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EXAMEN FÍSICO GENERAL

1. Posición y decúbito.
La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o
acostada. Decúbito dice relación con la posición acostada.
Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa,
que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura
puede tener características especiales.
Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones
son:


Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.
Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos
propios de la enfermedad:

Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para
evitar el dolor.

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota
rígido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las
extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor
grueso.

Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo
paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el
antebrazo y la mano, están en semiflexión y pronación (palma hacia
abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensión.

Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos
tacos bajo las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza
queda más alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia
arterial aguda.
Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando
unos tacos, de modo que lospies quedan más altos que la cabeza. Se

usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades
inferiores.

Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal,
con sus piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecológico.

2. Marcha o deambulación
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma
activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinación y
armonía. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las
trayectorias que decida. Es normal que presente algún grado de braceo, que no
se desvíe en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de
gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de sustentación o ligeramente
adelante, que los pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta forma de
deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes
trastornos:



dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese,
y eventualmente lo repita si es necesario. También se le puede solicitar que de
unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la
estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma
sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras
esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implícitos en
el caminar: coordinación, soltura o rigidez de los movimientos, postura del
tronco, amplitud de los pasos, separación de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.
A continuación se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:
Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de
efectuar una flexión dorsal del pie por debilidad de los músculos tibiales
anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna más de
lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero
la punta del pié y luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con
polineuritis o polineuropatías periféricas. Esta forma de caminar también se ha

llamado marcha equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos
caballos.

Marcha atáxica o tabética: se caracteriza por ser inestable y el
paciente mira el suelo como una forma de compensar. La coordinación
está alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es
levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una
manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con
trastornos propioceptivos importantes.

Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un
deambular vacilante, como lo que se puede apreciar en una persona
ebria. Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso.
Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a
una hipertonía de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efectúa
movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se
presenta en paciente con enfermedades de la médula espinal, asociadas
a espasticidad.
Marcha del hemipléjico: la extremidad inferior del lado pléjico se
encuentra extendida y espástica; el pie está algo caído y desviado hacia
medial (deformación equino-varo). La pierna comprometida avanza
efectuando un semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo y
la punta del pie. El brazo pléjico permanece en contacto con el tronco,
el antebrazo flectado y la mano en pronación. Cuando la otra pierna
avanza, sólo lo hace hasta alcanzar la posición de la pierna pléjica, sin
avanzar más allá.
Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura
del cuerpo flectada hacia delante, movimientos rígidos y ausencia de
braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura
hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la
marcha para no caer (esto se conoce como festinacióno
marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas
veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

3. Facies y expresión fisonómica.
Se refiere al aspecto o expresión de la cara.
A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente
está sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en
una serie de aspectos.

pelo escaso. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo. con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. puente nasal aplanado. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.  Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro. . se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior.  Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva.  Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. piel áspera y pastosa. Algunos ejemplos son:   Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula. aspecto pálido amarillento. asociado a rasgos abotagados (viene de ―hinchazón‖). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. edema periorbitario y macroglosia. protrusión del hueso frontal. ojeras. Este es el signo de Graefe. que está determinada por una ligera retracción del párpado superior. en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (―cara de luna llena‖). con ojos hundidos. La piel se aprecia fina y húmeda. palidez y sudor frío. implantación baja de las orejas y macroglosia.  Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos. la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. lengua grande (macroglosia). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado). Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos).

el juicio. cómo analiza la situación. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia. el estado de ánimo. 4. cómo se desenvuelve. orientación en el tiempo. el estado anímico. mientras transcurre la conversación con el paciente. especialmente de las mejillas.  Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió. Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Conciencia y estado psíquico (Examen mental). Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales. su educación. Si su instrucción es muy básica. Capacidad de orientarse: Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes: . etc. la memoria. destacan: 1) NIVEL DE CONCIENCIA. Habitualmente. respecto al lugar en dónde está. la inteligencia. la inteligencia. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo. etc. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.  Facie febril: se caracteriza por rubicundez. En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta. se captan distintos aspectos: la forma cómo se viste. Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental. el tipo de preguntas que hace. reconocimiento de personas). y ojos brillantes. Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. cómo conversa. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Ya es necesario tocar o agitar al paciente. Obnubilación. La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos. Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo. producir un ruido. pero sin dañarlo.    Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?. pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:     Lucidez. Compromiso cuantitativo de conciencia: Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos ... Somnolencia. que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. tocarlo o remecerlo. No muestra interés en el medio ambiente. es de las últimas cosas que se pierden.. presionar con los nudillos sobre el esternón.. Sopor. como tratando de despertarlo. Estado de plena alerta. mira al examinador. Ante esto. hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos). especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos. Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?. En todo caso. Corresponde a la persona normal. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?.. Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte). Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular. De acuerdo a los resultados obtenidos. responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. mira al examinador. presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos mastoídeos. este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.. abre los ojos.

Evaluación del lenguaje. en realidad. pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias(sustitución de una palabra por otra. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. podría ser necesario ir a un nivel más básico. aunque es capaz de emitir palabras. Los hallazgos dependerán del trastorno que exista. entender textos escritos escribir un idea. dolorosos. significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente. Es frecuente que la lesión esté en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda. aunque tengan algún parecido en la fonética). pero no logra emitir las palabras para comunicarse. responder preguntas en forma atingente. con preguntas u órdenes simples. Si el paciente responde en forma adecuada. aspectos que no siempre van de la mano. Coma. áreas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. nombrar objetos que se le muestran. El paciente tiene además una hemiplejía derecha. Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño cerebral. Las respuestas verbales son lentas o. afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice. reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen. ausentes. Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un trastorno. La lesión . reflejos (por ejemplo. ―Levante las manos‖. Algunas reacciones que se pueden presentar. incluso. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. Puede ser:    afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra. son. y termina siendo una jerigonza. con distinto significado. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente. 2) LENGUAJE Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :      entender preguntas. como: ―Saque la lengua‖. etc. ―Cierre los ojos‖.

Para evaluar este aspecto. reloj). 3) MEMORIA. y se le repite hasta que lo memorice.diferencias (ej.puede estar en la región temporal posterior izquierda. Se le solicita al paciente efectuar: . el paciente no presenta hemiplejía. respecto a la familia.sentido de un proverbio (ej. No se debe confundir con una disartria. que sería inventar hechos para compensar defectos de la memoria). se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos. Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir. Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. que es una dificultad en la articulación de las palabras. personas con las que haya estado ese día. Las personas que están desarrollando una demencia. Después de conversar un rato de otros temas.operaciones matemáticas simples (ej. auto. se pregunta sobre: . etc. . Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños. tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?). a qué hora tenía la entrevista médica.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información. Cálculo aritmético y series invertidas. dónde estudió. 4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES. Con frecuencia. fechas nacionales memorables.   Pensamiento abstracto. etc.semejanzas (ej. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. en qué vehículo fue a la consulta. dónde trabajó.    Memoria de hechos remotos. restas. que se relaciona con cambios del tono de la voz.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?). .: sumas. ni con unadisfonía.: 4 + 8 – . Por ejemplo. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo. lápiz. Memoria de hechos recientes. como se ve en la enfermedad de Alzheimer.

es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares.. los delirios y las psicosis.. 7. Al ir mejorando con el tratamiento. con ideas incoherentes. Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia . siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no existen). con un flujo de ideas ilógico. saltándose 7 números cada vez. un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones. 5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES. d. saltándose de 2 en 2. que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo. etc.  Delirio. como un reloj con sus punteros y horas.). El paciente impresiona desconectado de la realidad. o. sus dibujos también son de más calidad. La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados.inversión de series (ej. n.).. La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento..  Confusión. que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por ejemplo. 93. 86. A esto se suma un pensamiento desorganizado. al revés.. el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversación.: contar desde 20. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia. etc. o desde 100.deletrear palabras (ej. En este estado. y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta). como son los estados confusionales. en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo. 100. no se concentra y su memoria falla.).: la palabra MUNDO. como dos rombos o círculos entrecruzados.. Puede presentar ilusiones. o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibujó. . ..

6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.  Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto. la memoria de hechos remotos se mantiene.  Psicosis. En cambio. por ejemplo. etc. si el paciente está angustiado o depresivo. . su presentación. Los procesos mentales se van empobreciendo. Puede terminar en una afasia. Puede presentar agitación. A través de este proceso. y puede alternar a lo largo de las horas. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo. El ánimo es bastante plano y puede desarrollar una depresión. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. sentimientos. Ejemplos de trastornos del examen mental. incoherente. habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. forma de reaccionar. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido.  Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor.). se puede plantear. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). sus emociones. se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje ―no hablado‖ (a través de sus gestos.alcohólica. sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). etc. su estado anímico. o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad. pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Se captan aspectos de su personalidad. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información nueva. El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones. etc. El ánimo también es fluctuante. A medida que se conversa con el paciente. La persona puede estar somnolienta o agitada. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa).

-episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe alternancia entre estados maníacos y depresivos). El apetito tiende a estar disminuido. EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA. le cuesta concentrarse y tomar decisiones. . etc.somnolencia. Concentración y Cálculo. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos) Orientación en el tiempo: ¿Qué fecha es hoy? ¿En qué mes estamos? Puntuación 0 0 1 1 . y en casos graves. a través de once pruebas. etc. siente que su vida tiene poco sentido.trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico. está muy sensible. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores. con frecuencia presenta trastornos del sueño. obnubilación. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban. Comprensión del lenguaje). pudiendo presentar un llanto fácil. Se evalúan cinco aspecto (Orientación. las fobias sociales. Depresión.psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias. que da un puntaje máximo de 30 puntos. Mini Mental Test A. come menos. Registro de información o Memoria inmediata. rehusa actividades sociales. está autorreferente.).). desarrolla más constipación. que ya fueron descritos). nota que la memoria le falla. sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia. Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein. baja de peso. puede concebir ideas suicidas. los trastornos obsesivos – compulsivo. no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia). está pesimista. . siente poca energía. le cuesta dirigirse a su trabajo.  Otros trastornos: . Recuerdo diferido. le cuesta levantarse en las mañanas. psicosis por drogas.

Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita: Lápiz Auto Reloj 0 0 0 1 1 1 C. etc. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 –.7 = 65 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 Deletrear la palabra MUNDO al revés: O D N U M Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación: Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B): Lápiz 0 1 .7 = 93 93 –-7 = 86 86 –.7 = 79 79 –.¿En qué año estamos? ¿En qué estación del año estamos? ¿En qué estación del año estamos? 0 0 0 1 1 1 Orientación de lugar: ¿En qué país estamos? ¿En qué ciudad estamos? ¿En qué provincia o región estamos? ¿En qué lugar estamos? (casa.) ¿En qué piso estamos? 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 B. hospital.7 = 72 72 –.

ni pero‖ Entregar al paciente un papel en el que está escrito: ―Cierre los ojos‖ y pídale que lea y obedezca la instrucción: (1 punto) El paciente cierra los ojos 0 1 Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos) Tome el papel con la mano derecha Doble el papel por la mitad Coloque el papel sobre el escritorio 0 0 0 1 1 1 En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1 punto) El paciente escribe la frase 0 1 Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto) El paciente copia el dibujo en forma aceptable Puntaje máximo: Orientación Fijación Concentración y cálculo Memoria Comprensión de lenguaje 0 1 10 puntos 3 5 3 9 Total 30 putos Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretación ha sido aceptar que el paciente . ni no.Auto Reloj 0 0 1 1 Comprensión del lenguaje: Puntuación: Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Lápiz Reloj 0 0 1 1 Solicitar al paciente que diga: (1 punto): ―Ni sí.

La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones. se distinguen tres grandes grupos:  Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico. basado en tres aspectos: Compromiso motor: obedece comando verbal respuesta a dolor y localiza dolor Flexión-retirada. Constitución y estado nutritivo. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educación se bajan los límites para considerar demencia). proporcionado.puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20. . Es una persona de estatura media y complexión vigorosa. movimiento sin control Rigidez de decorticación Rigidez de descerebración Sin respuesta Respuesta Verbal: Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta Puntaje 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Apertura de ojos: Apertura espontánea Al comando verbal Al dolor Sin respuesta Puntaje Máximo: 4 3 2 1 15 5-. siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow: Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia. pero en lo esencial.

Los obesos mórbidos tienen más del doble del peso ―ideal‖.). asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en altura. y se multiplica por 25 (IMC máximo de . el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento. Expresado en porcentaje. si la talla es 1. se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber pequeñas diferencias según la referencia empleada): IMC Estado Nutricional 20 –.25 25 –. y si es inferior a 90% podría existir una desnutrición proteicocalórica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jóvenes que por contextura y hábitos deportivos. Las más usadas son el peso y la talla. son delgadas). También se efectúan mediciones antropométricas. Despejando la fórmula para el peso.  Constitución ectomorfa. etc. Al usar estas tablas. glositis. De la relación entre ambas se puede derivar la siguiente información:  Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona respecto a su talla. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo.89). contextura delgada y extremidades largas. queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Cuando este valor es superior a 20%. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibración del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalímetro). cambios pelagroídeos en los antebrazos.  Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg). la persona está obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso). Se evalúa el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. en gran medida desarrollados por compañías de seguros.7 metros (al cuadrado es 2. se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se compara con su peso ―real‖. con la talla (en metros) elevada al cuadrado: Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2 Según el valor obtenido. Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso. Esta información se derivó de estudios poblacionales. El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. queilitis. que mostraron cuál era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida. El peso debe medirse sin zapatos y con el mínimo de ropa.28 Normal Sobrepeso > 28 > 40 < 20 Obeso Obeso Mórbido Delgado Una aplicación interesante de la fórmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea aproximada de cuánto debería ser el peso máximo normal de una persona. respecto al peso ―ideal‖. Por ejemplo.

57.0 48.2 .62.7 .9 .55.5 .4 51. La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:       Color.61.67.7 47.3 .1 50.7 53.3 .9 .63.6 .6 .1 .1 .52.8 .3 54.4 .8 .60.53. conviene tener presente lo siguiente: .3 46.7 54.5 .0 .66.56.6 57.60.Talla.5 50.66.4 .6 58.1 57. Temperatura.58.2 55.4 55. Ahora si se usa la Tabla Peso – Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.4 .6 48.6 .9 .64.1 . Piel y anexos de la piel.54. Apéndice: Tabla Peso .51.58.3 58.0 51.0 59.65.61. Lesiones (primarias y secundarias).5 51.2 .5 47.5 46.7 .59.9 54.6 53.56.2 .1 48.6 49.9 50.60.3 .52.60.64.8 .55.6 52.59. Al respecto.4 56. Anexos de la piel: pelos y uñas.6 .1 53.7 49.59.50.8 54.2 49.0 56.63.1 .51.2 50.7 .57.55.4 6.61.55.9 .8 .4 .1 47.4 .8 .7 59.8 .2 .8 .0 52.61.3 .53.0 46.2 kilos (peso máximo ―normal‖). Turgor y elasticidad. A) En Mujeres (peso en kg): Talla (cm) 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 Pequeña Contextura Mediana Grande 46.4 .56.7 .3 .55.normalidad).9 . Humedad y untuosidad.7 50.54.9 55.51.2 54. se obtienen 72.

Si se trata de una cianosis periférica. genitales externos o alrededor de orificios naturales. con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). los lechos ungueales. pero se aprecia el color violáceo en los labios. Por supuesto. Si es una cianosis central. Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. la herencia y la exposición al sol. orejas. Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal. lo bien o mal perfundida que esté la piel. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación. la lengua está rosada. Estos pueden ser de distinta naturaleza.    La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza. da lugar alalbinismo y si es localizado. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstricción cutánea. La coloración de la piel depende de varias características. si la sangre está bien oxigenada o desaturada. palidez (anemia o vasoconstricción). Si se produce una isquemia de una extremidad. si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia). pies. Si el trastorno es generalizado. las orejas y las manos. -bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. al vitiligo. se presenta cianosis por falta de perfusión. El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. los labios. estos cambios se aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca). punta de la nariz. La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa. rubicundez (vasodilatación o poliglobulia). como en pezones.Color. o específicamente mirando las mucosas (lengua. etc.  Otros pigmentos. la piel se aprecia pálida y existe frialdad en manos. habitualmente asociada a hipoxemia. conjuntiva palpebral). el nivel de vasoconstricción o vasodilatación. por ejemplo. La presencia de anemia se detecta en el aspecto general. cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno). el color violáceo se aprecia en la lengua. orejas. Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas. lechos subungueales. por vasoconstricción debido a ambiente frío. En la esclera es dónde más fácilmente se . palma de las manos. En esto participa la riqueza de capilares sanguíneos.

-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). .cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces también de la frente o el resto de la cara.Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistémico.Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las mejillas. denominada en forma popular como “cabritillas”). Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos. en el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo. Humedad y untuosidad.Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada. . Esto se observa en bebés que reciben mucho jugo de zanahoria. -insuficiencia renal crónica.  Cambios localizados de pigmentación: -hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo. zonas sometidas a constantes rasquidos). en cicatrices).  Oscurecimiento de la piel debido enfermedades: -hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro). -hipopigmentación (por ejemplo. -carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentación reticulada en las piernas (a veces. -cirrosis hepática. vitiligo (ausencia de pigmento melánico). . -cambios de coloración en las mejillas: . .detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lámparas dificultan su apreciación).

