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CAPTULO 11. PARTE B. EXCESO MANDIBULAR ASIMETRICO.

El exceso mandibular asimtrico presenta un set especial de problemas relacionado al


diagnostico y al tratamiento. Los patrones de crecimiento de la mandbula que producen
asimetra facial pueden resultar de un dao localizado en el crecimiento o pueden reflejar un
problema generalizado de crecimiento afectando la entera cara. Los alargamientos faciales
que producen asimetra pueden ocurrir en muchos sitios pero aquellos asociados con la
mandbula son los ms sorprendentes, usualmente. Los msculos maseteros pueden hacerse
hipertrficos y su alargamiento causa desbalance facial, al cual las exostosis de la mandbula
ocasionalmente contribuyen. El alargamiento de los tejidos blandos faciales asociado con el
alargamiento de los huesos faciales en el lado afectado es visto en el hemihipertrofismo
facial, un raro desorden congnito caracterizado por alargamiento generalizado o total
hemifacial implicando los tejidos blandos, mandibulares, y dientes.
En esta seccin, la discusin se centrar en problemas que estn relacionados
directamente a la mandbula y la cara inferior y resultan de crecimiento excesivo en un
patrn no comn. La asimetra resultante de patrones de crecimiento inusuales y excesivos
en la cara inferior se clasifica en tres tipos: laterognatismo o prognatismo asimtrico,
hiperplasia condilar, y macrognancia unilateral (fig. 11-38). Estos trminos se discuten
despus en esta seccin.
El reconocer la diferencia entre la asimetra esqueltica y un crecimiento excesivo
localizado es difcil. Un problema diagnstico fundamental es la diferenciacin del exceso
real del exceso relativo en la condicin de asimetra. Por ejemplo, el crecimiento arrestado
de la mandbula como un resultado de dao en la niez puede producir una asimetra en que el
lado no afectado de la mandbula pudiera parecer alargado cuando de hecho es normal. El
proceso de diagnstico debe identificar tal problema como resultado de crecimiento inhibido
o arrestado en el lado menor de la cara ms que crecimiento excesivo en el lado normal
opuesto.
Los ajustes que son causados por el remodelado de hueso o por condicin patolgica
complican la cuestin. Por ejemplo, la asimetra permanente de la mandbula no resulta de
hiperostosis cortical infantil, aunque esta es una enfermedad que generalmente implica un
lado de la mandbula. Este alargamiento seo, que ocurre durante la infancia, desaparece
mientras el crecimiento procede en la niez posterior y la mandbula se remodela a un
contorno normal. La displasia fibrosa unilateral producir asimetra de la mandbula. Las
caractersticas del hueso en estas y otras formas de condiciones patolgicas en expansin
unilaterales de la mandbula deben diferenciarse clnica y radiogrficamente. El identificar
caractersticas seas especficas con el proceso patolgico puede ser la nica forma en que
tales condiciones puedan distinguirse de un problema de crecimiento asimtrico.
Asimetra menor de la cara es enteramente normal, y es slo cuando el grado de asimetra
se hace ms obvio que el paciente desea su correccin.

HISTORIA.

Las condiciones asimtricas atribuidas a la hiperplasia condilar han sido reportadas


extensivamente en la literatura. La hiperplasia condilar fue primero reportada y descrita en
l836 por Adams, que asoci la hiperplasia de un cndilo mandibular con una variedad de
artritis reumatoide. Desde ese tiempo, muchas causas se han reportado en la literatura. Un
sobresaliente artculo de revisin temprano sobre la hiperplasia condilar por Gruca y Meisels
consider 17 casos reportados hasta 1926, incluyendo 3 propios; ellos enfatizaron la
importancia de una operacin temprana para corregir la condicin. Rushton describi los
rasgos histolgicos del cndilo hiperplstico en 1944. Cernea aadi 8 casos a la literatura en
1948; y Gottlieb report sobre la correccin de la deformidad en 12 pacientes y describi
completamente la morfologa de la cabeza condilar severamente hiperplstica. Blomquist y
Hogeman cronolgicamente enlistaron los casos reportados en la literatura hasta 1963.
Bruce y Hayward en 1968 y Tarsitano y Wooten en 1970 revisaron tambin la materia.
La mayora de los reportes tempranos de hiperplasia condilar se originaron en Europa, y la
condicin fue considerada a ser relativamente comn ah. Los autores americanos,
reportando un nmero limitado de casos, consideraron la condicin como rara en USA. Hasta
que el reporte de Gottlieb revisando 62 casos apareci en 1951, Gottlieb reconoci que su
propia serie de 12 casos no reflejaba una incidencia en aumento sino ms bien una conciencia
aumentada del problema por los pacientes que demandaban su correccin. La demanda
incrementada para correccin quirrgica de deformidades asimtricas fue sostenida por un
artculo de Hinds, Reid, y Burch en 1960. Estos 15 casos de los autores de asimetra
mandibular asociada con hiperplasia condilar unilateral fueron vistos en un perodo de 4 aos.
Un estudio extenso de reportes en la literatura sobre hiperplasia condilar por Blomquist y
Hogeman mostr que en los 102 casos reportados, haba una distribucin de sexo casi igual.
Incluidos en la literatura hay varios reportes de hiperplasia condilar unilateral y
macrognancia con asimetra que no fueron reportados por Blomquist y Hogeman, y hay
muchos casos reportados desde 1963. Ahora es obvio que la hiperplasia condilar unilateral y
los tipos asociados de asimetra mandibular son condiciones relativamente comunes para los
cuales ya los pacientes fcilmente buscan correccin.

CLASIFICACION.

Las complejidades de la etiologa y las caractersticas de la hiperplasia mandibular y la


asimetra asociada ha resultado en una variedad de clasificaciones. Rushton relacion el tipo
de laterognancia mandibular al espacio de tiempo del crecimiento condilar anormal. El
estableci que el sobre crecimiento condilar unilateral ocurriendo en la niez sera
compensado por crecimiento alveolar secundario de la mandbula y la maxila. Tambin sugiri
que el lado afectado de la mandbula sera ms grande que lo normal, pero el ramus del
cndilo y el cuerpo de la mandbula permaneceran en proporcin (como se ve en la
macrognancia unilateral). Si el crecimiento condilar continuara ms all o resumiera despus
del cese normal del crecimiento, el remodelado de la mandbula y el crecimiento hacia debajo
de la mandbula no podran ocurrir. De acuerdo con esto, la deformidad sera primariamente
evidente en el cndilo (hiperplasia condilar).

Al discutir el prognatismo mandibular, Waldron, Peterson, y Waldrom tambin describieron


pacientes con laterognancia mandibular. Ellos clasificaron pacientes con esta deformidad en
dos tipos: aquellos con contacto molar e infraoclusin incisiva. En ambos casos, los pacientes
no tenan cndilos alargados unilateralmente. En su lugar, tenan crossbite con una relacin
mandibular progntica, un prognatismo asimtrico. Muchas condiciones descritas en la
literatura como hiperplasia condilar unilateral son probablemente ejemplos de prognatismo
mandibular asimtrico, lo que se llama laterognatismo. Con estas deformidades, el paciente
generalmente tiene asimetra facial lateral con una maloclusin clase III adems a la
relacin de crossbite. Estos tipos de asimetra son bastante distintos morfolgicamente de
los tipos (hiperplasia condilar) descritos por Rushton.
Gottlieb clasific la hiperplasia condilar como un osteoma resultando de una deformidad
condilar unilateral y desviacin progntica consecuencial a la desproporcin bilateral en
tamao de los cndilos. Hinds y sus colaboradores clasificaron la asimetra mandibular
implicando el sobre crecimiento condilar en dos categoras: hiperplasia condilar unilateral y
prognatismo de desviacin (con los cndilos siendo aproximadamente del mismo tamao).
En dos artculos completos sobre deformidades mandibulares, Rowe clasific la protrusin
asimtrica en tres grupos: hiperplasia condilar unilateral, macrognancia unilateral confinada
a slo el elemento esqueltico, y macrognancia unilateral de los componentes seo y
muscular. El caracteriz la hiperplasia condilar unilateral como estando asociada con la
elongacin del cuello condilar, arqueamiento del cuerpo inferior de la crossbite mandibular
lateral, y la concavidad del aspecto lateral del ramus.
La segunda clasificacin de Rowe, la macrognancia esqueltica unilateral, estaba
caracterizada por la elongacin de slo el hueso puesto que el crecimiento del ramus est
restringido por el cabestrillo pterigomasetero. Una crossbite es aparente, pero no hay un
torcimiento del eje vertical de la barbilla y no hay arqueamiento del borde inferior de la
mandbula.
La tercera clasificacin de Rowe, implicando los tejidos seo y muscular, est
caracterizada por desplazamiento hacia abajo del ngulo gonial mandibular, no crossbite
(puesto que el componente muscular anormal no limit el crecimiento hacia abajo),
incremento en el tamao del entero lado de la mandbula, una inclinacin de los pices de los
dientes hacia el lado no afectado y el msculo masetero unilateral hipertrofiado. Rowe no
clasific la malformacin laterogntica que es el resultado de un cndilo alargado con
proporciones normales del ramus y cuerpo de la mandbula.
En una evaluacin de la hiperplasia condilar unilateral, Cernea propuso 4 clases de
asimetra y disturbios oclusales: la laterodesviacin con prognatismo y open bite de la regin
posterior de uno o ambos lados; la laterodesviacin con open bite posterior sin prognatismo;
la laterodesviacin con prognatismo sin open bite; y asimetra facial sin prognatismo.
De las varias clasificaciones presentadas en la literatura, aquellas de Rushton y Rowe son
quiz las ms inclusivas. La clasificacin de Rushton est basada primariamente en un perodo
de tiempo, y sugiere que, finalmente, la morfologa mandibular est relacionada a la longitud
de tiempo que el crecimiento unilateral excesivo estuvo activo en el patrn de morfognesis.
Variaciones sutiles en la configuracin tales como el incremento en la altura del cuerpo y el
crecimiento alveolar maxilar ocurren como mecanismos compensatorios para mantener la
oclusin dental. Las ideas de Rowe se relacionan a la predisposicin gentica del crecimiento
seo o crecimiento muscular o una interrelacin entre las dos que finalmente controla la
morfologa mandibular.

