Professional Documents
Culture Documents
BRONCHOPNEUMONIA
Oleh
Ida Ayu Suryantari
P07120012118
TINGKAT 2.3 Reguler
JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
2014
I.
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Juni 2014 pukul 13.00 WITA di Ruang
Abimanyu RSUD Sanjiwani Gianyar. Data diperoleh dari hasil wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik, dan catatan medik pasien.
Tanggal Masuk : 8 Juni 2014
Ruang
: Abimanyu
No. CM
: 489848
A. Identitas
1. Anak
Nama
: "KS"
Anak yang ke
: Dua
: Laki-laki
Agama
: Hindu
Alamat
Sumber Biaya
: JKBM
Diagnosa Medis
: Bronchopnemonia
2. Orang Tua
a. Ayah
Nama
: SR"
Umur
: 34 Tahun
Pekerjaan
: Buruh
Pendidikan
: SMP
Agama
: Hindu
Alamat
: "JN"
Umur
: 34 Tahun
Pekerjaan
: Buruh
Pendidikan
: SMP
Agama
: Hindu
Alamat
B. Genogram
pasien
Keterangan:
: Laki laki
: Perempuan
: Keturunan
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Pasien
Penjelasan Genogram :
Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Pasien mempunyai kakak yang
berjenis kelamin perempuan. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya.
C. Alasan Dirawat
1. Keluhan Utama
Pada waktu dilakukan pengkajian ibu mengatakan pasien masih merasa batuk,
serta pilek
2. Riwayat Penyakit
Orang tua pasien mengatakan pasien batuk dan pilek sejak 4 hari yang lalu,
kemudian kedua orang tua pasien membawa pasien ke dokter untuk
memeriksa keadaan pasien. Setelah beberapa hari kondisi pasien tidak kunjung
menunjukkan perubahan, pihak keluarga langsung membawa pasien ke dokter
kembali kemudian pasien dirujuk untuk menjalani perawatan di RSUD
Sanjiwani, Gianyar. Pasien tiba di ruangan Abimanyu pada pukul 21.00 WITA
dengan diagnosa medis : Bronchopneumoia.
Terapi yang diberikan pada tanggal 8 Mei 2014 adalah:
a. IVFD Ds Ns 8 tpm (infus terpasang di tangan kanan)
b. Combiven nebulizer 4x1/2 amp
c. Methyl Prednisolon 3x3 mg
d. Cefotaxime 2x125 mg
D. Riwayat Anak
1. Riwayat Kehamilan
Selama hamil ibu rajin memeriksakan kandungannya ke dokter ataupun
bidan
tiap bulan sampai umur kehamilan 9 bulan. Ibu pasien juga rutin
E. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1. Bernapas
Sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki
masalah dalam bernafas, pasien tidak sesak ataupun batuk. Saat pengkajian ibu
pasien mengatakan anaknya masih mengalami batuk dan pilek. Batuk yang
terus menerus membuat pasien menjadi lemas serta terdapat sekret yang tidak
dapat dikeluarkan. Pasien tampak lemah, terdapat suara ronchi (suara grokgrok pada saat pasien bernafas), pergerakan dada tidak teratur, RR : 31
x/menit.
2. Makan dan Minum
a. Minum
3. Eliminasi
BAB
BAK
popok
dalam
sehari.
Pada
saat
pengkajian
pasien
Saat pengkajian pasien tampak ditemani oleh orang tuanya. Hubungan pasien
dengan keluarga sangat baik karena pasien sering digendong oleh kakek dan
neneknya
14. Melaksanakan Ibadah
Pasin masih kecil jadi pasien tidak bisa untuk melakukan persembahyanagan.
Ibu pasien setiap hari sembahnyang di rumah sakit untuk meminta
keselamatan anaknya supaya cepat sembuh.
F. Pengawasan Kesehatan
Bila sehat diawasi : oleh ibu, ayah, nenek, kakek dan kakaknya
Bila sakit minta pertolongan kepada : bidan, dokter maupun perawat
Pengawasan anak dirumah : di rumah pasien diawasi oleh ibu,ayah, dan
kakaknya.
Imunisasi
Umur
Tanggal Diberikan
Tempat
Imunisasi
BCG
1 bulan
30 April 2014
Rumah Sakit
POLIO I,II,III
Polio I (1 bulan)
30 April 2014
Rumah Sakit
Polio II (2 bln)
26 Mei 2014
Puskesmas
Polio 3 (3 bln)
DPT 1 (2 bln)
26 Mei 2014
Puskesmas
DPT 2 (3 bln)
DPT 3 (4 bln)
HB 0 (Baru lahir)
25 Maret 2014
Rumah Sakit
HB 1 (2 bln)
26 Mei 2014
Puskesmas
HB 2 (3 bln)
HB 3 (4 bln)
DPT I,II,III
HB I,II,III
CAMPAK
H. Kesehatan Lingkungan
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami
penyakit yang sama seperti yang diderita oleh pasien. Kini keluarga lebih
memperhatikan kebersihan lingkungannya agar anaknya tidak sering batuk. Jika
pasien sakit, keluarga pasien biasanya memeriksakan pasien ke Dokter ataupun
rumah sakit.
