EVALUACIONES DE T.O.

NUMERO.

INDICE.

PAGINA.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Escala de Juego.

Juguetonera.
Evaluacin del Desarrollo.
Actividades de la Vida Diaria (A.V.D.).

Listado de Roles.
Auto Evaluacin Ocupacional.
Evaluacin del Ambiente.

Nivel de Intereses en Actividades.

El nivel de Intereses en Actividades Particulares.
Formulario del Cuestionario Volicional. (Observacin Mltiple).
Formulario del Cuestionario Volicional. (Observacin nica).
Protocolo para el Anlisis de la Actividad.
Evaluacin del Comportamiento Ldico.
Evaluacin del Inters General del Nio.
Evaluacin de Intereses y Habilidades Ldicas Bsicas.

16.
17.
18.
19.

48-49.
50-51
52.
53.

20.
21.
22.
23.

Evaluacin de Intereses y Habilidades Ldicas de Base.

Caractersticas de la Actitud Ldica del Nio en General.
Sntesis de los Resultados.
Entrevista Inicial con los Padres, sobre el Comportamiento Ldico de su
hijo.
En qu se interesa / atiende particularmente su hijo?
Evaluaciones de las ocupaciones diarias. (Pastel de la vida).
L.O.T.C.A. Hoja de Puntuaciones.
Evaluacin de la Capacidad Funcional.

24.
25.
27.
28.
29.
30.
31.

Evaluacin de las Destrezas Funcionales / A.V.D.

Evaluacin de Actividades de la Vida Diaria.
Gua de Observacin de Integracin Sensorial de 0 12 meses.
Sensory Rating Scale for Infants and Young Children.
Scoring Form.
Observacin de las Habilidades de la mano.
Historia del Desarrollo de Integracin Sensorial.

64-65.
66-67.
68-71.
72-76.
77-78.
79-80.
81-89.

2-9.
10-11.
12-19.
20-23.
24-27
28.
29.
30-33.
34-35.
36.
37-38.
39-42.
43-45.
46.
47.

54-58.
59-60.
61-62.
63.

Cuestionario ocupacional.
AMPS
Evaluacion de habilidades de comunicacin/interaccion
Cuestionario ambiental de dunning
evaluacin del dsll
exploracin muscular
protocolo de evaluacin muscular manual
ficha de valoracin de la fuerza muscular
escala de barthel de AVBD
ndice de katz (AVBD)
copm
escala de evaluacin comprensiva de to
Escala de juego de Susan Knox.
Descripcin de las dimensiones:
1- Manejo del espacio: la manera en que el nio maneja su cuerpo y el espacio. Este incluye los
siguientes factores.
- Actividad motora gruesa: el juego compromete todo el cuerpo.
- Intereses: atencin en ciertos tipos de actividades especificas.
1- Manejo del material: el modo en que el nio maneja el material que lo rodea. Este consiste en los
siguientes factores.
- Manipulacin: juegos de motricidad fina.
- Construccin: combinar objetos y hacer productos.
- Propsitos: metas de la actividad.
- Atencin: duracin en tiempo de juego independiente.
1- Simblico (hacer creer): el modo que el nio aprende acerca del mundo a travs de la imitacin y el
desarrollo de habilidades para comprender y separar realidad de la fantasa. Incluye los siguientes
factores:
- Imitacin: imitar aspectos del ambiente cultural.
- Dramatizacin: hacer creer, introduccin de lo nuevo e imitar roles.
1- Participacin: la cantidad y el modo de interaccin social. Incluye los siguientes factores.
- Tipo; nivel de interaccin social en el juego.
- Cooperacin: habilidad para arreglrselas con otros en el juego.
- Humor: comprender y expresar expresiones de humor de acuerdo a los eventos.
- Lenguaje: comunicarse con los otros en el juego.

ESCALA DEL JUEGO.

Nombre:

Evaluador:

Lugar:

Sexo:

Fecha:

Hora:

1. Edades de las dimensiones del juego:

Manejo del espacio: ___________________________ Imitacin: ________________
Manejo de materiales: __________________________ Participacin: ______________
Edad del juego (promedio de las cuatros dimensiones) __________________________
Edad cronolgica _________________________
Diagnstico _____________________________
2.

Comentarios adicionales del comportamiento: (incluir reas tales como descripcin general de
conductas, falta de cualquiera de las dimensiones, y cualquier conducta inusual).

ESCALA DEL JUEGO.

Susan Knox.

Manejo del
espacio

Manejo del
material

0 1 AOS
1 2 AOS
ACTIVIDAD MOTORA GRUESA ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Alcanza, juegos con manos y
Parase, sentarse, caminar,
enca
pies, movimientos dirigidos a
ramarse a objetos bajos.
sensa
Saciones agradables.
TERRITORIO.
TERRITORIO
En la casa y alrededor
inmediato.
Cuna, corral, casa.
EXPLORACION.
EXPLORACION.
De todos los objetos no familia
De s mismo y de los objetos al Res, desde los obvios hasta
los
alcance.
Casuales.
COMENTARIOS.

COMENTARIOS.

MANIPULACION.

MANIPULACION.

Toma juguetes de boca, trae 2

Arroja, levanta, inserta, tira,

aca
Rrea, golpes de puo,
empua.

objetos juntos, recoge.

CONSTRUCCION.
No es evidente todava.

INTERES.
Gente.
PROPOSITO.
Sensaciones o funcin.

COMENTARIOS.

CONSTRUCCION.
Combina 2 objetos, hacer
torres,
toma aparte, pone juntos.
INTERES.
Movimiento y mueve objetos.
PROPOSITO.
Experimenta con movimientos
y
Procesa.
COMENTARIOS.

Imitacin.

IMITACION.
De expresiones, emociones,
abra
za juguetes.

IMAGINACION Y
DRAMATIZACION
No evidente.

MUSICA.
Atiende a los sonidos.

IMITACION.
De eventos presentes, adultos,
accio
Nes mmicas, mmica
domestica (te
lfono, barrer).

IMAGINACION Y
DRAMATIZACION
No evidente todava.
MUSICA.
Escucha, se mece.

COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
LIBROS.
Cerca del final del primer ao,
golpea
Cariosamente.

Participacin.

LIBROS.
Coge, apunta los dibujos.

COMENTARIOS.

COMENTARIOS.

TIPO.
Solitaria hasta 30 min. , disfruta
de
Compaa, ser mecido.

TIPO.
Solitaria, espectador, ser
escondido
Y encontrado.

COOPERACION.
COOPERACION.
Necesita atencin personal (7 Ofrece juguetes, pero
10)
posesivamente

Manejo de
espacio

Prefiere iniciar juegos mas que

se
Guilos.

persistente, ayuda a guardar

los
Juguetes.

LENGUAJE.
Disfruta del ruido, atiende.

LENGUAJE.
Disfruta del ruido durante el
juego.

COMENTARIOS.

COMENTARIOS.

2 3 AOS.
ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Incluye todo el cuerpo, salta,
arroja.

3 4 AOS.
ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Salta, corre, escala, amor a los
vehculos.

TERRITORIO.
Afuera, excursiones cortas.
EXPLORACION.
Edad del descubrimiento.

COMENTARIOS.

TERRITORIO.
Hogar, vecindario inmediato.
EXPLORACION.
Inters en nuevas
experiencias, lugar
Res, animales, naturaleza.
COMENTARIOS.

Manejo del
material.

MANIPULACION.

MANIPULACION.

Palpa, golpea cariosamente,

golpea
Aprieta, empuja, tira.

Pequeas actividades
musculares,
Martilleo, separa, inserta
objetos pe
queos, corta.

CONSTRUCCION.
Construye con bloques, puzzles CONSTRUCCION.
(4 5 piezas)
Combina cosas de juego, toma
apar
te, productos simples y
diseos evi
INTERES.
Dentes.
Cosas pequeas, partes
movibles,
Desordena.
INTERES.
Cualquier cosa buena.
PROPOSITO.

Prefiere el proceso en ves de

los re
Sultados.

ATENCIN.
Inters intenso, juego
silenciosos
Hasta 15 min.

PROPOSITO.
Prefiere el proceso en ves de
los re
sultados.
ATENCIN.
Lapso mas largo (30 min.
Aproxima
damente.

COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
Imitacin.

IMITACION.
Domestica (casa, muecas
como
Bebe) y de animales.
IMAGINACION.
Comienza con amigos
imaginarios.

IMITACION.
Continua pero mas completa.

IMAGINACION.
Muy importante, asume roles,
hace
Como.

DRAMATIZACION.
No evidente.

DRAMATIZACION.
Espejos experiencias.

MUSICA.
Movimientos, acciones.

MUSICA.
Canta canciones simples,
instrumen
tos.

LIBROS.
Mira, toca, le gustan las
historias fa
Miliares, agrega palabras y
frases.

LIBROS.
Le gustan los libros nuevos,
libros de
informacin, imgenes
importantes.

COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
Participacin.

TIPO.
Paralelo, juega con compaeros
has
ta 1 o 2 horas.

TIPO.
Asociativo, grupo de 2 a 3
sustitutos
Disfruta de compaeros.

COOPERACION.
Pequea sociabilidad de dar y
recibir
Arrebatar y asir, independencia,
inicia
sus propios juegos, no piden
ayuda,
Ayuda a guardar juguetes, le
gusta
un lugar propio.

LENGUAJE.
Conversador.

COOPERACION.
Limitada, pide cosas, guarda
los ju
guetes con supervisin.
Muestra emo
cin hacia los juguetes.

LENGUAJE.
Se interesa en las palabras y
su sig
Nificado.
COMENTARIOS.

COMENTARIOS.

Manejo del
espacio

4 5 AOS.
ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Incluye todo el cuerpo, se
encarama,
Salta y arroja.

TERRITORIO.
Vecindario.
EXPLORACION.
Viajes anticipados, le gusta
cambiar
De modo de andar.

5 6 AOS.
ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Buen control muscular y
equilibrio,
Brinca, vueltas de carnero,
escalera,
patina, iza.
TERRITORIO.
Sobre la tierra.
EXPLORACION.
Planifica y disfruta de
excursiones
y viajes.

COMENTARIOS.
Manejo del
material.

MANIPULACION.
Jala, fuerza y velocidad
evidente.
INTERES.
Orgullo por el trabajo, ideas
complica
Das.

COMENTARIOS.
MANIPULACION.
Combinacin de materiales,
usa he
Rramientas para hacer cosas.
INTERES.
Miniaturas, hacer cosas
servibles,

Permanencia de productos.
PROPOSITO.
Exageracin.
ATENCIN.
Se entretiene hasta 1 hora.

COMENTARIOS.

Imitacin.

IMITACION.
De adultos, trabajos de hogar,
vestir
Se, realidad importante.
IMAGINACION.
Prominente, orientada.

ATENCIN.
Concentracin por periodos
largos de
Tiempo.
COMENTARIOS.
IMITACION.
Lo mismo, disfraces
importantes.
IMAGINACION.
Continua.

Desaparece.

DRAMATIZACION.
Acta cuentos, cosas
familiares,
Aqu y ahora.

MUSICA.
Canta, baila, buen ritmo.

MUSICA.
Sabe melodas y canciones.

LIBROS.
Escucha mejor, no necesita mas
con
Tacto fsico con los libros.

LIBROS.
Deben ser crebles, repeticin
de lo
Familiar.

COMENTARIOS.

COMENTARIOS.

TIPO.
Cooperativo, grupo de 2 a 3
compae
ros favoritos, algn juego
solitario.

TIPO.
Cooperativo, grupo de 2 a 5
amista
Des, hacindose mas fuertes
los gru
pos de juegos.

DRAMATIZACION.

Participacin.

PROPOSITO.
Realidad.

COOPERACION.
Toma turnos, guarda los
juguetes sin
Supervisin.

LENGUAJE.

COOPERACION.
Limitada a la sociedad de dar y
reci
bir, rivalidad.

Muy conversador, fabrica, se

jacta,
Amenaza, payasea.

LENGUAJE.
Interesado en el aqu y el
ahora,
cmo, por qu, para qu.

COMENTARIOS.
COMENTARIOS.

Evaluacin de Juguetonera.
Nombre: __________Extensin
Intensidad.
Destrezas.
3. Casi siempre.
3. Alta.
3. Alta.
Edad: ____________ 2. La mayora del tiempo. 2. Moderada.
2. Moderada.
1. Algunas veces.
1. Leve.
1. Leve.
Fecha: ___________ 0. Raramente o nunca.
0. No.
0. Sin destrezas.
N.A. No aplicable.
N.A. No aplicable. N.A. No aplicable
Item

Esta activamente comprometido.

Se muestra autodirigido. Decide que hacer y como
hacerlo.
Muestra sentirse seguro.
Demuestra exuberancia evidente y manifiesta
disfrutarlo.
Trata de vencer dificultades, barreras u
obstculos para persistir en la actividad.
Modifica activamente la demanda o
complejidad de la actividad.
Participa en travesuras o comete una
infraccin menor de las reglas implcitas o
explcitas
Repite acciones, actividades y se mantiene en el
tema de
base.
Se compromete en los diferentes aspectos
del proceso de la actividad.
El cmo s. (Pretends).

Extensi Intensid Destreza Comentari

n.
ad
s
os

Incorpora dentro del juego objetos u otras

personas de
forma imaginativa, no convencional o cambia la
direccin
Participa en desafos (motor, cognitivo o social).
Negocia con otros para sus necesidades o
para satisfacer sus deseos.
Juega con otros.
Juega interactivamente con otros.
Asume el rol de lder.
Entra a un grupo que ya esta realizando una
actividad.
Inicia el juego con otros.
Molesta o bromea con otros (verbal o no verbal).
Hacerse el gracioso.
Comparte juguetes y el equipamiento del juego.
Da seales verbales, faciales y corporales
apropiadas a la situacin y dice: Esto es como
yo quisiera que te comportes conmigo.
Responde a las seales faciales y corporales de
otro
Mantiene coherentemente el encuadre del juego.
From: Bundy, A. (1997) Play and playfulness: What to look for, in Partham, D. & Fazio, L., Play
in Occupational Therapy for Children. pp. 52-66

EVALUACION DEL DESARROLLO.

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:
Tildar los tems observados en la columna.
Nivel Etario
Fecha de evaluacin.

Items.