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: 1. 3. etc.: máculas. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo.   Turgor. sobre 37� C. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas. En este sentido conviene fijarse si son: . . Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Características de las lesiones más elementales (ej. Temperatura.disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por ejemplo. Lesiones cutáneas. . vesículas. Ubicación de ellas en el cuerpo.  Humedad. Turgor y elasticidad. Untuosidad. en el antebrazo o bajo la clavícula). la acción de las glándulas sudoríparas. bajo los límites de normalidad (habitualmente bajo 36� C o 35� C).fiebre: aumento sistémico de la temperatura. . aumentada o disminuida. Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero también disminuye con los años). y afectar en forma generalizada o en un sector determinado: . Es una cualidad que depende de la hidratación. Depende de la cantidad de tejido elástico. Elasticidad. 2. Puede estar normal.hipotermia: disminución sistémica de la temperatura. pápulas.). Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los ancianos. el calor ambiental y el estado neurovegetativo. mala circulación distal por vasoconstricción o isquemia localizada).

: contacto con productos químicos). como en el herpes zoster). Para ver imágenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del Departamento de Dermatología de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile: http://escuela. .simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo. 4. 2.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón. Confluencia de las lesiones (ej. como la cara.: riesgo de lesiones sifilíticas y otras).de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen.: zonas expuestas al sol. Síntomas asociados (ej. por igual). Circunstancias en las que aparecen (ej.localizadas (sólo en un sector. 3. . trabajo (ej. como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampión). viajes (ej. cicatrices). Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo personal.: “pie de atleta”). uso de hojas de afeitar de otras personas (ej. Clasificación de las lesiones. vesículas). antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej. como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo el cuerpo. etc.: reacción de fotosensibilidad que aparece mientras se está tomando tetraciclina).: máculas.: infección de la barba por estafilococos).: máculas que confluyen y dan un aspecto “cartográfico”. como ocurre en reacciones de fotosensibilidad) 1.ubicación preferente (ej. Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la enfermedad cutánea y se les logra identificar como tales.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_d ermato_0. como el sarampión) o centrífuga (predominan en las extremidades) .html. . como la varicela o “peste cristal”). las manos. uso de camarines (ej. contacto con animales (ej.únicas o múltiples .: lesiones por larva cutánea migrans). hábitos sexuales (ej.: costras. Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej. pápulas.puc.. el escote.: tiña).med. o ambos.

Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se presentan
en forma difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampión;
exantema de la varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.
Descripción de las principales lesiones cutáneas que es posible
encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o
un aumento de la perfusión. Al aplicar presión con un dedo, la lesión tiende a
blanquearse al exprimir los vasos sanguíneos y luego, al soltar la presión, el
área se reperfunde.
Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la
coloración. El color dependerá del mecanismo involucrado: depósito de
hemoglobina (café-amarillento), depósito de melanina (café-negruzco,
azulado), por vasodilatación (enrojecido), por déficit de pigmento melánico
(blanquecino).
Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general
redonda, pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa
(papilomatosa).
Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita.
Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser
benigna o maligna.
Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de
menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente está a tensión. El
contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas
habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita,
de más de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro,
turbio o hemorrágico.
Pústula. Es una vesícula con material purulento.
Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser
una lesión en sí misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas

Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la
dermis. Al sanar, no deja cicatriz
Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y
parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es
lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados
(sanguinolentos o serosos).
Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de
la piel. Puede ser atrófica o hipertrófica. Se llama queloide a una cicatriz
hipertrófica.
Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente,
habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es
característica de las urticarias.
Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la
dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de
capilares. Pueden verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se
ven como unas líneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenación
circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se
denominantelangiectasias aracneiformes o ―arañas vasculares‖. Si se
presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presión se vuelven a llenar
de sangre desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza
de un alfiler.
Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de
sangre
Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (por
ejemplo, debido a un golpe lineal).
Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración
localizada de pigmento melánico.

Anexos de la piel: pelos y uñas.
Pelos.

La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando
con la edad.
Algunas alteraciones de la distribución y características del pelo se presentan
a continuación.

Calvicie. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo,
especialmente en las regiones fronto-parietales.
Alopecía. Es una caída del pelo por distintos motivos y en distinto
grado de extensión. Puede ser difusa o más localizada, como ocurre en
la alopecía areata (en la que se encuentran áreas redondas en las que
se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicógenos,
quimioterapia, infecciones (ej: tiñas), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se
nota en la región del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uñas.

Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y
horizontal. Algunos signos son importantes en clínica.

Acropaquia, dedo hipocrático o en palillo de tambor. La falange distal
está engrosada y la uña toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser
normal (la persona ha tenido los dedos siempre así) o ser una
condición adquirida. En este caso cabe pensar en patologías que se
pueden asociar a dedo hipocrático:
- cáncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatías cianóticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis hepática.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o uña en cuchara. Tiene una forma cóncava. Se ha
descrito en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar.
Puede ser también una condición natural.
Uñas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal
pequeñas depresiones, como si hubiera sido picoteada.

Lechos ungueales cianóticos. se interponen ganglios linfáticos que tienen una importante función inmunológica. . un melanoma que da metástasis al grupo ganglionar vecino). sin mayor significado.: enfermedad de Hodgkin. Se observa palidez en la base de la uña (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal. pero se concentran en algunos territorios: cuello. se adelgaza la uña y posteriormente se ve un surco transversal en ella. En pacientes que han estado grave. Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo. la piel alrededor de la uña es hiperpigmentada. axilas. Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:     cabeza (preauriculares. el movimiento de la linfa es bastante más lento que la sangre.: una infección en la mano. 7. Lechos ungueales pálidos. El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayoría no son palpables. En cuadros de hipoxemia o mala perfusión. cuello (submentonianos y submandibulares. retroauriculares. no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeños. Hemorragias subungueales o en astilla. Uñas en la insuficiencia renal crónica. regiones inguinales. regiones paraaórticas y retroperitoneales. regiones laterales del cuello. espacios supraclaviculares). axilas regiones inguinales En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej. En anemia. mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej. En regiones inguinales.      Uñas con líneas de Beau. Son pequeñas marcas en el sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana. En el trayecto. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio. SISTEMA LINFÁTICO Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulación venosa. occipitales).: epitrocleares en el codo). mediastino. Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:         en región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej. supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax. metástasis de un melanoma en el brazo.: de glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad superior. regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o genitales externos. Al encontrar ganglios anormales (adenopatías). el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej. infecciones virales (mononucleosis infecciosa. etc).Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. metástasis de tumores del piso de la boca. submandibulares: amigdalitis. sarampión. enfermedad de Hodgkin (linfoma). La rubéola tiene alguna preferencia por presentar adenopatías cervicales y también occipitales. Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan con adenopatías.: conjuntivitis viral intensa) retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros. destacan: . absceso dental de la arcada inferior. occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. linfoma. el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales). axila: metástasis de cáncer de mama. A veces. metástasis de cáncer de mama (que también compromete ganglios infraclaviculares y axilares).: adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cáncer gástrico: signo de Troisier). infecciones locales (ej. compromiso de tipo tuberculoso (escrófula). cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos. infección por VIH.

y de la resistencia arteriolar periférica. cáncer de mama con metástasis axilares. Frecuentemente dan adenopatías en cadenas cervicales. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica. . VIH y muchas otras. se pueden encontrar adenopatías en muchas otras situaciones: enfermedades inmunológicas y tumorales. melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie) o en la axila (si está en el brazo). 6. 4. En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente. Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías: 1. los tumores metastásicos pueden conferir una estructura más dura. 8. PULSO ARTERIAL. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos) 8.     infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr. ya que el pulso venoso se verá más adelante. en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de varios ganglios).. en el examen del cuello. los procesos infecciosos. 7. enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por ganglios cervicales y supraclaviculares. infección por citomegalovirus. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor. por otros agentes infecciosos. escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello. la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo. pero también pueden afectar otros territorios ganglionares. Tamaño y número 3. Además de estos ejemplos. etc. la frecuencia y ritmicidad con que ocurre. y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej. se asocian a una consistencia más blanda. especialmente si existe reblandecimiento. una infección. Regiones del cuerpo comprometidas 2. Sensibilidad a la palpación 5. pero también puede darlas a distancia.

Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular. pulso axilar. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Puede convenir efectuar una palpación bimanual. con una fase ascendente y otra descendente. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas.El pulso normal se palpa como una onda. pulso radial. Los más buscados son los siguientes:         pulso carotídeo. pulso femoral. Pulso Poplíteo . ni masajearla. Se palpa bajo el pliegue inguinal. lateral al tendón extensor del ortejo mayor. entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio. ya sea estando el paciente en decúbito dorsal o prono. por detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor. pulso pedio. pulso poplíteo. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo. Se conoce también como pulso humeral. Se palpa en el dorso de los pies. Se palpa profundo en la fosa de la axila. hacia medial. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria. Se palpa en la cara posterior de las rodillas. hacia medial. Una palpación transversal a la dirección de la arteria. pulso braquial. puede facilitar ubicar el pulso pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo. medial al borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma. con dos o tres dedos. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas.

se recurre a buscar el latido en otros pulsos.normal . especialmente si la presión arterial está baja. en el pulso dícroto. el pulso céler de la insuficiencia aórtica) . desde su comienzo hasta el máximo. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm) .ej. Puede estar: . por su ascenso lento). por su poca amplitud.ej. Cuando se palpa el pulso arterial. en la estenosis aórtica) También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser: .lenta (p.ej. Puede ser: .  la frecuencia de los latidos. de palpa una escotadura en la fase descendente).Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior En la práctica clínica.. el pulso radial es el que más se palpa para identificar las características del pulso.ej. como el carotídeo o el femoral. en la estenosis aórtica.  la amplitud de la onda del pulso..aumentada (p. en la fiebre tifoidea. se deben precisar los siguientes aspectos:  la forma de la onda del pulso. en el pulso céler de la insuficiencia aórtica) .ej. y tardus. se describe un pulso parvus. con su fase ascendente y descendente..rápida (p.. En algunos casos.disminuida (p..

con todos los dedos de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en ―martillo de agua‖. con pequeñas variaciones que se producen con la respiración. Se encuentra en pacientes con hipotensión arterial. Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal. arritmia respiratoria. débil. Corresponde a una disminución del pulso arterial durante la inspiración junto con una ingurgitación de las venas yugulares. pulso de Corrigan). de magnitud importante. constituye unaarritmia. tanto en la frecuencia como en la amplitud. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil) o usando un esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual). Es un pulso amplio. pulso céler. pulso filiforme. Es un pulso irregular en todo sentido. cerca de la muñeca. de poca amplitud.. Si es irregular.bradicardia: < 60 lpm  la ritmicidad. pulso dícroto. Arritmia Completa pulso paradójico. Es un pulso rápido. arritmia completa. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasístole). pero. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea.taquicardia: > 90 lpm . La causa más frecuente es fibrilación auricular. se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior. deshidratados. Se encuentra principalmente en insuficiencias de la válvula aórtica. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos. es casi imposible de palpar. o en colapso circulatorio (shock). en la práctica clínica. palpando el antebrazo. Una maniobra que sirve para reconocer esta condición es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón. Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis . de ascenso y descenso rápido. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiración. TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:        pulso bigeminado. el primero normal.

seguido por otro de menor amplitud.  constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazón). y ―tardus‖. que el ascenso es lento. un enfisema importante o embolías pulmonares masivas. La escala usada es la siguiente: No se palpan Se palpan disminuidos Se palpan normales Se palpan aumentados Se palpan muy aumentados (-) (+) (++) (+++) (++++) Representación de los pulsos en un paciente que tiene mala circulación en la pierna izquierda: Mediante un esquema: . Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas Arritmia Completa Representación gráfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos. Lo de ―parvus‖ se refiere a que es de poca amplitud. en lo que se refiere a su amplitud. pulso parvus et tardus. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una condición bastante difícil de captar) pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal. en el contexto de un ritmo regular. se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal.

1. Por debajo del ángulo de la mandíbula. se pueden auscultar dos tipos de soplos. Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio. sobre el recorrido de las arterias carótidas. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazón. a veces esta distinción no es tan clara. 3. Preguntas. ¿Qué aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial? ¿Cuáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes? ¿Qué características tiene el pulso céler? ¿A qué se le llama arritmia completa y a qué se debe más frecuentemente? Otras imágenes: .Pulso Pulso Pulso carotídeo Braquial Radial Derecha Izquierda ++ ++ ++ ++ ++ ++ Pulso Pulso Pulso Pulso Femoral Poplíteo Tibial Pedio Posterior ++ ++ ++ + ++ (-) ++ (-) Con un dibujo: Auscultación de los pulsos: Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias que se generan en relación a estenosis de la arteria. En la región del cuello. donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa. se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. En la base del cuello. se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la válvula aórtica del corazón. al lado de la línea media. 4. Si los soplos son intensos. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal. 2.

Los recién nacidos y los niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas. Frecuencia respiratoria:    frecuencia respiratoria normal. se simula estar tomando el pulso. Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria. pero en realidad se está observando la respiración. . en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Para esto. taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos). bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos). En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira. RESPIRACIÓN. Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración : espiración = 5 : 6). conviene que el paciente no se percate.Pulso Paradójico Arritmia Respiratoria Pulso Bigeminado 9.

entra aire a los pulmones (al expandirse el tórax y bajar el diafragma). Lo habitual es que al mirar cómo una persona respira. se note que su tórax se expande y que su abdomen protruye un poco (respiración costo abdominal). La inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. el cual se aprecia hiperinsuflado. También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce como cornaje o estridor. puede ser más notoria la expansión del tórax (respiración de predominio costal).Características de la respiración normal. tráquea). Alteraciones de la respiración:    •respiración paradójica. Pacientes con crisis asmáticas o limitación crónica del flujo aéreo presentan esta condición. podría presentar una respiración de predominio abdominal. en cambio. obstrucción de la vía aérea alta (laringe. el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presión negativa que se genera en el interior del tórax). En la inspiración. En estos casos. intercostales y subcostales. el abdomen protruye. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria. como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis. Este fenómeno se conoce como tiraje. una persona que tenga dolor en el tórax. con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. si el diafragma no se está contrayendo. Al bajar el diafragma durante la espiración. Se produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares. Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:  cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada) . El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decúbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma está funcionando. También se tiende a atrapar aire en el tórax. obstrucción bronquial difusa. y en la espiración. cuerdas vocales. Los pacientes presentan una espiración prolongada debido a una obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos). sale el aire (al volver el tórax a su posición inicial y subir el diafragma). el paciente respira ayudándose con la musculatura intercostal y los músculos respiratorios accesorios. En algunas circunstancias. comprime las vísceras abdominales y el abdomen tiende a protruir.

: en enfisematosos). Cuando la alteración es más extrema. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.   hipocratismo digital. Respiración que mantiene alguna ritmicidad. disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. comprometiendo la ritmicidad y la amplitud. respiración de Biot. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con acidosis metabólica (ej. . respiración de Kussmaul. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. Tipos de respiración:     hiperpnea o hiperventilación. pero interrumpida por períodos de apnea. la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y. Esta secuencia se repite sucesivamente. se llamarespiración atáxica. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración. respiración de Cheyne-Stokes. insuficiencia renal crónica descompensada).: cetoacidosis diabética. después de llegar a un máximo. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están aumentadas. acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en la sección de anexos de la piel) aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.

El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. TEMPERATURA.: en infecciones por salmonellas.3ºC a 0. Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua).2ºC y 37ºC. independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde. los registros en la boca y en el recto son un poco más altos (del orden de 0. Así. anexitis). La temperatura se registra con termómetros que usan las propiedades expansivas del mercurio con el calor. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera.5ºC). Entre ellos existen diferencias. los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal.0 ºC hasta 37 ºC hasta 37.6 ºC Cualquier aumento por sobre los límites normales. Se considera que una persona presenta: .: apendicitis.10. como la fiebre tifoidea). se habla de una bradicardia relativa (ej. Esta es una variación de tipo circadiano. o de tipo electrónicos. con respecto a la temperatura axilar. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho. Los de mercurio son los más usados. oscila en el paciente sano entre 36.3 ºC hasta 37. se considera fiebre. y más baja en la madrugada. Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio. La temperatura que se registra en la axila. Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej. los pliegues inguinales y el recto. cerca de las 20 horas. Es importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura. las axilas. Lugar del registro Límite de lo normal Boca Axila Ingle Recto hasta 37. pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. La respiración también se acelera.