I. Perkembangan Anak
Motorik Kasar : terlentang gerakan seimbang dan telungkup
kepala terangkap
sebentar.
Motorik Halus : Mengikuti ke garis tengah
Bahasa
c. Kesadaran
: compos mentis.
2. Antropometri
a. BB
2,6 kg
b. TB
50 cm
c. Lingkar Kepala
35 cm
d. Lingkar Dada
38 cm
e. Lingkar Lengan
10 cm
3. Gejala kardinal
a. Suhu
: 36,9 C
b. Nadi
c. Respirasi
: 31 kali/ menit
4. Keadaan fisik
a. Kepala
Bentuk normochepali, rambut hitam, penyebaran rambut merata, ubunubun datar, tidak ada benjolan dan kebersihan cukup.
b. Mata
Bentuk simetris, reflek pupil +/+ (isokor), pergerakan mata baik,
konjungtiva ananemis, sklera putih, bulu mata merata.
c. Hidung
Kebersihan cukup, ada pilek, tidak ada lesi, ada sekret
d. Telinga
Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak ada cairan, pendengaran baik.
e. Mulut
Kebersihan mulut cukup, Mukosa bibir lembab dan merah muda, lidah
bersih.
f. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran vena jugularis tidak ada,
kaku kuduk tidak ada.
g. Thorax
Pergerakan dada tidak teratur, ronkhi ada di paru-paru bagian kiri,
wheezing -/-, nyeri tidak ada, bunyi jantung S1S2 tunggal reguler.
h. Abdomen
Distensi abdomen tidak ada, kebersihan pusat cukup, bising usus 8x/mnt
i. Ekstremitas
Atas
Bawah
K. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Laboratorium Hematologi, Pada tanggal 8 Juni 2014 pukul
20: 02 WITA.
No
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
1.
WBC
18,1 (H)
10~3/ UL
4,0-10,0
Lymph
12,1 (H)
10~3/ UL
0,8-4,0
Mid
2,1 (H)
10~3/ UL
0,1-0,9
Gran
3,9
10~3/ UL
2,0-7,0
Lymph %
66,7 (H)
20,0-40,0
Mid %
11,7 (H)
3,0-9,0
Gran %
21,6 (L)
50,0-70,0
RBC
3,61
10~6/ UL
3,50-5,50
HGB
10,3 (L)
g/dL
11,0-16,0
10
HCT
30,6 (L)
37,0-64,0
11
MCV
84,6
fL
82,0-95,0
12
MCH
28,5
pg
27,0-31,0
13
MCHC
33,7
g/dL
32,0-36,0
14
RDW-CV
18,9 (H)
11,5-14,5
15
RDW-SP
69,7 (H)
fL
36,0-56,0
16
PLT
37 (L)
10~3/ UL
160-450
17
MPV
8,1
fL
7,0-11,0
18
PDW
14,7
19
PCT
0,030 (L)
9,0-17,0
%
0,108-0,282
Nilai Normal
Hasil
Bilirubin Total
4,97 mg/dl
Bilirubin Direk
2,18 mg/dl
Bilirubun Indirek
2,79 mg/dl
SGOT/AST
159 U/L
SGPT/ALT
109 U/L
Alkali Phosfatase
215 U/L
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
I.
Analisa Data
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
Ketidakefektifan
pasien
anaknya
batuk
mengeluh
mengalami
dan
Batuk
pilek.
yang
menerus
terus
membuat
tidak
Proses peradangan
dapat
dikeluarkan.
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
bernafas),
RR=
31
pasien
terjaga
Proses peradangan
siang
hari
pasien
hanya
dapat
Batuk, pilek
II.
Analisis Masalah
1. P
: Ibu pasien mengatakan tidur pasien terjaga karena batuk dan pilek
yang terus menerus. Pasien terbangun tiap 1 jam dan rewel pada
tengah malam. Pada waktu siang hari pasien hanya dapat tidur
kurang lebih 20 menit.
III.
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi sekret
meningkat ditandai dengan ibu pasien mengatakan pasien mengeluh anaknya
mengalami batuk dan pilek. . Batuk yang terus menerus membuat pasien
menjadi lemas serta terdapat sekret yang tidak dapat dikeluarkan. Pasien tampak
lemah, terdapat ronchi (suara grok-grok pada saat pasien bernafas),
pergerakan dada tidak teratur. Nadi= 100x/mnt, RR= 31 x/mnt, Suhu= 36,90C
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Peningkatan produksi sputum
ditandai dengan Ibu pasien mengatakan tidur pasien terjaga karena batuk dan
pilek yang terus menerus. Pasien terbangun tiap 1 jam dan rewel pada tengah
malam. Pada waktu siang hari pasien hanya dapat tidur kurang lebih 20 menit.
