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Organizao dos ambulatrios de seguimento

Rosane Reis de Mello


Maria Dalva Barbosa Baker Meio

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MOREIRA, MEL., LOPES, JMA and CARALHO, M., orgs. O recm-nascido de alto risco: teoria e
prtica do cuidar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. 564 p. ISBN 85-7541-054-7.
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ORGANIZAO DOS AMBULATRIOS


DE SEGUIMENTO

21

Rosane Reis de Mello


Maria Dalva Barbosa Baker Meio

OBJETIVOS DOS PROGRAMAS DE SEGUIMENTO


Os programas de acompanhamento dos recm-nascidos (RNs) de
alto risco tm c o m o objetivo principal prestar assistncia aos mesmos.
Esse acompanhamento deve ser iniciado ainda dentro da U T I Neonatal,
quando a criana e seus pais esto sendo preparados para a alta hospitalar.
Trata-se de u m trabalho de equipe que envolve todos os profissionais que
ali trabalham. fundamental reforar a relao pais/beb, fragilizada pelo
medo que os pais - muitas vezes inconscientemente - sentem ao se ligarem
a uma criana que poder morrer a qualquer m o m e n t o .
A p s a alta, o trabalho de p r o m o o da ligao entre os pais e a
criana dever ser continuado. O m o m e n t o da primeira consulta importante:
os pais esto inseguros, c o m muitas dvidas e preocupados c o m todos os
cuidados que seus bebs necessitam, principalmente os muito pequenos.
Este o m o m e n t o de mostrar os achados positivos do exame da criana.
Caso haja indicao de estimulao, os pais devem ser informados:
nesta primeira consulta, as informaes devem ser passadas por meio de
uma linguagem simples, de fcil compreenso. Contudo, no deve haver a
preocupao de que eles compreendam tudo o que for explicado. Durante o
acompanhamento, v o existir oportunidades para reforar tais explicaes.
Muitas vezes o encaminhamento poder ser adiado at que os pais tenham
adquirido maior confiana e m si e nos mdicos. Cada situao dever ser
analisada tendo em vista no causar prejuzo criana.

A l m do apoio famlia, a equipe do ambulatrio de acompanhamento


deve dar continuidade a o tratamento iniciado na U T I , reavaliando as
medicaes, reforando as orientaes, revendo os exames e encaminhando
aos especialistas que forem necessrios.
U m outro objetivo do acompanhamento avaliar o desenvolvimento
neuropsicomotor da criana, o que feito de f o r m a sistemtica em cada
consulta, visando a detectar desvios e iniciar a interveno precoce.
A l m da assistncia, os p r o g r a m a s de s e g u i m e n t o p o d e m ser
utilizados para o desenvolvimento de projetos de pesquisas, tanto as gerais
e descritivas, para monitorar a assistncia perinatal prestada, quanto as
especficas, de acordo c o m o interesse do servio. So tambm teis para o
treinamento de diversos profissionais envolvidos n o cuidado da criana.

ESTRUTURAO DE UM PROGRAMA
DE ACOMPANHAMENTO
Na organizao de u m programa de acompanhamento, deve-se partir
da f o r m a o de u m a e q u i p e , c o m p o s t a b a s i c a m e n t e p o r pediatra,
profissional da enfermagem, do servio social, da psicologia. Deve-se ter a
facilidade de consultar especialistas, principalmente das reas de neurologia,
neurocirurgia, fisioterapia, fonoaudiologia, o f t a l m o l o g i a , cardiologia,
otorrinolaringologia e audiologia. C o m o maior n m e r o de prematuros de
extremo baixo peso (peso de nascimento igual o u inferior a 1.000 g )
participando desses a m b u l a t r i o s , i m p o r t a n t e se obter o a p o i o do
nutricionista, uma v e z que o aporte nutricional adequado fundamental
para otimizar o desenvolvimento, principalmente e m relao cognio.
O tempo de acompanhamento depende da necessidade e dos recursos
financeiros de cada instituio. Entretanto, u m t e m p o m n i m o deve ser
respeitado; as crianas devem ser seguidas pelo menos at a idade de dois
a trs anos, quando a maioria das seqelas graves do desenvolvimento j
tero sido detectadas.