La etiologa del exceso mandibular asimtrico no es bien entendida. Se sugiere


frecuentemente que un desbalance congnito est relacionado a alguna aberracin
cromosomal. Los esfuerzos por relacionar la hiperplasia condilar unilateral al trauma,
infeccin, neoplasia, o un rasgo heredado no han sido exitosos. Al describir las
caractersticas histolgicas de especimenes de cndilos hiperplsticos que fueron removidos
quirrgicamente, Oberg y otros sugirieron que la vascularizacin incrementada en los
cndilos pudo haber llevado a un crecimiento excesivo. Walter tambin not vascularidad
incrementada en tres especimenes condilares que fueron caracterizados como
hiperplsticos. La proliferacin excesiva en el reparo despus de lesin al cndilo permanece
como una causa sospechada de hiperplasia condilar.
Para simplicidad, los problemas causados por exceso de crecimiento unilateral pueden ser
colocados en tres grupos generales de asimetra mandibular: prognatismo asimtrico,
hiperplasia condilar, y macrognatismo unilateral.

Prognatismo asimtrico. Comprende el mayor grupo de problemas de asimetra causados


por el exceso de crecimiento. Este trmino particular sugiere que el potencial de
crecimiento de la mandbula en los cndilos derecho e izquierdo es no igual, con un lado
teniendo la mayor tendencia a ser progntico, aunque los cndilos mismos son de igual
tamao y dentro de los lmites normales de tamao. Frecuentemente hay un grado de
open bite anterior as como relacin crossbite. Puede no haber un cambio compensatorio
maxilar significante (fig. 11-38 A).
Hiperplasia condilar. En pacientes con hiperplasia condilar, la forma del arco mandibular
permanece aproximadamente simtrico con el arco maxilar, y no hay modificacin
alveolar compensatoria mayor. Los cndilos son decididamente no iguales en tamao. El
lado no involucrado tiene un contorno normal y dimensin y el lado hiperplstico es
significantemente alargado (fig. 11-38 B). Excepto por el alargamiento condilar y la
longitud incrementada del cuello condilar, que causa desviacin de la mandbula al lado
opuesto, el contorno general de la mandbula desplazada es simtrico. Parece que el
crecimiento mandibular ha sido completado y que la hiperplasia del cndilo ocurri
despus de la maduracin del esqueleto.
Macrognatismo unilateral. Aqu, el entero lado implicado de la mandbula, incluyendo el
cndilo, est alargado (fig. 11-38 C). El ramus vertical es largo, el borde inferior se
arquea excesivamente hacia abajo, el cuerpo horizontal de la mandbula tiene excesiva
altura de cuerpo, y el contorno mandibular es plano en la regin de mental foramen en el
lado implicado. Los incisivos estn inclinados hacia el lado implicado, y el plano oclusal
est descendido a un nivel inferior. El grado de open bite en este lado vara de acuerdo
con si el crecimiento alveolar en la maxila y mandbula ha sido capaz de compensar para
mantener una oclusin funcional.

DESCRIPCION SISTEMATICA DE LA DEFORMIDAD.

El exceso mandibular asimtrico est caracterizado por una desviacin de la barbilla a un

lado de la lnea media facial. Uno debe mirar ms all del rasgo ms prominente para definir
completamente la deformidad del paciente. La posicin exacta de la lnea media dental en la
maxila y mandbula debe ser notada en relacin a los mandibulares mismos y a la lnea media
facial general. Mercier sugiere que las fotos faciales son tiles en definir precisamente la
localizacin de la deformidad. La vista de perfil identificar una cara inferior prominente.
Relaciones especficas para el exceso mandibular sern las mismas que las discutidas
anteriormente en este captulo. Las alteraciones en la altura facial deben valorarse tambin.
El uso de un enrejado plstico claro con lneas de referencia horizontales y verticales da un
medio de evaluar clnicamente el exceso mandibular asimtrico (fig. 11-38 E y F).
Discrepancias en la oclusin dental pueden verse unilateral o bilateralmente. La forma del
arco dental en la mandbula y maxila deben estudiarse. La maxila puede hacer un ajuste al
arco mandibular, y desviaciones de posicin dental deben valorarse con esto en mente. Las
crossbites dentales posteriores y anteriores pueden encontrarse. Las desviaciones de la
posicin de contacto retruda correcta de los dientes pueden ser difciles de determinar.
Para la facilidad del anlisis, los modelos dentales deben montarse a un articulador semi
ajustable automtico. Puesto que las discrepancias mandibulares verticales casi siempre
acompaan las desviaciones transversas y anteroposteriores, tres planos de espacio deben
valorarse al definir el problema para pacientes con deformidad (ver captulos 9 y 21).
El modelo maxilar es montado en un articulador anatmico para duplicar la posicin en que
el arco est orientado en el crneo. Un arco facial se usa para lograr la transferencia del
paciente al articulados. El punto de referencia en el lado hiperplstico puede ser arbitrario
si hay una posicin aberrante de TMJ. Los puntos pretragales encima de los polos laterales
de los cndilos son usados para este propsito. El arco facial se orienta para que los brazos
estn paralelos y equidistantes del plano midsagital del crneo. El montaje se usa para
simular la relacin espacial de los arcos maxilar y mandibular al crneo (ver captulo 12 para
detalle del montaje de modelos).
Varias mediciones clnicas son tiles al planear ciruga correctiva (ver reportes de casos al
final de este captulo). Las mediciones maxilares diente a labio (mm) , la simetra de la
sonrisa, y la relacin de la lnea media maxilar al plano midsagital del crneo son crticos para
una planeacin apropiada de ciruga maxilar. Si las rbitas son simtricas, el plano
interpupilar es til para la orientacin.
El modelo mandibular es temporalmente cementado al modelo maxilar montado en la
posicin quirrgica deseada. El tratamiento se planea para que la lnea media de la maxila se
aproxime al plano midsagital del crneo. Despus de simular la correccin del canto del plano
oclusal maxilar, la apropiada relacin diente a labio y la correccin de la lnea media dental
maxilar con el plano midsagital del crneo, el plano oclusal mandibular puede ser corregido
por el reposicionado de la mandbula para coincidir con el plano oclusal y la lnea media
maxilar corregida. La correccin del plano oclusal mandibular y la lnea media dental por eso
es predicha en la correccin del plano oclusal maxilar y la lnea media dental o en una posicin
normal pre existente de la maxila en los tres planos de espacio. El tratamiento exitoso del
exceso mandibular asimtrico est basado en un apropiado tratamiento de displasias
concomitantes maxilares y el apropiado diagnstico tri dimensional sistemtico. Una vez que
esto se logra, el anlisis tridimensional y tratamiento del exceso mandibular asimtrico no es
complicado.
En una valoracin radiogrfica de la asimetra esqueltica facial, una radiografa
posteroanterior que ha sido orientada con lneas de enrejado es una herramienta comn para

ayudar a localizar los grados de asimetra (fig. 11-38). Un paciente con hiperplasia condilar
descrito en este captulo fue estudiado por este mtodo (fig. 11-46). Un eje horizontal entre
las suturas cigomticofrontales en los rims orbitales se usa para la orientacin de ese plano.
La lnea media es descendida perpendicular a la horizontal e intersecta crista galli de la base
craneal. La falta de datos cefalomtricos especficos previene el dar a la radiografa
posteroanterior la misma evaluacin detallada que es posible para valorar las deformidades
faciales verticales y anteroposteriores en el cefalograma lateral.
Hay quiz varias formas de usar los cefalogramas posteroanteriores para ayudar al anlisis
de la asimetra esqueltica facial. Una variacin de la tcnica citada es descender lneas
perpendiculares desde el plano Frankfort en un cefalograma posteroanterior mediante
gonion a cada lado (ver fig. 11-46). Por medicin directa en mm, la diferencia en distancia
desde gonion desde el plano Frankfort en cada lado puede ser apreciada inmediatamente.
Cuando tales radiografas y mediciones se hacen en una forma serial en cualquier perodo de
tiempo que parezca apropiado, una valoracin de la naturaleza progresiva de una asimetra
puede documentarse. La confiabilidad de la tcnica depende de un plano Frankfort
relativamente vlido sin una deformidad esqueltica existente en la cara media superior. La
tcnica no es sugerida como absolutamente exacta, pero sirve como una gua razonable al
valorar una deformidad y planear la eleccin del tiempo de la correccin quirrgica.

TRATAMIENTO ORTODONCICO.

La planeacin de la correccin ortodncica depende del grado al que los dientes maxilares y
el proceso alveolar han compensado la posicin asimtrica de la mandbula. En casos donde ha
habido una desviacin de las estructuras maxilares, puede ser necesario emplear ciruga
maxilar as como correccin ortodncica adems de ciruga mandibular. En otras situaciones,
el tratamiento ortodncico prequirrgico slo puede estar indicado para dar a los dientes
individuales una relacin simtrica con su respectivo mandibular mientras se les mantiene en
el hueso basal. El movimiento dental puede lograrse con un aparato ortodncico totalmente
bandeado capaz de control axial de los dientes en todas las dimensiones, por ejemplo, el
aparato edgewise.
El tratamiento ortodncico antes de la ciruga usualmente incrementa la severidad de la
maloclusin aparente. Las radiografas posteroanteriores de la cabeza son usadas para
determinar el grado de asimetra dental maxilar pues se relaciona a la lnea media craneal
total. La meta ortodncica antes de la ciruga generalmente es traer a los dientes maxilares
en armona con esta lnea media. Este enfoque requerir bandeado total de los dientes y el
uso de bandas de hule desde los dientes superiores a los inferiores as como arcos linguales y
labiales completos. La determinacin del progreso durante esta fase del tratamiento no
puede hacerse por la examinacin clnica solamente sino que requerir modelos dentales de
progreso para determinar la conformidad en desarrollo de los arcos a la meta final.
Es posible hacer la correccin quirrgica primero y luego el tratamiento ortodncico, y es
ms fcil visualizar el movimiento dental necesario de esta forma. El problema es que la
correccin quirrgica completa de la posicin mandibular severamente sobrecorregir la
maloclusin y las fuerzas ortodncicas que se necesitan para mover los dientes en buena

