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Panorama general de los abordajes


teraputicos

Hay numerosos sistemas para el tratamiento de la


parlisis cerebral (Levitt 1962, 1076, 1987; Scrutton
1984; McKinlay 1989; Miller 2007). Varios abordajes
de aprendizaje motor se agregaron a los sistemas neurofisiolgicos y ortopdicos (Shepherd 1995;
Shumway-Cook y Woollacott 2001). Aunque todos
estos abordajes teraputicos se crearon para pacientes
con parlisis cerebral o se basaron en estudios neurolgicos en adultos con parlisis cerebral, muchos de
ellos tambin se usan para el tratamiento de los nios
con otros tipos de retrasos del desarrollo y para la
lesin enceflica traumtica y la hemipleja del adulto. El objetivo de este captulo no es describir cada sistema en forma detallada y se ofrecern referencias de
la bibliografa sobre cada sistema. El autor presenta la
esencia de cada sistema despus de numerosas observaciones personales, comentarios, trabajos prcticos
y lectura del trabajo de los creadores. En el siguiente
captulo se comentan los diversos sistemas en relacin con la prctica basada en las evidencias.

Educacin muscular y dispositivos


ortopdicos
W. M. Phelps, un cirujano traumatlogo de Baltimore,
fue uno de los pioneros en el tratamiento de la parlisis
cerebral que estimul a los fisioterapeutas, los terapeutas ocupacionales y los terapeutas del habla a formar
equipos sobre parlisis cerebral (Phelps 1949, 1952;
Slominski 1984). Los principales elementos de su abordaje teraputico son los siguientes:
Clasificacin diagnstica especfica de cada nio
como base de los mtodos teraputicos especficos.
Este autor diagnostic cinco tipos de parlisis cerebrales y varias subclasificaciones.
Se describieron quince mtodos y combinaciones
especficas de estos mtodos para el tipo especfico de
parlisis cerebral.

Los mtodos fueron los siguientes:


(1) Masaje de los msculos hipotnicos, aunque
contraindicado en los nios con espasticidad y
movimientos atetoides.
(2) Movimiento pasivo a travs de toda la amplitud del
movimiento para movilizar las articulaciones y
demostrar al nio el movimiento solicitado. La
velocidad del movimiento es menor en los nios
con espasticidad y mayor en caso de rigidez.
(3) Movimiento activo asistido.
(4) Movimiento activo.
(5) Movimiento contra resistencia, de acuerdo con la
capacidad del nio.
Los mtodos mencionados se usan para obtener
aquellos de los puntos 6, 8, 10 y 12.
(6) El movimiento condicionado se recomienda en
bebs, nios pequeos y nios con retraso mental, y consiste en una prctica sistemtica y en el
uso de una misma cancin para el mismo movimiento.2-5
(7) Movimiento confuso o sinergstico que consiste
en oponer resistencia contra un grupo muscular
para que se contraiga un grupo muscular inactivo dentro del mismo movimiento sinergstico. En
general, se emplean movimientos en masa, como
el reflejo extensor o el reflejo de retirada en flexin. Por ejemplo, el uso de sinergismo en dorsiflexin y flexin de la cadera y la rodilla para
estimular los dorsiflexores inactivos a travs de
la generacin de resistencia contra los flexores de
la cadera. El movimiento confuso se usa en nios
cuando no es posible el movimiento aislado
selectivo.
(8) El combinado es el movimiento de entrenamiento en ms de una articulacin, como la flexin

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del hombro y el codo mediante el uso de los


mtodos de los puntos 2, 3, 4 y 5.
Las tcnicas de relajacin empleadas consisten
en dejar ir el cuerpo y sus partes en forma
consciente (Levitt, 1962), con tensin y relajacin de las partes del cuerpo. Estos mtodos se
emplean sobre todo en nios con movimientos
atetoides e intentan mantenerse quietos o relajados o usan la contraccin y la relajacin o la
relajacin con tensin y dejar ir el cuerpo
para hacer muecas y otros movimientos involuntarios.
El movimiento producido por la relajacin consiste en el control consciente de los movimientos
una vez que se logr la relajacin. Se emplea
sobre todo en nios para controlar los movimientos involuntarios de manera conciente.
Reposo: se recomiendan perodos de reposo
para los movimientos atetoides y en nios con
espasticidad.
La reciprocacin es el movimiento de entrenamiento de una pierna y despus la otra en un
patrn de bicicleta en decbito supino, en cuatro patas, caminando sobre las rodillas y de pie.
Equilibrio: entrenamiento en el equilibrio sentado y de pie sobre dispositivos ortopdicos.
Alcanzar un objeto y practicar la prensin para
luego soltarlo con el fin de entrenar la funcin
de la mano.
Habilidades de la vida cotidiana como alimentarse, vestirse, lavarse e ir al bao. Los terapeutas ocupacionales disearon muchos dispositivos de soporte.

Dispositivos ortopdicos. Phelps dise y desarroll los dispositivos y prescribi instrumental especial
para corregir deformidades, lograr una postura erguida y controlar la atetosis. El equipo es grande y se
emplea durante muchos aos. Se les ensea a los
nios a ponerse de pie y a caminar sobre ortesis con
bandas pelvianas y soportes para la espalda o a veces
con una ortesis espinal (corset). A medida que estos
nios progresan, se pueden dejar de usar los soportes
para la espalda, luego la banda pelviana y por ltimo
usan las ortesis para la pierna. El dispositivo ortopdico para toda la longitud posee trabas en las articulaciones de la cadera y la rodilla, de manera de poder
ensearles el control de su cuerpo, sea con las articulaciones trabadas o no .
Educacin muscular. Los nios con espasticidad
reciben educacin muscular basada en un anlisis del
trastorno muscular como espstico, dbil, normal o
cerebro cero: o sea que es incapaz de actuar. Los

msculos antagonistas a los espsticos se activan, lo


que sirve para lograr el equilibrio entre los msculos
espsticos y sus antagonistas dbiles. Los pacientes
con movimiento atetoides se entrenan para controlar
los movimientos articulares simples y no reciben educacin muscular. Los pacientes con ataxia pueden
aprender ejercicios de fortalecimiento para los grupos
musculares dbiles.
Otros autores como Rood (1962) y Tardieu y cols.
(1982) tambin desarrollaron ideas sobre educacin
muscular. Plum y Molhave (1956) propusieron el fortalecimiento de los msculos espsticos y de sus antagonistas. Sin embargo, Plum ejercit los msculos
espsticos en el extremo externo de la amplitud de
movimientos dado que los msculos suelen estar
acortados, mientras que los antagonistas se ejercitan
en los extremos medio e interno de la amplitud de
movimientos. Tabary y cols. (1981), en un anlisis
factorial, identificaron el problema especfico en los
msculos que originan las anomalas y las deformidades. De acuerdo con este cuidadoso anlisis, se administra tratamiento cuando se considera necesario. En
el pasado se recomendaban las inyecciones de alcohol
para disminuir la espasticidad. En la actualidad, los
neurlogos ya no recomiendan esta prctica, debido a
sus efectos colaterales, y emplean otros frmacos.
Tabary y cols. (1972), Tardieu y cols. (1982) y
Dietz (1992) demostraron cambios especficos en la
longitud muscular (hipoextensibilidad) de los msculos espsticos y tambin observaron cambios en las
estructuras musculares citadas en la literatura actual
sobre tratamiento. Los estudios de Tardieu y cols.
(1988) sugirieron un estiramiento pasivo prolongado
durante un lapso de 5 a 7 horas para lograr un cambio en su longitud. Phelps aplic este concepto en dispositivos ortopdicos, pero ms adelante se desarrollaron ortesis ms livianas y mejor diseadas. El equipo sugerido por los terapeutas del centro de Phelps se
sigue usando en terapia ocupacional y en fisioterapia,
con avances en los diseos, adems de la creacin de
otros equipos. Por ejemplo, se emple un andador,
que se mejor con diversos diseos que se pueden
ajustar de varias maneras. Phelps recomend sostener
el peso del cuerpo para evitar la luxacin de cadera
(1959). El tratamiento actual para prevenir la subluxacin de la cadera destaca el uso de andadores
modernos para sostener el peso del cuerpo desde una
edad temprana y permitir el desarrollo de la cadera
(vanse Captulos 9 y 11).
Damiano (2007) coment las recomendaciones de
Phelps para usar movimiento contra resistencia en
pacientes con parlisis cerebral con el fin de desarrollar fuerza. Los investigadores del equipo de Damiano

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y cols. confirmaron la utilidad de los ejercicios contra
resistencia (Damiano y cols. 1995a, b, 2002a). No
obstante, se reconocen dificultades, como el escaso
aislamiento del control muscular (control motor selectivo) en algunos nios con espasticidad. Phelps denomin a este movimiento confuso y luego los
terapeutas lo desaconsejaron al promover el entrenamiento de movimiento selectivo de un grupo muscular especfico para lograr el desarrollo motor.

Movimientos de patrn progresivo


Temple Fay, un neurocirujano de Filadelfia, recomend ensearles a los pacientes con parlisis cerebral movimientos acordes a su desarrollo evolutivo.
Este autor consider que el desarrollo ontognico (en
seres humanos) es una recapitulacin del desarrollo
filogentico (en la evolucin de las especies). En
general, este autor sugiri la creacin del movimiento
de reptacin de los reptiles y de arrastre de los anfibios, pasando por el movimiento recproco de los
mamferos sobre los cuatro miembros hasta la
deambulacin erecta de los primates. Como los animales inferiores realizan estos movimientos primitivos de avance con un sistema nervioso simple, los
seres humanos pueden llevarlos a cabo de manera
similar sin una corteza cerebral normal. El mesencfalo, la protuberancia y el bulbo raqudeo podran
estar comprometidos en la estimulacin de los patrones primitivos y los reflejos primitivos que activan las
porciones comprometidas del cuerpo. Fay tambin
describi los reflejos de destrabe, que reducen la
hipertona. En funcin de estas ideas, desarroll
movimientos de patrn progresivo que consisten en
cinco estadios (Fay 1954a, b).
Estadio 1. Decbito prono. Rotacin de la cabeza y
el tronco hacia ambos lados.
Estadio 2. Estadio homolateral. Decbito prono,
cabeza girada hacia un lado. Brazo del lado de la
cara en abduccin y rotacin externa, codo semiflexionado, boca abierta, pulgar hacia afuera en direccin a la boca. Pierna del lado de la cara en abduccin, flexin de la rodilla contra el estmago, dorsiflexin del pie. El brazo sobre el occipucio se extiende, se coloca en rotacin interna, con la mano
abierta sobre el costado del nio o sobre el rea
lumbar. Se extiende la pierna sobre el occipucio. El
movimiento consiste en la rotacin de la cabeza
hacia ambos lados con la cara, el brazo y la pierna
que se deslizan hacia abajo hasta alcanzar la posicin extendida y la flexin del brazo opuesto y la
pierna hasta una posicin cercana a la cara cuando
se gira la cabeza.

