogar, soledad y experiencias en donde se
compite. Los eventos castigantes que se relacionan ms a la depresin abarcan:
discordia marital, excesivo trabajo del hogar y las reacciones negativas de otros.
POSICIONES COGNITIVAS.
Los tericos cognitivos como Beck (1967, citado por Lewinsohn, Teri y
Hoberman 1989), Rehm (1977) y Seligman (1975) proponen hiptesis que
atribuyen un rol causal a las cogniciones en la depresin, aunque en ellos
encontramos diferencias en la naturaleza especfica de las mismas.
Beck (1976) concibe a la depresin como un desorden del pensamiento. Supone
que los signos y sntomas de la depresin son una consecuencia de la activacin
de patrones cognitivos negativos. Para esto, existen varias estructuras cognitivas
especficas que son centrales al desarrollo de la depresin: la triada cognitiva, los
esquemas y los tres patrones cognitivos (Beck y cols. 1979). La triada cognitiva
consiste de tres patrones cognitivos que controlan la ideacin: una visin
negativa de uno mismo, una visin negativa del futuro y una visin negativa
del mundo. Los esquemas cognitivos, se supone, llevan a los individuos a un
filtrado sistemtico o distorsin de la percepcin y la memoria. Tales distorsiones
son los errores cognitivos. Ellos son involuntarios e incluyen: la inferencia
arbitraria, la abstraccin selectiva, la sobregeneralizacin, la magnificacin y la
minimizacin.
Por otro lado, Rehm (1977) propone la teora del "auto-control" de la depresin
en la cual las auto-evaluaciones negativas y las bajas tasas de auto-reforzamiento
y las altas tasas de auto-castigo producen bajas tasas de conducta. Propone a tres
procesos como los ms importantes en el auto-control: el auto-monitoreo, la auto-

evaluacin y el auto-reforzamiento. As, Rehm sugiere que las personas


deprimidas atienden selectivamente a los eventos negativos de tal manera que los
toman como criterios para hacer su auto-evaluacin producindose que se
utilicen altas tasas de auto-castigo en combinacin con una baja en las tasas de
auto-recompensas.
Por su parte, Seligman (1975) utilizando un paradigma experimental propuso,
inicialmente, una teora de la depresin humana en donde es central el efecto de
la independencia de la conducta y sus productos. El desamparo aprendido es un
fenmeno de laboratorio observado cuando unos perros fueron expuestos a un
trauma incontrolable. Los fenmenos principales del desamparo aprendido son:
1) la pasividad; 2) un retardo en el aprendizaje; 3) la carencia de agresividad y
competitividad; 4) la prdida de peso y bajo consumo de comida. El antecedente
crtico para la aparicin del desamparo aprendido no es el "trauma" (por ejemplo,
recibir choques elctricos) en s mismo sino la carencia de control sobre el evento
traumtico. De esta manera, los sujetos deprimidos se considera que estn en
situaciones en las cuales sus respuestas y el reforzamiento son independientes. La
recuperacin de la creencia de que la respuesta produce reforzamiento es el
cambio de actitud crtico que, se hipotetiza, cura la depresin.
Despus de algunas crticas a su teora, Seligman (1978, en Abramson, Seligman
y Teasdale, 1978) propone una reformulacin de la teora del desamparo
aprendido incorporando elementos de la teora de la atribucin elaborada por
Weiner en 1971 (Weiner, Frieze, Kukla, Reed, Rest y Rosenbaum, 1971). La
teora reformulada sugiere que las atribuciones que hace el individuo acerca de la
no-contingencia entre sus actos y los productos son el origen de expectativas
subsecuentes de contingencias futuras. Las dimensiones de las atribuciones que
son particularmente importantes para el desamparo aprendido y la depresin
incluyen: internalidad/externalidad, generalidad/especificidad y
estabilidad/inestabilidad. Desde esta perspectiva, una persona est probablemente
ms deprimida si sus atribuciones por sus fallas y carencias de control son
internas (es mi culpa), son globales (en todo soy incompetente) y son estables
(siempre ser igual), mientras que sus atribuciones por el xito son externas (tuve
suerte), especficas (en esa situacin particular) e inestables (slo esta vez).
Aproximaciones cognitivo-conductuales al tratamiento de la depresin.
Aunque las aproximaciones cognitivas y conductuales al tratamiento de la
depresin difieren con relacin al aspecto causal de la misma, es importante
reconocer que existen similitudes. Tanto las aproximaciones conductuales como
cognitivas asumen que los pacientes deprimidos han adquirido patrones de
reaccin "mal-adaptativos" que pueden ser desaprendidos. Los sntomas son