1 MES.
Motor.
1. Las manos se cierran al contacto __________________________________________
2. Permanece acostado con la cabeza vuelta hacia un lado _______________________
3. Rola parte del trayecto de supino a lateral __________________________________
4. La cabeza se queda atrs cuando se lo tracciona para sentarlo _________________
5. En decbito prono levanta ligeramente la cabeza ____________________________
Reflejos.
1. Estn presentes las reacciones primarias, reflejos medulares y del tronco cerebral inferior
_______________________________________________________________
Uso manual.
1. Inmediatamente deja caer el sonajero si se lo toca en la mano __________________
3 4 MESES.
Motor.
1. Posicin prono sobre antebrazos, levanta completamente la cabeza _____________
2. Control lateral de cabeza ________________________________________________
3. Rola de supino a lateral _________________________________________________
4. Ligero desplazamiento hacia atrs de la cabeza cuando se lo tracciona para sentarlo
_______________________________________________________________
5. Sostenido sentado, cabeza firme, curvatura lumbar __________________________
6. Sostenido parado, brevemente soporta una pequea parte del peso _____________

7. Postura simtrica de cabeza y brazos ______________________________________

Reflejos.
1. Reflejo de prehensin ausente (prehensin voluntaria en desarrollo) ____________
2. Reflejo de enderezamiento de cuello presente _______________________________
3. Disminucin del reflejo tnico cervical asimtrico y del reflejo
tnico laberntico __________________________________________________________
4. Enderezamiento laberntico en prono presente ______________________________
Uso manual.
1. Los brazos se movilizan al ver un juguete __________________________________
2. Sostiene activamente un juguete (lo deja caer) _______________________________
3. Mira de la mano al cubo, puede tocarlo ____________________________________
4. Sostiene un aro y se lo lleva a la boca ______________________________________

1. 7 MESES.
Motor.
1. En decbito supino levanta la cabeza ______________________________________
2. Rola a decbito supino __________________________________________________
3. Rola a decbito prono __________________________________________________
4. Levanta la cabeza y asiste cuando se lo tracciona para sentarlo ________________
5. Se sienta solo momentneamente, apoyando las manos rado, soporta gran parte del peso y
rebota _______________________________________________________
6. Patrn recproce de piernas _____________________________________________
7. Lleva los pies a la boca __________________________________________________
Reflejos.
1. Aparece y contina el empuje extensor de defensa ___________________________
2. Reflejo de enderezamiento laberntico en supino y reflejos de enderezamiento del cuerpo
presentes _______________________________________________________
3. Reflejo tnico cervical simtrico, reflejo tnico cervical asimtrico y reflejo tnico laberntico
ausentes ____________________________________________________
Uso manual.
1. Transfiere objetos y se los lleva a la boca ___________________________________
2. Toca su imagen en el espejo ______________________________________________
3. Sostiene un objeto en cada mano __________________________________________
4. Golpea objetos (sacude el sonajero) ________________________________________
5. Alcanza con una mano __________________________________________________
6. Mantiene los pies en la boca ______________________________________________
Cuidado personal.
1. Mastica bin comidas slidas _____________________________________________
2. Comienza a tomar de una taza, prefiere la mamadera ________________________
3. Se anticipa a la alimentacin con cuchara, succiona la comida de la cuchara _____
9 10 MESES.
Motor.
1. Toma posicin de gateo sobre manos y rodillas ______________________________
2. Gatea en cuatro patas (recprocamente) ___________________________________

3. Adopta posicin de sentado ______________________________________________

4. Se sienta indefinidamente con buen control _________________________________
5. Tracciona de muebles para sentarse _______________________________________
6. De parado se baja hasta el piso ___________________________________________
7. De la posicin sentada pasa a prona _______________________________________
Reflejos.
1. Reacciones de equilibrio en posicin cuadrpeda (8 meses) ____________________
2. Comienzan reacciones de equilibrio en posicin sentado (10 meses) _____________
Uso manual.
1. Explora con el dedo ndice pinza inferior entre pulgar e ndice _________________
2. Juega con dos objetos al mismo tiempo _____________________________________
3. Trae dos objetos juntos __________________________________________________
4. Agita y sacude una campana _____________________________________________
5. Suelta en forma tosca ___________________________________________________
Cuidado personal.
1. Sostiene su mamadera ___________________________________________________
2. Pretende beber de una taza ______________________________________________
3. Come con los dedos pedacitos de comida derramada _________________________
1 AO.
Motor.
1. Hace pivote sentado _____________________________________________________
2. Se arrodilla y mantiene el equilibrio en esa posicin __________________________
3. Da pasos hacia el costado de una baranda __________________________________
4. Camina, sostenido de una mano __________________________________________
5. Se sienta desde posicin prona ____________________________________________
6. Gatea libremente sobre manos y rodillas ___________________________________
Uso manual.
1. Intenta hacer torres de dos cubos _________________________________________
2. Da el juguete al pedrselo ________________________________________________
3. Prehensin en pinza superior _____________________________________________
4. Ofrece la pelota sin soltarla ______________________________________________
5. Coloca una bolita en una taza ____________________________________________
6. Disfruta de juegos tales como peek a boo ______________________________
Cuidado personal.
1. Come con los dedos la comida de una bandeja _______________________________
2. Colabora con el vestirse _________________________________________________
3. Puede beber pequeas cantidades de una taza _______________________________
4. Puede sostener una cuchara y arrastrarla a travs de la bandeja _______________
5. Se interesa por sacarse gorro, zapatos, pantalones ___________________________
1 AO Y 3 MESES.
Motor.
1. Camina solo varios pasos (se para solo 14 meses) ____________________________
2. Se cae sentado _________________________________________________________
3. Sube escaleras gateando _________________________________________________

4. Se levanta solo y camina _________________________________________________

5. Puede gatear para subir escaleras _________________________________________
Uso manual.
1. Hace torres de dos cubos ________________________________________________
2. Coloca bolitas en una botella y gusta voltearlas _____________________________
3. Arroja la pelota torpemente, arrojar es su pasatiempo favorito ________________
4. Coloca seis cubos en una taza y los saca ____________________________________
5. Muestra u ofrece juguetes _______________________________________________
6. Se mete en todo ________________________________________________________
7. Ayuda a girar las paginas de un libro, las palmea ____________________________
Pre escritura.
1. Trazos imitativos con un lpiz de cera ____________________________________
Cuidado personal.
1. Descarta la mamadera __________________________________________________
2. Se quita los zapatos _____________________________________________________
3. Aun prefiere comer con la mano __________________________________________
4. Rudimentos para el uso del inodoro, puede sentarse sobre l ___________________
5. Puede sostener la cuchara y la taza en forma simple __________________________
6. Puede soltar el plato sobre la bandeja ______________________________________
1 AO Y MEDIO.
Motor.
1. Camina solo, raramente se cae, corre rgidamente ___________________________
2. Sube escalones tomado de una mano ______________________________________
3. Se sienta solo en silla pequea ____________________________________________
4. Se trepa a una silla de adulto ____________________________________________
5. Camina con una pelota grande ___________________________________________
6. Tira de un juguete con ruedas mientras camina hacia atrs ___________________
Uso manual.
1. Coloca 10 cubos en una taza ______________________________________________
2. Vaca un recipiente _____________________________________________________
3. Gira las paginas de un libro de 2 o 3 por vez ________________________________
4. Lanza la pelota _________________________________________________________
5. Construye una torre de 3 o 4 cubos ________________________________________
6. Tira un juguete ________________________________________________________
Pre escritura.
1. Garabateos espontneos _________________________________________________
2. Trazo imitativo con lpiz de cera __________________________________________
Cuidado personal.
1. Se quita gorro, zapatos y medias __________________________________________
2. Baja un cierre grande ___________________________________________________
3. Come solo en parte, derrama _____________________________________________
4. Se coloca zapatos _______________________________________________________
5. Hbitos de control de esfnteres regulares durante el da ______________________
1 AO Y 9 MESES.
Motor.

1. Sube escaleras sostenido de un pasamanos _________________________________

2. Baja escaleras sostenido de una mano _____________________________________
3. Se pone de cuclillas para jugar ___________________________________________
Uso manual.
1. Construye torre de 5 o 6 cubos ____________________________________________
2. Coloca bloques en tabla de encaje _________________________________________
2 AOS.
Motor.
1. Corre bastante bin _____________________________________________________
2. Sube y baja escaleras solo, sin alternancia de pies ____________________________
3. Patea la pelota _________________________________________________________
Uso manual.
1. Rota antebrazo, puede girar perillas _______________________________________
2. Gira paginas de a una ___________________________________________________
3. Torres de tres cubos ____________________________________________________
4. Coloca bloques en la tabla de encaje despus de demostracin _________________
5. Coloca 2 o 3 cubos en una hilera para un tren _______________________________
6. Se adapta al revs de la tabla de encaje (4 pruebas) __________________________
7. Enhebra 3 cuentas (2,5 cm.) ______________________________________________
Pre escritura.
1. Imita trazo vertical torpemente ___________________________________________
Cuidado personal
1. Sostiene vaso o taza con una mano ________________________________________
2. Evita doblar de mas la cuchara ___________________________________________
3. Puede comer solo, puede no querer hacerlo _________________________________
4. Se saca zapatos, medias, pantalones _______________________________________
5. Coloca ambas piernas en una pierna del pantaln ___________________________
6. Verbaliza necesidad de usar inodoro durante el da, regularmente _____________
2 AOS Y 6 MESES.
Uso manual.
1. Toma con demasiada fuerza, suelta con hiperextensin _______________________
2. Torre de 8 cubos _______________________________________________________
3. Apareamiento de una forma y un color ____________________________________
4. Coloca bloques en tabla de encaje, sin demostracin _________________________
Pre escritura.
1. Imita trazo horizontal ___________________________________________________
2. Sostiene lpiz de cera con los dedos ________________________________________
2. AOS.
Motor.
1. Camina en puntas de pie _________________________________________________
2. Corre sobre los dedos del pie _____________________________________________
3. Anda en triciclo ________________________________________________________
4. Salta sobre ambos pies __________________________________________________
5. Sube escaleras alternando los pies _________________________________________

6. Se para sobre un pie momentneamente ___________________________________

Uso manual.
1. Se adapta al reverso de la tabla de encaje, sin errores _______________________
2. Torre de 9 a 10 cubos ___________________________________________________
3. Imita puente ___________________________________________________________
4. Buena desviacin de mueca _____________________________________________
5. Apareamiento de tres formas y de tres colores ______________________________
Pre escritura.
1. Imita cruz _____________________________________________________________
2. Copia circulo __________________________________________________________
Cuidado personal.
1. Desabrocha botones accesibles ____________________________________________
2. Come solo, derrama poco ________________________________________________
3. Se desviste, exceptuando la ropa de la espalda _______________________________
4. Se coloca pantalones, medias, zapatos ______________________________________
5. No puede distinguir espalda de delantera ___________________________________
6. Vierte lquidos bin de una jarra __________________________________________
3. AOS Y 6 MESES.
Motor.
1. Se para sobre un pie por 2 segundos _______________________________________
2. Incordinacin motora, tropieza, cae, temor a las alturas ______________________
3. A menudo las expresiones tensionales son exageradas _______________________
Uso manual.
1. Construye puente siguiendo el modelo, sin demostracin ______________________
2. Puede evidenciarse un temblor manual ____________________________________
Cuidado personal.
1. Se levanta y seca manos y cara ____________________________________________
4. AOS.
Motor.
1. Se para sobre un pie, 4 5 segundos _______________________________________
2. Baja escaleras alternando los pies _________________________________________
3. Salta sobre un pie ______________________________________________________
Uso manual.
1. Lanza por encima de la cabeza ___________________________________________
2. Corta con tijera sobre una lnea __________________________________________
3. Serrucha con serrucho de mano __________________________________________
4. Sostiene el pincel de manera adulta _______________________________________
5. Puede contar, sealando correctamente 3 objetos ____________________________
Pre escritura.
1. Copia una cruz con lpiz de cera __________________________________________
2. Dibuja toscamente algunos familiares ______________________________________
Cuidado personal.
1. Combina hablar y comer, hablar y vestirse _________________________________
2. Se viste con alguna asistencia, las prenda le deben ser calzadas ________________
3. Se viste solo, con excepcin de atar moos y abrochar los botones de la espalda ___

4.
5.
6.
7.
8.

Necesita directivas mnimas para baarse (que parte debe lavar) ______________
Puede ayudar a planificar y preparar su propia comida ______________________
Se cepilla los dientes ____________________________________________________
Algunos pueden abrochar botones ________________________________________
Distingue la delantera de la espalda _______________________________________

5. AOS.
Motor.
1. Salta alternando los pies _________________________________________________
2. Equilibrio sobre un pie (8 segundos) _______________________________________
3. Camina sobre un tabln todo el largo ______________________________________
4. Corre, se trepa a sillas, mesas ____________________________________________
5. Le gusta marchar (al comps de la msica) _________________________________
6. Salta desde la altura de una mesa _________________________________________
Uso manual.
1. Usa mas las manos que los brazos para atajar una pelota pequea pero frecuentemente se le
cae _________________________________________________
2. Puede decir cuantos dedos tiene en una mano _______________________________
3. Toma con precisin y suelta con rapidez ___________________________________
4. Le gusta copiar formas simples ___________________________________________
5. Pinta sobre el piso, con pinceles y hojas de papel grandes _____________________
6. Puede coser utilizando cartones ___________________________________________
7. Coloca los dedos sobre las teclas del piano, experimenta con los acordes _________
8. Manipulea la arena construyendo caminos y casas ___________________________
9. Moldea objetos con plastilina _____________________________________________
10. Construccin con bloques, caminos, estructuras serpenteantes, pequeos cercos __
Pre escritura.
1. Le gusta colorear dentro de los limites, puede recortar y pegar ________________
2. Copia un cuadrado _____________________________________________________
3. Delinea un dibujo, reconoce que es gracioso ________________________________
Cuidado personal.
1. Abrocha botones que puede ver ___________________________________________
2. Pasa los cordones de los zapatos __________________________________________
3. Se viste solo completamente ______________________________________________
4. Descuida su ropa, puede carecer de motivacin ______________________________
5. Distingue derecho de izquierdo en s mismo, no en sus zapatos _________________
6. AOS.
Motor.
1. Muy activo, casi constantemente en movimiento _____________________________
2. A veces torpe __________________________________________________________
3. Equilibrio corporal activo en juegos: salta se hamaca ________________________
4. Salta desde la altura de 30 cm. Cayendo sobre los dedos del pie ________________
5. Se para sobre los pies alternando, ojos cerrados _____________________________
6. Lanza objetos a lo lejos __________________________________________________
Uso manual.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Manipulea e intenta usar herramientas y materiales _________________________

Necesita ayuda para completar los proyectos ________________________________
Ms reflexivo, a veces desproljo __________________________________________
Recorta y pega, haciendo cajas y libritos de papel ____________________________
Martilla con fuerza, sostiene el martillo cerca de la cabeza ____________________
Mejor control de su propia velocidad, pero temeroso de la velocidad en un auto o patineta
grande ________________________________________________________
7. Interesado en su propia y fuerza y en levantar objetos ________________________
8. Con frecuencia adopta posturas raras _____________________________________
Uso manual.
1. Sostiene el martillo y martilla bin ________________________________________
2. Serrucha con facilidad y precisin _________________________________________
3. Realiza un proyecto terminado ___________________________________________
4. Usa y maneja las herramientas de jardn adecuadamente _____________________
5. Construye estructuras complejas con juegos de construcciones _________________
6. Dibujo, comienza a delinear, dibujos con detalles, le gusta dibujar naturalezas muertas, mapas
y diseos ________________________________________________
7. Las nias pueden cortar y coser prendas sencillas, pueden tejer ________________
Recopilado por Nancy C. Marke, O.T.R y Anna Deana Scott, O.T.R del Childrens Rehabilitation
Center, University of Virginia Hospital, Charlottesvilla Virginia, U.S.A.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.

SR:
FECHA DE TEST INICIAL ___________ PACIENTES EXT. / INT.
SRA:
NOMBRE: STA. ______________EDAD _____HAB. _______MEDICO ___________
DIRECCION ____________________________OCUPACION: ___________________
DIAGOSTICO:________________________________ FECHA DE ADMISION _____
CAUSAS: ________________________________________________________________

METODO DE REGISTRO DEL TEST Y SIMBOLOS PARA

CALIFICAR EL PROCESO
I el paciente puede desempear la actividad independientemente.
S el paciente necesita supervisin.
A el paciente necesita asistencia.
L el paciente necesita ser levantado.
X la actividad no es indicada.

