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CAPITULO 14. CIRUGIA DE MENTON.

Kevin L. MCBride y William H. Bell

La barbilla, que es una de las estructuras faciales ms obvias, ha sido objeto de curiosidad, la
base para juzgar el carcter humano, y un reto al cirujano interesado en la esttica facial. El
papel importante que la barbilla juega en la apariencia facial ha sido reconocido desde la
antigedad -mrmol, hueso bovino, y aloplsticos son algunos de los materiales que han sido
usados clnicamente con xito variable para aumentar el contorno de la barbilla. Slo en los
pasados 15 aos se han perfeccionado las tcnicas quirrgicas para alterar el contorno de la
barbilla en una forma confiable. Durante el perodo cuando la tcnica moderna de la ciruga de
barbilla fue desarrollada, las modalidades de anlisis de tejido blando evolucionaron
concurrentemente. Ahora, mediante la aplicacin prudente del sentido artstico, el conocimiento
de los principios de la esttica facial, y la ejecucin apropiada de tcnicas contemporneas de
genioplasta, el cirujano maxilofacial puede lograr casi cualquier variacin de cambios
tridimensionales en el contorno de barbilla y sus proporciones.
Las caractersticas que son consideradas estticamente agradables varan de acuerdo a la
cultura, tipo tnico, y an perodo histrico. Hay evidencia, con todo, de que las caractersticas
generales asociadas con una cara hermosa han cambiado muy poco por toda la historia de la
cultura Europea occidental. Esto es cierto tambin de muchas otras culturas -lo que se considera
una cara hermosa hace 2000 aos an se ve como estticamente agradable hoy.
La sociedad occidental asocia ciertas caractersticas faciales con la personalidad de un
individuo. Una persona con una barbilla dbil o deficiente puede subconscientemente estar
asociada a una personalidad tmida, no atltica, no agresiva, o indecisa, mientras que un individuo
con una barbilla fuerte o progntica puede ser esperado a ser calvo, atltico, agresivo, y decisivo.
El hecho de que nuestra cultura usa palabras dbil, fuerte para describir la barbilla implica
asociacin subconsciente con los rasgos de carcter o personalidad. Los contrastes de una cara
normal o balanceada son una barbilla ligeramente protrusiva asociada con una nariz de
proporciones normales.
En general, una barbilla dbil o protrusiva est asociada con la feminidad, una barbilla
prominente o fuerte o con la masculinidad. Puesto que las caractersticas indeseables estn
asociadas con una barbilla dbil, la sociedad parece preferir las formas faciales con al menos
alguna prominencia de mentn -ms en hombres que en mujeres. Aunque el pblico en general
aprecia el hecho de que alguna gente tiene barbillas ms agradables estticamente que otra,
mucha gente an no se da cuenta de que el contorno puede ser alterado por la ciruga.
Histricamente, la atencin dada al contorno de la barbilla ha enfatizado el aspecto lateral,
porque la barbilla retrusiva era la deformidad ms comn y obvia. Como consecuencia, los
resultados de genioplastas eran evaluados en base de slo el perfil. Desafortunadamente, el
cambio esttico cuando se ve desde el punto de vista del paciente (frontalmente) algunas veces
era comprometido. Los pacientes con microgenia recibieron el cambio de perfil ms
impresionante, pero la apariencia frontal estaba comprometida al menos que se dirigiera
particular atencin a aumentar el contorno lateral durante el avance.

DESCRIPCION SISTEMATICA DE LA DEFORMIDAD.

