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Cicatrização e avaliação de

feridas: conhecendo para
tratar
Enfª Mara Blanck
Set/2007

O QUE É PELE?
Células mortas da pele
permanecem sobre a superfície
da derme - Novas células da pele
crescem constantemente

Pêlo

Epiderme - esta camada nos
protege dos microorganismos
e da água.
Melanina - o pigmento que dá à
pele uma coloração marrom.
Terminações nervosas
sensitivas.
A derme contém fibras
quedão à pele flexibilidade e
estabilidade.

Glândula Sebácea - o sebo
ajuda a nos proteger da chuva
e do frio.

Glândula sudorípara - A
transpiração é um líquido
salgado que é priduzido
para nos manter frios.
Vasos sanguíneos

Músculo eretor - faz que o pêlo
se arrepie quando sentimos
frio ou medo.
Folículo piloso.

PELE
A PELE é a principal barreira de proteção do
organismo, e tem como funções básicas impedir a
perda excessiva de líquidos, proteger da ação de
agentes externos, (inclusive microbianos), manter a
temperatura corpórea, sintetizar vitamina D com a
exposição aos

raios solares, agir como órgão do

sentido e participar da termo-regulação.

O QUE É UMA FERIDA?
É toda e qualquer lesão que impede
desempenho das funções básicas da
pele.
Perda da integridade da pele, por
rompimento
de
suas
camadas
intencional (cirurgia) ou acidentalmente
(trauma).

úlceras crônicas. lesões acidentais ƒ Intrínsecos Produzidos por infecção.ERIDAS Fatores causais ƒ Extrínsecos Incisões cirúrgicas. diferença metabólica ou neoplásica .

CICATRIZAÇÃO Fisiopatologia Ferida Qualquer descontinuidade da integridade estrutural e/ou funcional da pele. .

. caracterizado por uma série de eventos que tem por objetivo restaurar a ferida. sistêmico.CICATRIZAÇÃO Fisiopatologia Cicatrização É um processo altamente complexo.

CICATRIZAÇÃO Fases ƒResposta vascular ƒResposta celular .

FASES DA CICATRIZAÇÃO HEMOSTÁTICA .TNFß (FatoresTumorais Necróticos) .PDGF (Fator de crescimento derivado de plaquetas) .Plaquetas .IL1.Neutrófilos . IL6 (Insterleucinas) .

.SUB-FASES DA CICATRIZAÇÃO HEMOSTASIA Agregação de plaquetas e liberação de Citocinas.

Macrófagos .FASES DA CICATRIZAÇÃO INFLAMATÓRIA - Neutrófilos . IGF-2 (fatores de crescimento e derivados de insulina) .EGF (Fator de crescimento Epidérmico) .IGF-1.

macrófagos e linfócitos) .SUB-FASES DA CICATRIZAÇÃO INFLAMATÓRIA 1) Inflamatório (acumulação de neutrófilos) 2) Inflamação tardia (monócitos.

Complemento C5a .FASES DE CICATRIZAÇÃO PROLIFERATIVA - Fibroblastos Queratinócitos Células endoteliais Células epiteliais FGF (Fator de crescimento derivado de fibroblastos) .TGFɑ ß (Fator de transformação do crescimento) .

Repitelização (proliferação e migração dos queratinócitos) .Formação de tecido de granulação (proliferação de fibroblastos e células endoteliais) .Formação da matriz extra-celular (sínteses por parte dos fibroblastos e matriz extra-celular) .SUB-FASES DA CICATRIZAÇÃO PROLIFERATIVA .

FASES DA CICATRIZAÇÃO MATURAÇÃO/REMODELAÇÃO .IGF-1.TGFɑ ß (Fator transformador de crescimento) . IGF-2 (Fatores de crescimentos derivados de insulina) .Fibrócitos -EGF (Fator de crescimento Epidérmico) .

.SUB-FASES DA CICATRIZAÇÃO MATURAÇÃO/REMODELAÇÃO Remodelação (degradação da matriz extracelular e re-ordenamento do tecido conectivo).

Podem ocorrer em pessoas de todas as idades e geralmente cicatrizam com facilidade e sem maiores complicações. Exemplos: Feridas cirúrgicas .O QUE É UMA FERIDA AGUDA? São aquelas lesões que podem ser definidas como feridas de inicio repentino e de curta duração.

O QUE É UMA FERIDA CRÔNICA? É aquela ferida de difícil resolução. É a lesão que se estende por períodos prolongados e até por vários anos. envolvendo na maioria das vezes aspectos patológicos. .

FORMAS DE CICATRIZAÇÃO „ Primeira Intenção „ Segunda Intenção „ Primeira Intenção Retardada (Fechamento Primário) (Fechamento Secundário) (Fechamento Retardado) .