Estadio 3. Estadio contralateral. Decbito prono.


Cabeza rotada hacia un lado, el brazo sobre el rea
lateral de la cara como en el estadio 2. Sin embargo,
la pierna del lado de la cara est extendida. La otra
pierna del lado del occipucio est flexionada. Cuando
se gira la cabeza, este patrn contralateral cambia de
un lado al otro.
Estadio 4. Sobre las manos y las rodillas. Gateo y
caminata recprocos sobre las manos y los pies en la
caminata de oso o de elefante.
Estadio 5. Patrn de deambulacin. sta es una
caminata de marinero denominada por Fay progresin recproca sobre los miembros inferiores, sincronizada con el balanceo del brazo contralateral y el tronco. Se emplea una base amplia y el nio flexiona una
cadera y una rodilla en rotacin externa y luego coloca su pie en el suelo, todava en rotacin externa.
Mientras se apoya el pie en el suelo, el brazo y el
hombro contralaterales se rotan hacia l. Mientras se
apoya el peso sobre la pierna extendida, la otra pierna se flexiona.
El sistema de Doman-Delacato o del Institute for
the Achievement of Human Potential (IAHP) (Doman
y cols., 1960), que sigue los principios bsicos postulados por Fay, tambin recomienda realizar perodos
de inhalaciones de CO2 de una bolsa, restringir la
ingesta de lquido y desarrollar dominancia hemisfrica cerebral. La dominancia cerebral se intenta a travs del mayor uso del ojo, la mano, el pie y el brazo
dominantes y otros mtodos. Los nios tambin se
colocan al revs y se rotan sobre s mismos para estimular el aparato vestibular. Tambin se les solicita
que se cuelguen y caminen con sus manos a lo
largo de una escalera horizontal como los simios.
Los movimientos de patrn progresivo que constituyen la terapia de patrones se practican en principio en forma pasiva al menos cinco veces por da.
Una persona gira la cabeza, otra persona mueve los
brazos y la pierna de un lado y otra persona mueve el
brazo y la pierna del otro lado. No se permite la locomocin ms all de ese estadio del patrn de movimiento del nio. Un nio no capacitado para arrastrarse en forma cruzada no debe caminar. La visin
del desarrollo es rgida e imprecisa. La organizacin
neurolgica se considera posible si cada nivel del
desarrollo se establece antes de avanzar al siguiente.
Este abordaje se restringe al desarrollo en decbito
prono y requiere regmenes teraputicos demandantes
cotidianos, de entre 8 y 10 horas por da, los 7 das
de la semana en muchos casos.
Los padres no pudieron manejar este mtodo sin
una gran cantidad de voluntarios. Se observ una
tasa elevada de expectativas paternas inapropiadas

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con estrs familiar desmedido, dado que el xito o el
fracaso dependan del trabajo intenso de los padres.
Varias organizaciones mdicas afirmaron que no hay
evidencias cientficas que avalen este mtodo y que
las teoras estn desactualizadas y demasiado simplificadas. Estas organizaciones son la American
Academy of Paediatrics (Academia Americana de
Pediatra) y la American Academy of Neurology
(Academia Americana de Neurologa) (1967), la
American Academy of Paediatrics (1999), la
American Academy of Physical Medicine and
Rehabilitation (Academia Americana de Fisioterapia y
Rehabilitacin) (1968). En la actualidad, la terapia de
patrones casi no se emplea en los Estados Unidos
(Miller 2007).
El British Institute for Brain Injured Children (BIBIC,
Instituto Britnico de Nios con Lesin Enceflica) y
Brainwave actuaron en forma conjunta con el IAHP en
un principio, pero ahora trabajan separados. Estas entidades usaron el perfil de desarrollo de Temple Fay (Fay
1954a, b). En este mtodo no se incluye el juego y el
programa educativo del BIBIC es superficial, de acuerdo
con una apreciacin multidisciplinaria y una revisin
independiente (Morton y cols., 1999). Estos autores
sealaron que las influencias de Doman-Delacato son
significativas y que las demandas emocionales, financieras y de otro tipo sobre la familia son considerables.

Patrones de movimientos
sinergsticos
Signe Brunnstrom, una fisioterapeuta que trabaj
con hemipljicos adultos, evalu los estadios de la
recuperacin y los compar con el desarrollo neuromotor secuencial normal en la primera infancia. Sus
estudios consideran sinergismos en la flexin y en la
extensin del miembro que producen un movimiento
aislado. Esta autora logr movimiento a travs de la
estimulacin de patrones de movimientos primitivos o
sinergsticos que se observan durante la vida fetal o
inmediatamente despus de la lesin del tracto piramidal. Las principales caractersticas de su trabajo son
las siguientes (Brunnstrom 1970):
Las respuestas reflejas se usan en un primer
momento y el paciente puede capturarlas y usarlas
ms adelante en el control voluntario de estos sinergismos para crear movimiento. A continuacin, se
modifican los sinergismos flexores y extensores (se
disgregan) y se intenta y se practica la funcin voluntaria con la mayor variedad de movimientos posible.
Se intenta el control de la cabeza y el tronco con
estimulacin de los reflejos posturales como los cervicales tnicos, los lumbares tnicos y los labernticos

tnicos. Esto es posible a travs de la estimulacin de


los reflejos de rectificacin y, ms adelante, del entrenamiento del equilibrio.
Las reacciones asociadas se usan junto con las
reacciones de la mano; por ejemplo, la hiperextensin
del pulgar provoca la relajacin de los flexores de los
dedos. Se produce una accin contra resistencia del
lado no afectado para activar el lado afectado. Ms
adelante se inicia el entrenamiento del control voluntario del paciente.
Estimulacin sensitiva. Brunnstrom utiliza estmulos propioceptivos y de otra clase en su entrenamiento, como los pinchazos o los golpes empleados en los
adultos hemipljicos. Algunos de estos mtodos se
observan en el abordaje antiguo de Bobath y en otros
abordajes neurofisiolgicos que empleaban teoras
jerrquicas y estmulos sensitivos.

Facilitaciones neuromusculares
propioceptivas
Herman Kabat, un neurofisilogo y psiquiatra estadounidense, coment varios mecanismos neurofisiolgicos que se podran usar en ejercicios teraputicos.
Con Margaret Knott y Dorothy Voss, desarroll un sistema de tcnicas facilitadoras de los movimientos y
mtodos para disminuir la hipertona, fortalecer y
mejorar la coordinacin y la amplitud de los movimientos (Kabat y cols., 1959; Knott y Voss 1968;
Voss 1972; Voss y cols., 1985). Las principales caractersticas de estos mtodos son las siguientes:
Patrones de movimientos (denominados sinergismos
de movimientos en masa) basados en patrones observados dentro de actividades funcionales como vestirse,
caminar, jugar al tenis, al golf o al ftbol. Estos patrones
son helicoidales (rotatorios) y diagonales, con sinergismo o cadena de grupos musculares. La educacin muscular aislada no se usa porque un patrn de movimiento puede activar un grupo muscular dentro de una cadena de msculos. En consecuencia, los patrones de
movimientos no son los movimientos en masa observados despus de una lesin enceflica, sino patrones
derivados de funciones y consisten en los siguientes
componentes activados en forma simultnea en las
caderas, las rodillas y los pies o en los hombros, los
codos, las muecas y las manos:
(1) Flexin o extensin.
(2) Abduccin o aduccin.
(3) Rotacin interna o externa.
Los estmulos sensitivos (aferentes) se aplican en
forma apropiada para facilitar los movimientos. Los

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estmulos empleados son tacto y presin, traccin y
compresin, estiramiento o alargamiento de un miembro y el efecto propioceptivo de la contraccin muscular contra resistencia. Tambin se incluyen estmulos
visuales y verbales. Todos estos estmulos aportan
claves hacia la direccin del movimiento y se reducen
de manera gradual a medida que el individuo puede
lograr el movimiento en forma independiente.
La resistencia contra el movimiento se emplea para
facilitar la accin de los msculos que forman los
componentes de los patrones de movimientos.
Tcnicas especiales
(1) La irradiacin es el flujo excesivo de acciones de
un grupo muscular a otro dentro de un sinergismo o de un patrn de movimientos o a travs del
refuerzo de la accin de una parte del cuerpo a
travs de la estimulacin en otra parte de ste.
(2) Estabilizaciones rtmicas que emplean estmulos
alternados de los agonistas a sus antagonistas en
un trabajo muscular isomtrico.
(3) Estimulacin de reflejos como de flexin o de
extensin en masa, que ya no se usan en la
actualidad.
(4) Contracciones repetidas de un patrn con cualquier articulacin como punto central.
(5) Inversiones de un patrn a su antagonista y
otras inversiones basadas en los principios fisiolgicos de la induccin sucesiva.
(6) Tcnicas de relajacin como contraccin-relajacin y sostn y relax. Los tratamientos con hielo
se usan para relajar la hipertona.
(7) Momento en que se indican las diversas tcnicas
para entrenar la coordinacin o momento de
enfatizar para mejorar un elemento de sinergismo de movimiento.
Hay varias combinaciones de tcnicas que dependen
del estado individual del paciente y de los objetivos del
tratamiento. Se debe usar estiramiento o traccin y la
resistencia ptima en las articulaciones inestables, as
como tambin el nivel de contraccin muscular.
El trabajo funcional o el trabajo en colchoneta abarca varios de los mtodos mencionados para el entrenamiento de la rotacin, el arrastre, la deambulacin y
varias posiciones de equilibrio mientras el paciente se
sienta, se arrodilla y se para. Como las facilitaciones
propioceptivas neuromusculares se practicaron en
forma amplia en adultos, este mtodo se adapt a la
parlisis cerebral con patrones de movimientos dentro
de las funciones motoras del desarrollo (Levitt 1969,
1970b). Las facilitaciones propioceptivas neuromusculares tambin se criticaron debido a que tratan patrones