posicin tendern a causar una recada del resultado quirrgica. La falta de adapte oclusal
puede contribuir hacia la inestabilidad de la correccin quirrgica.
Al trmino del tratamiento activo, cuando se remueven los aparatos ortodncicos, habr
una marcada tendencia hacia la recada. Para obviar esto, el trmino y estabilizacin de la
correccin ortodncica se logra mejor con un posicionador dental ortodncico. Este aparato
tiene control interarco as como control dental y puede usarse por un largo tiempo para
asegurar estabilidad del resultado de tratamiento.
- Fisioterapia de seguimiento bsica: uso de elsticos por la noche. Cuando la correccin de
la mandbula asimtrica requiere una condilectoma o una osteotoma del ramus vertical o
cuerpo para desviar la mandbula, la oclusin es marcadamente afectada. La instruccin de
reposicionar la mandbula a la lnea media tanto como sea posible no significa que los dientes
necesitan intercuspar inmediatamente satisfactoriamente, aunque puede obtenerse una
buena alineacin de arco inferior y superior. Cuando el cuidado ortodncico de seguimiento y
pre operativo est disponible y puede ser parte del plan de tratamiento total, los ajustes
para obtener una oclusin ptima pueden confidentemente ser producidos de esta forma.
An si el cuidado ortodncico no est disponible, la buena oclusin e intercuspacin de los
dientes puede an ser obtenida. Despus de la fijacin intermaxilar para la inmovilizacin
mandibular postoperatoria es removida, un programa de cuidadosa fisioterapia de
seguimiento se inicia. Esto consiste de permitir que la mandbula del paciente funcione tanto
como sea posible durante el da y entonces mantener los dientes en oclusin ptima con dos o
tres pequeos elsticos mientras el paciente duerme de noche. Los pequeos elsticos son
adheridos a los ganchos de las barras de arco superior e inferior aseguradas a los dientes
por alambrado. Un pequeo elstico colocado en el rea bicspide bilateralmente usualmente
ser suficiente (ver fig. 11-34 y 11-45). Si un tiro ligeramente ms pesado parece deseable,
un elstico pequeo adicional puede colocarse en el rea incisiva central (fig. 11-42).
Raramente ms de tres elsticos pequeos sern necesarios para esta traccin arriba y
abajo nocturnal.
Los elsticos son enganchados en posicin antes de que el paciente se vaya a dormir.
Inmediatamente al despertar en la maana, el paciente remueve los elsticos. El completo
ritual debe repetirse devotamente cada da por un mnimo de 3 meses mientras los dientes
se mueven lentamente en buena intercuspacin. Los varios procesos que ocurren durante
este rgimen son casi imposibles de medir. Los dientes posteriores son intrudos
ligeramente, los dientes anteriores son extrudos ligeramente, y la mandbula se asienta a su
mejor posicin funcional mientras el modelado seo y el sanado de las reas seccionadas y la
restriccin muscular y la adaptacin tienen lugar simultneamente. Es deseable que el
terapista aprecie estos cambios sutiles y exprese confianza que estn sucediendo mientras
el progreso del paciente est siendo cercanamente monitoreado.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
La correccin quirrgica del prognatismo mandibular simtrico o hiperplasia condilar se
planea para ajustar la longitud del ramus con el cndilo, modificar el plano oclusal a la
funcin, y contornear los bordes inferior y lateral de la mandbula para producir balance
facial(ver fig. 11-39 y 11-41). La ciruga puede hacerse intraoral o extraoralmente y debe
disearse para resolver los principales problemas presentes.

La correccin quirrgica se hace mediante enfoques standard para una osteotoma para
corregir el prognatismo, y la nica diferencia est en la extensin a la cual la correccin se
hace en cada lado. Cuando una open bite anterior se asocia con el prognatismo, la ciruga
adicional o tratamiento ortodncico debe planearse para corregir el problema aadido (ver
captulos 11 y 14). La asimetra maxilar de larga duracin se asocia frecuentemente con algn
grado de asimetra secundaria o incidental maxilar. Con cuidadosa planeacin de tratamiento
y diagnstico sistemticos para los problemas tri dimensionales individuales, la ciruga
maxilar y mandibular estn frecuentemente indicadas para lograr la funcin ptima, la
esttica y la estabilidad.
En la figura 11-39 se presentan varios mtodos para la correccin quirrgica de hiperplasia
condilar unilateral en crecimiento activo y prognatismo mandibular asimtrico. El plan de la
ciruga en la fig. 11-39 B y C es una tcnica pretendida para arrestar el crecimiento condilar
excesivo continuado y corregir las manifestaciones clnicas de hiperplasia condilar unilateral.
Este plan incluye lo siguiente: osteotoma LeFort I para nivelar el plano oclusal maxilar, una
condilectoma para arrestar el crecimiento condilar continuado o extirpar el cndilo
neoplstico, osteotomas de ramus vertical bilaterales para permitir la rotacin horizontal de
la mandbula sin alterar las articulaciones temporomandibulares, una artroplasta por
reposicionado superior del tocn pediculado del segmento condilar proximal en la fosa
condilar, y una mandibuloplasta para restaurar la simetra facial por extirpacin diferencial
del hueso desde el aspecto inferior de la mandbula (ver fig. 11-44 a 11-46 para detalles de
tcnica de mandibuloplasta). Las flechas indican el movimiento direccional de los segmentos
y reas cross indican los sitios de ostectoma.(fig. 11-39 B y C ).
La osteotoma de ramus vertical se logra mediante el enfoque retromandibular extraoral,
que da excelente acceso al ramus entero y disminuye el trauma potencial a las ramas
inferiores del nervio facial; el ramus contralateral es seccionado por osteotoma de ramus
vertical intraoral (fig. 11-39 D). En la fig, 11-39 E, la exposicin subperiosteal del cuello
condilar y el cndilo alargado se ve con desadherencia mnima de los msculos pterigoides
mediales desde el segmento proximal. Las adherencias musculares sirven como un pedculo
vascular desde el segmento proximal despus de la condilectoma. El cuello del proceso
condilar es seccionado con una fresa de fisura bajo el nivel del tumor (fig. 11-39 F).
En una tcnica opcional para remover el cndilo, el segmento proximal es completamente
liberado de sus adherencias de tejido blando y removido del sitio quirrgico despus de la
osteotoma de ramus vertical extraoral para facilitar la re-forma del segmento a las
dimensiones deseadas (fig. 11-39 G y H). El segmento desadherido completamente se usa
como un injerto de hueso libre que consolida con el hueso husped, y remodela y mantiene la
forma condilar normal. Este proceso es tcnicamente ms fcil para lograr que el
empediculado del segmento proximal al periosteum y msculo. Puesto que el segmento
proximal es un injerto seo libre, con todo, el segmento es ms lento para remodelar y puede
asociarse con ms reabsorcin y una incidencia mayor de infeccin. La herida es
cuidadosamente cerrada para eliminar el espacio muerto y facilitar la revascularizacin
temprana del segmento. Despus de esculpir la porcin distal del tocn residual del segmento
proximal para simular la forma del cndilo mandibular, el segmento es reposicionado
superiormente en la fosa condilar (fig. 11-39 I).
Con la mandbula reposicionada y la maxila en fijacin intermaxilar, el segmento condilar
proximal es fijado al segmento distal con los alambres interseos (fig. 11-39 J). Una tablilla
interoclusal se usa como un templete para el posicionado mandibular en la ciruga y durante la

fijacin. Un injerto costocondral puede usarse para restaurar la articulacin


temporomandibular cuando el segmento proximal residual es muy pequeo para reemplazar el
cndilo extirpado o si el cndilo est ausente congnitamente (fig. 11-39 K).
La figura 11-39 L muestra la relacin mandibulomaxilar despus de la ciruga. La maxila,
mandbula, y la barbilla han sido reposicionadas en lnea con el plano midsagital de la cara.
En la fig,. 11-39 M-S, la condilectoma y la osteotoma de ramus de separacin sagital
modificada se usan para la correccin quirrgica de la hiperplasia condilar unilateral en
crecimiento activo o neoplasma condilar (Esta es la tcnica del DR. Frank Pavel de San Diego,
California). El plan de ciruga incluye una osteotoma LeFort I para nivelar el plano oclusal
maxilar, una condilectoma lograda mediante incisin preauricular para arrestar el
crecimiento continuado mandibular o resectar un neoplasma condilar (fig. 11-39 O); las
osteotomas de ramus de separacin sagital bilateral para permitir la rotacin horizontal y
retrusin posterior de la mandbula sin alterar significantemente las articulaciones
temporomandibulares; y despus la condilectoma y osteotoma de ramus de separacin
sagital, una reformacin del tocn condilar del segmento proximal para simular la forma y
tamao del cndilo mandibular contralateral (fig. 11-39 P). Una porcin de la muesca sigmoide
puede extirparse para incrementar la longitud relativa del cuello condilar de nueva
formacin; el segmento proximal es entonces posicionado superiormente en la fosa condilar y
fijado al segmento distal(fig. 11-39 Q y R).
La hiperplasia condilar unilateral no en crecimiento o prognatismo mandibular asimtrico es
tratado por osteotomas de ramus vertical intraoral y ciruga mandibular de otro tipo. La
condilectoma en tales individuos se indica slo cuando estn presentes problemas
funcionales intolerables como consecuencia del cndilo alargado (fig. 11-39 S).
La correccin del prognatismo mandibular asimtrico se muestra en la fig. 11-39 U y V. El
plan de ciruga incluye lo siguiente: osteotomas de ramus vertical intraoral bilaterales para
permitir la rotacin horizontal de la mandbula en oclusin canina clase I sin alterar
significantemente las articulaciones temporomandibulares, la genioplastia para reposicionar
la barbilla en lnea con el plano midsagital del crneo y la cara (para detalles adicionales, ver
el captulo 14); y la ciruga maxilar, si est indicada, para la correccin de la inclinacin del
plano oclusal y cualquier otra displasia vertical maxilar asociada. La inclinacin del plano
oclusal maxilar no es un rasgo dominante de prognatismo mandibular asimtrico. La relacin
maxilomandibular despus de la ciruga puede verse en la fig. 11-39 W y X. La mandbula y
barbilla han sido reposicionado en lnea con el plano midsagital de la cara y el crneo.
El proceso para la remocin intraoral o arqueamiento del ngulo, cuerpo y snfisis de la
mandbula asociada con la hiperplasia condilar o macrognatismo unilateral se muestra en la
fig. 11-39 Y-GG. La entera superficie lateral de la mandbula y la snfisis mental est
expuesta mediante una incisin circumvestibular extendindose desde la regin del segundo
molar de un lado a la regin premolar contralateral. Se tiene cuidado de proteger el nervio
emergente desde su foramen.
La cantidad y localizacin de hueso a ser extirpada de la mandbula arqueada es
determinada de una radiografa panormica. Basado en estos clculos preoperativos, el corte
seo horizontal proyectado se inscribe en el aspecto lateral de la mandbula. Las mediciones
directas se hacen con calibradores desde el margen inferior de la mandbula a lugares
apropiados a lo largo de la superficie lateral de la mandbula y marcadas con una fresa (fig.
11-39 Z). El nervio mental y foramen sirven como marcas de referencia desde donde
comenzar a marcar la superficie lateral de la mandbula. Siete 8 marcas se inscriben a lo