5 ºC. hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC. taquipnea. más concentrada. enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus eritematoso. destacando: malestar general. destacan:    infecciones: son las más frecuentes y. En lo fundamental. facie febril (ojos brillosos. piel más caliente. etc. enfermedades neoplásicas: linfomas. La causa de base puede ser bastante diferente. Según esto. postración. se presentan con los malestares propios del síndrome febril. Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la temperatura durante el día o a lo largo del tiempo. leucemias. fiebre por drogas. especialmente si se han usado antipiréticos. son antecedidos por calofríos. Esto hace que algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35. . carcinoma de células renales. se distingue:  Curva héctica o séptica: se caracteriza por ―pick‖ febriles que pueden sobrepasar los 39ºC y generalmente. etc.  Curvas febriles: se refiere a la evolución de la temperatura en el tiempo. en general.0ºC. Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura. Es frecuente que estas evoluciones estén interferidas por acción de antipiréticos y tratamientos. taquicardia. Es frecuente que cuando la temperatura baja se produzca una gran sudoración (diaforesis). mejillas eritematosas). No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril. vasculitis. dolores en el cuerpo (mialgias). anorexia y cefalea. Al examen físico se detecta una temperatura elevada. Esto puede tener relación con la causa por la cual la temperatura está elevada. Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la temperatura elevada).   un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37.

Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el día, pero luego
desciende a niveles normales.

Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el día, pero no
alcanza niveles normales. Si las variaciones son menores de 1 ºC se
llamaría fiebre continua.

Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos días y
luego la temperatura se normaliza para volver a elevarse unos días
después.

Fiebre de origen desconocido: se usa este término cuando una persona
evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas y no se
encuentra la causa a pesar de un estudio bastante extenso. Estas
situaciones obligan a considerar diagnósticos que puede evolucionar
con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por
gérmenes difíciles de aislar.

Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre
y engaña al médico o su familia. Habitualmente detrás de esta actitud
existe alguna intención secundaria (ej., conseguir una licencia médica)
o un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo considerar
esta posibilidad, y, a veces, tomar él mismo la temperatura o delegar en
personal de confianza.

11. PRESIÓN ARTERIAL
La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared
de las arterias. Depende de los siguientes factores:
1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que
es controlada por el sistema nervioso autonómico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. La presión sistólica es la
presión máxima que se alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente
del débito sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes
arterias. La presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las

arterias y ocurre durante el diástole. Depende fundamentalmente de la
resistencia vascular periférica.
La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.
La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los
factores que influyen son las emociones, la actividad física, la presencia de
dolor, estimulantes como el café, tabaco, algunas drogas, etc.
Medición de la presión arterial. Habitualmente se efectúa con un
esfigmomanómetro. Los más usados con los de mercurio y los de tipo
aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo y una
escala que permite conocer la presión.
Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración.
Los aneroides, que registran la presión mediante un reloj, son más livianos y
fáciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.
La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o
acostado, cómodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no
haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores.
Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico, momento en
que el paciente debiera estar más relajado. Si se sospecha que puede existir
una diferencia en la medición de uno y otro lado, conviene efectuar la
medición en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes
arterias). Frente a la posibilidad de ortostatismo (cuando la presión baja al
ponerse la persona de pie), la medición se debe efectuar estando el paciente
acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos,
es útil medir la presión tanto en las extremidades superiores como en las
inferiores. Normalmente la presión en las piernas es un poco mayor que en los
brazos, pero en cuadros de coartación de la aorta o en ateromatosis muy
avanzadas, la presión es menor en las piernas. El manguito se aplica en la
mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue
cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto último
favorecería lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin
ropas que interfieran la colocación del manguito. Conviene que el brazo esté
apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa
de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella esté sobre
la arteria braquial. Además, el manguito debe quedar a la altura del corazón.
Si se ubica más abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos
errores ocurren con más frecuencia cuando se usan manómetros digitales que
comprimen la muñeca y no se tiene el cuidado que el manguito esté a la altura
del corazón durante la medición).
Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el manguito

mientras se palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco más
y luego de desinfla el manguito lentamente. La presión en que nuevamente se
vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presión sistólica (por método
palpatorio).
Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión sistólica, sin
tener que inflar el manguito más de los necesario.
Registro de la Presión Arterial:
Colación del manguito

Esquema: Manometro de Presión

Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla nuevamente
el manguito, pero en esta ocasión se ubica la cápsula del estetoscopio en el
pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla
el manguito hasta un poco más arriba de la presión sistólica obtenida por el
método palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presión en que se
comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazón
corresponde a la presión sistólica obtenida por el método auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por el auscultatorio
deben ser parecidos. De no ser así, se registra como presión sistólica, el valor
más elevado.
Presión diastólica: Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se
sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este
momento corresponde a la presión diastólica. En ocasiones, primero los
ruidos se atenúan y luego desaparecen. En general se considera como la
presión diastólica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los

En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenúan los ruidos y cuando desaparecen. Por ejemplo. A pesar de las consideraciones anteriores. significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica de 80 mm Hg. la presión diastólica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. Debe haber una adecuada relación entre el tamaño del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dónde se está efectuando el registro). pero nunca se dejan de escuchar. Un registro de 120/80/70 mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar. incluso con el manguito desinflado. se debe especificar en qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. Ese período de silencio se llama elagujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber determinado primero la presión sistólica con el método palpatorio. puede bastar efectuar solamente el método auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificación de los ruidos es clara. siendo este último valor la presión diastólica. Agujero auscultatorio de Korotkoff. Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica). Por lo tanto. una presión de 120/80 mm de Hg. se . sin efectuar primero el procedimiento palpatorio. Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. Además del registro numérico. se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica. ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del manguito.ruidos se atenúan. Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio. en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamaño (de no ser así. podría ocurrir:   que el manguito se infle más que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente que se registre mal la presión sistólica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el manguito y se hubiera caído en el agujero auscultatorio de Korotkoff. especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presión arterial normal. se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presión diastólica).

Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por debajo de los 90 mm Hg). El párpado superior se eleva por acción del músculo elevador del párpado. lubrican y regulan la cantidad de luz que entra al globo ocular. Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Examen físico segmentario:  Examen de la cabeza: OJOS Aspectos anatómicos: Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares. extremidades frías. conviene desinflar el manguito lentamente y. En estos casos. diuresis escasa). repetir la medición para ver cuán consistentes son los valores obtenidos. la determinación de la presión arterial es un poco más difícil. tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). los manómetros digitales automáticos pueden registrar valores errados. Valores normales de la presión arterial: Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que no superara los 120 mm Hg.van a registrar presiones falsamente elevadas). especialmente mujeres jóvenes. Protegen. se presentan signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia. o. especialmente de la entrada de cuerpos extraños Conjuntiva: . que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano) Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. En una fibrilación auricular. la presión baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio. Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. como en la fibrilación auricular. pero en estos casos. a los más. en niños se debe disponer de manguitos más pequeños. Algunas personas. En otras situaciones. si es necesario. Ayudan a proteger el ojo. Del mismo modo. Cuando existe una arritmia acentuada. los 130 mm Hg).

. Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino. contráctil y pigmentado. Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan hacia el ángulo interno del ojo donde pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior). Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea. Esta función es muy importante para enfocar las imágenes en la retina.bulbar: membrana que cubre la esclera. Se ubica detrás del párpado superior (en la parte más alta y hacia lateral). Cristalino: lente que se ubica detrás del iris y está anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. . La sensibilidad la provee el nervio trigémino (V par craneano). transparente y no tiene vasos sanguíneos. por el nervio facial).palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado. es transparente y puede modificar su curvatura por acción del músculo ciliar. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguíneos. Recibe inervación autonómica simpática que dilata las pupilas (midriasis) y parasimpática que las achica (miosis). El reflejo corneal es el pestañeo que se produce al tocar la córnea (la vía aferente va por el nervio trigémino y la respuesta de parpadeo. Tiene una formación biconvexa. Es curva. Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris. que viene a continuación del cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Iris: músculo circular. Esclera: corresponde al blanco del ojo. Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Pupila: orificio al centro del iris que variando su diámetro modifica la cantidad de luz que penetra en el ojo..

Debido a esto. bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico. que la imagen se enfoque bien en la retina. un daño neurológico que bloquee el impulso nervios a las retinas.Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara posterior hacia la anterior. en la que se ubican células especializadas (conos. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. La presión que ejerce el humor acuoso determina la presión intraocular. además. una enfermedad que afecte la retina. quiasma óptico. que ocupa la cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina. y no por delante o detrás de ella (en esto el cristalino es muy importante). de mayor consistencia que el humor acuoso. Conviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se verán más adelante. un daño de la corteza occipital. está representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. etc. en la corteza visual de cada hemisferio. la presencia de cataratas. el estímulo que se produce a nivel de las retinas y la generación de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imágenes. Nervio óptico. existe un área de máxima agudeza visual (fóvea) ubicada en una zona llamada mácula lútea. . Humor vítreo: líquido transparente. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteración. Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular. Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma óptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Por ejemplo. es necesario. radiaciones ópticas y corteza occipital: los nervios ópticos están formados por fibras nerviosas que se generan desde las células especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Lateral a la entrada del nervio óptico. Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular. Para gozar de una imagen nítida. la visión se ve afectada.

y se alcanza a ver la esclera. orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña. de color amarillento. alergias o enfermedades dermatológicas.Algunas alteraciones que comprometen estructuras externas y del polo anterior de los ojos: En las cejas:  pérdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es necesario asegurarse que no sea por depilación) En los párpados:          blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. chalazion: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). ectropion: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). Se encuentra un nódulo en el párpado. en una parálisis del nervio facial). bastante doloroso. ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. Es frecuente que se deba a una infección por un estafilococo. En estas circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo entropion: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestañas topan e irritan la córnea y la conjuntiva. Esta situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las lágrimas y se puede producir desde una irritación hasta una úlcera. Puede deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.: por una alergia) lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo. xantelasmas: son lesiones solevantadas. Se produce un aumento localizado. edema de párpados (ej. Se puede deber a infecciones. ubicadas en los párpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado) En el polo anterior del ojo: .

Es diferente a un pterigion. Se ve en algunas razas asiáticas (ej. ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido. en el lado nasal o temporal.             anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre. xeroftalmia: existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. Pupilas. . En el paciente se nota un aumento de volumen en el ángulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epífora). No siempre se encuentra un factor predisponente (podría ser más frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar). epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. arco senil: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunas personas mayores o que tienen un trastorno de los lípidos cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino. hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeño vaso sanguíneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. pudiendo llegar a invadirla. pinguécula: es una especie de “carnosidad” amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar.: mongoles) y en personas con síndrome de Down (mongolismo). Conviene examinar al paciente con luz natural. Esto no se extiende a la córnea ya que no está cubierta por conjuntiva. desde el ángulo interno del ojo en dirección a la córnea. dacrocistitis: es una inflamación del saco lagrimal. epífora: es el lagrimeo de los ojos. epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo interno del ojo. pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar. El ojo se ve irritado. Se asocia a bastante malestar. ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la sangre (en la práctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). hiperémico (con más vasos sanguíneos) y con secreciones (serosas o purulentas). conjuntivitis: es una inflamación o infección de las conjuntivas. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Es frecuente que esta condición se presente en la enfermedad de Sjögren (de naturaleza autoinmune). El paciente siente sus ojos más secos. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune.

irregular (por ej. los ojos convergen y el cristalino aumenta su . Al enfocar. Según el tamaño y la forma de las pupilas.  reflejo de acomodación: se refiere a la constricción pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. que se percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso.: que mire el techo y luego un dedo del médico). y un reflejo fotomotor consensual o indirecto. las pupilas se achican. que viaja por los nervios oculomotores. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algún objeto (ej. Se distingue un reflejo fotomotor directo. se define:      isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0. que se produce simultáneamente en el otro ojo.Se debe examinar:    el tamaño la forma los reflejos (fotomotor y de acomodación). Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo.5 mm) anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas) midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas) discoria: cuando la forma de la pupila está alterada. Este reflejo tiene una vía aferente que viaja por el nervio óptico y se desvía hacia el mesencéfalo.  reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se iluminan. hasta los músculos constrictores del iris.: después de algunas cirugías oculares) Reflejos oculares. y una vía eferente.

síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara comprometido: .curvatura.anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente Se produce por una lesión del simpático cervical (ej. con las emociones (descarga simpática). Alteraciones de las pupilas:     pupilas mióticas: por exceso de luz. por compromiso del sistema simpático cervical (miosis del lado comprometido).: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello).miosis de la pupila . . pupilas midriáticas: luz escasa. pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosífilis). anisocorias: lesiones neurológicas que comprometen la inervación autonómica de la pupila: síndrome de Horner.: lesiones neurológicas centrales).enoftalmo (globo ocular más hundido) .: morfina). intoxicaciones (ej. colirios (ej: atropina). lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido). . colirios (ej: pilocarpina). La vía eferente de este reflejo también está mediado por los nervios oculomotores (III par craneal). medicamentos con efecto atropínico. algunos trastornos neurológicos (ej.pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodación.ptosis del párpado superior .

en el lado comprometido del síndrome de Horner). Lo ideal es efectuar una medición con un tonómetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg). enoftalmo: el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (ej: en deshidrataciones intensas. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso. estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presión que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). hipopion: es cuando existe pus en la cámara anterior del ojo (ej. al igual que la córnea. Cumple una función muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina. . Se puede apreciar la presión intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares. puede presentar opacidades (cataratas). pero puede dar una idea si la presión está elevada. el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). Cristalino. Otros signos oculares:   exoftalmo: es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita (ej. Tanto en el hifema como en el hipopion las células pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado.: en un hipertiroidismo por enfermedad de BasedowGraves).Cámara anterior del ojo. El glaucoma crónico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado. Algunas alteraciones:    glaucoma: cuando la presión intraocular está aumentada. Este no es un método muy confiable. Se de debe examinar:   que los medios (cornea y humor acuoso) estén limpios y transparentes medir presión intraocular La tensión ocular depende de la producción de humor acuoso y de su reabsorción. según corresponda.: por un golpe o hemorragia). Es otro medio transparente.: por una infección). hifema: es cuando existe sangre en la cámara anterior del ojo (ej. pero que.

Visión y campo visual Agudeza visual Se evalúa:   visión cercana (ej: lectura) visión lejana (mirar a la distancia). Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura. Evaluación de la visión de cerca Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño. Si el paciente usa lentes ópticos. la persona lee lo mismo que haría una persona de visión normal. En todo caso. lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros). a una distancia de unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). la prueba se puede hacer con y sin ellos. Lo tradicional es que el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cuáles son las letras más chicas que es capaz de leer. Evaluación de la visión de lejos Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej. que no es un signo de Graefe propiamente tal ni un exoftalmo. es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada más expresiva. para ver el grado de corrección que se logra. significa que la visión está disminuida. Alteraciones de la visión  astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada asimétricamente. Si el resultado es 20/40. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. la prueba se efectúa con y sin ellos. ya que la persona sería capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visión normal leería a 40 pies.: tabla de Snellen). signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo. el párpado superior se va quedando atrás y se alcanza a ver la esclera entre el límite superior del iris y el borde del párpado. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20. . Si el paciente usa lentes ópticos. pero que refleja una tendencia del párpado superior a estar discretamente retraído. Cada ojo se examina por separado. Se evalúa cada ojo por separado. Los resultados están estandarizados. ocasionando una visión desenfocada.

Se compensa con lentes divergentes (negativos).    hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. Campo visual. miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. del nervio óptico o en la corteza visual del cerebro). a un metro de distancia. amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej. El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud. la visión se compromete. presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado. con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qué lado lo hace. la visión es monocular. Hacia las regiones más laterales.: por daño de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Evaluación del campo visual por confrontación Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. . Conocer la extensión del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurológicos que determinan compromisos como las hemianopsias. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio óptico. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes. La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. el paciente no va a distinguir los movimientos en el lado comprometido. Este se coloca frente al paciente. Se compensa con lentes convergentes (positivos). a partir de la línea media de los ojos:     hacia arriba: 50� hacia abajo: 70� en sentido nasal: 60� en sentido temporal: 90� Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Si la mácula se enferma.

