You are on page 1of 14

FACULTAD MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD NACIONAL
“PEDRO RUIZ GALLO”
HISTORIA CLINICA – PEDIATRIA II
ALUMNO: ARTURO WALTHER QUEVEDO MORI
22/07/2014

diarreas. El mismo día aproximadamente luego de 7 horas de iniciado el dolor abdominal refiere sensación de alza térmica (no cuantificada) con sudoración y escalofríos 2 d.m 2. 1 .a. Concomitantemente refiere cefalea.1. INFORMANTE: NOMBRE Y APELLIDOS: Felix Gamonal Llamo PARENTESCO: Padre EDAD: 50 años GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior.1.i: Paciente persiste con alza térmica y dolor abdominal de la misma intensidad. Lajas . SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES: Dolor abdominal Sensación de alza térmica Dolor en fosa lumbar derecha 3. polaquiuria.i: Paciente refiere dolor abdominal tipo cólico. localizado en hipocondrio derecho con una intensidad 7/10 sin irradiación al hombro ni a la ingle que cedió cuando tomo analgésico automedicado (padre del niño no recuerda el nombre del medicamento). FILIACIÓN: NOMBRE Y APELLIDOS: Carlos Gamonal Gavidia EDAD: 13 años SEXO: Masculino FECHA DE NACIMIENTO: 25/04/2001 LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo NOMBRE DEL PADRE: Felix Gamonal Llamo NOMBRE DE LA MADRE: Luciola Gavidia Perez DIRECCIÓN: Av Chiclayo 333.Chota PROCEDENCIA: Lajas . Además refiere dolor en fosa lumbar derecha de intensidad 6/10 que acompaña durante todo el transcurso del dolor abdominal.2.Chota TELÉFONOS: 976172917 FECHA DE INGRESO: 12/07/14 Emergencia FECHA DE ENTREVISTA: 15/07/14 8:00 a. vómitos. no cede con el reposo. disuria. RELATO CRONOLÓGICO: 3 d. ni tenesmo.E: 3 dias Inicio: Insidioso Curso: Progresivo 3. ni está asociada a la ingesta de alimentos. artromialgias.a. Niega náusea. Profesor de Secundaria 3. ENFERMEDAD ACTUAL : T.

Por lo cual es referido por emergencia a este nosocomio.veces VACUNAS: Completas según calendario de vacunación ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: Niega FÁRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: Padre no refiere TABACO. PRENATALES: EDAD GESTACIONAL: 38 sem. es referido al Hospital de Chota. CPN: Si ( x ) No ( ). sin fiebre.a. y en la ecografía el médico refirió que no estaba bien realizada. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: 4.800 Kg.. de consistencia blanda.1. 1L de agua ORINA: Color turbio.y dolor lumbar sin síntomas agregados.. ALCOHOL O DROGAS: Niega hábitos nocivos 4. TALLA: No recuerda 2 . ANTECEDENTES PERSONALES 4.1. y persiste el dolor en la fosa lumbar derecha con intensidad 4/10.. Aprox 10 h/d MEDICACIÓN RECIBIDA: (Colocar nombre genérico o comercial con dosis recibidas y tiempo) Padre del paciente no recuerda los nombres de los medicamentos.i: El dolor abdominal reaparece con las mismas características e intensidad. Padre del paciente refiere que sospecharon apendicitis. PESO: 2. FUNCIONES BIOLÓGICAS APETITO: Comía la misma ración que antes de la enfermedad DEPOSICIONES: Heces de coloración parduzca. y con dolor abdominal 6/10 de las mismas características y dolor en fosa lumbar derecha 4/10. 1 d. no sangre no moco. 1 v/d SED: Consume aprx.1.. por lo que es llevado a la Posta de Lajas. recibiendo tratamiento (padre no sabe el nombre de los medicamentos) cediendo totalmente el dolor y el alza térmica ese día.1.2. niega eliminación de cálculos SUEÑO: Niega dificultad para dormir por el dolor. NATALES: TIPO DE PARTO: Vaginal LUGAR: Su casa ATENDIDO POR: Partera FÁRMACOS USADOS: Niega. 4. no negruzco ni con coágulos de sangre..9.

