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Los trastornos psicosomáticos en la infancia y la adolescencia.

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(1)

J.L. Pedreira*; I. Palanca**: E. Sardinero***; L. Martín****.
* Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
** Psiquiatra Infantil. Centro Salud Navalcarnero, CAM
*** Psicóloga Clínico Infantil. Unidad Salud Mental Infantil Vallecas, CAM
**** Pediatra. Centro Salud INSALUD, Madrid

Concepto y clasificaciones
Se puede decir que no hay un consenso claro entre los diferentes grupos de investigadores sobre lo que
constituyen los Trastornos somatoformes en la infancia. En las clasificaciones actuales (CIE 10 y DSM IV) se
nominan una serie de trastornos en los que los síntomas físicos son nucleares en el cuadro, sin embargo estos se
clasifican bajo epígrafes muy diferentes. En un sentido amplio entendemos que la "somatización" se refiere a un
proceso que lleva al paciente a buscar ayuda médica por síntomas físicos que son erróneamente atribuidos a una
enfermedad orgánica.
Globalmente los cuadros se clasificarían en: a) aquellos en los que los factores psíquicos sustituyen o tienen un
peso etiológico fundamental en los síntomas físicos (p.e. trastorno conversivo). b) aquellos en los que los factores
psicológicos influyen en el desarrollo de patología física (p.e. los trastornos clásicamente psicosomáticos: colitis
ulcerosa, asma) y c) aquellos en los que los síntomas físicos constituyen la manifestación principal del trastorno
mental (p.e. trastornos de alimentación) (Garralda, 1992). De forma complementaria Garfinkel (1990) había
expresado la concurrencia en una serie de círculos (Fig. 1) con dos áreas de intersección, representadas por los
trastornos psíquicos que aparecen en afecciones de origen orgánico (p.e. la repercusión emocional de afecciones
crónicas en la infancia) y los trastornos facticios (p.e. las formas clínicas de presentación del síndrome de
Munchausen en la infancia y la adolescencia).

Figura 1

Refiriéndonos a las clasificaciones actuales, observamos que la mayoría de los niños con trastornos somatomorfos
no reúnen síntomas suficientes para cumplir los criterios diagnósticos de dichas clasificaciones, presentando un
número menor de síntomas y a veces siendo algunos de los criterios requeridos inapropiados o extremadamente
infrecuentes en la infancia (p.e. los síntomas genitourinarios del trastorno por somatización en el DSM). En la
mayoría de los casos, el diagnóstico infantil, según los criterios DSM ó CIE, es el de Trastorno somatoforme no
especificado. En este sentido sería oportuno adaptar los criterios de la etapa adulta a la edad infanto-juvenil, con
el fin de permitir una clasificación más específica y rigurosa.
Por otro lado, el diagnóstico de estos cuadros es un diagnóstico básicamente negativo, por exclusión ("...que no
puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático", "...no puede explicarse por la
presencia de una enfermedad médica conocida..."). En este sentido el único dato "de evidencia" que puede
orientar a estos trastornos, es la relación temporal entre el síntoma físico y determinados acontecimientos vitales
estresantes. Realizar un diagnóstico por exclusión, en ausencia de una explicación médica para los síntomas
físicos, puede conllevar una serie de problemas: 1) Que la enfermedad física no se haya manifestado todavía. 2)
Que los procedimientos diagnósticos apropiados pueden ser finalizados al realizar el diagnóstico psiquiátrico. 3)
Que el conocimiento de esa enfermedad sea insuficiente. 4) Que el problema puede ser orgánico, aunque
exacerbado por aspectos psicológicos. De esta forma el diagnóstico psiquiátrico podría llegar a impedir un
adecuado tratamiento (Mc Grath, 1995).
En el otro extremo situamos que no plantearse un problema psicológico en la etiología de determinados cuadros,
conlleva otra serie de problemas, como son el alto coste de los procedimientos diagnósticos y la utilización de
múltiples recursos asistenciales, el riesgo de yatrogenia y la posible cronificación del cuadro.

Contenidos psicopatológicos
Al considerar la psicopatología en los TS, hemos de señalar que la evolución que ha experimentado el estudio de
los mismos, nos obligaría a incluir aquí algo mucho más complejo que la psicopatología limitada del niñ@
enfermo. Las distintas aportaciones que se han ido realizando (estudios de life-events, culturales, familiares) han
ido enriqueciendo sustanciosamente el conocimiento de los diferentes factores que, interaccionando con el propio
niñ@ y su nivel de desarrollo, dan lugar a la manifestación de la enfermedad y/o contribuyen al mantenimiento de
la misma.
La dificultad para la expresión verbal de las emociones en la infancia, fruto de la inmadurez cognitiva y de la
limitación de vocabulario, está considerada como uno de los factores que subyacen a la comunicación del malestar
emocional a través de síntomas físicos. La alexitimia se ha situado en el centro de muchos trastornos
psicosomáticos en el adulto, en intima relación con el pensamiento operatorio, fase evolutiva de especial
significación en la infancia, tal y como fue descrita por Piaget. Uno de nosotros (Pedreira, 1991) ya expuso la
coincidencia de contenicos entre el pensamiento operatorio descrito por Marty en la clínica psicosomática, la
alexitimia de Sifneos y la fase operatoria piagetiana, lo que podía explicar la "facilidad" para la presentación de
clínica psicosomática en la infancia y adolescencia. Desde estos constructos se pone en relación los síntomas
físicos con el nivel de conciencia y percepción del estado emocional interno. El trabajo empírico que valide esta
asociación en la somatización pediátrica es aún muy escaso (Campo, 1994). Sin embargo la identificación de
estos procesos es importante por las implicaciones terapéuticas que tiene, p.e. algunas técnicas de psicoterapia
psicoanalítica demasiado rigurosas, al enfatizar los conflictos emocionales intrapsíquicos, hace sentir al paciente
progresivamente más tenso, con el riesgo de agravar sus síntomas o desarrollar complicaciones médicas (Sifneos,
1996).
Cada vez se está desarrollando con un interés creciente el estudio de los factores de personalidad de los niños con
trastornos somatoformes. Algunos autores han descrito a estos pacientes con rasgos de perfeccionismo, altas
expectativas personales, autosuficientes, hiperresponsables, "buenos en todo", que tienden a negar sus
ansiedades, con familias felices sin problemas aparentes, donde los conflictos también son negados o relegados
(Garralda, 1992).
En un estudio realizado con 120 adolescentes, el estilo defensivo "represor" descrito por Weinberger y Schwartz,
ha sido el más frecuentemente hallado en los jóvenes con trastornos somatomorfos, factores psicológicos que
afectan a enfermedades médicas y trastornos conversivos. Los adolescentes con un diagnóstico médico en el eje
III eran igualmente clasificados con más frecuencia como "represores". Este estilo se caracteriza por la
incapacidad para identificar adecuadamente la experiencia emocional, especialmente las emociones negativas
como ansiedad, ira y agresividad. Esta dificultad parece pronunciarse más a medida que se incrementa el estrés y
el estado de alerta (tasa cardiaca, tensión arterial, conductancia cutánea). La alteración de los mecanismos
inmunológicos y endocrinológicos provocada por esta activación puede poner a estos individuos en riesgo de
padecer más problemas médicos que las personas con otros mecanismos defensivos (Steiner, 1994; Cohen,
1995). Así, se ha observado una disminución de los niveles de IgA a corto plazo tras un estrés psicológico; de

esta forma, el estrés aumentaría la frecuencia o la probabilidad de infección tras una exposición viral controlada
(Sheffield).
Los rasgos de personalidad pueden, igualmente, influir la tendencia a percibir las propias sensaciones corporales:
los niños con el tipo A de personalidad parecen prestar menor atención a sus estados internos y son operados de
amígdalas con menos frecuencia. Cuando son operados, se quejan menos de dolor y reanudan el colegio más
pronto que los niñ@s con personalidad tipo B. En otro estudio, el temperamento parecía estar significativamente
correlacionado con el dolor con la inyección de las vacunas (Mc Grath, 1993).
Desde una perspectiva más cognitiva, los pacientes pediátricos con trastornos somatoformes se han caracterizado
por su tendencia a monitorizar su propio cuerpo y buscar explicaciones para alteraciones que forman parte de un
funcionamiento normal. La "amplificación somatosensorial" ha sido descrita como un proceso con tres fases:
hipervigilancia y atención a las sensaciones corporales, tendencia a focalizar la atención en sensaciones débiles e
infrecuentes y disposición a reaccionar a las sensaciones somáticas con cogniciones aprendidas y distorsionadas
que llevan a la percepción de esa sensación como alarmante (Campo)
Es interesante señalar también algunas diferencias en la presentación de este tipo de trastornos en adultos y en
niños:
- Por ejemplo, la "belle indiference" observada en algunos TS del adulto, en el niñ@ es mucho más infrecuente y
en la mayoría de los casos se muestran muy preocupados por sus síntomas (Ajuriaguerra, Graham, Campo). En
un estudio realizado en 850 adolescentes (11-16 años) se observó que el número de síntomas físicos recordado
por ellos a lo largo de su vida estaba significativamente relacionado con la actitud ante la enfermedad, medida
con una escala validad para ello, y la experiencia en distintos tratamientos. Los items más relacionados fueron
"miedo a la enfermedad", "miedo a morir", "creencias hipocondriacas", (Eminson, 1996). En otro estudio realizado
por Kronemberg y cols. se ponen de manifiesto ambas actitudes ante a la enfermedad (belle indiference y
preocupación ansiosa).
Estos autores señalan la importancia y utilidad de valorar esta actitud para establecer el pronóstico y el
tratamiento, ya que el niño con bélle indiference puede verse poco motivado a hacer desaparecer el síntoma,
mientras que otro más preocupado, estará más motivado en el tratamiento (Kronenberg).

