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El hipotiroidismo durante el embarazo: Las manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento
Autor
Douglas S Ross, MD

Editores de la Seccin
David S Cooper, MD
Charles J Lockwood, MD, MHCM

Adjunto Editor
Jean E Mulder, MD

Revelaciones: Douglas S Ross, MD Grant / Investigacin / Ensayos Clnicos de Apoyo: Genzyme [cncer de tiroides (TSH recombinante)]. Consultor / Asesor de la Junta:. Bayer [cncer de
tiroides (sorafenib)] David S Cooper, MD nada que revelar. Charles J Lockwood, MD, MHCM nada que revelar. Jean E Mulder, MD Empleado del Dia, Inc.
Revelaciones del contribuyente se revisan para conflictos de inters por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a travs de un
proceso de revisin de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido
referenciado de todos los autores y deben ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Todos
los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin se ha completado.
Poltica de conflicto de inters

Actual revisin de la literatura a travs de: . 07 2014 | El tema de la ltima actualizacin: 19 de junio 2014.

INTRODUCCIN - La evaluacin y el tratamiento de las mujeres embarazadas con hipotiroidismo es paralela a la de las mujeres y los hombres no embarazadas,
pero presenta algunos problemas nicos. Hay varias cuestiones importantes que deben ser considerados cuando se produce el hipotiroidismo durante el embarazo
o cuando las mujeres con hipotiroidismo preexistente tratados quedan embarazadas. Las manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento del hipotiroidismo
durante el embarazo son revisados aqu. Otros aspectos de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo se revisan en otro lugar. (Ver "Descripcin de la
enfermedad de la tiroides en el embarazo" y "El hipertiroidismo durante el embarazo: Las manifestaciones clnicas, diagnstico y causas" y "El hipertiroidismo
durante el embarazo: El tratamiento" .)
CARACTERSTICAS CLNICAS
Las manifestaciones clnicas - El rango de sntomas clnicos de hipotiroidismo durante el embarazo es similar a los que ocurren en pacientes no embarazadas y
pueden incluir fatiga, intolerancia al fro, estreimiento y aumento de peso. Los sntomas pueden ser pasados por alto o se atribuyen al propio embarazo. Muchos
pacientes son asintomticos. (Ver "Las manifestaciones clnicas de hipotiroidismo" .)
Los hallazgos de laboratorio - Para satisfacer las crecientes necesidades metablicas durante un embarazo normal, se producen cambios en la fisiologa de la
tiroides que se reflejan en las pruebas de funcin tiroidea alterada. Estos cambios incluyen un aumento de la globulina fijadora de tiroxina, lo que resulta en
concentraciones totales de T4 y T3 que son ms altos que en las mujeres no embarazadas. Adems, los niveles de hCG sricos elevados durante el embarazo
temprano resultan en una reduccin en las concentraciones de TSH srica primer trimestre. (Ver "Descripcin de la enfermedad de la tiroides en el embarazo",
seccin sobre "adaptacin de la tiroides durante el embarazo normal ' .)
Debido a los cambios en la fisiologa de la tiroides durante el embarazo normal, pruebas de funcin tiroidea deben ser interpretados utilizando rangos de TSH y T4
trimestre de referencia especficos para las mujeres embarazadas. El lmite superior de la normalidad para la TSH en el primer trimestre del embarazo es de
aproximadamente 2,5 mU / L (3,0 mU / L en el segundo y tercer trimestres) en lugar de 4,5 a 5,0 mU L / utilizado por la mayora de los laboratorios. Los niveles
totales de T4 y T3 durante el embarazo son 1,5 veces ms alta que en las mujeres no embarazadas. Los rangos de referencia para T4 libre son un mtodo
especfico, y los rangos de referencia trimestre especfica deben contar con los kits de ensayo. (Ver 'Diagnstico' a continuacin y "Visin general de la enfermedad
de la tiroides en el embarazo", seccin "intervalos de referencia especficos Trimestre ' .)
Complicaciones del embarazo - El hipotiroidismo puede tener efectos adversos en los resultados del embarazo, dependiendo de la gravedad de las anomalas
bioqumicas.
El hipotiroidismo manifiesto - hipotiroidismo manifiesto (TSH elevada, disminucin de T4 libre) complica el embarazo es inusual (de 0,3 a 0,5 por ciento de las
mujeres examinadas). Dos factores contribuyen a esta conclusin: algunas mujeres con hipotiroidismo son anovulatorios [ 1 ], y el hipotiroidismo (nuevo o tratada
inadecuadamente) complica el embarazo se asocia con una mayor tasa de primer trimestre aborto espontneo [ 2-4 ].