de movimiento aislados de una funcin global. El uso


de este mtodo dentro de las funciones del desarrollo
permiti crear un mejor abordaje. En este libro se ofrecen algunos ejemplos para el uso de movimientos contra resistencia, que pueden activar la estabilidad postural y mecanismos contrabalanceadores en el tronco y
las cinturas pelviana y escapular de manera simultnea. Otro ejemplo es la resistencia contra la elevacin
del brazo, que mejora el control de la cabeza.
Asimismo, los patrones de facilitaciones propioceptivas
neuromusculares y la resistencia se utilizan en forma
combinada con la posicin de otras partes del cuerpo
para reducir al mnimo la activacin de la espasticidad.
Este mtodo combin los patrones de facilitaciones propioceptivas neuromusculares combinados con ideas del
abordaje de Bobath (Levitt 1969). Sin embargo, los
Bobath disentan con el uso de la resistencia manual.
En la actualidad se aceptan las acciones contra resistencia para tratar la debilidad.
Adler y cols. (2008) emplearon facilitaciones propioceptivas neuromusculares en adultos y agregaron
los principios del control motor y el aprendizaje motor
del estudio de Mulder y Hochstenbach (2002). Se
describieron otras actividades funcionales que emplean facilitaciones propioceptivas neuromusculares y
otras tcnicas en diferentes posiciones. A medida que
los individuos logran los movimientos y la estabilidad, el terapeuta les permite realizarlos de manera
independiente, para poder detectar los errores en los
patrones motores. Estos errores aportan una retroalimentacin que permite a los individuos aprender y
corregirse tanto como les sea posible. Las ideas de
Mulder se aplican en este libro y se citan en el
Captulo 6.

Desarrollo neuromotor
Eirene Collis, una terapeuta pionera en parlisis
cerebral en Gran Bretaa, destac que el desarrollo
neuromotor era la base para la evaluacin y el tratamiento (Collis 1947; Collis y cols. 1956). Sus fundamentos principales son los siguientes:
La capacidad mental del nio determina los resultados.
Se promueve el tratamiento temprano antes de
que se puedan establecer los patrones anormales.
Manejo. El trmino tratamiento se considera confuso, ya que adems de la fisioterapia se debe manejar al nio todo el da. La alimentacin, la vestimenta, el uso del bao y otras actividades cotidianas
deben estar planificados.
Secuencia estricta de desarrollo. El nio no puede
usar sus habilidades motoras ms all del nivel de su

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desarrollo. Si el nio est aprendiendo a rotar, no se
le debe permitir gatear o si aprende a gatear, no se le
debe permitir caminar. En todo momento el nio se
expone a una imagen de movimientos normales, y
como la postura y el tono estn interrelacionados,
Collis promueve la postura normal para estimular el
tono normal. Una vez lograda la seguridad postural,
se pueden facilitar los logros y se pueden seguir las
secuencias del desarrollo durante el entrenamiento.
Terapeuta de la parlisis cerebral. Collis consider
inadecuada la separacin del tratamiento en fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y estableci la idea del terapeuta de la parlisis cerebral.
Las secuencias del desarrollo se tornaron mucho
ms sofisticadas y menos estrictas. La idea de un
terapeuta de la parlisis cerebral tiene cierto atractivo
en el concepto de un terapeuta del desarrollo o un
intervencionista primario. Se asume que las preocupaciones de las madres pueden disminuir con el tratamiento y su disposicin a ayudar a su hijo. Es de
esperar una mayor comprensin de los predicamentos
y los sentimientos actuales de los padres.

Tratamiento del desarrollo


neurolgico (abordaje de Bobath)
Karl Bobath, neuropsiquiatra, y Bertha Bobath,
fisioterapeuta, basaron la evaluacin y el tratamiento
en la premisa de que la principal dificultad en la parlisis cerebral es la falta de inhibicin de los patrones
reflejos de la postura y del movimiento (Bobath 1965,
1971a, b, 1980; Bobath y Bobath, 1972, 1975). Los
Bobath asociaron estos patrones anormales con el
tono anormal generado por la actividad refleja tnica
excesiva. Estos reflejos tnicos, como el reflejo laberntico tnico, los reflejos cervicales tnicos simtricos
y los reflejos cervicales tnicos asimtricos, deben
inhibirse para contrarrestar los patrones anormales
de actividad refleja postural liberada y al mismo tiempo facilitar las reacciones normales a travs de tcnicas especiales de manipulacin. Con el tiempo, el
inters sobre los reflejos disminuy (Bobath y Bobath,
1984), pero el sistema de Bobath se sigue dedicando
a los patrones y al tono anormal. Hay muchos fisioterapeutas entrenados en el sistema de Bobath que en
un principio dedican tiempo para reducir el tono anormal con el fin de que el nio est preparado para el
movimiento (Mayston 1992). La preparacin consiste en estiramiento, manipulacin y posicin a cargo
del terapeuta para mejorar la calidad del tono y de
esta manera, el movimiento.
La prctica del abordaje de Bobath o el tratamiento
del desarrollo neurolgico es diferente en los distintos

pases, en diversas partes de un pas y en los distintos centros. Los fisioterapeutas debieron realizar
modificaciones basadas en sus experiencias clnicas y
en los comentarios crticos de otros. A medida que se
fueron adquiriendo ms conocimientos cientficos
sobre el encfalo y el sistema nervioso, varios terapeutas y otros profesionales desafiaron las teoras y el
concepto del sistema de Bobath (Gordon 1987; Horak
1992; Shepherd 1995; Damiano 2004).
Howle (2002) sugiri que las teoras contemporneas desarrolladas por otros abordajes se emplean en
la actualidad para el tratamiento del desarrollo neurolgico. Esta terapeuta cita a la seora Bobath en que
el concepto (o la filosofa) no cambiaron a travs de
los aos, pero que las tcnicas se desarrollaron y se
refinaron. Una serie de varias fotografas del libro de
Howle muestran un tratamiento especializado de
Bobath con manipulacin no slo con las manos sino
tambin con el cuerpo y las piernas de la terapeuta
para ubicar y tratar a una nia con parlisis cerebral
cuya gravedad es entre leve y moderada. Estos son
mtodos de Bobath familiares, a pesar de las nuevas
teoras.
Mayston, el ex directora del Centro Bobath original
en Londres, afirm que se dispone de escasa o nula
evidencia que demuestre que el tratamiento ofrecido a
travs de abordajes renombrados sea eficaz o que un
mtodo sea ms beneficioso que otro (Mayston
2004). Tambin proporcion nuevas ideas y los fisioterapeutas agregaron autocuestionarios a este sistema.
Asimismo, esta autora afirma que las terapias Bobath
deben ser ms eclcticas y que algo han cambiado
(Mayston 2004, 2008). Esta observacin es tranquilizadora, dado que los Bobath (Bobath y Bobath
1984), en referencia a las ediciones anteriores de este
libro, afirmaron que el tratamiento eclctico, que
emplea una mezcla de tcnicas teraputicas procedentes de varias escuelas de pensamiento que consideran
los problemas del nio desde diferentes puntos de
vista, no puede lograr un programa teraputico cohesivo. Mayston (2004) tambin seala que la educacin conductiva (que es un abordaje al aprendizaje)
destaca ms la iniciacin, la participacin y la prctica del nio diferentes del abordaje de Bobath. Este
mtodo tambin es diferente de cualquier otro abordaje de aprendizaje motor. Los cambios significativos
en las teoras en que se basa el tratamiento del desarrollo neurolgico impiden ver con claridad la naturaleza de este abordaje en la teora y la prctica y sus
diferencias con los mtodos de otros terapeutas que
nunca se dedicaron a este abordaje.
Las caractersticas ms frecuentes de este abordaje
son las siguientes:

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Preparacin para los patrones de movimientos
seleccionados en forma especfica para tratar el tono
anormal asociado con patrones de movimiento y postura anormales. Los componentes clave como extensin, rotacin y simetra suelen formar parte de las
habilidades motoras y componen mtodos teraputicos.
Las secuencias del desarrollo se respetaban en
forma ms estricta en el pasado, pero se modificaron
en la actualidad (Mayston 1992, 2004).
Experiencia sensitivomotora. Se cree que la reversin o eliminacin de las anomalas del movimiento le ofrece al nio la sensacin de tener un tono y
movimientos ms normales. Esta experiencia sensitiva, que en la actualidad se denomina retroalimentacin, se obtiene a travs de la manipulacin del terapeuta y se cree que permite lograr ms movimiento.
El aprendizaje del movimiento depende por completo de la experiencia sensitiva (Bobath y Bobath
1984).
Numerosos terapeutas utilizan los puntos clave del
control para cambiar los patrones de la espasticidad
con el fin de que un nio est preparado para el
movimiento y la postura correctos. Los puntos clave
suelen ser la cabeza y el cuello, las cinturas escapular
y pelviana y los puntos clave distales para corregir el
tono anormal.
El manejo cotidiano a cargo de los padres suplementa las sesiones teraputicas. Los padres y otros
cuidadores deben recibir asesoramiento y entrenamiento para el manejo cotidiano y el tratamiento de
los nios. Nancie Finnie (1997) escribi un libro para
los padres acerca del manejo cotidiano del nio en el
hogar. Este libro se encuentra en vas de actualizacin.

Estimulacin sensitiva para la


activacin y la inhibicin
Margaret Rood, una fisioterapeuta y terapeuta ocupacional, bas su abordaje en muchas teoras y experimentos neurofisiolgicos (Rood 1962; Stockmeyer
1967, 1972). Las principales caractersticas de su
abordaje son las siguientes:
Estmulos aferentes. Tcnicas de estimulacin,
como golpes, cepillado (tctil), enfriamiento, calentamiento (temperatura), presin, golpes seos, estiramiento muscular lento y rpido, retraccin y aproximacin de la articulacin, contracciones musculares
(propiocepcin), se usan para activar, facilitar o inhibir las respuestas motoras.
Los msculos se clasifican de acuerdo con diversos
datos fisiolgicos en de accin muscular para traba-

jo ligero o de accin muscular para trabajo pesado.