largo de la mandbula arqueada en varias alturas derivadas desde las mediciones en el trazo
pre operativo.
Las marcas se conectan con una cuchilla de sierre recproca que transecta el hueso cortical
exterior hasta que el hueso calloso sangrante es alcanzado (fig. 11-39 AA). Siete 8 cortes
seos verticales, aproximadamente l0 mm separados, se hacen mediante el hueso cortical
seo y llevados inferiormente desde la incisin sea horizontal al borde inferior de la
mandbula (fig. 11-39 BB). El hueso cortical en el borde inferior de la mandbula es
seccionado hasta que haya evidencia de hueso calloso sangrante (fig. 11-39 CC).
Como se ve en la fig- 1139 DD, un osteotome esptula es introducido en la unin
corticocallosa y manipulado para quitar los cuadrados de hueso cortical lejos del hueso
calloso subyaciente. Despus de removidos todos los cuadrados seos corticales, se usa un
raspador para quitar el hueso calloso sobreyaciente a lamina sea delgada que configura el
canal neurovascular (fig. 11-39 EE). El paquete neurovascular es expuesto mediante
levantamiento cuidadoso de lamina sea delgada sobreyaciente con un raspador. Con el
paquete neurovascular retrado con un drenador Penrose, la entera longitud de la placa
cortical lingual del hueso se remueve con una cuchilla de sierra recproca o una fresa de
fisura #703. La altura superoinferior del hueso cortical lingual extirpado debera ser
aproximadamente igual a la cantidad de hueso removido lateralmente (fig. 11-39 FF). En la
figura 11-39 GG, el resultado postoperativo es mostrado.
- Hiperplasia condilar. La hiperplasia condilar aislada que ocurre unilateralmente despus de
la maduracin del esqueleto seo causa una desviacin distinta en la lnea media y produce
una crossbite, la maloclusin en el lado opuesto. El contorno del arco mandibular
generalmente an empata el de la maxila; la mandbula y los dientes son simplemente
desplazados corpreamente por un alargamiento condilar tarde o retrasado.
Al decidir si realizar una condilectoma o retener el cndilo y acortar el ramus por
osteotoma, el clnico debe considerar los siguientes factores: l) la duracin de la condicin y
los ajustes que tienen lugar en la denticin para compensarla; 2) evidencia de cambio activo
en el cndilo hiperplstico; 3) sugerencias clnicas o radiogrficas de condroma, osteoma,
otras condiciones neoplsticas. Si un cndilo es maduro y estable, tiene una excursin
funcional normal dentro de la articulacin, y muestra una cesacin inequvoca de su
incremento progresivo en tamao, una osteotoma para acortar el ramus est indicada. Por
eso, el cndilo alargado que funciona normalmente dentro de la TMJ se deja intacta. Si las
radiografas seriales indican la progresin en tamao del cndilo o si un paciente nota
tempranamente que la mandbula se est desviando y causando asimetra, la condicin puede
ser razonablemente diagnosticada como hiperplasia condilar. La extirpacin del cndilo en
rpido crecimiento es el tratamiento de opcin. La lesin activa debera removerse.
Nadie conoce qu dispara a un cndilo de repente para comenzar a crecer y hacerse
hiperplstico, y nadie conoce cunto contina este crecimiento. De una historia exacta dada
por el paciente, el estudio de fotos recientes, y conferencias con el dentista del paciente,
uno puede ganar una idea razonable de la duracin de la condicin. Se cree que el proceso de
crecimiento rpido dura al menos 4 aos y quiz tanto como 7 aos. Cuando la mandbula se
ha movido rpidamente en la adultez, las compensaciones del movimiento dental y el
crecimiento alveolar no son partes mayores, inmediatas del problema.
El alargamiento del cuello condilar o incremento total en tamao del cndilo son las causas
usuales para la mandbula siendo movida al lado opuesto, resultando en una crossbite, una

barbilla desviada, inclinacin, y condiciones asociadas similares. De acuerdo con esto, si el


alargamiento del cndilo implicado que caus la desviacin mandibular ha sido exactamente
medido, la cantidad puede cortarse de la parte alta para permitir que la mandbula se
regrese a su posicin normal. Al remover la parte alta del cndilo, el sitio en crecimiento
activo es removido y el proceso total es terminado sin producir mayor deformidad. La
cantidad de hueso a ser removido de un cndilo se determina de radiografas
transfaringeales hechas de ambas TMJ en las posiciones abierta y cerrada de la mandbula.
La cabeza de rayos x no debera angularse ms de 2 o 3 grados hacia arriba desde la
horizontal al hacer las vistas de los dos lados. Exactamente la misma angulacin debera
usarse en ambos lados. Al trazar el cndilo, la muesca sigmoide, el proceso coronoide, y las
reas de ramus de ambos lados, una lnea recta anteroposterior puede dibujarse que toque la
parte alta del cndilo. Al dibujar una lnea similar emparalelando la superior y tocando el
swing ms inferior de la muesca sigmoide, la longitud total del cndilo y su cuello en cada
lado puede entonces medirse en mm entre las lneas paralelas (ver las figuras 11-43 y 11-45).
Al restar la figura menor en el lado normal desde la cifra mayor en el lado hiperplstico, una
determinacin aceptable de la longitud incrementada del cndilo y el cuello condilar en el
lado implicado puede hacerse fcilmente. Esta cifra puede usarse en la ciruga como una gua
confiable a la cantidad de la parte alta condilar a ser removida. Los calibradores se usan en
la ciruga para medir desde la parte alta del cndilo hacia abajo al nivel predeterminado para
el corte seo. Ocasionalmente, la remocin de slo el cndilo no permitir que la mandbula se
mueva de nuevo a su posicin original. En tal caso, una osteotoma de ramus vertical intraoral
del ramus opuesto permitir un posicionado ms fcil de la mandbula aunque una longitud
exacta del cndilo y el cuello condilar se ha extirpado en el lado implicado. El juicio en la
ciruga dicta si este alivio es necesario o no en el lado opuesto a la condilectoma.
- Extirpacin del cndilo. La remocin del cndilo se hace mejor desde un enfoque
preauricular (fig. 11-39 y 11-40). Las mediciones verticales directas desde la parte alta del
cndilo hacia abajo son ms fciles de hacer y ms exactas que las mediciones hechas desde
un enfoque submandibular. Difcilmente habr razn para remover slo una porcin superior
inferior de 5mm del cndilo, pero una seccin de este tamao es suficiente para incluir el
cartlago como epifiseal en crecimiento activo que es la causa de la deformidad y la
asimetra. El remover este cartlago para el proceso del crecimiento, y si el entero cartlago
est incluido en el espcimen y removido, la lesin no recurrir.
La rehabilitacin de la articulacin y la mandbula para el uso normal se hace en
exactamente la misma forma descrita para la habilitacin o restaurar la intercuspacin de la
oclusin despus de mover la mandbula de nuevo a su posicin usual. Se requiere que el
paciente incremente la abertura incisal de la mandbula progresivamente durante el perodo
postoperativo. Si el paciente es renuente, se instituyen maniobras de nivelado mandibular
positivo. La abertura mandibular tiene que obtenerse de nuevo temprano y mantenerse por
un perodo mnimo de 3 meses de fisioterapia. Felizmente, esto no es difcil de lograr la
remocin de un cndilo en movimiento normal y no es comparable al perodo difcil de
fisioterapia que debe seguir una artroplasta para el alivio de la anquilosis. Elsticos
nocturnos se usan como se describi antes. El extremo del corte del tocn condilar se cubre
con hueso cortical y se remodela a las demandas del movimiento mandibular y los contornos
de la fossa articular y eminencia. Este remodelado, de nuevo, tiene lugar de acuerdo a las
demandas de movimiento mandibular y las partes articulares. Las radiografas tomadas

serialmente sobre pocos aos muestra que las articulaciones re-hechas constantemente
estn cambiando aunque los sntomas son raramente experimentados por el paciente.
- Macrognatismo unilateral. Los rasgos caractersticos del macrognatismo unilateral incluyen
el alargamiento del entero lado de la mandbula. Hay un doblez hacia abajo del borde inferior
largo de la mandbula, y una prdida de convexidad lateral en el rea premolar de la
mandbula en el mismo lado. El plano oclusal es descendido hacia abajo, y la dimensin vertical
del hueso en el cuerpo de la mandbula es excesiva, reflejando los mecanismos
compensatorios de los dientes posteriores mandibulares en erupcin y el proceso alveolar de
apoyo. Los dientes anteriores son inclinados para que sus ejes largos sean dirigidos hacia el
lado implicado. El contorno hacia abajo total del plano oclusal cncavo de la mandbula es
empatado por la convexidad del plano oclusal cncavo, donde los dientes han erupcionado
continuamente hacia abajo en un intento por mantener su posicin funcional. Si se necesita o
no una osteotoma del ramus para desviar la posicin de la mandbula depender en parte del
grado al cual la compensacin oclusal ha sido exitosamente realizado a travs de aos de
disparidad de crecimiento. Si los arcos son totalmente funcionales y la nica malformacin es
una disparidad del plano oclusal, el contorneo del borde inferior de la mandbula puede ser la
nica ciruga que sea necesaria. Tal ostectoma osteotoma reducira el contorno hacia
abajo extremo del cuerpo de la mandbula. Si es necesario, el hueso removido puede ser
aadido en otro sitio para mejorar el contorneo. Si una open bite est presente y hay falta
de funcin posterior, una osteotoma del ramus mandibular puede requerirse. Esta
osteotoma puede ser uni o bilateral dependiendo del grado de desviacin en la suspensin
muscular mandibular que se requiere para restaurar la simetra. Pequeos ajustes pueden
requerir slo un proceso unilateral, mientras que desviaciones mayores requerirn de
osteotomas de ramus bilaterales. El cndilo que no es operado tolerar rotaciones de 10 a 15
grados mientras la mandbula es llevada al lado opuesto por una osteotoma unilateral en el
ramus.
Si el cndilo es especialmente largo y funciona pobremente, una condilectoma puede ser
necesaria junto con una ostectoma del ramus contralateral. En tal caso, la cuestin de
ajustar el plano oclusal al intruir la maxila tambin puede considerarse. La cuestin del
contorneo de los bordes inferior y lateral de la mandbula depende enteramente de las
metas estticas de la ciruga y la correccin que se ha obtenido por una desviacin de la
mandbula suspendida vas cambios del ramus. Las combinaciones de osteotomas horizontales
y verticales para esta correccin se han reportado. La correccin del ramus vertical y del
borde inferior puede hacerse enteramente desde un enfoque intraoral (ver figura ll-45) o un
enfoque extraoral (fig. ll-39, 11-44 y 11-46). El acceso quirrgico desde un enfoque intraoral
da visualizacin excelente del sitio quirrgico y obvia una larga incisin extraoral, y es
nuestro mtodo preferido.
Las responsabilidades tcnicas de calcular la cantidad de hueso a ser removido desde el arco
hacia debajo de la mandbula y entonces extirpar esa cantidad de hueso excesivo son
cruciales. Las radiografas panormicas, que producen la menor distorsin de la mandbula y
del tamao dental, han probado ser adecuadas para determinar la localizacin y cantidad de
hueso a ser extirpado desde la mandbula arqueada.
Un trazo directo se hace de la entera mandbula, los dientes, y el canal neurovascular (fig. ll45 E y ll-46 K). Lneas verticales se dibujan desde la cresta del hueso alveolar (asumiendo
que no hay reabsorcin anormal presente) entre los dientes al margen inferior de la

