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Póliza Nro.

14 - 92 - 100050
Certificado
Fecha
Página

Cuadro Póliza - Recibo de Prima
SEGURO DE VIDA

0
06 | 05 | 2014
1 de
1

Datos del Tomador y Asegurado
Tomador

Cédula / R.I.F.
V - 12.386.935
Cédula / R.I.F.
V - 12.386.935

PIÑATE LUIS EDWARD

Asegurado
PIÑATE LUIS EDWARD

Dirección del Tomador
PALO VERDE, URB, CALLE COMERCIO, EDIF. 1, PISO 6, APTO 61

Estado

Ciudad

DISTRITO CAPITAL

Zona Postal

CARACAS

Teléfono

1070

0212 -2512036

Dirección de Cobro
PALO VERDE, URB, CALLE COMERCIO, EDIF. 1, PISO 6, APTO 61

Estado

Ciudad

DISTRITO CAPITAL

Zona Postal

CARACAS

Teléfono

1070

Localidad

0212 - 2512036

Correo Electronico

Datos de la Póliza
Vigencia de la Póliza
Desde: 30/05/2014
Sucursal / Oficina

Frecuencia de Pago
12 m

Hasta:
30/05/2015
Canal de Venta

12 m

Moneda
ANUAL

Intermediario

BOLIVARES FUERTES

4831 ACUÑA REY MARIA GLADYS

100,0%

PRODUCTOR

SAN CRISTOBAL

Planes Asociados
Producto

Invervida Plus
Datos Generales

Años de Duración del Seguro: 26
Años Duración del Temporal: 0
Suma Aseg. Supervivencia: 87,000
MASCULINO
Sexo:

Años Período Pago de Prima:
Factor de Incremento:
Fecha de Nacimiento:
Fecha de Suscripción:

Beneficiarios en caso de Muerte

Apellidos y Nombres

Cédula de Identidad

Sexo

20
10%
24-12-1972
30-05-2007

Parentesco

Participación

PIÑATE TORRES MARIA S.

2941539

F

Padres

50

%

SANCHEZ ROSA VIRGINIA

6393789

F

Conyuge

50

%

Sumas Aseguradas

Coberturas

%

Deducible
Cant. Monto Mínimo UT/Mon

Prima Anual

VIDA
Básica

170.000,00

2.789,70

Notas Adicionales
*

*

Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con los
delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Póliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Cláusulas y demás documentos aquí indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros.

Este cuadro Anula y Sustituye al anterior

Datos del Recibo
Recibo Nro.

Fecha de Emisión

14 - 747638

Fecha de Cobro

30/05/2014

Referencia
0000000139-49

Vigencia del Recibo
Desde: 30/05/2014 12m Hasta: 30/05/2015 12m
Total Prima
Gastos
Bs.F

2.789,70

Forma de Pago
Nro.
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.

Firma del Asegurado/Tomador

Bs.F

Tipo de Movimiento

0,00

RENOVACION

Total a Cobrar
Bs.F

2.789,70

Banco

Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro.

00005671 de fecha

Maguy C. Torres Urbina
Por Mercantil Seguros C.A.
15/04/2011

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

000002 - 000001

PRODUCTOR

APTO 61 Estado Ciudad DISTRITO CAPITAL Zona Postal CARACAS Teléfono 1070 Localidad 0212 . 66. URB. PISO 6. Fecha de Emisión 14 .I. Cable "Censeca". realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto. Telf. V . Favor emitir cheque NO ENDOSABLE. Direc. 1.00 2. Supervivencia: 87. 2941539 F Padres 50 % SANCHEZ ROSA VIRGINIA 6393789 F Conyuge 50 % Sumas Aseguradas Coberturas % Deducible Cant. mediante Oficio Nro.000002 CLIENTE .mercantilseguros.2512036 Correo Electronico Datos de la Póliza Vigencia de la Póliza Desde: 30/05/2014 Sucursal / Oficina Frecuencia de Pago 12 m Hasta: 30/05/2015 Canal de Venta 12 m Moneda ANUAL Intermediario BOLIVARES FUERTES 4831 ACUÑA REY MARIA GLADYS 100. no tiene relación alguna con los delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada. Dirección Sede Principal: Av. haberes. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda.789.NIT: 00000-185-6-2. Firma del Asegurado/Tomador Bs.2000. en los cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros. Edif. PISO 6. entiéndase Condiciones Generales. Con la entrega de este Cuadro Póliza . (0212) 276. Cláusulas y demás documentos aquí indicados. EDIF.Recibo de Prima SEGURO DE VIDA 0 06 | 05 | 2014 1 de 1 Datos del Tomador y Asegurado Tomador Cédula / R.789. V .F 2. bajo el Nro. Chacao. Autorizo la verificación de la información suministrada.F. CALLE COMERCIO. piso 6. Telex 24119. APTO 61 Estado Ciudad DISTRITO CAPITAL Zona Postal CARACAS Teléfono 1070 0212 -2512036 Dirección de Cobro PALO VERDE. a nombre de Mercantil Seguros C.386. 1.0% PRODUCTOR SAN CRISTOBAL Planes Asociados Producto Invervida Plus Datos Generales Años de Duración del Seguro: 26 Años Duración del Temporal: 0 Suma Aseg.Póliza Nro. El Tomador.386.935 Cédula / R. el 20-02-1974. 1060.618 (del Este) Z.A. 14 .000 MASCULINO Sexo: Años Período Pago de Prima: Factor de Incremento: Fecha de Nacimiento: Fecha de Suscripción: Beneficiarios en caso de Muerte Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Sexo 20 10% 24-12-1972 30-05-2007 Parentesco Participación PIÑATE TORRES MARIA S. 74.F Tipo de Movimiento 0. Monto Mínimo UT/Mon Prima Anual VIDA Básica 170. títulos o beneficios derivados de actividades lícitas.000.A.789. URB. Urb. así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo. el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos inherentes a este contrato.12.70 Forma de Pago Nro.100050 Certificado Fecha Página Cuadro Póliza .00 RENOVACION Total a Cobrar Bs. Torres Urbina Por Mercantil Seguros C. Caracas .Recibo de Prima. Dirección Internet www. bajo el Nro. Este cuadro Anula y Sustituye al anterior Datos del Recibo Recibo Nro. 00005671 de fecha Maguy C. valores.747638 Fecha de Cobro 30/05/2014 Referencia 0000000139-49 Vigencia del Recibo Desde: 30/05/2014 12m Hasta: 30/05/2015 12m Total Prima Gastos Bs. 15/04/2011 Mercantil Seguros. Tomo 7-A. CALLE COMERCIO. C.I.70 Banco Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.RIF: J-000901805 .A.F 2.P.92 . EDIF.República Bolivariana de Venezuela.70 Notas Adicionales * * Yo. Apartado 61. bienes.com 000002 .935 PIÑATE LUIS EDWARD Asegurado PIÑATE LUIS EDWARD Dirección del Tomador PALO VERDE. Z.F. doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales.12. autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas. . Seguros Mercantil. Condiciones Particulares.P. 1060. Anexos.