En continuacin del embarazo, el hipotiroidismo se ha asociado con un mayor riesgo de varias complicaciones, incluyendo [ 5-12 ]:
La preeclampsia y la hipertensin gestacional
desprendimiento de la placenta
desalentador fetal rastreo de la frecuencia cardaca
El parto prematuro, incluyendo la entrega muy prematuro (antes de las 32 semanas)
Bajo peso al nacer (que era probablemente debido a un parto prematuro para la preeclampsia en un estudio [ 9 ], pero no en un segundo estudio en el que la
tasa de preeclampsia fue insignificante) [ 13 ]
Incremento de la frecuencia de cesrea [ 13 ]
La morbilidad perinatal y la mortalidad
neuropsicolgica y el deterioro cognitivo
La hemorragia posparto
El hipotiroidismo subclnico - El hipotiroidismo subclnico (TSH elevada, T4 libre normal) es ms frecuente que el hipotiroidismo manifiesto, que ocurre en 2.0
a 2.5 por ciento de las mujeres examinadas en los Estados Unidos (yodo regin suficiente) [ 14,15 ].
El resultado del embarazo - El riesgo de complicaciones durante el embarazo es menor en las mujeres con subclnica, en lugar de hipotiroidismo
manifiesto. Sin embargo, en algunos estudios, tambin se inform de las mujeres con hipotiroidismo subclnico a estar en mayor riesgo de preeclampsia severa,
parto prematuro, desprendimiento de la placenta, y / o prdida del embarazo [ 9,16-20 ]. A modo de ejemplo, en un estudio de 17.298 mujeres inscritas para la
atencin prenatal, no haba casi el doble de riesgo de parto prematuro entre el 2,3 por ciento de las mujeres con hipotiroidismo subclnico, definido como TSH por
encima del 97.5 umbral percentil para la edad gestacional (rango de TSH 2,74 a 11 mU / L) [ 16 ].
En otro estudio que compara los resultados del embarazo en mujeres con anticuerpos negativos anti-peroxidasa tiroidea, hubo una mayor tasa de prdida de
embarazo en mujeres con T4 libre normal y primer trimestre de TSH srica entre 2,5 y 5,0 mU / L en comparacin con TSH inferior a 2,5 mU / L (6.1 frente al 3,6 por
ciento) [ 21 ]. Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas de parto prematuro. Los datos limitados sugieren que los resultados del embarazo para las mujeres
sometidas a fertilizacin in vitro puede ser peor entre aquellos con niveles de TSH pre-concepcin superiores a 2,5 mU / L. A modo de ejemplo, en un estudio de los
resultados del parto despus de la fertilizacin in vitro, la edad gestacional y el peso al nacer fueron ms altos para los 150 partos donde estaba antes de la
concepcin TSH <2,5 mU / L en comparacin con 45 entregas donde TSH era> 2,5 mU / L [ 22 ].
Por el contrario, la prueba ms rpido No se encontr un patrn consistente de resultados adversos con hipotiroidismo subclnico materna. Esta investigacin
multicntrico prospectivo evalu Abajo riesgo sndrome en una poblacin no seleccionada obsttrica llevar embarazos nicos. Un subgrupo de sujetos sin
aneuploida fetal tuvo muestras de suero de primer y segundo trimestre ensayadas para TSH, T4 libre y antitiroglobulina y anticuerpos antitiroideos peroxidasa [ 23 ].
El hipotiroidismo subclnico (T4 libre normal y TSH> 97.5 percentil de 4,3 y 3,9 mU / L en el primer y segundo trimestre, respectivamente) fue diagnosticado en un
2,2 por ciento de estas mujeres y no se asoci con un mayor riesgo de resultados adversos (por ejemplo, trabajo de parto prematuro, parto pretrmino, ruptura
aborto involuntario, prematura de membranas).

En un ensayo aleatorio que fue diseado para evaluar un caso de investigacin frente a una estrategia de cribado tiroideo universales, ms de 4.500 mujeres en su
primer trimestre de embarazo fueron asignados al azar a cribado universal o grupos de bsqueda de casos (vase 'Screening' ms adelante) [ 24 ] . Todos los
pacientes en el grupo de cribado universal y todos los pacientes de alto riesgo en el grupo de bsqueda de casos se probaron para T4 libre, TSH y los niveles de
anticuerpos antitiroideos peroxidasa en el primer trimestre, y los que tienen ttulos positivos de anticuerpos antitiroideos peroxidasa fueron tratados si el suero TSH
fue superior a 2,5 mU / l. las mujeres de bajo riesgo en el grupo de bsqueda de casos tuvieron sus primeras sangres trimestre ensayaron despus del parto. Las
mujeres de bajo riesgo en el grupo de cribado universal que se encontr que tenan hipotiroidismo subclnico (TSH superior a 2,5 mU / L y los ttulos de anticuerpos
positivos) y fueron tratados con hormona tiroidea tenan menos resultados adversos (aborto involuntario, la hipertensin, preeclampsia, diabetes gestacional, parto
prematuro trabajo, parto prematuro, y muchos otros) que los pacientes de bajo riesgo en el grupo de la deteccin de casos de hipotiroidismo subclnico que no
fueron tratados [ 24 ]. Sin embargo, esto no alcanz significacin estadstica debido a la gran cantidad de acontecimientos considerados como resultados adversos y
la constatacin de que la mayor parte de los resultados adversos se produjeron en mujeres eutiroideos.