Se deben sugerir los estmulos apropiados para sus
actividades.
El tratamiento emplea otros reflejos diferentes de
los mencionados, como por ejemplo los reflejos labernticos tnicos, los cervicales tnicos, los vestibulares
y los patrones de retirada.
A continuacin se describe la secuencia ontogentica del desarrollo, que se respeta en forma estricta
durante la aplicacin de los estmulos.
(1) Flexin total o patrn de retirada (en decbito
supino).
(2) Rotacin (flexin del brazo y la pierna del mismo
lado y rotacin).
(3) Decbito prono con punto de apoyo central
(decbito prono con hiperextensin de la cabeza,
el tronco y las piernas).
(4) Co-contraccin del cuello (decbito prono con la
cabeza sobre el borde para la co-contraccin de
los msculos vertebrales).
(5) Sobre los codos (decbito prono y empuje hacia
atrs).
(6) Los cuatro (esttico, desvo del peso y gateo).
(7) De pie erguido (esttico, desvo del peso).
(8) Deambulacin (estacin de pie, impulso, alcance
y golpe con el taln).
Funciones vitales. Se sigue una secuencia del desarrollo compuesta por respiracin, succin, deglucin,
fonacin, masticacin y habla. Se emplean tcnicas
de cepillado, enfriamiento y presin.
Los mtodos de estimulacin sensitiva a veces se
utilizan para obtener una respuesta de una parte del
miembro que debe controlarse en forma activa
(Shumway-Cook y Wollacott 2001). Los tratamientos
con hielo todava se usan para reducir la hipertona
espstica (de Souza 1997). La secuencia ontogentica (del desarrollo) es un panorama general de las funciones motoras empleadas, as como tambin se
muestran diversos tipos de acciones musculares. Las
crticas a este abordaje indican que la estimulacin
podra ser desmedida y que se debe tener mayor precaucin.

Reptacin refleja y otras reacciones


reflejas
Vaclav Vojta, un neurlogo que trabaja en
Checoslovaquia y Alemania, desarroll su abordaje a
partir del trabajo de Temple Fay y Kabat (Vojya 1984,
1989; Von Aufschnaiter 1992). Este abordaje se
emplea en Europa. La reptacin y la rotacin reflejas

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se identifican en el recin nacido pero persisten en los
pacientes con parlisis cerebral y se pueden utilizar y
ajustar para el desarrollo postural y el movimiento
asociado. Sus caractersticas principales son las
siguientes:
Reptacin refleja. Los patrones de reptacin que
comprometen la cabeza, el tronco y los miembros se
facilitan en diversos puntos gatillo o zonas reflejas.
La reptacin consiste en una respuesta muscular activa al desencadenante apropiado procedente de zonas
que reciben estmulos sensitivos. Se analiz de manera minuciosa el trabajo muscular realizado durante los
patrones de reptacin normales o complejo de reptacin. El terapeuta debe ser hbil en la facilitacin de
estos patrones normales sin provocar patrones patolgicos. Hay nueve zonas para desencadenar locomocin refleja.
La rotacin refleja tambin se emplea con mtodos
especiales de estimulacin.
Estimulacin sensitiva. El tacto, la presin, el estiramiento y la actividad muscular contra resistencia se
emplean en muchos de los mecanismos desencadenantes o para la facilitacin de la reptacin.
Se recomienda la resistencia para la actividad de
los msculos. Se utilizan varias tcnicas especficas
para aplicar resistencia de manera de provocar una
accin muscular tnica o fsica. La accin fsica (a
travs de una amplitud de movimientos) se puede
provocar sobre un movimiento de un miembro que
repta hacia arriba o abajo. La accin tnica o estabilizadora se obtiene si se evita un movimiento fsico
con resistencia completa realizada por el terapeuta. En
consecuencia, la accin muscular estabilizadora se
desarrolla si se aplica resistencia de manera tal que se
evite todo movimiento. Las reacciones elevadoras
tambin se provocan con resistencia y con todos los
mtodos mencionados.
Vojta pareci sugerir que el tratamiento muy temprano poda curar a los bebs con riesgo elevado, pero
reconoci que los resultados tenan lmites en los
nios con alteraciones ms graves. Sus mtodos se
criticaron, ya que se consider que generaban ms
estrs en los nios y en sus padres. Estos mtodos se
deben practicar muchas veces por da y algunos
padres hallaron a sus hijos llorando durante los tratamientos. No obstante, una comparacin entre los
mtodos de Bobath y de Vojta no hall diferencias significativas en los resultados en el desarrollo motor
(dAvignon y cols., 1981).
Katona (1989), al igual que Vojta, sugiri que durante la lactancia se pueden observar patrones tempranos
que insinan que el nio corre un riesgo elevado de presentar parlisis cerebral. Katona provoc patrones de

movimientos tempranos diferentes de los de Vojta y


consider que estos movimientos complejos eran precursores de la postura y los movimientos ms tardos. El
tratamiento est a cargo de los padres y se realiza seis
veces por da durante 30 minutos. El abordaje no tiene
en cuenta la sensibilidad, la percepcin ni la inteligencia
y se centra en los movimientos. Al igual que Vojta,
Katona considera que este tratamiento cura la parlisis cerebral en los bebs. No obstante, se identificaron
numerosos bebs que superaron en forma espontnea
un diagnstico temprano de parlisis cerebral.

Educacin conductiva
El profesor Andras Pet, de Budapest, Hungra, cre la
educacin conductiva. Despus la muerte de l, la doctora M. Hari continu su trabajo (Cotton 1970, 1974,
1975, 1980, 1984; Hari y Tillemans 1984; Hari y Akos
1988; Beach 1988; Cottam y Sutton 1988; Tatlow
2005). La caracterstica principal de este abordaje es la
integracin de la terapia y la educacin a travs de las
siguientes cualidades:
Una conductora que acta como madre, enfermera,
maestra y terapeuta. Esta conductora se entrena en
forma especfica para tratar nios con discapacidades
motoras en un curso de 4 aos de duracin y puede
contar con uno o dos asistentes.
El grupo de nios, que suman entre 15 y 20, trabajan juntos. Los grupos son fundamentales en este
sistema de entrenamiento. Tambin hay un grupo de
madres y deambuladores que se someten a intervencin temprana (Seglow 1984).
Un programa de todo el da. Se programa un
esquema fijo que incluye desde levantarse a la maana, vestirse, comer, ir al bao, entrenamiento de
movimiento, habla, lectura, escritura y otras tareas
escolares.
Los movimientos. Las sesiones de movimientos se
realizan fundamentalmente sobre discos (camillas o
camas) giratorias y junto a ellas, y con sillas con
escalones en el respaldo. Los movimientos se disean
de manera tal que formen parte de una tarea o una
habilidad motora y se analizan con cuidado para cada
grupo de nios. Las tareas representan actividades de
la vida cotidiana, habilidades motoras como la funcin de las manos, el equilibrio y la locomocin. Se les
explica a los nios el objetivo de cada movimiento.
Los movimientos se repiten, no slo en las sesiones
de movimientos, o sea en la clase para la mano o en
el trabajo en el disco giratorio, sino tambin en
diversos contextos durante el da. Se les muestra a los
nios en forma prctica la manera en que sus ejercicios contribuyen a las actividades cotidianas.

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Intencin rtmica. La tcnica utilizada para el
entrenamiento de los elementos o los movimientos es
la intencin rtmica. El conductor y los nios establecen el movimiento deseado: Toco mi boca con mis
manos. Luego intentan este movimiento mientras
cuentan hasta cinco en forma lenta y rtmica. El
movimiento tambin se realiza en respuesta a una
orden, como arriba, arriba, arriba, que se repite con
un ritmo bastante lento para la capacidad de movimientos activos de esos nios. El habla y el movimiento activo se refuerzan en forma mutua.
Algunos nios pueden recibir sesiones individuales
para ayudarlos a participar de manera ms adecuada
en el trabajo grupal.
Los principios del aprendizaje son bsicos para el
programa. La dinmica grupal con las tcnicas de
aprendizaje corresponde a uno los mecanismos de
entrenamiento comentados. Se promueve la participacin cortical (cognitiva) o consciente, contrapuesta a
la terapia refleja inconsciente e involuntaria o de reacciones automticas. Los autores consideran que las
reacciones a la manipulacin de un terapeuta no pueden crear un aprendizaje activo en el nio. Se destaca la iniciativa del nio, su participacin activa y su
prctica y la promocin del propio valor.
Tambin se destaca el anlisis de las tareas en una
serie de tareas, de manera que los nios las logren
en forma exitosa. Se integran los aspectos cognitivo,
emocional, social, perceptivo-motor y comunicativo
en el programa de aprendizaje.
Se criticaron la calidad de los movimientos que pueden generar deformidades y contracturas, aunque los
nios logren funciones motoras. Sin embargo, la prevencin y el tratamiento de las deformidades se pueden integrar con varios mtodos prcticos seleccionados de la educacin conductiva, que se explicarn en
este libro (vanse Captulos 9 y 11).