considerados como importantes en s mismos y no como manifestaciones de


conflictos subyacentes. Consecuentemente, los tratamientos se disean con el
objetivo de modificar conductas y cogniciones relativamente especficas, y/o
ensear otras que permitan un mejor ajuste del individuo en su relacin con
el medio ambiente. Tambin, una caracterstica comn es que todos los
tratamientos cognitivos y conductuales son estructurados y limitados en tiempo.
Los principales tratamientos de la depresin, que se derivan de las
aproximaciones antes esbozadas, son:
1) Decremento en eventos desagradables e incremento en actividades
placenteras (Lewinsohn, Sullivan y Grosscup, 1980). La meta de esta
aproximacin, basada en la aproximacin del reforzamiento, es ensear a las
personas deprimidas habilidades que pueden usar para cambiar sus
patrones de interaccin problemticos y las habilidades necesarias para
mantener esos cambios despus de la terminacin de la terapia. Se utiliza
una gama amplia de estrategias conductuales y cognitivas como es la
asertividad, entrenamiento en relajacin, planeacin diaria de actividades,
administracin del tiempo y procedimientos cognitivos que permita a la
persona encarar ms adaptativamente situaciones aversivas.
2) Terapia cognitiva. La terapia cognitiva busca ayudar al paciente a
identificar los pensamientos y esquemas que sostienen patrones recurrentes
de pensamientos negativos estereotipados y en encontrar errores de estilo en
el pensamiento (vase Rush y Beck, 1978 para mayor detalle). Las sesiones
teraputicas, regularmente, conjugan tcnicas conductuales como son los
programas de actividad, clasificacin y ejecucin de actividades placenteras,
el entrenamiento asertivo, el juego de roles con el fin de atacar la prdida de
la motivacin del paciente, la inactividad y la preocupacin con ideas
depresivas. De igual manera, se hace nfasis en que el paciente reconozca sus
xitos parciales, sus grados pequeos de placer y se le ayuda a revalorar sus
creencias negativas; adems, la terapia se enfoca a examinar la relacin
cercana entre sentimiento, conducta y pensamientos.
3)Terapia de auto-control. La teora del auto-control de la depresin de
Rehm (1977) enfatiza la importancia del reforzamiento y el castigo autoadmnistrado. El tratamiento consiste de sesiones en donde se le ensea a los
sujetos habilidades como el auto-monitoreo, la auto-evaluacin y el autoreforzamiento.
Las tres terapias anteriores suelen ser las predominantes en el tratamiento de la
depresin y poseen elementos comunes, como podemos haber notado; sin
embargo, existe aun controversia acerca de los componentes de las mismas que

son crticas al xito. Zeiss, Lewinsohn y Muoz (1979), despus de una extensa
revisin de los resultados con dichas terapias concluyen en que toda terapia de
corto plazo deben incluir lo siguiente:
1) La terapia debe comenzar con una fundamentacin racional de los
componentes a implementar y su planeacin.
2) La terapia debe aportar habilidades que el paciente puede utilizar para sentir
ms efectividad y control en el manejo de su vida diaria.
3) La terapia debe enfatizar el uso independiente de esas habilidades por el
paciente, fuera del contexto de la terapia, con una estructura que permita el
desarrollo de otras habilidades al paciente de manera independiente tambin.
4) La terapia debe estimular la atribucin del paciente en que la mejora en su
estado de animo, as como el incremento de su actividad es el resultado del
desarrollo de sus habilidades y esfuerzo y no por la obra y gracia del terapeuta.
A travs de la exposicin previa se ha deseado presentar una revisin general de
las principales aproximaciones coginitivo-conductuales que abordan la depresin
pero es importante no dejar de considerar la relevancia de los factores
fisiolgicos en la misma al sealar que en casos de depresin mayor recurrente
(de acuerdo a la clasificacin psiquitrica) existe cierta base biolgica,
principalmente en la depresin endgena, que se manifiesta en la alteracin
noradrenrgica del sistema nervioso central, por lo tanto requirindose valoracin
y atencin mdica antes o concurrentemente con el trabajo psicolgico. Un
indicador de la necesidad de una intervencin mdica en el tratamiento de la
depresin es la presencia de sntomas agudos persistentes por ms de 3 aos y
con respuesta pobre a la terapia breve (Reus, 1989). Tambin, habra que tener en
cuenta que antes de instrumentar un proceso de terapia es necesario descartar, en
el paciente, la presencia de alteraciones fsicas (por ejemplo, casos como
insuficiencia renal, hiperactividad adrenal, epilepsia, sndrome cerebral orgnico,
etctera) y el uso de algunos frmacos como son psicotrpicos, barbitricos, uso
de antihipertensivos ya que se asocian a sntomas depresivos.
Una vez expuesto el marco conceptual de partida, se expondr un "caso de
depresin", tpico de los que se atienden en la Clnica Universitaria de la Salud
Integral (C.U.S.I) de la ENEP Iztacala-UNAM con la finalidad de demostrar un
procedimiento de intervencin derivado de las explicaciones tericas revisadas y
estructurado conforme a las quejas y sus necesidades.
MTODO

