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UNIDAD II

ERITROPOYESIS
2. Parte

M.C. Clara Elena Yerena Aguilar

VALORACION DE LA
ERITROPOYESIS

1.

Mediciones de la produccin

2.

Mediciones de la destruccin

M.C. Clara Elena Yerena Aguilar

Eritropoyesis

Eritropoyesis

10-15 %

VALORACION DE LA
ERITROPOYESIS
MEDICIONES DE LA PRODUCCIN
1) Eritropoyesis Eficaz
a) Recuento de Reticulocitos
b) Incorporacin de Fe59 a los
eritrocitos circulantes
2) Eritropoyesis Total
a) Relacin M/E (mieloide/eritroide)
b) Aclaramiento de hierro plasmtico

Incorporacin de Fe59 a los eritrocitos


circulantes
Utilizacin o incorporacin de 59Fe en el
glbulo rojo.
En individuos normales
sta aumenta rpidamente
a partir de las primeras 24
horas, hasta un mximo
de 70 a 80 % entre los 10
a 14 das.

Aclaramiento de hierro plasmtico


Estudio Ferrocintico con
59Fe.
La depuracin inicial del 59Fe
en el plasma es rpida, con
un
tiempo
normal
de
depuracin media de 60 a
120 minutos.
La depuracin es lenta en la
hipoplasia eritroblstica y
ms rpida en la hiperplasia
eritroblstica.

VALORACION DE LA
ERITROPOYESIS
MEDICIONES DE DESTRUCCIN
1) Efectiva (eritrocitos circulantes)
a) Supervivencia del Cr51
b) Supervivencia del 2,3 difosfoglicerato
2) Catabolismo total de clulas eritroides
a) Urobilingeno fecal y urinario
b) CO expirado
c) Bilirrubina srica
d) LDH srica

Supervivencia del Cr51

Estudios de supervivencia de los glbulos rojos marcados con 51Cr


(vida media), en los individuos normales es de 30+/-2 das mientras
que en la anemia hemoltica generalmente es menor de 15 das.

SUBSTANCIAS REQUERIDAS PARA


LA ERITROPOYESIS:

1.

VITAMINAS

2.

METALES

3.

AMINOACIDOS

SUBSTANCIAS REQUERIDAS PARA LA


ERITROPOYESIS
VITAMINAS
a)

Vitamina B12

b)

cido Flico

c)

Vitamina C

d)

Vitamina E (tocoferol)

e)

Vitamina B6 (piridoxina)

f)

Tiamina

g)

Riboflavina

h)

Acido Pantotnico

SUBSTANCIAS REQUERIDAS PARA LA


ERITROPOYESIS
METALES:
a)

Hierro

b)

Manganeso

c)

Cobalto

d)

Cobre

Vitamina B12 (cobalamina)


CN --

OH

Vitamina B12 (cobalamina)


FORMAS
FISIOLGICAS
Metilcobalamina
Desoxiadenosilcobalamina

FORMAS
FARMACOLGICAS
ESTABLES
Hidroxicobalamina
Cianocobalamina

Vitamina B12 (cobalamina)


SNTESIS: Bacterias y hongos
FUENTE: Alimentos de origen animal
(termoestable)

Carne de ganado vacuno


Pescado
Productos lcteos
Yema de huevo

Vitamina B12 (cobalamina)

INGESTIN MEDIA: 5 a 30 mg/da

ABSORCIN: 1 a 5 mg/da

RESERVAS: 2000 a 5000 mg


1000 a 3000 mg en hgado
2000 a 4000 en msculo

Requerimiento diario de
cobalamina por grupo de edad

Absorcin y transporte de la cobalamina

ACCIONES BIOLGICAS
1.

Participa en el metabolismo del


folato y sntesis de DNA

2.