Deterioro cognitivo - No est claro si los hijos de las mujeres con hipotiroidismo subclnico estn en riesgo de deterioro neuropsicolgico. Los estudios
observacionales sugieren una asociacin entre el hipotiroidismo subclnico en el embarazo y el desarrollo cognitivo deficiente en nios [ 11,25,26 ]. En un informe de
siete a los nios de nueve aos de edad, la puntuacin media del CI a los cinco aos de edad fue ligeramente inferior en 62 nios cuyas madres tenan
concentraciones de TSH sricos elevados (por encima de 98 percentil para el embarazo, con una media 13,2 U / L) durante el segundo trimestre que en los 124
nios de madres que tenan concentraciones normales de TSH en suero (103 frente a 107, p = 0,06) [ 11 ]; 15 por ciento de la primera tena una puntuacin de 85 o
inferior, en comparacin con 5 por ciento de este ltimo.
En contraste con estos resultados, los datos de ensayos aleatorios con respecto a los resultados neurocognitivos en los hijos de mujeres con hipotiroidismo
subclnico son tranquilizadores. A modo de ejemplo, en un ensayo aleatorizado de cribado y tratamiento de la disfuncin tiroidea en el embarazo temprano, 21.846
mujeres embarazadas (edad gestacional <15 semanas), sin enfermedad tiroidea conocida, fueron asignados al azar a la deteccin oa un grupo de control [ 27 ].
Todas las mujeres tenan sangre para TSH y T4 libre, pero slo las muestras de suero de el grupo de cribado se analizaron inmediatamente. Las muestras de suero
del grupo de control se almacenaron y se ensayaron despus de la entrega. Los pacientes en el grupo de cribado que tena TSH por encima del 97.5 percentil (>
3,65 mU / L), T4 libre srica por debajo del 2,5 percentil, o ambos fueron tratados con levotiroxina para lograr una TSH entre 0,1 y 1,0 mU / L. tratamiento fue
iniciado en el 4,6 por ciento de los sujetos con una edad gestacional media de 13 semanas. La mayora de estos pacientes tenan ya sea una TSH elevada o una T4
libre baja (46 y 48 por ciento, respectivamente). En el grupo control, cuyo suero se almacen hasta despus del parto, hubo proporciones similares de pacientes con
elevado de TSH, T4 libre baja, o ambos (48, 47, y 5 por ciento, respectivamente). Pruebas de IQ se realiz en nios de madres en los grupos de evaluacin y de
control que haban dado positivo para la disfuncin tiroidea. No hubo diferencia en el IQ de los nios a los tres aos de edad (100 frente a 99,2). Las proporciones de
nios con CI <85 fueron de 12,1 y 14,1 por ciento en los grupos de evaluacin y de control, respectivamente.
A diferencia de este ensayo aleatorio y el estudio observacional es el hecho de que la TSH srica media en el ensayo aleatorio fue de 3,8 mU / L [ 27 ], en
comparacin con el 13,2 mU / L en el estudio observacional [ 11 ]. Por lo tanto, es posible que la poblacin de estudio en el ensayo aleatorizado incluy mujeres con
hipotiroidismo muy suave, donde el efecto de la terapia con tiroxina sera menos probable que se hayan observado.
Una limitacin del estudio es que aproximadamente el 25 por ciento de los nios en cada grupo no complet un examen psicolgico. Adems, no se sabe si el
tratamiento temprano de la gestacin o el ensayo de los nios a una edad mayor cambiara el resultado. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales para
determinar si la deteccin y el tratamiento del hipotiroidismo subclnico ms temprano en el embarazo (antes de 13 semanas), tiene algn beneficio en los resultados
neurocognitivos.
Algunos expertos especulan que el parto prematuro puede explicar parte de la disfuncin neurocognitiva (cuando se encuentra) en los hijos de mujeres con
hipotiroidismo subclnico [ 16 ]. Sin embargo, un anlisis de la funcin tiroidea de la madre en el parto de los bebs prematuros (nacidos 34 semanas) y resultado
del neurodesarrollo evaluado en 5,5 aos de edad demostr disminuciones significativas en la cognicin en general, las subescalas de rendimiento verbal y
percepcin para cada mU / L incremento de TSH materna [ 28 ].
Bajo T4 libre materna - hipotiroxinemia materna aislada (bajo T4) se define como una concentracin de T4 libre materna en el 5 menor o 10 percentil del
rango de referencia, junto con una TSH normal. El efecto de la hipotiroxinemia materna aislada sobre el resultado perinatal y neonatal es poco clara [ 10,23,25,29-31
]. En un estudio, las concentraciones sricas de T4 libre materna por debajo de los 2,5 percentil (con TSH normal) no se asociaron con resultados adversos del
embarazo [ 30 ]. Sin embargo, en el consorcio ms rpido (vase ms arriba), entre las mujeres con hipotiroxinemia y TSH normal (232 y 247 mujeres en el primer y
segundo trimestres, respectivamente), se produjo un aumento de la relacin probabilidades de parto prematuro (CI 1,62, 95%: 1,00 -2.62), macrosoma (1,97, IC del
95%: 1,37 a 2,83), y la diabetes gestacional (CI 1,70, 95% 1,02 a 2,84) [ 23 ]. En otro estudio, la hipotiroxinemia materna se asoci con un mayor riesgo de parto
prematuro [ 19 ].