Sujeto:
M. U. Se trata de una paciente de 24 aos de edad, soltera, recin titulada d y
trabajando en la Secretaria de Educacin Pblica (SEP) de Mxico. M.U. vive
con su madre de 45 aos y una hermana de 20 que estudia la carrera de medicina.
Llega a consulta reportando que se "encuentra muy deprimida" y que ella define
de la siguiente manera: "Me siento muy triste, sin ganas de hacer algo, me la paso
encerrada y durmiendo en mi cuarto, no siento deseos de hablar con nadie;
rechazo salir con dos amigas que tengo desde hace muchos aos." "Siento que no
tengo ilusiones y que no puedo cambiar nada de mi vida"; "Pienso que soy un
fracaso en mi trabajo", " no logro concentrarme y me siento sumamente triste."
"Tengo problemas con mi madre debido a que ella es demasiado autoritaria y con
mi hermana no tengo deseos de hablar, ni ella se interesa en m, pienso que
debido a que tiene mucho trabajo con sus estudios." La interaccin con personas
de su trabajo es muy poca y en algunos casos conflictiva. Se considera tonta,
incapaz de lograr sus aspiraciones de independencia econmica, adems refiere
que est bajando de peso por la falta de apetito y dolores de cabeza que se estn
volviendo ms frecuentes y fuertes. Su depresin empez hace un ao cuando
termin la relacin con su novio, la cual estuvo marcada por muchos conflictos
relacionados con la prohibicin de la madre de ella a dicha relacin. Cuando
ocurren errores laborales se tiende a culpar y auto-castigarse. Manifiesta sentirse
ansiosa, sentimientos de inferioridad y pensamientos recurrentes relacionados al
pasado de su relacin de pareja y de su madre. Sus intereses y motivaciones antes
de su estado depresivo eran salir al cine, ir al campo, leer, conversar con sus
amigas, ver televisin, adems de asistir a fiestas.
Instrumentos:
-Inventario de depresin de Beck (1976) como ndice de sintomatologa
depresiva aplicado al iniciar la segunda sesin de entrevista.
-Registro de Auto-monitoreo de pensamientos automticos de depresin con
columnas de izquierda a derecha de: Situaciones, Pensamientos, Emociones. Las
principales situaciones de auto-monitoreo, de acuerdo al anlisis del paciente
fueron: los fines de semana en su casa, ante situaciones de demanda en el trabajo,
cuando est con su madre y en interacciones sociales, tanto con sus amigas como
con compaeros de trabajo.
-Un registro de conductas sociales y asertividad tanto para el entrenamiento
como para asignacin de tareas y post-evaluacin. A travs de este registro se
obtuvo informacin relacionada con: situaciones, personas, eventos de la
interaccin, respuesta de la paciente

-Escala de Asertividad de Rathus utilizando los reactivos como indicadores


especficos de habilidades e inhabilidades de asertividad.
-Registros de frecuencia de: tiempo de estar llorando, durmiendo en el da,
dolores de cabeza, ensoaciones ; registro del nivel tensin.
Procedimiento.
En este caso, se utiliz un diseo A-B-A, tpico de intervenciones en Psicologa
Clnica, en donde A es una fase de evaluacin y/o lnea base, B es la estrategia de
intervencin y A es un post-evaluacin y seguimiento. Aunque este diseo es
limitado para demostrar que efectivamente el tratamiento produjo los cambios en
el comportamiento es de utilidad para sistematizar la labor en el trabajo
teraputico y obliga a ser cautelosos con respecto a los resultados puesto que no
existen elementos para controlar otros eventos ajenos al proceso de intervencin
y que pueden tener un impacto relevante para los resultados.
Fase A
Durante esta fase se recolect informacin ms profunda sobre las conductas
motivo de la queja y que se pueden considerar depresivas. Inicialmente se
elabor, conjuntamente con la paciente, el anlisis funcional de su queja a travs
de la entrevista. Se identificaron las conductas "problema" para ella
definindolas funcionalmente, identificando los antecedentes (situaciones),
los consecuentes y las variables organsmicas implicadas como son los
pensamientos, valores, creencias, atribuciones, expectativas, condiciones
orgnicas, estilos de pensamiento, habilidades, etc. (para mayor informacin
sobre este modelo vase Ballesteros, 1982, cap. 3). Adicionalmente y como
apoyo a la elaboracin del anlisis funcional, se utiliz el inventario de depresin
de Beck (1976), asimismo se le pidi que llevara a cabo un registro del tiempo
que permaneca llorando, el tiempo que permaneca en su cuarto durmiendo, as
como del nmero de veces que tena ensoaciones con su ex-pareja y un automonitoreo de sus pensamientos negativos durante su estado de "tristeza". Los
registros del tiempo que permaneca llorando, durmiendo, y frecuencia de
recuerdos de su anterior relacin de noviazgo, adems se utilizaron como lnea
base y post-evaluacin, junto con el inventario de Depresin de Beck, entre otros.
Esta fase const de 4 sesiones, en donde, adems de la entrevista, se le entren a
registrar los eventos anteriores. Las sesiones fueron 2 veces por semana, con
duracin de 1 a 2 horas.
Fase "B".