POPULAO A SER ACOMPANHADA


CRITRIOS DE SELEO
A seleo do grupo de crianas a ser acompanhado nos programas
t a m b m ir depender da necessidade e do interesse das instituies, alm
da d i s p o n i b i l i d a d e de recursos f i n a n c e i r o s . A l g u n s g r u p o s de RNs
apresentam maior risco para seu desenvolvimento e, portanto, devem ter
seu acompanhamento priorizado. So as crianas prematuras (PN < 1.500 g
e/ou c o m idade gestacional<u><</u>32 semanas), as crianas que sofreram asfixia
(APGAR n o 5 minuto<u><</u>6minuto e/ou sndrome hipxico-isqumica), os
pequenos para a idade gestacional, os que apresentaram hipoglicemia c o m
necessidade

de

interveno

teraputica,

convulso

neonatal,

hiperbilirrubinemia (dosagem de bilirrubina total<u>></u>17 mg%, se nascidas a


termo), doena hemoltica perinatal que receberam transfuso intra-uterina
ou transfuso de substituio aps o nascimento, septicemia ou que tenham
necessitado de ventilao mecnica.

P R O T O C O L O DE ALTA

medidas antropomtricas: peso, comprimento e medida do permetro


ceflico;
exame clnico, com ateno especial possibilidade de hrnia inguinal;
freqncia cardaca e respiratria, avaliao da qualidade da suco e
coordenao da deglutio;
avaliao hematolgica laboratorial, c o m dosagem de hematcrito,
hemoglobina e reticulcitos;
verificao da existncia de exames anormais e da necessidade de controle
ps-alta;
orientao postural, de acordo c o m as necessidades da criana;
o r i e n t a o e m relao a l i m e n t a o : seio o u f r m u l a , m o d o de
administrao, freqncia, postura. N o s casos especiais, c o m o p o r
e x e m p l o crianas c o m g a s t r o s t o m i a , certificar-se de que os pais
compreenderam corretamente as instrues;

fornecer a prescrio das medicaes e certificar-se de que os pais sabero


administr-las corretamente;
marcar a reviso ambulatorial e anotar a data do retorno ao hospital,
explicando o local e hora da consulta.

Os R N s q u e p e r m a n e c e r a m i n t e r n a d o s na U T I N e o n a t a l p r i n c i p a l m e n t e os m u i t o p e q u e n o s o u o s q u e s o f r e r a m

muitas

intercorrncias clnicas - necessitam de u m a avaliao mdica cuidadosa


no m o m e n t o da alta hospitalar. Essas crianas so liberadas ainda e m fase
de recuperao nutricional, freqentemente f a z e n d o uso de diversos
medicamentos e necessitando de cuidados especiais. Os pais ainda esto
inseguros e m relao ao cuidado c o m o beb e m casa, sem o apoio constante
dos mdicos e enfermeiras. Portanto, fundamental que aps o exame
criterioso da criana o mdico converse c o m os pais e explique, em linguagem
compreensvel para eles, todos os problemas, todos os cuidados que devem
ser tomados e todas as prescries feitas. importante que os pais recebam
u m resumo escrito e sucinto do perodo de internao, o que contribui para
sua segurana.

S l S T E M A T l Z A O P E R I O D I C I D A D E DE
C O N S U L T A S A P S A ALTA H O S P I T A L A R

REVISO
U m a semana aps a alta da U T I , constando de:
medidas antropomtricas;
avaliao da adeso s medicaes prescritas na alta;
verificar se os pais compreenderam as orientaes recebidas na alta;
exame clnico;
controle laboratorial do hematcrito e reticulcitos, nos prematuros e
nas crianas c o m doena hemoltica perinatal;
encaminhar para vacinao;
exame neurolgico. Existem exames neurolgicos sistematizados para a
avaliao do R N e lactente. Entre outros, podemos usar a avaliao de

D u b o w i t z & D u b o w i t z ( 1 9 8 1 ) . N o s prematuros, este exame dever ser


feito at que as crianas completem 40 semanas de idade gestacional
corrigida. Outro exame que pode ser utilizado avaliao de Amiel-Tison
& Stewart (1989), que t a m b m pode ser empregado nas crianas c o m
idade superior a 40 semanas.