- La ganancia secundaria por la enfermedad debe ser evaluada con precaución en los años infanto-juveniles:
todos los niños obtienen mayores atenciones cuando están enfermos. Otros mecanismos que indiquen que se está
estableciendo un sistema de beneficio que refuerza el síntoma deben apoyar consistentemente ese hallazgo inicial
(Ajuriaguerra).
- Con mucha frecuencia, sobre todo en casos de trastorno conversivo o dolor somatomorfo, hay antecedentes de
un síntoma similar en otro miembro de la familia; que sirve como "modelo". Será de utilidad para el diagnóstico
explorar ésto, así como la presencia de enfermedades crónicas o discapacidades en otros miembros de la familia
(Graham, Campo).
- En los casos de Trastorno por dolor, a la subjetividad propia del síntoma, se añade una dificultad mayor en los
niñ@s para referir y cuantificar el dolor. El grado de madurez cognitiva, los conocimientos anatómicos, la
interpretación que el niñ@ hace del dolor y las experiencias de las cuales lo ha aprendido, son factores que
pueden dificultar la valoración del mismo. Las actitudes de los adultos que los rodean son igualmente
importantes, en dos direcciones: la magnificación del dolor y focalización en el mismo y, por otro lado, la negación
del mismo. Asumir un alto nivel de dolor en el niñ@ es duro para los adultos que lo rodean. En diversos estudios
sobre dolor postoperatorio se ha comprobado que los niños reciben menos analgésicos y en dosis
equivalentemente menores, que los adultos después del mismo procedimiento quirúrgico (Mc Grath, 1993)
- Es interesante valorar igualmente el grado de discapacidad y limitación de la vida cotidiana que el síntoma ha
ocasionado en el niñ@. Además de recabar información concreta (días de absentismo escolar, salidas con amigos,
deportes, comidas) es interesante explorar esto mismo en la familia, cuando alguno de sus miembros ha tenido
algún problema médico, ya que para algunos autores, el grado de discapacidad y limitación en las actividades
habituales, es una característica común familiar que, por lo tanto, puede llegar a dificultar la reincorporación del
niño a una vida más normal. (Campo)
Otros síntomas que podemos encontrar son: baja autoestima, sintomatología depresiva (Kronenberhg). En
general estos niños tienen más trastornos por internalización que por externalización (inhibición, hipercontrol,
temerosos). La edad puede ejercer un efecto patoplástico. Así, los más pequeños pueden manifestar más
alteracions emocionales y del comportamiento, mientras que los rasgos de personalidad "más sensible" y la
actitud de la familia ante la enfermedad, son más importantes en niños más mayores (Pelkovitz).

En estos tres grupos existe una cierta dominancia en la presentación en los niños. solo en un quinto de los casos se detectaron alteraciones relacionales constatables con anterioridad a la demanda.Formas clínicas de expresión de los trastornos psicomáticos en la infancia y de la adolescencia: la perspectiva de la psicopatología del desarrollo. que hacen que estos síntomas sirvan como metáforas del deseo de la figura materna. I. en las que se detecta más la actividad y los retrasos que otro tipo de trastornos. Tampoco la evaluación de los trastornos relacionales nos aportaba nada nuevo. De similar forma los síntomas con expresión somática son considerados con un elevado valor operatorio por la mayoría de las escuelas psicopatológicas. Los trastornos de la alimentación son el segundo grupo y el tercero son los espasmos del sollozo. Esta situación se ha puesto de manifiesto en los resultados contradictorios de algunos datos obtenidos puramente de forma experimental.e. se destaca que en los niños la presentación es más variada y la consulta se realiza antes que en las niñas. LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA PRIMERA INFANCIA Uno de nosotros (Pedreira. Además de poseer un contenido operatorio estos síntomas de expresión somática también incluyen un elemento clave en el funcionamiento del psiquismo: las propias competencias del bebé. Formas de presentación de los trastornos mentales de la primera infancia en las consultas de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. ¿Cómo se puede explicar esta situación en esta etapa evolutiva? La ausencia primero y el escaso desarrollo del lenguaje después. mientras que las somatizaciones digestivas son más frecuentes en la segunda subetapa valorada siendo más relevantes en las niñas en una proporción de cinco a uno. 1991) dirigió un trabajo de investigación en el que constata que entre los trastornos psicosomáticos (Tabla I) los más frecuentes son los trastornos del sueño en las dos subetapas etáreas contempladas. En algunos casos existen dificultades de expresión-captación emocional y afectiva en los procesos de interacción. p. son el factor clave para acercarse a comprender la razón por la que el cuerpo y las funciones corporales obtienen una gran relevancia como forma de expresión de los conflictos psíquicos y relacionales en las primeras etapas del desarrollo humano. el bebé-mono solo acudía a la madre de alambre para . preoperatoria y de pensamiento operatorio. No obstante son los síntomas digestivos y los relativos al sueño los que se presentan más frecuentemente con un elevado valor semiológico de la interacción madre-bebé. Dentro del funcionamiento cognitivo se contempla que en estas etapas se encuentran los niñ@s en las fases sensorio-motriz. Tabla I. En los trastornos funcionales (Tabla I). La causa orgánica de base se encontraba presente solo en un tercio de los casos en el momento de la consulta especializada. En este sentido resaltar que existen unos síntomas "diana" según los procesos evolutivos (Tabla II). pero en la primera de ellas domina la alteración en los niños. ya que las figuras parentales eran jóvenes y de clase media-baja en casi su totalidad. para ello colocó un mono bebé frente a dos situaciones: una mamá de alambre con biberón y una mamá de tacto suave. Harlow realizó un experimento para refutar la idea de Spitz acerca de las cualidades alimenticias de la relación precoz madre-bebé.

que acuden a una consulta territorializada de pediatría en un centro de atención primaria. Entre ellos cabe destacar la colaboración fundamental que pueden hacer los Pediatras. prevención de cronificación y promoción del desarrollo psico-social. como si no hubiera existido ese "aprendizaje" previo. la labor clave que deben cumplir los servicios pediátricos de Atención Primaria. en los estudios de investigación en torno a las interacciones precoces madre-bebé y de psicopatología del lactante. las representaciones mentales del bebé en estas primeras etapas. La tasa de prevalencia de trastornos mentales en la investigación alcanzó el 30. sobre todo para tres labores: detección precoz. 1998. Tabla II II. Los trastornos por somatización alcanzaron una prevalencia del 12. LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA EDAD ESCOLAR En una población de niñ@s con edades comprendidas entre 6 años y 11 años y 11 meses. en este sentido. Lanouzière. sobre todo desde sus Programas de Atención y Desarrollo al niñ@ sano.alimentarse. como en tantos otros. la cuál es fruto de la carga biológica y de las actitudes parentales que reflejan la cultura y el entorno. Todo lo anterior nos pone de relieve la importancia de una intervención básica y coherente desde la primera identificación de la presentación clínica. Cabe destacar. este experimento le bastó para refutar a Spitz. sea ésta de forma somática y/o funcional. Esta nueva orientación nos pone de manifiesto la necesidad de confluir varios sectores en este campo. o mejor aún: como si el lugar de cada uno debiera quedar con una cierta diferenciación para re-organizarse en cada caso. Pero la clínica nos enseña (Pedreira. hay que volver a "reasegurar" cada paso al pediatra en cada ocasión. durante un periodo de tres meses (prevalencia puntual) con quejas somáticas.2% (30. frente a la que el comportamiento del bebé puede ser muy similar.4% en niñas). . Pero hay que considerar que. a pesar de las buenas intenciones o de colaboraciones de mayor o menor duración. 1991) que la madre-alambre bien puede ser una madre deprimida o psicótica. tal y como agudamente señalan Maury & Visier (1990). Lebovici (1991) ha reflexionado en torno a este tema: Actualmente. tras los trastornos de ansiedad y de los depresivos y por delante de los trastornos de conducta (que en su totalidad correspondían con Trastornos por Déficit Atencionales con Hiperactividad). permaneciendo la mayor parte del tiempo con la madre-suavidad. dice Lebovici.1% en niños y 30. Contemplar este componente es comprender mejor la transmisión transgeneracional y contribuye a "modelar". se describe un núcleo del ser en el que la constitución expresa la evolución de las interacciones a partir de la auto-regulación de los afectos. 1996). No se debe olvidar la importancia de los procesos de fantasmización en los comportamientos interactivos de los componentes de la diada (o de la triada) bigeneracional. 1991.5%. realizamos una investigación de prevalencia de trastornos mentales (Pedreira & Sardinero. tanto familiar como social. con equipos de profesionales diversos. en el sentido que últimamente lo está recomendando el grupo de expertos de OMS-Europa.

se analizaron los resultados del conjunto de la muestra con el item 56 del CBCL de Achenbach que se enuncia como "quejas somáticas sin causa médica detectada" (Fig. Para los niños se presentan dos picos a los 8 y los 10 años con una prevalencia en torno al 40%. En las niñas se va incrementando desde el 10% a los 6 años de edad.Para las formas clínicas de manifestación de la clínica somatoforme en la infancia. hasta el 30% a los 11 años. Figura 2 . 2).

sobre todo en los niños a partir de los 10 años (en torno al 30%). 3) más frecuente son los mareos que se presentan en incremento en las niñas.La clínica neurológica (Fig. Los tics. . mientras que en las niñas practicamente desaparece a partir de los 11 años. alcanzando una media del 40%.

