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Póliza Nro.

14 - 01 - 118751

Cuadro Póliza - Recibo de Prima
SEGUROS ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL

0
06 | 05 | 2014
1 de
2

Certificado
Fecha
Página

Datos del Tomador y Asegurado
Tomador

Cédula / R.I.F.
V - 14.484.995
Cédula / R.I.F.
V - 14.484.995

YAÑEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO

Asegurado
YAÑEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO

Dirección del Tomador
S/URB., CARRERA 5 ENTRE CALLE 4 Y 5, CASA 4-8, ,

Estado

Ciudad

TACHIRA

Zona Postal

SAN CRISTOBAL

Teléfono

5001

-

Dirección de Cobro
S/URB., CARRERA 5 ENTRE CALLE 4 Y 5, CASA 4-8, ,

Estado

Ciudad

TACHIRA

Zona Postal

SAN CRISTOBAL

Teléfono

5001

Localidad

-

Correo Electronico

Datos de la Póliza
Vigencia de la Póliza
Desde: 03/05/2014
Sucursal / Oficina

Frecuencia de Pago
12 m

Hasta:
03/05/2015
Canal de Venta

12 m

Moneda
ANUAL

Intermediario

BOLIVARES FUERTES

4831 ACUÑA REY MARIA GLADYS

100,0%

PRODUCTOR

SAN CRISTOBAL

Planes Asociados
Producto

Accidentes Personales Plus
Datos Generales

Suma Asegurada / Básica
Beneficio Creciente:
Desea Asistencia en Viajes:

150,000
NO
SI

03-05-2013
Fecha de Suscripción:
Incremento de la Suma Aseg.: 0%

Personas a Asegurar
YAÑEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO
Fecha de Nacimiento:

17-01-1980

Profesión u Ocupación:

VENDEDORES

Detalles de la Prof. u Ocup.:

EN LOCALES

Beneficiarios en caso de Muerte

Apellidos y Nombres

Cédula de Identidad

TOSCANO NORA LUZ

23132141

%

Parentesco
Padres

F

Sumas Aseguradas

Coberturas

Sexo

Deducible
Cant. Monto Mínimo UT/Mon

Participación
100

%

Prima Anual

YAÑEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO
Muerte Accidental
Invalidez Total y Permanente
Incapacidad Temporal
Gastos Médicos
Doble Indemnización por Muerte
Asistencia en Viaje

150.000,00
150.000,00
1.477,00
5.000,00
150.000,00

121,50
73,50
528,33
63,00
0,00
450,00

Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos:
A - 014

ANEXO DE ASISTENCIA EN VIAJES

Notas Adicionales
*

*

*

Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con los
delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Póliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Cláusulas y demás documentos aquí indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros.
Mercantil Seguros, Proveedor de Planes de Coberturas de Servicios Médicos y de Pérdida, Robo o Hurto de Equipaje para Viajeros autorizado por el Ministerio
del P.P para el Turismo bajo el N° 020.

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

000004 - 000001

PRODUCTOR

autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas. Firma del Asegurado/Tomador Bs. bajo el Nro.33 Forma de Pago Nro.Recibo de Prima SEGUROS ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL 0 06 | 05 | 2014 2 de 2 Este cuadro Anula y Sustituye al anterior Datos del Recibo Recibo Nro. 00005671 de fecha Maguy C. Cable "Censeca". Direc.F Tipo de Movimiento 0. bajo el Nro. Tomo 7-A. Chacao. piso 6. .RIF: J-000901805 .33 Banco Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora. mediante Oficio Nro.F 1.P.236.A.A. 1060. Favor emitir cheque NO ENDOSABLE. Caracas .República Bolivariana de Venezuela.236. Seguros Mercantil.com 000004 . 15/04/2011 Mercantil Seguros.2000. Apartado 61.01 . C. Edif.618 (del Este) Z. 1060.A. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez. (0212) 276. Fecha de Emisión 14 . el 20-02-1974.118751 Certificado Fecha Página Cuadro Póliza .Póliza Nro. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda. a nombre de Mercantil Seguros C. Telf.P.000002 PRODUCTOR .mercantilseguros. 66.F 1.00 RENOVACION Total a Cobrar Bs. Telex 24119. 74. Urb. Dirección Sede Principal: Av.NIT: 00000-185-6-2.750684 Fecha de Cobro 03/05/2014 Referencia 0000000309-09 Vigencia del Recibo Desde: 03/05/2014 12m Hasta: 03/05/2015 12m Total Prima Gastos Bs. Dirección Internet www. 14 . Torres Urbina Por Mercantil Seguros C. Z.

