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Integrado de Ciruga

Trauma Abdominal

Noviembre, 2014

Trauma Abdominal
En Chile la incidencia de trauma abdominal penetrante ha aumentado.
Hay un 11% de homicidios.
Para hablar de trauma abdominal, lo podemos dividir segn su mecanismo en ABIERTO o CERRADO. El abierto a
su vez puede ser por arma blanca, por arma de fuego (alta o baja velocidad) y el empalamiento. El trauma
cerrado o contuso puede ser simple (solo trauma abdominal) o puede ser en el contexto de un politraumatizado.
El mecanismo de dao que se realiza en el trauma penetrante es:
-Arma blanca o arma de fuego de baja velocidad laceracin y corte.
-Si es de alta velocidad: se agrega la fragmentacin.
Se sabe que las balas slo se sacan cuando estn superficiales, si no, se dejan en el lugar, pues el calor que
gener al entrar al cuerpo la descontamina.
Las probabilidades de ciruga, complicaciones o fallecer son mayores en los pacientes daados por arma de
fuego o con heridas mltiples y los rganos con mayor posibilidad de lesionarse son los que ocupan mayor
espacio como Intestino delgado, hgado y estmago.

Regiones abdominales
El abdomen se puede dividir en regiones:
-Anteriores tracoabdominal (donde cualquier lesin en esta zona puede provocar dao en el trax o en el
abdomen, dependiendo de la parte del ciclo respiratorio en la que el paciente se encontraba al recibir la noxa) y
la zona abdominal.
-Posterioreszona tracoabdominal por posterior, zona lumbar y zona gltea.
Esto ayuda a suponer los rganos potencialmente daados segn el lugar donde se encuentre la herida en el
TRAUMA PENETRANTE.
En el trauma contuso es diferente ya que es una consecuencia de una combinacin de fuerzas, las cuales son
-Compresin
-Deformacin
-Estiramiento
-?
Las lesiones sern producto de la masa involucrada, la aceleracin en el trauma, la desaceleracin y la direccin
relativa durante el impacto.
*Si las fuerzas del trauma son mayores a las fuerzas cohesivas del organismo, se van a provocar contusiones,
avulsiones, fracturas, etc.

Victoria Oliva Ziga

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Noviembre, 2014

Otra cosa importante en el trauma es la perforacin, que pueden ser por quemaduras trmicas, misiles que
penetren, absorcin de una onda expansiva, por lo tanto los rganos que ms se daan son aquellos que tienen
agua o aire en su interior.
Las armas blancas se sacan en pabelln, no en box. Como Gold estndar se realiza una laparotoma en busca del
lugar de sangrado producto del arma. Las imgenes radiolgicas no remplazan la laparotoma, pues el abdomen
es un lugar muy difcil para identificar daos y adems, se puede sacar el arma en el acto quirrgico.

Manejo Inicial
En Chile lo que ms se utiliza es el ATLS: A, B, C, D y E.

Revisin primaria
1 Establecer los signos vitales y restablecer la perfusin tisular. Recordar que todo paciente politraumatizado
necesita oxgeno suplementario.
2Aliviar el mecanismo de lesin
*El ATLS no necesita historia para realizar la revisin primaria.
3 Seleccionar las maniobras diagnsticas que disponemos y que el paciente requiera.
4 Discernir si el paciente requiere o no intervencin quirrgica.

Exploracin de heridas
Se explora para saber si la herida penetr el peritoneo. Para esto preparamos la herida, se le coloca anestesia
local y luego se introduce el dedo ndice de la mano hbil para identificar el peritoneo. No se pueden introducir
sondas ni pinzas. Cuando la herida es muy pequea, se debe ampliar la herida.
En el trauma tracoabdominal no se explora la herida, ya que la pleura es muy delgada y sera fcil romperla al
introducir el dedo. En estos casos se usa una RADIOGRAFA DE TRAX.

Indicaciones de laparotoma
Son en general para pacientes con trauma abdominal puro, sobretodo penetrante:
1.-Shock
2.-Clnica de perforacin de vscera hueca: signos de irritacin peritoneal, prdida de la matidez heptica, salida
de un lquido sospechoso.
*Si viene un paciente que est hemodinamicamente estable, con una lesin por arma blanca en el abdomen y
en la radiografa de abdomen sale neumoperitoneo: ese paciente est perforado, ya que al introducir el cuchillo
no entra aire, puesto que el abdomen tiene presin positiva. Si hay un neumoperitoneo hay una perforacin de
vscera hasta que se demuestre lo contrario.
3.-Eviscerado excepto cuando es el omento el que se eviscera, pues solo el 50% de stos pacientes tiene una
herida de rgano. Ac se prefiere cortar el omento y dejar en observacin (expectacin armada).
4.- Sangre en el tubo digestivo por ejemplo al colocar una sonda nasogstrica se observa sangre o a travs del
tacto rectal.