Es necesaria para el catabolismo


del propionato

Participa en el metabolismo de folatos y


sntesis del DNA

Metilcobalamina

Participa
en el
catabolismo
del
propionato

Normal

Participa en el
catabolismo
del propionato

Deficiencia de
cobalamina

ALTERACIONES POR DEFICIT DE COBALAMINA

1. TEJIDO HEMATOPOYETICO
2. MUCOSAS
3. SISTEMA NERVIOSO

ALTERACIONES POR DEFICIT DE COBALAMINA


TEJIDO HEMATOPOYETICO:
Serie eritroide.- Nmero de eritrocitos disminudo,
macroovalocitos, poiquilocitosis, a veces punteado
basfilo, cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot y
eritroblastos en sangre.
Nmero de reticulocitos disminuido.
Series leucocitarias.- Neutrfilos hipersegmentados
(macropolicitos), leucopenia leve a moderada
Serie tromboctica.- Trombocitopenia leve a moderada
Mdula sea.- Eritropoyesis megaloblstica con
hiperplasia eritroide. Las series mieloide y
megacarioctica muestran tambin megaloblastosis.
Reservas de hierro aumentadas.

Eritropoyesis
megaloblstica

ALTERACIONES POR DEFICIT DE COBALAMINA


MUCOSAS:
Alteracin del revestimiento mucoso del conducto
gastrointestinal, principalmente glositis.

SISTEMA NERVIOSO:
* Insensibilidad, ardor, hormigueo en dedos de
manos y pies, marcha incierta, ausencia de
reflejos, trastornos en el sentido de la posicin,
prdida del control de esfnteres (vesical y rectal),
prdida de la memoria, alucinaciones, depresin.

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE COBALAMINA


1.- Aporte Insuficiente
Dieta vegetariana estricta o pobre en
productos animales
2.- Trastornos de la Absorcin
A) Dficit de Factor Intrnseco
B) Alteraciones de la absorcin en el

intestino delgado
C) Miscelanea

3.- Alteraciones en la Utilizacin


4.- Incremento en las necesidades

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA


DEFICIENCIA DE COBALAMINA

1. DETERMINACIN DE COBALAMINA PLASMTICA.


Se puede determinar por radioinmunoensayo u
otros mtodos. Los valores normales oscilan
entre 200 y 1,000 pg/ml.
2. PRUEBA DE SCHILLING. Distingue entre una
dieta inadecuada y la malabsorcin, y si sta es
por falta de factor intrnseco.

TRATAMIENTO
1.

Administracin de Vitamina B12,


generalmente por va parenteral.
Esquema tpico:
1) Normalizacin de la hematopoyesis
100 mg diarios por 2 o 3 semanas
2) Normalizacin de reservas
1000 mg cada semana por un mes
1000 mg cada 4 semanas. Puede ser
toda la vida

2.

Identificar y corregir la causa de


deficiencia.

cido Flico

cido flico (pteroilglutmico)

2-amino-4-hidroxi-6-metilpteridina

Hidroximetil

Formas activas de los folatos


5-Metiltetrahidrofolato

5,10-Metilentetrahidrofolato

5-Formimintetrahidrofolato
5,10-Meteniltetrahidrofolato

5-Formiltetrahidrofolato

10-Formiltetrahidrofolato

Tetrahidrofolato

CIDO FLICO
SNTESIS: Bacterias
FUENTE: Alimentos de origen vegetal y animal
(termolbil)

Carne de hgado, rin,


bazo
Hortalizas frescas
Legumbres y verduras
Algunas frutas

CIDO FLICO

INGESTIN MEDIA: 500 a 800 mg/da

ABSORCIN: 50 a 80 %

RESERVAS: 5,000 a 10,000 mg


3,500 a 7,500 mg en hgado

REQUERIMIENTO DIARIO: 50 a 100 mg

Absorcin de
Folatos

ACCIONES BIOLGICAS
1.

Metilacin de la homocistena
para formar metionina

2.

Sntesis de timidilato a partir de


desoxiuridilato, esencial para la
sntesis de ADN

ALTERACIONES POR DEFICIT DE CIDO FLICO

1. TEJIDO HEMATOPOYETICO
Mismas que en la deficiencia de cobalamina
2. MUCOSAS
Mismas que en la deficiencia de cobalamina
3. NO SE PRODUCEN ALTERACIONES DEL
SISTEMA NERVIOSO

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE
CIDO FLICO
1.- Aporte Insuficiente.
Dieta pobre o con ausencia de vegetales
2.- Trastornos de la Absorcin

a) Alteraciones Intestinales
b) Frmacos y Txicos

3.- Incremento de las necesidades

a) Fisiolgicas
b) Patolgicas

4.- Alteraciones en la Utilizacin

a) Antagonistas de los folatos


b) Deficiencias enzimticas

5.- Prdida Excesiva

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA


DEFICIENCIAS DE FOLATOS

1.- DETERMINACION DE FOLATO PLASMATICO.