En la evaluacin inicial: use LAPIZ AZUL.

Ingrese el smbolo de calificacin en la
columna G / 1 y sus iniciales en columna 1.
La fecha inicial aparece en la parte superior de

la pagina.
Progreso: se registra con

LAPIZ ROJO.
Ingrese el smbolo de calificacin en la
columna G / 2 y sus iniciales en la columna 1.
La fecha en la columna Fecha.

ACTIVIDADES EN CAMA
Movilidad en la cama: acostado, sentado.

Rolado a la derecha: a la izquierda.

Girar sobre el abdomen.
Manejo: almohada, frazada.
Sentado.
Alcanzar objetos de la mesa de luz.
Operar interruptor de luz.

ACTIVIDAD EN SILLAS DE RUEDAS.

Propulsin: adelante, atrs girar.
Abrir, pasar y cerrar la puerta.
Subir y bajar de la rampa.
Cama a silla de ruedas.
Silla de ruedas a cama.
Silla de ruedas a silla comn.
Silla comn a silla de ruedas.
Silla de ruedas a sof.
Sof a silla de ruedas.
Silla de ruedas a inodoro (adaptado o comn).
Inodoro a silla de ruedas.
Ajustarse la ropa.
Silla de ruedas a baera.
Baera a silla de ruedas.
Silla de ruedas a ducha (silla en ducha o baera).
VIAJE.

G / 1 G / 2 FECHA 1

Silla de ruedas al auto sobre cordn.

Auto a silla de ruedas sobre cordn.
Silla de ruedas al auto sin cordn.
Auto a silla de ruedas sin cordn.
VIAJE.
Colocar silla de ruedas en auto sobre la vereda,
calle.

ACTIVIDADES DE AUTO CUIDADO

HIGIENE (Actividades de toilete).
Peinarse, cepillarse el pelo.
Cepillarse los dientes.
Afeitarse (afeitadora elctrica, gillete), ponerse
maquillaje.
Abrir el grifo.
Lavarse, secarse manos y cara.
Lavarse, secarse el cuerpo y extremidades.
Tomar un bao (silla de ruedas, de pie).
Tomar una ducha (silla de ruedas, parado).
Usar orinal.

ACTIVIDADES DE COMIDA.
Comer con cuchara.
Comer con tenedor.
Cortar la comida.
Manejo: pajita, taza, vaso.

ACTIVIDADES DE VESTIDO.
Camiseta, corpio.
Shorts, bombacha.
Colocarse la ropa.
Camisa, blusa.
Pantalones, vestido.
Soquetes, medias.
Zapatos (cordones, hebillas, calzar).
Saco, chaqueta.
Braces, prtesis, corsets.

ACTIVIDADES VARIADAS DE MANO.

Escriba nombre y direccin.

Manejo: reloj.
Fsforos o encendedor.
Cigarrillo.
Libro, peridico.
Pauelo.
Luces: switches, perillas.
Telfono: receptor, dial, monedas.
Manipular: monedero, monedas, papel
moneda.

ACTIVIDADES DE DEAMBULACION.
Abrir, pasar y cerrar la puerta.
Caminar en el exterior.
Caminar transportando.

LEVANTARSE Y SENTARSE.
Levantarse de silla de ruedas.
Sentarse en la silla de ruedas.
Levantarse de la cama.
Sentarse en la cama.
Levantarse de la silla comn.
Sentarse en la silla comn.
Levantarse de la silla comn de la mesa.
Sentarse en la silla comn de la mesa.
Levantarse del sof.
Sentarse en el sof.
Levantarse desde el centro del sof.
Sentarse en el centro del sof.
Levantarse del inodoro.
Sentarse en el inodoro.
Ajustarse la ropa.
En el auto.
Afuera del auto.
Sentarse en el piso.
Levantarse del suelo.

ACTIVIDADES DE SUBIR ESCALONES Y

DESPLAZAMIENTO.
Subir las escaleras (con barandas, sin barandas).
Bajar escalones de escaleras (con barandas, sin

barandas).
Subir o bajar de un taxi.
Caminar una cuadra y volver.
En el colectivo:
Sentarse, levantarse del asiento.
Bajar del colectivo.

COMENTARIOS:
TOMADO DEL CAPITULO, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA, MURIEL E.
ZIMMERMAN, MS.O.T.R., PERTENECIENTE AL INSTITUTE OF REHAB.MEDICINE,
NEW YORK UNIVERSITY.
LISTADO DE ROLES.
NOMBRE: _____________________________EDAD: ____________FECHA: _______
SEXO: ___________________ESTA USTED RETIRADO: _______________________
ESTADO CIVIL: ________SOLTERO: ______CASADO: ______ SEPARADO: ____
DIVORCIADO: ________________ VIUDO: __________

El propsito de este listado es identificar los diferentes roles que usted lleva a cabo. El listado presenta 10 roles y
define cada uno de ellos.
PRIMERA PARTE.
Al lado de cada rol indica con una marca de cotejo s tenas ese rol en el pasado, s tienes ese rol en el presente y
si planeas ese rol en el futuro. Puedes marcar mas de una columna para cada rol. Ejemplo: si ofrecas servicios
voluntarios en el pasado, en el presente no lo ofreces, pero planeas en un futuro volver a ofrecerlos, marcaras
entonces las columnas del pasado y futuro.

ROL
PASADO. PRESENTE. FUTURO.
ESTUDIANTE: Asistir a la escuela a tiempo completo.
TRABAJADOR: Empleado a tiempo completo o a
tiempo parcial
VOLUNTARIO: Ofrecer servicios sin recibir paga,
alguna o
a algn hospital, escuela, comunidad, grupo poltico, etc.,
por lo menos 1 ves por semana.
PROVEEDOR DE CUIDADOS: Tener la
responsabilidad de
de cuidar nios, esposa / esposo, familiar o amigo, por lo
Menos 1 vez por semana.
AMO O AMA DE CASA: Tener responsabilidad de
tareas de
Limpieza de hogar o arreglo del patio, por lo menos 1 vez
por
Semana.

AMIGO: Pasar algn tiempo y / o realizar alguna

actividad con
un amigo, por lo menos 1 vez por semana.
MIEMBRO DE FAMILIA: Pasar algn tiempo y / o
realizar alguna actividad con algn miembro de la
familia tales como
Hijos, esposa / esposo, padres u otro familiar, por lo
menos 1
vez por semana.
MIEMBRO ACTIVO DE UN GRUPO RELIJIOSO:
Participar e
Involucrarse en grupos o actividades afiliadas a alguna
religin por lo menos una vez por semana.
AFICIONADO: Participar y / o involucrarse en algn
pasatiempo o aficin tal como coser, tocar algn
instrumento
Deportes, teatro, trabajo en madera o participar en algn
club
o equipo, por lo menos 1 vez por semana.
PARTICIPANTE DE ORGANIZACIONES: Participar
en
Organizaciones tales como club de Leones, Legin
Americana, Weight Watchers, Alcohlicos Annimos,
Asociaciones profesionales, etc., por lo menos 1 ves por
semana.
OTROS ROLES:
Algn otro rol en el cual hallas realizado anteriormente
el cual
Realizas ahora o el cual planeas realizar. Escribe el rol en
la
Lnea en blanco y marca las columnas apropiadas.
SEGUNDA PARTE.
En esta parte estn listados los roles anteriores. Al lado de cada rol, marca la columna que mejor indique cuan
valioso e importante es ese rol para ti. Marca una respuesta para cada rol aunque lo hallas tenido ni pienses
tenerlo.

ROL

ESTUDIANTE: Asistir a la escuela a tiempo completo.

TRABAJADOR: Empleado a tiempo completo o a
tiempo parcial
VOLUNTARIO: Ofrecer servicios sin recibir paga,
alguna o

No muy
Con algn
Muy
Valor
y
/
o
Valioso y /
valioso
Importancia
o
Y/o
Importante
Important
.
e.

a algn hospital, escuela, comunidad, grupo poltico, etc.,

por lo menos 1 ves por semana.
PROVEEDOR DE CUIDADOS: Tener la
responsabilidad de
de cuidar nios, esposa / esposo, familiar o amigo, por lo
Menos 1 vez por semana.
AMO O AMA DE CASA: Tener responsabilidad de
tareas de
Limpieza de hogar o arreglo del patio, por lo menos 1 vez
por
Semana.
AMIGO: Pasar algn tiempo y / o realizar alguna
actividad con
un amigo, por lo menos 1 vez por semana.
MIEMBRO DE FAMILIA: Pasar algn tiempo y / o
realizar alguna actividad con algn miembro de la
familia tales como
Hijos, esposa / esposo, padres u otro familiar, por lo
menos 1
vez por semana.
MIEMBRO ACTIVO DE UN GRUPO RELIJIOSO:
Participar e
Involucrarse en grupos o actividades afiliadas a alguna
religin por lo menos una vez por semana.
AFICIONADO: Participar y / o involucrarse en algn
pasatiempo o aficin tal como coser, tocar algn
instrumento
Deportes, teatro, trabajo en madera o participar en algn
club
o equipo, por lo menos 1 vez por semana.
PARTICIPANTE DE ORGANIZACIONES: Participar
en
Organizaciones tales como club de Leones, Legin
Americana, Weight Watchers, Alcohlicos Annimos,
Asociaciones profesionales, etc., por lo menos 1 ves por
semana.
OTROS ROLES:
Algn otro rol en el cual hallas realizado anteriormente
el cual
Realizas ahora o el cual planeas realizar. Escribe el rol en
la
Lnea en blanco y marca las columnas apropiadas.

RESUMEN DEL LISTADO DE ROLES.

NOMBRE: _____________________________EDAD: ____________FECHA: _______
SEXO: ___________________ESTA USTED RETIRADO: _______________________
ESTADO CIVIL: ________SOLTERO: ______CASADO: ______ SEPARADO: ____
________ DIVORCIADO: ________________ VIUDO: __________

ROL

ESTUDIANTE:
TRABAJADOR:
VOLUNTARIO:
PROVEEDOR DE CUIDADOS:
AMO O AMA DE CASA:
AMIGO:
MIEMBRO DE FAMILIA:
MIEMBRO ACTIVO DE UN GRUPO
RELIJIOSO:
AFICIONADO:
PARTICIPANTE DE ORGANIZACIONES:
OTROS ROLES:

Comentarios:

Incumbencias
Percibidas.
Pasado. Presente.
Futuro.

Valor Asignado.
Ninguno. Alguno. Mucho

Firma de Terapista.

Basado en l Role Checklist, derechos de autor, 1981 por Francs Oackley M.S. OTR/L
Servicio de Terapia Ocupacional, Departamento de Medicina de Rehabilitacin, Centro Clnico,
Instituto Nacional de Salud.
Traducido por Elsa Mundo OTR/L 1985.

Auto evaluacin Ocupacional.

AUTOEVALUACION OCUPACIONAL.
PASO 1: Abajo hay afirmaciones acerca de las
cosas que hace en su vida diaria. Para cada
afirmacin marque con un circulo cuan bin lo
haces, si un tems no es aplicable en UD.,
descrtelo y muvase al siguiente tems.

PASO 3: Elija cuatro aspectos

acerca de UD., mismo que le
gustara cambiar. Coloque un 1
punto al ms importante, un 2
junto al segundo ms importante y
as tambin, un 3 o un 4.
Yo tengo Yo hago Yo hago Esto no es Esto es
Esto es
Me gustara Usa el espacio de
un
esto en
esto
tan
importante extremada cambiar... abajo para escribir
problema forma
bin.
importante para m.
mente
comentarios e ideas
al hacer aceptable.
para m.
importante
que tengas acerca de
esto.
para m.
cualquier estado.

Concentrarme en mis
Tareas.
Hacer fsicamente lo
que necesito hacer.
Cuidar el lugar donde
Vivo.
Cuidarme a m mismo.
Cuidar de otros de
Quienes soy
responsable.
Llegar donde necesito
ir.
Manejar mis finanzas.
Manejar mis
necesidades bsicas
(alimentacin,
medicina).
Expresarme con otros.

PASO 2: Ahora, para cada afirmacin marque

con un circulo cuan importante es para UD.

MI MISMO

Llevarme bin con

otros.
Identificar y resolver
Problemas.
Relajarme y disfrutar.
Completar lo que
Necesito hacer.
Tener una rutina
Satisfactoria.
Manejar mis
responsabilidades
Estar involucrado
como estudiante,
trabajador, voluntario
y / o miembro de
familia.
Hacer las actividades
que me gustan.
Trabajar con respecto
mis objetivos
personales.
Tomar decisiones
Basadas en lo que yo
Pienso que es
importante.
Llevar a cabo lo que
yo planifico hacer.
Usar mis habilidades
en forma efectiva

EVALUACIN DEL AMBIENTE.

PASO 1: Debajo hay afirmaciones acerca de su PASO 2: Ahora, para cada afirmacin marque con un
ambiente(donde vive, donde trabaja, o va al
circulo cuan importante este aspecto del ambiente
colegio. Para cada afirmacin marque con un
para UD.
circulo como es esto para UD. Si un tems no es
aplicable en UD., descrtelo y muvase al
siguiente tems.

Esto es
un
problem
a.

El lugar para vivir

y cuidarme a m
mismo.
El lugar donde yo
pueda ser
productivo
(trabajar, estudiar,
voluntario).
Las cosas bsicas
que necesito para
vivir y cuidarme a
m mismo.
Las cosas que
necesito para ser
productivo.
Personas que me

Es
Esto Esto no es Esto es
esto esta tan
important
acept bin. important e para m.
able
e para m.

Esto es
extremad
amente
important
e para m.

PASO 3: Elija 1 o 2 aspectos acerca

de su ambiente que le gustara
cambiar. Coloque un 1 punto al
ms importante, un 2 junto al
segundo ms importante y as
tambin, un 3 o un 4.

Me
gustara
cambiar.
..

Usa el espacio
de abajo para
escribir
comentarios e
ideas que
tengas acerca
de cualquier
estado o
situacin.

apoyen y me
alienten.
Personas que
hagan cosas
conmigo.
Oportunidad de
hacer cosas que
yo valoro y me
gustan.
Lugares donde yo
pueda ir y
disfrutar.

NIVELES DE INTERESES EN ACTIVIDADES.

Nombre ______________________________________________________ Fecha _________________
Direcciones: Para cada actividad, marca todas las columnas que describan tu nivel de inters en esa
actividad.
Cul ha sido tu nivel de inters?
Actividad

Participas
actualmente en

En los ltimos
En l ultimo Esta actividad?
ao.
10 aos.
Much Poc Ningun Much Poc Ningun S.
No.
o
o
o
o
o
o
Practicar jardinera.
Coser.
Jugar naipes.
Hablar / leer idiomas
extranjeros.
Participar en actividades
Eclesisticas.
Escuchar radio.
Caminar.
Reparar autos.
Escribir.
Bailar.
Jugar golf.
Jugar / ver ftbol.
Escuchar msica
Popular.

Te gustara
realizarlas
en l
Futuro?

S.

No.