En algunos estudios, los bebs y nios pequeos cuyas madres haban reducido libre de las concentraciones sricas de T4 (con TSH normal) durante la gestacin
(12 a 20 semanas) mostraron menor inteligencia, psicomotor, o las puntuaciones de comportamiento significa en comparacin con los nios nacidos de mujeres con
funcin tiroidea normal durante la gestacin [ 10,25,29,31,32 ]. Sin embargo, en el ensayo aleatorio descrito anteriormente [ 27 ], no hubo diferencia en el coeficiente
intelectual de los nios de madres con niveles bajos de T4 libre que hizo o no recibieron tratamiento T4 antes de las 20 semanas de gestacin. Se observaron
resultados similares en un estudio de casos y controles que examin a los nios en dos aos de edad nacidos de madres que tenan niveles de T4L segundo
trimestre <3 percentil frente a aquellos con los niveles de T4 libre entre el 10 y el 90 percentil [ 33 ].
DIAGNSTICO - El diagnstico de hipotiroidismo primario durante el embarazo se basa en el hallazgo de una concentracin de TSH elevada, define utilizando
rangos de referencia de TSH trimestre especficos para las mujeres embarazadas [ 34 ]. Para las mujeres en el primer trimestre del embarazo con una TSH por
encima de 2,5 mU / L (por encima de 3 mU / L en el segundo y tercer trimestre), tambin medimos la T4 libre. El hipotiroidismo manifiesto se define como una
concentracin de TSH trimestre especfica elevada en combinacin con una concentracin de T4 libre disminuido (por debajo de ensayo normal utilizando rango de
referencia para mujeres embarazadas). El hipotiroidismo subclnico se define como una concentracin de TSH srica elevada trimestre especfico y una
concentracin normal de T4 libre. (Ver "Descripcin de la enfermedad de la tiroides en el embarazo", seccin "intervalos de referencia especficos Trimestre ' .)
Las mujeres con hipotiroidismo central de la hipfisis o hipotlamo enfermedad no tendrn concentraciones de TSH elevados durante el embarazo. (Ver "El
hipotiroidismo central", seccin "Diagnstico" .)
PROYECCIN - El cribado universal de las mujeres embarazadas asintomticas para la disfuncin tiroidea durante el primer trimestre del embarazo es
controvertido, y hay una amplia variacin en las prcticas de deteccin [ 35,36 ]. Los resultados de los estudios observacionales sugieren que la evaluacin de la
funcin tiroidea slo en las mujeres con alto riesgo de la tiroides u otra enfermedad autoinmune (cribado selectivo) se perder hasta un tercio de las mujeres con
hipotiroidismo subclnico o manifiesto (TSH> 3.5 a 4.2 mU / L ) [ 37-39 ]. Sin embargo, en los ensayos prospectivos, el cribado universal en comparacin con un
enfoque especfico o sin cribado no mejor los resultados del embarazo [ 24,27 ]. A modo de ejemplo, en un ensayo, 4.562 mujeres en su primer trimestre de
embarazo fueron asignados al azar a cribado universal o grupos de bsqueda de casos [ 24 ]. Todos los pacientes en el grupo de cribado universal y todos los
pacientes de alto riesgo en el grupo de bsqueda de casos se probaron para T4 libre, TSH y los niveles de anticuerpos antitiroideos peroxidasa en el primer
trimestre, y los que tienen ttulos positivos de anticuerpos antitiroideos peroxidasa fueron tratados si el suero TSH fue superior a 2,5 mU / l. las mujeres de bajo
riesgo en el grupo de bsqueda de casos tuvieron sus primeras sangres trimestre ensayaron despus del parto. La mayora de las mujeres en el grupo de la
deteccin de casos de bajo riesgo eran eutiroideos (97,9 por ciento), mientras que el hipotiroidismo se encontr en 34 (1,9 por ciento) y el hipertiroidismo en cinco
(0,2 por ciento) mujeres. Debido a que estas muestras se analizaron despus del parto, estas mujeres no fueron tratadas. El enfoque de la bsqueda de casos se
perdi 34 de 54 mujeres con hipotiroidismo.