mandbula en 5 o 6 lugares en cada lado. La medicin directa en mm de las longitudes de


estas lneas obviamente variar de un rea en el lado arqueado a la misma rea comparable en
el lado opuesto o normal. Al continuar la medicin de lneas verticales en reas comparables
en ambos lados y restar el nmero menor marcado del tamao normal del nmero mayor
marcado en el lado arqueado, la cantidad exacta de hueso a ser extirpado todo junto con la
porcin inferior de la mandbula arqueada puede determinarse en mm. Como se ilustra, la
cantidad variar en diferentes reas.
Luego, una lnea mostrando la lnea proyectada del corte seo en el lado arqueado de la
mandbula puede dibujarse al medir hacia arriba desde el borde inferior de la mandbula
usando las ya determinadas diferencias milimtricas en las varias reas. Hacer un punto en
cada uno de estos puntos en el trazo y entonces conectarlos con una lnea en una direccin
anteroposterior da una muestra adecuada del hueso a ser removido a lo largo del borde
inferior de la mandbula. Casi siempre, el canal neurovascular ser encontrado a irse hacia
abajo en el rea arqueada de hueso proyectado para la remocin. La relacin del corte
proyectado a los pices de los dientes se discierne fcilmente.
Las mediciones se usan en la ciruga, y si la entera superficie lateral en le mandbula es
desnudada extra intraoralmente, se hacen mediciones directas con calibradores desde el
margen inferior de la mandbula a los lugares apropiados a lo largo de la superficielateral de
la mandbula y marcados con una fresa (ver fig. 11-44 F y ll-45 F). Al reflejar el periosteum
hacia arriba o hacia abajo dependiendo del enfoque extra o intraoral, se tiene cuidado se
proteger el nervio mental emergiendo de su foramen. Si la mandbula es aproximada
extraoralmente, el nervio mental y el foramen sirven como excelentes marcas de referencia
desde donde comenzar a marcar la superficie lateral de la mandbula. Despus de 7 8
marcas inscritas a lo largo de la mandbula arqueada en las varias alturas derivadas de las
mediciones en el trazo pre operatorio, las marcas se conectan con una fresa redonda no. 6 o
una fresa de fisura crosscut no. 703. Estos cortes se hacen mediante slo el hueso cortical
exterior. Cuando se alcanza el hueso calloso sangrante, el aprofundamiento del corte seo
debe ser cortado. Los cortes verticales aprox. 10 mm separados se hacen entonces hacia
abajo desde su corte seo anteroposterior largo al borde inferior de la mandbula. Habr 7
8 de estos cortes verticales, que tambin se hacen a travs de slo el hueso cortical (ver fig.
ll-44 F y 11-46 M). Cuando se completan estos cortes, los varios cuadros de hueso cortical
separados por cortes a la capa callosa dan una apariencia waffleada al rea. Un bisel otro
instrumento de cuchilla estrecha y pesada se usa para introducir estos cuadros de hueso
cortical y apalancarlos lejos del hueso calloso subyacente (fig. 11-39 Y - GG).
Despus de la remocin de todos los cuadrados seos corticales, un raspador es entonces
usado para discretamente despejar el hueso calloso subyacente a lamina sea delgada que
configura el canal neurovascular. Esta lmina delgada puede ser cuidadosamente juntada y
despejada lejos del paquete neurovascular sin dao al paquete usando pequeos raspadores
con doble extremo y un elevador periosteal de cuchilla delgada. El tejido conectivo que
configura la pared protectora del paquete neurovascular tiene gran elasticidad. Despus la
lamina sea cubriendo el paquete es removida, la elasticidad inherente del paquete es hecha
hacia arriba para yacer en el punto ms alto de la herida operativa sea (ver fig. 11-44 H y
11-46 N). Mientras el paquete neurovascular es protegido con un retractor, la placa cortical
lingual de hueso puede ser fcilmente removida con fresas. La altura superior inferior del
hueso cortical lingual removido debera ser igual a la cantidad de hueso removido
lateralmente.

Aparentemente, el paquete neurovascular es dejado sin proteccin al trmino de la ciruga,


pero abundante tejido blando lo cubre despus de un cierre en capas de la herida operatoria.
El periosteum que es su inmediato tejido protector rpidamente fabrica una nueva vestidura
de hueso sobre las superficies cortadas del borde inferior de la mandbula. En un ao, un
nuevo canal neurovascular prominente es evidente en las radiografas de seguimiento (fig. 1146 J).
-Enderezamiento de la barbilla. Frecuentemente, la barbilla est obviamente desviada hacia
el lado normal como parte de macrognancia. Aunque el manejo bsico de la deformidad
consiste en despejar el margen inferior arqueado profundamente de la mandbula, las
osteotomas de alguna clase se necesitan para enderezar la barbilla. Los cortes bilaterales
verticales se hacen entre los dientes apropiados, anteriormente (usualmente en el rea
cspide-premolar) y extendidos mediante el borde inferior para inclinar la barbilla a su
posicin recta (ver la fig. 11-44 D). Esta maniobra es dependiente de lo que permita la
oclusin. Si este proceso no es posible por las limitaciones de la oclusin, una osteotoma
horizontal del borde inferior de la mandbula, hecha en la misma forma que una genioplasta
de avance seo, ayudar a desviar la barbilla a la lnea media para el enderezamiento. La
planeacin cuidadosa es necesaria para hacer un corte angulado que permitir el
enderezamiento de la barbilla durante un deslizamiento de la barbilla a lo largo del corte
seo a la lnea media (ver captulo 14 para detalles).

DISCUSION.
El macrognatismo unilateral es quiz la ms desconcertante de las deformidades
mandibulares asimtricas. La etiologa del macrognatismo mandibular unilateral no se conoce.
La etiologa gentica es descontada en base de examinaciones de hermanos otros parientes
de los pacientes, ninguno de los cuales ha sido encontrado a tener tendencias de este
problema. Un rol gentico mayor puede descontarse tambin por el hallazgo de esta
deformidad en uno de dos gemelos monocigticos. La combinacin de los factores genticos y
ambientales puede jugar un papel en la deformidad, y uno no puede excluir vulnerabilidades
genticas cuando esta respuesta asimtrica a la estimulacin de crecimiento ocurre. El
desarrollo de la deformidad es paralelo al perodo de crecimiento esqueltico general, y la
condicin parece ser estable despus de que el crecimiento mandibular final ha sido
completado. En contraste, el cambio en la hiperplasia condilar es progresivo despus que el
crecimiento esqueltico ha sido completado; no hay cambios compensatorios tardos o
retrasados despus que se ha obtenido la madurez esqueltica.
Como lo puntualiz Tarsitano, la extensin a la cual la mandbula madurada es asimtrica
depende del tiempo cuando el crecimiento excesivo tiene lugar y en qu tasa ocurre. Por
ejemplo, si el inicio es temprano y el crecimiento mandibular unilateral excesivo progresa
relativamente lento desde la niez a la adultez, hay un amplia oportunidad de compensaciones
en la elaboracin del proceso alveolar para mantener una oclusin dental funcional. Cuando el
desarrollo de este hueso compensatorio es seguido por la erupcin progresiva de los dientes,
la altura de la regin del cuerpo de la mandbula es muy incrementada donde el borde
inferior de la mandbula ha sido desplazado hacia abajo. Los dientes maxilares en esta

situacin descienden en un intento por establecer el plano oclusal y traer el hueso alveolar
con ellos para sostener la funcin oclusal posterior en un nivel mucho ms bajo que en el lado
opuesto.
Si, por otro lado, la respuesta de crecimiento condilar que es excesivo ocurre rpidamente
durante los adolescentes tardos o en la adultez, habr una ausencia de oclusin posterior
con una open bite donde la compensacin no ha sido posible. La altura del hueso vertical en la
regin del cuerpo de la mandbula no ser incrementada en el mismo grado.