Armar puzzles.
Celebrar das festivos.
Ver pelculas.
Escuchar msica clsica.
Asistir a charlas /
conferencias.
Nadar.
Jugar Bowling.
Ir de visita.
Arreglar ropa.
Jugar damas / ajedrez.
Hacer asado.
Leer.
Viajar.
Ir a fiestas.
Practicar lucha libre.
Limpiar la casa.
Jugar con juegos
armables.
Ver televisin.
Ir a conciertos.
Hacer cermica.
Cuidar mascotas.
Acampar.
Lavar / planchar.
Participar en poltica.
Jugar juegos de mesa.
Decorar interiores.
Pertenecer a un club.
Cantar.
Ser scouts.
Vitrinear / comprar ropa.
Ir a la peluquera.
Andar en bicicleta.
Ver un deporte.
Observar aves.
Ir a carreras de autos.
Arreglar la casa.
Hacer ejercicios.
Cazar.
Trabajar en carpintera.
Jugar pool.

Conducir.
Cuidar nios.
Jugar tenis.
Cocinar.
Jugar basketball.
Estudiar historia.
Coleccionar.
Pescar.
Estudiar ciencias.
Realizar marroquinera.
Ir de compras.
Sacar fotografas.
Pintar.
Hacer cermica
Otros...
Adaptado de Matsutsuyu (1967) por Scaffa (1982).
Modificado por Kielhofner y Neville (1983) NIH OT 1983.
Modificado y traducido por Elsa Mundo OTR/L (1985).
Revisado por Elsa Mundo OTR/L (1985).

EL NIVEL DE INTERESES EN ACTIVIDADES PARTICULARES.

Nombre ____________________________________________________________________________
Indicaciones: Para cada actividad, indique (V) todas las columnas a las cuales describe su nivel
de intereses en esta actividad particular.

Nivel de Inters.
Actividades
Practicar jardinera.
Coser.
Jugar naipes.
Hablar / leer idiomas extranjeros.
Participar en actividades
Eclesisticas.
Escuchar radio.
Caminar.
Reparar autos.
Escribir.
Bailar.
Jugar golf.
Jugar / ver ftbol.
Escuchar msica Popular.
Armar puzzles.
Celebrar das festivos.
Ver pelculas.
Escuchar msica clsica.
Asistir a charlas / conferencias.
Nadar.
Jugar Bowling.

Fuerte Inters. Algn Inters. Sin Inters.

Ir de visita.
Arreglar ropa.
Jugar damas / ajedrez.
Hacer asado.
Leer.
Viajar.
Ir a fiestas.
Practicar lucha libre.
Limpiar la casa.
Jugar con juegos armables.
Ver televisin.
Ir a conciertos.
Hacer cermica.
Cuidar mascotas.
Acampar.
Lavar / planchar.
Participar en poltica.
Jugar juegos de mesa.
Decorar interiores.
Pertenecer a un club.
Cantar.
Ser scouts.
Vitrinear / comprar ropa.
Ir a la peluquera.
Andar en bicicleta.
Ver un deporte.
Observar aves.
Ir a carreras de autos.
Arreglar la casa.
Hacer ejercicios.
Cazar.
Trabajar en carpintera.
Jugar pool.
Conducir.
Cuidar nios.
Jugar tenis.
Cocinar.
Jugar basketball.
Estudiar historia.
Coleccionar.
Pescar.
Estudiar ciencias.

Realizar marroquinera.
Ir de compras.
Sacar fotografas.
Pintar.
Hacer cermica
Otros...

Formulario del Cuestionario Volicional. (Observacin Mltiple).

Cliente:
Edad:
Diagnstico:
Area a evaluar:

Lugar:
Terapeuta:
Fecha:
Escala

de

P= Pasivo

1. Muestra curiosidad.
2. Inicia acciones / tareas.
3. Intenta cosas nuevas.
4. Muestra orgullo.
5. Busca desafos.
6. Busca responsabilidad adicional.
7. Trata de corregir errores.
8. Intenta resolver problemas.
9. Intenta apoyar a otros.
10. Muestra preferencia.
11. Involucra a otros.
12. Realiza las actividades hasta
completarlas / lograrlas.
13. Permanece involucrado.
14. Es vital / enrgico.
15. Indica objetivos.
16. Muestra que una actividad es
especial o significativa.
Puntaje Total.
P=1

Puntaje
D= Dudoso.

I= Involucrado E=Espontneo

1 Sesin

2 Sesin

3 Sesin

4 Sesin

5 Sesin

Fecha.

Fecha.

Fecha.

Fecha.

Fecha.

D=2

I=3

E=4
Comentarios:

El Sistema de Puntaje Consiste en una Escala de 4 Puntos.

(4) Espontneo:
Demuestra el indicador sin apoyo, estructura o estimulacin. No se da ningn
apoyo, estructura, estimulacin a la persona por parte del terapeuta a travs de todo el tiempo de
desempeo. Este puntaje implica que el comportamiento nace de la persona y es independiente a
cualquier factor externo (ejemplo: asistencia del terapeuta, estructura o estimulacin.)
(3) Involucrado:
Demuestra el indicador como mnimo grado de apoyo, estructura o estimulacin.
Mnimo apoyo, estructura o estimulacin significa que la persona necesita alguna atencin apoyo
emocional, seales verbales, o estructuracin del ambiente por parte del terapeuta.
Mnimo apoyo se refiere a la entrega espordica o la baja intensidad de ste necesitada. Por ejemplo,
la persona puede necesitar estar cerca de sus compaeros o terapeuta para poder demostrar el
comportamiento deseado. Este puntaje implica que el apoyo puede ser necesario para una persona
con volicin adecuada. Es probablemente el tipo de apoyo dado cada da cuando alguien esta
intentando algo nuevo.
(2) Dudoso:
Demuestra el indicador con mximo grado de apoyo, estructura o estimulacin.
Mximo grado de apoyo significa que las seales verbales tienen que ser repetidas varias veces, son
necesarias las seales visuales mltiples, y / o intervencin frecuente, tales como repeticin de
demostracin, participar activamente con la persona, son necesarias para que la persona inicie el
comportamiento deseado. Este puntaje implica preocupacin acerca de la autoconfianza o sentido de
efectividad de la persona.
(1) Pasivo:
No demuestra el indicador aun con apoyo, estructura o estimulacin. La persona
no muestra un comportamiento aun con apoyo, estructura, estimulacin del terapeuta. Este puntaje
implica la conclusin de que existe un dficit Volicional / ejemplo, muy baja autoestima, alta
ansiedad con la novedad, muy bajo el inters con el ambiente, etc.
7. N/A Las circunstancias no permitieron ninguna oportunidad para evaluar.

FORMULARIO DEL CUESTIONARIO VOLICIONAL (OBSERVACION

UNICA).

Cliente:
Edad:
Diagnstico:
Area a Evaluar.

Lugar:
Terapeuta:

Fecha
:
Sesin (Circular).
1
2
3
4
Escala de Puntaje.
P= Pasivo. D=Dudoso. I=Involucrado.
E=Espontneo.
Escala de Puntaje.
Comentarios

1. Muestra curiosidad.
2. Inicia acciones / tareas.
3. Intenta cosas nuevas.
4. Muestra orgullo.
5. Busca desafos.
6. Busca responsabilidad adicional.
7. Trata de corregir errores.
8. Intenta resolver problemas.
9. Intenta apoyar a otros.
10. Muestra preferencia.
11. Involucra a otros.
12. Realiza las actividades hasta completarlas /
lograrlas.
13. Permanece involucrado.
14. Es vital / enrgico.
15. Indica objetivos.
16. Muestra que una actividad es especial o

significativa.
Puntaje Total

P=1 D=2
E=4

I=3

Protocolo para el Anlisis de la Actividad.

Actividad analizada.
Promedio de tiempo requerido para completarla.
Promedio del numero de sesiones requeridas para completarla.
Breve descripcin (incluyendo criterios para determinar el xito).
Caractersticas de la actividad.

Explicacin.

A. MOTORAS.
1. Posicin.
a. Actividad.
b. Paciente / Cliente.
2. Componentes del movimiento (s).
a. Articulaciones que participan.
b. Movimiento (s) que participan.
3. Msculos utilizados.
4. Direccin de la resistencia.
Destrezas
requeridas

Grado

Alto
Medio
bajo.
5. Accin mas que posicin.
6. Repeticin de movimiento (s).
7. Desarrollo de ritmo.
8. Contraccin mantenida (esttica).
9. Destreza manual.
10. Motricidad gruesa.
11. Motricidad fina.
12. Bilateral.

La actividad
puede
graduarse?
Cmo?

13. Unilateral.
14. Resistencia.
15. Velocidad de desempeo.
16. Grados de adaptabilidad.
a. Arco de movimiento (R.O.M.).
b. Resistencia.
c. Coordinacin.
d. Sustitucin.
B. SENSORIALES.
1. Visual.
2. Auditivo (presencia).
3. Gustativo.
4. Olfatorio.
5. Tctil.
a. Temperatura del material.
b. Textura del material.
c. Dureza al tacto superficial.
C. COGNITIVAS.
1. Habilidad de organizacin.
2. Habilidad para solucionar problemas.
a. Planificacin.
b. Ensayo y error.
3. Pensamiento lgico.
4. Concentracin.
5. Promedio de atencin.
6. Directivas escritas / orales /
demostracin.
a. Complejas.
b. Simples.
7. Lectura.
8. Serie.
9. Interpretar signos y smbolos.
10. Procesamiento mltiple / pasos
implicados.
11. Creatividad.
12. Utilizacin de la imaginacin.
13. Establecer metas y medios para
obtenerlas.
14. Relaciones causales implicadas
(percepcin
de causa y efecto).
15. Concentrarse.
16. Percepcin del punto de vista de otras
personas.

17. Valoracin de la realidad.

D. PERCEPTUALES.
1. Integracin sensorial requerida.
2. Diferenciacin.
a. Figura Fondo
b. Relaciones espaciales.
c. Constancia de objeto.
d. Kinestesia.
e. Propiocepcin.
f. Esterognosis.
g. Constancia de las forma.
h. Percepcin del color.
i. Percepcin auditiva.
3. Integracin tctil.
4. Planificacin motora.
5. Integracin bilateral.
6. Esquema corporal.
7. Vestibular.
E. EMOCIONAL.
1. Movimiento pasivo o agresivo.
2. Destructivo.
3. Gratificacin.
a. Inmediata.
b. Demorada.
4. Estructuracin.
5. Desestructuracin.
6. Permite control.
7. Posibilidad de xito / fracaso.
8. Independencia.
9. Dependencia.
10. Simbolismo implicado.
11. Valoracin de la realidad.
12. Manejo de los sentimientos.
13. Control de los impulsos.
F. SOCIAL.
1. Interaccin requerida.
2. Actividad aislada.
3. Actividad grupal.
4. Competicin.
5. Responsabilidad exigida.
6. Comunicacin necesaria.
7. Trabajar en grupos pequeos.
8. Trabajar en grupos grandes.

9. Trabajar con otra persona.

10. Valoracin de la realidad.
11. Control obtencin.
12. Seguimiento cooperacin.
G. CULTURAL.
1. Relevancia personal.
a. Sistemas de valores.
b. Situaciones vitales.
H. COMUN A TODAS.
1. Edad apropiada.
2. Precauciones de seguridad y peligros.
3. Identificacin sexual.
4. Espacio requerido.
5. Equipamiento necesario6. Aplicacin vocacional.
7. Costo.
8. Adaptabilidad.

EL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO LUDICO: ACTITUDES Y ACCIONES.

Etapa 1

Etapa 2.

Etapa 3.

Caractersticas.

Atencin estimulada.
Curiosidad estimulada.
Inters estimulado.
Deseo de conocer.

Mantiene el inters.
Siente placer.
Deseo de iniciativa.
Deseo de exploracin.
Deseo de hacer.
Espontaneidad.

Inters en la accin.
Placer en la accin.
Iniciativa.
Humor.
Imaginacin.
Espontaneidad.

Componentes

Sentimiento de
Seguridad.

Sentimiento de dominio.

Sentimiento de control de
Los objetos.
Comunicacin de las

Necesidades.
Comienzo de la autonoma.

Comunicacin de las
necesidades.
Expresin de los sentimientos.
Autonoma.
Toma de decisin.
Autoestima.

ACTITUD
LUDICA.

Emocionales.

ACCION LUDICA.

Componentes:
Sensorial.

Motor.

Cognitivo.

Mira.
Toca.
Huele.
Lleva a la boca.
Mueve.

Toca.

Agarrar / Soltar.

Mueve.
Mantiene en posicin.

Abrir / Cerrar.
Arrojar / Atrapar.
Vaciar / Llenar.
Apilar.
Transportar.
Cambiar de posicin.
Moverse de ac para all.

Utiliza herramientas (lpiz,

tijera, etc.).
Utiliza varios objetos.
Combina varias acciones.

Comienzo de la
relacin
Causa efecto.
Comienzo del sentido
de permanencia del
Objeto.

Comprender la relacin
Causa efecto.

Imita.

Conocimiento
rudimentario de los
Objetos.

Social.

Actividad con un
adulto.
Actividad solitaria.

Tener sentido de permanencia

de Los objetos.

Comprender como los objetos

funcionan.

Pretende.
Crea situacin de juego.

Utiliza smbolos (juegos de

hacer creer, dibujos, lenguaje).
Resolucin de problemas.
Comprende smbolos.
Generaliza.

Resolver problemas.
Comprender los
procedimientos
para las actividades.
Memoria.

Actividad solitaria.

Comparte materiales.

Actividad paralela.
Concepto de propiedad.

Actividades asociadas.
Actividades cooperativas.
Capaz de pedir y aceptar
ayuda.

Puede ayudar a los dems.

Comparte ideas.

Francine Ferland, Ergotherapeute

Universidad Nacional de Quilmes
Buenos Aires, Argentina.
Agosto, 1997.
Traducido por T.O. Mariel Pellegrini (*).
Supervisado por Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.).
Traduccin autorizada por la autora a la T.O. Mariel Pellegrini y su revisin a la Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.).

EVALUACION DEL COMPORTAMIENTO LUDICO

( Ferland, versin 1996).

Traducido por T.O. Mariel Pellegrini (*).

Revisado por Prof. T.O. Marta Suter.

NOMBRE DEL NIO

SEXO
EDAD DEL NIO
Fecha (s) de evaluacin.
Fecha de nacimiento.
Edad del nio.

M
Ao.

F
Mes.

Da.

CONDICION FISICA DEL NIO:

MODO DE DESPLAZAMIENTO HABITUAL / AYUDAS TECNICAS, POSTURA
UTILIZACION DE ADAPTACIONES:
INFORMACION COMPLEMENTARIA:

Discapacidad visual:

Deficiencia auditiva:

Dificultad de comunicacin:

Medicacin:

Otra informacin:

Persona (s) presente (s) en la evaluacin:

Duracin total de la evaluacin:
Interferencias durante la evaluacin:
NOMBRE DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL:

Traduccin autorizada por la autora a la T.O. Mariel Pellegrini y su revisin a la Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.).

Evaluacin de inters general del nio.

INTERES GENERAL DEL NIO.

Valoracin:
Inters: 0: Ningn inters.
1: Moderado inters.
2: Marcado inters. NO: No observado.
EL AMBIENTE HUMANO:
ADULTOS.
Presencia de un adulto.
Accin del adulto.
Interaccin no verbal con el adulto (gestos
caricias)
Interaccin verbal con el adulto.
OTROS NIOS.
Presencia de otros nios.
Acciones de otros nios.
Interaccin no verbal con otro nio.
Interaccin verbal con otro nio.
EL AMBIENTE SENSORIAL.
Fenmenos visuales (luz, colores,...).