Finalizado el proceso de obtencin de informacin y su anlisis se procedi a


explicar a la paciente el anlisis funcional con la finalidad de que ella confirmara
y/o redefiniera aquellas conductas que consideraba importantes para lograr sus
objetivos teraputicos. Este procedimiento tiene un doble fin: a travs de los
datos que aporta el paciente, establecer la validez de las hiptesis elaboradas con
los datos que nos proporcion durante la entrevista y afinarlas (o en su caso
modificarlas) con informacin que surgiera en ese proceso y establecer,
conjuntamente con el terapeuta, los objetivos teraputicos que el paciente
pretende. Cabe mencionar que dicha actividad ayuda a crear en el paciente un
sentido de involucramiento y de compromiso con sus logros teraputicos, en
donde el terapeuta es solamente una gua y no el responsable de los resultados. El
anlisis funcional se elabor identificando la funcionalidad de las respuestas de
inters de la paciente y las interrelaciones hipotticas entre sus conductas, as
como su gnesis y mantenimiento. A continuacin describimos de manera
sintetizada, el anlisis funcional que le fue explicado.
"Bien, M.U. con la informacin que hemos ido recolectando durante
las tres sesiones anteriores t y yo, he procedido a hacer el anlisis y
te explicar por qu se mantienen los comportamientos que te
preocupan, me gustara que si existe alguna duda preguntes o si
deseas corregir alguna informacin lo hagas con toda confianza
durante mi explicacin. Primeramente, mencionaste que, de todo lo
que te preocupaba, lo ms importante era el que te sentas triste, sin
ganas de hacer algo, permanecas en tu cuarto llorando o
durmiendo, que tienes pensamientos en donde crees que no vales
nada, eres tonta y no sers capaz de salir adelante por ti misma, que
no puedes evitar estar pensando en tu relacin de noviazgo anterior.
Adems de que no comas, tienes dolor de cabeza y cansancio; por
lo tanto, me explicaste que tienes depresin. "
"Como ya te haba explicado anteriormente, la depresin es un
conjunto de diversos comportamientos, dentro de los cuales
sobresalen los que a ti ms te preocupan. Sin embargo, muchos de
tus comportamientos surgieron principalmente con la prdida de tu
anterior relacin de noviazgo, se mantienen porque tienen una
funcionalidad; es decir, cumplen un papel en tus intercambios con
el medio ambiente, incluyendo a las personas. De esta manera,
cuando reportas que "te la pasas durmiendo y llorando" en tu cuarto
son comportamientos que llevas a cabo cada vez que tienes que
enfrentar situaciones que te demandan que defiendas tus opiniones,
deseos y/o derechos, esto es comn los fines de semana cuando est
tu madre, sabiendo que tendrs que enfrentar "su autoritarismo"

(negaciones de salida a la calle, demandas irracionales, sus quejas


sobre otros, etctera.). Es comn que tu madre, ante esos
comportamientos responda con un "menor autoritarismo y/o
agresin hacia ti, sea condescendiente y tu hermana se acerque a
platicar contigo, como tu nos mencionaste. Es as como logras
"mantenerte segura" en un ambiente castigante o desagradable. De
igual manera, ocurre cuando te niegas a comer, les dices que te
duele la cabeza o que te sientes cansada. Todos estos
comportamientos, sin dejar de reconocer que no los ests fingiendo,
te estn funcionando para poder mantenerte alejada o evitar
situaciones en donde te sientes amenazada, insegura o incmoda.
Por ejemplo, cuando sientes que tratar de dialogar con tu madre no
es posible, cuando te sientes abrumada con tanto trabajo que te
imponen, o sientes que no lo podrs hacer, cuando no te sientes
cmoda con tus compaeros de trabajo. En estas situaciones tus
pensamientos negativos acerca de ti y del futuro ("soy una tonta",
"no podr hacerlo, o jams ser independiente") juegan un papel
importante, toda vez que crean mucha ansiedad que no te permite
concentrarte, hacen que te duela la cabeza en realidad y no sientas
ganas de comer, o no te sientas bien relacionndote con tus
compaeros, o interfiriendo con respuestas efectivas para defender
tu punto de vista o tus derechos en el trabajo y, por lo tanto,
producindose fricciones entre ellos y tu, pues llegas a agredirlos
("los dejo hablando solos"). Claro, habremos de considerar que te
faltan habilidades sociales para defender tus opiniones, deseos y
derechos de manera clara, directa y respetando los de los dems. El
aislarte de tu familia, amigas y otras personas, por lo tanto, es un
comportamiento que impide que te expongas a situaciones que te
causan ansiedad, pero tambin te impiden obtener relaciones ms
gratificantes con otras personas, o llevar a cabo actividades que
antes te agradaban mucho. El tener frecuentemente ensoaciones
acerca de tu anterior relacin de noviazgo te funciona como una
situacin agradable y funcionan tambin como un distractor a
pensamientos negativos acerca de ti misma y del futuro, pero, al
igual que estos ltimos, no te permiten concentrarte en tus
actividades, teniendo errores y reproches por parte de tus jefes que
afirman (o refuerzan y aqu se le explica y ejemplifica el termino)
dichos pensamientos. Todo esto est relacionado con una gran
prdida de relaciones que pueden ser gratificantes para impulsarte a
hacer muchas cosas, adems de haber dejado de hacer otras ms que
eran agradables para ti, crendote un sentimiento de tristeza y, por

lo tanto dejando de relacionarte (aislarte) y hacer actividades que te


gustan."
"Para finalizar, al mantenimiento de tus comportamientos
"depresivos" contribuye mucho el que tengas expectativas elevadas
en cuanto a tu ejecucin (ser reconocida por otros, hacer las cosas
perfectamente, tener independencia econmica) una autoobservacin basada en aspectos negativos de tu conducta, sin
percibir los positivos. Te la pasas teniendo pensamientos de
desvaloracin hacia ti, lo que haces, lo que esperas, lo que has
logrado e incrementndose tu miedo a enfrentar situaciones como
con tu madre o los abusos en tu trabajo por parte de otros."