Al evaluar la forma facial desde un punto de vista esttico, la medicin absoluta de las
estructuras faciales no es tan importantes como el tamao y proporcin relativa de cada
estructura cuando se compara con las otras. La armona de las estructuras faciales (balance
facial) es el determinante principal de la buena esttica facial.
Una cara est balanceada cuando los tercios superior, medio e inferior son aproximadamente
iguales en tamao y las estructuras dentro de cada segmento son proporcionales en tamao y
prominencia. Los labios y la barbilla deberan estar en armona con cada uno as como con las
estructuras en el tercio medio de la cara. La prominencia de los labios y barbilla en relacin a
cada uno y en relacin a las estructuras midfaciales tiene mucho que ver con la apariencia
esttica de la cara inferior.
Anatmicamente, la barbilla es el rea bajo el doblez labiomental. Esto tambin es cierto
clnicamente cuando el paciente se ve desde el aspecto lateral. Con todo, cuando se ve la cara
desde el aspecto frontal, se hace difcil separar la barbilla del el rea inferior;
consecuentemente el ojo valora el complejo completo desde el ngulo labial a gnathion de tejido
blando. El examinador debe por eso considerar el entero complejo labio inferior-barbilla que
consiste del labio inferior, doblez labiomental, y barbilla, ms que simplemente la barbilla. Es
difcil aislar las partes de este complejo porque el examinador evala la posicin, el tamao y la
forma de cada componente en relacin a los otros. Adems, un proceso quirrgico que altera la
barbilla frecuentemente altera el labio inferior y el doblez labiomental.
Cada componente del complejo de la barbilla-labio inferior es afectado por numerosas
caractersticas de tejido blando y duro. El labio inferior es influido por la posicin incisiva maxilar
y mandibular, la cantidad de overbite y overjet, el tono de los msculos mentalis y oris
orbicularis, y la proyeccin de la barbilla sea. Sin duda, otros factores estn tambin implicados;
la deep bite con overjet excesiva frecuentemente resulta en un labio inferior que es empujado
hacia abajo y enrollado hacia los incisivos maxilares. Cuando el paciente abre su boca, el labio
inferior se enrolla en una mejor posicin.
La hiperfuncin del msculo mentalis debe ser diagnosticada apropiadamente, porque lleva a una
valoracin inexacta de la esttica de la barbilla. Esta condicin puede ser habitual, tanto que
puede ser muy difcil obtener una radiografa cefalomtrica con los labios relajados. La
hiperfuncin del msculo mentalis puede ser reconocida en la radiografa cefalomtrica lateral
por un bulto mentalis prominente, la elevacin del margen del labio inferior arriba de los bordes
incisales de los dientes anteriores mandibulares, y un doblez labiomental aplanado.
Contrariamente, el tono pobre del msculo orbicularis oris puede contribuir a un labio inferior
saliente enrollado hacia fuera que expone los dientes anteriores mandibulares. Esta clase de
morfologa labial se ve frecuentemente en pacientes negros con protrusin bimaxilar y en adultos
blancos y negros con maloclusin clase II.
El contorno de la barbilla de tejido blando est influido por la proyeccin y longitud de la
barbilla sea, el grosor del msculo mentalis, y el grosor de la barbilla de tejido blando. La forma
del doblez labiomental est influida por todos los factores que controlan el contorno del labio
inferior y el contorno de la barbilla de tejido blando porque el doblez est formado por la
confluencia de estas estructuras. El contorno general, profundidad, y altura del doblez
determinan la apariencia esttica. El doblez debera tener una forma sigmoide con una transicin
suave entre el labio y la barbilla. Un profundo doblez angular no es esttico desde las vistas
frontal y lateral, particularmente si el paciente tiene una cara corta. La profundidad ms
deseable del doblez vara con la altura del complejo labio inferior-barbilla y el grado de la
protrusin facial. Un largo complejo se balancea mejor con un doblez profundo, mientras un

complejo corto se balancea mejor con un doblez poco profundo.


Un individuo con una cara media protrusiva generalmente se ve mejor con un doblez
relativamente profundo porque se balancea con las curvas prominentes de las mejillas, labios y las
reas nasolabiasles; un doblez poco profundo, contrariamente, generalmente armoniza con las
estructuras midfaciales planas.
La posicin vertical del punto ms profundo del doblez tiene considerable efecto en la
apariencia del mentn. Para buen balance, debera localizarse cerca del punto medio entre el
borde superior del labio y el borde inferior del mentn. Este punto corresponde a la unin entre
el tercio inferior y el tercio medio del tercio inferior de la cara (fig. 14-1).
La planeacin del tratamiento para la ciruga de mentn implica un anlisis tridimensional de la
esttica del mentn que integra problemas notados en los planos anteroposterior, vertical, y
transverso. Por simplicidad, el anlisis de tejido blando, la planeacin del tratamiento, y la tcnica
quirrgica se consideran separadamente para cada plano de orientacin. El lector debera
apreciar el hecho de que la mayora de los individuos con deformidades dentofaciales no tienen
deformidades puras en un plano sencillo sino que tienen componentes de variante severidad en los
tres planos de espacio. El plano quirrgico final se basa en una sntesis de los datos obtenidos de
anlisis de los tres planos individuales.