Nivel de inters.
(0 2)

Especificar.

Fenmenos tctiles (texturas, calor,...).

Fenmenos vestibulares (rocking,
hamacado,...).
Fenmenos auditivos (telfono, msica,
otros
ruidos).
Fenmenos olfativos (diversos aromas).

Evaluacin de intereses y habilidades ldicas bsicas.

INTERESES Y HABILIDADES LUDICAS BASICAS.

Valoracin:
Inters: 0: Ningn inters.
1: Moderado inters.
2: Marcado inters. NO: No observado.
Habilidades: 0: El nio no puede hacer la actividad solo.
1: El nio hace la actividad solo pero con dificultad y no muy eficazmente.
2: El nio hace la actividad solo.

ACCION EN
RELACION
A LOS OBJETOS:
Movimiento: Agarrar / Soltar.
Atrapar un objeto.
Sostener un objeto.
Golpear con un objeto.
Soltar un objeto.
Sostener un objeto en cada mano.

Nivel
de
Inters
(0 2).

Nivel
de
Habilidades
(0 2).

Especificar:
como lo realiza, la
mano que utiliza,
Dificultades,...

EN RELACION A LOS
OBJETOS:
Cambiar de posicin:
De acostado a sentado y viceversa.
De sentado a parado y viceversa.
Mantener la posicin sentado.
Desplazarse.
Explorar visualmente un nuevo lugar.

Evaluacin de Intereses y Habilidades Ldicas de Base.

INTERESES Y HABILIDADES LUDICAS DE BASE

UTILIZACION DE LOS OBJETOS.

Tomar:

Un vaso.
Un cubo.
Una bolita.
Atornillar / Destornillar.
Arrojar / Atrapar: Un globo.
Una pelota.
Apilar.
Vaciar / Llenar.
Tratar de descubrir las propiedades de
los objetos.
Tratar de descubrir el funcionamiento
de los objetos (relacin causa efecto).
Asociar los objetos segn sus
caractersticas sensoriales.
Combinar los objetos para jugar.

Nivel
de
Inters
(0 2)

Nivel
de
Habilidades
(0 2).

Especificar:
Como lo realiza, la
mano que utiliza,
Dificultades,...

Imitar gestos simples.

Utilizar objetos de un modo
convencional.
Imaginar una situacin de juego.
Encontrar soluciones cuando aparecen
dificultades.
Expresar sentimientos a travs del
juego.

UTILIZACION DE LOS OBJETOS.

(continuacin).

Interactuar con otros durante el juego:

Consigo mismo o con otro nio.
Utilizar: Un lpiz.
Una tijera.
Una cuchara.
UTILIZACION DEL ESPACIO.
Desplazarse utilizando un juguete con
ruedas.
Desplazarse transportando un objeto.
Explorar fsicamente un nuevo lugar.
Abrir / Cerrar una puerta.
Utilizar un ascensor.

Inters particular:

Habilidades particular:

Nivel
De
Inters
(0 2)

Nivel
de
Habilidades
(0 2).

Especificar:
como lo realiza, la
mano que utiliza,
Dificultades,...

Dificultad particular:

Caractersticas de la Actitud Ldica del Nio en General.

CARACTERISTICAS LUDICAS DEL NIO EN GENERAL.

Valoracin:
0: Ausente.

Caractersticas:

Curiosidad.
Iniciativa.
Sentido del humor.
Placer.
Disfrutar el desafo.
Espontaneidad.

1: Ocasional.

Actitud Ldica.
(0 2).

2: Presente.

Especificar.

COMUNICACIN DE SUS NECESIDADES Y SENTIMIENTOS.

Valoracin:
0: Ninguna expresin manifestada. 1: Expresiones faciales.
3: Gritos / Sonidos.
4: Palabras / Frases.

NECESIDADES.

Fisiolgicas.
De atencin.
De seguridad.
SENTIMIENTOS.

Placer.
Displacer.

Reaccin
(0 4).

2: Gestos.

Especificar.

Tristeza.
Bronca.
Miedo.

Sntesis de los Resultados.

INTERESES LUDICOS.
HABILIDADES LUDICAS.
DIFICULTADES LUDICAS.
INTERESES / HABILIDADES.
INTERESES / DIFICULTADES.
SINTESIS DE LOS RESULTADOS.
Inters
General.
Ambiente Humano.
Adultos
Nios.
Ambiente
Sensorial.

/ 8.
/ 8.
/ 10.

Inters
Ldico.

Habilidad
Ldica.

Actitud
Ldica.

Comunicacin.

Acciones.
Objetos.
Espacio.
Utilizacin de:
Objetos.
Espacio.
Actitud Ldica.
Comunicacin.
Necesidades.
Sentimientos.

/ 2.
/ 10.

/ 12.
/ 10.

/ 44.
/ 10.

/ 44.
/ 10.
/ 12.
/ 12.
/ 20.

Total.

/ 32.

Entrevista Inicial con los Padres, sobre el Comportamiento Ldico de su hijo.

ENTREVISTA CON LOS PADRES

SOBRE EL COMPORTAMIENTO LUDICO DE SU HIJO (Ferland, 1994).
(versin 1996).
Traduccin T.O. Mariel Pellegrini(*).
Revisin Prof. T.O. Marta Suter.
NOMBRE DEL NIO.
M (1).

F (2).

HERMANOS

Numero:

Edad:

HERMANAS

Numero:

Edad:

GUARDERIA (especificar el
Tipo y la frecuencia)

S (1). No (2).

SEXO

ORIGEN ETNICO

EDAD DEL NIO

Ao.

Mes.

Da.

Fecha (s) de evaluacin.

Fecha de nacimiento.
Edad del nio.

ENTREVISTADO:

Madre (1).

Padre (2).

Otro (3)
(Especificar).

EVALUADOR:
DURACION DE LA
ENTREVISTA.
Traduccin autorizada por la autora a la T.O. Mariel Pellegrini y su revisin a la Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.).

Qu le interesa particularmente a su hijo?

EN QUE SE INTERESA / ATIENDE PARTICULARMENTE SU HIJO?
Marcar con una X.
FENOMENO VISUAL.
Libro de Imgenes.
Colores Vivos.
FENOMENOS AUDITIVOS.
Una Historia.
Una Cancin.
Msica.
Tono de Voz.
FENOMENOS TACTILES.
Contacto Fsico.
FENOMENOS SOCIALES.
Presencia otros Nios.
Presencia de un Adulto conocido.
OTROS.
Personajes.

Especificar.

Situaciones Cmicas.
Animales.
Una actividad particular (ej. Vaciar un
armario, abrir una puerta).
Otros (ej. Televisin, luz).

A) CMO SE EXPRESA SU HIJO?

Valoracin:

0: Ninguna reaccin. 1: Expresiones faciales.

2: Gestos.
3: Sonidos / Gritos.
4: Palabras / Frases. 8: No sabe.

NECESIDADES.
Fisiolgicas.
Atencin.

VALORACION.

COMENTARIOS.

INTERESES.
SENTIMIENTOS.
Placer.
Displacer.
Tristeza.
Bronca.
Miedo.
B) EN GENERAL, COMO USTED SE HACE ENTENDER POR SU NIO (marcar con una
cruz la respuesta apropiada).

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

Expresiones faciales.
Expresiones faciales y gestos.
Expresiones faciales, gestos y palabras.
Gestos / palabras.
Palabras / frases (verbales).

CUL ES EL NIVEL DE INTERES DE SU HIJO EN TRELACION A:

Ningn Inters. Inters Moderado. Inters Marcado.

0

VALORACION.

No Aplicable.

No Sabe.

COMENTARIOS.

COMIDA.
Alimentacin.

Alimentos Salados.
Alimentos dulces.
Pur.
Alimentos en trozos.
Alimentos fros.
Alimentos calientes.
Probar un nuevo alimento.

Texturas.
Suaves.
Rugosas.
Substancias tales.

Nieve.
Arena.
Agua.
Csped.

Aromas.
Ser tocado.
Moverse o ser movido en el
espacio.
Ruidos.
4. MATERIAL DE JUEGO.

SI.

NO.

N.A. (no aplicable).

VALORACIONES.

ESPECIFICAR.
(el material y si este es
utilizado
fuera del hogar).

Su hijo juega con materiales.

De diferentes texturas.
Que estimulan el escuchar.
Que estimulan el mirar.
Que estimulan imitar situaciones
comunes.
Que estimulan la imaginacin.
Que estimulan el desplazamiento.
Que estimulan la interaccin con
otros.

1- CARACTERISTICAS DE SU JUEGO.

A su hijo le gusta.

SI.

Repetir un mismo juego para dominarlo.

Utilizar un nuevo material de juego.
Estar en un nuevo lugar.
Ir al exterior.
Su hijo puede.
Utilizar el material de juego de maneras no
convencionales.
Imaginar diferentes maneras de utilizar
materiales de juego.
Desplazarse por si mismo.
1- RESUMA LOS INTERESES DE SU HIJO.

CUL ES SU ACTIVIDAD PREFERIDA?

CUL ES LA ACTIVIDAD QUE LE AGRADA MENOS?

NO.

ESPECIFICAR
si no sabe: 8.

CULES SON SUS POSICIONES PREFERIDAS PARA JUGAR?

CUALES SON SUS COMPAEROS DE JUEGO PREFERIDOS (Elegir dos de cada categora).
Actividad.
MADRE (1).
PADRE (2).
HERMANOS / HERMANAS (3).
OTROS (4).
COMPAEROS PREFERIDOS MADRE (1).
EN EL JUEGO.
PADRE (2).
HERMANOS / HERMANAS (3).
OTROS (4).
COMPAEROS DE JUEGO

1- ACTITUD LUDICA.

Valoracin: 0: No presente. 1: Ocasionalmente.

2: Siempre.
DIRIA USTED QUE SU HIJO:
ESTIMULADOS

ESTOS COMPORTAMIENTOS SON

EN SU FAMILIA:

Valoracin.

Un poco o nada.

Medianamente.

Mucho.

Es curioso.
Tiene iniciativa.
Tiene sentido del
humor.
Se divierte.
Disfruta un desafo.
Es espontaneo.
HORARIOS TIPICOS DEL NIO.
LUNES. MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
MAANA.

TARDE.
NOCHE.
Tiene Ud. Otra informacin o comentarios para agregar sobre las actividades ldicas, intereses o reacciones de su hijo?

EVALUACION DE LAS OCUPACIONES DIARIAS.

Sueo: blanco.
Transporte: negro.
Alimentacin: rojo.
Vestido: azul.
Higiene: amarillo.

Act. Del hogar: rosado.

Estudio: celeste.
Trabajo: verde.
esparcimiento: naranja.
Tiempo Libre: punteado.

Apellido y Nombre:
Ocupacin:
Domicilio:
Fecha:

Edad:

FIRMA.
GRAFICO DE BARRAS.

Porcentajes.

Ocupaciones.

Firma.
L.O.T.C.A.
Fecha: _________________
Batera L.O.T.C.A.: Hoja de Puntuaciones.
(Marque el nmero adecuado).
SUB TESTS
Puntos.
Baja.
Alta.
ORIENTACION.
Lugar.
1
2
Tiempo.
1
2
PERCEPCION.
Objetos Identificacin.
1
2
Formas Figuras.
1
2
Superpuestas Constancia.
1
2
Objetos Percepcin.
1
2
Praxis.
1
2
ORGANIZACIN
VISOMOTORA.
Copia Formas Geomtricas.
1
2
Reproduccin Modelo de Dos
1
2
Dimensiones.
Construccin en un Tablero con
1
2
Agujeros.
Diseo Modelo de Bloques
1
2
Colores.
Diseo con Bloques Sencillos.
1
2
Reproduccin de un
1
2
Rompecabeza.
Dibujar un Reloj.
1
2
OPERACIONES RACIONALES.
Categorizacin.
1
2
Objetos de Riska No
1
2

Comentarios.

3
3

4
4

3
3
3
3
3

4
4
4
4
4

3
3

4
4

3
3

4
4

3
3

4
4

5
5

Estructurado.
Objetos de Riska Estructurado.
1
Secuencia Pictrica A.
1
Secuencia Pictrica B.
1
Secuencia Geomtrica.
1
Indicar: Tiempo Empleado en su Administracin.
Administrado en:
Una Sesin.
Basado en la observacin durante la realizacin del test, circulo
Con un circulo el numero apropiado:
Atencin y Concentracin
1 2 3 4
Examinador __________________________

2
2
2
2

3
3
3
3

4
4
4
4
Dos o ms Sesiones.

EVALUACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL.

DATOS PERSONALES:
NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:

FECHA:

ESTUDIOS:
OCUPACION:
ANALISIS DE LAS FUNCIONES MOTORAS.

ST CT

ANALISIS DE LAS FUNCIONES SENSOPERCEPTIVAS.

Equilibrio.

Tctil.

Posturas.

Olfativa.

Movimiento Articular.

Gustativa.

Tono Muscular.

Auditiva.

Fuerza Muscular.

Vestibular.

Prensiones.

Visual.

Coordinacin Motora.

Espacial.

Organizacin Motora.

Temporal.

Programacin Motora.

Rendimiento.

Desarrollo de Patrones de Movimientos.

ANALISIS DE LAS FUNCIONES INTRAPERSONALES.

Automatismo Motor.

Identidad.

Habilidades Motoras.

Expresin de Conflictos.

ANALISIS DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS.

ST CT

Expresin de Emociones.

Atencin.

Comunicacin.

Comprensin.

Creatividad.

Memoria.

Iniciativa.

Pensamiento.

Inters.

Aprendizaje.

Motivacin.

Juicio.

Organizacin Espacial.

ANALISIS DE LAS FUNCIONES INTERPERSONALES.

ST CT

Organizacin Temporal.

Interaccin.

Mecanismo de Defensa.

Ejercicio de Roles.

Automatismo.

Integracin a un Grupo.

Autonoma.

S CT
T

S CT
T

Integracin Social.
a) Desarrollo de Derechos.
b) Desarrollo de Obligaciones.

OBSERVACIONES GENERALES.
VARIABLES: ST= sin trastorno. CT= con trastorno.

Evaluacin de las Destrezas Funcionales / A.V.D.

Paciente____________________ N de historia clnica______ Fecha _________ Inicial __ Reevaluacin __ Alta __.
IV Destrezas Funcionales / A.V.D.
Clave 7= independiente.
3= asistencia moderada / supervisin continua (el paciente desempea del 50% al 75%).
diente con equipamiento / ambiente modificado.
2= asistencia mxima (incluye a los dependientes pero que pueden dirigir su cuidado)(el paciente desempea del 25% al 50%).
diente con control / supervisin distante.
1= dependiente (25% o menos).
0= no aplicable o el paciente no es responsable de estas tareas. Solamente seleccionable para ciertos puntos.
TODOS LOS ITEMS PRINCIPALES MARCADOS CON NEGRITAS DEBEN VALORARSE. Si las destrezas varan dentro de los componentes de los grupos, al valor ms dependiente es utilizado
para el nivel funcional del tem principal. Si esto NO es una meta, o el paciente ya se encuentra en el nivel esperado, valorar la meta como el nivel funcional. La preparacin de la comida, tareas del
hogar y reintegracin a la comunidad pueden delegarse hasta que puedan ser tratadas apropiadamente. En el alta, la fecha y objetivo que se estableci debern anotarse en la columna
correspondiente.
A= ESTADO EN EL INGRESO.