Integracin sensitiva
Jean Ayres (1979) cre el abordaje de integracin
sensitiva (IS) y Fisher y cols. (1991) lo desarrollaron
para incorporar, interpretar, integrar y usar los aspectos espaciales y temporales de la informacin sensitiva del cuerpo y el ambiente para planear y producir
una conducta motora organizada. El abordaje relaciona la informacin sensitiva con varios tipos de
comportamientos para el aprendizaje, entre ellos
motor, emocional y acadmico. Los terapeutas ocupacionales pueden usar este abordaje en nios con
movimientos torpes, sndrome de falta de coordinacin o trastornos perceptivos y motores. Tambin se
emple para otros trastornos, as como en la parlisis

cerebral. Los terapeutas ocupacionales se dedicaron


sobre todo a las dificultades para la percepcin en
cualquier abordaje fisioteraputico para la parlisis
cerebral y en el abordaje de Rood o en otros abordajes del desarrollo neurolgico (Blanche y cols. 1995).
Los nios con parlisis cerebral tambin pueden
presentar dificultades para la percepcin o el procesamiento sensorial que se deben evaluar y tratar. Los
nios con parlisis cerebral pocas veces carecen de
sensibilidad, pero s carecen de experiencias sensitivas debido a su escaso repertorio motor. La informacin sensitiva y su interpretacin, no tanto as los
estmulos sensitivos, necesitan terapia especfica.
Todos estos sentidos (tacto, propiocepcin, vestibular
visual y auditivo) se estimulan para el aprendizaje del
control motor con funciones motoras activas. La integracin sensitiva se asocia con actividades motoras
placenteras, que se pueden seleccionar y agregar al
abordaje eclctico del fisioterapeuta. El fisioterapeuta
y el terapeuta ocupacional pueden realizar trabajos
superpuestos. Sin embargo, la terapia ocupacional
especializada se dedica a dificultades especficas en la
integracin o en la percepcin sensorial. Blanche y
cols. (1995) separaron con claridad los papeles del
tratamiento del desarrollo neurolgico y la integracin
sensitiva de manera de realizar sesiones separadas
para diferentes problemas neurolgicos en un abordaje combinado que tambin se utiliza en un equipo
multidisciplinario para manejar pacientes con parlisis
cerebral.
La integracin sensitiva espera provocar una respuesta motora o una accin apropiada en respuesta a
un estmulo sensitivo. La actividad motora anormal
asociada con la parlisis cerebral no puede usarse con
facilidad en muchos nios. Por ende, no es posible
utilizar las Pruebas de Integracin Sensitiva del sur de
California, como se utilizan en otros nios con alteraciones especficas del aprendizaje.
Los estmulos sensitivos que se utilizan en nios
con respuestas escasas o excesivas a los estmulos no
se consideran un requerimiento esencial en la integracin sensitiva. A algunos nios no les gustan los
estmulos sensitivos o los buscan. El autor observ
que algunos nios con trastornos atetoides (discinesia) no aceptan gran parte de la fisioterapia manual.
Se debe evitar todo tipo de estimulacin excesiva,
dado que puede alterar a los nios con parlisis cerebral y causar espasmos sbitos o tensin muscular.
Otros nios capaces de producir escasas respuestas
sensitivas podran desear estas experiencias. Por
ejemplo, aquellos con compromiso visual grave o
trastornos intelectuales tienden a buscar sensaciones
y podran balancearse, succionar sus manos, disfrutar

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las vibraciones y el viento, la msica y las voces
humanas familiares.

entrenamiento selectivo continan (Butler y cols.


1992; Butler y Major 1992; Farmer y cols. 1999).

Auxiliares al tratamiento

Estimulacin elctrica
neuromuscular o funcional

Entrenamiento dirigido

Se emplea para la reeducacin muscular, el fortalecimiento, la disminucin de la espasticidad o como retroalimentacin para la funcin de entrenamiento como en
el patrn de la marcha o la funcin de la mueca con la
mano. La accin deseable de un msculo dentro de una
funcin se utiliza para obtener retroalimentacin sensitiva (Carmick 1993; Hazlewood y cols. 1994; Comeaux
y cols. 1997). Shumway-Cook y Wollacott (2001) y
otros autores usaron la biorretroalimentacin de la estimulacin elctrica en adultos, y su aplicacin en nios
es relativamente infrecuente. Las evidencias en nios
todava son controversiales y escasas, en especial en los
estudios de Carmick (Siebes y cols. 2002), pero surgi
gran inters en esta opcin teraputica, en particular
para lograr una contraccin muscular local en tareas
especficas (estimulacin elctrica funcional o neuromuscular). En la parlisis cerebral, el nio con mltiples
discapacidades y el nio pequeo con slo discapacidades motoras no pueden ofrecer informes fiables sobre
sus molestias ni comprender su propsito, de manera
que el aprendizaje motor luego se puede transferir a la
funcin sin estimulacin elctrica. El aumento de la
fuerza de un grupo muscular no siempre logra restituir
su funcin. En su estudio sobre hemipleja con estimulacin del tibial anterior, Hazlewood y cols. (1994)
hallaron un aumento de la amplitud de movimientos
activos y pasivos y de la fuerza de este msculo sin
cambios en el patrn de la marcha.
Kerr y cols. (2004) publicaron una nota de 12 estudios que reunieron los criterios de inclusin. En todos
los estudios se estimularon varios grupos musculares
especficos en el tronco, los miembros superiores y
sobre todo los inferiores, con mayor frecuencia el
tibial anterior. Estos autores hallaron tres estudios con
la mejor evidencia de nivel I, tres con los niveles de
evidencia III y IV y seis estudios de casos con pocos
individuos y otros elementos con evidencias experimentales inadecuadas (nivel V). Las edades de los
nios en los mejores estudios (nivel I) oscilaron entre
5 y 15 aos con diagnsticos de hemipleja y dipleja,
y un estudio con nios pequeos con dipleja analiz
nios de entre 8 y 16 meses. Los resultados de uno
de los estudios de nivel I indicaron la ausencia de
avances con el tratamiento y dos estudios demostraron aumentos de la fuerza y la amplitud de movimientos y uno tambin en la funcin en los nios de
entre 8 y 16 meses.

Butler y Major (1992) desarrollaron esta opcin


para la fisioterapia en la parlisis cerebral espstica
mediante el uso de un estudio biomecnico para el
aprendizaje motor. En el entrenamiento del equilibrio
en posicin sentada y de pie, el entrenamiento dirigido reduce el nmero de articulaciones en las cuales se
debe aplicar el aprendizaje motor del control. Un equipo diseado en forma especfica estabiliza las articulaciones debajo de la evaluada para secuenciar en
forma segmentaria la estabilidad, el desvo del peso y
la inclinacin desde la cabeza hacia abajo en posicin
erguida. De esta manera se utiliza el desarrollo cefalocaudal del control de la cabeza, el tronco y la pelvis.
El equipo reemplaza el soporte manual del terapeuta
para el entrenamiento del control postural en posicin
sentada y de pie. El equipo es ms preciso para la
evaluacin y el entrenamiento de los niveles de control de las articulaciones vertebrales y, en consecuencia, resulta til para detectar el progreso mnimo y
lento del control postural en los casos graves. De esta
manera se estimula a los padres y a los nios que no
pueden advertir el progreso debido a la gravedad de la
discapacidad.
No obstante, el equipo es costoso, como todo equipo experimental y para la evaluacin muy precisa del
progreso en el control postural (Hadders-Algra y
Carlberg 2008; Shumway-Cook y cols. 2003). En el
Captulo 9, este libro ofrece entrenamiento manual
del control postural en los estadios biomecnico y del
desarrollo del control de la cabeza (columna cervical)
con progresin descendente similar a la de la investigacin de Butler (1998) y Butler y Major (1992). En
nios con compromiso grave, un estadio interino del
control de las articulaciones vertebrales en estas posturas erguidas sera recomendable tanto desde el
punto de vista del desarrollo como del biomecnico y
estimula a los padres y al nio a ver el progreso en
forma independiente de su lentitud.
El entrenamiento selectivo permite identificar a los
nios que podran lograr el control de las articulaciones relevantes y los resultados demostraron logros en
posicin sentada en un perodo ms breve, incluso
aunque el nio logre sentarse por primera vez a los 7
aos. La capacidad intelectual no es necesaria, pero
no debe tener epilepsia. Las investigaciones en el

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Al igual que Kerr y cols., Durham y cols. (2004) usaron la estimulacin elctrica funcional y sealaron los
problemas de varios estudios en los parmetros de la
estimulacin, los grupos musculares apropiados que se
deben estimular y la duracin del uso. Estos autores
enfrentaron limitaciones en su propio estudio piloto, por
lo cual se program la realizacin de nuevas investigaciones, aunque se indicaron las sugerencias positivas de
los resultados. A algunos nios no les gust la sensacin de estimulacin o eran demasiado jvenes para
cooperar y no se incluyeron, por lo cual el cumplimiento fue un problema en algunos nios en edad escolar.
La estimulacin elctrica de baja intensidad o estimulacin elctrica umbral (teraputica) que no produce contracciones musculares ejerce efectos sensitivos leves y se tolera durante el sueo (Steinbok y
cols. 1997b). La teora indica que este tratamiento
elctrico promueve el crecimiento muscular asociado
con un aumento del nivel de hormona de crecimiento
que se cree que se estimula durante el sueo. Esta
terapia se debe acompaar con fisioterapia funcional
durante un ao. Este tratamiento elctrico slo se
emplea en nios de ms de 2 aos. Kerr y cols.
(2004) hallaron tres estudios que pertenecan al nivel
de evidencia I, uno que perteneca al nivel IV y dos del
nivel V. Los resultados identificaron un aval para la
estimulacin elctrica umbral y dos estudios no hallaron efectos de esta terapia despus de un ao de tratamiento. El estudio que avalaba la estimulacin elctrica umbral (Steinbock y cols., 1997b) reclut nios
sometidos a rizotoma dorsal.
Kerr y cols. (2006) realizaron un estudio aleatorizado controlado con placebo sobre la estimulacin
elctrica neuromuscular y umbral en 60 nios. No se
hallaron diferencias estadsticamente significativas en
la fuerza o la funcin debido a la estimulacin elctrica del cudriceps en ambas piernas en nios con distintos tipos de parlisis cerebral. Estos estudios sugieren la necesidad de realizar nuevos estudios en nios
con dipleja capaces de deambular.

Trajes de lycra y entablillados


El traje compresivo para la parlisis cerebral UPsuit
(Blair y cols. 1995) y otros disponibles en el comercio,
as como la ortesis compresiva de lycra (Hylton y
Allen, 1997) son soportes flexibles que se usan para
estabilizar el tronco y las articulaciones proximales de
manera que el nio pueda controlar los movimientos.
La estimulacin sensitiva se logra mediante el entablillado de una parte o de todo el cuerpo y los miembros
y de todo el cuerpo y las cinturas escapular y pelviana.
Se debe evaluar a cada nio antes de definir el entabli-

llado adecuado. Nicholson y cols. (2001) detectaron


avances, si bien no significativos, en las puntuaciones
de alcance y prensin de la Paediatric Evaluation of
Disability Inventory (Evaluacin Peditrica del
Inventario sobre Discapacidad). Rennie y cols. (2000)
tambin usaron esta puntuacin y hallaron un cambio
en los nios que deambulaban, aunque no significativo. Todava no se cuenta con evidencias fiables que
confirmen los resultados, pero los padres, los nios y
los terapeutas clnicos proporcionan informes anecdticos con mayor estabilidad postural, lo que permite
mejorar la funcin de la mano o la capacidad de sentarse, caminar y deambular y controlar los movimientos atetoides (discinticos). El informe AACPDM de
Blackmore y tres terapeutas ocupacionales (Blackmore
y cols. 2006) para hallar las mejores evidencias en
relacin al entablillado blando con lycra o neopreno en
los miembros superiores evalu cinco artculos aceptables y slo hall un ensayo clnico aleatorizado y controlado que no detect evidencias de prensin y fuerza
abdominal en los nios en forma independiente del uso
del entablillado. No se realizaron ensayos clnicos aleatorizados y controlados que muestren diferencias en la
espasticidad, la calidad de movimientos en toda la
amplitud de movimientos, el control postural, la estabilidad proximal o la percepcin del estmulo sensitivo y
propioceptivo. Las evidencias a favor del uso de entablillados blandos o de lycra siguen siendo dbiles y se
requieren investigaciones ms minuciosas. Las desventajas se relacionan con las dificultades para calzarse el
traje , las molestias cuando hace calor y los problemas
para ir al bao, entre otros trastornos prcticos que
afectan el cumplimiento. Hasta el momento, no se recibieron evidencias adecuadas en relacin con el control
postural sin el entablillado de lycra despus de su uso,
y los estudios futuros podran confirmar esta observacin (vase Fig. 9-211, donde se muestra el entablillado del brazo en un nio con hemipleja).