Figura 3 .

tanto en niños como en niñas. La clínica alérgica. duplicando su prevalencia en el intervalo estudiado. sobre todo el asma.con tasas en torno al 30% (dos picos en los niños (a los 7 y 10 años) y un pico a los 8 años en las niñas). es una afección que presenta claro interés en nuestro área sanitaria. Figura 4 .En la clínica dermatológica (Fig. dado que su prevalencia se incrementa con la edad. 4). resalta el prurito -con o sin lesiones de rascado.

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tanto en niños como en niñas. presentándose un pico a los 8 años en las niñas y otro pico a los 10 años en los niños. Las abdominalgias son un síntoma más frecuente en las niñas que en los niños. mientras que en las niñas presenta su máxima prevalencia a los 7 años con el 60% y tras un descenso se estabiliza (en torno al 40%) con ligera tendencia al alza a los 11 años. siendo un síntoma que en los niños va descendiendo desde el 80% a los 9 años hasta el 20% a los 11 años. No obstante la forma más peculiar de pica sería la onicofagia que se va incrementando en los niños y evoluciona en forma de picos en las niñas. sobre todo a partir de los 9-10 años de edad. los trastornos de mayor prevalencia en la etapa estudiada (Figs. La bulimia (Item 53) es un trastorno que evoluciona con picos hacia el alza. 6% en ambos sexos. en este periodo de edad la tasa casi se triplica y se corresponde con un incremento de peso en igual proporción.La clínica digestiva. La pica es poco prevalente. El trastorno por el que más se consulta al pediatra de atención primaria es el comer mal (Item 24). 5-6). con mucho. Figura 5 . se presentan los picos más precozmente en las niñas y se corresponde con un valle en los niños. en concreto los trastornos alimenticios son.

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Figura 6 .

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Los trastornos del sueño representan una proporción importante que se incrementan mucho más en las niñas a partir de los 10 años. coincidiendo con un descenso en los niños a esa edad (Fig. siendo menos relevante el dormir más tiempo para su edad. lo que ocurre tanto en el trastorno al conciliar el sueño como en la percepción de dormir poco para su edad. 7). Figura 7 .

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Está ampliamente reconocido que los niñ@s con problemas psicosomáticos y enfermedades físicas crónicas tienen un exceso de síntomas emocionales y conductuales con cambios de humor y problemas de relación. Mechanic. también estas madres son menos capaces de hacerse comprender y ellas entender a sus hij@s. Para explicar la tendencia a consultar más en los servicios pediátricos los niñ@s que padecen algún tipo de trastornos emocionales se han aducido factores familiares y maternos. Lo que significa que los pediatras identifican la mitad de los niños con problemas mentales y derivan a los servicios especializados de salud mental infanto-juvenil sólo la mitad de los casos identificados (Costello). Las madres de estos niñ@s tienden a sobredimensionar los problemas de sus hij@s. y Haggerty). Roughman & Haggerty mostraron igualmente una asociación entre el estrés en la familia y el uso exagerado de los servicios de salud. de ansiedad.2%). Este resultado fue ratificado de nuevo por Costello. El intervalo medio entre las dos últimas visitas fué. trastornos del sistema genito-urinario (9. .1%. Giel et al. depresión y a sobrecargarse fácilmente de tensión. Garrison et al. casi de forma exclusiva.. de personalidad. aunque coexisten diferentes tipos de problemas psicológicos que están relacionados (Garralda). la mayoría de estos niñ@s no sufren trastornos mentales severos.. El cuadro médico asociado con tasas altas de problemas de salud mental incluía malformaciones congénitas (18. de autonomía infantil y psicosomáticos (ya que los contemplan. las tasas de problemas de salud mental entre estos niñ@s fue de 4. más corto para los niñ@s con diagnósticos de problemas de salud mental que para aquellos sin tales diagnósticos. La conexión entre problemas médicos y problemas de salud mental en la práctica pediátrica fue examinada por Goldberg et al. generalmente con salud delicada y con más desventajas debido a los síntomas físicos que los aquejan de forma contínua.4%) y cuadros sintomáticos mal definidos (7. trastornos endocrinológicos.8%). Mientras que el riesgo de presentación de problemas de salud mental entre los niñ@s con cuadros crónicos se elevaba al 13. observaron que estas consultas estaban relacionadas principalmente con las reacciones de las figuras parentales y no tanto con el tipo de trastornos comportamentales que presentaban los niñ@s. nutricionales y metabólicos (12. Se ha venido confirmando en diferentes estudios la coexistencia de dificultades emocionales y conductuales en un considerable número de niñ@s con síntomas somáticos y que este tipo de trastornos son más comunes entre los niñ@s que acuden a las consultas pediátricas que en la población general (Costello et al. Sheperd et al. Estando las madres más predispuestas a tener ansiedad. describiéndolos como más aletargados. desde el punto de vista orgánico) (Costello et al. Garralda & Bailey y Starfield et al. La gran mayoría de los niñ@s fueron consultados por síntomas físicos o cuidados de salud infantil.3%).. en general. con más tendencia a la discusión y a buscar ayuda. los retrasos madurativos y los trastornos depresivos (Pedreira) y el nivel más bajo para los problemas de relación. Estas asociaciones apoyan los resultados del estudio de Starfield et al.5%. por lo que sugiere que la frecuencia más alta de consultas médicas ocurre entre niñ@s con problemas de salud mental. Garralda y Pedreira).Comentarios clínicos: Hay suficientes evidencias para afirmar que los pediatras alcanzan el nivel más alto de sensibilidad para los problemas de adaptación y conducta (Garralda). Garralda.

Se han publicado varios trabajos acerca del impacto del estrés sobre la aparición de la clínica psicosomática. sobre todo en contenidos relativos a la vivencia de la estabilidad y funcionamiento vincular. sobre todo asociado con: (1) algunos síntomas psicológicos y somáticos en el niñ@. son temas de una gran sensibilidad en la adolescencia. Siendo la tasa más alta informada de los estudios revisados. Rodríguez-Sacristán & Zaplana). Estos temas clínicamente tienen dos formas clínicas de presentación fundamentales: temores hipocondriacos y el narcisismo del adolescente. no es extraña en esta etapa y sus contenidos psicopatológicos son múltiples. Los pediatras identificaban los factores psicológicos asociados con las presentaciones somáticas de un 33% a un 55% de los niños/as. Por lo tanto esta situación refuerza la línea de que los trastornos somatoformes son una “forma de expresión” de los trastornos mentales en esta etapa de la vida. Ello es lo que hace que hayamos defendido la existencia de una organización psicosomática como forma de expresión del funcionamiento psicológico y psicopatológico en la adolescencia. cabe decir que es sintónico con la etapa evolutiva de las operaciones concretas piagetianas o del pensamiento operatorio que coincide básicamente con los contenidos definitorios de la alexitimia. el poseer un cuerpo sano y fuerte. versus tener alguna enfermedad o defecto. LA CLINICA PSICOSOMATICA EN LA ADOLESCENCIA La preocupación por el cuerpo: su aspecto. sino que remite a una forma de reaccionar y es una forma de expresión de los trastornos psicopatológicos en esta etapa de la vida. seguidos de los trastornos depresivos. la imagen corporal. 8). La clínica más frecuente era: abdominalgias. De especial relevancia resulta analizar la actualmente denominada co-morbilidad en estos procesos (Fig. Pero en una parte importante el trastorno somatoforme permanece sin ningún otro proceso psicopatológico de base. La queja somática.En un trabajo de Garralda & Bailey realizado sobre población infantil en edades comprendidas entre los 7-12 años que acudían a consultorios de Pediatría general se estimó una tasa de factores psicológicos asociados a la presentación orgánica del 47% de los niñ@s. madres con tratamiento psicofarmacológico y/o sin trabajo fuera del hogar y (4) una especial forma de relación madre-hijo/a. cefaleas y amigdalitis de repetición. (2) trazos de personalidad obsesivos y sensitivos. donde se constata que para ambos sexos son los trastornos de ansiedad (de separación o ansiedad excesiva) los que son más prevalentes. Similares resultados se han obtenido con muestras en España (Pedreira. Baker publicó una revisión de los estudios existentes acerca de los efectos del estrés sobre distintas afecciones de . (3) severos problemas familiares. sea por un funcionamiento inseguro o por hiperestimulación (ansiedad excesiva) o relativo a la pérdida del objeto (ansiedad de separación y trastornos depresivo). según hemos expresado con anterioridad en otros apartados de este trabajo. La presentación somatizada en la adolescencia no solo traduce un síntoma o un grupo de ellos. por lo tanto. Pedreira. Figura 8 III.