Para mediciones más finas.Otra forma más minuciosa de hacer lo mismo. Este hallazgo apunta a una lesión en el hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej. pero con una lesión de menor extensión. cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la visión en el mismo lado en ambos ojos. Alteraciones del campo visual. . El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). es examinando cada ojo por separado. pero parcialmente (abarcando una porción del hemicampo o un “cuadrante”). hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. de modo que si el lado nasal de la retina de un ojo está comprometido. Entre las alteraciones. el déficit de visión es en el hemicampo lateral. contralateral al hemicampo comprometido). se solicita una campimetría.: lesión en la radiación óptica o en la corteza occipital. Las alteraciones del campo visual se definen según el lado comprometido (y no por el lado de la retina comprometida): acordarse que las imágenes se invierten. Esto sugiere una lesión en la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico (ej. En este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba).: hemianopsia homónima izquierda o derecha). destacan:    hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se compromete la visión del hemicampo del mismo lado (ej. La explicación es parecida al caso de la hemianopsia homónima.

estrabismos y nistagmo. Este músculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo. produce una tracción de hace girar el globo ocular hacia arriba en dirección nasal) . Movimientos de los ojos. si la lesión afecta al nervio óptico. Movimientos. •oblicuo inferior (por las inserciones que tiene. Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculos extraoculares. se producirá una amaurosis de ese ojo. produce una tracción de hace girar el globo ocular hacia abajo en dirección nasal). lateral u oblicua. que son:       recto interno recto externo recto superior recto inferior oblicuo superior (por las inserciones que tiene. Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo índice del examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical.

oblicuo inferior   IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior.Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:  III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos: .recto superior .recto interno . El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo oblicuo inferior.recto inferior . VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el músculo recto externo Resumen sobre los movimientos de los ojos:       El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno. nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo. nervio oculomotor (3er. nervio troclear (4º par). nervio oculomotor (3er. . el músculo oblicuo superior. par) ¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia al compañero sentado a su derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el músculo recto inferior y en el ojo izquierdo. nervio abducente o motor ocular externo (6º par) El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior. nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo oblicuo superior. par) El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior.

el músculo recto interno. aparece un estrabismo. Se deben a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares.¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el músculo recto externo y en el ojo derecho. pero no con ambos en . propiamente tal). Estrabismos no paralíticos. en condiciones de reposo. Si se trata sólo de una paresia. Esto puede dar lugar a una visión doble que se conoce como diplopia. por parálisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial. seguramente por defecto del nervio que lo inerva. desplazado hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz. Se deben a un desbalance o defecto de inserción de los músculos extraoculares de los ojos. El paciente puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo. En condiciones basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira. no logra hacerlo (por la parálisis de III par. Al examinar al paciente. la diferencia será menos acentuada. en otra dirección. algo de midriasis (por el compromiso del simpático-parasimpático que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar. Estrabismos. se ve que cuando trata de mirar en una determinada dirección. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo. Estrabismos paralíticos. por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis palpebral (debido a que también se compromete el nervio elevador del párpado). Ejemplos:    por parálisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra incursionar más allá de la línea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. en mayor o menor medida. Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. debido a que la acción de un músculo no es normal.

y los cruces que ocurren al azar entre ellos la entrada del nervio óptico (que se conoce como papila óptica) las características de la retina (color. náuseas y vómitos. Puede ser hacia los lados. y cuando quiere enfocar con el otro. Nistagmo.forma simultánea. Con frecuencia se acompaña de vértigo. Se trata de distinguir:     los vasos sanguíneos (arterias y venas). con una fase lenta en una dirección y otra rápida. A veces. rotatorio o mixto. presencia de exudados o hemorragias) la mácula lútea Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías que sirven para enfocar la retina.convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal . a lo largo del tiempo ha usado predominantemente uno de los ojos. . vertical. Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular. no distingue tan claramente. en la dirección opuesta. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. fijándose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar. EXAMEN DEL FONDO DEL OJO Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Son sacudidas repetidas de los ojos. La dirección del nistagmo se define según la fase rápida. Este estrabismo no paralítico puede ser: .divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta distancia y mirando el punto dónde se refleja la luz (en condiciones normales deberían ser puntos equivalentes).

Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas estructuras:     disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y se ve como una formación redonda. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. hacia la periferia. en los cuatro cuadrantes. En enfermedades como la diabetes mellitus. En cuadros de hipertensión arterial importante las arterias se ven más delgadas (y cambia la relación de grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan. amarilla o rosado-crema. sin estrecheces. En los cruces arterio-venosos se logra distinguir cada vaso por transparencia. venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguíneos se dirigen desde la papila óptica. Las arterias son de un rojo más intenso y algo más delgadas que las venas (que son más gruesas y más oscuras por la sangre desaturada).El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Ocasionalmente es posible encontrar algún grado de pigmentación en el borde. conviene dilatar las pupilas con un colirio midriático. de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal). retina: normalmente es de color rosada o amarillenta. con frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas. Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. sin exudados ni hemorragias. Se trata primero ver el ―rojo del ojo‖ que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refráctiles están transparentes. hemorragias. arterias. mácula lútea: se busca hacia el lado temporal del disco óptico (cuesta ver ya que el paciente se encandila con la luz). vasos de neoformación. En cuadros de hipertensión endocraneana los bordes tienden a perderse (“disco de bordes difuminados”). Si es posible. NARIZ . exudados.

Se logra ver el aspecto de la mucosa. equímosis. En el techo. el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. se encuentra la placa cribiforme. etc. Detrás de ellas se ubica la nasofaringe. que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal). Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios. Examen de la nariz. Se puede obtener una mejor visión si se dispone de un espéculo nasal. En la pared lateral. calentar) como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe Aspectos anatómicos: En la parte anterior están los orificios nasales. conocida como el plexo de Kiesselbach. a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. los etmoidales y esfenoidales (más profundos). los frontales (en el hueso frontal. luego hacia atrás se encuentran los vestíbulos y en la parte más posterior están las coanas. En el meato medio drenan los senos paranasales. costras. etc. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar. Se debe observar:     si existen deformaciones. . a los lados de las cavidades nasales). En el medio de la nariz está eltabique o septo nasal. a cada lado. zonas con eritema. las características de las secreciones. Personas de inhalan cocaína pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el tabique. Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo meato. la alineación del tabique. desde el saco lagrimal. Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. a cada lado. cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal cómo es el aspecto de la mucosa si existen secreciones. medio e inferior.Conceptos de anatomía y fisiología: La nariz cumple varias funciones:     permite el paso del aire al respirar oler condicionar el aire que se respira (humidificar. pólipos. si existen pólipos. filtrar. En la región más alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguíneos. existen 3 proyecciones óseas que son loscornetes: superior. por encima de la nariz). En el meato inferior drenan las lágrimas de los ojos. cuerpos extraños.

estornudos. En el examen físico la mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea). ―aleteo‖ nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa con mayor frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria. El paciente refiere muchas veces dolor facial. ya que participa en: .  BOCA Y FARINGE Conceptos de anatomía y fisiología La boca y la faringe cumplen varias funciones. presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y. una sensación de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como ―descarga posterior‖).  sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales.Examen con linterna Examen con espéculo Algunos cuadros clínicos:  rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos.  fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y dar un signo clínico que consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefalorraquídeo (licuorrea).  epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales. también. sensación de nariz cerrada. obstrucción de las fosas nasales por congestión y secreciones. Frecuentemente se encuentran equímosis en las órbitas oculares dando una facie característica (ojos de mapache).

a la altura del 2º molar superior. las encías. submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton. Los dientes en un adulto son 32. el blando. 2 caninos. cianosis en ambientes fríos. masticación y deglución de alimentos detección de sabores a este nivel comienza la digestión de algunos alimentos (mediante procesos enzimáticos mediados por amilasas) es posible respirar por esta vía cuando la nariz no lo permite. En la boca se encuentra la lengua. La boca está separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores.: herpes simple) si están inflamados. distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. A continuación de ella. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos. Las glándulas salivales son:    parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon. Entre ambos pilares se ubican las amígdalas o tonsilas. tacto y detección de temperatura).: reacciones alérgicas) cambios de coloración (ej. viene la faringe. a cada lado del frenillo de la lengua. los dientes. por poliglobulia o hipoxemia) lesiones costrosas (ej. Examen de la boca y la faringe Labios Se examina su aspecto y simetría. El techo de la boca está formada por el paladar duro y más atrás.: palidez en anemia. destacan:      aumento de volumen por edema (ej. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio). secos y agrietados (queilitis) si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular) . Del borde del paladar blando cuelga la úvula. Entre las posibles alteraciones. sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.     la modulación de las palabras la ingesta. La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural.

En estos casos. además. el color y si existen lesiones:       xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo Candidaalbicans(se presentan múltiples lesiones blanquecinas) aftas: son úlceras superficiales.: labio leporino) lesiones pigmentadas (ej. La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores. que están rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes) inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas).: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal) Mucosa bucal Se examina la humedad. Dientes Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales.  fisuras (ej. La forma cómo la persona mastica tiene directa relación con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones témporo-mandibulares. que pueden ser precancerosas. habitualmente ovaladas. de aspecto áspero. si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). la glándula duele y está aumentada de tamaño melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) leucoplaquias: son lesiones blanquecinas. Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. ligeramente elevadas. y los incisivos . Normalmente. planas. muy dolorosas.

Algunos medicamentos. Se debe observar el aspecto. la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. la coloración. en forma muy ocasional. si existe acumulación de sarro en el cuello de los dientes. como la fenitoína. es más abundante. se puede presentar una coloración negruzca en el dorso de la lengua se pueden encontrar úlceras. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporomandibulares. Esto se debe a la forma como se insertan los músculos de la lengua (al . Una línea azulnegruzca en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto. pero en forma irregular. En las gingivitis crónicas operiodontitis se encuentra inflamación y retracción de las encías. En lasparálisis del nervio hipogloso (XII par craneal). Encías Se observa el aspecto. Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B) en relación a uso de antibióticos. si existen lesiones. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra). los movimientos y cómo protruye fuera de la boca. producen una hipertrofia de ellas. leucoplaquias como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos. la que en cuadros febriles o por falta de aseo. Otras alteraciones son:     glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. el color. de modo que al mirarla impresiona como un “mapa” (alternan zonas lisas con otras papiladas) lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni duelen. La gingivitises una inflamación de las encías. Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:   lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie. quedando a la vista parte de la raíz de los dientes.superiores deben quedar delante de los inferiores. En cuadros hemorragíparos se ven hemorragias o petequias. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre. Lengua. sin dificultades. aftas.

En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer. o sea. Al elevarse una mitad y la otra no. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua. tumores (ej.‖). Cuando existe un compromiso de los nervios glosofaríngeo y vago de un lado. torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media. sólo se eleva la mitad del paladar que está sana. En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una “bolsa de gusanos”.. Paladar Entre las alteraciones del paladar duro.: tumor de Kaposi en pacientes con SIDA). destacan:    hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.: cuando se le solicita decir ―AAAHH. Faringe Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. signos de candidiasis. que no tiene mayor significado patológico. contraerse el lado sano. se desvía la úvula hacia el lado sano. que se eleve cuando la persona emite un sonido (ej. y se le pide al paciente que relaje la . úlceras. otras lesiones: petequias.. se desvía la lengua hacia el lado del nervio comprometido).

eventualmente. con mal aseo bucal y. destacan:    litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y submandibulares.lengua y no la saque fuera de la boca). que corresponde a la conocida “paperas”).: parotiditis infecciosa. las submandibulares y las sublinguales. Se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula y se puede levantar un poco el lóbulo de las orejas. fiebre. tonsilolito: es una formación blanquecina. se aprovecha de examinar las amígdalas. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia). Glándulas salivales Se distinguen las parótidas. . mal aliento.: en pacientes deshidratados. La causa más frecuente es una infección por estreptococos. Puede ser parte de una infección sistémica (ej. o infecciones bacterianas por invasión local (ej. a veces con concreciones calcáreas (cálculo o concreción en la amígdala). adenopatías submandibulares y cefalea. Entre las alteraciones que se encuentran. Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan con arcadas. Al mirar la faringe. Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen. inmunodeprimidos). Entre las alteraciones. hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las glándulas parótidas que se observa en pacientes con cirrosis hepática.: mononucleosis. difteria). destacan:   amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. pero otros agentes también la pueden producir (ej. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor. Se debe a la acumulación de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amígdalas. infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a dolor.

Oído externo Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo externo. melanoplaquias. Está formado por los canales semicirculares. aftas. litiasis salivales. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva). parotiditis. que participa en el equilibrio. se abre este conducto y se iguala la presión del oído medio con la del ambiente. que transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno. y está invervado por la rama vestibular el VIII par craneal. el cual. Algunos aspectos de anatomía. torus palatino. que tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica por la tracción que ejerce el mango del martillo. en su tercio externo. xerostomía. odinofagia. leucoplaquias.  el sistema vestibular. . lengua geográfica. que participa en la audición.Glosario de términos: queilitis. lengua saburral. glositis. Está formado por:  la cóclea. El tímpano es una membrana tensa. periodontitis. el medio y el interno. Oído interno Está esculpido en el interior del peñasco del hueso temporal. El segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al dolor. tonsilolito. gingivitis. hipertrofia parotídea. el utrículo y el sáculo. Ese punto de contacto entre el tímpano y el mango del martillo se llama umbo. El oído está formado por el oído externo. Oídos. lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar. tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. El oído medio también se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides. Audición. yunque yestribo. lengua fisurada. El oído medio se comunica con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. muguet. Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos: martillo. amigdalitis pultácea. Contiene el órgano de Corti que transmite los impulsos sonoros a través de la rama auditiva del VIII par craneal.

El sistema vestibular participa en detectar cambios de posición o movimientos de la cabeza. Examen del oído. Equilibrio.Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a través de la cadena de huesecillos al oído interno. son: . en caso de existir una inflamación cianóticas. La implantación normal de las orejas se verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón auricular debe pasar más arriba de esta línea (en algunos trastornos cromosómicos. En esta estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la corteza del lóbulo temporal. en donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. la implantación de los pabellones auriculares es más baja). El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:    están frías y pálidas. Las vibraciones sonoras también pueden llegar al oído interno por transmisión directa a través de los huesos del cráneo (esto se verá más adelante al examinar la audición con un diapasón). en ambientes fríos rojas o hiperémicas. Oído externo Se examinan los pabellones auriculares. Cuando su función se altera se produce vértigo (con las náuseas y arcadas correspondientes) e inestabilidad. cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia. mala perfusión) Otras alteraciones.

etc. si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides. podría existir una otitis externa. Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano. en cambio. hacia delante. se usa un otoscopio. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión (tapón de cerumen). Otoscopía. se ubica una lente magnificadora (lupa). Para efectuar el examen. En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. se ―endereza‖ el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria en el sitio de la perforación (posible alergia a metales). algo translúcida. Antes del cono. se puede obtener información respecto al oído medio (ej. formados por cristales de ácido úrico en pacientes con gota condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. en forma de triángulo. De acuerdo al aspecto que pueda tener la membrana timpánica. podría tratarse de una otitis media. Con la iluminación del otoscopio se proyecta sobre el tímpano un reflejo de la luz. Si se desencadena dolor al mover la oreja. desde el punto medio (donde está el umbo).: en una otitis media. el umbo y la proyección del cono de luz. Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tímpano. hacia delante. también se pueden presentar infecciones. La membrana timpánica. se ve de color gris perlado. picaduras de insectos. que permite ver mejor. También se logra visualizar en forma tenue el mango del martillo (en el dibujo se muestra la proyección del mango del martillo. Se usa el cono de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo. tratándose del oído derecho) .    presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde externo). el tímpano se ve eritematoso y abombado). La oreja se ve roja e inflamada por el uso de aros. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario. inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre. en condiciones normales. que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de conos (o espéculos) de distinto diámetro.