Se puede realizar por radioinmunoensayo.
Los valores normales oscilan entre 2 y 10 ng/ml
2.- DETERMINACION DE FOLATO INTRAERITROCITARIO.
Es mucho ms precisa. Se puede realizar por RIA.
Los valores normales estn entre 140 y 960 ng/ml

TRATAMIENTO
1.

Administracin
de
cido
generalmente por va oral.

Flico,

Esquema tpico:
a) Normalizacin de la hematopoyesis:
5 a 15 mg diarios hasta corregir los
valores hematolgicos
b) Normalizacin de reservas:
5 mg diarios por 4 semanas. Ciclos
mensuales de 5 a 10 das.
2.

Identificar y corregir la causa de


deficiencia.

HIERRO
FUENTE.- Dieta
Carne muscular
Hgado
Huevo
Legumbres
Harinas
Vegetales de hojas
Frutas

Hierro
REQUERIMIENTO DIARIO

Hombre y mujer no menstruante:


0.5 a 1.5 mgs/da
Mujer menstruante: 2 mgs/da
Mujer embarazada: 3 mgs/da
Lactantes: 1 a 2 mgs/da

PERDIDAS

Hombre: 0.5 a 1 mg de hierro/da


Mujer menstruante: 1.3 a 2.3 mgs de
hierro/da
Mujer no menstruante: 0.6 mg de hierro/da

DISTRIBUCIN DEL HIERRO

Hierro total:
Hombre: 50 mgs/kg de peso corporal
Mujer: 35 mgs/kg de peso corporal
1) Hierro utilizado (Hemo) (74.9 %)
2) Hierro de transporte (0.1 %)
3) Hierro de reserva (25 %)

DISTRIBUCIN DEL HIERRO

1) Hierro del Hemo (74.9 %)

Hemoglobina (69 % del total)

Mioglobina (5 %)

Citocromos, catalasa,
peroxidasa y otras enzimas
(0.9 %)

DISTRIBUCIN DEL HIERRO

2) Hierro de
transporte
(0.1 %)
Hierro plasmtico
unido a la
apotransferrina

DISTRIBUCIN DEL HIERRO

2) Hierro de transporte

DISTRIBUCIN DEL HIERRO

3) Hierro de reserva (25 % del total)

Hombres: 500 a 1000 mgs

Mujeres: 200 a 600 mgs


Se almacena en las clulas del sistema
monocito-macrfago del hgado, bazo y
mdula sea, en forma de Ferritina o
Hemosiderina.

DISTRIBUCIN DEL HIERRO


(Hierro de Reserva)

Hidrxido
frrico
fosfato

Apoferritina
PM 450,000
24 subunidades

Ferritina

Hemosiderina
en hgado

Absorcin del hierro

Dieta normal: 10 a 15 mg hierro/da

Se absorbe de un 10 a 15 %

Cuando hay deficiencia hasta 20 %

Su absorcin depende de la forma


qumica en que se encuentre

Absorcin del hierro


(duodeno)

Incorporacin celular de hierro

ABSORCIN DEL HIERRO


FACTORES FAVORECEDORES
1.
2.

3.
4.

5.
6.
7.

8.

Forma ferrosa
Hierro orgnico
Acidos (HCl, c. ascrbico,
ac. ctrico)
Agentes solubilizantes (por
ejemplo azcares,
aminocidos)
Deficiencia de hierro
Eritropoyesis aumentada
Embarazo
Hemocromatosis primaria

FACTORES INHIBITORIOS
1.

Forma frrica

2.

Hierro inorgnico

3.

Alcalis (anticidos)
Agentes precipitantes y
quelantes (fosfatos,
carbonatos, oxalatos,
EDTA
Exceso de hierro
Eritropoyesis disminuida
Infeccin
Desferroxamina

4.

5.
6.

7.
8.