Victoria Oliva Ziga

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Entonces, un paciente pasa a pabelln (laparotoma) cuando:


1 Sospecha clnica examen fsico.
2 Cuando no es una laparotoma inmediata se pueden realizar procedimientos para decidir cundo realizar el
procedimiento quirrgico Lavado peritoneal diagnstico, imgenes (ecografa, TAC, RNM), laparoscopa.
*Solo un examen fsico 25-70% se realizan laparotomas innecesarias.
*Siempre realizar examen fsico repetido (cada 6 horas) disminuye en un 11% laparotomas innecesarias. No
nos sirve si el paciente est con un TEC o compromiso de conciencia.
DENTRO DE LAS 24 HORAS TODA LESIN NECESARIA DE LAPAROTOMA SE MANIFIESTA.

Lavado peritoneal diagnstico


No se usa
Ayuda a determinar si el paciente tiene o no sangre en el abdomen.

Imgenes
Radiografa simple
EcoFAST
Generalmente lo que se ve en el Eco FAST es el receso hpato renal (espacio de Morrison). Si se ve lquido en
este receso, el paciente tiene aproximadamente 1000 cc de sangre libre.

TAC
Tiene ms sensibilidad y especificidad que los dems mtodos para poder diagnosticar la mayora de las lesiones
intrabdominales, pero hay algunas que no las ve, como las lesiones diafragmticas.
Si se sospecha una herida heptica, se debe realizar un TAC helicoidal con contraste con una fase arterial,
venosa y portal.

Cistografa
Cuando se sospecha una lesin de vejiga.

Pielografa
Cuando se sospecha de lesiones renales y de su correcto funcionamiento.

Laparoscopa diagnstica
Es muy buena para ver heridas de diafragma y para poder repararlas.
SIEMPRE AL ELEGIR UN EXAMEN HAY QUE TENER EN CUENTA LA HEMODINAMIA DEL PACIENTE. El paciente no
se puede mover del box de reanimacin si est inestable.
Victoria Oliva Ziga

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Tratamiento
Conservador:
Paciente estable, sin signos de irritacin peritoneal, que no requiera transfusiones, que el cirujano est
disponible las 24 horas.
Vsceras macizas: existe una clasificacin de gravedad de la lesin de rganos que va desde el 1 al 5, donde 5 el
rgano est destruido. Generalmente el 3 y 4 ya son complicados, pero en hgado se pueden tratar de forma
conservadora porque siempre tiende a parar de sangrar. En el bazo es ms complicado, ya que su tendencia es
al resangrado. En el rin tambin se obtienen buenos resultados.
No se debe hacer manejo conservador con grado 5.
Existe el miedo de realizar una laparotoma tarda.

Manejo segn HUAP


Paciente con
trauma
abdominal

Estable

Inestable

Sospecha
clinica

Laparotoma

Realizar
estudios
diagnsticos

Victoria Oliva Ziga

Alterados

No alterados

Laparoscopa

Observacin

Si est
alterada,
realizar
laparotoma

Si empeora,
laparoscopa.

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Quirrgico
Dos alternativas
1) Tradicional: pacientes hemodinamicamente estables, donde la ciruga podra incluso ser electiva.
2) Ciruga de control de dao: paciente inestable, que no est preparado para ciruga (est con hipotermia, con
coagulopata y acidosis por mala perfusin, lo que da un crculo vicioso que se debe cortar realizando una ciruga
corta que salve al paciente y derivarlo a UCI). Es una secuencia operatoria modificada que se centra en la
fisiologa ms que en la anatoma. Slo controlar la hemorragia que puede ser por packing, ligando; controlar la
contaminacin ligando (no hay que hacer ostoma) y se cierra la pared en forma temporal. Cuando la fisiologa
est alterada todos los intentos por reparar la anatoma son intiles.
Se demora 1 hora en subir un grado la temperatura corporal del paciente. Es por esto que el suero para el poli
traumatizado debe estar a 39-40 grados, ya que al mezclarse con la sangre se enfra.

Laparotoma innecesaria
Es cuando se accede a la cavidad abdominal y no se encuentra nada (laparotoma en blanco) o se encuentran
alteraciones patolgicas no quirrgicas, es decir, incluye a la laparotoma en blanco.
Sus problemas morbilidad 22-41% (atelectasias, mayor estada hospitalaria, hemorragias, infecciones
urinarias, flebitis, infecciones del sitio quirrgico) y mortalidad.
La morbilidad se produce porque generalmente el paciente no viene preparado para una ciruga.
En el AUGE se tiene como regla la profilaxis antitetnica y profilaxis ATB antes de la ciruga

En conclusin
-Fundamental manejo ATLS.
-Identificar lo que ocurri.
-Identificar quienes van a laparotoma inmediata.
-Elegir los mtodos diagnsticos.
-Determinar que tipo de ciruga usar.

Victoria Oliva Ziga

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