DURANTE O PRIMEIRO A N O DE V I D A
consultas mensais nas crianas c o m P N<u><</u>.1.500 g e/ou idade gestacional
<u><</u>32

semanas;

consultas aos 2, 4, 6, 9 e 12 meses nas crianas dos outros grupos de


risco. Intervalos menores podero ser considerados individualmente, se
necessrio.

A p s os 12 meses e durante o segundo ano de vida, consultas


trimestrais. N o terceiro ano de vida, consultas semestrais, e a partir do
quarto ano, anuais. Essas consultas constaro de:
medidas antropomtricas;
avaliao da adeso s medicaes prescritas e s orientaes recebidas;
exame clnico;
avaliao neurolgica de A m i e l Tison.

Em todas as consultas ser avaliada a aquisio dos padres de


desenvolvimento psicomotor apropriados para a idade.

AVALIAO NEUROLGICA
Vrios mtodos de avaliao foram desenvolvidos nas ltimas trs
dcadas c o m a finalidade de investigar diferentes aspectos da funo
neurolgica do RN. Os objetivos da aplicao desses exames so variveis,
sendo alguns deles destinados a estimar a idade gestacional (Ballard, N o v a k
& Driver, 1979; D u b o w i t z & D u b o w i t z , 1981; Saint-Anne Dargassies,
1971), outros avaliam a integridade neurolgica (Prechtl & Touwen, 1968;

Prechtl, 1 9 7 4 ) e o u t r o s a v a l i a m aspectos d o c o m p o r t a m e n t o d o R N
(Brazelton, 1978, 1983; Tronick, 1982).
Em todas as avaliaes dos bebs nascidos prematuros deve ser
considerada a idade corrigida, e no a cronolgica. Entende-se por idade
c o r r i g i d a a idade q u e a criana teria caso tivesse nascido a t e r m o
(considerando-se a idade gestacional de 4 0 semanas). Subtrai-se, portanto,
da idade da criana, o n m e r o de semanas que faltaram para que ela
atingisse as 4 0 semanas equivalentes ao t e r m o da gestao. Por exemplo,
u m beb de quatro meses nasceu c o m 32 semanas de idade gestacional.
Faltaram oito semanas, ou seja, dois meses para completar as 4 0 semanas
consideradas c o m o t e r m o . Assim, o beb dever ser avaliado c o m o se
estivesse c o m dois, e no c o m quatro meses de idade.
U m m t o d o til que sistematiza o e x a m e d o R N a avaliao
neurolgica pelo m t o d o de D u b o w i t z & D u b o w i t z ( 1 9 8 1 ) . Esse m t o d o
permite u m a rpida aplicao (15 a 2 0 m i n u t o s ) , pode ser aplicado
tanto ao p r e m a t u r o q u a n t o ao beb a t e r m o e possibilita a deteco de
sinais n e u r o l g i c o s a n o r m a i s . O e x a m e permite documentar a evoluo
d o c o m p o r t a m e n t o n e u r o l g i c o d o p r e m a t u r o p o r m e i o de testes
seqenciais at a idade corrigida correspondente a o t e r m o . O teste inclui
os seguintes itens:
capacidade do beb e m habituar-se a estmulos luminosos e sonoros
repetidos;
postura;
m o v i m e n t o s espontneos;
tono cervical, t o n o de tronco, tono de membros superiores e inferiores;
reflexos primitivos e profundos;
estados da conscincia (variam de u m a seis, de acordo c o m a escala de
Brazelton);
comportamento (orientao auditiva e visual, estado de alerta, pico de
excitabilidade, irritabilidade, capacidade de ser consolado).
Para cada item, existem cinco colunas de respostas seguidas de
diagramas ilustrativos. O mtodo de D u b o w i t z & D u b o w i t z permite o