De esto podemos concluir. se vería enrojecido. habría que recurrir a una audiometría.Al mirar la membrana timpánica. que la vibración se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno de la transmisión aérea (trastorno de conducción). se tapa un oído con un dedo (o sea. El oído normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz. Al mirar el tímpano. o como parte de una otitis aguda del oído medio cicatrices de antiguos procesos inflamatorios si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor (otalgia). Si se requiere una información más completa. abombado.: tapón de cerumen) o en el oído medio (ej. En personas con compromiso simétrico de . muchas veces ocurridos en la niñez.: daño en la cadena de huesecillos). Test de Weber: Si se apoya el diapasón vibrando el la mitad de la frente (o en la línea media del cráneo) en una persona con audición normal. y no se distinguirían las referencias anatómicas habituales (el cono de luz. ésta va a sentir la vibración de igual intensidad en ambos oídos. Se recomiendan usar un diapasón que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). deslustrado. habría que pensar que la audición está comprometida. va a notar que la vibración se hace más intensa en el oído que se tapó. se puede encontrar:       un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tímpano. que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios. el mango del martillo) Evaluación de la audición. Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto es de la conducción o es sensorial. Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación. en el que el problema está en el conducto auditivo externo (ej. podría escuchar menos y tener algo de fiebre. Si en ese momento. por una inflamación del oído medio un abombamiento hacia el canal externo por acumulación de líquido en el oído medio una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado el conducto de Eustaquio perforaciones. Para detectar compromisos más leves se le hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. La audición podría estar afectada por:   compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción. daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial. altera la transmisión aérea).

más allá de lo que duró la transmisión ósea. se evalúa cuánto tiempo la persona es capaz de seguir escuchando el sonido al poner el diapasón frente al oído. la persona escucharía menos. puede ocurrir: hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de Weber al mismo lado: probable defecto de transmisión aérea (en el test de Rinne del oído enfermo no habría el tiempo adicional de transmisión aérea). ese tiempo adicional se pierde. En cambio. va a sentir el sonido lateralizado al oído sano (trastorno sensorial). Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto auditivo externo tapado. la relación se mantiene (aunque la persona escucha menos y los tiempos son más cortos). mientras el diapasón todavía sigue vibrando (aunque ya vibra más suave). Primero se hace vibrar el diapasón y se apoya sobre el proceso mastoides del oído que se esté evaluando: el sonido se va a escuchar durante un tiempo (transmisión ósea). Si la persona escucha menos por un oído debido a una enfermedad del órgano de Corti o del nervio auditivo.la audición. . debidos a una misma causa. Test de Rinne: Consta de dos etapas. al efectuar el test de Weber. Sobre la base de estos dos test. Lo normal es que por transmisión aérea se escuche un tiempo adicional. si la hipoacusia es de tipo sensorial (daño del órgano de Corti o del nervio auditivo). la vibración no se lateralizará. daño del oído medio). A continuación. hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado sano: probable defecto sensorial (en el test de Rinne del oído enfermo. pero se mantendría un tiempo adicional de transmisión aérea).

glándula tiroides. Normalmente. pulsos carotídeos. cartílagos (ej. abajo.: carótidas). hueso hioides. pueden ser del tamaño de una almendra grande. lados) y efectuar movimientos de rotación. Se debe examinar:      forma y movimientos. a diferencia de los cuellos cortos y gruesos. En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares. pulso venoso yugular. y esto ayuda para reconocerlos.: trapecio. etc. venas (ej. glándula tiroides. su superficie. consistencia. su consistencia.: tiroides. Conviene acordarse de que a nivel de la línea media anterior. tamaño. En forma muy dirigida.: yugulares). ganglios linfáticos. Glándula tiroides. número. Si se le pide al paciente que trague saliva. más abajo se palpa el cartílago cricoides y un poco más abajo se palpa el istmo de la glándula tiroides. desde arriba hacia abajo. ambos lóbulos laterales ascienden. arterias (ej. ubicación. se debe buscar . si comprometen la piel. No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes. si se desplazan sobre los planos profundos. ganglios linfáticos. si son sensibles. cricoides). las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello. se palpa primero el cartílago tiroides (donde se ubica la llamada ―manzana de Adán‖). y de consistencia entre blanda y relativamente firme. Examen del cuello. músculos (ej. se debe describir su forma. La descripción misma de ellos puede quedar en la sección del examen físico general (cuando el compromiso es generalizado). Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral. por debajo del cartílago cricoides. Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de los lóbulos laterales. A ambos lados de esta estructura se palpan los lóbulos laterales de la glándula. Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar.Cuello Anatomía. esternocleidomastoídeo). Su superficie debe lisa o ligeramente irregular. o en el examen del cuello (si sólo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). tráquea. que en condiciones normales. es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos.

con el paciente sentado o de pié: -el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspección y la palpación. . La glándula se pueden examinar de distintas formas.si se palpan nódulos. La presencia de nódulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un cáncer. que incluso se complementan entre ellas:   con el paciente en decúbito dorsal: se buscan. busca si existen nódulos. capta el tamaño y la consistencia. aumentos localizados de volumen en la región supraesternal y hacia ambos lados de la tráquea. especialmente los dedos índice y medio. Con una mano se desplaza ligeramente la glándula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lóbulo del lado que queda más prominente. mediante la inspección y la palpación.el examinados se ubica detrás del paciente y con sus dos manos. etc. palpa la glándula: desliza sus dedos sobre la superficie. .

se ingurgitan. En la inspiración. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello. También es conveniente auscultarlas buscando soplos. A la inspección. en la práctica no se distinguen. Arterias carótidas. subiendo en dirección oblicua en dirección del ángulo de la mandíbula. como puede ocurrir. se colapsan (influido por la presión negativa intratorácica que se genera). Si se ubican en la parte más alta del cuello. que se ubican por debajo del músculo esternocleidomastoídeo. las venas se ven algo ingurgitadas. . En bocios muy grandes. e incluso se palpan tensas.: en una estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). a veces. se distingue el latido de las arterias. pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej. Pulso venoso yugular. Otra forma de examinarlas es mediante la palpación. pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. al toser o pujar. En personas mayores se debe efectuar con más delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeñas embolías de colesterol y plaquetas. quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. están ingurgitadas. especialmente en personas delgadas. es posible auscultar sobre la glándula un soplo suave (debido a una mayor vascularización y flujo sanguíneo). las internas. Normalmente. en la enfermedad de Basedow. el grosor del panículo adiposo y la presión venosa. llegando hasta la mitad del cuello. Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad. y en la espiración. en una persona reclinada en la cama. Su recorrido se logra identificar desde la región del extremo interno de las clavículas (por abajo). donde la arteria carótida común se bifurca. En pacientes deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas. a ambos lados.

la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:   la onda "a". El colapso que se observa después de la onda "v". que corresponde al paso de la sangre de la aurícula al ventrículo durante el diástole. es una onda que ocurre al mismo tiempo del sístole y que se vería sobre el vena yugular. Si es alta. En resumen. no se vean. Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central. pero no es posible de ver a simple vista. que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico: contracción auricular). que se ha llamado la onda "c". Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. atribuida al cierre de la válvula tricúspide. se ven más ingurgitadas y sentado o de pie. conviene que el paciente esté semisentado. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o sencillamente. la "a" y la "v". Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el sístole. En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardíaco (pulso venoso yugular). está colapsada. El colapso de la vena después de la onda "a". y se debe a la contracción de la aurícula derecha (al final del diástole. se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda "a". si existe hipovolemia. cuando se termina de vaciar al ventrículo derecho). se notan menos). ocurre justo antes del sístole. La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurícula derecha debido al retorno venoso normal. que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso pasivo o contracciónventricular). Descripción pulso venoso yugular Se distinguen fundamentalmente dos ondas. mientras la válvula tricúspide permanece cerrada durante el sístole. La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide . conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La primera. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena.Para observar el pulso venoso. y la onda "v". la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Con registros muy finos. Por lo tanto. es el descenso "x" y se debe a la relajación de la aurícula. después que se abre la válvula tricúspide. en un ángulo de 45º respecto al plano horizontal (totalmente acostado. la vena se ve más ingurgitada. después que se ha terminado de contraer la aurícula derecha y está comenzando el sístole. o sea. la onda "a". se denomina el descenso "y".

el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales. Las costillas 11 y 12 son ―flotantes‖ ya que no se unen al esternón. las primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes. Caja torácica. Es posible palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto. •onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide (debido al reflujo de sangre durante el sístole). que es fácil de palpar. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v". La parte anterior de la segunda costilla. El esternón está formado por el manubrio (parte superior). Las costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante. a cada lado. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. llega justo a este nivel. además de las escápulas. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal. •ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la aurícula no se contrae al unísono). En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones. Esta es una referencia anatómica que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por delante. 12 pares de costillas y el esternón. Anatomía.con él. se palpa como una punta). se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. estenosis de la válvula pulmonar. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral. Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal). estenosis de la válvula tricúspide (debido a la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al ventrículo). que pueden ser: •onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar. Examen del tórax y pulmones. .

-líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. esófago. Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares . Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)    por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -línea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavículas. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila. timo. Referencias anatómicas. -línea axilar media pasa por la mitad de la axila. tráquea. vena cava superior e inferior.En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazón. ganglios linfáticos. por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. aorta.

Pulmones. el diafragma y el pericardio. un poco más abajo que el respectivo cuerpo vertebral. por su anatomía. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y después de sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos. corto y vertical. y de la cuarta vértebra dorsal (T4). Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón. Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se describió. por atrás. Anatomía. La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo. La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm.Línea vertebral y escapulares La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). El bronquio fuente derecho es más grueso. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmón se llamacarina. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa). describir algo a la altura de T10 con la línea escapular de un determinado lado). está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica. Entre ambas hojas. por delante. en una persona de pié. y la parietal cubre la pared torácica. llega como al séptimo u octavo espacio intercostal. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis. La punta de las escápulas. Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por ejemplo. Conviene recordar que la punta de las apófisis espinosas se ubica. por lo mismo. . con los brazos extendidos a ambos lados del tronco.

El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior. Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares. Además. una fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio. Una fisura oblícua.Proyección Pulmón Izquierdo Proyección Pulmónes por Atrás . en la región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante. el lóbulo medio se proyecta hacia adelante. desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. hacia abajo). por atrás. Proyección Pulmón Derecho . por la cara anterior del tórax. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal. En el lado derecho. en el pulmón derecho. divide el lóbulo inferior de los otros. el lóbulo superior se proyecta.Proyección de lospulmones por delante El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior. medio e inferior.

espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal). escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna. sin desviaciones a los lados. Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal. Los músculos escalenos. Algunas alteraciones que se pueden encontrar.Respiración. pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido . Examen de tórax. Se observa en pacientes enfisematosos. son:    inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye. Cuando el diafragma se contrae. son:       tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. de modo que el paciente queda encorvado. cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores. Las etapas del ciclo respiratorio.

puede ocurrir: . Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:         si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido. etc. Percusión. percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax. si desea delimitar las bases de los pulmones. y luego.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Cuando el ruido cambia de sonoro a mate. Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate.) tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: si es una respiración de amplitud normal. es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales. Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié). Inspección. en pacientes con tórax hiperinsuflados). conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). ocasionalmente se usa (por ejemplo. la lengua. los lechos ungueales. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm. la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado). aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración. las mucosas. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida. El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal. Normalmente. Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax.: lo normal es que sea regular. El método directo. se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes) la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada) si presenta cianosis (ej: en los labios. repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto. intercostales y regiones subcostales. aumentada o superficial) la ritmicidad (ej.Examen de la respiración y los pulmones. o sea. o sea. es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños. Por ejemplo. como si le faltara el aire (disnea) la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea) la expasión torácica (ej.

que es el término que habitualmente se usa. como treinta y tres. cerca de la tráquea se siente más nítido) el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea) la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo. en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej. Ocasionalmente. y las vibraciones se sienten más débiles) elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo. filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas . muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. el parénquima pulmonar está diminuido. etc. como ocurre con las neumonías. cuando existe líquido. "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire. Palpación. e incluso.     si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado. • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez. ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado). si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej. las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente. tinguiririca. apoyando el borde externo o cubital. no se palpan. Para hacer más nítida esta sensación. si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora. se siente un discreto cosquilleo en la mano. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas. en condensaciones. en la medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión. como ocurre en los derrames pleurales. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y. debido a esto. cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se ―ahueca‖ (como formando una concha acústica). áreas que antes se percutían mate. puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo. costados. se transmiten mejor las vibraciones vocales.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau. pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración. o cuando se interpone aire. La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:       el tono de la voz la fuerza con que la persona habla la zona que se palpa (por ejemplo. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda. como ocurre en los pneumotórax. Además. formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. en los enfisemas. habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras. existe más aire “atrapado”.: instalación de un tubo pleural). en cambio. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales. Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla. de uno y otro lado.

ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona. los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia. el área de sección va aumentando. muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales. Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y la palpación:     en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación. falta de desplazamiento con la respiración. De toda formas. Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación. y los hallazgos al examen físico no son tan nítidos). De acuerdo a diferentes estudios. la velocidad del flujo disminuye. Esto se llama enfisema subcutáneo(tenga presente que no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar. Auscultación. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos. A medida que los bronquios se dividen. ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. y como consecuencia. en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación. como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. que es un daño de los pulmones. mediante la percusión y la palpación ya se tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau) en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base.crepitaciones. no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante). . Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:   con la respiración al emitir palabras Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo. y respeco a las ―crepitaciones‖ que se palpan. •en el caso de un pulmón enfisematoso. una crisis asmática. o un pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales. principalmente lobares y segmentarios.

personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran. por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial). ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal. Se auscultan durante el ciclo respiratorio. durante la inspiración. el caso de los niños pequeños. por una neumonía) por aire en el espacio pleural (pneumotórax) por un extenso derrame pleural por un panículo adiposo muy grueso Transmisión de la voz: Cuando el paciente emite palabras. Cuando se ausculta en la pared costal. En todo caso. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión. en las zonas más periféricas. es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran. Algunas de estas condiciones son:       por obstrucción de grandes bronquios por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo. ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal. Se ausculta durante la inspiración y la espiración. sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia. murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o . por delante del tórax. Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:  •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad. pero especialmente. por delante de la tráquea. en la espalda. Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche. con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado. Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. y en la región interescapular. etc. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones. tanto por delante. lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello. se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios. debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones.Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores. pero menos intenso. en un enfisema) por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo. Ruidos pulmonares: Ruidos normales que ocurren durante la respiración:    ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello. sobre la traquea.

crepitaciones. Entre ellas se distinguen:
-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que
hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento
que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban
cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces
desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien
los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos).

-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones
también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está
recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración.
-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las
crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y
son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba ―crujidos
pulmonares‖. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones
cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y
pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes,
tanto en inspiración como en espiración. Es posible en en algunos casos den la
impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente
se llamaban ―estertores de pequeña burbuja‖, pero este término ha caido en
descrédito.
Como se puede ver, bajo el término de ―crepitaciones‖ se reunen sonidos que se pueden
escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos
basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse
una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:

sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen
cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes
asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son
verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de
tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se
escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos
pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible
escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax.
roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones
parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de
secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared
torácica (frémitos).

En pacientes con neumonías:

•respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco
de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido

traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar
ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la
auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario.
En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:
-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también
está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue
muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite.
-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de
distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma
susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas
pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros.
Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al
desarrollarse un derrame, terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar
vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:

soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave
(seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación
del soplo).

egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la
voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo
algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son
sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de
escuchar)

En estrecheces a la vía aérea alta:

•cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a
nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se
cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha
a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de
conciencia:

•estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas
graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas
secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en
distintos cuadros clínicos:

lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales
palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se
puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección,
percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo).

neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la
respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de
las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de
crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y
broncofonía.

derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar
alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener
la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con
disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o abolición del
murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar
unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte
más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que
puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de
posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente
ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la
musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una
respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la
distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción
bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar
el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la
transmisión de las vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también
se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que más destaca son
las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían
haber algunas crepitaciones.

pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse
mucho, pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado
comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado

Es frecuente encontrar que el paciente está disneico. la aorta y la circulación sistémica.  enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar. casi ausente. ventrículo. conviene tener presente:     las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula. impresiona como una pirámide invertida. formado por dos aurículas y dos ventrículos. pulmones. Para esta revisión. por fuera de la línea medio clavicular izquierda). Visto así. atrás). Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrás hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo derecho queda adelante y la aurícula izquierda. La espiración tiende a estar prolongada. válvula tricúspide. y una punta o "ápex" (donde se ubica la punta del ventrículo izquierdo. se ubica en la parte central del tórax (mediastino). podría estar cianótico. en el quinto espacio intercostal. con una "base" (donde se ubican las válvulas aórtica y pulmonar. EXAMEN DEL CORAZÓN Conceptos de anatomía y fisiología. algunas crepitaciones. válvula mitral. quizás. las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula. conviene tener presente: . El corazón. entre los dos pulmones. respira con dificultad. El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. En relación a aspectos fisiopatológicos. ventrículo y válvula pulmonar. las hojas que cubren el corazón (pericardio) el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas. va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido. tienen un tórax hiperinflado (o en tonel). venas pulmonares).las transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y. las cavidades izquierdas. a nivel del segundo espacio intercostal). válvula aórtica.

conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias coronarias derecha e izquierda. destaca: . Ciclo cardíaco:   sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente (aorta y pulmonar). a su vez.se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la presión en su interior . a nivel de las aurículas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso (en preparación del diástole) el diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de las aurículas. transmite el impulso eléctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio.ramas derechas e izquierdas. llamada circunfleja.se cierran las válvulas aurículo .     débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto.ventriculares: mitral y tricúspide . Todas estas arterias.durante todo el sístole.terminado el sístole. La arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral. en la proximidad de la válvula aórtica. se propaga por las aurículas y llega al nódulo aurículo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular). depende de: . respectivamente .el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada contracción . que nacen de la aorta. hipertensión arterial) conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se genera en el nódulo sinusal (en la parte más alta de la aurícula derecha). se relajan los ventrículos y cae la presión en su .se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del ventrículo supera la presión de la aorta y la arteria pulmonar. Visto este proceso en más detalle: . la presión venosa central) poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por ejemplo. Este sistema de conducción (desde el has de His a las fibras de Purkinje). generan otras divisiones durante su recorrido. La rama izquierda del haz de His tiene una división anterior y otra posterior. Visto este proceso en más detalle.la frecuencia cardiaca precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo.sale la sangre (débito sistólico) . luego pasa al has de His. fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio.

el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo) mirando el tórax. cianótico o pálido). cual es. seguir una rutina. No siempre se distinguen estos latidos. Examen cardiaco: El examen cardiaco. por supuesto. pero al final del diástole se contraen las aurículas con lo que se efectúa un "relleno"). ya sea porque está estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la válvula. Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:   observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está disneica). también es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos. reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). constatar el resultado de la función principal del corazón. especialmente en personas obesas.se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la presión de la aorta y la arteria pulmonar) . De este examen será posible sacar conclusiones tales como:     si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca si existe una arritmia si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula. y de esa forma. por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica). en realidad. y. debiera ser. . a la vez.interior . un examen cardiovascular ya que además de efectuar el examen del corazón. el color de la piel y las mucosas (si está rosado. que en ese momento están llenas de sangre) .entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión.se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo de la presión en las aurículas. cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas). bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos. Para efectuar el examen conviene tener un método. En ocasiones una válvula puede tener una estenosis y. no se escaparán aspectos importantes.

este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. Normalmente es un latido discreto. Palpación: Mediante la palpación se trata de identificar:   palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. se desplaza hacia abajo y hacia lateral. A veces. Poner al paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la . Se pone la mano sobre el esternón. de pie o acostado. palpación del ventrículo derecho. el latido es más prominente. permite plantear que existe una cardiomegalia. en alguna medida. ocasionalmente se palpan frémitos (es la palpación de un soplo intenso). Cómo auscultar: Se ausculta toda el área precordial. Auscultación:  finalmente se efectúa la auscultación. El palpar el choque de la punta muy desplazado. El paciente puede estar sentado. Percusión:  la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que. Cuando existe una hipertrofia. Cuando existe una cardiomegalia. se interpone pulmón. y en esta parte nos detendremos con más detalle. Lo normal es que se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular.