Una vez que se le explic el anlisis funcional a la paciente, ella aport ms


ejemplos que confirmaron el mismo y se contestaron sus dudas, despus se le
inst a que elaborara las metas del tratamiento:

"Bien, ahora que sabes de manera ms precisa por qu se mantienen


los comportamientos que te preocupan, podras decirme qu
conductas deseas cambiar, o qu otras puedes aprender para sentirte
mejor y salir adelante?. Trata de pensar cmo te veras pensando,
sintiendo y comportndote una vez que terminemos la terapia. "

Como puede verse, en este caso se le pidi a la paciente que formule sus
objetivos de tratamiento con base en la informacin que se le dio en la exposicin
del anlisis funcional y el terapeuta no actu como un "especialista" que elabora
dichos objetivos. Este procedimiento tiene como ventaja tambin, el permitir
valorar por parte del terapeuta si la paciente, a travs de la explicacin del
anlisis funcional, identific con precisin las variables que son responsables del
mantenimiento de sus comportamientos. Un criterio de xito en dicha tarea es
que la paciente haga referencia a conductas concretas y que guardan relacin con
el mantenimiento de las conductas motivo de "queja".
La paciente propuso cambiar los siguientes comportamientos de ella, pues
consideraba que eran los responsables de su situacin:
1) Aprender a mantenerse relajada en situaciones en donde se siente
agobiada, amenazada o ansiosa.

2) Aprender a expresar sus derechos, opiniones y deseos de manera asertiva.


3) Tener pensamientos positivos acerca de ella, el futuro y la gente que le
rodea.
4) Incrementar sus actividades sociales y recreativas disfrutndolas.
Estos cuatro objetivos fueron elaborados entre el terapeuta y la paciente. El
terapeuta jug el papel de asesor, clarificador e instigador, discutiendo con ella el
por qu de cualquier objetivo que ella sugera y llevndola a que lo describiera lo
ms operativamente posible para limitar las ambigedades -como "llevarme
mejor con la gente sin sentirme ansiosa o insegura". Esto llev 2 sesiones, las
cuales permitieron elaborar un plan de trabajo que se puso a su consideracin y
discusin.
Las propuestas de intervencin de la paciente parecieron vlidas en la
medida en que eran pertinentes al mantenimiento de sus comportamientos.
Mantenerse relajada fue importante debido a que sus pensamientos
negativos acerca de ella, del futuro y de otros le generaba ansiedad,
asimismo en sus relaciones sociales y de asertividad con compaeros y la
madre de ella. El ser asertiva, le permitira enfrentarse ante la intromisin
de su madre en sus decisiones de relacin social, ante los abusos en el
trabajo, en su relacin con compaeros; pero le permitira lograr un
sentimiento de mayor control de su ambiente tambin, que su madre haba
destruido en ella, y relaciones sociales ms satisfactorias. El tener
pensamientos positivos, en vez de los negativos, es importante en la medida
de que, como ella dijo..."definitivamente, necesito cambiar mi estilo y forma
de pensarme a m misma ante las cosasFinalmente, el incremento de sus
habilidades sociales y de actividades que disfruta le permitira incrementar
su tasa de reforza y la vida", modificara un estilo de razonamiento y de
valorarse que le ensearon desde pequea y que tiene gran relacin con su
conducta actual segn lo planteado por Beck (1976). miento, con una mejor
calidad de sus interacciones como lo sealaron Lewinsohn, Youngren y
Grosscup (1979).
As, se le propuso lograr sus objetivos teraputicos a travs de tres tcnicas
cognitivo-conductuales, haciendo nfasis en el aprendizaje de habilidades y
formas de comportamiento que permitiran superar sus quejas actuales.
A) Entrenamiento en relajacin.
B) Entrenamiento en habilidades sociales y Asertividad.

C) Entrenamiento en reestructuracin cognitiva.


Cada tcnica de la intervencin tuvo los siguientes elementos.
A) Entrenamiento en relajacin. Que implic los siguientes pasos:
1) Explicacin de la racionalidad de la tcnica.
2) Sus aplicaciones potenciales.
3) Aplicacin a travs de la tcnica de tensin-relajacin por grupos de
msculos segn Bernstein y Borkovec (1973; en Cormier y Cormier, 1994)
4) Tarea en el hogar
5) Aplicacin en situaciones de conflicto y ansiedad (bsicamente en el hogar
ante su madre, el trabajo y cuando considere que est ansiosa y/o
angustiada.) (generalizacin)

B) Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, que incluy los


siguientes pasos y comportamientos.
1) Explicacin de la lgica y racionalidad de la tcnica.
2) Aplicaciones y ventajas en las relaciones sociales.
3) Habilidades a instrumentar: a) Contacto visual, postura, distancia fsica y
contacto fsico;
b) tono de voz y modulacin;
c) dar y aceptar cumplidos;
d) Iniciar y terminar una platica;
e) expresin de deseos, necesidades y opiniones;
f) rechazo a demandas irracionales;
g) habilidades de auto-proteccin y manejo de la ira.

4) Tareas en el hogar.
5) Aplicacin gradual a situaciones sociales y de conflicto con su madre y en
el trabajo. (generalizacin).