DEFORMIDADES (PERFIL) ANTEROPOSTERIORES.

Para el propsito de anlisis clnico, se asume que las estructuras faciales diferentes que el
mentn son estticamente agradables o sern movidas quirrgicamente para producir un efecto
agradable. Las tcnicas para predecir los cambios de perfil de tejido blando y frontal despus del
movimiento de otras estructuras faciales se describen en los captulos que tratan con las
deformidades especficas implicadas.
El concepto de relacionar estructuras faciales inferiores a una lnea vertical para establecer un
perfil facial recto est bien fundado. Los estudios han mostrado que el pblico en general y
aquellos entrenados en esttica facial prefiere tal perfil. Ellos consideran que las estructuras de
la cara inferior, incluyendo el mentn, labios y regin subnasal, deberan yacer muy cerca de una
lnea recta que represente un plano vertical. La mayora de los intentos previos por usar guas
estticas cefalomtricas lineales y angulares han estado basados en el uso de lneas y puntos de
referencia intracraneales fijas. La inconstancia de la anatoma craneofacial y la variedad casi
infinita en geometra humana evita que tales sistemas cefalomtricos trabajen
consistentemente. La interpretacin de la esttica de perfil facial debera estar basada en la
relacin de las estructuras faciales a las marcas de referencia externas ms que en marcas de
referencia intracraneal variables. Puesto que la forma en que los seres humanos normalmente
posturan su cabeza es constante remarcablemente, la posicin natural de cabeza se usa como
punto de orientacin.
Todas las radiografas cefalomtricas se toman en la posicin natural de cabeza para orientar
la cabeza a los planos vertical y horizontal naturales. Una vertical natural es cualquier lnea
vertical construida perpendicular al eje visual horizontal normal del paciente. Con las radiografas
cefalomtricas tomadas en la posicin de cabeza natural, la vertical natural es paralela a los
bordes laterales del film. Al construir una lnea vertical natural mediante subnasal, la prominencia
relativa de la nariz, labios y mentn pueden ser valoradas. La posicin y contorno del mentn
propuestos pueden dibujarse tangencial a la lnea de referencia vertical natural.

Obviamente hay variacin considerable en los perfiles individuales, y todos los pacientes no
pueden ser adaptados en un estereotipo especfico. Una lnea de referencia vertical en una
radiografa cefalomtrica da un mecanismo conveniente y reproducible para determinar la
relacin del mentn al resto del perfil facial. El anlisis de la esttica facial, con todo, es ms
complejo que simplemente usar una sencilla lnea de referencia de perfil. Una multitud de
interrelaciones complejas entre otras estructuras faciales debe considerarse cuando se altera la
posicin de cualquier parte de la cara. Consecuentemente, la decisin final en cuanto a dnde
posicionar el mentn debe hacerse al evaluar al paciente en una instalacin clnica. El ngulo
nasolabial, el grosor de los labios superior e inferior, la prominencia del mentn, la longitud total
de la cara, y an la configuracin del cuerpo general afectarn la decisin en cunto a qu
contorno y prominencia del mentn complementan la cara de un individuo. Por ejemplo la cara de
una mujer con rasgos faciales finos, una nariz pequea, labios delgados, y estructuras midfaciales
planas estar mejor balanceada con una barbilla relativamente protrusiva. Un hombre de 6 pies
de alto, por otro lado, prefiere una barbilla relativamente prominente.