Permite formarse una idea global del funcionamiento del corazón.reconocer el ritmo . qué forma tiene el soplo que se ausculta. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.pared torácica. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. . ligeramente por fuera de la línea medio clavicular. Al auscultar. qué intensidad tienen. conviene:  tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco: . etc. Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante. Esta auscultación puede mejorar si se gira al paciente a un decúbito lateral izquierdo. mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato. el ambiente debe estar silencioso. soplos de regurgitación.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el diástole (soplos. la campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. otros ruidos. en el 5� espacio intercostal izquierdo. La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio. etc).reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad. Focos de auscultación: Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:  foco mitral: en el ápex del corazón. dónde se escuchan mejor. conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a continuación. de qué intensidad es. etc) .  al recorrer el área precordeal. dónde se escuchan mejor.reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos. También es de elección para reconocer el funcionamiento de la válvula mitral. Por supuesto.

en qué etapa del ciclo cardiaco se ausculta. Estos ruidos normalmente se . Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula aórtica. pero más en contacto con el esternón. lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia aórtica) Ruidos cardiacos. Este foco permite identificar mejor ruidos que se generan en relación a la válvula tricúspide. conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole). en un bloqueo completo de rama derecha). inmediatamente a la derecha del esternón. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono. inmediatamente a la izquierda del esternón. En forma más detallada. destacan especialmente el primer y segundo ruido:   primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. ya sea por el lado izquierdo o el derecho. foco pulmonar: en el 2� espacio intercostal. foco aórtico: en el 2� espacio intercostal. aunque. El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido. bien definidos. cubra toda el área precordial integre al información (por ejemplo. Al efectuar un examen completo. Entre ellos. normalmente se escucha en toda el área precordial. efectúe lo siguiente:        parta el foco mitral identifique el primer y segundo ruido reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario. pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo. por su intensidad. segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar. debe ser posible describir cada ruido y soplo presente. qué características presentan estos ruidos y en qué foco se escuchan más nítidamente. Los ruidos cardiacos son sonidos cortos. Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar.   foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral. y en general. palpe el pulso de una arteria) concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sístole concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el diástole repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación.

en relación al mayor retorno venoso al tórax. existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos. la secuencia del primer. Ocasionalmente. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. en el momento de la contracción de las aurículas. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas. segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular.desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono. después del segundo ruido. en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo. pero en una inspiración profunda. Otros ruidos que se pueden escuchar. en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión.. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una válvula mitral estenosada y engrosada). como por ejemplo: clic de apertura aórtico (momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con velos gruesos). Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. son:   tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole. clic mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algún momento del sístole los velos de la válvula se vuelven . no puede haber cuarto ruido. el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular). Otros ruidos:   chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la válvula al comienzo del diástole. y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. Si existe una fibrilación auricular. cuarto y segundo ruido (galope auricular). También se puede producir una cadencia de galope entre el primer. aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños. cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico).

. grado III: es claramente audible. o sentarlo inclinado hacia adelante. es posible que no todos los examinadores lo escuchen). todos los examinadores lo auscultan. Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:        soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la diástole soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego disminuyen) La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:      grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso. ofreciendo resistencia al paso de la sangre. Habitualmente ocurren porque una válvula está estrecha (estenótica). luego sigue un soplo de regurgitación) en las pericarditis. grado IV: soplo fuerte. o el diástole. Estos soplos pueden encontrarse en el sístole o en el diástole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren. grado II: es un soplo débil. Soplos: Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. o en ambas fases. grado V: es muy fuerte y se palpa frémito. Para escucharlo podría convenir cambiar al paciente de posición. debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio. en general. pero. insuficientes y se produce el "clic". es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericárdico. o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una "vibración" que se conoce como frémito. Puede escucharse en el sístole.

Se habla de soplos "mesosistólicos". hasta el segundo ruido. Se habla de soplos holosistólicos o pansistólicos. etc. o un flujo aumentado (como ocurre en estados hiperdinámicos). o una estrechez del tracto de salida. Con alguna frecuencia. a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del tórax. se acompaña de frémit Soplos sistólicos: soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la válvula aórtica o pulmonar.). Se habla de una insuficiencia mitral o tricúspide. incluso. a veces en niños están presentes y con los años desaparecen. embarazo. Muchas veces se habla de soplos "aspirativos". No siempre implican un daño valvular y entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo. es fácil que al examinador se les escapen. extendiéndose. presentando la máxima intensidad como en la mitad del sístole. fiebre. Estos soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el sístole. los soplos aórticos se irradian a la base del cuello. grado VI: es muy fuerte. ya que en algo se parece al ruido que se produce cuando uno aspira aire por la boca. Soplos diastólicos: soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar: son de baja intensidad y. Estos soplos comienzan intensos en relación al mayor gradiente de presión que . Estos soplos aumentan y disminuyen. por lo tanto. lo mismo puede ocurrir en relación a una anemia. soplos de regurgitación (mitral o tricúspide): en estos casos los velos de la válvula no cierran bien y permiten que refluya sangre.

El paso de sangre por la comunicación interauricular en general no produce ruidos. al abrirse la válvula. El segundo ruido se podría escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea. Por supuesto. y se puede seguir su irradiación hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternón. Con un cortocircuito de izquierda a . pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Inmediatamente a continuación. Se escucha un soplo continuo. comunicación interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensión pulmonar podría revertirse). Como ya se mencionó. Es más intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar.existe al comenzar el diástole entre al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). que se llama chasquido de apertura. debajo de la clavícula y puede acompañarse de frémito. y debido al gradiente de presiones entre la aurícula y el ventrículo se escucha un soplo "en decrescendo". Otros soplos y anomalías: Existen otros soplos. según corresponda. una rodada por el aumento de flujo a través de la válvula tricúspide (3� ó 4� espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). en pacientes que están en ritmo sinusal. comunicación interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación. Se ausculta en el 2° espacio intercostal izquierdo. Un poco antes de terminar el diástole. que no varía con la respiración). ocurre la contracción de la aurícula que impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrículo y es capaz de producir un nuevo soplo. se escuche un ruido. especialmente de la mitral: en este caso el paso de la sangre de la aurícula al ventrículo está dificultado por la estrechez valvular. que abarca todo el sístole y gran parte del diástole (soplo en maquinaria). esto no va a ocurrir si la persona está en fibrilación auricular. Se va a escuchar más claramente en la base del corazón sobre el foco aórtico o pulmonar. pero que puede ser más difícil reconocerlos:    ductus arterial persistente: es una comunicación entre la aorta y la arteria pulmonar. En el sístole se puede auscultar un soplo sistólico de eyección pulmonar (2� espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el diástole. es frecuente que después del segundo ruido.  soplos por estenosis.

Todo esto es difícil de auscultar. Se ausculta mejor en el 3�. se puede escuchar un tercer ruido o un soploen decrescendo. Si se escucha un soplo sistólico originado en la válvula pulmonar. los velos de la válvula mitral se encuentran en su máxima separación ya que la aurícula estaba recién contrayéndose.  derecha. especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal izquierdo. seguido por. . Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. También podría haber un soplo diastólico aspirativo por dilatación de la válvula pulmonar. se puede auscultar un soplo holosistólico. tiende a ser de ayor intensidad (la explicación sería que cuando se comienzan a contraer los ventrículos al comienzo del sístole. Recopilación de los hallazgos al examen físico de algunas valvulopatías:  estenosis mitral: Los hallazgos se concentran en el diástole: .el primer ruido. A nivel de las venas yugulares podría haber una onda "v" gigante si por dilatación del ventrículo derecho se ha dilatado la válvula tricúspide. sería equivalente a un "portazo").luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rápido . . En el diástole. en general. 4� y 5� espacio intercostal en el borde esternal. de alta intensidad. El ventrículo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternón). prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algún momento del sístole y por lo tanto se podría llegar a escuchar: . La auscultación puede resultar más nítida si se pone a la persona en decúbito semilateral izquierdo y . pero tiene una amplia irradiación. en el borde esternal). haría que el primer ruido sea más intenso.después del 2� ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la válvula mitral) . manifestaciones de una hipertensión pulmonar: una de las cosas más características es la acentuación del segundo ruido. no se irradia al cuello. También podría haber un desdoblamiento del segundo ruido. que ocurre en la segunda mitad del sístole). que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contracción de las aurículas). y esto.un clic mesosistólico (en el momento del prolapso).a continuación. unido a las características de los velos. en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistólico.un soplo telesistólico (o sea. asociado a frémito.

y debido al estado hiperdinámico que se asocia a esta condición. destaca: . puede producir un ascenso de uno de los velos de la válvula mitral. de baja intensidad. se ausculta un soplo mesosistólico de tipo eyectivo. Otras manifestaciones son: . Muchas veces se habla de un soplos de carácter "aspirativo".la presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica): por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica . .el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos) .  insuficiencia aórtica: Las manifestaciones al examen físico son en el corazón. estando .la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal. Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria. Se ausculta mejor en el ápex y hacia la axila. en decrescendo.a nivel del lecho ungueal. . pero también a nivel periférico. el latido aumenta de intensidad (pulso en martillo de agua). se nota un latido en la base . aplicando una discreta presión sobre la uña. el cierre de la válvula pulmonar (P2) es más intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la válvula pulmonar. Convendría auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio. . Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco aórtico y luego ir bajando por el lado izquierdo del esternón.el pulso arterial es amplio (pulso céler) .luego viene un soplo suave. el latido de las arterias carótidas es amplio (danza arterial). a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). En la auscultación cardiaca.con alguna frecuencia. También puede ocurrir que el ventrículo derecho se hipertrofie y sea palpable. Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una enfermedad reumática activa recibe la denominación de soplo de CareyCoombs. para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo .se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar.en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sistodiastólico) Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo.en el cuello.

meso. fijándose: ..durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación mitral de tipo holosistólico o pansistólico. en una hipertensión arterial o pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado) si existen soplos. No es tan raro que también se ausculte irradiado hacia la punta del corazón..en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrículo derecho) En resumen.. especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo.    estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo. con frecuencia.. etc) . holosistólico.. especialmente cuando ambas están presentes.. no habrá chasquido de apertura y el primer ruido podría estar disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos más cerrados. de preferencia mesosistólico) en el foco aórtico y. En algunos casos (audible sólo para personas con oído muy agudo) se puede escuchar la apertura de la válvula aórtica (clic aórtico).la ubicación en el sístole o el diástole (proto. en qué fijarse:     el ritmo cardiaco los tonos cardíacos (primer y segundo ruido) la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo. No aumenta con la inspiración (a diferencia del soplo de insuficiencia tricúspide). se irradia al cuello. Se ausculta mejor en el ápex y se irradia hacia la axila.la persona en decúbito semilateral izquierdo.si se auscultan en el sístole o en el diástole . forma de rombo.en qué foco son más claros de escuchar -hacia dónde se irradian . insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral.que forma tienen (por ejemplo. que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. En la insuficiencia tricúspide: .el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo. insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sístole: -el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos) .se ausculta un soplo holosistólico. . pero conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas.. En estos casos. el soplo de la insuficiencia aórtica es suave) .con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el diástole. tele..) . aspirativo o en decrecendo. En decúbito lateral izquierdo se podría escuchar mejor. queaumenta con la inspiración profunda (por el mayor retorno venoso) .

De acuerdo a lo anterior. en dos tiempos. grado II/VI. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo. cadencias de galope. En la mama existe tejido glandular y fibroso.).. etc. el soplo diastólico de la estenosis mitral comienza inmediatamente después del chasquido de apertura)  la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos. el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. Soplo mesosistólico grado II/VI en el foco aórtico que se irradia a la base del cuello. se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. con un refuerzo presistólico. El examen debe ser prolijo. soplo diastólico en decrecendo. especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo regular. etc.la relación con otros ruidos (por ejemplo. El examen se efectúa estando la paciente acostada. segundo ruido disminuido de intensidad. EXAMEN DE LAS MAMAS El examen de las mamas es muy importante en las mujeres. respetando siempre el pudor de la paciente. que se ausculta en el foco aórtico y borde paraesternal izquierdo. Recuerde también de mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso céler. pero también a regiones claviculares y estructuras profundas del tórax. Inspección En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías. Para localizar las lesiones en las mamas. etc. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. abultamientos. retracciones. los que a su vez desembocan en el pezón. sin soplos. tonos timbrados. (Esto último no siempre está presente. de intensidad III/VI. en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular. primer ruido acentuado. sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más . deformaciones. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila. grasa subcutánea y retromamaria. chasquido de apertura mitral. lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:    el caso de un corazón normal: ritmo regular. en el diástole se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral.

incluyendo los cuatro cuadrantes. el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Si se tiene la sensación de palpar un nódulo. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. y eventualmente. Toda la glándula debe ser examinada. conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón. Además. Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el último tiempo. si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”) . Después. mamas supernumerarias (recordar que esta condición es normal en animales mamíferos). El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica.del examen físico). se deben examinar las axilas. probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior. En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos. Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. es necesario precisar:        la ubicación el tamaño la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes) la consistencia si es sensible si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos. se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba. Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas. Palpación La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones. siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria. Si esta condición es antigua.

que no tienen mayor cuidado. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. En mujeres en edad fértil. Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información. notarán precozmente una lesión que esté apareciendo. se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos. es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen. dependiendo también de los antecedentes familiares) una menarquia precoz (antes de los 12 años) el primer parto después de los 30 años no haber tenido hijos una menopausia después de los 55 años Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (ojalá una vez al mes). para precisar mejor las características de la lesión. Si están acostumbradas a examinarse.Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos. Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:        tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama haber tenido cáncer de mama la edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años. Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar. Algunas alteraciones: Entre las lesiones palpables destacan:   nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamas lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas (son más frecuentes en mujeres jóvenes) .

Es frecuente de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. entre las que destacan el hígado y vías biliares. como un nódulo. Con su mano derecha. Si se palpa algo anormal. Salida de líquido por un pezón: Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. Las mamas en el hombre:   ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre. gran parte del tubo digestivo. la axila derecha. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y ciertos medicamentos. palpa la axila izquierda. pero es poco frecuente. el bazo. . Separando un poco el brazo. y con la mano izquierda. ser una secreción serosa. los hombres también pueden tener un cáncer de mamas. Examen del abdomen En el abdomen se ubican distintas vísceras. Este líquido puede ser:    galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después de un embarazo. va a ser necesario efectuar un estudio de imágenes (una mamografía. secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso Examen de las axilas: La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. el examinador palpa la axila presionando contra la pared torácica. riñones. uréteres. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales. por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática. hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo sale el líquido). vejiga. que eventualmente se complementa con una ecografía para distinguir entre nódulos sólidos y quistes). lesiones que corresponden a un cáncer de mamas. más allá de lo normal.

Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología. trompas de Falopio y ovarios y. propiamente tal Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. El examen de las vísceras. la próstata. se puede complementar con el examen rectal y el ginecológico. y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):  en el tercio más alto: . Referencias anatómicas: Algunos puntos de referencia. una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla). en el hombre. Un examen general B. De las dos líneas horizontales. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño. además. El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas: A. son:       los rebordes costales el apéndice xifoides el ombligo las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado las regiones inguinales el borde superior del pubis División del abdomen por cuadrantes: Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo.glándulas suprarrenales. Además. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:     superior derecho superior izquierdo inferior derecho inferior izquierdo División del abdomen en nueve sectores: Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. en la mujer: útero. desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.

parte del riñón derecho. desembocadura del uréter.región umbilical (porción inferior del duodeno.fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides. ángulo esplénico del colon. ovario. canal inguinal) .hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho.hipogastrio (útero. cola del páncreas.hipocondrio izquierdo (bazo. páncreas.epigastrio (estómago. . duodeno.flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente) . vena cava inferior) . colon sigmoides) .  intestino delgado. vejiga. desembocadura del uréter. apéndice. ovario. ángulo hepático del colon). aorta.. extremo inferior del íleon. glándula suprarrenal)  en el tercio medio: . aorta. vena cava inferior -flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)  en el tercio inferior: . parte del hígado. polo superior del riñón izquierdo.fosa ilíaca derecha (ciego. glándula suprarrenal. vesícula biliar. canal inguinal) En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las .

del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente. del bazo: en el hipocondrio izquierdo del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior.crestas ilíacas). Algunos ejemplos son los siguientes:            de la vesícula: en el hipocondrio derecho. vejiga: molesta en el hipogastrio. las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo. a veces se asocia a dolores referidos al abdomen un neumoperitoneo o un proceso anexial. Irradiación de los dolores: Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. eventualmente. pero también en epigastrio del estómago y duodeno: en el epigastrio y. pero también el dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. en la región umbilical. Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:    colocar al paciente en decúbito dorsal examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados) disponer de una iluminación adecuada . las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha. Por ejemplo: una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio un herpes zóster intercostal. A veces. Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar. puede proyectar dolor a un hombro. Examen del abdomen. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo. el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales externos. se presentan dolores irradiados. El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12). por una litiasis).