Entrenamiento en cinta para


caminar
Se realiza con un arns corporal para sostener el
peso de todo el cuerpo o un soporte corporal parcial de
manera que el nio se libere en parte del peso y se
promueve la marcha sin que se deba mantener el
equilibrio. Algunos terapeutas guan los miembros
inferiores para lograr un patrn de marcha ms ptimo. En forma gradual, se reduce el soporte corporal
parcial. Los fisioterapeutas suelen citar el estudio de
Schindl y cols. (2000) como aval del entrenamiento
en cinta para los nios con parlisis cerebral. En su
estudio en 10 nios, 6 que no deambulaban y 4 que

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deambulaban un poco con ayuda, los someti a 3
meses de entrenamiento 3 veces por semana en sesiones de 25 minutos, adems de la fisioterapia habitual.
El progreso fue positivo en la medicin de la funcin
motora gruesa (GMFM, Gross Motor Function Measure)
y en una medicin de las categoras funcionales (FCM,
Functional Categories Measure). Por desgracia, este
estudio no cuenta con la fuerza cientfica suficiente para
avalar su uso clnico dado que el nmero de pacientes
es escaso, difirieron bastante en las edades (6 a 18
aos, la mayora mayores, edad media 11,4 aos) y en
los diagnsticos (dipleja espstica, tetrapleja, tetrapleja
atetoide y ataxia) y se seleccionaron de acuerdo con sus
capacidades de comunicacin y cognitivas y la ausencia
de contracturas. No hubo apareamiento, de manera
que el estudio no posee controles y no se evalu el
seguimiento una vez que se detuvo el entrenamiento en
cinta (vanse Captulos 4 y 8). La calidad del patrn de
caminata no se evalu, salvo en una persona de 18
aos con atetosis.
Cherng y cols. (2007) examinaron a ocho nios
divididos en dos grupos de cuatro cada uno, apareados por el Sistema de Clasificacin de la Funcin
Motora Gruesa (GMFCS, Gross Motor Function
Classification System) (niveles I-III). El tratamiento
dur 12 semanas y se realiz entre 2 y 3 veces por
semana en sesiones de 20 minutos cada una. Se
emplearon varias sesiones, incluso con anlisis de la
marcha. Los resultados consistieron en una mejora
de algunos parmetros de la marcha (en la longitud
del paso y el soporte con los dos miembros) y en
algunas puntuaciones del GMFM. Sin embargo, no se
observaron cambios significativos en el tono muscular o en el control muscular selectivo. Estos investigadores recomendaron realizar ms estudios.
Dodd y Foley (2007) evaluaron a siete nios entrenados en cinta para caminar. Este estudio cont con
controles apareados pero no aleatorizados, y los nios
eran ms grandes. El tratamiento dur 6 semanas, se
realiz 2 veces por semana y cada sesin dur hasta
30 minutos. Los nios emplearon dispositivos de
asistencia para la marcha, zapatos especiales y ortesis
sobre el suelo antes y despus del estudio, dado que
pertenecan a niveles ms graves del GMFCS (dos en
el nivel III, cinco en el nivel IV). Los resultados indicaron que cinco nios mejoraron en la distancia recorrida y que seis mejoraron en la velocidad de la caminata. Sin embargo, dos empeoraron, uno en la
distancia y otro tanto en la distancia como en
la velocidad. El entrenamiento en cinta se agreg a la
fisioterapia habitual. Los controles que recibieron
la fisioterapia habitual demostraron en tres casos
avances en la distancia y en dos casos, en la veloci-

dad. Por desgracia, las muestras de los estudios eran


muy pequeas y los diagnsticos eran diferentes, con
cuatro casos de cuadripleja atetoide, dos de cuadripleja espstica y uno de dipleja. Los examinadores
conocan a los pacientes que eran controles y a los
sometidos a entrenamiento en cinta. No obstante, los
resultados en la velocidad y la distancia de la caminata son muy positivos.
Mutlu y cols. (2009) realizaron una revisin sistemtica de siete estudios y hallaron evidencias limitadas en relacin con el entrenamiento en cinta, a pesar
de los informes positivos en los parmetros motores
gruesos, en la caminata funcional y en los parmetros
de la marcha. El nmero de pacientes fue muy escaso y en general los ensayos requieren ms investigacin para establecer los beneficios del entrenamiento
en cinta en la prctica clnica.
Las observaciones del autor indican que el entrenamiento en cinta es til para mantener a los nios en
estado saludable motivados hacia el ejercicio, pero la
cinta es costosa. La cinta para caminar permite la
prctica de la caminata sin necesidad de usar el flujo
visual, la percepcin espacial, los cambios en la direccin ni la supervisin para confirmar la seguridad. En
las observaciones clnicas, los nios que dejaron de
practicar en la cinta no presentaron cambios en los
patrones de deambulacin anormales.

Equitacin
Hay dos tipos de tratamiento sobre un caballo: cabalgata teraputica (terapia de cabalgata sobre el caballo) e
hipoterapia. La cabalgata teraputica se emplea en un
pequeo grupo de pacientes a cargo de un instructor
entrenado en forma especfica que puede trabajar con
un fisioterapeuta. La hipoterapia se realiza en forma
individual a cargo de un fisioterapeuta que le indica al
nio varios ejercicios sobre un caballo. Una revisin de
11 estudios cuantitativos realizada por Sterba (2007)
sobre cabalgata sobre el caballo e hipoterapia sugiere
que ambos mtodos son eficaces. Estos mtodos ofrecen
beneficios en la experiencia sensitivomotora, el ritmo y
la funcin motora (sobre todo en los que deambulan
solos). Se movilizan la pelvis y la columna lumbar y se
abduce la cadera con mejora de la postura en posicin
sentada. No obstante, el efecto sobre las anomalas no
es concluyente dado que el tamao de los estudios fue
pequeo, el 98% de los nios tena parlisis cerebral
espstica y se ofrecieron escasas medidas de seguimiento. Se requieren nuevas investigaciones, en especial en los nios ms graves, que pueden realizar hipoterapia y sentarse con un jinete detrs de ellos para
cabalgar.

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Otras investigaciones ms cualitativas informaron
sus beneficios sociales y psicolgicos. Los padres, los
nios y los terapeutas siguen ofreciendo informes
anecdticos de estos beneficios. Snider y cols. (2007)
revisaron este tema y consideran que esta actividad
est orientada a la familia en un ambiente natural y
se relaciona con marcos conceptuales. Asimismo,
sugieren efectos fsicos favorables en el nio, como
por ejemplo simetra en el tronco y las caderas.
Davis y cols. (2009) evaluaron la cabalgata teraputica durante 10 semanas con tres medidas de la funcin,
la salud y los cambios en la calidad de vida con los
padres y el nio y observaron que su ensayo clnico
aleatorizado controlado no demostr un impacto clnico
significativo. Esta prctica promovi la cohesin familiar (vase Apndice 2 para analizar el tema de la equitacin en la asociacin de discapacitados).

Natacin e hidroterapia
Los ejercicios en agua se denominan hidroterapia y
son diferentes de la natacin teraputica. Ambos son
recomendables porque mejoran la salud, el rendimiento fsico y la participacin de la familia. Los dos
mtodos se pueden llevar a cabo en forma grupal para
lograr la estimulacin social y la interaccin entre
pares. Ambas terapias necesitan una piscina adecuada y segura. Se debe asegurar el acceso a la piscina
con un montacargas, una plataforma para elevar la
silla de ruedas, rampas y pasarelas que permitan el
ingreso de pacientes con distintas discapacidades.
Muchos nios podran no ser capaces de sostenerse
en un reborde. Se deben analizar otras medidas de
seguridad y el manejo manual a cargo de los terapeutas y los asistentes junto con las organizaciones comprometidas en la hidroterapia y la natacin teraputica (vase Apndice 2 para obtener las direcciones).
La hidroterapia se centra en el fortalecimiento, la
amplitud de movimientos pasivos y el estiramiento.
Los movimientos en el agua eliminan los problemas
de control postural y equilibrio y reducen los riesgos
de carga de las articulaciones (Kelly y Darrah 2005).
La flotabilidad en el agua determina que los ejercicios
sean ms motivadores para muchos nios con limitaciones significativas en los movimientos y todo nio
sometido a una operacin encuentra placentera esta
prctica. Las sesiones individuales se emplean para
asegurar movimientos correctos y la intensidad adecuada de los ejercicios.
No se realizaron estudios que aporten evidencias en
relacin con la hidroterapia para la parlisis cerebral,
pero las tcnicas especiales de natacin como el mtodo Halliwick (Martin 1981) siguen produciendo bene-

ficios en nios con parlisis cerebral y un sentido


completo de independencia de movimientos y disfrute con los juegos en la piscina (vase Apndice 2 para
obtener la direccin de la Halliwick Association).