palidez. el indivíduo percibe la situación como nociva. peligrosa o desagradable. Las focalizaciones corporales maternas realizadas en la primera infancia se manifiestan. para que se tranquilice la situación). despertarse a media noche. sensación de escalofríos. no es extraño que se acompañen de signos clínicos de tipo neurovegetativo como: sudoración. la mayoría de los casos remiten a una alteración más profunda: disfunciones precoces de la interacción madre-bebé. sobre todo las abdominalgias. se ha demostrado que factores psicosociales generarían reacciones emocionales que pueden dar lugar tanto a déficit como a incrementos de la respuesta inmunológica. pues aunque en algunos casos pueda ser expresión de una alteración orgánica o de una disfunción relacional. fantasías de rapto. una y otra vez. irritabilidad y sensación de desconcierto en el medio familiar y en ell@s mismos. los cólicos del primer trimestre. 2. en ocasiones se suele calmar con la presencia y sensación de contacto de alguna figura de apego (casi siempre la figura materna o uno de los herman@s. temores y miedos nocturnos. Esta "función diana" implica tres tipos de contenidos: Investimiento libidinal por parte del bebé y de la madre de la función en cuestión. aunque. según la cual "cuando el grado de estimulación ambiental supera o no llega a los niveles en que el organismo responde con eficacia idónea. por el contrario pueden ser las bases para que se instaure una "zona irritativa" de la que parta una organización psicosomática o de otro tipo en etapas posteriores. en ocasiones. tal y como ocurre en los vómitos o en los trastornos del sueño. pesadillas. desencadenando una reacción de lucha-huida y/o una reacción de estrés. quizá el más frecuente de los problemas: el acné juvenil y la gran estrella actual: los trastornos del comportamiento alimentario (TCA). con hipersecrección de catecolaminas y cortisol". un sinfín de pruebas complementarias. 1. a que entre alguien en la habitación. González de Rivera ha formulado la "Ley General del Estrés". abdominalgias y las incontinencias esfinterianas. aún a regañadientes. Las pruebas complementarias. En los trastornos asmáticos y alérgicos se detecta un tipo de vínculo simbiótico madre-bebé. en pacientes con trastornos afectivos. El cuadro que hemos denominado como "doctor shopping" sería como una consecuencia de los beneficios secundarios originados por la presencia de somatizaciones: ir de médico en médico que realiza. bien del lado materno (por hipo o hiper-excitación) o del lado del bebé (hiper o hipo-sensibilidad). De entre ellas el Munchausen por poderes es la forma más excepcional en esta etapa del desarrollo. ha podido ser el inicio del cuadro actual o tenerlo com un antecedente personal de silente presencia. Destacamos cuatro tipos fundamentales de presentación: las somatizaciones. con dificultades en los procesos de separación-individuación. los motivos aducidos de temores a que se robe en la casa. Pero. se encuentran en los límites normales. suelen repetirse y sus resultados. determinarán el tipo de cambio y provocarían las anomalías. los formas clínicas emparentadas con el síndrome de Munchausen y. a que pase algo durante el sueño y no se den cuenta. Por esta razón no puede ser devaluada ni infravalorada esta forma de expresión. con contenidos fóbicos. se suele acompañar de síntomas cardio-circulatorios como sensación de taquicardia o de "vuelco" del corazón o de "sentir los latidos". tal y como acontece en la adolescencia. Las formas clínicas del Munchausen en la adolescencia: En un trabajo anterior hemos descrito las formas clínicas de presentación del denominado síndrome de Munchausen en la infancia y la adolescencia (Pedreira & Martin-Alvarez). Estos aspectos adquieren toda su re-actualización en la adolescencia. las cafaleas y las artralgias. de forma prioritaria. En otras ocasiones la demanda excesiva de una función hace que se altere el valor funcional. no es extraña. agresión y muerte son frecuentes y se suelen acompañar de alteraciones del humor. Otra forma de presentación son los dolores. obsesivos o mixtos. La presencia de síntomas de ansiedad. Tras los últimos descubrimientos en el campo de la Psicoinmunobiología. persistentemente. cada vez más sofisticadas. en las descompensaciones psicosomáticas del bebé y a lo largo de la infancia y la adolescencia. En cualquier caso: no es solo algo pasajero. cuando el proceso autonomía-dependencia adquiere toda su intensidad conflictiva. o algo sin importancia. También puede ocurrir una incoherencia y/o irregularidad de tipo cualitativo y temporal. Las somatizaciones en la adolescencia: Las quejas corporizadas en sus diversas formas son corriente moneda de cambio ante determinadas situaciones emocionales o de estrés. uso cotidiano de la función por medio de juegos interactivos satisfactorios que mediatizan las necesidades del bebé a través de su madre y un escenario fantasmático en el que los investimientos de la madre y del bebé puedan materializarse a favor del fantasma. caso de la anorexia. la somatización más sensible consiste en la alteración del sueño: dificultad para conciliar el sueño. sensación nauseosa con o sin vómitos acompañantes. Las características cuantitativas y cualitativas de estos factores psicosociales. sin lugar a dudas. que suelen aceptar acostarse. De esta suerte se confirma que la clínica psicosomática en estas etapas o la clínica funcional son formas de expresión de las disfunciones y de los conflictos precoces en los primeros años de vida. es la forma en que lo expresan la mayoría de los y las adolescentes). cuyos resultados son . Entre los síntomas más frecuentes se encuentran: los síntomas de ahogo ("se me pone como un nudo en la garganta que parece que no me deja respirar".tipo inmunitario y encontró una alta incidencia de procesos atópicos como son el asma y la fiebre del heno.

No obstante sobre el conjunto del cuadro clínico le dedicamos un apartado específico.689 Richard Morton describió un cuadro clínico que denominó "consumpción nerviosa" que coincide básicamente con este tipo de trastornos. Sus bordes son irregulares y en su interior existen restos y raices de cabellos. media-alta y alta) es solo una razón (a diferencia del origen humilde y con escasa cultura de otros trastornos mentales de la infancia y de la adolescencia). También en la medicina resulta ser el sistema que más se ve. y descuidar un criterio global. la función diseminación. la infección sobreañadida. Algunos autores. pústulas y un final evidente: la cicatriz. lo relacionan con estructuras severas de la personalidad y funcionamientos muy simbióticos con la figura de apego. Su evolución es muy variable y puede llegar a las espectaculares calvas generalizadas. los estudios sobre inmunología. el incremento de la grasa. preocupante para algunas mentes rigurosas. de atención a la totalidad de los trastornos mentales que acontecen en el proceso de desarrollo humano? La pujanza social. Se presenta ante situaciones de ansiedad o cuando se pretende obtener algún beneficio secundario evidente. etc. cuanto menos. No interesa aquí la etiología exacta del proceso. Sami-Ali o Anzieu. aparece en teleseries de tres al cuarto. Lo que originará dolor. de bordes nítidos y sin restos de cabellos. algo más de un siglo después fue Lassègue quien describió un cuadro como l’anorexie hysterique que ya es mucho más superponible con el cuadro clínico actual. Carta de presentación y de identidad hacia el exterior. consiste en el padecimiento de un síndrome de Munchausen en la figura materna (habitualmente) y también en el hij@ adolescente. La tricotilomanía es un arrancamiento voluntario de cabellos.874 Sir William Gull describe con gran minuciosidad un cuadro clínico que se caracterizaba porque se .persistentemente normales. muy relacionada su aparición con procesos de duelo y/o separaciones abruptas. En estas edades ya empieza a presentarse el síndrome de Munchausen vero. Los trastornos de la alimentación o la más sofisticada denominación (un tanto forzada a nuestro entender) de trastornos del comportamiento alimentario. como se les denomina genéricamente en los sistemas de clasificación de los trastornos mentales CIE-10 y DSM-IV. puntos blancos. o clases sociales situadas que lo sufren. las asociaciones de familiares de enferm@s adquieren un poder como ninguna asociación de este tipo ha tenido jamás. El acné traduce una parte de expulsión de algún residuo almacenado en forma tóxica para el sujeto. La primera referida a calvas de mayor o menor extensión. en la imagen hacia los demás y ambas situaciones se ven afectadas por una apertura de poros: espinillas. algo pasará". por lo tanto. Pero lo que evidencia es una alteración de la imagen facial y. también una puerta de entrada al exterior donde reinfectar. motivo de retraimiento comunicacional. Para colmo de males el acné deja una huella: la cicatriz y la apertura del poro dérmico de forma visible. como paradigmático. En 1. "así empecé yo". "Comer nada" o anorexia versus bulimia: Es el trastorno de moda: Se han destapado gentes nobles padeciéndolo. de la comunicación con los otros. "debe ser de herencia". sobre todo aparece unida a cierta impulsividad y compulsividad. no son ni algo nuevo ni algo que solo acontece en esta etapa ni con esta patoplastia. Cumplen su función. El cuadro clínico conocido como síndrome de Polle. en ocasiones se acompaña de un cierto mecimiento y enroscamiento de algunos mechones. es decir: provocación directa o indirecta de procesos de enfermar con el fin de desencadenar la intervención médica. 4. La alopecia areata y la tricotilomanía son dos alteraciones dérmicas de especial relevancia. se va poseyendo una especie de "barniz" sanitariforme y falsa comprensión con un fondo de reivindicación: "aunque no se encuentre. presentadores/as de renombre acogen en sus programas/tertulias "el caso". puntos rojizos. pero tampoco podemos olvidar el legítimo deseo de relevancia de algunos grupos de profesionales. razonables y sensatas: ¿cómo es posible aislar un trastorno. El acné juvenil y otras afecciones dermatológicas en la adolescencia: La piel es el más relacional de todos los sistemas del organismo humano. son quejas reiteradas y bastante parecidas: "ya llevo así muchos años y le va a pasar como a mí". pero fundamentalmente nos interesa el contenido psicopatológico: etapa adolescente con gran interés en el cuerpo. En la adolescencia estas funciones se redefinen y adquieren una resignificación. sino su valor y confluencia de varias causas: cambios hormonales y el papel de los estrógenos. 3. el que más y mejor se describe y del que menos se conoce. también en programas educativos y de divulgación. se han disparado las cifras de prevalencia (al menos aparentemente). económica y cultural de las familias (la gran mayoría de clase media. Ya en 1. ésta es la diferencia fenomenológica con la alopecia areata. Esta eclosión resulta. se va adquiriendo un entrenamiento en responder a las preguntas y al sentido clínico de alguna de las fases de la anamnesis y exploración.