reconhecimento de padres prprios para crianas nas diferentes idades


gestacionais, possibilitando a deteco precoce de desvios do normal em
qualquer desses sinais, permitindo, portanto, que sejam planejadas as
medidas de interveno precoce. O mtodo apresentou boa sensibilidade
(77,7%) em relao s alteraes motoras aos 21 meses e 78,5% em relao
s anormalidades cognitivas quando aplicado em prematuros c o m peso ao
nascer inferior a 1.500 g no Instituto Fernandes Figueira (Mello, 1996,1999).
So considerados sinais a n o r m a i s de acordo c o m D u b o w i t z &
Dubowitz:
tono flexor de m e m b r o superior maior que o de m e m b r o inferior;
controle inadequado de cabea;
tremores e sobressaltos aumentados;
polegares em aduo persistente;
' m o r o ' anormal;
m o v i m e n t o s oculares anormais;
orientao visual e auditiva inadequadas;
irritabilidade;
assimetria em membros;
hipertonia de musculatura extensora cervical.
Recentemente, em 1998, os autores desse exame descreveram a
aplicao da verso revisada da avaliao neurolgica pelo m t o d o de
D u b o w i t z em 224 RNs a termo de baixo risco. Na verso revisada foram
excludos alguns itens - habituao, liberao do brao na posio prona,
marcha reflexa, reflexo dos pontos cardeais e reao de defesa - e includos
outros, com base nos princpios da evoluo dos movimentos. Os itens
descritos anteriormente f o r a m eliminados porque m o s t r a r a m

grande

variabilidade entre a populao normal e no se mostraram discriminativos


entre as respostas normais e anormais. A l m dessas modificaes, os autores
introduziram u m escore para quantificar a evoluo da criana a termo, e
relataram a aplicabilidade deste em estudos c o m finalidade de pesquisa.
Foi considerado c o m o escore t i m o para cada item o que inclusse o
padro de resposta mais freqente (entre os 224 bebs estudados) e tambm

outros padres que foram observados em mais de 10% da populao. O


escore global foi obtido pela soma dos escores dos itens individuais. A
presena de u m escore subtimo identifica a criana que deve ser reavaliada.
Os autores relataram que a introduo de u m escore t i m o permite a
comparao de achados clnicos c o m achados neurofisiolgicos, podendo
aumentar sua potencial utilizao em estudos longitudinais (Dubowitz,
Mercuri & D u b o w i t z , 1998).
A avaliao de Amiel-Tison (1989) uma sistematizao do exame
n e u r o l g i c o da criana desde o nascimento at cinco anos de idade,
constando de avaliao e v o l u t i v a de t o n o e reflexos, assim c o m o de
orientao visual e auditiva.
Sinais de alerta para anormalidades do desenvolvimento psicomotor:
persistncia de reflexos primitivos;
alterao do tono, por diminuio ou aumento. Ateno especial para
hipotonia cervical e axial;
assimetria de tono/postura;
atraso ou distoro no padro normal do desenvolvimento.
Na avaliao do RN de risco, deve-se tambm utilizar mtodos que
complementem a investigao diagnstica, como o caso da ultra-sonografia
cerebral, u m exame no-invasivo que pode ser realizado beira do leito
mesmo em RNs em estado grave e no utiliza radiao ionizante. Contudo,
u m pouco dispendioso (Contrera, M a c h a d o & Resende, 1998; Volpe, 1987).
Por meio da realizao de exames ultrasonogrficos de rotina nas
unidades de cuidados intensivos, possvel detectar e acompanhar leses
hemorrgicas e isqumicas que acometem os RNs de alto risco. eficaz na
identificao de todos os graus de hemorragia, desde as restritas matriz
germinal at as hemorragias graves c o m ou sem infarto hemorrgico
periventricular. A s leses iniciais de leucomalcia nem sempre podem ser
identificadas pela ultra-sonografia ou pela tomografia computadorizada,
tornando-se evidenciveis somente aps duas ou trs semanas, quando
evoluem para leses csticas. A resoluo espontnea dos cistos varivel
e alguns no desaparecem completamente (Bernbaum, 1994).