C) Terapia cognitiva con base en los planteamientos de Beck (1976)


1) Explicacin de la lgica y los principios de la terapia cognitiva: esquema
cognitivo, triada cognitiva, "errores lgicos", pensamientos automticos, etc.
2) Deteccin de pensamientos automticos y su relacin con su conducta y
estado de nimo.
3) Poner a prueba y corroborar los supuestos que subyacen a los
pensamientos relacionados a sus estados de nimo depresivos, de autovaloracin y evaluaciones negativas.
4) Generacin y prctica de pensamientos alternativos a los negativos.
5) Tareas en el hogar y trabajo (generalizacin)

D) Programacin de actividades placenteras y sociales.


1) Explicacin de la racionalidad de llevar a cabo actividades placenteras y
sociales.
2) Elaboracin de un plan de compromiso de desarrollo de actividades
placenteras (elaboracin de trabajos manuales y lectura de novelas de su
agrado.).
3) Instrumentacin de un programa de auto-consecuencias para el
cumplimiento de pequeas actividades placenteras (reconocimiento por los
pequeos logros en la elaboracin de actividades manuales, comprarse ropa,
etctera)
4) Elaboracin e instrumentacin de un plan de compromiso para
desarrollar actividades sociales, inicialmente con amigas y posteriormente
relacionarse con gente de su trabajo, fuera del mismo y visitar lugares
sociales.

5) Tareas en su trabajo, con sus amigas, su madre y hermana.


La secuencia bsica que se sigui en el tratamiento, adems de los componentes
desglosados en las tcnicas anteriores, fue la siguiente: Discusin de tareas
(bsicamente los auto-registros y diario de tareas de habilidades sociales, prctica
de nuevos pensamiento y su fundamentacin) segn la tcnica que estaba siendo
instrumentada. Enseanza de nuevos componentes de comportamiento segn la
tcnica en curso, su ensayo y asignacin de tareas. Discusin general de los
avances y expectativas para las siguientes sesiones.
La instrumentacin de las tcnicas no se hizo de manera lineal o secuenciada por
tcnica, sino que se combinaron diferentes partes de las mismas y de habilidades
con criterios de complementariedad y complejidad: de lo ms simple a lo ms
complejo, inclusividad de respuestas en segmentos ms elaborados y que una
habilidad instrumentada por una tcnica sirva de apoyo para el logro de otra
habilidad instrumentada con otra tcnica (por ejemplo, derechos asertivos con
reestructuracin cognitiva en cuanto a su valor como persona.) Todo el proceso
teraputico se llev a cabo en 14 semanas, con dos sesiones por semana con
duracin de una hora a una hora y media.
La fase de post-evaluacin dur 2 semanas. En total, la intervencin dur 5
meses y se hizo un seguimiento de 3 meses, considerando criterios de recada
como: presencia de llanto por ms de 2 horas, al menos dos veces por semana,
permanecer en su cuarto durmiendo ms de 4 horas, al menos 3 veces por
semana, reporte de sentirse deprimida, triste y pensamientos de autocrtica,
devaluacin y negativa del futuro y del mundo, cuando menos una semana
consecutiva.
RESULTADOS
Los resultados fueron satisfactorios para M.U. y se describirn utilizando tablas
de indicadores que fueron importantes para la paciente y el terapeuta,
comparndolos antes y despus de la intervencin. Aunque dichas tablas no
agotan la riqueza de los resultados obtenidos -el reporte de la paciente ofrece an
ms informacin- el ceirse a las mismas facilitar la exposicin y evidenciar la
parte objetiva del xito de la intervencin.
Primeramente, como evaluacin global e importante de la intervencin el
inventario de depresin de Beck, administrado en la pre-evaluacin (lnea base)
mostr un promedio de respuesta de 2.5 (en una escala de 0 a 3.0, en donde a
mayor nmero significa mayor depresin), en la post-evaluacin dicho promedio

bajo a 0.7, siendo un puntaje que claramente muestra la disminucin de


indicadores depresivos; aunque, siendo parsimoniosos en cuanto las propiedades
psicomtricas del instrumento. Sin embargo, cabe sealar que en el reactivo 11
del dicho inventario an la paciente manifiesta que "le resulta difcil tomar
decisiones ahora ms que antes", pero en el seguimiento report que dicho
aspecto ha sido superado.
En cuanto a la relajacin la paciente, inicialmente reportaba un alto grado de
tensin y periodos frecuentes de angustia (ver tabla 1) El grado inicial de tensin
que report la paciente durante once das de medicin continua en un registro de
frecuencia fue de un promedio de 8.63 en una escala de 10 (se le pidi que
registrara cada vez que se senta tensa en cualquier momento del da,
identificando las situaciones, qu tanto se senta "tensa"). Al finalizar todo el
proceso de la terapia ella report tener un promedio en grado de tensin de 1.9 y
mencion que los dolores de cabeza prcticamente han desaparecido (tabla 4).
Un aspecto que debemos resaltar es que, en cinco meses de terapia, reportaba aun
que el lugar en que se mantena un grado de tensin perceptible para ella era en
sus manos, y por lo tanto se estableci un sistema de auto-monitoreo haciendo
que centrara su atencin en otras partes del cuerpo (por ejemplo sus rodillas), lo
cual elimin la tensin despus de la terapia (segn lo report en el seguimiento).
Con respecto a los pensamientos automticos, principalmente en los fines de
semana, en situaciones de mayor demanda laboral y ante los intentos de control
de su madre, la paciente report que stos disminuyeron substancialmente a la
vez que se increment la frecuencia de pensamientos positivos, acerca de ella, de
su situacin actual y del futuro. Igualmente, las ensoaciones recurrentes de su
relacin anterior con su ex-pareja bajaron en frecuencia y tiempo (ver tabla 2).
En la lnea base llevada a cabo por 11 das encontramos hubo un promedio de 9
ensoaciones por da en promedio, cuando se llev la post-evaluacin en igual
periodo de das se llega a presentar un promedio de 1.6 ensoaciones por da.
Como se puede ver en la tabla 3, el nmero de minutos que se la pasaba llorando
en su cuarto disminuy dramticamente con relacin a la lnea base de la
intervencin, encontramos un promedio de 111.81 minutos en la lnea base,
bajando dramticamente a 2.72 minutos en promedio despus de la intervencin.
De igual manera, el nmero de actividades por semana se increment,
resaltndose que asiste a clases de migajn, como actividad regular y visita a sus
amigas en los fines de semana asistiendo al cine y leyendo, va a la librera;
adems, report que sala con un compaero de trabajo que manifiesta inters en
ella.