CASO 11-7(fig. 11-41)


La mandbula de B.L. una mujer de 21 aos con asimetra facial y dental pronunciada de la
mandbula, desviada a la izquierda. Ella fue diagnosticada con hiperplasia del cndilo
mandibular derecho.
- Lista de problemas. Esttica. Frontal. Cara superior y nariz en buen balance pero la
mandbula y la Cara inferior marcadamente se desviaron al lado izquierdo. El contorno facial
es cncavo en el rea mandibular en la derecha y convexo a la izquierda. Perfil. Buena
apariencia general con protrusin facial en el rea dentofacial.
Anlisis cefalomtrico (fig. 11-41 C y D). 1)en la vista lateral, los
rasgos esquelticos dentro del rango normal, excepto por el ngulo del plano mandibular
empinado (38 grados). 2. Dientes superiores e inferiores prominentes. 3. En la vista frontal,
la asimetra de la mandbula aparente, con sobrecrecimiento del cndilo derecho.
Anlisis oclusal (fig. 11-41 I, J, y K). Forma de arco dental. Marcada
asimetra de arcos maxilar y mandibular, con los dientes posteriores izquierdos maxilares e
inclinados bucalmente; mandbula aplanada en el rea cspide. Alineamiento dental. Incisivos
superiores e inferiores apiados; primer premolar derecho superior ausente y espacio
cerrado. Oclusin dental. Dientes mandibulares en crossbite desde el incisivo central
izquierdo al segundo premolar. La relacin molar clase I a la derecha y clase II a la
izquierda.
- Plan de tratamiento. Tratamiento ortodncico prequirrgico. 1. Alinear los arcos dentales
superior e inferior despus de extraer el premolar primero inferior. 2. Desviar los dientes
posteriores maxilares a la derecha hacindolos simtricos con la maxila. 3. Retraer los
incisivos superiores e inferiores moderadamente.
Tratamiento quirrgico. 1. Corregir la asimetra mandibular al
realizar la osteotoma oblicua bilateral de los ramus, avanzando la mandbula en el lado
izquierdo y retruyndola a la derecha.
Tratamiento ortodncico postquirrgico. 1. Refinar la oclusin y
estabilizarla con un posicionador dental.
- Tratamiento activo. Un aparato edgewise completo con brackets de ranura .022 y fundas
de arco lingual en el primer molar fueron colocadas (fig. 8-41 L, M y N). Los tres premolares
primeros restantes fueron extrados y los espacios fueron cerrados con resortes enrollados
de tiro. Una placa paladar de acrlico fue colocada para liberar la oclusin y permitir la

desviacin necesaria de los dientes posteriores. Elsticos cross fueron usados


extensivamente, siendo adheridos desde el lado lingual en los dientes posteriores derechos
superiores al lado bucal de los derechos inferiores y desde lo bucal de los dientes
posteriores izquierdos superiores a lo lingual de los izquierdos inferiores. Despus de 16
meses de tratamiento activo, los arcos fueron adecuadamente alineados y listos para la
correccin quirrgica. Un trazo frontal fue hecho para mostrar la desviacin de los molares
y la severidad en incremento de la crossbite (fig. 8-41 E). La correccin quirrgica fue por
una seccin oblicua unilateral del ramus vertical seguida por avance de la mandbula en el lado
izquierdo y retrusin en el lado derecho. Fijacin intermaxilar fue mantenida por 8 semanas
y seguida por traccin elstica usando elsticos clase II en el lado izquierdo y elsticos clase
III en la derecha. Inicialmente, hubo alguna prdida de avance en el lado izquierdo, pero la
correccin fue re-ganada, estabilizada, y mantenida. Los aparatos fijos fueron removidos 8
meses despus de la ciruga. El tiempo de tratamiento activo fue de 25 meses.
- Seguimiento. La oclusin fue estabilizada con un posicionador dental ortodncico que
controlaba la posicin dental individual y la relacin interarco (fig. 11-41 H). Se us en la
noche por 12 meses y entonces se descontinu. La apariencia facial fue agradable y simtrica
(fig. 11-41 B), y la oclusin fue satisfactoria y estable (fig. 11.41 O y Q). Trazos de film de
cabeza frontales mostraron simetra corregida (fig. 11-41 F), y el film de cabeza lateral
demostr reduccin de la protrusin (fig. 11-41 G).

CASO 11-8 (fig. 11-42).


V.T. un estudiante de 23 aos fue referido por su dentista para la correccin de asimetra
mandibular y maloclusin. La condicin fue eventualmente diagnosticada como prognatismo
asimtrico.
- Lista de problemas. Estticos (fig. 11-42 A). Frontal y perfil. Buen balance facial excepto
por la desviacin de la barbilla a la izquierda.
Anlisis cefalomtrico y panormico radiogrfico (fig. 11-42 C y D).l.
prominencia modesta de la mandbula en la proyeccin de perfil. 2. Desviacin significante de
la lnea media mandibular a la izquierda (fig. 11-42 C). 3. Longitud de cuello condilar
relativamente normal en ambos lados.
Anlisis oclusal (fig. 11-42 E). Forma de arco dental. Las formas de
arco sorprendentemente eran asimtrico aunque la mandbula estaba desplazada a la
izquierda por la anormalidad esqueltica. Alineacin dental. No apiamiento excesivo excepto
por un incisivo lateral izquierdo maxilar hecho hacia fuera y rotacin moderada del cspide
izquierdo maxilar (fig. 11-42 E). Oclusin dental. El nico contacto oclusal funcional estuvo
entre los molares posteriores maxilares y mandibulares. Los dientes anteriores mandibulares
estuvieron posicionados en frente de los dientes anteriores maxilares. Una open bite
prominente exista en las reas cspide-premolar izquierda mandibular y maxilar, y open bite
de menor grado extendida alrededor de la lnea media a las reas premolar-cspide derecho
mandibular y maxilar. La lengua estaba interpuesta en los espacios de open bite cuando la
mandbula estaba en posicin de descanso. Los incisivos centrales mandibulares estaban

aproximadamente a medio diente de la lnea media a la izquierda de los incisivos centrales


maxilares (fig. 11-42 E).
-Plan de tratamiento. La valoracin de los modelos de estudio mostraron un posturamiento
satisfactorio potencialmente de los dientes mandibulares relativos a los dientes maxilares
por una desviacin de una unidad de la mandbula a la derecha y posteriormente. La oclusin
estaba lejos de ser perfecta, pero fue planeada a instituir traccin esttica a la derecha
despus de fijacin intermaxilar fue removida. Las osteotomas verticales bilaterales de los
ramus mandibulares a ser hechas vas en un enfoque intraoral fueron planeadas.
- Tratamiento activo. Durante la hospitalizacin y bajo anestesia general dada va ruta
nasoendotraqueal, osteotomas verticales bilaterales de los ramus mandibulares fueron
realizadas va un enfoque intraoral. La mandbula fue entonces desviada de la izquierda a la
derecha al alinear la snfisis a la lnea media(fig. 11-42 D). La mandbula fue inmovilizada en
esta condicin por 3 semanas por barras de arco y alambres intermaxilares mltiples.
Despus que la mandbula fue movilizada por la remocin de los alambres intermaxilares, un
rgimen activo de uso de da de los mandibulares y uso de noche de traccin elstica fue
seguido por 3 meses (fig. 11-42 F y G). La disclusin marcada que estaba presente en la
remocin de los alambres intermaxilares y firmemente se resolvi durante el rgimen de
seguimiento de fisioterapia (fig. 11-42 H).
- Seguimiento. La restauracin de la proporcin facial normal, simetra, y lneas medias fue
lograda, as como una oclusin de arco completo y firme que funcionaba bien (fig. 11-42 B). La
valoracin de seguimiento de la oclusin 2 aos despus de la ciruga mostr el resultado
como completamente estable (fig. 11-42 H). Radiogrficamente, la lnea media mandibular
fue confirmada a estar correctamente relacionada a la maxila y la open bite estaba bien
cerrada (fig. 11-42 D).

CASO 11-9 (fig. 11-43).


W.W. un estudiante de 19 aos de edad, not una desviacin en desarrollo rpido de su
barbilla y mandbula a la derecha. El tambin estaba conciente de un cambio en su oclusin
con una crossbite a la derecha. Fotos tomadas 18 meses previamente mientras l estaba en
el ltimo ao de la preparatoria confirmaron que la cara y la mandbula haban sido
previamente simtricas. El primero busc ayuda de su dentista y fue entonces referido a una
consulta con un cirujano oral. Su condicin fue diagnosticada como hiperplasia condilar
mandibular izquierda. El caso de W.W. representa deteccin temprana de la condicin por el
paciente mismo.
- Lista de problemas. Estticos. (fig. 11-43 A). L. La barbilla del paciente fue desviada ala
derecha. Las proporciones faciales eran de otro modo bien balanceadas.
Anlisis radiogrfico (fig. 11-43 C y D y E). L. Una radiografa
panormica demostr una desviacin de la lnea media a la derecha y el cuello condilar
izquierdo alargado (fig. 11-43 C). 2. Radiografas transfaringeales de las TMJ derecha e
izquierda en las posiciones cerrada y abierta de la mandbula mostraron un cndilo izquierdo

alargado marcadamente y un cuello condilar alongado (fig. 11-43 D).


Anlisis oclusal (fig. 11-43 G y H). Forma de arco dental. Arcos
mandibular y maxilar simtrico. Alineacin dental. Diastema moderna entre los incisivos
centrales maxilares (fig,. 11-43 G).
- Plan de tratamiento. La valoracin y manipulacin de modelos de estudio mostr una
oclusin potencialmente funcional dado que la mandbula estuvo desviada de nuevo al lado
izquierdo. Los trazos de los cndilos der. E izq. Y los cuellos condilares hechos de las
radiografas transfaringeales demostraron una enorme diferencia en longitud del cuello
condilar izquierdo comparado con el cuello condilar derecho ms corto (fig. 11-43 E). Por la
progresin relativamente rpida de la asimetra mandibular, fue planeado extirpar el cndilo
izquierdo, que pareci an estar en crecimiento, permitiendo as que la mandbula se desviara
de nuevo al lado izquierdo.
- Tratamiento activo. Despus de la hospitalizacin y bajo anestesia general dada va una
ruta nasoendotraqueal, una condilectoma izquierda fue realizada mediante un enfoque
preauricular (fig. 11-43 F). El cuello condilar fue cortado 17mm bajo la parte alta del cndilo,
la diferencia en longitud entre el cuello condilar izquierdo y la derecha habiendo sido
determinada en los trazos preoperativos de las radiografas transfaringeales. Despus de la
extirpacin del cndilo, la mandbula fue desviada de la derecha a la izquierda al alinear la
oclusin y la snfisis en la lnea media (fig. 11-43 J). La mandbula fue mantenida en un ligero
estado de disoclusin en esta alineacin correcta va fijacin intermaxilar por 5 das. La
mandbula fue entonces movilizada, y un tratamiento activo de uso de va de las mandbulas y
uso de noche de traccin elstica fue comenzado y mantenido por 4 meses. La disoclusin
lentamente y firmemente se resolvi durante el perodo de fisioterapia (fig. 11-43 H, I y J).
- Seguimiento. La restauracin de proporcin facial normal, simetra y lneas medias fue
lograda, as como una oclusin firme de arco completo que funcionaba bien. Una valoracin de
seguimiento de la simetra facial (fig. 11-43 B) y la oclusin 4 aos despus de la ciruga (fig.
11-43 K) mostr el resultado completamente estable. La funcin de TMJ fue normal.