No hubo diferencias en los resultados adversos entre la deteccin de casos y grupos de deteccin universales [ 24 ]. Las mujeres de bajo riesgo en el grupo de
cribado universal que se encontr que tenan hipotiroidismo (TSH superior a 2,5 mU / L y los ttulos de anticuerpos positivos) y fueron tratados tenan menos

resultados adversos (aborto involuntario, la hipertensin, preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro, parto prematuro , y muchos otros) que los pacientes
de bajo riesgo en el grupo de bsqueda de casos que no fueron tratados. Sin embargo, esto no alcanz significacin estadstica debido a la gran cantidad de
acontecimientos considerados como resultados adversos, y la constatacin de que la mayor parte de los resultados adversos se produjeron en mujeres eutiroideos.
En otro ensayo aleatorizado, cribado prenatal (mediana de edad gestacional 12 semanas) y el tratamiento materno de hipotiroidismo subclnico no se tradujeron en
una mejora de la funcin cognitiva en los nios a los tres aos de edad en comparacin con los controles en los que se redacta y se almacena para las pruebas de
sangre despus del parto (ver 'El deterioro cognitivo' arriba) [ 27 ].
Los datos limitados sugieren que el cribado universal puede ser ms rentable que la no deteccin, como se ilustra en un modelo de anlisis de decisin que
compar los dos mtodos [ 40 ]. Suponiendo una prevalencia inicial de 2,5 por ciento para el hipotiroidismo subclnico en las mujeres embarazadas [ 16 ], los autores
calculan que por cada 100.000 mujeres embarazadas examinadas, ms de 8 millones de dlares se ahorraran debido a mejores resultados neonatales (reduccin
de riesgo de trastornos del neurodesarrollo). Un segundo anlisis encontr que el cribado universal en comparacin con el cribado basado en el riesgo se tradujo en
un ratio coste-efectividad incremental de $ 7.258 por la calidad de vida ajustados aos [ 41 ].
Debido pruebas suficientes para apoyar el cribado universal de TSH en el primer trimestre, la mayora de las sociedades profesionales, incluyendo la Asociacin
Americana de la Tiroides, la Sociedad de Endocrinologa, y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, recomiendan la bsqueda de casos en lugar de
cribado universal [dirigidos 34,42 -44 ]. La ATA recomienda la medicin de TSH srica en mujeres embarazadas si son sintomticos, de una zona de conocida
moderada a grave insuficiencia de yodo, o si tiene antecedentes familiares o personales de enfermedad tiroidea, anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPOAb),
diabetes tipo 1, la historia de parto prematuro o aborto involuntario, la historia de la cabeza o radiacin del cuello, la obesidad mrbida (BMD 40 kg / m2), la
infertilidad, o la edad> 30 aos [ 34 ].
Estamos de acuerdo con un enfoque dirigido a la deteccin. Estamos a favor de examinar a las mujeres embarazadas si son de un rea de moderada a severa
insuficiencia de yodo; tiene sntomas de hipotiroidismo; antecedentes familiares o personales de enfermedad tiroidea; o antecedentes personales de anticuerpos
contra la peroxidasa tiroidea, la diabetes tipo 1, la cabeza y el cuello de radiacin, aborto involuntario recurrente, la obesidad mrbida, o infertilidad. En las mujeres
que cumplan con los criterios de seleccin, se mide la TSH srica durante el primer trimestre como la prueba de deteccin del hipotiroidismo. Si la TSH srica es
normal, no se realiza ninguna prueba adicional. Si la TSH es> 2,5 mU / L, T4 libre debe ser medida para determinar el grado de hipotiroidismo.
En las mujeres embarazadas con una TSH por encima de 2,5 mU / L y T4 libre normal (hipotiroidismo subclnico), tambin obtenemos la peroxidasa tiroidea (TPO)
anticuerpos. La presencia de anticuerpos TPO puede ser til para tomar decisiones de tratamiento en mujeres con pruebas de funcin tiroidea lmite (por ejemplo,
TSH 2,5 a 3,0 mU / L) y en la prediccin de la disfuncin tiroidea posparto. (Ver 'Los candidatos para el tratamiento' siguiente y "tiroiditis posparto", seccin
"Prevalencia e historia natural" y "tiroiditis posparto", seccin "Screening" .)
Otros aspectos de la deteccin de la enfermedad de la tiroides son revisados por separado. (Vase "Diagnstico y de la deteccin de hipotiroidismo en mujeres
adultas no embarazadas", seccin "Screening" .)
TRATAMIENTO - Las siguientes recomendaciones de tratamiento son en gran medida en consonancia con las directrices de la Asociacin Americana de la Tiroides
(ATA) y la Sociedad de Endocrinologa para el Diagnstico y Manejo de la Enfermedad de la tiroides durante el embarazo y despus del parto [ 34,44 ].