Hay que enfatizar que el entrenamiento en habilidades sociales y asertivo logr


mejorar sus respuestas asertivas en situaciones de defensa de sus derechos y sus
necesidades, haciendo que adquiriera un sentimiento de dominio de sus
relaciones con las personas y en cuanto a definir por ella su vida. Tambin como
consecuencia de esto, el nmero de interacciones sociales se incrementaron de
manera importante, tanto con sus amigas (en frecuencia) como con sus
compaeros de trabajo en calidad (reportando que mantena relaciones de
amistad y confidencialidad con dos compaeras ms y ha salido a reuniones con
ellas
Adems, report que pudo enfrentar la ira de su madre al plantearle sus
necesidades, sus deseos, llegando a acuerdos sobre sus derechos y obligaciones.
Como disminucin de su habla depresiva, su hermana mantiene mayor
comunicacin con ella; incluso, su misma hermana le comento que por su estado
"contagiante" de depresin la haba evitado.
La frecuencia de presentacin de dolor de cabeza de la paciente pas de 9 veces
en 11 das de evaluacin a 3 en igual periodos de das en la post-evaluacin
(tabla 4); sin embargo, las tres ocasiones en que le doli la cabeza fue dolor de
poca intensidad y duracin, sin necesidad de tomar ningn medicamento.
Es importante comentar que el nivel de agrado por las actividades que lleva a
cabo mostr un incremento promedio de 0 en la fase de tratamiento a 5 en la fase
de tratamiento.
En la fase de seguimiento, la paciente report que su estado de nimo ha
mejorado substancialmente y que mantiene una relacin de noviazgo con su
compaero de trabajo, que ha mejorado notablemente su concentracin en sus
lecturas y lo mejor, en sus actividades laborales; tambin, ha logrado establecer
algunos lmites a su responsabilidad y las demandas irracionales de sus jefes
manejando los conflictos de manera asertiva; lo cual, pens que nunca lo
lograra. Slo present un cuadro de depresin leve (llorar, aislarse en su cuarto,
ensoaciones con su actual pareja y dejar de llevar a cabo sus actividades)
cuando ocurri un problema con su actual pareja, durando esto un da.
Para finalizar, la paciente nos report que se despierta mejor y despejada por las
maanas, duerme mejor y tiene ms apetito, aunque no ha logrado an subir de
peso, siente que ahora est valorando el inters que la gente le tiene y reporta
mayor satisfaccin. No obstante, y despus de la fase de seguimiento, an
persiste en ser demasiado exigente con ella misma y tiende a ser autocrtica,
aunque mencion que le era fcil detectarlo cuando lo haca; se le propone seguir
trabajando en dichos aspectos y en caso de requerirlo asista a terapia.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES.
Se puede establecer que el tratamiento cognitivo y conductual instrumentado con
M.U. fue exitoso, en donde se hipotetiz que las variables de tipo autonmicas y
cognitivas jugaron un papel importante en la medida en que trajeron consigo un
aumento en la actividad y por lo tanto, un aumento en la tasa de reforzamiento de
la paciente; sin duda que la programacin de actividades se constituy en una
variable de importancia al permitir que los reforzadores disponibles en su medio
entraran en operacin, contribuyendo a la mejora -el incremento de sus
actividades atrajo la atencin de su madre, hermana y amigas de manera
favorable, tanto para llevar a cabo las actividades planeadas como para disponer
de las condiciones de expresin de comportamientos sociales y asertivos,
principalmente con la madre.
Cabe resaltar que la terapia se plane e instrument con base en el anlisis
funcional y no como mera aplicacin de tcnicas como receta, y esto hace que la
probabilidad de xito se incremente en el tratamiento de cualquier "problema".
La estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento es otro factor que, desde esta
perspectiva, juega un papel importante. Aqu se utiliz una forma de evaluacin
que podra llamarse "multimodal" en el proceso de terapia, pero sin perder de
vista la medicin de los comportamientos que fueron relevantes inicialmente para
la paciente y tenindolos en cuenta como criterios de xito o fracaso de la
intervencin (por ejemplo, nmero de horas llorando, encerrada, durmiendo y
nmero de actividades llevadas a cabo y su nivel de agrado). De esta manera, la
evaluacin y medicin se utiliz con dos propsitos bsicos: a) el conocimiento
de las variables que mantienen los comportamientos motivo de queja y su nivel
basal antes y despus de la intervencin y, durante el proceso teraputico; b) el
monitoreo de los logros y nivel de alcance en los comportamientos
instrumentados a travs de la terapia. De esta manera, y sin perder la relacin
puntual entre evaluacin y tratamiento, las mediciones a lo largo de la
intervencin indicaron los avances en la instrumentacin de habilidades, as
como las dificultades que fueran surgiendo para hacer modificaciones en dos
niveles en forma paralela: ajuste y correccin de la instrumentacin de las
tcnicas y el cumplimiento de objetivos y los ajustes al anlisis funcional en que
se bas el diseo de la intervencin.
Otro aspecto a considerar para el xito de nuestra intervencin es que las tcnicas
utilizadas se escogieron con base en el anlisis funcional de la conducta de la
paciente, con el objetivo de incrementar la tasa de reforzamiento social segn lo
planteado por Lewinsohn, Sullivan y Grosscup (1980). Para este caso, fue
necesario dotar al paciente con habilidades que potencializaran sus interacciones
sociales, que le permitan un mayor y mejor control de su ambiente (Rehm, 1977)

