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Fibrilación Auricular

La Fibrilación Auricular (FA) es la
arritmia más frecuente, que puede
alcanzar una prevalencia cercana al
10% en personas de edad avanzada,
esta
puede aparecer durante el
estrés emocional, postcirugía, en la
intoxicación etílica aguda, hipoxia o
hipercapnia.
También
afecta
a
personas con cardiopatía, sobre todo
valvulopatía mitral, y a sujetos con
tirotoxicosis.
Clínica: La FA se caracteriza hemodinámicamente por ausencia de contracción
auricular efectiva (ausencia de onda a en el pulso venoso yugular (MIR 02,
36)), lo que ocasiona una pérdida de la contribución auricular al llenado
ventricular. Esto puede disminuir el gasto cardíaco ocasionando hipotensión,
síncope
- Debido al estasis sanguíneo en la aurícula ocasionado por la falta de
contracción de la misma, pueden producirse embo- lismos sistémicos. - La FA
crónica, con respuesta ventricular excesiva mantenida, puede ocasionar una
miocardiopatía con disfunción del ventrículo izquierdo (miocardiopatía
inducida por taquicardia). Diagnóstico Electrocardiográficamente se
caracteriza por una actividad auricular muy rápida y desorganizada, con
ausencia de ondas P que se sustituyen por ondulaciones de la línea de base
(ondas f), a una frecuencia entre 350 y 600 lpm. La respuesta ventricular es
completamente irregular, lo que constituye una característica primordial de
esta arritmia. Si en presencia de una FA nos encontramos un ritmo
ventricular regular y lento, debe sospecharse que existe un bloqueo AV
completo con un ritmo de escape. Si por el contrario, se observa un ritmo
ventricular regular y rápido, debe sospecharse una taquicardia de la unión o
ventricular.
Tratamiento
Tiene 4 objetivos:
1. Revertir a ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica o farmacológica.
La cardioversión puede ser eléctrica o farmacológica. Los fármacos más
empleados para revertir la FA son los de las clases IC (propafenona, flecainida)
y III (amiodarona), siendo las características clínicas del paciente las que más
orientan a elegir uno u otro fármaco.
2. Control de la frecuencia ventricular. Para ello, pueden emplearse digoxina,
betabloqueantes o calcioantagonistas, excepto en pacientes con FA y WPW, en

los que estos fármacos están absolutamente contraindicados, debiendo
emplearse la procainamida como alternativa. El control de la frecuencia
ventricular mediante fármacos que reduzcan la conducción a través del NAV
resulta crucial antes de realizar la cardioversión farmacológica con ciertos
antia- rrítmicos, puesto que éstos pueden tener efectos vagolíticos y aumentar
así la conducción a los ventrículos, produciendo una respuesta ventricular
rápida y mal tolerada.
3. Prevención de la recurrencia de la FA. Si se restablece el ritmo sinusal
mediante cardioversión, se pueden utilizar antiarrímicos de clase IC o
amiodarona para prevenir recidivas, siendo esta última el fármaco más eficaz
para prevenir recurrencias, aunque su uso a largo plazo se asocia a frecuentes
efectos adversos.
Otro procedimiento alternativo consiste en la ablación circunferencial de las
venas pulmonares con radiofrecuencia.Esta técnica tiene una elevada eficacia
y previene recurrencias en un 80% de los casos.
Otro método más cruento y poco empleado es la técnica MAZE, que consiste
en realizar varias lesiones en la AI y AD mediante abordaje quirúrgico con el
objetivo de impedir la propagación de las ondas fibrilantes.
4. Prevención del embolismo sistémico. Para reducir el riesgo embólico
inherente a la fibrilación auricular se procede a anticoagulación oral con
dicumarínicos (acenocumarol, warfarina). Existen dos conceptos distintos
respecto a esto: el primero, la anticoagulación permanente en aquellos
pacientes que presenta alto riesgo embólico, se encuentren o no en fibrilación
auricular permanente (en la tabla 3 se recogen dichos factores de riesgo);
segundo, la anticoagulación de todos los pacientes, presenten o no fac- tores
de riesgo embólico, un mínimo de 3 semanas precar- dioversión y 4 semanas
tras la realización de la misma, si se consigue ritmo sinusal. Fuera de esta
situación, aquellos pacientes sin riesgo embólico, se mantendrán con AAS (81325 mg) de forma permanente, salvo contraindicación (MIR 07, 26) .

SÍNCOPE Y ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO NEGATIVO UTILIDAD DEL
HOLTER IMPLANTABLE PAR EL DIAGNOSTICO DE ARRITMIAS
VENTRICULARES
“En pacientes con cardiopatía estructural severa en los que el síncope
puede estar provocado por una arritmia ventricular maligna el Holter
implantable puede estar indicado ante un único episodio de síncope
cuando el estudio electrofisiológico resulta negativo”.
En el grupo de pacientes con sospecha de síncope de origen arrítmico el
estudio hasta ahora incluía:
1.- La monitorización del electrocardiograma
2.-El Holter
3.- Estudio electrofisiológico (este estudio sin embargo resulta
frecuentemente negativo).