Los candidatos para el tratamiento - Todas las mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto de nuevo diagnstico (TSH por encima del rango de
referencia normal trimestre especfica con niveles bajos de T4 libre) deben ser tratados con hormona tiroidea (tiroxina, T4). Adems, debido a eutiroidismo materna
es potencialmente importante para el desarrollo cognitivo normal del feto, nosotros y otros [ 44 ] sugieren que el tratamiento de mujeres embarazadas con
hipotiroidismo subclnico (TSH por encima del rango de referencia normal trimestre especfico, con T4 libre normal), sin importar el estado de anticuerpos TPO . Las
directrices ATA recomiendan el tratamiento de mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclnico y anticuerpos TPO positivos [ 34 ]. Sin embargo, el ATA no hall
pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de tratar a las mujeres con hipotiroidismo subclnico y anticuerpos TPO negativos. Por lo tanto, es
apropiado discutir la incertidumbre de los posibles beneficios del tratamiento con los pacientes negativos de anticuerpos TPO, especialmente aquellos con TSH
entre 2,5 y 3,0 mU / L.
El tratamiento de las mujeres con anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y la funcin tiroidea normal se revisa en otro lugar. (Ver "Descripcin de la enfermedad de
la tiroides en el embarazo", seccin "anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea" .)
No sugerimos el tratamiento de mujeres embarazadas con hipotiroxinemia aislada (bajo de T4 libre, TSH normal).
Dosificacin T4 y seguimiento - El tratamiento de eleccin para la correccin de hipotiroidismo en el embarazo es la misma que en pacientes no embarazadas:
tiroxina sinttica (T4). Varias formulaciones de T4 estn disponibles. Porque puede haber sutiles diferencias en la biodisponibilidad entre las formulaciones T4,
creemos que es preferible quedarse con una formulacin que sea posible. Generalmente evitamos los genricos debido al potencial para el intercambio frecuente de
los preparativos de la farmacia. A menudo, sin embargo, el fabricante de genricos puede ser identificado a partir de la etiqueta del medicamento y el paciente
puede solicitar recambios de la misma compaa farmacutica genrica.
El objetivo de la sustitucin de T4 es restaurar el eutiroidismo tan pronto como sea posible. Los pacientes con moderada a severa hipotiroidismo manifiesto se debe
comenzar en cerca de dosis de reemplazo completa (1.6 mcg / kg de peso corporal por da), mientras que los pacientes con TSH <10 mU / L pueden ser eutiroideos
con dosis ms bajas y por lo tanto se pueden iniciar en aproximadamente 1 mcg / kg al da. T4 se debe tomar con el estmago vaco, lo ideal sera una hora antes
del desayuno, pero algunos pacientes pueden esperar una hora completa. Despus de la iniciacin de la terapia con T4, el paciente debe ser reevaluado y TSH
srica mide en cuatro semanas.
El objetivo es mantener la TSH en el rango de referencia trimestre especfico (de 0,1 a 2,5 mU / L, 0,2 a 3 mU / L, y 0,3 a 3 mU / L para los primero, segundo y tercer
trimestres, respectivamente). Si la TSH permanece por encima del rango normal de referencia trimestre especfica, la dosis de T4 se puede aumentar de 12 a 25
mcg / da. TSH debe medirse cada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo debido a ajustes de la dosis se requieren a menudo. TSH puede ser
monitoreada con menos frecuencia (al menos una vez cada trimestre) en la segunda mitad del embarazo, siempre y cuando la dosis es sin cambios.
Preexistentes hipotiroidismo - Aproximadamente el 50 a 85 por ciento de las mujeres con hipotiroidismo preexistente necesitan ms T4 durante el embarazo [
2,45-47 ]. Requerimientos de dosis pueden aumentar hasta en un 50 por ciento durante el embarazo, y el aumento se produce ya en la quinta semana de gestacin,
como se ilustra por el siguiente:
En un estudio prospectivo de 20 embarazos en 19 mujeres con hipotiroidismo en quien TSH srica se midi cada dos semanas en el primer trimestre del
embarazo y luego cada cuatro semanas a partir de entonces, un aumento de la dosis de T4 (una media del 47 por ciento) era necesario en 17 de los 20
embarazos [ 46 ]. Aunque la mediana de inicio de la modificacin de la dosis se produjo a las ocho semanas con una meseta a las 16 semanas de gestacin,
algunas mujeres requieren un aumento de la dosis ya en la quinta semana. La dosis ms alta era necesaria hasta el parto.
En un anlisis retrospectivo de base poblacional de 950 embarazos en mujeres con hipotiroidismo, el 60 por ciento requiere un levotiroxina aumento de la dosis
(34 por ciento durante el primer trimestre) [ 47 ].
A diferencia de las mujeres normales, aquellos con hipotiroidismo preexistente o hipotiroidismo subclnico son incapaces de aumentar tiroidea T4 y T3 secrecin.
Esto es especialmente cierto para las mujeres con cncer de tiroides que han recibido terapia con yodo radiactivo [ 46 ] o en pacientes con hipotiroidismo posterior a
la ablacin o quirrgica para la enfermedad de Graves o bocio [ 48 ]. Varios factores han sido considerados como responsables del aumento de las necesidades de
T4 durante el embarazo. Ellos incluyen aumento de peso y el aumento de tamao de la piscina T4, las concentraciones de TBG alta de suero, la actividad
deiodinasa placentaria (que aumenta el aclaramiento de T4), la transferencia de T4 para el feto, y la reduccin de la absorcin gastrointestinal debido a hierro en las
vitaminas prenatales [ 45 ].