.... 1D................ carne......... pescado.....................1. 2R. menestras. 1R.... 2R..... 2D......... frutas. 2D...... 2D............... Alimentación complementaria: A partir de los 6 meses.......... 3D................3....... ........... Papillas Alimentación actual: Balanceada según refiere................... POST NATALES: Niega problemas postnatales DESARROLLO PSICOMOTOR: E d a d de logro: Motor grueso: sostiene la cabeza (3 m) se voltea ( ) se sienta con apoyo ( ) se sienta solo (6 m) se incorpora ( ) gatea ( ) se para (12 m) camina (15 m) sube escaleras ( ) patea pelota ( ) salta ( ) Motor fino: agarra el objeto con toda la mano ( ) se pasa el objeto de una mano a otra ( ) coge un objeto en cada mano ( ) coge el objeto con pulgar e índice (x) Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve ( ) sigue objetos con la mirada ( ) dirige mirada a un objeto lejano ( ) voltea hacia un sonido ( ) reconoce a distancia la voz de la madre ( ) se alegra con la música ( ) coge y toma su biberón ( ) Personal social: sonríe ( ) bebe de una taza ( ) usa cuchara ( ) Se desviste ( ) ayuda a vestirse ( ) se viste solo ( ) Controla esfínter vesical ( ) controla esfínter anal ( ) Lenguaje: gorjeo ( ) balbuceo ( ) repite silabas ( ) primeras palabras ( ) Dice 2 o 3 palabras ( ) junta dos palabras ( ) dice oraciones simples ( ) Utiliza el “tu” y el “yo” ( ) ALIMENTACIÓN: Lactancia materna: LME hasta los 6 meses................. Come verduras.. 3D. ......4....... 3 .. 1R............................ 1D.......... INMUNIZACIONES: (PAI) BCG: POLIO DTP: HVB: 1D... 3D...

....... Evaluado por Enfermera. ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS: Vivienda: Adobe Nº habitaciones (Dormitorios): 5 Nº de personas que la habitan: 4 Servicios básicos: Luz eléctrica: Si (X) No ( ) Otro: Agua potable: Si (X) No ( ) Otro: Desagûe: Si (X) No ( ) Otro: Crianza de animales domésticos o mascotas: Perros y gatos Ocupación del padre: Profesor de Secundaria Ocupación de la madre: Ama de casa Ingreso familiar aproximado o promedio: 4 .... seguida la Posta de Lajas de donde es referida.. pero no muestra carnet...2..... OTRAS VACUNAS: Refiere vacunación complete..... R…………… HIB: 1D........... . No (X) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Abril 2013: Hepatitis (no especifica tipo)........... quien según el padre del paciente le dio medicación con la que remitio los síntomas a los pocos días........SPR: 1D..................... Niega Transfusiones.... ...... alergias. Paciente refiere malestar general.... 3D.... ANTECEDENTES FAMILIARES: Abuelo Paterno: Osteoporosis Abuela Paterna: Ca Pulmonar (no refiere tipo) Abuelo materno: Ca de cardias esofágico Abuela materna: Problemas visuales (no especifica) Madre y Padre aparentemente sin enfermedad 6......................... R.................................. fiebre e ictericia........... 2D.. dolor abdominal..... 5.. .......... Mostró tarjeta de inmunizaciones: Si () 4....... Intervenciones quirúrgicas..... Traumatismos.............

No hay presencia de edemas en miembros superiores e inferiores. 39 cm. no equimosis. Color blanquecino. turgente. 5 . no alteraciones en uñas de ambos pies. no signo del pliege a. no seco ni frágil.II. APRECIACIÓN GENERAL: Estado general: Estado nutricional aparentemente regular Bueno ( ) Regular (x) Malo ( ) Agudo ( ) crónico ( ) Facies: No característica Actitud: Decúbito activa Tipo constitucional: Normolíneo Estado de conciencia: OTEP Estado de nutrición: Eutrofico Estado de hidratación: Mucosas orales húmedas.4 °C IMC: 20. 95/70 Tº axilar: 36. c. no petequias. PIEL Y FANERAS Piel : Sistema Piloso : Uñas : Color de piel blanca. Cabello color negro.elástica. SOMATOMETRIA: PESO: 39 kg. normotérmica. no palidez. b. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Distribuido de acuerdo al sexo. no edemas. SISTEMA LINFATICO: No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares. no se evidencia alopecia. no cianosis. EXAMEN FISICO 1. no quebradizas. consistencia normal. TALLA: 1.1 3. lacio. FUNCIONES VITALES: FR: 18 x´ FC: 73 x´ PA: 2.