En algunas insuficiencias respiratorias. de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores. el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración. La forma del abdomen puede ser diferente.     tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas) exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). de la relación entre el peso y la talla. Conviene fijarse en lo siguiente:         la forma del abdomen identificar áreas más prominentes o asimétricas cicatrices hernias lesiones de la piel presencia de circulación colateral latidos los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. . pero sin dejar de examinar en forma adecuada. Esto depende de la edad. de la constitución del cuerpo. Conviene tener cuidado por el pudor del paciente. con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce como respiración paradojal. no olvidar de examinar las regiones inguinales las zonas dolorosas conviene examinarlas al final Inspección.

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera).ascitis. Normalmente tiene una forma redondeada o plana. en el cuadrante superior derecho. sin extensión del vello hacia el obligo. La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal. Algo parecido. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas. pero localizado en el hipogastrio. en una pancreatitis grave). ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). meteorismo (gas aumentado en el intestino). El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción. El aumento de volumen por un útero grávido es algo bien conocido. es posible ver los movimientos peristálticos de las asas intestinales. en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una distribución ginecoide) Hernias: La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Las más frecuentes son las hernias umbilicales. pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner). se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal. llegando hasta el ombligo. En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo. una hepatomegalia. En cuadros de obstrucción intestinal. inguinales y crurales. se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensión arterial. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide). En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo. A veces. especialmente en personas delgadas. si estando de pie. pueden ser manifestación de una enfermedad de Cushing. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el . Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo. Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas.

en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja. conviene saber reconocer:      cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una orientación oblícua). incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior. Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación. Para estas operaciones también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical. paralela al reborde costal). cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión subcostal derecha. de aproximadamente 1 cm. Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales. A veces. cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana). esto ha cambiado. que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más de la pared abdominal) . Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras. Años atrás. pero con la introducción de las cirugías a través de laparoscopías.ombligo y el apéndice xifoides). Cicatrices: Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas. En todo caso. algunas apendicectomías se efectúan a través de una laparotomíaparamediana derecha infraumbilidal. era frecuente que estas operaciones se hiciera a través de una incisión mediana infraumbulical cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices. cuando los planos profundos no cerraron bien.

situación en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso. A continuación. en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones). se observa en obstrucciones de la vena cava inferior. aumentados o disminuidos. la sangre fluye en ese sentido.Tipos de circulación venosa colateral: Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:   de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente). Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros . Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena. Por ejemplo. Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales. de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso ascendente. Mediante la práctica. Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con gas. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones. se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre. se observa en obstrucciones de la vena porta. las venas periumbilicales). se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente. en parálisis intestinales (íleo paralítico). Auscultación. los ruidos están ausentes. en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico). en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. se apoyan los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena. ya sea en el estómago o en el intestino.

cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica. otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo. útero miomatoso. de un decúbito lateral al opuesto. líquido en el peritoneo (ascitis). La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:   si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis).de íleo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. cuando es por síndrome pilórico. Esta característica se llama bazuqueo gástrico. o en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar). se recurre a las siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona. a veces. la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. lateral a la línea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales). globo vesical. A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. pero un poco lateral a la línea media. etc. Percusión. Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:    en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan en la línea media del epigastrio en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio. y . o un aumento de volumen anormal (tumor. como un fenómeno pasajero. en cuadros de diarrea. esta es una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar). También se podrían escuchar. Frente a un abdomen distendido.). sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal. la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo). y ruidos de sucusión intestinal. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificación.

sería significativo como para pensar que existe ascitis. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite sonoro-mate. son:     percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia. Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible.vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido). en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros. Esto se conoce en la jerga médica como matidez desplazable. se invierte la situación. se verá un desplazamiento. En un cuadro de íleo paralítico. A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Como se comprenderá. La propagación de estas ondas constituyen el signo de la ola. Palpación. frío o cosquillas. En este caso. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal. al estar la persona hacia un lado. si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más adelante). puede ser voluntaria o involuntaria. también se puede encontrar matidez desplazable. .otras maniobras. en que se acumula líquido en las asas intestinales. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa. se coloca el canto de una mano en la línea media del abdomen. temor a sentir dolor. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. Cuando existe resistencia muscular. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm. No es un signo confiable. Es frecuente que . al cambiar de posición. se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial. pero menos confiables para detectar ascitis. efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y ver si se propagan hacia el otro flanco. para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal. y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme.

sin perder información necesaria para el diagnóstico. se debe precisar:         localización tamaño forma consistencia si es sensible a la palpación si tiene latido si se desplaza al palparla o con la respiración si forma parte de una víscera Finalmente. Con frecuencia se deben a la perforación de una víscera hueca (por ejemplo. tiende a palparse menos o desaparecer. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal. según el proceso logre ser contenido o no. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego. como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino). lateral al borde externo del músculo recto abdominal diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Algunos de ellos son:    apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-superior colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible. colon sigmoides o la aorta. Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo. Puede ser localizada o difusa. . Puntos dolorosos: Cada afección duele en sitios específicos. Si se siente una masa. con la información recogida. se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta? etc.

la distancia entre el límite superior y el borde inferior. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Al examinarlo se determina:    su límite superior el borde inferior la proyección hepática (o sea. También cuando el paciente tose. en la línea medio clavicular. De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared . Examen de las vísceras abdominales: Hígado: El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho. las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. Esa ubicación se precisa contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante característico que consiste que después de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Incluso. desde los pulmones (área sonora) hacia el hígado. lo que da una idea de su tamaño) Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente mediante percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular. la persona experimenta un intenso dolor. pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio. Este es el signo de Blumberg.El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar dolor. Lo normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho.

y en personas delgadas. un hígado cirrótico puede ser más cortante) en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal. hígados cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo irregular o nodular) crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio . Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras características:      cuántos centrímetros se proyecta por debajo del reborde costal qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hígado y la pared. con la mano en dirección al tórax. Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la palpación. Estando el paciente en decúbito dorsal. los hígados cirróticos son más duros) cómo es el borde (lo normal es que sea redondo. se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración. en una perforación gástrica o intestinal). podría llegara ser posible palpar la superficie de la víscera (lo normal es que sea liso.abdominal da una “matidez”. Conviene partir palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó suficientemente bajo. También se pierde la “matidez hepática” en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al abdomen y los dedos flectados. podría no captarse el borde inferior). Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos.

y la maniobra no es dolorosa. firme y nodular. Incluso. Una consideración respecto a esta medición es tener presente que si el límite superior se determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración. En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. normalmente no se palpa. Se encuentra bajo la parrilla costal. Examen del bazo: El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. dolorosa. En estos casos se palpa una masa subcostal. especialmente en personas con sobrepeso. entre la 6ª y la 10ª costilla. de límites difíciles de precisar. si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca. En algunas enfermedades estas características cambian. se expresa en centímetros. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la . puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. se palpa de consistencia blanda pero bien definida. el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). blando y podría ser algo sensible a la palpación en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la palpación. Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite superior y el borde inferior. una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca. Valores superiores estarían reflejando una hepatomegalia. se podría encontrar grande. artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado. a nivel de la línea medio axilar. Cuando se inflama (colecistitis). se puede llegar a palpar un borde redondo. por ejemplo: en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura si fuera un hígado tumoral. Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico. Respecto a la vesícula biliar. Lo normal es que la proyección hepática sea de 10 a 12 cm. Cuando la palpación es positiva y el hígado es normal. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una ―pera‖ (hidrops vesicular). en una posición oblicua.      Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar.

tumores (ej. se puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). se estima que el bazo puede estar grande. Cuando no es posible palpar el polo inferior. y ubicándose por detrás del enfermo. percutiendo un poco por delante y por detrás. etc. leucemia mieloide crónica). se intenta ―enganchar‖ el polo inferior del bazo durante una inspiración profunda.: endocarditis bacteriana.: linfoma. En esa posición (conocida como posición de Shuster). Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior. Normalmente no se palpa en adultos. Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal.inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende). fiebre tifoídea). . infecciones (ej. en la región costal baja. hemólisis crónicas. se puede recurrir a la percusión del ―área esplénica‖ a nivel de la línea medio axilar. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa). Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión. salvo excepciones.

5 cm). o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. en hidronefrosis. Si se sospecha un .). El diámetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio. Estando el paciente sentado. Para examinarlos. riñón poliquístico. Generalmente no se logran palpar. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de 50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. salvo en personas delgadas. Este signo es bastante propio de los riñones. Para delimitar su diámetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro. Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo. el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una ―masa‖ compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. 2. etc. Se habla que la ―masa‖ tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba. La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).Examen de los riñones. se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. el movimiento se transmite hacia la mano superior. rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor. tumor renal. Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión. Se examinan mediante la palpación. Palpación de la aorta. Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Lo que es más frecuente es sentir un latido en la región del epigastrio.

. conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las características de la aorta. Examen de las regiones inguinales. Hernias inguinales y crurales. También ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitándole que puje. puede aparecer una hernia pequeñita. Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. Son más frecuentes en personas mayores. Con esto se pueden escapar del examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías de esta región. se habla de una hernia inguino-escrotal. Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino. En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:   hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del canal inguinal).: obstrucción intestinal) y es la hernia crural o femoral. Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven más evidentes. pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.problema de este tipo. Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales. Conviene solicitar al paciente que puje. Es más frecuente en mujeres de la tercera edad. Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto.

orificios de fístulas perianales. habitualmente sobre el lado izquierdo: _con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims) _con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas  estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas estando el paciente boca abajo: _de pie. conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal.Al presionar una hernia que no está complicada. etc. Una conclusión importante de esta parte del examen es: ―No se olvide de examinar las regiones inguinales‖. Tacto rectal. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos. Una hernia ―atascada‖ es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). que ayuda mucho a ―convencerse‖ que se trata de una hernia. Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina. dejando en la punta un poco más. Antes de introducir el dedo. se debe respetar el pudor del paciente. En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides externos. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa. Si el . inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla _en una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos)  Cualquiera sea la posición elegida. ―gorgoteo‖. Una hernia ―estrangulada‖ tiene además la condición de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir. Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:  en decúbito lateral. Muchas veces esto se acompaña con una sensación palpable de desplazamiento y ocasionalmente. es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. En la entrada se aprecia el tonodel esfínter anal (presión que ejerce sobre el dígito). fisuras.

En los hombres. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. sus paredes y el contenido de deposiciones. Es importante fijarse si existe alguna estrechez. en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas. El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente esté sangrando:    se aprecia sangre fresca. A veces se palpan las vesículas seminales en la región más alta. roja. La próstata. se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3 a 4 cm. Cuando se palpan durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer de la próstata. dureza o crecimiento exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. si el sangramiento es bajo la deposición es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta a veces. la próstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prostático. . o en personas muy tensas. En las apendicitis aguda. el tono aumenta. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa. Es frecuente que con los años. se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha. especialmente pasados los 50 años. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar.examen provoca dolor. aunque la deposición aparece de aspecto normal. Introducido el dedo. y en las mujeres. se pone un poco de deposición sobre la que se agrega un reactivo químico y si existe sangre se produce un cambio de color. en cambio. en condiciones normales. se encuentra disminuido. el cuello del útero. se aprecia la cavidad de la ampolla rectal. se palpa la próstata. puede ser aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón diseñado para esa finalidad. en la pared anterior.

reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro. al aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes. con lo que se logró un material docente de mejor calidad. se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los siguientes elementos: 1. Las articulaciones en general unen dos o más huesos. en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales. Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un movimiento muy limitado.Sistema Músculo-Esquelético: Columna y Articulaciones. pasivos y contra resistencia Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual. sus principales puntos de referencia anatómica y sus movimientos. se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos. eritema o deformación de cada articulación 2. Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa. Conceptos de anatomía y fisiología. presencia de derrame articular y crépitos 3. En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso. una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación. Marcela Cisternas en la revisión de este capítulo. Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones sinoviales en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas. Palpación: evalúa sensibilidad. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan. Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía. y un líquido lubricante el líquido sinovial que baña la cavidad articular. En aquellos lugares en los que se produce roce. cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse Examen de Articulaciones periféricas Consta de tres etapas: 1. Inspección: evaluar aumento de volumen. Se agradece la colaboración de la Dra. Número de articulaciones comprometidas   Monoarticular: una articulación Oligoarticular: 2-3 articulaciones . Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos. calor.

úlceras orales. en las articulaciones interfalángicas distales.  Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección. principalmente de extremidades inferiores  Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial. principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas. . tobillos. hombros y muñecas) Pequeñas (metacarpofalángicas. metatarsofalángicas) 4. interfalángicas. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden. habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas 2. Síntomas extraarticulares asociados    Rigidez matinal: a mayor inflamación articular. mayor duración rigidez matinal Fiebre Alopecía (pérdida de cabello). y nódulos de Bouchard. en las articulaciones interfalángicas proximales. Distribución del compromiso    Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas) Periférico Extremidades superiores o inferiores 5. sin evidencia de inflamación (sin calor o eritema). Ejemplos:  Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de grandes articulaciones  Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones. Tipo de articulaciones afectadas   Grandes (rodilla. Tipo de compromiso   Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos) Asimétrico 3. Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones. xeroftalmia (sequedad ocular) Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones. asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores  Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones. xerostomía (sequedad bucal). codos. menor de una hora. Hay rigidez matinal.

A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones: Hombro Puntos anatómicos de referencia:  Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro  Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio. incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:     Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso. Envuelven la articulación glenohumeral Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax. Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Exámen del hombro: Paciente sentado en la camilla. infraespinoso. Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral Movimientos Evaluar rangos de movilidad articular:       Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º Aducción : 50º Flexión: 180º Extensión: 50º Rotación interna : 90º Rotación externa: 90º . Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios. teres menor y subescapular.  Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. con los pies colgando. Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.

índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular). que forman parte del húmero. bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon Examen del codo Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento. que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar. bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo:    flexión: 145° extensión: 0º respecto a la vertical. puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º. Puntos anatómicos de referencia:     punta del olécranon.Codo Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. predominantemente en la noche. Palpación de puntos dolorosos:    epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia. que forma parte del cúbito epicóndilos lateral y medial. Más de -10° se denomina hiperextensión pronación y supinación Muñeca Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo. que a la palpación es fluctuante y sensible. Examen de la muñeca Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante. que es fluctuante y sensible Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son: . Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano.

Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son: Flexión: 60-90° Extensión: 60-90° ***Movimientos laterales: 20-30º Manos En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP). si existe derrame articular. También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos). Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias. cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales) Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y. Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible. y viceversa. se produce un abombamiento en el sentido transversal. especialmente el anular.      Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca. Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:     Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD. hacer lo mismo con la otra mano. Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas. De este modo. interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD) Examen de las manos Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. en el sentido transversal. . al presionar en un sentido. que se observa principalmente en IFP y MCP Deformaciones clásicas de Artrosis:   Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP Otras alteraciones que se pueden observar son:   Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos.

en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial Examen de cadera Inspección: paciente acostado en la camilla. Puntos anatómicos de referencia:  Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano . Punto anatómico de referencia: Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:    Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera. antes que comience a bascular la pelvis aducción: hasta 40º rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°. Evaluar simetría Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas. decúbito supino. evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis). profundo y lateral a los vasos femorales. decúbito prono:  extensión: 5-20° con la rodilla extendida Rodilla Es la articulación entre el fémur. Rango disminuye con la edad abducción: hasta 45º. Rangos normales de movimiento: o o o o o flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada. se rota hasta 60 (pie hacia medial) Paciente acostado en la camilla.Movimientos:   flexión: realizar puño completo extensión: 0° Cadera Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis. Movimientos. la tibia y la rótula. se rota hasta 30º (pie hacia lateral) rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°.

como los vaqueros. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo. si el ángulo es en sentido contrario. las rodillas se tocan y las piernas se separan. Hiperextensión hasta —10° 2. Examen de rodilla Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Al evaluar rangos de movimientos. Movimientos Paciente en decúbito supino: 1. 3. y se observa abombamiento contralateral. se llama genu valgo. La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur. luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta. como si la rótula estuviera "flotando" Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial). constituyen un genu varo. Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis) Signos para sospechar presencia de derrame articular:   Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay rebote. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla. o sea. tomar la pierna . de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla.   Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). que se palpan a ambos lados de la rodilla Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur. Evaluar rangos de movimiento normales: o o Flexión: 135° Extensión: normal 0°. y serían manifestación de una artrosis. Observar alineación de la extremidad inferior. a ambos lados La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. Evaluar estabilidad de la rodilla: o o signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse).

Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1. se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (más notorias con la flexión de la columna). frecuentes en la planta en arco anterior. el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal. las escápulas. Vista la columna de lado. callosidades: engrosamientos no dolorosos. la rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical. las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. El resto de los movimientos de la columna . Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4. la musculatura paravertebral. 5 lumbares. 12 dorsales. en el dorso del nudillo. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato. los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical.por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal. hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor. evaluar rangos de movilidad normal:     Flexión: 15° Extensión: 55° Inversión subtalar: 35° Eversión subtalar: 20° Columna Vertebral La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales. 1 hueso sacro y 1 hueso coxígeo. se forme una callosidad. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical. Pie y Tobillo Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso Examen de pie y tobillo Inspección: evaluar presencia de:      pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie. y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrás. La porción con más movimiento es el cuello. Palpación de puntos dolorosos. se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar). Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino. pie cavo: exageración del arco longitudinal.

sensibilidad y reflejos de las extremid Examen de Columna Paciente de pie. La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces. Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal Percusión de cada apofisis espinosa. con el mínimo de ropa Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación:  Escoliosis: desviación lateral de la columna. y a nivel lumbar. no se aprecia una asimetría entre ambos hemitórax. La sintomatología dependerá del nivel de la lesión. con deformación de la caja torácica. al examinar la columna se debe realizar un examen neurológico que incluya evaluación de fuerzas. Por esta razón. Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie Flexión: con las rodillas extendidas. Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras sobre su eje. Cualquier patología que la afecte puede generar un daño neurológico. la punta de los dedos de las manos debe llegar más debajo de la línea de las rodilla Flexión lateral: 30° Extensión: 30° . buscando puntos de dolor Movilidad              Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie. Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante. Puede ser: o o    Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es más corta). Rotación: 60-90° Flexión: 60-90° Extensión:60-90° Flexión lateral: 30-60° Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis ***Rotación: 45-75 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Se reconoce porque uno de los hemitórax se ve abombado respecto al otro.son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida. Debe ser mayor a 5 cms. lo que más contribuye al movimiento es la flexión de la cadera.

Dolor nocturno. El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurológico asociado. frecuentemente secundario a trauma (posturas. movimientos o fuerzas). Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiación del dolor.  C7: Motor: extensión brazo (tríceps). frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. El lumbago puede ser de dos tipos:   Lumbago mecánico: dolor lumbar uni o bilateral. hasta una altura sobre las rodillas Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral. Puede irradiarse por la pierna. Se asocia a rígidez de columna. cede con reposo y calor. Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:  L4: motor: inversión del pie (tibial anterior) Sensibilidad en cara medial del pie Reflejo rotuliano . flexión muñeca (flexores muñeca) y extensión dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital  C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos) Sensibilidad en lado cubital mano Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Las raíces frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:  C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps) Sensibilidad en cara lateral del brazo Reflejo: bicipital  C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis) Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano Reflejo radial***. Dolor agravado por el ejercicio. *** ¿y rotación? Examen neurológico El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurológico. que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo.

pasa por delante del maléolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral. que forma parte del sistema profundo. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue. Signos de lumbociática: 1. El 90% del retorno venoso se efectúa por las venas profundas. pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad. a nivel del cayado de la safena. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la rodilla. Se levanta la extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. un poco por debajo del ligamento inguinal. Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus) ***Sensibilidad en cara anterior pie Reflejos: no  S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis) Sensibilidad en cara lateral del pie Reflejo aquiliano Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de una raíz nerviosa. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplíteo. Entre las venas superficiales se distinguen: Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4 Examen vascular periférico Conceptos de anatomía y fisiología En los capítulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso. lo que aumenta el dolor lumbociático 3. Entre la safena mayor y la menor existen anastomosis venosas. 2. Se distinguen las venas profundas y las venassuperficiales. . en el lado medial del muslo. La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raíz. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa. habitualmente L5 o S1 (dolor radicular).

A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una importante función inmunológica. electrolitos y distintas moléculas. Este aumento de la presión hidrostática favorece la salida de líquido y la formación deedema. Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre: (1) en el sentido de retorno hacia el corazón (2) desde las venas superficiales hacia las profundas. donde se comunican con el sistema profundo. Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian líquidos. En la sección del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse. como ocurre cuando ha habido flebitis. Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular que contribuye a drenar líquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación venosa. fragilidad. la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona está de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las válvulas (que están incompetentes). Conviene tener presente que: . Esto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones tróficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentación. aunque existen muchos más en ubicaciones profundas. Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura. atrofia.Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a través de venas perforantes o comunicantes. El retorno de la sangre también se ve favorecido por la contracción de los músculos. Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. como ocurre al caminar o correr. mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formación de úlceras varicosas de difícil cicatrización. La presión hidrostática se puede transmitir a la red venosa superficial a través de: (1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes (2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor.

contribuye a la entrada del líquido. Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar claudicación intermitente. y se genera dolor. se forma un edema duro (ej: después de una mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila. uñas gruesas). En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos. Éste se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). frialdad distal y alteraciones tróficas (piel delgada. También puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa anafiláctica). Según el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias). se vuelve pálido y frío. se favorece la formación de unedema blando. En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes. se observa lentitud en . cuando las piernas se bajan (sentándose o poniéndose de pie). Si el problema es un menor drenaje linfático. Puede haber úlceras en las zonas más isquémicas o desarrollarse una gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a una momificación). Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten débiles en los sectores comprometidos o no se palpan. Examen Físico Sistema arterial Ya se vio en un capítulo anterior las características de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan. en cambio. el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas. También se presenta claudicación intermitente. (2) La presión oncótica. pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie. Cuando el paciente está acostado y se le levantan las piernas (unos 60º).(1) La presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde el intravascular al extravascular. los pies se ponen pálidos. determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la sangre. el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro). que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor actividad muscular. Si la presión hidrostática está aumentada o la presión oncótica está disminuida.

En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. En la superficie de la pierna. pero el riesgo de una embolía es bajo. por causas traumáticas. hacia las superficiales. puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones.recuperar el color rosado y el llene venoso. Sistema Venoso Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices. especialmente cerca de los tobillos. Las mujeres son más proclives a presentarlas. el cual será más extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano. rupturas de placas de ateroma. se desarrollan cambios tróficos en la piel. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la red venosa superficial. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna.). Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada. especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son: (1) vasculitis: por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado. después de un rato. dolor y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. En estos casos. cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares. llamadas flebitis. etc. (3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger. Entre estos . salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando está cerca del cayado de la safena larga). se ve aumento de la circulación colateral. etc. ya que la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla. mixomas. En las venas profundas también se producen flebitis. el riesgo de una embolía pulmonar es mayor y desgraciadamente. la cual además se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto. En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo. (2) fenómenos embólicos: por endocarditis. infecciosas o químicas. no siempre los signos clínicos son evidentes. En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan várices. éste está reducido. trombos auriculares. esclerodermia.

por detrás del clítoris. no usar bolsas de agua caliente. y en el fondo se une al cuello uterino (cérvix). Los labios menores. representados por el resto de la vagina. que tienen menor sensibilidad en los pies. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrás. la gangrena húmeda (combinación de isquemia e infección polimicrobiana). Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. secarse bien entre los dedos. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico. la piel se nota frágil y puede aparecer una úlcera. usar zapatos blandos y holgados. Conceptos de anatomía y fisiología En el aparato ginecológico destacan los genitales externos. inspeccionarse los pies. las trompas de Falopio y los ovarios. entre éste y la vagina se forman fondos de saco (fórnix anterior. y los genitales internos. Examen ginecológico Se presentan a continuación algunos conceptos para efectuar un examen ginecológico en sus aspectos más esenciales. Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales. En el extremo posterior de los labios menores desembocan las glándulas de Bartolino. los labios mayores y menores. posterior y laterales). el útero. delimitan un espacio llamado vestíbulo. el clítoris y la parte externa de la vagina. representados por la vulva. especialmente en la cara externa o posterior (2) En pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía. ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilitar el desarrollo de úlceras o la complicación más temida.cambios destacan una mayor pigmentación. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostásicas. Las úlceras son de difícil cicatrización y frecuentemente se infectan. . La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vírgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. especialmente hacia el lado medial. Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son: (1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas. (3) Úlceras de decúbito en enfermos que no se pueden mover por sí solos. Se les recomienda no caminar descalzos.

en unas digitaciones (fimbrias) que pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el óvulo. darle las explicaciones que puedan ser necesarias. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica . ovalada. y los linfáticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y abdominales. Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Los anexos comprenden los ovarios. las trompas de Falopio y las estructuras de sostén con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho). Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. el os cervical. al continuar hacia el recto. por un epitelio escamoso. lograr que se relaje y sienta confianza. Examen Ginecológico Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. como una hendidura. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. En cada lado del cuerpo del útero. formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el cérvix. Se debe contar con una mesa ginecológica. Éstas terminan. y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multíparas). El os cervical puede tener una forma circular (en nulíparas). Es muy importante tranquilizar a la paciente.El útero normalmente está en una posición de anteroversión. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y. en el otro extremo. En el cuello uterino destaca un orificio externo. implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos. guantes. formando un ángulo recto con la vagina. más aún. espéculos vaginales de distinto tamaño. una lámpara con luz focal. jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas. deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas. Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales. Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor. se unen las trompas de Falopio. El interior de este orificio cervical externo está cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello. en el ángulo superior.

La punta del instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Una vez que el cérvix está a la vista. es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. abducidos y en rotación externa. sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los instrumentos y las manos deben estar templadas. Se debe contar con una buena iluminación. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo de la mejor forma. se abren las hojas del espéculo. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla. Se introduce el espéculo ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. Al llegar al fondo. aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco. Por esto. Con el dedo índice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión hacia los lados y hacia atrás. A veces. Los muslos quedan flectados.(posición de litotomía). especialmente la que toca directamente los genitales. Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua. . Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen. la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina. Según el tipo de estribos. Esta maniobra permite conocer la orientación. Éste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. Se debe observar:       caracteres sexuales secundarios desarrollo del clítoris desembocadura de la uretra aspecto de los labios mayores y menores coloración de las mucosas si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo. Las manos deben estar enguantadas. Se comienza examinando los genitales externos. En general. El instrumento debe seguir la inclinación hacia dorsal de la vagina.

úlceras. En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa. Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex. se observan las características de las estructuras que están a la vista. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores. proliferaciones anormales Cambios de coloración localizados Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio. y el pulgar abducido. Este examen se debe efectuar en forma anual. Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por Chlamydia. Interesa fijarse en:     Color Suavidad de las superficies Si existen lesiones. se usará para efectuar el examen pélvico. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento. Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Examen bimanual Una de las manos. Si el lubricante viene en un tubo. se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan. conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante. . Los dedos índice y medio deben estar estirados. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. Teniendo una buena iluminación.se deja fija la apertura del instrumento. Lo que se observa son las características de las células. Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con un lubricante soluble en agua que no esté contaminado por tactos anteriores. que debe estar enguantada. formada por un epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor. Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citológico (tinción de Papanicolaou). el anular y el meñique flectados. que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de esta zona.

Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean.Los dedos índice y medio entran a la vagina. conviene que se apoyen en el fórnix posterior. Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del lado que se examina. La etapa que viene a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpación bimanual. A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es obesa. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. relaja poco su musculatura abdominal o el útero está en retroversión.o un cáncer) Forma Consistencia Inclinación Movilidad y dolor que se pueda generar Si el útero está en anteversión (posición normal). unos centímetros sobre la sínfisis púbica. No siembre se logran palpar. un tumor benigno —mioma. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. teniendo ya introducidos los dedos en la vagina. se apoyan los dedos dentro de la vagina en el fórnix anterior. pero ahora tratando de palpar los anexos. Si está en retroversión o retroflexión. específicamente los ovarios. se pone la otra mano sobre el abdomen. En primer lugar se identifican las características del cuello uterino:     Posición Tamaño Consistencia Movilidad y sensibilidad a los movimientos (Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor) Para efectuar el examen bimanual. y se presiona tratando de enganchar el útero. Cuando en una . Ante una masa palpable se debe precisar:     Tamaño Forma Consistencia Movilidad y sensibilidad Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. Se trata de sentirlo entre las dos manos la pélvica y la abdominal y se precisa:      Tamaño (El aumento de tamaño del útero puede deberse a un embarazo.

Terminado el examen. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a vestirse. La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patología ovárica. tinción de Papanicolaou.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada). introito vaginal. fondo de saco de Douglas. Rectocele o proctocele: protrusión de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto. Introito vaginal: entrada de la vagina. Glosario: genitales externos. y estructuras de sostén). embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. examen bimanual. entre los labios menores. posición de ántero-versión. cérvix. Vestíbulo vaginal: espacio en la vulva por detrás de clítoris. . se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. genitales internos. os cervical. vulva. Cistocele vaginal: protrusión de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su menopausia se palpa un ovario. Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (ej. espéculo. se plantea una inflamación pelviana aguda (ej. Si la movilización del cuello uterino es dolorosa y se asocia a patología en un anexo. anexos. vestíbulo. clítoris.: infección por gonococo o por Chlamydias). debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. himen. Anexitis: inflamación de los anexos uterinos (trompas de Falopio. glándulas de Bartolino. fórnix. ovarios. posición de litotomía.

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Campo visual por confrontación normal. anictérica. talla 1. papila de bordes netos. ++ ++ ++ + + + Derecha ++ ++ ++ + Izquierda (Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces). . Pulso arterial regular. Piel de turgor normal. 5. sin características de malignidad. 11. en el brazo derecho. PA = 160/100 mm de Hg.Femoral P. Boca: prótesis dental parcial en la arcada dentaria inferior. 2. 4. 3. No se palpan adenopatías.8. resto de los dientes en buen estado. Visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos.Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico. 9.8ºC. 8. cruces arterio-venosos disminuidos de calibre.54 m.Braquial P. sin alteraciones. mucosa húmeda y rosada. No hay ingurgitación yugular.Radial P.Poplíteo P. especialmente a expensas del lóbulo derecho que se palpa nodular. Fosas nasales permeables.Carotídeo P. faringe rosada. Fondo de ojo: rojo pupilar presente. Examen físico segmentario: Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz. (Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica) Examen físico general: 1. con unos nevos pigmentados en la espalda. Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen. No se auscultan soplos carotídeos. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos: P. orientada en tiempo y espacio. Constitución mesomorfa. conjuntiva palpebral rosada. Conciente. Sin signos carenciales en la piel. No se palpan adenopatías. arterias disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz. retina rosada. peso 47 kg. Respiración: 16 rpm.Tibial P. Facie no característica. Posición activa. sin exudados ni hemorragias. Temperatura: 36. pero impresiona que ha bajado de peso.Pedio P. 6. Sin alteraciones evidentes de la audición. 7. axilar. IMC 19. elasticidad disminuida. de 72 lpm. Deambulación normal. sentada. 10.

(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección. la aorta abdominal se palpa de diámetro normal. Discreto edema en ambos tobillos. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. ritmo regular. Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo. ruidos intestinales normales. sonoridad normal a la percusión.Tórax: Caja torácica sin alteraciones. Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. de borde romo y consistencia normal. Examen neurológico:   Conciencia y estado mental: paciente conciente. Axilas sin adenopatías. que se ausculta mejor en el foco aórtico. Riñones: no se logran palpar. murmullo pulmonar presente. sin ruidos agregados. no se palpan masas. percusión y auscultación.   Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular. En las regiones inguinales no se encuentran hernias. borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración. Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño. Campo visual por confrontación normal. indoloro. Articulaciones sin mayores alteraciones. se asume qué técnica se usó en cada hallazgo). En las mamas no se palpan nódulos. . grado II/VI. en tres tiempos por presencia de un 4º ruido. soplo mesosistólico de eyección. No se observan heridas. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal. especialmente en el lado izquierdo. (El fondo de ojo ya se relató en el examen de la cabeza). Anímicamente impresiona algo deprimida. palpación. salvo nódulos de Heberden en algunas articulaciones interfalángicas distales de las manos.   Pulmones: Expansión pulmonar normal. Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Abdomen: Blando. onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. Uñas gruesas. Proyección hepática de 10 cm. no se palpan otros latidos. no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos. depresible. a nivel de la línea medioclavicular. orientada en tiempo y espacio. vibraciones vocales se palpan normales.

   (Nota: En el caso de haber alteraciones. Sensibilidad propioceptiva normal. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco. reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. Sin signos meníngeos. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado). . No se observan movimientos anormales. Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. sin ayudarse con los brazos. Examen motor: movimientos. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla. ya que le cuesta sentarse estando en decúbito dorsal.