A poca da realizao da ultra-sonografia cerebral importante na


predio do desenvolvimento futuro dos bebs de risco. Levene (1990) relatou
que a acurcia prognostica da ultra-sonografia tardia - realizada aps 14
dias de vida - foi melhor do que a precoce - realizada antes de sete dias de
vida. Nwaesei et al. ( 1 9 8 8 ) consideraram 40 semanas de idade corrigida a
poca adequada para detectar presena ou ausncia de leses que tem maior
significado para o desenvolvimento em l o n g o prazo. O teste dever ser
repetido e m presena de e x a m e p r v i o c o m alteraes, para termos
comparativos, e em caso de comprometimento do exame neurolgico.

AVALIAO DA ANEMIA
A anemia da prematuridade avaliada de acordo c o m os nveis de
hematcrito e hemoglobina, em consultas freqentes, semanais, quinzenais
ou mensais, de acordo c o m o quadro clnico e c o m o exame laboratorial.
Nessas consultas, so verificados:
avaliao do ganho ponderai - grama/dia;
freqncia cardaca;
freqncia respiratria;
micro-hematcrito - obtido por puno capilar;
avaliao da necessidade de transfuso de concentrado de hemcias.
A indicao de transfuso de concentrado de hemcias analisada
individualmente, levando-se em considerao sinais de hipxia tissular. O
ferro proveniente das hemcias - degradadas em funo da vida mdia
curta da hemoglobina fetal, tanto menor quanto menor a idade gestacional
- estocado no sistema reticuloendotelial e utilizado quando a eritropoiese
for reiniciada. Os nveis de hemoglobina atingem seu limite com 8 a 12
semanas de vida, e a liberao de oxignio para os tecidos comprometida.
A produo de eritropoietina estimulada e a produo de hemcias
aumenta. O ferro estocado rapidamente consumido durante esse perodo
de rpida eritropoiese. Se a criana no receber suplementao de ferro
oral, ocorrer anemia por deficincia de ferro. O R N a t e r m o possui
suprimento de ferro suficiente no sistema reticuloendotelial para de 15 a
20 semanas (Christou & Rowitch, 1998).

A p s o perodo neonatal, os RNs prematuros toleram nveis de


hematcrito e hemoglobina relativamente baixos, no sendo necessrio
transfundi-los apenas e m funo dos nveis de hematcrito e hemoglobina
encontrados. A taquipnia e/ou dispnia (freqncia respiratria superior
a 60 i r / m i n ) , associada taquicardia (freqncia cardaca superior a 180
bpm)

e g a n h o ponderai insuficiente indicam que a criana no est

suportando os nveis de anemia apresentados e a transfuso de concentrado


de hemcias torna-se necessria. A s crianas so liberadas desse controle
quando da normalizao ou estabilizao dos nveis de hematcrito. Nas
crianas c o m doena hemoltica perinatal, t a m b m feita dosagem de
Coombs direto, at sua negativao.