la ruptura familiar. los mecanismos psicóticos. confusión de retortijones de hambre con dolores y ellos con imposibilidad de ingerir alimentos. secundados por la presión de los fabricantes de ropa en serie ("pret â porter". La adolescente (la relación chicos/chicas es 1/7. son de gran importancia la "lectura" de determinados profesionales que pueden precipitarse en el proceso diagnóstico. . aunque de forma variable. expuestas en los apartados precedentes. por lo tanto la persistencia del cuadro clínico. los cambios de la fisiología gastrointestinal. o la alteración perceptiva de la imagen corporal: verse gorda. es decir frente a la elección del objeto de deseo y de amor. Consiste en un modelo psicosomático de los TCA (Tabla III). Contenidos psicopatológicos: Existe. cambio de roles familiares. El problema del control de los conflictos se desplaza hacia el control de la bulimia. sobre todo los referidos a la dificultad en la resolución de los conflictos. con sus reportajes de ensalzar las figuras longilíneas y. una disminución o falta total de apetito sin que existiera una causa física demostrable y se acompañaba de amenorrea. sobre todo los autoprovocados. Aportamos en modelo alternativo comprensivo desde la perspectiva psicopatológica y clínica que resulta clarificador y muy comprensivo. enfermedad personal. con lo que aparecen fases alternativas de anorexia y de bulimia. bradicardia. De esta suerte emergen defensas bastante fuertes y abandónicas frente a las situaciones de querer y ser querido. pero para que acontezca el cuadro clínico de trastorno de la conducta alimentaria precisa la concurrencia de dos tipos de factores que establecen el funcionamiento en círculo vicioso y. historia previa de malos tratos o abusos sexuales en la infancia). afrancesado término usado para este fin) y del grupo de pares.presentaba sobre todo en mujeres jóvenes y adolescentes. cultural y las demandas familiares. con la sumación de otros aspectos altera la percepción corporal del apetito.e. un tanto asexuales. etc y. La acción de estos factores predisponentes hacen que se presenten los TCA. señalar como TCA por el "prestigio del enfermar" actual algunos procesos más severos como una psicosis incipiente en la adolescencia (algún caso podemos aportar sobre el particular). como p. pubertad. En este modelo integrador y comprensivo no se excluye unos factores predisponentes individuales (TOC. la presencia de vómitos. que contienen un fuerte contenido regresivo. Aparecen reacciones de naturaleza ansiosa. demandas propias del momento evolutivo (p. Lo cierto es que este científico no pudo estar más acertado. la atención en unidades específicas que potencian el rol "enfermo especial" o las normas contradictorias provocadas por la ruptura de la continuidad asistencial. estrés educativo. estreñimiento. unos provocados por el/la paciente y otros que son efecto del proceso. y factores culturales (preocupación por la delgadez y el cambio de roles de la mujer en la cultura actual). con los cambios corporales y con los cambios de la imagen corporal y de la identidad psicológica. factores yatrogénicos. de determinadas modelos ("topmodels" en un anglicismo invasor). persecutoria o depresiva hacia determinados factores de estrés. ruptura de la homeostasis familiar. sobre todo de tipo crónico o que afectan al esquema corporal.e. Para que la vulnerabilidad se convierta en cuadro clínico de los TCA se precisan unos factores predisponentes que pueden presentarse de forma aislada o con la concurrencia de varios de ellos: Separaciones. rasgos esquizoides o narcisistas de la personalidad. con edades comprendidas entre los 16 y 25 años. fenomenológicamente hablando. nuevas demandas del entorno a las que previamente estaban "controladas". pero para su definitivo establecimiento se precisa la acción de factores mantenedores del proceso: los efectos del síndrome de inanición. factores familiares. pérdidas y duelo.e. para sorpresa y anonadamiento de las figuras parenatales. astenia e hiperactividad psicomotriz y social. p. un conflicto de identidad entre los aportes del grupo étnico. Aparecen reacciones negativistas y oposicionistas hacia las situaciones vitales. identificar los movimientos peristálticos como replectud intestinal. la realización indiscriminada y descontrolada de dietas alimenticias. gestación) y. Todo ello se presenta en una fase con conflictos específicos y con conflictos internalizados de cierta relevancia y relacionados con las pulsiones sexuales y agresivas. aunque tiende a disminuir la diferencia entre ambos sexos y la edad de presentación) queda atrapada en las relaciones del grupo y la identidad corporal. p. sobre todo. No están ajenos a estos avatares los medios de comunicación social. La ansiedad y la confusión. que cursaba con una extrema delgadez.. De esta suerte el cuerpo perfecto es el instrumento con el que se expresa la omnipotencia infantil y sirve para aislar. en estas pacientes. la comorbilidad real y la inserción del proceso como síntoma en un cuadro psicopatológico de mayor calado. baja autoestima. por fin. existiendo una confusión hacia las presiones del grupo y de los fenómenos sociales. sobre todo por el cambio de la percepción del hambre/replectud.e. Esos factores predisponentes condicionan una vulnerabilidad hacia la presentación clínica de trastornos de la alimentación. las alteraciones perceptivas.

tanto desde la perspectiva orgánica como psicopatológica (evolutiva. Ver el funcionamiento psíquico.e. La intervención terapéutica en los procesos psicosomáticos de la infancia y la adolescencia no es sencilla.1. Ya que este proceso. para finalizar con la historia familiar.Valorar la presencia de factores estresantes (p.e. después la historia evolutiva y de desarrollo psicosocial. cambios en estilos de vida o domicilio. de repetir las pruebas complementarias médicas. la presencia o ausencia de formaciones simbólicas (p. expresión de celos. Precisa formación adecuada y experiencia clínica. el cumplimiento del encuadre terapéutico es muy importante. sobre todo en cuanto al principio. relacional). Lo dicho con anterioridad hace que resaltemos que ante un proceso psicosomático independientemente de la etiología y de los factores desencadenantes. una persona que no es normal y uno inventado).Realizar una buena anamnesis y exploración clínica. 1.La entrevista con el niñ@ y adolescente cobra en estos trastornos toda su importancia. contar sueños. duración y final de las entrevistas. es fundamental y prioritario atender la descompensación orgánica y somática del paciente como si fuera exclusivamente orgánico el proceso y posteriormente se incluirá en el abordaje psicoterapéutico.2. se debe conocer principios de fisiopatología.e. discusión con amig@s. nueva crisis. exámenes. el colegio. sobre todo cuando se presenta una . Un aspecto fundamental es que las entrevistas. el nivel de empatía.e. clínica y exploración de procesos somáticos como el asma o la diabetes o la mucoviscidosis).Tabla III Aproximación terapéutica: la función de la interconsulta. de esta suerte no se "medicalizará" en exceso la situación. fantasías diurnas). Por ello la complejidad terapéutica aconseja una gran experiencia clínica de los profesionales. La mezcla de conocimiento y arte adquiere aquí toda su aplicación real. 1. la enfermedad. No es oportuno hacer la historia clínica en una sola sesión.Evitar la repetición de pruebas complementarias que ya hayan sido realizadas previamente. en estos procesos con más ahinco si cabe. dibujos temáticos (sugerimos: la familia. enfermedad de padres/hermanos/familia/amigos). I BASES GENERALES: 1. en estos pacientes la descompensación se traduce en una reactivación del cuadro somático (p. González de Rivera ha ingeniado una secuencia de gran interés para averiguar el funcionamiento simbólico de la infancia en caso de clínica psicosomática. que incluya la obtención de habilidades y conocimientos en los procesos clínicos de las formas de presentación (p. reagudización de un proceso crónico) lo que hace focalizar los cuidados y atención en el restablecimiento de las funciones corporales. a lo largo de varias entrevistas.4. Es muy relevante señalar lo siguiente: una intervención terapéutica o psicoterapéutica desafortunada o intempestiva hace que aparezca una descompensación en la zona sensible. juego diagnóstico.3. un sueño. el miedo. familiar. tiende a incrementar el valor operatorio ya de por sí muy hipertrofiado en estos sujetos y sus familias. 1. recomendamos fraccionar la exploración en fases: primero referirse al proceso objeto de la consulta con todo detalle.