Deficiencia anteroposterior.
Los anlisis clnicos y cefalomtricos con el paciente en la posicin natural de cabeza son usados
para determinar la cantidad de avance de tejido blando necesaria para establecer un perfil facial
balanceado. Una lnea de referencia vertical natural a travs de subnasal se construye en el trazo
cefalomtrico. Subnasal, el punto ms posterior en la curva formada por la nariz y el labio
superior, es arbitrariamente seleccionado como el punto de referencia en los caucsicos porque
es una marca de referencia relativamente estable que se mueve relativamente poco cuando se
realizan procesos quirrgicos maxilares como la osteotoma LEFort I. El perfil facial est
usualmente balanceado cuando subnasal y el mentn caen en la misma lnea y los labios estn
ligeramente anteriores (fig. 14-2). Si la nariz y los labios son particularmente prominentes, la
lnea de referencia vertical se mueve anterior a subnasal para establecer un balance apropiado
con el mentn. Esto es usualmente necesario para negros, que frecuentemente manifiestan grados
variables de protrusin bimaxilar y prominencia labial (fig. 14-2 C). En tales pacientes, la lnea de
referencia vertical debera yacer cerca de la mitad del camino entre subnasal y la prominencia
anterior del labio superior. Cuando el mentn se construye en esta lnea, los labios parecern
menos prominentes, y se lograr un mejor balance facial. Cuando la lnea vertical yace anterior al
labio ms prominente, puede ser deseable mover la lnea posteriormente a un punto tangencial con
el labio ms prominente, que entonces se hace el punto de referencia para la posicin
anteroposterior de la barbilla. La lnea se mueve pocos milmetros posteriormente para las
mujeres, en quienes se prefiere un perfil ms suave.
Al trazar el presente perfil o el propuesto para el tercio medio de la cara y utilizar las marcas
de referencia y criterios sugeridos para establecer una esttica facial balanceada, el perfil
propuesto del labio inferior y el mentn se dibuja. La diferencia horizontal entre la posicin del
mentn de tejido blando preoperatoria y la posicin planeada bosquejada en el trazo de perfil
representa la cantidad de aumento de tejido blando requerida. Estas mediciones sirven como la
base para seleccionar el apropiado proceso quirrgico para efectuar el cambio deseado. El
resultado final es aprobado o desaprobado por el cirujano, que confa en su sentido artstico de lo
que un perfil facial balanceado debera parecer. Usando este sentido artstico, el cirujano puede
escoger simular los cambios de contorno facial adicional.
Un aparato proporcionador consistiendo de un enrejado plstico claro con lneas de referencia
verticales y horizontales puede ser una ayuda al evaluar la esttica facial de perfil y frontal (fig.

14-3). Tales estudios clnicos se hacen con la cabeza del paciente en una posicin de cabeza
natural (fig. 14-3).

Genioplasta de avance.
Una variedad de tcnicas quirrgicas estn disponibles para aumentar un mentn de contorno
deficiente. Estas tcnicas incluyen varias variaciones de osteotoma de deslizamiento horizontal,
injertos seos onlay autgenos libres, implantes de material aloplstico, y combinaciones de estos
mtodos. La osteotoma de deslizamiento horizontal de la snfisis mandibular con avance del
segmento movilizado es la tcnica de eleccin para la correccin de deficiencia anteroposterior
porque los resultados son predecibles y estables. Al estudiar los resultados obtenidos con
osteotoma de deslizamiento horizontal, Bell y Dan encontraron una relacin consistente entre el
cambio de hueso y tejido blando de 1:0.6. El avance de tejido blando fue aproximadamente de
60% del avance del hueso. Estas figuras, con todo, se relacionaron a genioplastas realizadas con
ms desadherencia de tejido blando que lo realmente usamos. Nuestros resultados ms recientes
indican que una mnima desadherencia de tejido blando permite una correlacin ms cercana entre
el movimiento del hueso y el tejido blando. Ahora esperamos que el tejido blando avance 75% del
avance del hueso. Esta observacin ha sido recientemente confirmada por MCDonnell y asociados.
Al monitorear el avance horizontal del mentn de tejido blando ocasionado por la genioplasta de
avance y el cambio subsiguiente, ellos concluyeron que para propsitos de prediccin, el radio
entre el avance horizontal quirrgico inicial de la snfisis y el avance horizontal final del mentn
de tejido blando fue de 4:3.

Osteotoma horizontal de deslizamiento.