Z.I. Monto Mínimo UT/Mon Participación 100 % Prima Anual YAÑEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO Muerte Accidental Invalidez Total y Permanente Incapacidad Temporal Gastos Médicos Doble Indemnización por Muerte Asistencia en Viaje 150. CARRERA 5 ENTRE CALLE 4 Y 5.A. valores. CASA 4-8. títulos o beneficios derivados de actividades lícitas. Dirección Internet www.com 000004 .Recibo de Prima SEGUROS ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL 0 06 | 05 | 2014 1 de 2 Certificado Fecha Página Datos del Tomador y Asegurado Tomador Cédula / R.000.Recibo de Prima. 66.000. Seguros Mercantil.000.00 Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos: A . El Tomador. Urb. CASA 4-8. Anexos.01 . Telex 24119.. Autorizo la verificación de la información suministrada.995 YAÑEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO Asegurado YAÑEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO Dirección del Tomador S/URB.NIT: 00000-185-6-2.14. así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.F. no tiene relación alguna con los delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada. 14 .33 63.484. V .50 528. bienes.: EN LOCALES Beneficiarios en caso de Muerte Apellidos y Nombres Cédula de Identidad TOSCANO NORA LUZ 23132141 % Parentesco Padres F Sumas Aseguradas Coberturas Sexo Deducible Cant.00 121. Edif. Dirección Sede Principal: Av.P.618 (del Este) Z. piso 6.000. 1060. haberes.014 ANEXO DE ASISTENCIA EN VIAJES Notas Adicionales * * * Yo. entiéndase Condiciones Generales.118751 Cuadro Póliza .P.14.00 450.2000.484. Mercantil Seguros. (0212) 276.República Bolivariana de Venezuela. Direc. Cláusulas y demás documentos aquí indicados.: 0% Personas a Asegurar YAÑEZ TOSCANO JHON ALEXANDRO Fecha de Nacimiento: 17-01-1980 Profesión u Ocupación: VENDEDORES Detalles de la Prof. V . doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales.995 Cédula / R.mercantilseguros. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda. Mercantil Seguros. bajo el Nro.Póliza Nro. autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas.P para el Turismo bajo el N° 020. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez.RIF: J-000901805 .00 5. Chacao. .I. Estado Ciudad TACHIRA Zona Postal SAN CRISTOBAL Teléfono 5001 Localidad - Correo Electronico Datos de la Póliza Vigencia de la Póliza Desde: 03/05/2014 Sucursal / Oficina Frecuencia de Pago 12 m Hasta: 03/05/2015 Canal de Venta 12 m Moneda ANUAL Intermediario BOLIVARES FUERTES 4831 ACUÑA REY MARIA GLADYS 100.00 150. Robo o Hurto de Equipaje para Viajeros autorizado por el Ministerio del P.477.. Tomo 7-A. Proveedor de Planes de Coberturas de Servicios Médicos y de Pérdida. 74. Telf. en los cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros. Cable "Censeca". Caracas . Con la entrega de este Cuadro Póliza .00 1.0% PRODUCTOR SAN CRISTOBAL Planes Asociados Producto Accidentes Personales Plus Datos Generales Suma Asegurada / Básica Beneficio Creciente: Desea Asistencia en Viajes: 150. realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto. bajo el Nro. .00 0. u Ocup.50 73. . el 20-02-1974. Estado Ciudad TACHIRA Zona Postal SAN CRISTOBAL Teléfono 5001 - Dirección de Cobro S/URB. CARRERA 5 ENTRE CALLE 4 Y 5. C. 1060.00 150.F. Apartado 61.000003 CLIENTE . el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos inherentes a este contrato.000 NO SI 03-05-2013 Fecha de Suscripción: Incremento de la Suma Aseg. Condiciones Particulares.

01 . 14 . Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez. 74. 15/04/2011 Mercantil Seguros. Direc. Dirección Internet www. (0212) 276. Telf. Telex 24119. Caracas .A.F 1.2000.Recibo de Prima SEGUROS ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL 0 06 | 05 | 2014 2 de 2 Este cuadro Anula y Sustituye al anterior Datos del Recibo Recibo Nro. Urb. bajo el Nro.33 Banco Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.RIF: J-000901805 . 00005671 de fecha Maguy C. Cable "Censeca". mediante Oficio Nro. a nombre de Mercantil Seguros C.NIT: 00000-185-6-2. Fecha de Emisión 14 .F 1.F Tipo de Movimiento 0. C. .618 (del Este) Z. el 20-02-1974.118751 Certificado Fecha Página Cuadro Póliza . Tomo 7-A. Chacao.com 000004 . Dirección Sede Principal: Av.236. autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas. Apartado 61. piso 6.Póliza Nro.A.A. 66.750684 Fecha de Cobro 03/05/2014 Referencia 0000000309-09 Vigencia del Recibo Desde: 03/05/2014 12m Hasta: 03/05/2015 12m Total Prima Gastos Bs.mercantilseguros.P.000004 CLIENTE .236.República Bolivariana de Venezuela.33 Forma de Pago Nro. 1060. 1060.P. Seguros Mercantil. Z. Edif. Favor emitir cheque NO ENDOSABLE. bajo el Nro. Torres Urbina Por Mercantil Seguros C. Firma del Asegurado/Tomador Bs.00 RENOVACION Total a Cobrar Bs.