Tratamientos mdicos
especializados
Los frmacos para reducir la espasticidad, manejar la
epilepsia y los problemas de salud en general, sobre
todo la nutricin inadecuada y las infecciones torcicas,
son importantes tanto en los nios como en los adultos.
El terapeuta suele obtener informacin de interconsultores mdicos responsables y averigua si los medicamentos producen efectos colaterales. Los frmacos para
reducir la espasticidad (Albright y Neville 2000) suelen
ser baclofeno (McKinlay y cols. 1980; Lin y cols.
2004), que se administra por va oral o como infusin
intratecal en la columna vertebral (Albright y Neville
2000; Miller 2007). Tambin se administran inyecciones localizadas de toxina botulnica A para reducir la
espasticidad y permitir la elongacin del msculo (vase
Captulo 11). El tratamiento de la espasticidad con frmacos se define con los terapeutas, los padres y los cuidadores, dado que los programas de los terapeutas son
fundamentales para obtener los mejores resultados.
La rizotoma dorsal selectiva o la rizotoma posterior selectiva para reducir la espasticidad se utiliza
sobre todo en los Estados Unidos y Canad (Peacock
y Staudt 1991; Oppenheim y cols. 1992; Steinbok y
cols. 1997a; McLaughlin y cols. 1998; Wright y cols.
1998; McLaughlin 2000). El procedimiento consiste
en la seccin de las races dorsales responsables de la
espasticidad en los niveles entre L2 y S2. Los pacientes adecuados para este procedimiento son los nios
con espasticidad y capacidad voluntaria que deambulan, son inteligentes y estn motivados y otro grupo
que no deambula pero cuya espasticidad impide
baarlos, higienizar su perin y lograr posiciones adecuadas para la atencin cotidiana y las actividades en
la clase. Se debe indicar fisioterapia intensiva de
seguimiento durante 6 y 12 meses para solucionar la
debilidad postoperatoria y ensear los nuevos patrones motores y el estiramiento en toda la amplitud del
movimiento (Giuliano 1992).
La evaluacin del dolor en los nios es importante
para poder administrar los frmacos apropiados y
otras terapias tanto en nios capaces de hablar como
en los que no hablan (Wong y Baker 1988; McGrath
y cols. 1998; Hicks y cols. 2001; Hunt y cols. 2004;
vase tambin http://pediatric-pain.ca). El rendimiento durante la terapia no puede ser ptimo salvo que el
nio no presente dolor y est cmodo. Los problemas

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alimentarios, que causan desnutricin y disminuyen
la energa para la terapia, se comentan en forma ms
detallada en el Captulo 10.

Abordaje orientado a la tarea


basado en sistemas
Shumway-Cook y Wollacott (2001) propusieron
este abordaje para la evaluacin y el entrenamiento
de la postura y el movimiento en personas con discapacidades neurolgicas y problemas motores, sobre
todo en personas mayores, y en pacientes con accidente cerebrovascular. Estos autores tambin presentaron sus estudios tericos en nios y las evidencias
en relacin con el entrenamiento del equilibrio en
nios con parlisis cerebral (Shumway-Cook y cols.
2003; Wollacott y cols. 2005). Los aspectos principales de este abordaje son los siguientes:
(1) Se sugieren las siguientes limitaciones en una
tarea motora:

compromiso motor y estrategias de movimiento ineficaz,


compromiso cognitivo,
compromiso sensitivo.

(2) Las demandas de una tarea motora abarcan la


interaccin de la persona con las caractersticas
relevantes del ambiente en el que se realiza la
tarea. Por ejemplo, la tarea podra demandar
capacidades motoras, cognitivas y visuales para
manejar la locomocin en superficies speras o
resbaladizas, con cambios en el terreno o superficie mvil, inestable o esttica. Las soluciones
en el movimiento deben ser adaptables y eficientes para los cambios en la direccin y las diferentes velocidades.
(3) Las estrategias para el aprendizaje motor se usan
para entrenar al paciente en la conducta motora.
La tarea especfica o el objetivo buscado se asocia con un nmero de posibles estrategias de
movimientos basadas en los objetivos o con
una variedad de soluciones tiles tericas. La
misma tarea realizada en diferentes ambientes
demanda estrategias de movimiento distintas. En
consecuencia, las tareas motoras deben aprenderse y practicarse en distintos ambientes y
situaciones.
(4) Se ofrece retroalimentacin para ayudar al logro
de la tarea.
(5) El tratamiento reduce el compromiso o las discapacidades o el ambiente est estructurado para

que se logre la tarea a pesar de los compromisos


y las discapacidades del paciente. Por ejemplo, se
pueden realizar adaptaciones en el hogar y proporcionar un equipo apropiado para la funcin.
Los terapeutas que usan abordajes orientados a la
tarea tambin reciben influencias de la teora de sistemas dinmicos sobre el control motor establecida por
Thelen (Thelen y cols. 1989; Kamm y cols. 1990;
Thelen 1992) y otros autores. Por ejemplo, estos
autores afirman que el desarrollo de un patrn motor
especfico depende de una combinacin de factores
mecnicos, neurolgicos, cognitivos y perceptivos,
adems de contribuciones ambientales especficas
para la tarea y el contexto de la accin del nio.
El abordaje al aprendizaje motor y el control motor
definido por Shumway-Cook y Woollacott posee
muchas similitudes con el modelo de movimiento
basado en la ciencia de Carr y Shepherd (1987),
Gentile (1987), Horak (1992), as como tambin con
elementos de la educacin conductiva y del aprendizaje de la funcin motora que se presentan en el
Captulo 6 de este libro.

Oportunidades de movilidad
a travs de la educacin
Este programa de movilidad emplea mtodos de
aprendizaje. El abordaje originado en California emplea
un docente especializado en educacin espacial y un
fisioterapeuta (Bidabe y Lollar 1990). Thomson (2005)
revis las teoras que avalan este mtodo. Se public un
mtodo de este tipo en Europa (2001). Las tareas motoras se separan en componentes conocidos por los fisioterapeutas especializados en parlisis cerebral. El mtodo utiliza estmulos para guiar el movimiento, que
se disminuye a medida que el nio logra cada componente despus de repetirlo. La reduccin del soporte y la
gua con la repeticin de la funcin tambin son tradicionales en la fisioterapia, pero no estn tan estructurados en forma sistemtica como en este abordaje. Lo que
los fisioterapeutas encuentran til son los mtodos de
enseanza sistemtica empleados para desarrollar el
control motor. El programa se emplea sobre todo en
nios mayores con problemas de aprendizaje graves y
escasa motilidad. Los resultados indican que los nios
mayores y los adolescentes logran sentarse, pararse y
caminar, aunque estos logros no se esperaban ni se promovan con mucho entusiasmo en el pasado. Los
docentes deben indicar una hora de prctica por da e
integrar el control motor en la enseanza diaria. Si es
posible, el nio contina la prctica por su cuenta o con
un padre.

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Los estadios del desarrollo se modifican en forma
arbitraria con muchas omisiones neurolgicas debido
a que se cree que el nio no tiene tiempo para seguir
todos los estadios del desarrollo de las funciones
motoras diferentes de sentarse, pararse y dar pasos.
El tratamiento se interpreta en relacin con los compromisos, de manera que el programa no se denomina terapia. El equipo de soporte est conectado con el
programa de entrenamiento y en general se selecciona del catlogo Rifton.
En etapa reciente, las oportunidades de movilidad a
travs de la educacin se relacionaron en algunas
escuelas especiales de Escocia con visitas de fisioterapeutas que emplean tratamiento del desarrollo neurolgico, es probable que para el tratamiento de compromisos que podran causar deformidades y contracturas. Esta observacin podra asociarse con crticas
realizadas a esta terapia en relacin a que no tiene en
cuenta el desarrollo de deformidades.
Terapias alternativas y complementarias. Estas
terapias se comentaron en el Captulo 2. Como se
explic , los padres, los miembros de la familia y otros
individuos comprometidos con el nio suelen agradecer los puntos de vista y los comentarios de los terapeutas acerca de los procedimientos considerados tiles para el nio. Los terapeutas deben considerar el
ofrecimiento de procedimientos racionales, realistas y
lo ms eficaces posibles en vista del conocimiento y la
investigacin actual.
La terapia de movimiento inducida por las limitaciones se comentar en la seccin de Desarrollo de la
funcin de la mano, en el Captulo 9. ste es un sistema de tratamiento para la hemipleja basado en el
aprendizaje motor.

Teoras contemporneas
La teora de los sistemas dinmicos o de accin
dinmica para el desarrollo motor sugiere que la
adquisicin de las habilidades motoras procede de la
interaccin dinmica de mltiples subsistemas.
Numerosos sistemas se autoorganizan en el contexto
de una tarea (Thelen y cols. 1987, 1989; Kamm y
cols. 1990; Thelen 1992; Bartlett y Palisano 2000;
Law y cols. 2007). El nmero de subsistemas que se
deben considerar vara entre los diferentes autores.
El aprendizaje y el control motor consisten en la
interaccin entre un individuo, una tarea y el ambiente (Shumway-Cook y Wollacott 2001). Los siguientes
ttulos ayudarn a aclarar los diferentes sistemas
comprometidos.
Los subsistemas de un nio son el neurolgico, el
biomecnico, el musculoesqueltico, el sensitivo, el per-

ceptivo, el cognitivo y el emocional. Los niveles de


desarrollo del nio en todos estos aspectos influyen
sobre su capacidad de realizar una tarea y en su disposicin a intentarla. En este segundo objetivo, el temperamento y la motivacin del nio para realizar una tarea
deben tenerse en cuenta. Algunos autores agregan factores relacionados con el tamao y el peso del nio y los
estados cardiorrespiratorio y nutricional, que se relacionan con la energa necesaria para las tareas motoras.
Los subsistemas comprometidos en la tarea (lo que
el nio intenta hacer) afectan el comportamiento
motor, como por ejemplo la posicin, la forma, la textura y el peso de un objeto que se desea alcanzar y
tomar, o la altura de una silla o una mesa que un nio
usa para sentarse y levantarse.
El ambiente. Los subsistemas como el control
postural y el movimiento voluntario y la visin en
el nio y la tarea dependen de factores ambientales,
como las superficies en las cuales se realiza la funcin motora, el efecto de la gravedad, la luz, el
ruido y los obstculos en la trayectoria del nio,
incluso en un sitio con mucha gente. La teora de
los sistemas dinmicos seala que un sistema especfico limita la velocidad de la tarea si an no se
desarroll. Los dems sistemas desarrollados deben
esperar al desarrollo del sistema limitante para que
se pueda desarrollar la funcin.
En el Captulo 6 se presentan los abordajes al
aprendizaje motor.