Despus de que el contorno de barbilla propuesto es bosquejado en el trazo cefalomtrico, un
templete del segmento de barbilla a ser avanzado es trazado en una pieza adicional de papel de
trazo de acetato. El tejido blando anterior e inferior al segmento movilizado y una lnea
horizontal natural que pase cerca de 4mm bajo el foramen mental se aaden a este templete.
La posicin de la osteotoma horizontal se controla por el nivel de foramen mental y el canal
alveolar inferior. El hecho de que el canal alveolar inferior se curvee superiormente mientras se
acerca a foramen mental hace obligatorio el posicionar la osteotoma horizontal 3 a 4mm bajo el
borde inferior de foramen mental para prevenir dao al paquete neurovascular. El canal alveolar
inferior puede usualmente identificarse en la radiografa cefalomtrica para que la distancia del
canal que se extiende bajo el foramen se pueda medir. Esta medicin se registra para su uso en la
ciruga y determina la altura posterior de la osteotoma. La altura anterior de la osteotoma se
dicta por la direccin en que el segmento debe moverse para producir el contorno y prominencia
del mentn deseados. Si slo se desea aumento horizontal, la osteotoma debera hacerse paralela
a la horizontal natural. El aumento horizontal y vertical puede lograrse al dirigir la parte anterior
de la osteotoma bajo la horizontal natural. El acortamiento se produce al dirigir la incisin del
hueso anterior arriba de la horizontal natural.
El ngulo exacto de la osteotoma se determina al avanzar el templete de barbilla para que
coincida con el borde del mentn propuesto. El templete debe avanzarse ms all del borde
propuesto para compensar el hecho de que el tejido blando avanza slo 75% del avance seo. Una
lnea se construye entre el punto donde la lnea horizontal natural intersecta el hueso cortical

labial en el templete reposicionado y un punto 3 a 4mm bajo foramen mental. Esta lnea
representa la posicin de la osteotoma necesaria para lograr el resultado propuesto.
El aumento del mentn por la osteotoma de deslizamiento horizontal se limita por el grosor de
la snfisis, angulacin de la osteotoma, y las adherencias de tejido blando anterior. Puesto que la
cantidad de avance que puede lograrse con la osteotoma horizontal de deslizamiento se limita por
el grosor de snfisis mental en el nivel del corte propuesto, esta dimensin se mide en el
cefalograma preoperativo. Si se realiza un movimiento mayor que el grosor de la snfisis, no
habr contacto seo en la lnea media y la posibilidad de la inestabilidad del segmento
reposicionado, sanado retardado y recada sern mayores.
La altura del segmento avanzado tendr un rango entre 10 a 15mm en el aspecto anterior de la
snfisis. Si el segmento es demasiado corto, un mentn de tejido blando no esttico puede
resultar; si la dimensin vertical del segmento es muy grande, resultan un mentn nudoso y
grande y la elevacin del resultado del doblez labiomental. El grosor especfico debera
balancearse con la altura total del mentn desde el margen labial a gnathion de tejido blando. Un
punto de cerca de 2mm arriba de pogonion es usualmente seleccionado para la extensin anterior
de la osteotoma cuando la angulacin lo permite.
Cuando no es factible dirigir la osteotoma en el ngulo necesario y an as mantener el grosor
deseado del segmento, una ostectoma de cua puede usarse para cortar el mentn y alterar la
direccin del movimiento hacia delante (fig. 14-4). Un injerto seo interposicional permite el
alargamiento del mentn mientras se mantiene el grosor segmental ideal.

Aumento del doblez labiomental.


Hueso autgeno cortico-calloso o Proplast puede insertarse arriba de una osteotoma de
deslizamiento para prevenir la formacin de un doblez labiomental angular profundo (ver reportes
de casos 14-4 y 14-5, respectivamente). Entre ms extensivo el avance, mayor es la tendencia
hacia producir tal defecto por el mayor paso creado arriba del segmento avanzado. Al esculpir
hueso autgeno o Proplast para ajustar este paso desde cspide a cspide, el doblez resultante
de tejido blando puede ser contorneado a la forma deseada. Preferimos usar hueso autgeno
cuando es posible si el rea a ser aumentada involucra el hueso alveolar que encierra los dientes
anteriores mandibulares. El Proplast, adems de tener mayor propensidad para infeccin
(periodontal) puede tambin crear reabsorcin sea y radicular si se coloca sobre las races de
los dientes anteriores mandibulares.