un color. sea cual fuere el nivel asistencial en el que se encuentre el pediatra responsable del caso. del profesional hacia el sufrimiento del niñ@. lo que incluye articular el padecimiento del niño/a como un síntoma que remite a algo más en el proceso vital y familiar.No amenazar al niñ@. por ello se debe ser muy cuidadoso en la información para evitar la segunda descalificación percibida por las familias en este caso.2.Ansiolíticos: Cuando domina el componente ansioso. cuyo origen se centre en las dificultades de comprensión del proceso psicosomático.1.3. 3.Alteración de las relaciones padres-niñ@ en las que se pone como excusa el proceso psicosomático del hij@.La continuidad de la asistencia puede realizarse estableciendo el seguimiento de forma conjunta. Plantear las cosas de este modo hace que sea bastante poco comprendido. presiones. 2. descalificaciones.1. En otras palabras. el servicio de urgencias o el pediatra. incluidos los profesionales de la Salud Mental de la Infancia.2. dificultad manejo).Proponemos el siguiente procedimiento de derivación a los servicios de Salud Mental de la Infancia y de la Adolescencia: 3. 2. consiste en preguntar una posible identificación del dolor/molestia/malestar en relación a: un animal. La psicofarcología es un medio que puede posibilitar "ablandar" la rigidez operatoria de entrada y puede y debe ser utilizado cuando domina el cuadro depresivo-ansioso.3.Gravedad del proceso que precise este tipo de apoyo. una persona.Decir "todo es normal". Por lo tanto debe complementarse con técnicas psicoterapéuticas.3.1.Derivar al servicio especializado no es equivalente a un alta por parte de los profesionales de la Pediatría. 3.3.2. 3. su familia y el propio profesional de la Pediatría.1. un sentimiento. 3.La aparición o constatación de las siguientes circunstancias sientan las indicaciones y conveniencia de remitir los cuadros psicosomáticos de la infancia y la adolescencia a servicios especializados de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia: 3. incluso para señalizaciones terapéuticas es de gran interés. una sensación y otorgarle una forma. que tranquilice al niñ@ y al conjunto de la familia. un objeto/cosa.4.Alteraciones relacionales o invasión al campo del profesional de la pediatría (p.3.5.3. el equivalente a 0. 3.1.4.Dejar claro que la derivación no es un castigo.3.2.2.1.Casi siempre se dice en estos apartados lo que se debe hacer.Animar a hablar/escuchar al crí@ sobre sus emociones.1.1.1.3. ya que incrementará la reacción de estrés y de ansiedad. III DERIVACION A LOS SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD MENTAL DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: 3. Pero NO ES EL UNICO TRATAMIENTO. 2.Rigidez y dificultad de manejo tras 3-4 semanas con las normas expuestas con anterioridad. 2.La Psicofarmacología: No debe ser el método de elección de entrada.Decir que "es hereditario". Existe una disarmonía entre lo que dice el Pediatra y lo que perciben las familias.5.2.4. entre el servicio pediátrico y el servicio especializado.2.1.2. 3. II ABORDAJE EN ATENCION PRIMARIA Y SERVICIOS DE PEDIATRIA: 2.Buscar ayuda/comprensión para la situación total y para todos.somatización en forma de dolor.3.3 .Animar a la familia para una espera prudencial.1.Concomitancia con procesos psicopatológicos.3. 3. Vuelve a reforzar la línea de culpabilidades y culpabilizaciones familiares y el valor operatorio.2.e. IV INTERVENCION TERAPEUTICA ESPECIALIZADA: 4. puesto que "ya hay una causa". 2. 2.1. Deben darse a su dosis adecuada. por parte de las familias. El valor semiológico.2.1.Decir "no es nada".1.3.No salir corriendo hacia el hospital.2. con el fin de evitar solo el componente operatorio. Esta precisión tiende a evitar la vivencia culpógena que se genera tanto en los niños/as y sus familias. 3. Los fármacos de elección pueden ser: 4.Escuchar al niñ@ y al valor en la familia del síntoma/proceso somático presentado.No dramatizar la situación cuando re-aparezcan los síntomas en el niñ@. 2. La preocupación familiar es muy importante y la descalificación al profesional "por no entender" lo que pasa al niñ@ es lo habitual. Intenta evitar el alarmismo y fijación corporizada y medicalizada.2. las recomendaciones posteriores sean de nuevas pruebas complementarias o de acudir a nuevos especialistas.Animar a los padres a abordar la situación de forma diferente: 2. Por lo tanto se debe asegurar la continuidad asistencial. 3.En definitiva se plantea que la clínica psicosomática en la infancia y la adolescencia son un tipo de procesos en los que se debe valorar la interconsulta como un procedimiento de intervención adecuado y pertinente. pero nosotros queremos señalar lo que se debe evitar: 2. 2. Así se incluye al niño/a. consiste en contextualizar.

No obstante señalar que la AMITRIPTILINA pensamos que es el más adecuado. f) Con clínica del tipo obsesivo-compulsivo: fluoxetina. diabéticos. 4. fluvoxamina.e.Favorecer el proceso de simbolización: estímulo del lenguaje. familia y profesorado (caso de ser necesario). al objeto de evitar las descompensaciones somáticas del cuadro clínico. La función consiste en introducir Ley simbólica desde la realidad. 4. 4.Respetar el encuadre. La técnica general se resume en algo expresado por KREISLER: neurotizar al paciente psicosomático.2. algunos casos de Síndrome de Munchausen por poderes) rervisar la guarda y custodia de los niñ@s. sobre todo en casos de enfermedades crónicas y en la psicooncología pediátrica. Los hemos utilizado a partir de los 10 años. así como de la información que éste recibe. La creciente sensibilidad de los pediatras ante los temas psicológicos hace que. EL APOYO PSICOSOCIAL En algunos procesos es muy necesario la intervención psicosocial.La interconsulta entre Pediatra y Psicoterapeuta suele ser de gran utilidad y eficiencia. que pueden reconfortar y encauzar determinadas situaciones familiares y del propio niñ@ enfermo.En muchos casos las técnicas de consulta-terapéutica y la psicoterapia focal son de una gran utilidad. hemofílicos.2. sirven de "filtros" de las experiencias más y menos agradables. mediadores entre los profesionales que lo atienden y el propio niño. Se debe vigilar de forma estrecha la posible cardiotoxicidad. durante un periodo no superior al mes ni inferior a las dos semanas. b) En caso de dominar la clínica de inhibición: Fluoxetina. durante un periodo mínimo de dos meses y máximo de seis meses. representan la culminación técnica en estos complicados casos. 4. algunas veces cruentas.Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Representan un gran avance terapéutico. además sus efectos aparecen en un plazo de tiempo menor que con los antidepresivos tricíclicos.2.5.2. sobre todo en lo referente al inicio.Las señalizaciones terapéuticas será realizadas con sumo cuidado. antes de iniciar más pruebas diagnósticas.2. tanto en la enseñanza reglada como en el tiempo de ocio (p.2.La supervisión de los casos y las discusiones clínicas. 4. aunque están apareciendo trabajos de investigación a nivel internacional. LA INTERCONSULTA El ingreso de cualquier niñ@ provoca siempre una situación de alarma familiar ante la gravedad que se le supone al problema que ha motivado el ingreso: un síntoma físico.1. Aquí solo señalaremos los aspectos definidores: 4. V.Contemplar espacios diferenciados para el niñ@ y para la familia. en toma única.1.2.6.2. Creemos más prudente mantener una espera de tiempo razonable.2.Antidepresivos tricíclicos: Cuando el cuadro depresivo es de cierta intensidad son de indudable interés. Los padres acompañan al niño en todo el proceso del ingreso. sertralina.1.7-1 mgrs/kgr de peso/día de fluoxetina.3. e) Con claros componentes de antecedentes de reacciones de duelo: Sertralina. 4. realice la interconsulta a salud mental. o bien tras hallar todos los resultados negativos.e. Desde ese momento. cobra un papel mucho más importante que en la interconsulta de adultos. Ballesteros & cols. juego terapéutico. 4. La familia. La intervención psicosocial puede precisar visitas domiciliarias de confimación diagnóstica o en casos extremos (p. en estos casos. son los responsables del niñ@.PSICOTERAPIA: Somos firmes defensores del trabajo psicoterapéutico como base de la intervención terapéutica en estos procesos. En ambos casos pueden existir Asociaciones de autoayuda.Inhibidores selectivos mixtos y reversibles de recaptación de serotonina y adrenalina: Aún están poco utilizados en la infancia y la adolescencia. alguno de ellos.mgr/Kgr de peso/día repartido en tres dosis de diazepan. por su baja interacción medicamentosa. Aunque existen mucha pautas y una excelente revisión de la bibliografía realizada por Conde.1.4. Por todo ello es fundamental conseguir su colaboración en todo el proceso de valoración de los posibles aspectos psicológicos que están influyendo en la enfermedad. 4. 4. dada su escasa toxicidad y pocos efectos secundarios. VI.2. Los efectos secundarios (adormecimiento.3. infactados con VIH). 4. sequedad de boca) suelen ser transitorios y deben ser explicados a niño/a. se puede protocolizar de la siguiente forma: a) Dosis: equivalente a 0. duración y final de cada una de las sesiones. c) Si dominan los componentes de ansiedad: Paroxetina.7. En otras ocasiones puede ser preciso actividades educativas complementarias o sustitutivas. con una duración no inferior a las 6-8 semanas. Consiste en abordar y desarrollar lo expresado en lo apartados II y III precedentes de este mismo artículo. d) Si coexiste un proceso de enfermar crónico: Citalopram.4. las expectativas de la familia y el paciente son que se van a realizar numerosos procedimientos diagnósticos que aclaren cuál es la etiología de la enfermedad. mucho más ..