AVALIAO VISUAL
N o perodo neonatal, a avaliao da viso deve constituir parte do
exame de rotina dos bebs de alto risco. O pediatra deve estar atento durante
o exame de rotina; no caso de presena de patologia, o sucesso teraputico
depende da deteco e i n t e r v e n o precoces. Os bebs

prematuros

apresentam maior risco de desenvolver Retinopatia da Prematuridade, e,


portanto, devem ser submetidos a exame oftalmolgico por especialista o
mais precocemente possvel (Menacker, 1993).
A Academia Americana de Pediatria ( 2 0 0 2 ) - American A c a d e m y O f
Pediatrics - recomenda que u m o f t a l m o l o g i s t a c o m experincia e m
Retinopatia da Prematuridade e oftalmoscopia indireta examine as retinas
de todos os RNs prematuros, que tenham nascido c o m idade gestacional
menor o u igual a 28 semanas ou peso de nascimento menor ou igual a
1.500 g. O exame deve ser realizado entre a quarta e a sexta semanas de
idade cronolgica o u entre 31 e 33 semanas de idade

ps-menstrual

corrigida. O seguimento deve ser feito at que se complete a maturao da


retina. A responsabilidade para o exame e seguimento dos RNs com ROP
deve ser criteriosamente definida por cada unidade de tratamento intensivo
neonatal e m conjunto c o m o servio de oftalmologia. Os critrios devem
ser registrados e os exames automaticamente programados. Se ocorrer
transferncia ou alta antes da maturao da retina at zona III, o exame

oftalmolgico deve ser assegurado de preferncia antes da alta. Se no for


possvel, o exame deve ser agendado c o m dados fornecidos por escrito e
verbalmente para os pais, que devem estar suficientemente informados do
risco de cegueira sem acompanhamento adequado. A s crianas que sofreram
asfixia perinatal devem ser submetidas a exame oftalmolgico antes da
alta hospitalar e encaminhadas para acompanhamento c o m oftalmologista.
Durante o acompanhamento, o exame oftalmolgico deve ser realizado
aos trs anos de idade e m todas as crianas, de acordo c o m a recomendao
da Academia Americana de Pediatria. A partir dessa idade, deve ser repetido
anualmente, se possvel.
A classificao internacional da Retinopatia da

Prematuridade

(Committee for the Classification o f Retinopathy o f Prematurity, 1984)


inclui cinco estgios, de acordo c o m a gravidade da leso:
estgio 1: u m a linha demarcatria separa a retina Vascular da retina
perifrica avascular;
estgio 2: a linha se torna saliente;
estgio 3: alm da linha elevada, existe proliferao fibrovascular;
estgio 4: descolamento parcial da retina:
a) extrafoveal;
b ) incluindo a fvea;
estgio 5: descolamento total da retina.
A presena de veias dilatadas e tortuosas n o plo posterior - o que
piora o prognstico - chama-se doena plus. Expressa atividade da doena.

AVALIAO AUDITIVA
A Academia Americana de Pediatria recomenda que seja realizada
avaliao auditiva at os trs meses de idade e m todos os RNs c o m peso de
nascimento < 1.500 g, assim c o m o nos que sofreram asfixia perinatal.
So considerados de risco para perda auditiva: histria familiar de surdez
congnita, TORCHS, hiperbilirrubinemia ( > 15mg% e m crianas a termo e
12 m g % nos p r e m a t u r o s ) , sepse n e o n a t a l / m e n i n g i t e , h e m o r r a g i a
intraventricular, convulses o u outras desordens d o SNC n o perodo

neonatal, anomalias craniofaciais, espinha bifida, defeitos cromossmicos,


drogas ototxicas, uso de ventilao mecnica por tempo superior a cinco
dias (American A c a d e m y o f Pediatrics, 1994).
Os mtodos de avaliao auditiva disponveis n o m o m e n t o so
e m i s s o oto-acstica,