Las mujeres con hipotiroidismo preexistente que estn planeando quedar embarazadas deben optimizar su tiroides dosis de hormonas antes de la concepcin. El
nivel de TSH en suero antes de la concepcin objetivo es <2,5 mU / L [ 34,44 ]. Sin embargo, algunos expertos prefieren un nivel de TSH antes de la concepcin
ms bajo (<1,2 mU / L). En un estudio, slo el 17 por ciento de las mujeres con valores de TSH preconcepcin <1,2 mU / L requiere un aumento de la dosis durante
el embarazo posterior comparacin con el 50 por ciento de las mujeres con niveles de TSH preconcepcin entre 1,2 y 2,4 mU / L [ 49 ].
Dado que los requerimientos de dosis de T4 pueden aumentar durante el embarazo en mujeres con hipotiroidismo manifiesto o subclnico, las mujeres con
hipotiroidismo que estn recin embarazada preventivamente deben aumentar su levotiroxina dosis en aproximadamente un 30 por ciento y notificar a su mdico de
inmediato. Normalmente logramos esto mediante el aumento de la dosis de la dosificacin una vez al da para un total de nueve dosis por semana (el doble de la
dosis al da Dos das a la semana). Cambios adicionales en la dosificacin se realizan en funcin de las concentraciones de TSH en suero medidos cada cuatro
semanas hasta que la TSH se vuelve normal. Usando este enfoque, slo 2 de 25 mujeres en un estudio aleatorizado tenan valores de TSH mayor de 5 mU / L
durante el embarazo, aunque ocho mujeres tenan valores de TSH mayor de 2,5 mU / L durante el primer trimestre o mayor que 3.0 mU / L durante el segundo o
tercer trimestre del embarazo, y dos valores de TSH <0,1 tenido mU / L [ 50 ].
Otro enfoque es medir la TSH en suero tan pronto como se confirme el embarazo, a continuacin, de nuevo cuatro semanas ms tarde, cuatro semanas despus de
cualquier cambio en la dosis de T4, y al menos una vez cada trimestre [ 45 ]. La dosis se debe ajustar segn sea necesario cada cuatro semanas para alcanzar un
nivel normal de TSH. (Ver "El tratamiento del hipotiroidismo", seccin "ajustes de control y de dosis iniciales ' .)
La dosis de T4 se puede reducir a niveles antes del embarazo despus del parto, pero de TSH en suero se debe medir cuatro a seis semanas ms tarde para
confirmar que la reduccin era apropiado [ 45,51 ].
El hipotiroidismo congnito - La mayora de los casos de hipotiroidismo congnito se deben a la agenesia o disgenesia de la tiroides fetal, dishormonognesis
congnita, o la carencia de yodo en las zonas endmicas. Este tema se examina en detalle por separado. (Ver "Caractersticas clnicas y de deteccin del
hipotiroidismo congnito" y "El tratamiento y el pronstico del hipotiroidismo congnito", seccin "hipotiroidismo materno ' .)
Peroxidasa tiroidea ANTICUERPOS - Un aumento del riesgo de prdida fetal, la mortalidad perinatal, y los bebs grandes para la edad gestacional se ha
reportado en las mujeres eutiroideos suero elevada de anticuerpos antitiroideos peroxidasa (TPO) concentraciones. El tratamiento con T4 puede mejorar las tasas
de aborto espontneo. (Ver "Evaluacin de las parejas con abortos recurrentes" y "Gestin de las parejas con abortos recurrentes", seccin "La disfuncin tiroidea y
la diabetes mellitus" .)
Adems, las mujeres con anticuerpos elevados TPO estn en alto riesgo de desarrollar hipotiroidismo subclnico en el primer trimestre y la tiroiditis en el posparto.
La decisin de tratar a las mujeres eutiroideos con anticuerpos TPO con tiroxina o para monitorizar el desarrollo de hipotiroidismo durante el embarazo es
controvertido. Esta cuestin se examina en detalle en otra parte. (Ver "Descripcin de la enfermedad de la tiroides en el embarazo", seccin "anticuerpos contra la
peroxidasa tiroidea" .)
INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y ". all de lo bsico" Los
Fundamentos Los pedazos de educacin para pacientes est escrita en un lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que
prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos pedazos de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos
artculos estn escritos en el 10 al 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la
jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas a sus
pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la
palabra clave (s) de inters.)
Fundamentos temas (ver "Informacin para el paciente: El hipotiroidismo congnito (The Basics)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
El rango de manifestaciones clnicas de hipotiroidismo durante el embarazo es similar a los que ocurren en pacientes no embarazadas y pueden incluir fatiga,
intolerancia al fro, estreimiento y aumento de peso. Los sntomas pueden ser pasados por alto o se atribuyen al propio embarazo. Muchos pacientes son
asintomticos. El hipotiroidismo puede tener efectos adversos adicionales sobre la madre y el nio, en funcin de la gravedad bioqumica del hipotiroidismo.