Neuroplasticidad
Esta teora considera al sistema nervioso en una
forma dinmica. El sistema nervioso es adaptable y
cambia en presencia de las demandas del ambiente,
los nuevos aprendizajes, los procesos del desarrollo y
diversas experiencias. Los siguientes elementos influyen sobre los cambios en la estructura y la neurofisiologa del sistema nervioso en vas de desarrollo o
del sistema nervioso daado en un nio, un adolescente o un adulto (Kidd y cols. 1992):

Prctica y repeticin.
Acciones voluntarias relacionadas con la tarea
para el aprendizaje.
Movimientos en el contexto o bajo condiciones
en las cuales se deben usar.
Experiencias sensitivomotoras activas y con un
objetivo que forman parte de la vida cotidiana de
la persona.
El tratamiento temprano aprovecha la neuroplasticidad posterior a una lesin enceflica en nios,
adolescentes y adultos.

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Si los movimientos se practican en forma regular, se
producen respuestas en el sistema nervioso, pero las
sinapsis se cortan y las vas nerviosas se desconectan
en ausencia de actividad motora. Toda repeticin de los
patrones motores anormales provoca adaptaciones en el
sistema nervioso. No obstante, ste puede recibir
influencias de la promocin de patrones motores normales con prevencin de los patrones anormales.

Teora de la seleccin de un grupo


neuronal
Esta teora sugiere que la estructura y la funcin del
sistema nervioso dependen de las experiencias conductuales repetitivas, las acciones motoras y sus consecuencias sensitivas. El sistema nervioso se adapta en
forma continua a estas variables [Sporns y Edelman
1993; Hadders-Algra 2000 (anotacin), 2001]. La
seleccin neuronal consiste en la exploracin primaria
de las posibles variaciones del movimiento, las interacciones y la seleccin de los patrones ms eficaces para
un repertorio til. Por ltimo, se logra una gran variedad
de patrones motores maduros especficos de las tareas.
Cada grupo neuronal est interconectado con gran
cantidad de neuronas organizadas en mapas neuronales. Hay conexiones recprocas entre los grupos que
integran las actividades. Esta teora parece relacionarse
ms que otras con la experiencia del movimiento que
activa a los receptores sensitivos.
Un nio usa un movimiento activo autogenerado
para desarrollar coordinacin, un movimiento preciso y
funciones que se relacionan con diversas tareas y
demandas ambientales. Muchos sinergismos funcionales estn disponibles en la actualidad para lograr una
tarea en diferentes ambientes, de manera que no existe
un sinergismo correcto.
Esta teora sugiere la intervencin temprana para
lograr diversas posturas y movimientos que permitan
aumentar las experiencias sensitivomotoras y las funciones activas.

Implicancias para el tratamiento de


la parlisis cerebral
Las principales conclusiones de los sistemas dinmicos parecen ser que debemos saber que muchos
factores estn comprometidos en el desarrollo del control motor. Este concepto es excelente. De hecho,
muchos mdicos sensatos, en particular los que trabajan en equipos multidisciplinarios, saben esto desde
hace tiempo. Diferentes profesionales expertos compartieron ideas y mtodos con los fisioterapeutas
acerca de muchos aspectos como la visin, la comu-

nicacin, la percepcin, la biomecnica, las deformidades y los aspectos psicolgicos. Asimismo, los terapeutas comunitarios analizaron y manejaron la atencin al ambiente humano y fsico de un nio, a menudo junto con asistentes sociales y profesionales de la
salud en Gran Bretaa y otros sitios. Se reconoci que
las interacciones del nio con el ambiente humano de
la familia, los amigos, los terapeutas y los docentes
influyen sobre el aprendizaje, el control y el desarrollo motor.
Por lo tanto, estas teoras parecen avalar las perspectivas familiares que indican que todos los aspectos
del nio, su familia, los docentes y otras personas
comprometidas con l pueden aportar informacin
para la terapia y el manejo.
Shumway-Cook y Wollacott (2001) revisaron
muchas ms teoras sobre el control, el desarrollo y el
aprendizaje motor y sobre el proceso del aprendizaje.
Asimismo, adaptaron las ideas de sus abordajes y
hallaron limitaciones en sus teoras.
Qu pautas se obtienen para la fisioterapia prctica a partir de todas las teoras mencionadas?
(1) Todas las limitaciones a la funcin se deben evaluar y eliminar o reducir al mnimo. Si se altera
una limitacin o se entrena al individuo en un
elemento faltante, toda la funcin mejora. No
obstante, con escasa frecuencia hay una sola
limitacin en la parlisis cerebral.
(2) Las evaluaciones minuciosas (motora, sensitiva,
perceptiva-motora, cognitiva y social y emocional) siguen siendo esenciales, pero se deben integrar con la funcin motora.
(3) El nio como unidad se encuentra en un proceso
de desarrollo y la terapia es ms eficaz si se
administra en un nivel determinado del desarrollo. La terapia es eficaz en forma especfica si se
indica cuando el nio intenta una funcin motora ms avanzada, que coincide con el momento
en el cual la conducta motora es inestable. Esto
sucede en las fases de transicin del desarrollo.
(4) Se deben proporcionar experiencias de diversos
movimientos y posturas y ofrecer numerosas
oportunidades para explorar y descubrir el aprendizaje. Los patrones motores activos autogenerados son ms importantes que los movimientos
pasivos guiados y el uso excesivo de la facilitacin manual.
(5) Si un subsistema est ausente, como por ejemplo
el control postural, se debe ofrecer soporte postural al nio para que los dems subsistemas se
puedan activar. Se deben adaptar los muebles,
los juguetes y los utensilios para alimentarse y de

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(11)

otra clase, de manera que el nio pueda usar


los subsistemas que posee.
El tratamiento y el manejo postural temprano
permiten lograr patrones motores normales para
que el encfalo, el sistema nervioso y el sistema
musculoesqueltico se puedan adaptar o aprender
y crecer y desarrollarse en forma ms normal.
Se deben modificar los ambientes para que el nio
pueda funcionar en ellos. Los patrones motores
funcionales se deben practicar no slo en la clnica sino tambin en la escuela, el patio, el hogar y
otros mbitos que puedan modificarse o no.
Un nio podra no estar capacitado por su desarrollo para funcionar en todos los mbitos. El
control y el aprendizaje motor bsico deben
desarrollarse para lograr el funcionamiento en,
por ejemplo, superficies mviles y resbaladizas,
speras y otros ambientes desafiantes.
Las actividades funcionales deben tener un significado para el nio y estas funciones motivan al
nio ms que el tratamiento de las limitaciones
especficas (rigidez de msculos especficos, debilidad, articulaciones rgidas y otros compromisos).
Se debe indicar el equipo apropiado, andadores
y, cuando corresponda, soporte o gua manual
para que el nio pueda lograr la funcin en
cualquier ambiente y se sienta exitoso.
Se deben tener en cuenta las relaciones emocionales y sociales del nio en diferentes
ambientes, dado que afectan en forma significativa el desarrollo motor del nio.

En el pasado, los terapeutas intentaban centrar la


atencin en todos o en la mayora de los factores a travs de la informacin y las ideas prcticas de otros profesionales con el fin de integrarlas en su trabajo. Estos
principios se presentan en el abordaje eclctico en todas
las ediciones de este libro. Como la presentacin de
algunas de las teoras puede ser compleja y puede conducir a diversas interpretaciones, los mtodos prcticos
de los terapeutas todava no se desarrollaron y hay muy
pocas publicaciones con modelos evaluados en la prctica clnica. Los mdicos toman hiptesis seleccionadas
de las teoras actuales para sostener los mtodos especficos de los sistemas particulares que favorecen. Estos
mtodos difieren entre los sistemas, aunque los lmites
no son tan claros como en el pasado. No es sorprendente que existan limitaciones en las teoras, y los terapeutas seleccionan e interpretan las ideas que apoyan
su prctica.
A continuacin se mencionan ejemplos de estas limitaciones:
Un nio con discapacidades no se puede auto-organizar en forma normal. Si se lo deja solo,

se producen patrones motores anormales en, por


ejemplo, la marcha, que luego pueden causar
dolor y malestar. Los patrones motores anormales son tiles en algunos casos, pero en otros
pueden ser o tornarse ineficaces.
Un beb con escasa capacidad de moverse posee
un repertorio limitado con el cual obtener o recibir
experiencias sensitivas y de otro tipo. En las teoras sobre grupos neuronales, se presentan pocos o
ningn sistema de movimiento primario para su
desarrollo.
La teora de los sistemas dinmicos considera a
todos los sistemas igual de importantes. No se
acepta un programa motor central, sino la interaccin de los sistemas. Sin embargo, en presencia de una lesin del sistema nervioso central, se
producen alteraciones devastadoras en muchos o
en todos los sistemas como el motor, el sensitivo,
el perceptivo cognitivo y el emocional.
La teora de sistemas dinmicos no identifica las
limitaciones ms importantes y la forma en que
interactan en las distintas circunstancias. Son los
msculos rgidos acortados o las adaptaciones en
los tejidos conectivos, las articulaciones y los huesos? Es la percepcin, las experiencias adecuadas,
la carencia de capacidades para el aprendizaje
(inteligencia, atencin, resolucin de problemas,
memoria)? Las investigaciones de Thelen y otros
para desarrollar la teora se realizaron en cinta y no
en el ambiente natural del nio.
Si el movimiento activo autogenerado es muy
importante en el aprendizaje y el control motor,
se cuestiona la utilidad de perodos prolongados
en diferentes equipos posturales y ortesis. Es
probable que los trastornos muy graves con casi
ningn movimiento puedan justificar un equipamiento tan importante.

Es importante reconocer que las teoras contemporneas mencionadas proceden sobre todo de la investigacin en nios o adultos con cuerpos normales y
lesin enceflica o sin ella o en individuos con inteligencia normal. En consecuencia, no todas las teoras
se aplican a la poblacin heterognea de pacientes
con parlisis cerebral. Los autores utilizan sus interpretaciones de las teoras como hiptesis para planificar los programas teraputicos. Todava se deben evaluar estas hiptesis en investigaciones en pacientes
con parlisis cerebral.
Campbell (2006) afirm que seguimos a merced
del conocimiento terico en lugar de contar con evidencias contundentes. Esta autora seala que pocas
publicaciones comprobaron los modelos tericos presentados en la prctica clnica.

Tratamiento de la parlisis cerebral y del retraso motor. 2013. Editorial Mdica Panamericana