no ectropión ni entropión.         Nariz :     Oídos: Cejas: Pilosidad conservada. permeable. Boca y garganta:    Labios: Delgados y simétricos. Reflejos: Reflejo consensual. sin secreciones. sin depresiones y ni dolor a la palpación. isocóricas de forma redondeada con fotoreacción. Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada. ni petequias. CABEZA Cráneo:  Normocéfalo. ni ulceraciones. petequias ni varices. sin deformaciones o lesiones. 6 . No exoftalmos. No hemorragia. secas. enoftalmias. sin aleteo nasal.  Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrofiados. no dolor a al palpación. sin cicatrices. Sin edema. cambios de coloración ni lesiones. Maxilares: digitopresión (-).1. simétricos. Sin congestión. Lengua: Línea media. Simétrica. fotomotor.4. Conjuntivas: No Palidez. sin perforación de Tabique nasal. simétrica y húmeda. Senos paranasales: Frontales y digitopresión (-). Ojos : Redondos. Esclerótica: Blanquecina. simétrico. presencia de sangrado nasal bilateral. audición disminuida en ambos oídos. Capacidad de apertura y oclusión completa de parpados. Agudeza visual: campo visual conservado. Pupilas: simétricas.  Conducto auditivo externo: permeable a la voz normal. tamaño mediano. sin ulceraciones.  Pabellones auriculares: adecuada implantación. responden al reflejo directo y consensual. Mucosa bucal y encías: no pálidas. Córnea y Cristalino: Transparente. sin pólipos. no edema. EXAMEN REGIONAL a. estrabismo ni nistagmos. de acomodación. Párpados: Simétricos. simétricos. simétrica. de forma oblicua. Cara :  Forma ovalada.

rrítmica. no ingurgitación. Inspección : Palpación : No ingurgitación yugular. CUELLO: Cuello : Redondo. Pulsos periféricos : Pulso arterial palpable normal. en ambos hemitórax y amplexación conservada en ápices y bases. 7 . simétrico y en la línea media. no presencia de tiraje. Auscultación : Murmullo vesicular audible en ambos hemitórax. Vibraciones vocales conservadas. cicatrices ni cambios de coloración. no se observa circulación colateral. Tráquea : No desviación. corto. Sonoridad conservada en ambos hemitorax. ni deformación precordial Se se palpa latido apexiano. sin tumoraciones. respiración toraco-abdominal espontánea. CARDIOVASCULAR 1er y 2do ruido conservados. Cadenas Ganglionares : No se palpan ganglios. Percusión : Submatidez cardiaca en región cardiaca. Tiroides : No se palpa tiroides con maniobra de Querbain. Vasos : No ingurgitación yugular. Auscultación : Ruidos cardiacos regulares y rítmicos. ritmo respiratorio normal. con intensidad y frecuencia conservadas. Sin deformidades.b. Inspección : Palpación : Percusión : Tórax simétrico. c. No se evidencia choque de punta. TÓRAX Y PULMONES d.

no pulsaciones en región epigástrica. Funciones Nerviosas Superiores  Habla y lenguaje : Habla sin alteraciones. Ni masas Positiva Negativos. depresible. GÉNITO-URINARIO. Ausencia de telangiectasias.e. Función Motora 8 . Reconoce objetos. Ausencia tumoraciones. no circulación colateral. Timpanismo conservado. Matidez hepatica 11 cm de altura. ABDOMEN Inspección : Auscultación Percusión : : Abdomen plano y simétrico. Profunda: No se palpa visceromegalia. no se observa ictericia. tiempo y espacio. Palpación : Superficial: Abdomen blando. personas. ANO. Orientada en Persona. se moviliza con la respiración.  Gnosia :  Praxia :  Memoria :  Juicio y Razonamiento : Realiza acciones cuando se le solicita. Anterograda y Retrograda conservada. Murphy positivo. lenguaje comprensible e coherente. RECTO: Inspección Puño percusión Lumbar Puntos Renoureterales : : : No se evidencia lesiones. Mc Burney negativo f. sin masas. No movimientos peristálticos. g. NEUROLÓGICO: Estado de conciencia: : Lucida. Responde correctamente a las preguntas formuladas. Ruidos hidroaereos presentes.

No se evaluó. RESUMEN SEMIOLOGICO     Sensación de alza térmica no cuantificada de 1 día de evolución Dolor abdominal cólico en hipocondrio derecho Murphy positivo PPL positivo en lado derecho 6. IMPRESIÓN DIGNOSTICA     Hepatitis viral Cólico biliar Pielonefritis aguda Cólico nefritico 9 . Reflejo rotuliano presente Reflejo bicipital presente. Conservada Conservada : : Conservada Conservada 5. Ausentes. con movimientos activos normales. Movimientos activos y fuerza muscular :  Movimientos pasivos y tono muscular :    Movimientos involuntarios Estación de pie y marcha Reflejos Funciones Receptivas  Sensibilidad superficial o Sensibilidad Táctil o Sensibilidad dolorosa o Sensibilidad térmica  Sensibilidad profunda o Sensibilidad a presión o Sensibilidad dolorosa profunda : : : Fuerza muscular normal. Se le practica movimientos pasivos sin presencia de dificultad y presencia de tono muscular conservado. : : : Conservada.