(Ver "Caractersticas clnicas ' de arriba.)
El diagnstico de hipotiroidismo primario abierta durante el embarazo se basa en el hallazgo de una concentracin de TSH trimestre especfica elevada (por
encima de 2,5 [primer trimestre] o 3.0 [segundo y tercer trimestre]) en conjuncin con una concentracin de T4 libre disminuido (por debajo de ensayo
normales utilizando valores de referencia para las mujeres embarazadas). El hipotiroidismo subclnico se define como una concentracin de TSH srica
elevada trimestre especfico y una concentracin normal de T4 libre. (Vase "Diagnstico" arriba.)
El cribado universal de las mujeres embarazadas asintomticas para la disfuncin tiroidea durante el primer trimestre del embarazo es controvertido.
Sugerimos un enfoque especfico en lugar de cribado universal ( Grado 2C ). Estamos a favor de examinar a las mujeres embarazadas si son de un rea de
moderada a severa insuficiencia de yodo; tiene sntomas de hipotiroidismo; tener un historial familiar o personal de enfermedad de la tiroides; o tienen una
historia personal de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, la diabetes tipo 1, la cabeza y el cuello de radiacin, aborto involuntario recurrente, la obesidad
mrbida, o infertilidad. En las mujeres que cumplan con los criterios de seleccin, se mide la TSH srica durante el primer trimestre como la prueba de
deteccin del hipotiroidismo. Si la TSH srica es normal, no se realiza ninguna prueba adicional. Si la TSH es> 2,5 mU / L, medimos T4 libre para determinar el
grado de hipotiroidismo. En las mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclnico (TSH> 2,5 mU / L con un T4 libre normal), tambin medimos anticuerpos
contra la peroxidasa tiroidea. (Ver 'Screening' arriba.)
Todas las mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto de nuevo diagnstico (TSH por encima del rango de referencia normal trimestre especfico [2,5
mU / L para la primera, y 3,0 mU / L para el segundo y tercer trimestre] con niveles bajos de T4 libre) deben ser tratados con hormona tiroidea ( tiroxina, T4).
Adems, sugerimos iniciar el reemplazo de T4 en las mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclnico (TSH por encima del rango de referencia normal
trimestre especfico con T4 libre normal) ( Grado 2B ). Los pacientes con moderada a severa hipotiroidismo manifiesto se debe iniciar en cerca de dosis de
reemplazo completa ( 1.6 mcg / kg de peso corporal por da), mientras que los pacientes con TSH <10 mU / L pueden ser eutiroideos con dosis ms bajas y
por lo tanto se puede empezar a trabajar en aproximadamente 1 mcg / kg al da. TSH debe medirse cada cuatro semanas durante la primera mitad del
embarazo, porque los ajustes de dosis a menudo se requieren. El objetivo del tratamiento es mantener la TSH en el rango de referencia trimestre especfico
(de 0,1 a 2,5 mU / L, 0,2 a 3 mU / L, y 0,3 a 3 mU / L para los primero, segundo y tercer trimestres, respectivamente). (Ver "Tratamiento" arriba y "El
hipotiroidismo subclnico", seccin "Los candidatos para el reemplazo de T4 ' .)
requerimientos de dosis de T4 pueden aumentar durante el embarazo en mujeres con pre-existentes hipotiroidismo manifiesto o subclnico. Para las mujeres
con hipotiroidismo tratados que estn recin embarazada, sugerimos preventivamente aumentando su levotiroxina dosis a la hora de la prueba de embarazo
positiva ( Grado 2B ). Normalmente logramos esto mediante el aumento de la dosis de la dosificacin una vez al da para un total de nueve dosis por semana
(el doble de la dosis al da Dos das a la semana). (Ver 'hipotiroidismo preexistente' anteriormente.) Una alternativa al aumento de la dosis preventiva es medir
la TSH en suero tan pronto como el embarazo se confirma, a continuacin, de nuevo cuatro semanas ms tarde, cuatro semanas despus de cualquier cambio
en la dosis de T4, y al menos una vez cada uno trimestre. La dosis se debe ajustar segn sea necesario cada cuatro semanas para lograr un nivel de TSH
normal, utilizando un intervalo de referencia especfico trimestre. (Ver "El tratamiento del hipotiroidismo", seccin "ajustes de control y de dosis iniciales ' .)

Un aumento de la tasa de prdida fetal y parto prematuro ha sido reportado en las mujeres eutiroideos con concentraciones de anticuerpos antitiroideos
peroxidasa sricos elevados. Aunque los datos son contradictorios, levotiroxina tratamiento de anticuerpos TPO eutiroideo pacientes embarazadas positivas
puede reducir estos riesgos. (Ver "Gestin de las parejas con abortos recurrentes", seccin "La disfuncin tiroidea y la diabetes mellitus" y "Visin general de la
enfermedad de la tiroides en el embarazo", seccin "anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea" .)
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