Reduccin de la prominencia del mentn (exceso anteroposterior).


La lnea de referencia natural vertical se usa para planear ciruga para reducir la prominencia
del mentn en la misma forma descrita que para la deficiencia anteroposterior. Al seguir el perfil
presente o propuesto para el tercio medio de la cara y utilizando las marcas de referencia y
criterios sugeridos para establecer la buena esttica facial, se traza el perfil propuesto del labio
inferior y mentn. La diferencia horizontal entre la posicin del mentn de tejido blando y la
posicin de tejido blando planeada como se bosquej en el trazo de perfil representa el cambio de
tejido blando necesario. La osteotoma de deslizamiento horizontal es la tcnica de eleccin para
reducir la prominencia de barbilla.

DEFORMIDADES VERTICALES.

Al analizar las relaciones espaciales entre las estructuras del tercio inferior de la cara, puede
determinarse el segmento responsable de la deformidad. Cuidado debe tenerse para asegurar que
el anlisis clnico sea realizado con los labios relajados y los dientes en oclusin. La deformidad
aparente no es slo la longitud anormal del mentn sino el contorno no esttico igualmente
importante del labio y el doblez labiomental asociado con un mentn anormalmente largo o corto.
El tercio inferior de la cara puede dividirse en dos o tres segmentos. Cuando se divide en tres
segmentos, las distancias entre subnasal y el ngulo labial, el ngulo labial y la profundidad del
doblez labiomental, y el doblez labiomental y gnathion de tejido blando son iguales (ver fig. 14-1).
Cuando el tercio inferior de la cara se divide en dos segmentos iguales, la distancia desde
subnasal al borde vermillion del labio inferior es igual a la distancia desde el borde vermillion del
labio inferior a gnathion de tejido blando. La altura total del tercio inferior debera ser igual a la
altura de los tercios medio y superior. Por eso, los componentes del tercio inferior no deben
estar slo en balance con cada uno, sino el entero tercio medio debe mezclarse con los tercios
superior y superior. Es relativamente difcil alterar la altura del tercio medio pocos milmetros
ms, mientras que el tercio inferior puede ser acortado o alargado ms que un centmetro.
Consecuentemente, los procesos quirrgicos son dirigidos hacia alterar el tercio inferior para
lograr balance con el tercio medio.

Planeacin del tratamiento en la deficiencia vertical.


Los individuos con severa deficiencia mandibular secundaria a crecimiento mandibular
deficiente o deep bite tipo esqueltico pueden clnicamente manifestar una falta de altura del
mentn, una distancia relativamente corta entre el borde del labio inferior y gnathion de tejido
blando, un doblez labiomental profundo, un labio inferior comprimido y ngulos labiales dirigidos
inferiormente. El complejo de mentn-labio inferior puede ser anatmicamente corto en descanso
cuando se compara con los otros segmentos faciales o puede slo parecer corto cuando los
dientes estn en oclusin porque el labio inferior est comprimido como resultado de una deep
bite. En el ltimo caso, la apariencia de tener un mentn corto puede corregirse por ciruga
dentoalveolar apropiada, por osteotoma subapical completa o procedimiento de ramus mandibular
para lograr una relacin overjet-overbite satisfactoria.
La planeacin del tratamiento para la correccin de deficiencia vertical utiliza las mismas
tcnicas empleadas para la deficiencia anteroposterior. Un trazo se hace del perfil facial del
tercio medio propuesto o presente. Usando los criterios sugeridos para establecer balance facial
vertical, el clnico bosqueja el perfil propuesto para el labio inferior y el mentn en el dibujo para
hacer el tercio facial inferior igual a los tercios medio y superior. La diferencia vertical entre la
posicin del mentn de tejido blando preoperativa y la posicin de tejido blando planeada
representa el aumento necesario y sirve como la base para seleccionar el apropiado proceso
quirrgico. La dimensin vertical del mentn puede incrementarse predeciblemente mediante
osteotoma horizontal de pedculo suplementada por la insercin de una cua en forma de
herradura interposicional de hueso calloso del leo. Chips de hueso pueden ser colocados
anteriormente o lateralmente para aumento adicional. Proplast o hueso pueden colocarse bajo el
borde inferior de la barbilla, o el segmento movilizado puede moverse inferiormente y
anteriormente para alargar y aumentar el mentn durante la osteotoma horizontal.