dolores torácicos. especialmente en adolescentes. Una situación "nueva" es. síntomas pseudoneurológicos. dando lugar a intervenciones médicas por problemas aparentemente diferentes. 1995). es un importante factor reforzador de la misma. sobreprotección. debilidad de las barreras intergeneracionales. vómitos. en la escuela del hospital cuando existe. alrededor de la cual se ha estructurado. activamente evitado. pero importantísima. así como la forma en la que es introducido por el pediatra. para que ahora "no tenga nada". Esta tarea. donde el niño a veces asume un rol parental. por tanto. Esto se puede observar en la falta de intimidad. mareos (15%) y síntomas gastrointestinales como náuseas y vómitos. en la medida que el buen hacer profesional lo indiquen. confirmando o rechazando nuestra valoración inicial. Además de realizar entrevistas familiares en las que recabar información de la dinámica familiar y poder establecer un diagnóstico de "salud familiar". Carmant. Observar y explorar el funcionamiento familiar. a lo largo del ingreso se van a producir situaciones en las que se observarán las interacciones entre los diferentes miembros de la familia y el paciente. inmediatamente. rigidez. fatiga-astenia (15% de adolescentes). desconocido para ellos y probablemente. Una vez establecido este primer contacto. se detecta un patrón de sobreimplicación. dolor abdominal recurrente (10-25%). que queda así evitado. El resultado de este primer contacto sería. 2) Sensibilizar a los aspectos emocionales que pueden estar ocasionando/exacerbando/manteniendo. es importante no olvidar aspectos ya mencionados en cuanto al riesgo del diagnóstico por exclusión: mientras el profesional en salud mental realiza su diagnóstico e incluso después del mismo. 3) Lograr. p. alta resistencia al cambio y falta de flexibilidad para adaptarse a situaciones nuevas que permitan el crecimiento y la progresiva autonomía de sus miembros. los padres reaccionan ante esta primera insinuación de que "el problema es psicológico" con cierta decepción y sensación de haber sido "engañados": tal es el periplo que han llevado hasta el ingreso. una vez más. "la introducción de un psiquiatra/psicólogo en la familia" y el establecimiento de una relación de trabajo que posibilite abrir las puertas a un tratamiento psicológico. sino una aceptación clara. La actitud de los padres ante los profesionales de la salud mental. para estas familias. Desde ahí pueden surgir diferentes maniobras que bloqueen el proceso de curación del paciente. 1224. Los síntomas más frecuentes son las cefaleas (10-30%). en definitiva. un problema "médico". preocupación extrema por los problemas de otros miembros. mientras recibe visitas.. Explorar los antecedentes médicos sirve de ayuda para realizar un diagnóstico adecuado (Campo). fomentadoras indirectamente de la etiqueta de "enfermedad mental" que tanto rechazo puede provocar al principio. A veces. "que se lo ha inventado".e. determinarán los primeros momentos del contacto familia-psiquiatra/psicólogo. probablemente ya arraigadas en la familia y. El diagnóstico de TS en el medio hospitalario ofrece una serie de oportunidades: Observar y explorar la presentación del síntoma en diferentes situaciones y contextos: durante la exploración del pediatra. la ausencia de la enfermedad del paciente. Debajo de esta presentación de normalidad. que les están comunicando que el enfoque ha de ser otro. En ocasiones. en gran parte por los mecanismos señalados. mareos. Para el niño enfermo el mantenimiento del equilibrio familiar y la evitación de conflictos a través de su enfermedad. sobre todo cuando las exploraciones básicas más comunes han dado resultados negativos. aparentemente sencilla. en el paciente. Es función del mismo: 1) Deshacer ideas erróneas hacia los aspectos de salud mental en una familia que se presenta como normal y en un niño que en la mayoría de los casos no presenta alteraciones significativas.. la responsabilidad de ello puede recaer. o en los médicos. dificultad en la resolución de problemas e implicación del niño en el conflicto marital. en las que lo llamativo precisamente es la negación de conflictos. . la vida familiar. A menudo la presentación es polisintomática.cuando este diagnóstico "mental" ya se ha realizado y es necesario iniciar un tratamiento psicológico. en los permisos de salida cuando son necesarios. sin restarle importancia y sin caer en interpretaciones dualistas mente/cuerpo. muy infrecuentes en menores de 10 años (Campo. sí una apertura a la exploración en el terreno psicológico. más fecuentes en adolescentes (7-15%).dolores musculares "de crecimiento" (5-20%). incluso ahora. Se puede crear una sensación de vacío y confusión acerca de "qué hacer ahora. El grado de salud familiar determinará también la reacción inicial. dolores abdominales) sí que es necesario ser prudente en la realización de pruebas que puedan resultar cruentas. y/o los síntomas físicos se van alternando." que tantas cosas se han estructurado alrededor de la enfermedad. la única. función de la interconsulta en trastornos somatomorfos es establecer este primer contacto. Esta actitud hay que tenerla especialmente ante trastornos somatomorfos menos frecuentes en la infancia. no ha de retirársele al paciente su derecho a estar enfermo y a que se le realicen las pruebas oportunas. que han dado opiniones contradictorias y por tanto son poco fiables. puede ser harto complicada en estos casos por las características del funcionamiento familiar de los niños con trastornos somatomorfos: Son familias aparentemente "normales". En otros trastornos más frecuentes (cefaleas.

Aunque sería deseable evitar el conflicto y conseguir el mayor grado de cooperación. habilita varias posibilidades según sean los acuerdos y desacuerdos existentes en dos áreas: las metas a conseguir y los medios que ambos sistemas ponen en marcha para alcanzar esas metas. la continuidad de cuidados y al seguimiento continuado. Competición: En la relación entre ambos sistemas existe un acuerdo en las metas. elaborar la contratransferencia que provoca en los profesionales. El desarrollo -fundamentalmente en U. siguiendo a Flirtz. la realidad y la experiencia nos dice que hay que saber deslizarse entre la colaboración y la competición razonable. se precisa una demanda para la interconsulta. 4. idealmente. Cooperación: Cuando entre ambos sistemas existe un acuerdo tanto en las metas como en los medios. su esfuerzo en promocionar el desarrollo normal de los niñ@s. abrir nuevos canales de comunicación en la familia. presentando dificultades para realizar la investigación.de la pediatría conductual como subespecialidad evidencia un creciente interés por los contenidos psicológicos y del . Palanca. Pedreira & Martín. 2000. La mejoría de la enfermedad que suele producirse durante el ingreso. Pedreira & Palanca. disminuye la ansiedad en la familia y en el niñ@. 1999. en este caso la medicina general (pediatría hospitalaria y de atención primaria) y una especialidad (la paidopsiquiatría). es fundamental el trabajo en equipo. el pequeño número de profesionales que se encuentran involucrados en los servicios de interconsulta son vulnerables a estar sujetos en fenómenos de hiper o hipo-demanda de forma periódica. Su aplicación a la Psiquiatría infantil es relativamente novedosa y existen escasos trabajos dando cuenta de este instrumento de creciente importancia. también existen unos claros aspectos diferenciadores de la interconsulta y enlace en la atención paidopsiquiátrica entre los que. Todo ello supone un inicio de este proceso de cambio en la dinámica familiar que debe consolidarse a lo largo del tratamiento. 3. ya que la influencia psiquiátrica es escasa y suele limitarse a ofrecer consejos. destacamos: 1. por lo que resulta poco atractivo para los profesionales. A ello ha contribuido la inclusión de la pediatría en los centros de salud de atención primaria. Realizar este diagnóstico. 2. Modestamente los autores de este artículo hemos trabajado intensamente en esta dirección. a la vez que se empatiza con el paciente y se le da "permiso para quejarse" en términos no físicos. En términos generales se sintetizan en las siguientes: 1. pero hay un desacuerdo en medios. Entre la interconsulta y enlace de la psiquiatría general/adultos y la paidopsiquiatría existen similitudes de importancia: El interconsultor tiene un escaso control. 1998. el trabajo de interconsulta es ingrato y mal pagado y peor agradecido.Contactar directamente con los pediatras y demás profesionales (personal sanitario. En los escasos casos de Sd. el trabajo clínico puede estar limitado a la evaluación y muy escasamente al tratamiento. en algunas instituciones el aislamiento de los profesionales dedicados a la interconsulta suele ser bastante común.S. Pedreira. tanto en el ámbito hospitalario como en el recientísimo campo de la atención primaria (Pedreira. que ha originado un incremento del interés en los aspectos psico-sociales. la población clínica es diversa e impredecible. con el fin primero de que el paciente "no huya". A pesar de estoas coincidencias.A. el tratamiento del adulto involucrado. 2000). con el fin de evitar las recaídas. 1990. que se establezca un contacto estable que permita el seguimiento del caso e. y permitiendo señalar entonces la necesidad de un tratamiento más detallado de dichos factores. no es extraño que el psiquiatra llegue en un momento tardío de la evolución o sea requerido con ambivalencia por parte del servicio demandante. 1995 y 1996. Moreno & Pedreira.Las características derivadas de que la pediatría sea una disciplina autónoma del saber médico: La pediatría ha resaltado históricamente los aspectos preventivos y de atención y cuidado a la población infantil.. Conflicto: En dicha relación existe un desacuerdo tanto en las metas como en los medios. en parte porque la mayoría de su trabajo se realiza fuera del departamento de psiquiatría: "El extraño es el que no habla el mismo lenguaje". pero hay acuerdo en los medios. 1997. La psiquiatría de interconsulta y enlace surgió de la necesaria relación en los hospitales generales entre los servicios médicos y los nacientes servicios de psiquiatría. Pedreira & Tomás. en la actualidad. supone en muchos casos. a las que seguramente la familia ya está habituada. a pesar de la mejoría clínica del paciente. permitiendo entonces una exploración más relajada de los factores que han contribuido al trastorno. Desde la teoría de la comunicación se establece que una relación entre dos sistemas. de hecho la mayoría de los pediatras concentran. al menos en las primeras fases de la relación entre los diversos servicios. abordando temas acerca de cómo manejar el problema. Colaboración: Cuando existe un desacuerdo en las metas. de Munchausen por poderes. Sardinero & Martín. asistente social) en relación con el caso..