Ciclo del Hierro


PRDIDA (~ 1 mg)
ABSORCIN

20-25 mg

~ 1 mg
TRANSFERRINA

TEJIDOS

20-25 mg

SISTEMA MONOCITOMACRFAGO

MDULA SEA

20-25 mg

20-25 mg
HEMOGLOBINA
CIRCULANTE

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE
HIERRO
1) APORTE INSUFICIENTE
a) Disminucin en la ingesta
b) Lactancia
2) DEMANDAS INCREMENTADAS
a) Crecimiento
b) Embarazo y lactancia
3) PERDIDA DE SANGRE
a) Hemorragia crnica (uterina, gastrointestinal,
hematuria y hemoglobinuria)
b) Parasitosis (uncinariasis)
c) Donacin de sangre
4) TRASTORNOS DE MALABSORCION
a) Gasterectoma parcial
b) Gastritis atrfica
c) Dao en mucosas del duodeno o yeyuno

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA


HIERRO
1.
2.

3.

4.
5.

6.

Determinacin de Hierro Srico


Determinacin de la capacidad de
fijacin de hierro (libre y total)
Saturacin de la transferrina
Ferritina srica
Depsitos de hierro en mdula sea
Determinacin de hemoglobina,
hematocrito e ndices eritrocticos

ESTADIOS EN LA DEFICIENCIA DE
HIERRO

1) DEPLECCION DE HIERRO

2) DEFICIT DE HIERRO SIN ANEMIA


3) ANEMIA FERROPENICA

ESTADIOS EN LA DEFICIENCIA DE
HIERRO
1) DEPLECCION DE HIERRO.- Estado
inicial. Depsitos de hierro disminuidos
o vacos, pero la concentracin de
hierro srico, la saturacin de la
transferrina, la hemoglobina, el
hematocrito y los ndices eritrocticos
son normales.

ESTADIOS EN LA DEFICIENCIA DE
HIERRO
2) DEFICIT DE HIERRO SIN ANEMIA.
Disminucin o carencia de depsitos,
baja concentracin de hierro srico y
de la saturacin de la transferrina,
pero la hemoglobina, el hematocrito y
los ndices eritrocticos son normales.

ESTADIOS EN LA DEFICIENCIA DE
HIERRO
3) ANEMIA FERROPENICA.- Depsitos
muy disminuidos o nulos, disminucin
de hierro srico y de la saturacin de
la transferrina, as como de la
hemoglobina y del hematocrito. El
VGM y la HCM disminuyen.

SINTOMAS DE DEFICIENCIA DE
HIERRO

Sntomas de
anemia
Cefalea
Parestesias
Sensacin urente
lingual
Calambres
Apata
Irritabilidad

Glositis

Coiloniquia

Dificultad para
concentrarse
Pica
Disfagia
Nauseas
Glositis
Coiloniquia
Sndrome de
Plummer-Vinson

HEMOCROMATOSIS
Enfermedad ocasionada por sobrecarga de hierro

CAUSAS:

PRIMARIA O GENTICA
(Aumento en la absorcin de hierro)

SECUNDARIA

HEMOCROMATOSIS
PRIMARIA O GENTICA

HEMOCROMATOSIS
PRIMARIA O GENTICA: FASES

1. Fase gentica, con predisposicin a la


enfermedad, pero sin anormalidad bioqumica,
ni histolgica, ni manifestaciones clnicas.
2. Fase de sobrecarga frrica asintomtica,
con acumulacin de hierro (depsito frrico 25 g) y sin sntomas.

HEMOCROMATOSIS
PRIMARIA O GENTICA: FASES

3. Fase de sobrecarga frrica con sntomas


precoces, con acumulacin de hierro y
sntomas como astenia, letargia, artralgia.
4. Fase de sobrecarga frrica con lesin
orgnica, en que destaca especialmente la
cirrosis heptica.

HEMOCROMATOSIS

SECUNDARIA:
Administracin parenteral excesiva
Transfusiones muy frecuentes
Atransferrinemia
Hemocromatosis neonatal

HEMOCROMATOSIS
CUADRO CLINICO:
Cardiomegalia
Insuficiencia cardiaca
Arritmia
Cirrosis
Diabetes
Pigmentacin anormal de la
piel

HEMOCROMATOSIS
LABORATORIO:
Depsitos de hierro
muy aumentados
Biopsia Heptica.

TRATAMIENTO:

Flebotomas

Modificacin de la dieta

Desferroxamina