G= META PARA EL ALTA.

0 1
Alimentacin.

CIRCULO0 ESTADO EN EL ALTA.

0
Comunicacin.

Uso de utensilios.

Escribir.

Comer con los dedos.

Uso de telfono.

Beber / Sorber.

Uso de maquina de escribir / Computadora.

Uso de taza.

Dar vuelta a la pagina.

Cortar comida.

Abrir cartas.

Vestido superior.
Ponerse la parte superior.

Fecha.
Preparacin de la comida.

Quitarse la parte superior.

Caliente.

Subir cremallera.

Fra.

Bajar cremallera.
Vestido inferior.

Tareas del Hogar.

Limpieza diaria.

Poner ropa.

Aspirador / Pasar balleta.

Quitar ropa.

Lavar.

Poner / Quitar.

Planchar.

Calzetines / Zapatos / Cremalleras.

Cuidado de nios.

Higiene para defecar y orinar.

Integracin en la Comunidad.

Manejo de las prendas de vestir.

Planificacin.

Vaciar el colector.

Utilizacin de recursos.

Cambio del colector.

Manejo de dinero.

Cateterizacin / Irrigacin.

Compras.

Estimul. Digital / Colocac. De

supositorios.
Higiene.

Consideraciones de seguridad.

Arreglo personal.

Conducir un coche.

Acceso al hogar.

Lavado de manos / Cara.

Cepillado de dientes / dentadura.

Destrezas de Esparcimiento.

Peinar / Cepillar el cabello.

Juegos de tablero.

Afeitar / Maquillarse.

Actividades manuales.

Ponerse gafas / Lentes de contacto.

Uso de radio / T.V.

Secar / Arreglar el cabello.

Uso de grabador / Fongrafo.

Hilo dental.

Fumar.

Aplicar desodorante.
Cuidado de los odos.
Cuidado de las uas.
Bao.

Consideraciones de tiempo / Equipamiento.

Bao miembros superiores.

Bao cuerpo.
Bao miembros inferiores.
Lavado del cabello.

FIGURA 8-1. Evaluacin de los cuidados personales, forma y escala de graduacin. Cortesa del Departamento de
Terapia Ocupacional del Instituto de Rehabilitacin de Chicago.

Evaluacin de las Actividades de la Vida Diaria.

NOMBRE:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTUDIOS:
OCUPACION:

FECHA:

EVALUACION DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.

ACTIVIDADES EN LA CAMA.

ACTIVIADES EN LA SILLA DE RUEDAS.

Girar hacia el lado derecho.

Avanzar hacia delante.

Girar hacia el lado izquierdo.

Atrs.

Pasar de decbito supino a prono o viceversa.

Girar.

Sentarse desde la posicin yacente.

Pasar de la silla a la cama.

Sentarse erguido en la cama.

De la silla al inodoro (asiento alto regular).

Alcanzar objetos de la mesa de noche.

De la silla al bao o ducha.

Accionar el interruptor de luz.

Abrir y cerrar puertas.

ALIMENTACION.

Pasar de la posicin de pie a la cama.

Usar tenedor o cuchara.

Bao o ducha de pie.

Cortar la carne.

HIGIENE.

Beber con vaso o taza.

Entrar y salir del bao.

Servirse en el plato.

Lavado y secado de manos y cara.

VESTIDO DESVESTIDO.

Lavado y secado de cuerpo y extremidades.

Abrocharse con velcro botones.

Lavarse por debajo de la cintura.

Cierres presillas cinturn.

Sonarse la nariz.

Camiseta.

Cepillado de los dientes.

Corpio.

Peinarse el cabello.

Calzoncillo.

Limpiarse y cortarse las uas.

Bombacha.

Afeitarse (elctrica navaja).

Piyama.

Maquillarse.

Camisn.

Abrir y cerrar canillas y puertas.

Camisa.

Manejar botellas y frascos.

Blusa.

Utilizar el inodoro y el papel higinico.

Pantaln.

Tirar cadena o apretar botn del deposito.

Vestido.

ESCRITURA.

Corbata.

Destreza grfica.

Medias.
Zapatos (hebillas lazos).
Aparatos ortopdicos.
ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS.

Tomar objetos de un aparador placard.

Colocacin de valvas adaptaciones.

Pelar cortar verduras.

Manejo de diarios telfono.

Mezclar.

Dar cuerda a un reloj.

Usar batidor.

Uso de anteojos.

Cocinar.

Uso del dinero.

Poner y levantar la mesa.

Encender fsforos.

Lavar ropa (maquina manual).

Manejo de sillas de ruedas.

Colgar la ropa.

Arreglo de ropas.

Planchar.

Hacer la cama.

Tejer.

Quitar el polvo.

Coser (uso de agujas y tijera).

Usar cepillo y pala.

TAREAS DEL PACIENTE EN EL HOGAR:

OBSERVACIONES GENERALES:

Firma.

VARIABLES: I= Independiente (normal).

F= Funcional (requiere supervisin).

A= Adaptacin.

L= Limitado (requiere asistencia o ayuda).

D= Dependiente.

Gua de Observacin de Integracin Sensorial de 0 12 meses. (adaptado de Schaaf, Burke y

Anzalone, 1995).
Nombre del chico: ______________________________________ Fecha: ______________________
Fecha de Nacimiento: __________________ Persona entrevistada: ___________________________
Edad: _________ Entrevistador: _______________________________________________________
Numero de semanas de gestacin: ______________________________________________________
Edad ajustada: ______________________________________________________________________

Instrucciones: pregunte a los padres las siguientes preguntas y espere la respuesta. Es importante
saber la frecuencia en que las conductas se presentan, por lo tanto si es necesario pregunte las preguntas
adicionales.
Llave.
12345-

NUNCA: el chico nunca presenta eta conducta.

CASI NUNCA: el chico presenta esta conducta de 1 a 3 veces de 10.
A VECES: el chico presenta esta conducta de 4 a 6 veces de 10.
CASI SIEMPRE: el chico presenta esta conducta de 7 a 9 veces de 10.
SIEMPRE: el chico siempre presenta esta conducta.

UNO) Al beber le gusta ser sostenido en brazos y tiende a moldear su cuerpo al cuerpo del
adulto que lo sostiene? (Tctil Kinesttico).
Adicionales: El bebe se arquea o se endurece al ser sostenido? Empuja o rechaza al ser sostenido?
Llora cuando es alzado? Aprieta su cuerpo al cuerpo del adulto que lo sostiene? Prefiere ciertos
adultos a otros ( a su hermana de temperamento calmo o a su hermano que es muy movedizo)?.
Describa las reacciones de su bebe cuando es sostenido: ______________________________________
DOS) El bebe se siente cmodo cuando es movido? ( Vestibular Propioceptivo).
Adicionales: Se irrita al ser movido o cuando cambian su posicin en el espacio? Tolera ser
colocado cabeza abajo o cuando es movido en circulo? Sonre cuando es hamacado?

Describa las reacciones de su bebe cuando se le impone movimiento: ___________________________

TRES) Conoce su bebe canciones acompaada de movimientos? Reconoce cuando otros las
cantan y comienzan los movimientos? ( Adaptacin motriz).
Adicionales: Evita el bebe interacciones con otros o participa activamente en ellas? Observa cuando
otros intentan interactuar con l?.
Describa las reacciones de su bebe cuando interacta con otros: _______________________________
CUATRO) Su bebe comienza nuevas situaciones de juego? (A.M.)
Adicionales: El bebe prefiere situaciones nuevas o familiares? Nota nuevos juguetes? Toca y
explora los juguetes por un periodo de tiempo? Golpea los juguetes? Utiliza diferentes estrategias
para jugar?.
Describa el juego de su bebe: ___________________________________________________________
CINCO) El bebe se pone juguetes en la boca? ( T.K)
Adicionales: Evita ponerse juguetes en la boca? Presenta nauseas cuando se pone un juguete en la
boca? Cundo se le pone un juguete en la boca Llora? Lo muerde? Se re? Busca otros objetos
para ponerse en la boca?.
Describa la conducta del bebe cuando se le colocan juguetes en la boca: _________________________
SEIS) El bebe utiliza solo las puntas de sus dedos para manipular los objetos? ( A.M / T.K).
Adicionales: Cundo se le coloca un objeto en sus manos Extiende los dedos para dejarlo caer?
Llora? Cierra las manos rechazndolo? Lo sostiene activamente (por 1 2 minutos)? Trata de
alcanzarlo? Lo tira?.
Describa lo que el bebe hace con los juguetes: _____________________________________________
SIETE) El bebe utiliza las dos manos juntas para jugar con los juguetes (pasa el objeto de una
mano a la otra, cruza la lnea media)? (A.M).
Adicionales: Utiliza ambas manos para jugar, pero no en conjunto? Golpea juguetes entre s? Los
tira al piso con una sola mano? Generalmente utiliza una sola mano para jugar? Evita cierto tipo de
juguetes que proveen cierto input sensor?.
Describa que hace el bebe con sus manos cuando se le ofrece un juguete: ________________________
OCHO) El bebe come alimentos slidos o semislidos? Si su respuesta es afirmativa: Acepta
una variedad de texturas? (T.K).

Adicionales: Rechaza la comida? Llora cuando se le ofrecen nuevas texturas? Tiene preferencias
en las comidas?.
Describa las reacciones de su bebe frente a los alimentos texturados: ____________________________
NUEVE) El bebe Se siente cmodo con mas de un estimulo? (regulacin).
Adicionales: Parecera que su bebe se desconecta cuando ms de un estimulo es presentado
simultneamente? O se duerme? O llora?.
Describa la reaccin de su bebe cuando se le presentan estmulos (por ej. Juguetes, dibujos): _______
DIEZ) El bebe Disfruta todo tipo de estmulos? (por ej. Msica, visuales, tctiles)? (R).
Adicionales: Su bebe Evita cierto tipo de texturas? Disfruta jugar con juguetes texturados o suaves?
Disfruta de objetos de colores fuertes o con colores contrastantes? Le gustan figuras con muchos
detalles o sencillas? Tiene dificultades para determinar las preferencias del bebe en cuanto a la
estimulacin sensorial?.
Describa las preferencias sensoriales de su bebe: _________________________________________
ONCE) El bebe cambia de una posicin a otra fcilmente (por ej. De la panza a la espalda, de
estar sentado a gatear) durante el juego? (V.M / A.M).
Adicionales: Su bebe Prefiere estar en una sola posicin y evita moverse en diferentes posiciones
(especialmente en pronacin)? Se cae frecuentemente? Llora o solicita ayuda cuando desea cambiar
de posicin?.
Describa las reacciones del bebe al movimiento producido por si mismo y describa los movimientos del
bebe: _______________________________________________________________________________
DOCE) Su bebe duerme toda la noche desde que tiene 6 semanas) (R).
Adicionales: Su bebe llora cada vez que lo acuestan en la cama? Duerme por cortos periodos de
tiempo (15 minutos o menos)? Duerme mucho? Esta despierto por cortos periodos de tiempo (20 a
30 minutos por da)?.
Describa los hbitos de sueo de su bebe: ________________________________________________
TRECE) El bebe se duerme fcilmente? ( R).
Adicionales: Se duerme en diferentes lugares como baby seat, cochecito, sillita de auto? Puede
dormirse sin ser hamacado, mecido o balanceado (s lo necesita lo exige por mas de 30 minutos)?.
Describa como suele dormirse su bebe: ___________________________________________________
CATORCE) Su bebe se calma fcilmente despus de llorar o irritarse? ( R).

Adicionales: Su bebe Sigue llorando cuando es hamacado o balanceado? Se distrae fcilmente

cuando esta enojado? Continua llorando por largos periodos de tiempo (una hora o ms)?.
Describa como se calma su bebe: ________________________________________________________
QUINCE) El bebe toca y explora juguetes con distintas texturas? (T.K).
Adicionales: Extiende sus dedos para soltar un juguete que ha sido colocado en su mano? Llora
cuando juguetes texturados son colocados en su mano o tocan su cara? Cierra sus manos para evitar
que se le coloque un juguete en su mano? Sostiene activamente el juguete por periodos de 1 o 2
minutos)?.
Describa las reacciones del bebe cuando juguetes texturados son colocados en su mano: ____________
DIECISEIS) Al bebe Le gusta (tolera) estar acostado / sentado / jugar sobre diferentes texturas
(alfombra, arena, manta, csped, agua)? (T.K).
Adicionales: Su bebe llora cuando es colocado sobre diferentes texturas? Pone rgido su cuerpo o
arquea su espalda en esas situaciones? Extiende sus brazos / piernas cuando es tocado por alguna
textura? Retira sus extremidades ante la cercana de una textura?.
Describa las reacciones de su bebe cuando es colocado sobre diferentes texturas: __________________
DIECISIETE) Para bebes de mas de 6 meses: Si el bebe pierde el equilibrio Sus brazos se
extienden en la correcta direccin para protegerlo? (V.P).
Adicionales: Su bebe Se cae frecuentemente? Extiende sus brazos tardamente? Se muestra
temeroso cuando se cae? Arquea su cuerpo o se pone rgido? Cundo se cae flexiona brazos y / o
piernas?.
Describa las reacciones de su bebe a movimientos inesperados: ________________________________
Preguntas para el entrevistador:
DIECIOCHO) Comente la conducta del padre y la interaccin con el bebe.
Describa brevemente la conducta del bebe y la respuesta del padre a los diferentes tipos de
conducta.
DIECINUEVE) Las observaciones contradicen la informacin adquirida durante la entrevista?.
Explique.
VEINTE) Comentarios adicionales y sumario:
T.K: ( Tctil Kinesttico).
V.P: ( Vestibular Propioceptivo).
A.M: ( Adaptacin motriz).
R: ( Regulacin).

Sensory Rating Scale for Infants and Young Children.

De 9 a 36 meses.
Nombre del nio: _________________________
Fecha de evaluacin: ______________________
Fecha de nacimiento: ______________________
Las siguientes preguntas evalan el grado de sensibilidad que tienen los nios a los diferentes tipos de
estimulacin. No hay respuestas correctas o incorrectas para ninguna de las preguntas. Por favor
marque con un circulo la respuesta que mejor describa a su nio.
1= Nunca. 2= Ocasionalmente. 3= A veces. 4= Generalmente. 5= Siempre.
I. TACTO.
Su nio.
1) Arquea su espalda cuando esta enojado
o excitado?
2) No le gusta que lo alcen o lo acunen?
3) Lo acepta solo de 1 o 2 personas?
4) Le gusta que lo alcen de una manera
Especial?
5) Le irrita cuando lo tocan?
6) Le desagrada que le toquen la cara?
7) Le desagrada que le laven la cara?
8) Le desagrada que le laven la cabeza
o lo cepillen?
9) Le desagrada que lo vistan o lo desvistan?
10) Le desagrada que le toquen la cabeza?
11) Le desagrada que lo baen?
12) Golpea su cabeza a propsito?
13) Parece ser muy sensible a la comida o a la
Temperatura del agua?

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14) Parece estar muy consciente de cuando es tocado?