III.
No.
1.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/
Diagnosa
Tujuan/Criteria
Jam
Keperawatan
Hasil
Jumat, 13
Juni 2014
pukul 13.00
Wita
1. Ketidakefektifan
Intervensi
Rasional
1) Untuk mengetahui
bunyi napas,
adanya kegagalan
berhubungan
catat adanya
nafas karena
bunyi napas
bersihan jalan
tambahan
(msl. Mengik
efektif dapat
dan ronchi)
dimanifesta-sikan
dengan
sekret
keperawatan
pasien
anaknya
mengalami
kriteria hasil :
batuk 1. Mempertahan-
2) Observasi
vital sign tiap
suara napas
2-4 jam.
adventisius.
jalan nafas.
membuat
dengan adanya
2) Mengetahuai
pasien posisi
seberapa besar
semi fowler
sesak pasien.
batuk
dan
terdapat
berkurang
meninggikan
kepala dari
kepala
dikeluarkan. Pasien
pasien.
mempermu-dah
tampak
sekret
dikeluarkan.
3) Peninggian posisi
pasien bernapas.
terdapat
ronchi
suara grok-
4) Delegatif
4) Untuk
(suara grok-grok
grok tidak
pemberian
menurunkan
terdengar lagi.
obat dari
kongesti lokal,
dokter
menurunkan
bernafas),
pergerakan
dada
spasme jalan
nafas, mengi,dan
100x/mnt, RR= 31
produksi mukosa.
x/mnt,
Suhu=
36,9 C
2.
Jumat, 13
2.
Juni 2014
tidur
Gangguan
1. Agar pasien
berhubungan asuhan
pentingnya
Peningkatan keperawatan
tidur
vit
produksi
1) Jelaskan
1. Jumlah
tidur
yang
adekuat
2. Perhatikan
2) Ciptakan
lingkungan
lingkungan
waktu
yang nyaman
tidur.
3) instruksikan
3. Untuk
untuk
mengetahui
dalam
memonitor
berapa
batas normal
tidur pasien
kebutuhan tidur
6-8 jam/hari
waktu
siang
hari
pasien
hanya
dapat
jam
pasien
2. Pola
tidur
kualitas
4) Diskusikan
dengan
dalam
batas
menit.
normal
tentang
3. Perasaan
teknik
segar sesudah
tidur
pagi,siang,
pasien
atau
istirahat
4. Mampu
dan
keluarga
dan
malam hari
mengetahui cara
tidur
5) Beritahu ibu
dapat
tertidur
menemani
mengidentifik
anaknya
asi
waktu tidur
hal-hal
pada
4. Untuk
pasien
agar
pasien
merasa nyaman
yang
meningkatkan
tidur
IV.
IMPLEMENTASI
NO. HARI/TGL/JAM
1.
NO.DX
TINDAKAN
EVALUASI
KEPERAWATAN
FORMATIF
- Mengobservasi KU pasien
- Pasien tampak
lemah
- mengobservasi bunyi nafas - Nafas
pasien
Pukul 13.04
PARAF
WITA
pasien
ronchi .
- Mengobservasi TTV
- Suhu : 36,9 C
- Nadi : 100 kali/
menit
- Respirasi:
31
kali/ menit
Pukul 17.00WITA
- Meemberikan obat :
- Obat masuk,
Metil prednisolon 3 mg
IVFD DS 8 TTS
alergi
- Pasien
mendapatkan DS
NS 8 TTS dan
tidak terjadinya
pembengkakan
pada tangan yang
di pasang infus.
- Menjelaskan
pentingnya - Ibu
pasien
mengerti dengan
ibu pasien
penjelasan
yang
diberikan
Pukul 18.40 WITA
- Menciptakan
yang nyaman
lingkungan yang
nyaman
- Memberi
pasien
istirahat - Pasien
tidur serta kaji frekuensi
beristirahat
tidur pasien
- Memberikan obat:
Cefotaxime : 125 mg
mau
Metil prednisolon 3 mg
2.
Sabtu,
14
Juni 1 dan 2
- Mengobservasi KU pasien
2014
Pukul 08.00 WITA
lemah
1
Memberikan obat :
- Cefotaxime : 125 mg
- Metil prednisolon 3 mg
- Pasien tampak
1, dan 2
Observasi TTV
- RR: 30 x/ menit
- Nadi: 100 x/
menit
mengatakan
pasien
tidur pasien
tertidur
dapat
jika
dengan
ibunya
Pukul 13.00 WITA
- Pasien
sudah
dan
tidak
lagi
di
malam hari.
V. EVALUASI
No. Hari/tgl/jam
1.
Selasa 14
Dx.
Evaluasi Sumatif
Kep.
1
Juni 2014
pukul 13.00
Wita
Selasa 14
Juni 2014
pukul 13.00
Wita
Paraf
Pembimbing Praktik
Mahasiswa
NIP .197407221998031004
NIM . PO7120012118
Mengetahui,
Pembimbing Akademik