CASO 11-10(fig. 11-44).


L.F. una mujer de 29 aos estaba preocupada acerca de su asimetra facial y mandibular de
lo cual haba estado conciente por 15 aos. Fotos tomadas durante sus primeros aos de
preparatoria confirmaron la presencia de una ligera asimetra en ese tiempo. Ella fue
diagnosticada con macrognatismo unilateral de larga duracin.
- Lista de problemas. Estticos (fig. 11-44 A). La asimetra apareci principalmente como un
desplazamiento hacia debajo de la entera mandbula derecha con un efecto de arqueamiento
profundo del cuerpo y una desviacin significante de la barbilla a la izquierda.
Evaluacin radiogrfica (fig. 11-44 C). 1. Sobrecrecimiento hacia
abajo del cndilo mandibular. 2. Elongacin del cuello condilar. 3. Largo ramus mandibular. 4.
Efecto arqueado profundo del rea del cuerpo mandibular. 5. Extensin hacia abajo del canal

neuromuscular mediante el rea arqueada.


Anlisis oclusal. Forma de arco dental. Relativamente simtricas.
Alineacin dental. Compensacin modesta por el crecimiento mandibular por ligera erupcin
hacia debajo de los dientes posteriores derechos maxilares con crecimiento seo alveolar
acomodando la erupcin de los dientes. Oclusin dental. La lnea media mandibular estaba
desviada ligeramente a la izquierda, y todos los dientes anteriores mandibulares de cspide a
cspide estaban canteados con los bordes incisales angulados a la derecha y las races a la
direccin opuesta. El cspide izquierdo mandibular estaba en una posicin de overbite ms
profunda que el cspide derecho mandibular. El primer premolar derecho mandibular estaba
ausente, pero su espacio fue cerrado por inclinacin del segundo premolar en ese espacio. El
primer molar izquierdo mandibular estuvo ausente y su espacio an estaba presente.
Anlisis TMJ. Ambas articulaciones derecha e izquierda abran y
cerraban y se movan normalmente en un rango excursivo completo. No haba dolor durante el
uso de la articulacin. Haba un ligero abultamiento sobre la TMJ derecha.
- Plan de tratamiento. En deferencia al trabajo normal de las TMJs, la condicin del proceso
hiperplstico derecho mandibular, y la mnima compensacin hacia debajo de los dientes
derechos maxilares y el proceso alveolar, se dirigi atencin a planear la correccin del
arqueado hacia debajo de la mandbula derecha y la desviacin de la barbilla. Un trazo de la
radiografa panormica fue hecho y la cantidad de parte arqueada hacia abajo a ser
removida se calcul. La barbilla iba a ser enderezada por medios de osteotomas verticales
bilaterales en las reas premolar-cspide.
- Tratamiento activo. Por un enfoque extraoral, la entera mandbula derecha fue expuesta
desde el borde posterior del ramus vertical al rea de la snfisis. Una serie de agujeros fue
taladrado mediante la placa cortical del hueso en la altura predeterminada arriba del borde
inferior de la mandbula(fig. 11-44 F). Los agujeros fueron conectados con un corte lineal
mediante la corteza exterior de hueso en una direccin anterior posterior, y esto marc la
cantidad de hueso a ser removida desde el borde inferior. Una serie de cortes verticales fue
entonces hecha hacia abajo desde el corte anteroposterior al borde inferior de la mandbula
(fig. 1-44 G). Esto permiti la inclinacin lejos de la corteza exterior de hueso y diseccin
cuidadosa libre del paquete neurovascular. La corteza lingual fue entonces cortada (fig. 1144 H). Cortes a travs fueron hechos entre el cspide y el primer premolar en la izquierda y
el cspide y el segundo premolar a la derecha (fig. 11-44 D). Esto permiti a la barbilla ser
inclinada a una posicin ms derecha. La remocin de la parte arqueada hacia debajo de la
mandbula derecha y los cortes verticales en el rea cspide premolar en ambos lados para el
enderezamiento de la barbilla se muestran por diagrama (fig. 11-44 K). La mandbula fue
entonces inmovilizada por 6 semanas por medio de barras de arco e interfijacin maxilar.
Esto fue seguido por 2 meses adicionales de fisioterapia mandibular (uso de da de la
mandbula y uso de noche de traccin elstica intermaxilar). Un aparato inferior tipo Hawley
fue usado para tres meses adicionales para estabilizar firmemente los sitios de osteotoma
mientras la unin sea se solidificaba en estas reas (fig. 11-44 E).
- Seguimiento. Simetra satisfactoria fue restaurada en la mandbula y cara (fig. 11-44B).
Aunque no cambi apreciablemente debido a los procesos, la oclusin permaneci estable y
funcional al seguimiento de dos aos (fig. 11-44 J).

CASO ll-11 (fig. 11-45).


D.H. una estudiante de 17 aos tena una asimetra mandibular marcada que haba estado
presente por los ltimos 6 aos, y haba buscado repetidamente un diagnstico y manejo de
la condicin. Ella apareci para consulta por referencia de un ortodoncista que tena aos de
radiografas acumuladas. La paciente y sus padres sentan que la deformidad estaba
progresando. El diagnstico final fue macrognatismo unilateral.
- Lista de problemas. Estticos (fig. 11-45 A). 1. La paciente tena un balance facial superior
aceptable a pesar de una ceja cargada hacia la derecha. La mandbula total estaba
marcadamente inclinada a la derecha, con desviacin de la barbilla en la misma direccin. El
rea de cspide-premolar izquierda del cuerpo mandibular estaba aplanada. El labio inferior
estaba ms protuberante que el superior.
Evaluacin radiogrfica panormica (fig. 11-45 C). 1. Cuello condilar
izquierdo mandibular alargado. 2. Desviacin significante de la lnea media mandibular a la
derecha. 3. Marcado arqueamiento del cuerpo izquierdo mandibular en una direccin hacia
abajo. 4. Extensin hacia abajo del canal neurovascular en la porcin arqueada del hueso.
Anlisis oclusal (fig. 11-45 G-I). Oclusin dental. Maloclusin clase
III y crossbite bucal mandibular a la derecha. Maloclusin clase II marcada en la izquierda
con open bite desde el segundo molar izquierdo mandibular hacia el incisivo lateral izquierdo.
Forma de arco dental. Los dientes anteriores mandibulares a los dientes maxilares
anteriores y fuera de lnea media a la derecha por el ancho de los dientes anteriores
mandibulares incisivos centrales angulados ligeramente a la izquierda.
- Plan de tratamiento. Una extirpacin del cndilo izquierdo mandibular va un enfoque
preauricular planeado para parar la progresin de la condicin. En base de los trazos de las
radiografas faringeales de las articulaciones temporomandibulares derecha e izquierda, se
plane remover una seccin de 13mm supero inferior del cndilo (fig. 11-45 E). Una
osteotoma vertical del ramus derecho mandibular fue planeada para permitir un swing
sustancial para llevar a la mandbula al lado izquierdo. La porcin arqueada hacia debajo de la
mandbula izquierda fue entonces moldeada va un enfoque intraoral. Un trazo de la
radiografa panormica preoperativa fue tambin usada para calcular la cantidad de hueso a
ser removido de la parte inferior de la mandbula izquierda. La remocin de hueso y
disecccin libre del paquete neurovascular iba a ser de la misma manera que si se hiciera
extraoralmente.
- Tratamiento activo. Durante la hospitalizacin y bajo anestesia general dada por ruta
nasotraqueal, las tres maniobras quirrgicas planeadas de la condilectoma izquierda,
osteotoma vertical intraoral del ramus derecho, y extirpacin intraoral de la parte arqueada
de la mandbula izquierda fueron hechas (fig. 11-45 W). La mandbula fue inmovilizada por 3
semanas por barras de arcos y alambrado intermaxilar. Despus de la inmovilizacin de la
mandbula, la fisioterapia de uso de da de la mandbula y el uso nocturno de traccin elstica
fue continuado por 4 meses. La open bite en la izquierda cerr durante esta terapia (fig. 11-

45 J-L).
- Seguimiento. La proporcin facial y la simetra fueron logrados a un estado aceptable (fig.
11-45 B). La paciente an quiere que se le desve la mandbula un poco ms a la izquierdo en
una fecha posterior va una osteotoma de la porcin inferior de la mandbula anterior. La
oclusin ha llegado a una buena posicin clase I y ha permanecido estable y funcional por 2
aos (fig. 11-45 M). La abertura incisal es amplia y la mandbula se mueve en todas las
excursiones sin dificultad. una radiografa panormica de seguimiento documenta la
desviacin de la mandbula y la cantidad de hueso extirpado de la parte inferior de la
mandbula izquierda (fig. 11-45 D).

CASO 11-12 (fig. 11-46).


W.W. un nio de 11 aos estaba siendo seguido por su ortodoncista por maloclusin mnima
y significante asimetra mandibular. El fue referido para consulta de ciruga oral. Se
determin que el nio tena una hiperplasia condilar derecha mandibular as como un
arqueamiento profundo del ngulo derecho y cuerpo de la mandbula (fig. 11-46 A). No se
saba en ese tiempo (1968) si era prudente o no extirpar el cndilo derecho mandibular en
vista de los an restantes aos de crecimiento del nio. Se decidi por los padres,
ortodoncista y el cirujano oral seguir dos aos ms y ver si la condicin era progresiva. De
acuerdo con eso, un cefalograma posteroanterior fue hecho, con las mediciones hechas
desde el plano Frankfort a gonion en cada lado (fig. 11-46 E). Dos aos despus, el
cefalograma posteroanterior y mediciones comparables desde el plano Frankfort a gonion en
cada lado fueron repetidas (fig. 11-46 F). Era aparente inmediatamente que no haba mejora
al haber esperado 2 aos para un estudio repetido de su deformidad. La asimetra se hizo
peor durante la espera de dos aos (fig. 11-46 B).
- Lista de problemas. Estticos (fig. 11-46 B). 1. Buena lnea media y balance facial superior y
proporcin. 2. Asimetra mandibular derecha marcada con arqueamiento hacia abajo del
borde inferior. 3. Inclinacin de la barbilla ligeramente hacia la izquierda.
Evaluacin radiogrfica panormica y cefalomtrica. 1. Buena
posicin anteroposterior de la mandbula y maxila. 2. Cndilo derecho mandibular
excesivamente largo, cuello mandibular y ramus medidos desde el plano Frankfort a gonion
en un cefalograma posteroanterior (fig. 11-46 F). 3. Arqueamiento profundo del cuerpo
derecho mandibular y ngulo reflejado en la radiografa panormica (fig. 11-46 H). 4.
Extensin hacia abajo del canal neurovascular mediante la porcin arqueada de la mandbula
derecha.
Anlisis oclusal. Forma de arco dental simtrica y correctamente
relacionada. Alineacin dental. Buena. Oclusin dental. Oclusin clase I a la izquierda y
oclusin clase II ligera a la derecha; buena intercuspacin de los dientes.
- Plan de tratamiento. Incluy eliminar el arqueamiento excesivo de la mandbula derecha,
extirpando el cndilo derecho mandibular, y adhiriendo un atop discal Silastic a lo restante
del cuello condilar.