15) Tiene una respuesta exagerada al dolor?
16) Le desagrada gatear, o jugar en el pasto,
o en la arena?
17) Tiene dificultad en pasar a alimentos slidos?
18) Le desagrada la comida texturada?
19) Evita alimentos que deban ser masticados?
20) Evita llevar objetos a la boca?
21) Le desagrada cortarse el cabello?
22) Le desagrada cortarse las uas?
23) Le desagrada estar boca abajo?
24) Le desagrada estar boca arriba?
25) Muerde las tetinas o el vaso cuando bebe?
26) Le desagrada ser tocado en la nuca?
27) Le desagrada usar el chupete o el chuparse
los dedos?
28) Le desagrada que lo alcen solo cuando l o
ella lo deciden?
29) Responde lentamente, o muy poco al dolor?
30) Impresiona carecer de la conciencia
de ser tocado?
31) Necesita morder, succionar o morder un
Chupete o una manta para calmarse?
32) Le desagrada caminar descalzo sobre
Pasto, arena, alfombra o el piso?
33) Le desagrada comer con los dedos?
34) Prefiere jugar solo y alejado de otros nios?
35) Le desagrada estar cerca de alguien que
no es de su familia?
36) Le gusta tocar a otros, pero no ser tocado
Por ellos?
37) Empuja y se choca con otros frecuentemente?
38) Le desagrada cepillarse los dientes?
39) Le presta demasiada atencin a las lastimaduras?
40) Tiene una gran necesidad de tocar
Objetos y personas?
41) Le agrada morder o chupar objetos?

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II. MOVIMIENTO.
Su nio.
1) Arquea su espalda cuando es movido?
2) Le desagrada que lo hamaquen?
3) Le desagrada que lo acunen?
4) Le desagrada que lo alcen en el aire?
5) Prefiere que lo sostengan verticalmente
Con la cabeza hacia arriba?
6) Le desagrada estar en la posicin de
Cabeza abajo?
7) Le desagrada ser girado?
8) Le desagrada perder el equilibrio?
9) Camina sobre la punta de los dedos?
10) Le agrada girar o dar vueltas?
11) Parece ser torpe en sus movimientos,
se cae frecuentemente?
12) Se columpia cuando esta sentado?
13) Le agrada saltar'
14) Le agrada estar cabeza abajo?

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III. AUDITIVO.
Su nio.
1) Responde negativamente a sonidos fuertes
e inesperados?
2) Parece temer a ciertos ruidos comunes como:
Aspiradora, batidora?
3) Parece distraerse por sonidos inesperados como la heladera?
4) Tiene dificultades en emitir sonidos comunes
a su edad?
5) Se tapa los odos para evitar los sonidos?
6) Se tapa los odos para no escuchar?
7) Le agrada emitir sonidos fuertes?
8) Parece confundirse en cuanto a la direccin de
la cual viene los sonidos?
9) A veces parece no escuchar?
10) Le agrada poner la cabeza, manos o todo el

Cuerpo junto a aparatos que tienen vibracin?

IV. VISION.
Su nio.
1) Parece ser muy sensible a la luz?
2) Evita contacto visual con otros?
3) Parece distraerse con estmulos visuales?
4) Le agrada observar objetos que giran por
Mucho tiempo?
5) Le agrada observar luces que titilan por
Mucho tiempo?
6) Tiene dificultades en seguir objetos con la vista?
7) Se cubre muy frecuentemente los ojos?

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V. TEMPERAMENTO Y SENSIBILIDAD GENERAL.

Su nio.
1) Parece irritable?
2) Tiene dificultades con cambios en la rutina
o con planes inesperados?
3) Le desagrada ir a lugares desconocidos?
4) Se irrita mucho en espacios pblicos como
Shoppings, restaurantes?
5) Tuvo clicos frecuentes de bebe?
6) Es un nio difcil de criar en comparacin a
Otros nios?
7) Se despierta mucho de noche?
8) Se despierta gritando o llorando como
si tuviera miedo?
9) Parecera ser ms sensible que otros nios?

10) Tiene rpidos cambios de animo?

11) Parece ser mas activo que otros nios?
12) Se mueve mucho cuando esta en brazos?
13) Parecera desconectarse de los que los rodean?
14) Parecera ser agresivo a objetos o a otros nios?
15) Es mas demandante que otros nios?
16) Tiene dificultades de intentar cosas nuevas?
17) Tiene menor tiempo de atencin que otros nios
a su edad?
18) Prefiere jugar con movimientos de todo el cuerpo
Que con objetos pequeos?
19) Es un nio fcil de criar en comparacin con otros
Nios?
20) Parecera ser menos activo que otros nios?
21) Parecera ser menos sensible a los objetos
Que otros nios?
22) Prefiere jugar con objetos pequeos que con
Movimientos de todo el cuerpo?
23) Se pone de mal humor cuando debe cambiar
de actividad?
24) Le desagrada tener visitas inesperadas?

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Scoring Form.
Item Subtest.
Score Score.
Puntaje para los tems 1 5: 0 Adverso. 1 Defensivo medio. 2 Integrado.
Respuesta al tacto: brazos y manos ....................................................................................______
Respuesta al tacto: vientre ..................................................................................................______
Respuesta al tacto: plantas de los pies ................................................................................______
Respuesta al tacto: boca ......................................................................................................______
Respuesta al tacto: sostn sobre el hombro......................................................................... _____
Reaccin al tacto profundo, puntaje del Subtest
_____
Puntaje para los tems 6 a 10a: 0 No responde. 1 Desorganizado. 2 Parcial. 3 Organizado.
Adaptacin motriz: cinta adhesiva en la mano................................................................... ______
Adaptacin motriz: zapato ..................................................................................................______
Adaptacin motriz: juguete en el vientre ............................................................................ ______
Adaptacin motriz: papel en la cara .....................................................................................______
Adaptacin motriz: hilo alrededor de las manos ..................................................................______
Funciones motrices adaptativas, puntaje del Subtest
______
Puntaje para los tems 10b 10b: 0 Hiperactivo. 1 Hipoactivo. 2 Normal.
Visual tctil: cinta adhesiva ...............................................................................................______
Visual tctil: zapato ...........................................................................................................______
Visual tctil: juguete ...........................................................................................................______
Visual tctil: papel en la cara ..............................................................................................______
Visual tctil: hilo .................................................................................................................______
Integracin visual tctil, puntaje del Subtest
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Puntaje para el tem 11: 0 No responde. 1 Integrado.
Lateralizacin de los ojos: pelota de tenis .............................................................................______
Puntaje para el tem 12: 0 Pobremente integrado. 1 Bien integrado.
Seguimiento visual: ttere de dedo ........................................................................................______
Control culo motriz, puntaje del Subtest
______
Puntaje para los tems 13,14a, 15a, 16, 17: 0 Adverso. 1 Medio defensivo. 2 Integrado.

Respuesta al movimiento: plano vertical ..............................................................................______

Respuesta al movimiento: circular hacia la derecha .............................................................______
Respuesta al movimiento: circular hacia la izquierda ...........................................................______
Invertido: pronacin ..............................................................................................................______
Invertido: supinacin .............................................................................................................______
Puntaje para los tems 14b y 15b: 0 Ausencia de nistagmus. 1 Nistagmus presente.
Nistagmus: derecha ................................................................................................................______
Nistagmus: izquierda ..............................................................................................................______
Reaccin a la estimulacin vestibular, puntaje del Subtest
______
Puntaje Total
______
Test of Sensory Function in Infants (T.S.F.I).
Administracin y puntaje.
Direcciones: sume el puntaje de cada tem para obtener el total de cada Subtest. Traspase este puntaje al
perfil de acuerdo a la edad cronolgica del bebe.
Perfil.
Normal: N.
Subtest.
Resp. Al
Tacto
Profundo.
Funcin
Motriz
Adaptativa.
Integr.
Visual
Tctil.
Control
Oculo
Motriz.
Reaccin
al estmulo
Vestibular.
Puntaje
Total

Riesgo: R.
N*

Deficiente: D.

4 - 6 meses.
N
R
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7 9 meses.
N
R
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10 12 meses.
N
R
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13 - 18 meses.
N
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0-9 14-15

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0-8 10-12

0-8 10-12

0-8 11-12

33-49 30-32 0-29 41-49 38-40 0-37 44-49 41-43 0-40 44-49 41-43 0-40

Observacin de las Habilidades de la mano.

( Para el Jardn y Primer grado). Por Mary Benbow.
Si. No
1) Separacin de los movimientos del codo:
- Evaluacin de la supinacin.
2) Estabilidad del antebrazo (no necesita fijar el antebrazo
al cuerpo)
- Apertura del envoltorio de un caramelo.
3) Estabilidad de la mueca en extensin:
- Realiza bolitas de plastilina entre los dedos 1, 2, 3.
- Pintar crculos pequeos de medio centmetro de
Dimetro.
4) Separacin de pulgares con los dedos entrecruzados:
- Girar los pulgares, uno sobre otro, hacia el cuerpo.
- Girar los pulgares, uno sobre otro, del cuerpo hacia fuera.
5) Separacin de ambos lados de la mano, cuando los
Dedos 4 y 5 estn inactivos:
- Uso de tijeras.
- Chasquear los dedos.
6) Sostn del espacio pulgar - ndice:
- Sostn del lpiz mientras pinta crculos de 1/4 cm de
Dimetro.
- Cierre del "cierre" de una bolsista plstica,
Presionando con el pulgar y dedos.
7) Separacin de dedos:
- Imitacin de los dedos del evaluador: (en el
Idioma de los signos: "yo te amo"):
Uno: los dedos 2 y 5 extendidos.

Observaciones.

Dos: los dedos 3 y 4 flexionados.

Tres: pulgar en abduccin.
Cuatro: mover as la mano hacia ambos lados.
- Solicitarle al nio que imite al evaluador, con sus
Manos a los costados de su cabeza, la palma de la
mano hacia delante:
a: oposicin de los dedos
1 - 2.
1 - 3.
1 - 4.
1 - 5.
b: oposicin de los dedos
1 - 3.
1 - 5.
1 - 2.
1 - 4.
c. Mover cada dedo por separado sin que haya
Movimientos en la otra mano.
d. Movimientos de revolver: (flexiona el pulgar sin mover
El ndice), 3 dedos flexionados, dedo 2 extendido, se
Flexiona y extiende el pulgar.
8) Arcos:
- Sostn imaginario de una pelota (si tiene dificultad,
Intentarlo con una pelota en la mano).
- Formar un hueco con ambas manos y mover dentro
dos cubos.
- Acercar la zona tenar y la hipotenar y formar un
surco a lo largo de la mano.
9) Movimientos en la mueca:
- Enhebrado de un cordn en un cartn con agujeros.
los dedos sostienen el cordn y deben moverse
desde la flexin completa a la extensin completa.
10) Rotacin en las puntas de los dedos:
- Dar vuelta un lpiz (utilizacin de la articulacin distal
de los dedos).
- Sostener una moneda y girarla en la direccin de las
agujas del reloj.

HISTORIA DEL DESARROLLO

Nombre del nio: ________________________________ Da: _____________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________
HISTORIA PRENATAL

Embarazos anteriores: nmero y problemas: _____________________________________

Historia del embarazo con este nio: uso de medicacin, salud de la madre, complicaciones o
problemas: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Duracin del embarazo: nmero de semanas, duracin del parto: _____________________
Historia del parto: tipo de parto, complicaciones: __________________________________
HISTORIA TEMPRANA

Condicin del recin nacido: peso, altura, problemas: ______________________________

Alimentacin: mtodo, duracin, destete, patrones de alimentacin, problemas: _________
_________________________________________________________________________
Hbitos de sueo: patrones, problemas: _________________________________________
Nivel de actividad: actividades favoritas del nio, reaccin al movimiento: _____________
_________________________________________________________________________
Control de esfnteres: edad, mtodo, problemas: __________________________________
Historia mdica: hospitalizaciones, alergias, infecciones de odos, otros problemas: ______
_________________________________________________________________________
Hitos del desarrollo: edad a la que el nio pudo:
Sentarse solo: ____________ Gatear: ___________ Caminar: ______________
Correr: _____________ Usar palabras: __________ Combinar 2 palabras: ________
Combinar 3 palabras: ____________ Hacer preguntas: ____________
Tomar de un vaso: ______________
Usar una cuchara: _________________
Describa su coordinacin general: _____________________________________________
Describa su habilidad de comunicarse: _________________________________________
Conductas inusuales o problemas: Ej: golpearse la cabeza, hamacarse, retener el aliento, problemas
de temperamento o rabietas: ________________________________________

ESTADO ACTUAL

Toma alguna medicacin: __________________________________________________

Tipo de enfermedades y frecuencia: __________________________________________
Alimentacin: _____________________ Hbito de sueo: _______________________
Nivel de actividad: ___________________ Interaccin con otros nios: _____________
Atiende en un jardn de infantes o guardera: describa su conducta, patrones de juego, socializacin:
____________________________________________________________
Describa su lenguaje: __________________ describa su coordinacin: ______________
Problemas que nota: _______________________________________________________
Nombre y direccin del pediatra: _____________________________________________
Nombre y direccin de otros especialistas que tratan al nio: _______________________
________________________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

Nombre y profesin de la madre: ______________________________________________

Estado civil actual de la madre: _______________________________________________
Nombre y profesin del padre: ________________________________________________
Estado civil actual del padre: __________________________________________________
Historia de la familia desde el nacimiento del nio: mudanzas, situaciones traumticas, problemas:
________________________________________________________________
Indique si algn hermano/a tiene o ha tenido algn problema: ________________________
__________________________________________________________________________

(Traducido por Lucy Miller, OTR. MMI test.)