Aunque se suelen considerar a estos pacientes como de buen pronostico
las distintas series refieren una elevada tasa de recurrencias y la
mortalidad al siguiente año alcanzado un 30% si la causa del síncope es
una taquicardia ventricular y existe una cardiopatía estructural.
El estudio del Holter implantable según el consenso actual es en pacientes
con síncope recurrente y de origen no explicado.
HOLTER INSERTABLE SUBCUTANEO.- es un pequeño dispositivo
programable de colocación subcutánea para grabación de eventos
cardiacos, provisto de memoria en bucle que permite la monitorización a
largo plazo (durante mas de 1 año) grabación contínua las 24 horas del día
y un almacenamiento de eventos de hasta 48 min.
Sus indicaciones están poco definidas. Las recomendaciones insisten en
que para su empleo los síntomas han de tener un carácter recurrente y
estar precedido de las pruebas diagnosticas habituales del síncope
habitualmente denominado “Paciente con síncope recurrentes y de origen
no explicado”.
A los pacientes con resultado negativo del estudio electrofisiológico (EEF)
generalmente se les atribuye buen pronóstico y frecuentemente no se
someten a seguimiento o se delega al médico de cabecera. Sin embargo la
mortalidad durante el seguimiento (20 – 30 meses) tras (EEF negativo)
oscila entre un 2 – 12 % con una recurrencia del síncope del 20 – 47%. En
particular señalándose que los pacientes con síncope miocardiopatía
dilatada y EEF negativo representa un subgrupo de alto riesgo.
El Holter implantable es una herramienta diagnostica muy útil en
pacientes con síncope , cardiopatía estructural y EEF negativo
especialmente cuando la función ventricular esta deprimida , en los casos
en los que sea originado de un arritmia maligna puede servir para
selección rápida de tratamiento idóneo.
SÍNCOPE
Consiste en la perdida transitoria (generalmente de segundos de duración
a minutos) de la consciencia con recuperación espontanea y completa,
debido a una disminución transitoria de la perfusión cerebral global.
Pueden existir síntomas premonitorios como mareo debilidad zumbidos en
los oídos palidez frío etc, pero con frecuencia esta ausente y el síncope
provoca la caída del paciente por pérdida del tono postural.
Se denomina presíncope a la sensación inminente de síncope sin llegar a la
perdida de la conciencia.
TIPOS FISIOPATOLOGÍCOS DE SÍNCOPE

Entre las pruebas complementarias del sincope electrocardiograma (ECG)
si es normal excluye que la causa sea cardiaca, test del ortostatismo o de la
bipedestación activa (medida la PA en decúbito supino y después de 3
minutos de bipedestación siendo + la caída de mas de 20 mmHg de la PA
sistólica o de + de 10 mmHg de la PA diastólica el masaje del seno
coronario. Si no se determina el diagnostico se le denomina síncope
desconocido y precisa de otras pruebas en las que consideramos el estudio
HOLTER la electrocradiografía el estudio EEF.
Los registradores de Holter implantable son útiles en los síncopes de origen
desconocido de causa arrítmica sobre todo cuando la frecuencia de los
síncopes es escasa.
MIOCARDIOPATIA DILATADA
Se caracteriza por la presencia de dilatación y disfunción del ventrículo
izquierdo en ausencia de situaciones de trabajo hemodinámico anormal
como HTA o vasculopatías
o enfermedad coronaria suficiente para
ocasionar el deterioro global sistólico.

Clínica

Afecta principalmente a individuos jóvenes de sexo masculino de raza
negra, es el paradigma de la IC con función sistólica deprimida las
embolias son frecuentes debido a la dilatación de las cámaras cardiacas.
Examen Físico = debilidad, desplazamiento hacia abajo y hacia afuera del
impulso apical, como 3 – 4 ruido, pulso alternante, soplo sistólico debido a
la insuficiencia mitral datos de hipertensión pulmonar y fallo cardiaco en
casos avanzados .

Diagnostico
1.- Rx torax 2 .- Ecocardiograma
MIOCARDIOPATÍA ALCOHOLICA
Es la forma más frecuente de miocardiopatía dilatada identificable,
La miocardiopatía tóxica alcohólica produce IC debido a la distensión del
as fibras miocárdicas provocando fallo cardiaco por dilatación lo cual en
una estándar de tórax de evidencia como una cardiomegalia. El déficit de
tiamina que presentan los pacientes alcohólicos produce una IC de gasto
elevado con vasodilatación periférica.
Con bastante frecuencia el debut de los síntomas graves se produce tras la
entrada de FA.