p o t e n c i a l e v o c a d o da audio e a u d i o m e t r i a

comportamental. A emisso oto-acstica e o potencial evocado de audio


podem ser realizados ainda n o perodo neonatal, apesar de haver u m a
incidncia e m torno de 8 a 15% de exames falso-positivos.
O potencial evocado de tronco cerebral (BERA o u ABR o u PEA) para a
audio o exame a ser realizado preferencialmente nos RNs de alto risco
para perda auditiva. Trata-se de u m exame no-invasivo, sem riscos para
o beb e que possui sensibilidade e especificidade elevadas. O emprego do
BERA requer pessoal treinado.
O mtodo de triagem auditiva neonatal o que emprega emisses
oto-acsticas (EOA) e tem sido recomendado para a triagem universal de
RNs nos berrios. Apresenta u m custo pouco inferior ao BERA, requer
pessoal treinado e apresenta u m maior nmero de resultados falso-positivos
se comparado ao BERA, principalmente se realizado nas primeiras 48 horas
(Zaeyen, 1999).
A audiometria comportamental e m campo livre pode ser realizada a
partir dos quatro anos de idade. Todas as crianas em acompanhamento
devem ser avaliadas por ORL quando houver suspeita de perda auditiva,
em razo da alta incidncia de perda auditiva de conduo.

AVALIAO COGNITIVA
LINGUAGEM COMPORTAMENTO
N a avaliao cognitiva, so utilizados testes psicomtricos, aplicados
p o r p s i c l o g a s . A a v a l i a o da l i n g u a g e m deve ser r e a l i z a d a p o r
fonoaudilogas, que tambm utilizam testes especficos. N o entanto,
importante que o pediatra que acompanha a criana procure obter algumas
informaes acerca dos testes que esto sendo utilizados, c o m o , p o r
exemplo:

qual a faixa etria abrangida;


se o teste afetado por deficincias motoras, visuais, auditivas;
grau de confiabilidade do teste;
quais informaes podem ser obtidas c o m ele.
Os testes psicomtricos so avaliaes estruturadas que - por meio
da resposta da criana a diferentes itens, abrangendo vrios aspectos da
inteligncia - permitem o estudo do nvel de desenvolvimento cognitivo
alcanado pela criana. O desempenho fornecido e m escores. Entretanto,
a avaliao do examinador (resultado qualitativo) to importante quanto
a pontuao obtida pela criana. Esses testes complementam o diagnstico
clnico e refletem u m determinado m o m e n t o d o desenvolvimento.
Existem testes de avaliao global do desenvolvimento da criana,
c o m o o Teste de Gesell, o de N a n c y Bayley, o de Griffiths, o de Stanford
Binet, as Escalas de Weschler. Outros so de utilizao especfica, c o m o os
elaborados para a a v a l i a o da l i n g u a g e m , d o c o m p o r t a m e n t o , da
percepo. Todos devem ser aplicados por profissionais c o m experincia.

AVALIAO DO CRESCIMENTO
O acompanhamento do crescimento fsico dos bebs prematuros
convencionalmente feito utilizando-se a idade cronolgica corrigida para
a prematuridade, conforme foi referido anteriormente. Utiliza-se a curva
de crescimento do National Center for Health Statistics (NCHS), que possui
percentis de crescimento normatizados para ambos os sexos.
O conhecimento de que muitos prematuros de m u i t o baixo peso - e
sobretudo os pequenos para a idade gestacional - apresentam crescimento
no limite inferior para a idade at os oito anos - 8% segundo Hack, Weissman
& Borawiski-Clark (1996) - , podendo se estender por u m perodo mais
longo, til para tranqilizar os pais e m relao estatura de suas crianas,
uma grande preocupao manifestada por eles. Entretanto, crianas que
persistem abaixo do percentil cinco devem ser investigadas no que concerne
a outras possveis causas de baixa estatura, c o m avaliao de idade ssea
e dosagens hormonais para deteco de deficincia de h o r m n i o tireoidiano

e de crescimento. Em caso de dvida quanto ao crescimento, as crianas


devem ser encaminhadas para o endocrinologista.