A. HISTORIA SENSORIAL
A continuacin encontrar preguntas referentes a cmo su hijo responde a ciertos tipos de
estmulos sensoriales y a su nivel de en ejecucin en reas seleccionadas. Por favor considere todas
las preguntas cuidadosamente, conteste si o no y agregue comentarios cuando la parezca
oportuno.
RESPUESTAS A ESTMULOS TCTILES
A su nio:
1. Le desagrada que le laven el pelo o la cara _______________________________________
2. Le desagradan los besos, abrazos o mimos por otros que los paps ____________________
3. Parece irritado cuando se lo agarra _____________________________________________
4. Desea ardientemente tocar y buscar juegos bruscos tipo lucha libre ____________________
5. Le desagrada usar ciertos tipos de telas o de ropa __________________________________
6. Le desagradan las mangas cortas o pantalones cortos _______________________________
7. Empuja o se lleva por delante a otros nios _______________________________________
8. Se asla de otros nios o adultos _______________________________________________
9. Le desagrada que lo toquen en forma inesperada o que se le acerquen por la espalda ______
_________________________________________________________________________
10. Le desagrada caminar descalzo ________________________________________________
11. Le desagrada tener las manos sucias ____________________________________________
12. Le desagrada jugar con cosas sucias, ejemplo: pintura de dedos, arena barro, etc. _______
__________________________________________________________________________
13. Se distrae cuando otros estn cerca _____________________________________________
14. Prefiere tocar texturas lisas o superficies duras o speras ____________________________
15. Se golpea su cabeza a propsito ahora o en el pasado _______________________________
16. Pellizca, muerde o de alguna manera se lastima ___________________________________
17. Tiende a sentir menos dolor que otros ___________________________________________
18. Tiende a sentir ms dolor que otros _____________________________________________
RESPUESTAS AL SONIDO
A su nio:
1. Le desagradan los sonidos inesperados o fuertes ___________________________________
2. Necesita que le repitan las directivas ____________________________________________

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Se distrae por la mayora de los sonidos _________________________________________

Muestra confusin acerca de la direccin de donde viene el sonido ____________________
Habla en voz muy fuerte _____________________________________________________
Tiene dificultad en entender o usar el lenguaje ____________________________________
Parece tener dificultad de escuchar _____________________________________________
La gusta la msica __________________________________________________________

RESPUESTAS AL GUSTO Y OLOR

A su nio:
1. Mastica objetos no comestibles ________________________________________________
2. Tiene deseos inusuales por comidas u olores _____________________________________
3. Le desagradan olores particulares ______________________________________________
4. Ignora olores desagradables ___________________________________________________
5. Usa el olfato como un mtodo de explorar objetos nuevos ___________________________
6. Explora objetos a travs de ponrselos en la boca __________________________________
7. Tiene problemas para comer (se ahoga, se babea, se ensucia, pone mucha comida en la boca)
_____________________________________________________________________
8. Le desagradan comidas de ciertas texturas _______________________________________
9. Acta como s toda la comida sabiera de la misma forma ____________________________
RESPUESTAS A ESTMULOS VISUALES
Su nio:
1. Parece ms contento en la oscuridad ____________________________________________
2. Tiene dificultad en mantener los ojos en la tarea o los objetos ________________________
3. Inclina su cabeza hacia un lado o cierra un ojo para mirar a un objeto __________________
4. Se refriega los ojos o se queja de dolores de cabeza ________________________________
5. Parece sensible a la luz o a los estmulos visuales __________________________________
6. Mira a los objetos, figuras o dibujos ponindolos muy cerca de su rostro o los mira muy
detalladamente _____________________________________________________________
7. Se resiste a tener los ojos tapados ______________________________________________
8. Tiene diagnosticado un problema visual o usa anteojos _____________________________
RESPUESTAS A LA POSTURA. EQUILIBRIO Y MOVIMIENTO
Su nio:
1. Mantiene su espalda doblada cuando est parado o sentado __________________________
2. Se cansa fcilmente cuando juega ______________________________________________
3. Camina en puntas de pies ahora o en el pasado ____________________________________
4. Prefiere juegos en los que pueda jugar solo _______________________________________
5. Parece torpe, se cae fcilmente o se lleva por delante las cosas _______________________
6. Parece incoordinado o tiene dificultad de aprender movimientos nuevos ________________
__________________________________________________________________________
7. Es sensible al movimiento (se marea fcilmente o se descompone cuando viaja en auto)
__________________________________________________________________________

8. Le gusta hamacarse y/o jugar en el parque de diversiones, vuelta al mundo, calesita, etc.
__________________________________________________________________________
9. Le gusta trepar y jugar en los juegos de la plaza ___________________________________
10. Prefiere jugar adentro que afuera o en la plaza con otros nios _______________________
11. Le gusta que lo tiren en el aire _________________________________________________
12. Le gusta hamacarse en el lugar, ahora o cuando era nio ____________________________
13. Le gusta girar como un trompo, saltar, brincar, etc., ms que a otros nios ______________
14. Est en movimiento constante, todo el tiempo saltando _____________________________
15. Tiene dificultad para usar o parece no estar consciente de una parte de su cuerpo _________
16. Tiene dificultad para controlar juguetes manipulativos pequeos ______________________
17. Tiene dificultad para aprender a sostener un lpiz o crayn con una postura de tres dedos (pulgar,
ndice y medio) ______________________________________________________
CONDUCTA
Su nio:
1. Parece estar generalmente contento _____________________________________________
2. Parece inquieto e hiperactivo la mayora del tiempo ________________________________
3. Parece reposado o distrado ___________________________________________________
4. Es agresivo con otros o se enoja fcilmente ______________________________________
5. Se distrae fcilmente ________________________________________________________
6. Llora o se frustra fcilmente __________________________________________________
7. Tiene miedos inusuales ______________________________________________________
8. Le molestan los cambios o eventos inusuales _____________________________________
9. Tiene a menudo rabietas o cambios bruscos en el temperamento ______________________
10. Tiene dificultad para separarse de la mam o pap _________________________________
11. Tiene dificultad para aprender cosas nuevas ______________________________________
OTRO
Por favor agregue cualquier informacin adicional que Ud. considere til a los fines de un mejor
conocimiento de su nio:

(Traducido y adaptado de Ayres, Royeen, Oetter, Wilbarger y otros)

B. OBSERVACIN CLNICA
INFORMACIN SUPLEMENTARIA
La siguiente observacin clnica ha resultado til en la evaluacin del cliente en cuanto a sus
funciones senso- integrativas y prcticas.
Se incluyen en esta, reacciones y funciones que pueden ser observadas durante la evaluacin o en otras
situaciones y lugares como el ambiente teraputico, la clase, la plaza y en el hogar. Tambin los padres
y la maestra pueden brindar informacin al respecto.
La siguiente lista provee una breve descripcin de la observacin y, donde es posible, algunos
comentarios acerca de su relevancia en las reas de funcin testeadas por el SIPT. Las observaciones de
esta lista fueron clnicamente usadas por los terapistas por muchos aos. No obstante, las
investigaciones relacionadas con expectativas normativas y una relacin entre estas funciones y los
puntajes del test son limitados, por lo tanto, se sugiere que las terapistas utilicen esta informacin slo
con el objeto de sentirse cmodas en su nivel particular de experiencia y capacidad de juicio clnico.
El experimentar evaluacin y observacin de clientes normales es invalorable y provee un marco de
referencia para juzgar el desempeo durante la observacin clnica de la conducta neuromotora.

MOVIMIENTOS ASOCIADOS: movimientos extraos de la boca del cliente o movimientos

involuntarios en las extremidades contralaterales mientras desempea una actividad pueden parecer
movimientos en espejo.
Los movimientos asociados normalmente se incrementan en tanto el esfuerzo requerido por la actividad
es incrementado. Puede tambin indicar un retraso en la maduracin neuromuscular.

CO-CONTRACCIN: vea estabilidad de la articulacin proximal.

CRUCE DE LA LNEA DEL CUERPO: la habilidad de cruzar la lnea media del cuerpo con una o
ambas manos con el objetivo de manipular objetos en un espacio contralateral. El dficit en esta rea se
puede asociar con la integracin bilateral inadecuada o con una pobre rotacin del tronco.
Puede ser tambin el indicador del dficit en el desarrollo de la preferencia manual.

DISTRACTIBILIDAD: la tendencia a prestar atencin a estmulos ajenos en el ambiente y dificulta la

atencin en las actividades. La distractibilidad ha sido asociada con algunos desrdenes en la
modulacin sensora (incluido defensa tctil) e incrementa los niveles de actividad.

REACCIONES DE EQUILIBRIO Y DE ENDEREZAMIENTO: las reacciones equilibratorias son

movimientos compensatorios de distintas partes del cuerpo que sirven para mantener el centro de
gravedad sobre la base de sustentacin cada vez que el centro de gravedad o la superficie de
sustentacin son desplazada.
Las reacciones de enderezamiento se utilizan para conseguir o recuperar esas posturas. Estas reacciones
estn relacionadas con la funcin visual, vestibular, propioceptiva.
Dficit en el funcionamiento vestibular propioceptivo es ms notable cuando hay dificultades en el
equilibrio o cuando estas se incrementan al tener la visin ocluida.
DEDO A LA NARIZ: con los ojos cerrados y los brazos extendidos a los lados del cuerpo a la altura de
los hombros, se le solicita al cliente que toque su nariz alternando primero con el dedo ndice de una
mano, extendiendo a continuacin nuevamente el brazo y luego haciendo lo mismo con el ndice de la
otra mano. Este es un test neurolgico comn que revisa la integridad cerebral.
Si aparecen dificultades pueden estas relacionarse con dficit en el procesamiento propioceptivo
asociado con un esquema corporal pobre.

HIPERSENSIBILIDAD A LA GRAVEDAD: (inseguridad gravitatoria) El cliente muestra reacciones

exageradas de temor, ansiedad o angustia en respuesta a los cambios en la posicin de la cabeza o ante
un desplazamiento del centro de gravedad (sus reacciones no tienen proporcin con la amenaza del
momento).
Esta respuesta, se considera un desorden de la modulacin sensora relacionado con el funcionamiento
vestbulo propioceptivo, reticular o lmbico, tambin puede estar involucrada una falta de inhibicin de
estos sistemas.

HIPERSENSIBILIDAD AL MOVIMIENTO: (respuesta negativa al movimiento) El cliente muestra

respuestas del sistema nervioso autnomo (como nuseas, vmitos, vrtigo) como reaccin a la rotacin
o a la aceleracin o desaceleracin lineal. Se teoriza que este tipo de respuesta est relacionada con una
pobre inhibicin de la informacin vestibular. Esta respuesta puede ser tambin un tipo de desorden en
la modulacin sensora.

HIPERSENSIBILIDAD AL TACTO: (defensa tctil) El cliente responde al tacto pasivo, inesperado y/o
suave con reacciones emocionales exageradas con un incremento de los niveles de actividad y/u otros
problemas de comportamiento (como agresin). La observacin y el reporte de estas reacciones se cree
estn relacionadas con cierta ineficacia en el proceso sensorio tctil. Se considera a la defensa tctil,
reticular o lmbico. Tambin puede estar involucrada una falta de inhibicin sobre el proceso sensor en
estos sistemas.

HIPOSENSIBILIDAD AL MOVIMIENTO: el cliente no responde al movimiento con las reacciones

usuales de mareos u otros cambios fisiolgicos. La presencia de hiposensibilidad al movimiento puede
sugerir cierta ineficacia en el procesamiento del input sensor vestibular.

HIPOREACCIN AL TACTO: el cliente muestra una baja respuesta al tacto, dolor o temperatura en
casos en que normalmente se esperara una reaccin. Esta conducta se la considera asociada con un
pobre procesamiento de input tctil. Cuando esto ocurre en conjunto con defensa tctil, se lo relaciona
con un desorden de la modulacin sensora relacionado con el funcionamiento tctil, reticular o lmbico.

HIPOTONA: motilidad exagerada en las articulaciones (laxitud articular hiperextensin) y/o la

palpacin de msculos blandos pueden ser indicadores de hipotona. Los sistemas, vestibular y
propioceptivo, tienen relacin con el tono muscular, especialmente con el tono extensor. La
hipotona de los msculos flexores puede estar asociada con procesamiento tctil pobre y con
somatodispraxia (la hipotona no est asociada con desrdenes en la integracin sensora).

INCREMENTO DEL NIVEL DE ACTIVIDAD: niveles inusualmente elevados de actividad motriz, y a

veces verbal, que se presentan en diferentes situaciones. La actividad motriz incrementada ha sido
asociada con defensa tctil y con otros desrdenes de la modulacin sensora.
AJUSTES POSTURALES: (movimientos de fondo). Ajustes posturales espontneos que facilitan los
movimientos de las manos, como el que se observa al alcanzar objetos distantes. La adquisicin
inconsciente de la necesidad de realizar ajustes posturales compensatorios depende de la integracin de
los estmulos vestibular-propioceptivo.

SECUENCIAS DE ACCIN PROYECTADAS: la habilidad para planificar y producir secuencias de

accin anticipatorias. Las secuencias de accin anticipatorias o proyectadas son aquellas en las cuales el
objetivo debe ser formulado y el plan de accin desarrollado antes de que el movimiento haya sido
iniciado. Esta habilidad, especialmente cuando incluye patrones de movimientos bilaterales, se relaciona
con el proceso vestbulo-propioceptivo y con la praxia secuenciada.
Ejemplos de tareas que evalan esta funcin:

Saltar en una serie de cuadrados o crculos en el piso.

Atajar una pelota cuya trayectoria no pueda anticiparse.

Patear una pelota que rueda.

Correr, saltar o caminar sobre un objeto que rueda.

Las secuencias de accin proyectadas pueden tambin observarse durante una variedad de actividades
teraputicas. Las exigencias aumentan si el cliente y el objeto estn en movimiento; y disminuyen si
estos estn inmviles. Un componente crtico de la calidad de la realizacin es que el cliente realiza la
accin requerida sin necesidad de dudar, parar y corregir la accin planeada una vez que ha sido
iniciada.

EXTENSIN EN PRONACIN: la habilidad para, simultneamente, elevar la cabeza, flexionar los

brazos, elevar el tronco, y extender las piernas contra gravedad en posicin de decbito ventral. La

extensin en pronacin pobre se asocia con el procesamiento inadecuado de los estmulos vestbulopropioceptivo.

EXTENSIN PROTECTORA, REACCIN DE SOSTN: una reaccin protectora resulta de la prdida

de equilibrio e incluye la extensin de las extremidades que no sostienen el peso (aquellas que se
encuentran del lado en que se puede producir la cada). Una reaccin de sostn (soporte) se caracteriza
por la extensin de las extremidades que sostienen el peso. Respuestas pobres e inmaduras pueden
ayudar a identificar una funcin vestbulo-propioceptiva pobre.
Sin embargo, la extensin protectora y las reacciones de sostn se desarrollan en los primeros aos de
vida del nio y no pueden estar daados en clientes con disfuncin en integracin sensorial.
ESTABILIDAD EN LA ARTICULACIN PROXIMAL: la habilidad para estabilizar las articulaciones
proximales se puede observar pidindole al cliente que asuma la posicin cuadrpeda, asegurndose que
comprenda la posicin deseada. Observar la falta de habilidad para mantenerse en esa posicin sin
cerrar los codos, aleteo de la escpula o lordosis del tronco. Esta habilidad postural pobre puede estar
asociada con un procesamiento vestbulo-propioceptivo pobre y tono muscular extensor pobre. En el
pasado, la habilidad para estabilizar las articulaciones fue errneamente igualado a la co-contraccin
simultnea de los msculos antagonistas alrededor de una articulacin. Mientras la habilidad para cocontraer msculos puede ser un elemento de la estabilidad postural, la co-contraccin generalmente no
ocurre bajo condiciones normales de estabilizacin articular.

SALTO EN LARGO RECPROCO Y SALTICADO: esta actividad incluye movimientos de los

miembros bilaterales, recprocos, alternados o simtricos. Se le solicita al cliente que realice las acciones
imitando al examinador. La habilidad para realizar estas tareas despus de la demostracin del
examinador y la prctica de un intento ha sido asociada con dificultades en integracin bilateral y praxia
secuenciada.
MOVIMIENTOS LENTOS (RAMP): es un test neurolgico usual para evaluar la integridad del
cerebelo. El cliente abduce los brazos a la altura de los hombros y toca los mismos con sus manos.
Imitando al examinador, el cliente extiende sus brazos lentamente hasta estirarlos totalmente a la altura
de los hombros y entonces vuelve sus manos a los hombros lentamente.
Una secuencia de ida y vuelta debe tomar 5 segundos aproximadamente.
La aparicin de segmentacin u otras irregularidades pueden estar relacionadas con algn dficit en el
procesamiento propioceptivo asociado con un esquema corporal pobre.

FLEXIN DE SUPINACIN: flexin simultnea, contra gravedad, de rodillas, caderas, tronco y

cuello en posicin de decbito dorsal; la porcin superior de la cabeza debe aproximarse a las rodillas.
La habilidad para colocarse en esa posicin puede relacionarse con la funcin somatosensora y praxias.

Traducido por T.O. Julia Salzman, de material de Integracin Sensorial Internacional.