El incremento deseado en la longitud del mentn se determina de los trazos de prediccin


cefalomtrica, que sirven como una base para dibujar el perfil propuesto. Un templete
transparente del contorno de hueso y tejido blando preoperativo se traza desde el cefalograma.
Una lnea horizontal entonces se dibuja en el mentn seo cerca de 4mm debajo el foramen
mental para representar la osteotoma. Una lnea idntica es dibujada en el dibujo de prediccin.
El templete es reposicionado para que el perfil del mentn de tejido blando preoperativo coincida
con el perfil planeado. El espacio entre la lnea horizontal en el dibujo de prediccin y la lnea en
el templete representa el tamao y la forma del injerto seo necesario para llenar el hueco
anticipado. Las mediciones de la longitud y las alturas anterior y posterior del hueco se registran
y se usan en la ciruga para ayudar a contornear el injerto. Es nuestra impresin clnica que el
labio inferior puede ser ligeramente descendido como resultado de este proceso.
Desafortunadamente, actualmente no tenemos un seguimiento de datos en nmero suficiente de
casos para permitir la prediccin de este cambio.

Planeacin del tratamiento en el exceso vertical.


El individuo con un mentn excesivamente largo frecuentemente tiene un doblez labiomental
plano, hiperfuncin muscular mentalis, y altura del hueso excesivo entre los pices de los incisivos
mandibulares y el borde inferior de la mandbula. El tejido blando del labio inferior y la barbilla
puede ser deficiente, normal, o excesivo en altura. La altura total de estos tejidos blandos
parece acortarse mientras la snfisis sea se reduce en altura; consecuentemente, es difcil
elevar el margen del labio inferior al elevar el borde inferior de la mandbula. El acortamiento del
tejido blando excesivo con genioplasta de reduccin vertical, con todo, permite el
establecimiento de un balance facial. El plan quirrgico es desarrolla al trazar el perfil facial del
tercio medio y superior actual o propuesto y bosquejar el perfil facial del tercio inferior
propuesto sugerido para establecer balance facial vertical. Un templete claro del mentn de
tejido blando y tejido seo preoperatorio se prepara como se describe en la seccin sobre
planeacin de tratamiento anteroposterior. El templete es reposicionado para que coincida con la
posicin propuesta del mentn. La diferencia vertical entre el perfil del mentn de tejido blando
postoperatorio y preoperatorio representa la cantidad de hueso que debe ser removida de la
snfisis mental. El diseo y la angulacin de la ostectoma propuesta se determinan de estos
estudios cefalomtricos. La altura del mentn puede reducirse al remover hueso del borde
inferior de la snfisis, extirpando una cua de hueso de la porcin media de la snfisis, angulando
el corte de hueso superiormente como parte de una genioplasta de aumento de deslizamiento. La
extirpacin de hueso del borde inferior es relativamente inefectiva e impredecible, debido a la
hinchazn del tejido blando bajo el borde inferior, que compensa la reduccin sea. Un cambio
vertical menor relativamente, menos de 5mm, puede obtenerse por angulacin oblicua de la
osteotoma durante la genioplasta de avance. Por eso, una ostectoma de cua de la snfisis
mandibular se utiliza rutinariamente para reducir la altura del mentn.
DEFORMIDADES TRANSVERSAS.

La evaluacin de la esttica transversa del mentn se logra mejor con el paciente en una
instalacin clnica donde las curvaturas complejas de la nariz, labios, barbilla, y mejillas pueden
ser estudiadas en tres dimensiones durante la sonrisa y el reposo. La fotografa bien orientada
puede usarse como recordatorio cuando el paciente no est disponible, pero no puede confiarse
en las fotos para una planeacin final de la ciruga. Las radiografas cefalomtricas

posteroanteriores son particularmente tiles al evaluar la arquitectura sea de pacientes con


asimetra facial.

Deficiencia y exceso transverso.