Doloroso abdominal Paciente refiere que hace aprox.B. Doloroso Abdominal 1 0 . -- T°: -- ENFERMEDAD ACTUAL: T. HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: --Alergias: niega FUNCIONES VITALES: P. PLAN DE ESTUDIO DIAGNOSTICO : (Pruebas de laboratorio. 2d presenta dolor umbilical tipo cólico de moderada intensidad que luego migra a fosa iliaca derecha. además añade hiporexia Hoy el dolor aumenta en intensidad Examen Físico: RHA +. BID. Dolor en flanco derecho DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Sd. interconsultas.7. procedimientos invasivos.A: -- FR: 16 x´ PULSO: 72 x´ SaO2: -- FiO2. Y Ecografia renal Perfil hepatico Serologia para hepatitis A.C ANEXOS I. Urea.E: 2 dias INICIO: ----- CURSO: ----- Síntomas Principales: Sd. con sedimento urinario y urocultivo Ecografia de vias biliares. otros) - Hemograma Glucosa. Imagenología. Creatinina Examen de orina completo.

ECOGRAFIA ABDOMINAL TRATAMIENTO: NPO NaCl 9‰ XXX gotas x´ Metamizol EV PRN CFV II.8 63. GUC.4 38. G – U – C: Glucosa: 161mg/dl 3. Transaminasas - TGO TGP FAL GGTP BT PT ALB GLOB 176 166 337 128 0.6 173000 220000 2.2 25.58 62 34 28 99 149 80 114 0. Hemograma: 12/07 13/07 14/07 15/07 19/07 Leucocitos: - Segmentados: Bastones: Linfocitos: Metam: Basofilos Monocitos Eosinofilos Linfocitos atípicos Hemoglobina: Plaquetas: 2860 58% 11% 28% 0 0 0 0 3% 3700 18% 1% 74% 0 0 0 0 3% 14.2 154 278 284 118 1 1 . RADIOGRAFIA DE TORAX. HB. HTO. PLAN DIAGNOSTICO Exámenes Realizados: 1.EXAMENES SOLICITADOS HEMOGRAMA. PROTEINAS.6 12. GRUPO RH.

5cc 5. DOBLE SISTEMA PIELOCALICIAL DERECHO 15/07 SIGNOS DE DOBLE SISTEMA PIELOCALICIAL DERECHO SE SUGIERE UROGRAFIA EV. ECOGRAFIA 12/07: SIGNOS DE HEPATOPATIA DIFUSA. Bromuro de Hioscina ¾ g EV lento PRN 1 2 . Metamizol 1. 2.6 cc EV PRN T° ≥ 38°C 7. MARCADORES DE HEPATITIS VHB Ag australiano VHB c IgM VHC IgM VHA 0.54 0. Reposo relativo DB + LA CFV c/6 Dx 5% 1000cc NaCl 20% 15 cc KCl 20% 7.: 1-3 xc HEMAT. TRATAMIENTO 1. RIÑON IZQUIERDO DE CARACTERISTICAS NORMALES 8.:ESCASAS 6.297 9. 4. UROCULTIVO 15/07 Sedimento: Leucocitos 0-2 xc Cultivo: Negativo 7. 3.4.174 0.:-CEL EPIT. ORINA 50 57 LEUC. AMILASA 5.651 1. MARCADORES TOXOPLASMA Y RUBEOLA: NEGATIVOS III. Ranitidina 50 mg EV c/12h 6.

SIN OTROS SINTOMAS NI SIGNOS AGREGADOS. V. SOSPECHANDOSE PROBABLE CALCULO EN VIAS BILIARES QUE PUEDA CAUSAR INFLAMACION HEPATICA POR CONTIGÜIDAD. HACER DEPOSICIONES. EVOLUCIONES DURANTE SU ESTADIA EN EL HOSPITAL EL PACIENTE MUESTRA UNA EVOLUCION ESTACIONARIA. SIN MOLESTIAS PARA COMER. DIAGNOSTICO FINAL: ACTUALMENTE PACIENTE NO TIENE DIAGNOSTICO DEFINITIVO. ACTIVO.IV. NI DORMIR. ACTUALMENTE SE ENCUENTRA DESPIERTO. SIN FIEBRE. LOS VALORES DE TRANSAMINASAS DISMINUYO LEVEMENTE DURANTE 3 DIAS. CON DOLOR ABDOMINAL A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO. LOS DATOS ECOGRAFICOS NO HAN VARIADO. Y DOLOR A LA PUNÑOPERCUSION LUMBAR DERECHA. ACTUALMENTE A ESPERA DE RESULTADOS 1 3 . ORINAR. EL HEMOGRAMA EVOLUCIONO DE UNA LEUCOPENIA A UN RECUENTO LEUCOCITARIO NORMAL. POR LO QUE SE SOLICITA COLANGIOGRAFIA. AUMENTANDOSE LEVEMENTE PARA EL DIA 19/07.