- Tratamiento activo. El arqueado excesivo en la mandbula derecha, determinado en un trazo


de radiografa panormica proeperatoria (fig. 11-46 K), fue removido (fig. 11-46 L a N); el
cndilo derecho mandibular fue extirpado y un disco Silastic fue asegurado por alambrado
atop del resto del cuello condilar derecho (fig. 11-46 P; ver tambin fig. 11-40). El espcimen
condilar era suave y pareca tener una cubierta cartilaginosa profunda (fig. 11-46 O). Esta
observacin clnica fue confirmada mediante estudio de la seccin histopatolgica que
mostr una parte alta cartilaginosa en crecimiento abundante del cndilo (fig. 11-46 R). La
desviacin de la mandbula a la derecha o izquierda fue necesitada para esta paciente.
Despus de estos procesos, la mandbula fue inmovilizada por 5 das en la posicin oclusal por
medio de un alambre de arco labial ortodncico y alambrado intermaxilar. Despus de 5 das
la mandbula fue movilizada, y un rgimen de fisioterapia de seguimiento de uso de da de la
mandbula y fijacin elstica de noche con los dientes en oclusin fue seguida por 2 meses.
- Seguimiento. Se logr simetra mandibular satisfactoria (fig. 11-46 B). La oclusin
permaneci muy buena y estable despus de un seguimiento de dos aos (fig. 11-46 S). Las
radiografas panormicas de seguimiento mostraron nueva cubierta sea del canal
neurovascular dentro de un ao despus de la ciruga. Un cefalograma posteroanterior con
mediciones hechas desde el plano Frankfort a gonion en ambos lados mostr simetra
satisfactoria de la mandbula (fig. 11-46 G). Una vista facial de seguimiento de 7 aos del
paciente mostr que el resultado clnico era estable sin ms progresin de la asimetra (fig.
11-46 D).

CASO 11-13(fig. 11-47).


Un hombre de 25 aos deseaba tratamiento para corregir su asimetra facial y maloclusin.
A los 11 aos la crossbite del paciente haba sido tratada por ortodoncia, con la extraccin
de los 4 primeros premolares.
- Lista de problemas. Estticos (fig. 11-47 A y B). Frontal. Asimetra facial; lado derecho de
la cara inferior angular y aplanada anteriormente, el lado izquierdo estaba redondeado, la
barbilla desviada 6mm a la izquierda y la lnea del labio y el plano oclusal desviados o
inclinados hacia arriba a la derecha. La examinacin del labio en reposo; las relacin incisivo
maxilar revel una falta de exposicin dental. Lnea de sonrisa asimtrica; haba menos
exposicin dental en el lado izquierdo que en el derecho cuando se sonrea; la lnea media
dental maxilar asimtrica; la lnea media dental desviada 3mm a la derecha de la lnea media
facial. Perfil. Contorno de la barbilla deficiente con labio superior protrudo.
Anlisis cefalomtrico (fig. 11-47 E). 1. ANB 2 grados. 2. ngulo del
plano mandibular = 41 grados. 3. Ramus mandibular derecho y cuello condilar eran 5mm ms
largos que el ramus y cuello condilar mandibular izquierdos. 4. Dientes anteriores maxilares y
mandibulares inclinados hacia delante ligeramente; T a Na = 31 grados; T a NB = 32 grados.
Anlisis oclusal (fig. 11-47 F). Forma de arco dental. Asimtrica en
los tres planos de espacio, con una inclinacin del plano oclusal maxilar, incisivos izquierdos
maxilares posicionados 2mm superiores a los dientes incisivos derechos maxilares; dientes

posteriores maxilares posicionados 5mm superior a los dientes posteriores derechos


maxilares. Alineacin dental. Apiamiento mnimo de arcos maxilar y mandibular. Oclusin
dental. Relacin canina y molar clase III; lnea media de los incisivos mandibulares
posicionados 6mm a la izquierda de los incisivos maxilares.
- Plan de tratamiento. Tratamiento ortodncico pre quirrgico(fig. 11-47 G). 1. Alinear los
dientes maxilares y mandibulares sin extracciones, corregir las rotaciones dentales, alinear
dientes anteriores inferiores sin abrir la mordida, facilitado por el uso de aparatos pegados
directamente (fig. 11-47 G). 2. Stripping de los dientes anteriores maxilares y mandibulares
como fuera necesario para armonizar los arcos; set up diagnstico ortodncico (fig. 11-47 H).
Tratamiento quirrgico (fig. 11-47 J). 1. Una osteotoma LeFort I
de dos piezas para nivelar el plano oclusal maxilar, corregir la lnea dental media, ensanchar
la maxila 4mm para aliviar la armona transversa con la mandbula, lograr relacin diente a
labio esttica y lnea de sonrisa esttica. Los cambios verticales pudieron lograrse al elevar
la regin premolar-molar maxilar derecho 5mm; rotar la maxila a la izquierda 2mm;
descender la regin incisiva derecha maxilar 3mm y 5mm la regin incisiva maxilar izquierda
para incrementar la cantidad de exposicin dental incisiva maxilar y producir una lnea de
sonrisa simtrica. 2. Reposicionado posterior de la mandbula con rotacin por osteotomas
de ramus vertical intraoral bilateral para corregir la lnea media y producir relacin canina y
molar clase I. 3. Genioplasta de avance en 7mm para incrementar la prominencia de la
barbilla y evitar el efecto de retraer quirrgicamente la mandbula; aspecto inferior de la
snfisis mental sera reposicionada lateralmente para lograr simetra de la barbilla (ver
captulo 14 para detalles sobre la tcnica quirrgica). 4. Aumento del cuerpo mandibular
derecho con implante Proplast de 6mm de gruesoTratamiento ortodncico post quirrgico(fig. 11-47 I). 1. Detallar
la oclusin con aparatos ortodncicos fijos. 1. Detallado final de la oclusin y retencin con
posicionador y aparatos de retencin ortodncica.
- Tratamiento y seguimiento. Este caso ilustra qu buen resultado oclusal y esttico fue
logrado por cambios sutiles tri dimensionales. La terapia fue efectiva a pesar del hecho de
que el plan ortodncico inicial de tratamiento fue logrado cuando el paciente tena 12 aos,
sin planes de corregir quirrgicamente la asimetra facial. A la edad de 26 aos, el balance
esttico facial y oclusal tri dimensional fue logrado por tratamientos ortodncicos y
quirrgicos en un perodo de 12 meses.
Un set up diagnstico ortodncico, ciruga modelo, y estudios de prediccin cefalomtrica de
radiografas PA y de cabeza laterales indicaron la factibilidad del plan quirrgico. Una
valoracin tri dimensional de la relacin espacial maxilar y cambios planeados fue hecha por
ciruga de modelo de modelos dentales montados en un articulador anatmico con la ayuda de
un montaje de arco facial. La indicacin para y el tamao de los injertos seos fue calculado
de un estudio de los cefalogramas de cabeza laterales, mediciones diente a labio y
mediciones tri dimensionales de los modelos de estudio reposicionados y seccionados (ver
captulos 9.18 y 21 para detalles adicionales).
La planeacin y ejecucin apropiados de ciruga maxilar es la clave para corregir la asimetra
facial. La maxila es reposicionada para lograr balance facial tri dimensional. El plan para
nivelar el plano oclusal maxilar y corregir el plano oclusal inclinado est basado en mltiples
factores. En lo anterior, la relacin labio a diente y la lnea de sonrisa asimtrica son los

principales parmetros diagnsticos usados para planear la elevacin o descenso diferencial


de la maxila anterior. En la regin posterior, la lnea de sonrisa, el ngulo del plano
mandibular, y el ngulo del plano oclusal en una direccin anteroposterior son todos
considerados para determinar si la oclusin posterior ser nivelada por elevar un lado de la
maxila o descender el lado corto contralateral de la maxila por injerto seo interposicional.
En este caso particular se hizo la decisin de elevar la maxila posterior derecha por el ngulo
del plano mandibular relativamente alto y la propensidad de recada despus de la ciruga
mandibular. Consecuentemente, desde un punto de vista biomecnico, mayor estabilidad se
incorpor al plan de tratamiento( ver Consideraciones de recada en el captulo 13).
Despus de planeado el tratamiento para corregir la asimetra maxilar en los tres planos de
espacio, la mandbula asimtrica es repsicionada para lograr el mejor resultado oclusal y
esttico posible. La genioplasta est usualmente indicada para lograr una simetra y
prominencia de la barbilla adecuados ( ver fig. 11-47 J).
El tratamiento ortodncico prequirrgico fue logrado en un perodo de 7 meses. La alineacin
de los dientes anteriores fue lograda con mnima abertura de mordida por stripping juicioso
de la denticin anterior. Toda la ciruga planeada fue lograda simultneamente. La maxila y
mandbula fueron inmovilizadas 6 semanas por fijacin intermaxilar entre las agarraderas
verticales que fueron soldadas a los arcos ortodncicos. Esto fue seguido por 6 semanas
adicionales de fisioterapia mandibular (uso de da de la mandbula y uso de noche de traccin
elstica intermaxilar). El detallado final de la oclusin fue logrado por 3 meses adicionales de
tratamiento ortodncico mediante el uso de un posicionador y finalmente con aparatos de
retencin ortodncicos.