Hay relativamente pocas directrices para ayudar al examinador a evaluar el ancho de la barbilla.
El examinador debe usar sentido artstico y debe analizar la dimensin transversa y contorno
para balance con otras estructuras faciales. En la vista frontal, la periferia de la cara puede
describirse como redonda, oval, cuadrada, en forma de V, o cualquier combinacin.
La forma del permetro de cada tercio de la cara debe ser registrada junto con los cambios
quirrgicos que se necesitan para dar armona al tercio inferior junto con los tercios medio y
superior. La reduccin transversa de las esquinas de un mentn cuadrado para establecer armona
con los tercios faciales superior y medio o el ensanchamiento de un mentn estrecho para
establecer balance con una cara media cuadrada son ejemplos de planes de tratamiento tpicos.
La cantidad de reduccin o expansin puede estimarse preoperativamente pero la determinacin
final se hace intraoperativamente cuando el cirujano puede observar el cambio real.
Ensanchamiento del mentn (deficiencia transversa). La barbilla puede ensancharse por un
seccionado de la lnea media despus de osteotoma horizontal del borde inferior de la
mandbula. Esto generalmente no es necesario cuando la osteotoma horizontal se extiende
posteriormente a la regin molar. La protuberancia lateral de los extremos posteriores da un
contorno importante al aspecto lateral de la cara. El avance hacia delante de un mentn
terminado en punta puede no producir la cantidad deseada de aumento lateral o
anteroposterior. En tales casos, Proplast o injertos de hueso onlay son cuidadosamente
esculpidos y usados en unin con la genioplasta de avance de deslizamiento.
Estrechamiento del mentn (exceso transverso) (fig. 14-15 B). El mentn puede estar ms
estrechado por el seccionado de la lnea media y extirpacin de una seccin triangular de
hueso del aspecto lingual del segmento movilizado despus de osteotoma horizontal del borde
inferior de la mandbula. Si el segmento avanzado es estrechado, la aposicin de los
segmentos proximal y distal se mejora, el segmento inferior puede avanzarse ms, y la
tensin en los nervios mentales se disminuye. Un mentn muy amplio puede estrecharse al
extirpar un segmento rectangular del hueso de la regin midsinfiseal. Para maximizar el
efecto en el tejido blando, la ciruga es usualmente lograda al mantener tanta adherencia de
tejido blando como sea posible a los aspectos lateral e inferior de los segmentos
reposicionados. En la prctica clnica, con todo, es indeseable estrechar los extremos
posteriores de los segmentos, lo que da un incremento simtrico y sutil en el contorno al
aspecto lateral de la cara mientras el segmento inferior es avanzado. La protuberancia lateral
de los extremos posteriores puede parecer muy prominente al tiempo de la ciruga y puede de
hecho estirar los nervios mentales. El cirujano, con todo, debera resistir la tentacin de
remover estas protuberancias laterales, puesto que la prominencia incrementada usualmente
es deseable y es una razn importante para extender la osteotoma horizontal
posteriormente a un rea bajo los molares.
Asimetra. La asimetra de mentn es raramente una entidad aislada; ms frecuentemente, la
mandbula entera est implicada. De hecho, puede haber cambios compensatorios en la cara
media (ver captulo 20, Microsomia hemifacial, y captulo 21, Asimetra maxilar). Una lnea
media facial es establecida al marcar varios puntos en el tejido blando. La mitad de la frente,
el punto medio de la distancia interpupilar, y la parte media de columella puede usarse para
saber si la cara media es simtrica. Los puntos en el tercio medio de la cara que deberan

intersectar esta lnea incluyen la columna filtral, la parte media de los labios superior e
inferior, el punto medio del mentn, y las lneas medias dentales maxilar y mandibular. Las
estructuras en ambos lados del plano midsagital deberan ser iguales en tamao, en forma, y
proporcin. Al comparar la lnea media real del mentn a la real lnea media facial, la medicin
de la correccin necesaria puede hacerse. Mediciones similares deberan hacerse desde la
lnea media real facial a cada ngulo gonial. El uso de un enrejado ha probado ser un ayuda til
al localizar y cuantificar la cantidad de la manifestacin asimtrica (ver fig. 14-3).