y modificar patrones de comportamiento que lo impidieran (en este caso sus


patrones cognitivos como lo plante Beck, 1976); as, tambin es importante
establecer, en el proceso de terapia, las condiciones para que la prctica de las
nuevas habilidades tenga mayor probabilidad de presentacin y de reforzamiento
positivo, lo cual se hizo a travs de una programacin de actividades, combinado
con auto-reforzamiento por cumplirlas.
mayo | 3 Comentarios

Terapia cognitivo conductual


Con la terapia cognitivo conductual, el psiclogo clnico o psicoterapeuta trabaja de
manera estructurada. El objetivo principal es ayudarle a tomar conciencia de
pensamientos errneos o negativos. La terapia cognitivo-conductual le permite ver ms
claramente las situaciones difciles y responder a ellas de una manera ms eficaz.
La terapia cognitivo conductual puede ser una herramienta muy til en el tratamiento de
enfermedades mentales como la ansiedad o la depresin. Puede ser una herramienta
muy eficaz para ayudar a cualquier persona a manejar mejor las situaciones estresantes
de su vida.

Estrategias teraputicas de la terapia cognitivo conductual

Tcnicas de relajacin, tales como la relajacin muscular progresiva o la relajacin por


medio de la respiracin diafragmtica

Entrenamiento en asertividad

Revisin de los pensamientos irracionales y desarrollo de alternativas

Ejercicios conductuales

Ejercicios en imaginacin entrenamiento mental

Desensibilizacin sistemtica

Tcnicas de exposicin

Efectividad de la terapia cognitivo conductual?


Particularmente en el tratamiento cognitivo conductual de la depresin y la ansiedad, es muy
eficaz. Puede sustituir a algunos de los medicamentos o puede combinarse potenciando el
efecto beneficioso del frmaco.

Qu problemas se tratan con terapia cognitivo conductual?


Los problemas ms comunes que trata un psicologo clnico en una terapia de cognitivo
conductual, son los siguientes:

Trastorno de pnico, fobias , ansiedad generalizada , ansiedad social , trastorno de estrs


postraumtico , el miedo al fracaso , la ira.

Depresin

Celos

Los trastornos conducta alimentaria: sobreingesta compulsiva, la bulimia y la anorexia

Autolesiones.

Situaciones de separacin o divorcio

Insomnio

Somatizaciones: dolor de cabeza, dolor de espalda, etc

Abusos sexuales, problemas sexuales : problemas de deseo, disfuncin erctil, disfuncin


orgsmica.

Adicciones: los juegos de azar, el tabaco, la adiccin a Internet , el alcoholismo y la adiccin a


las drogas , el sexo adiccin al trabajo

Problemas laborales: burnout , adiccin al trabajo, problemas de concentracin.

Manejo del Estrs

Duelo

Cunto dura el tratamiento?


La terapia cognitivo conductual es una terapia por lo general a corto plazo. Entre 10 y 30
sesiones es lo habitual. Una sesin suele durar 50 minutos.

Qu favorece el xito de una terapia cognitivo conductual ?

La voluntad de trabajo.

La voluntad de hacer los deberes

El deseo de poner a prueba las nuevas conductas

Estar dispuesto a afrontar sensaciones negativas para alcanzar posteriormente la calma.

Qu nos puede aportar la terapia cognitivo-conductual?

El aprendizaje de estrategias duraderas y eficaces que ayuden a afrontar los problemas


iniciales, pero tambin los que se planteen en el futuro: manejo del estrs,
relajacin Podemos ayudarnos a nosotros mismos.

Podemos entender mejor los dems y ayudarlos con sus problemas.

Podemos aumentar nuestro disfrute cotidiano.

Podemos favorecer nuestra salud.


Quiere encontrar una terapeuta para empezar un tratamiento?
Probablemente encuentre en este enlace un montn de pista para tomar la decisin ms
fcilmente, vea el artculo cmo buscar un buen psiclogo.
Terapia cognitivo conductual. Si le ha parecido interesante este artculo o le ha resultado
mnimamente til, haga comentarios y recomindelo. Gracias!