AVALIAO DA CRIANA COM


DISPLASIA BRONCO-PULMONAR
A avaliao das crianas c o m DBP inclui a verificao de:
esforo respiratrio - aferio da freqncia respiratria e m repouso,
uso de msculos acessrios, fase expiratria p r o l o n g a d a o u sibilo
expiratrio, presena de outros rudos adventcios;
oxigenao - avaliao peridica da hemoglobina o u do hematcrito,
oximetria de pulso, gases do sangue arterial o u ambos;
monitoramento dos eletrlitos nos casos de utilizao de diurticos;
crescimento fsico.
A p r o f i l a x i a da infeco pelo v r u s sincicial r e s p i r a t r i o c o m
imunoglobulina t e m m o s t r a d o reduo na incidncia e na gravidade da
infeco pelo vrus e nas taxas de hospitalizao de crianas c o m Displasia
Broncopulmonar. O Palivizumab, u m preparado de anticorpos monoclonais
para administrao intramuscular, pode ser tambm utilizado na profilaxia
da infeco pelo v r u s sincicial respiratrio. Tanto a i m u n o g l o b u l i n a
quanto o Palivizumab esto contra-indicados e m pacientes c o m doena
cardaca congnita.
A l m das imunizaes padro do calendrio vacinai, as crianas
portadoras de DBP devem receber vacina contra a gripe (nos maiores de
seis meses) e antipneumoccica (nos maiores de dois anos).
A manuteno do tratamento aps a alta do berrio inclui o uso de
diurticos, broncodilatadores, ingesto calrica adequada,

fisioterapia

respiratria e oxignio quando necessrio. Os pais so orientados quanto


a o m o n i t o r a m e n t o da freqncia respiratria e a e v i t a r i r r i t a n t e s
respiratrios c o m o o f u m o .
Existem poucos estudos controlados avaliando o uso prolongado dos
diurticos. necessrio que sejam realizados estudos sobre o uso de diurticos
em l o n g o prazo, a f i m de que se possa avaliar se estes t m influncia sobre

a f u n o p u l m o n a r , sobre o c r e s c i m e n t o , sobre as

intercorrncias

respiratrias e sobre as hospitalizaes. Portanto, se os riscos do uso


prolongado so justificveis.
A Hidroclorotiazida administrada

p o r v i a o r a l , na dose de

4 m g / k g / d i a com intervalo de administrao de 12 horas e a Espironolactona,


tambm administrado oralmente, na dose de 2 m g / k g / d i a c o m intervalo
de 24 horas. necessria a manipulao dessas drogas, cuja apresentao
comercial se d sob a forma de comprimidos. Sua retirada progressiva e
depende p r i n c i p a l m e n t e da e v o l u o c l n i c a / r a d i o l g i c a e, q u a n d o
disponveis, das provas de funo pulmonar, nas quais se pode verificar a
progressiva diminuio da resistncia e o a u m e n t o na complacncia
p u l m o n a r . P o r t a n t o , o m o m e n t o da suspenso das d r o g a s est na
dependncia de cada caso. Deve haver controle dos nveis de eletrlitos
sangneos nas crianas que necessitam de uso prolongado de diurticos.
N o s casos de resistncia pulmonar m u i t o elevada, evidenciada pela
prova de funo pulmonar em bebs sintomticos, pode-se fazer uso de
broncodilatadores (salbutamol) sob forma inalatria, usando aerocmara
na dose de 100 m g ( u m puff) a cada 6 horas.
N o s e p i s d i o s a g u d o s de e x a c e r b a o da d o e n a d u r a n t e o
a c o m p a n h a m e n t o , o uso de broncodilatadores se faz necessrio. N a
impossibilidade do emprego da aerocmara, deve-se utilizar o nebulizador
tradicional. O manejo da dose da medicao feito de acordo c o m a evoluo
clnica durante o acompanhamento da criana.
N o s casos de dependncia crnica de o x i g n i o , de desconforto
respiratrio importante e em crianas c o m valores de complacncia pulmonar
m u i t o baixos, aps excluso de complicaes infecciosas, faz-se uso de
corticide por via inalatria atravs do uso de aerocmara na dose de 50 m g
a cada 24 horas (1 puff / 2 4 h), ou at 100 m g a cada 12 horas. A diminuio
p r o g r e s s i v a at a retirada t o t a l da d r o g a feita de a c o r d o c o m o
acompanhamento clnico/radiolgico e tambm da funo pulmonar.

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