incluyendo la atención a los niñ@ pretermino con muy bajo peso. la forma de dar por concluido un caso que presenta dificultades ("altas" solapadas). infertilidad.e.La naturaleza de los problemas clínicos a los que hay que hacer frente.. p. afecciones coronarias. suplantación de recursos inexistentes de tipo asistencial y/o social lo que implica duplicar o solapar recursos o intervenciones. algunas afecciones congénitas. desde la propia metodología de derivación de los casos (Tabla IV). comunicación entre los diferentes niveles de atención a la infancia. "Como no se encuentra nada. son diferentes a los de la edad adulta: El progreso de algunas áreas de la pediatría plantea problemas que no se presentan en otras áreas de la práctica médica. un lugar donde se posibilite la redefinición de las relaciones pediatra-niñ@. Hemos focalizado el valor de la interconsulta en el medio hospitalario por haber sido so origen como instrumento válido de intervención entre cualquier especialidad médica y la psiquiatría. p. 2º Por el contrario. Nosotros creemos que es un instrumento plenamente útil y aplicable en la intervención conjunta entre Paidopsiquiatras y Pediatras de Atención Primaria En resumen nuestra propuesta se refiere a lo que debe y no debe ser la interconsulta en atención primaria: 1º La interconsulta entre Paidopsiquiatría y Pediatría de Atención Primaria no debe ser: Una "prueba complementaria" más.R. pedir "test". .. una forma de completar estudios para publicaciones o (pseudo)-academicismos. nula prevalencia de otras afecciones frecuentes en la medicina interna. una forma de "escucha" de la situación del niñ@ en su conjunto. la interconsulta paidopsiquiátrica debe tender a ser: Un instrumento de trabajo y abordaje de la niñ@ como unidad integral bio-psico-social. los cambios físicos y psíquicos que ocurren en la vida del niñ@ y evalúa el impacto de esos cambios físicos y psíquicos y de las propias enfermedades en la vida del niñ@ así como en sus capacidades de establecer vínculos. Existen pocos trabajos aún de interconsulta entre Paidopsiquiatría y Pediatría y menos aún cuando el escenario se refiere a la Atención Pediátrica.C. cobertura de problemas originados en otros lugares o instituciones no estrictamente sanitarios y/o relacionados con el proceso. los avances técnicos en la neonatología. individualizar caso a caso. dando pie a la formulación de programas y protocolos conjuntos de intervención.desarrollo infantil a lo que se ha unido los cambios de la práctica pediátrica debido a las importantes variaciones de los patrones de salud-enfermedad en la infancia.. También en ambas disciplinas la perspectiva familiar es fundamental tanto en la evaluación como en el tratamiento de los problemas de salud de la infancia. la posibilidad de contextualizar los problemas. el último recurso o el último lugar al que acudir.. abordaje de la clínica psicosomática en la etapa de la infancia y adolescencia.paidopsiquiatras (Tabla V). un compromiso real entre servicio pediátrico derivante. descontextualizándolo de la institución sanitaria de atención pediátrica.La perspectiva desde la que se aborda la aproximación: Tanto la pediatría como la paidopsiquiatría mantienen de forma prioritaria la perspectiva del desarrollo en todas sus acciones. por fin. 3. alcoholismo. leucemias. I.".e.usuario y su familia. 2.e. con gran rapidez. Alzheimer. un método de intercambio y formación permanente en ambas direcciones. La perspectiva del desarrollo reorganiza. más allá de los meros aspectos formales y.. p. el cambio de algunas afecciones mortales a afecciones crónicas.

Los trastornos psicosomáticos son muy frecuentes en la edad pediátrica. Dicho funcionamiento es superponible al concepto de alexitimia que se describe en los trastornos psicosomáticos. constituyendo una forma prioritaria de manifestarse los trastornos mentales en la infancia. En la edad escolar el funcionamiento cognitivo es conocido como etapa de pensamiento operatorio. . Por lo que no es extraño que en la edad escolar las manifestaciones psicosomáticas sean tan frecuentes.Tabla IV Tabla V Conclusiones Los Pediatras de Atención Primaria manifiestan una elevada especificidad y una baja sensibilidad para identificar los trastornos mentales entre los pacientes que acuden a sus consultas.

. 78. 1979.: Physical symptoms and illness attitudes in adolescents: An epidemiological study. Pediatrics. 4:147-149. por lo que en la clínica psicosomática tenderá a buscar una causa orgánica que lo justifique y solo excepcionalmente incluirá en la diagnóstico los componentes emocionales. 3. & Edelbrock. 81. . A developmental approach. Masson.L. hace que se repitan varias veces las pruebas complementarias (estudios biológicos y radiológicos). 133-145 (Orig.Graham. D. 31. 5. 65-83. Pediatrics.: The Child Behavior Profile: II Boys aged 12-16 and Gils aged 6-11 and 12-16. 1988. 1996. Child psychiatry. 1992.: Consultation-Liaison in Child Psychiatry and the evolution of Pediatric Psychiatry. 1992. 31. M.Costello. 85-90. & Rodríguez-Sacristán. 161-8. 1984. Pseudoseizure manifestations in two preschool age children. J.: Primary Care Pediatrics and Child Psychopathology: A review od diagnostic.: Psychological factors and inmunity. Rev. K. . . J.. treatment and referral practices. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1994. 415-424. 519-528. 1982. JJ (Coord. 1995.M. L.): CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. 34. Ph.López-Ibor. 1995. M.G. . 53. I. . Psychosomatic Res. and disease. 315-329.D. Esp. 1. 1999. Psychosom. Herder. Toulouse: Ed.: Modèles Psychopathologiques du Phénomène Psychosomatique chez l'enfant. . con dos tipos de consecuencias: incremento del gasto sanitario y fijación del síntoma en el niño y la familia. 1991. et al. Child Psychol.H. 1981). Br. Barcelona: Ed. de referir la demanda y terapéuticos) para este tipo de trastornos que redundará en un beneficio para los pacientes y sus familias.Benveniste. Neuropsychiatr. & Bayley.: Paly and the Metaphors of the body.: Pediatrician identification of Psychological factors associated with general pediatric consultation.. 73.Ansermet. 1986. 57:423-426 . J. and Fritsch S. 278-293.Fritz. Seizure. . Univ.Conocer las características de las etapas del desarrollo cognitivo supondría una gran ayuda para los pediatras. reactivity. .B. Psychosomatic.. & Murphy. 1. Enfance Adolesc. 2. Psychiatry.Ajuriaguerra J. 47.Eminson.pp249-251. 17. Marcelli D. 1987. Res. et al. et.: Psychopathology in Pediatric Primary Care: The newhidden morbidity. 3.Baker.L.Cohen S. Psychiatr. 82. 1.: La desorganización psicosomática en el niño. los trastornos mentales de la infancia.. Ed.161:759-773. .J.Kreisler.: Mental Health Problems among children seen in Pediatric practice: Prevalence and Management. Self-esteem and depressive symptomatology in chidren with somatoform disorders. Privat.Borrero. El desarrollo de técnicas de interconsulta y enlace entre los Psiquiatras Infantiles y los Pediatras favorecerá el incremento de la sensibilidad de los Pediatras ante este tipo de diagnósticos.: El niño y su cuerpo. 223-233. 1977. Barcelona: Masson. A selective review of child psychiatric syndromes with a somatic presentation. . & Soulé.. Psych.: Child Psychiatry in relation to Primary Health Care. al. 1990. 1988. Adult type psychiatric disorders. Child Psychiat. . .Jellineck. 1995.: Screening for Psychosocial Disorders in Pediatric practice. . Am. The Psychoanalytic Study of the Child. R. J. 17. . Press. AJDC. Psiquis.S. Child Adolesc. Acad. 1985. T.E. R. 1153-1157.J. 1988. . 6. X. 37. Psychiatr. . Manual de psicopatologia del niño. et al. Pedreira. Psychosomatics. G.Carmant L. E.: La detección de trastornos mentales en la infancia en atención primaria en varios paises en desarrollo. Barcelona: Ed. 28. E. Asoc. Madrid: Meditor.American Psychiatric Association: Manual Estadístico y diagnóstico de los trastornos mentales. 179-185. C. . Neuropsiquiatría.Golberg. 6. M..Kreisler. J. J. 109-116. 1987. F. 33-44.Garralda. 1996. La tendencia a buscar la causa orgnánica. Pág. 1993. .Costello. 1990.. 3.Achenbach. D. . 1988. J. .E. . 33:1223-1234.Campo J.J. facilitará una indicación diagnóstica y terapéutica más adecuada y desarrollará instrumentos comunes (protocolos diagnósticos.J. Fain. . Med. Stresss. Bibliografía . Trastornos psicosomáticos.: Behabioral Pediatrics: a time for research. Pediatrics. en exceso.Graham P. relacionales y psicológicos. Oxford. .Hagerty. Soc. et al. 1044-1051. . 142. 47. L. 1998.V.Giel. M.Garralda M.Kronenberger W. M. 36:564-569. 1988. El desconocimiento de estos contenidos hace que el Pediatra en su consulta somatice. Pediatrics. Mª. . 303-312. L.: Le nouvel enfant du desordre psychosomatique.Kreisler. Buenos Aires: Amorrortu. Somatization in children and adolescents. J.: El índice de Reactividad al Estrés en la infancia y la adolescencia (IRE-IJ).

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