• Terapia medicamentosa associada. • Idade. • Nutrição. • Doenças crônicas.Fatores que interferem ou retardam o processo de Cicatrização Sistêmicos ou Locais Relacionados as condições gerais do cliente: • Tabagismo. .

essa hipóxia perdura por meses após a interrupção do hábito de fumar. . afetando a velocidade de cura das feridas. o que leva a uma hipóxia tecidual.Fatores que interferem ou retardam o processo de Cicatrização Relacionados as condições gerais do cliente: Tabagismo Baixa a concentração de O² nos tecidos.

Alterações estruturais numéricas e funcionais dos componentes das 3 camadas da pele. A pele apresenta sinais de involução por volta dos 40 anos. sendo mais evidente após 65 anos.Fatores que interferem ou retardam o processo de Cicatrização Idade Acontece o envelhecimento natural. Redução no número e na luz dos vasos. Número de anticorpos diminui. . com flacidez da musculatura. tornando a pele mais fria. Atrofia das glândulas écrinas e apócrinas.

• Vitamina K . • Vitaminas A .aumenta a suscetibilidade às infecções e compromete a estabilidade do colágeno. • Vitamina C . na síntese de fatores de complemento e imunoglobulina e altera a resposta imunológica.interfere na síntese dos fatores de coagulação.para caracterizar a obesidade (dados antropométricos) • Controle de valores laboratoriais . . • Zinco .interfere na migração de macrófagos. protéinas totais e fracionadas e a transferina sérica.retarda a cicatrização e pode levar o cliente à anorexia.hematócrito. albumina sérica.Fatores que interferem ou retardam o processo de Cicatrização Nutrição IMC .

Fatores que interferem ou retardam o processo de Cicatrização Doenças crônicas: • Hipertensão. • Diabetes melittus. . • Vasculopatias. • Hepatopatias. • Neoplasias. • Nefropatias.

• Ciclosporina. • Calcitonina. • Agentes citotóxicos. • Penicilina. podem até impedir a . • Drogas imunosupressoras cicatrização.Fatores que interferem ou retardam o processo de Cicatrização Terapia medicamentosa associada: • Corticóides.

Corpo estranho. Infecção. Temperatura. Irrigação com produto citotóxico e trauma.Fatores que interferem ou retardam o processo de Cicatrização Relacionados diretamente com a ferida: • • • • • • • • • • Pressão contínua. Edema. Cobertura inadequada. . Local seco. Hematoma. Tecido necrótico.

(MENEGHIN & VATTIMO. ativação e inibição de um grande número de componentes moleculares e celulares. que ordenados seqüencial e continuamente.AVALIAÇÃO DE FERIDAS A avaliação das feridas está intimamente ligada a fisiologia da cicatrização. proporcionam a restauração tissular. 2005) . A cicatrização é um processo complexo sistêmico. que exige do organismo a produção.

.AVALIAÇÃO DE FERIDAS A avaliação das feridas direciona o planejamento dos cuidados de enfermagem. além de proporcionar dados para monitorar a trajetória da cicatrização. implementa a terapia tópica. Esta ferramenta possui dupla função: Avaliar e documentar de maneira sistematizada.

Aspecto do leito (pela cor . (Orosco e Martins. Localização e posição.AVALIAÇÃO DE FERIDAS • • • • • Para a obtenção de sucesso no tratamento de feridas. Classificação do grau da lesão. Tipo de exsudato (Aspecto. quantidade. é necessário saber: Tipo de ferida.RYB). 2006) . cor e odor).

• Estado nutricional. Dimensão (CxLxP) e a condição da pele ao redor. Tratamento prévio. Dor / Desconforto do paciente. (Orosco e Martins. Alergias e a sensibilidade da pele. 2006) .AVALIAÇÃO DE FERIDAS • • • • • Identificação do agente etiológico.

através do conhecimento da ferida: 9 Há quanto tempo ela existe? 9 Tamanho (comprimento e largura)? 9 Profundidade (em cm)? 9 Presença de túnel e/ou fístula? 9 Presença de descolamento? 9 Qual a localização? .AVALIAÇÃO DE FERIDAS Assim como desenvolver estratégia de tratamento.

9 Necessidade de desbridamento (De que tipo). odor.AVALIAÇÃO DE FERIDAS 9 Características do exsudato (coloração. 9 Se está infectada ou colonizada? 9 Qual o microrganismo presente? 9 Qual a fase do processo de cicatrização? 9 Como está a pele ao redor da lesão? . quantidade).

¾ Ressecamento. ¾ Temperatura. ¾ Edema. deve-se levar também em consideração as condições da pele ao redor e a borda da lesão. ¾ Alterações de cor.AVALIAÇÃO DA FERIDA Ao examinar uma ferida. . ¾ Maceração. ¾ Lesões adjacentes.

9 Uso de Anti-sépticos. . 9 Coberturas inadequadas. 9 Uso de tensoativos (sabões).FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Fatores locais e sistêmicos podem influenciar positiva ou negativamente no processo cicatricial. 9 Técnica incorreta na realização dos curativos. Fatores locais: 9 Tamanho.

. 9 Corpo estranho. 9 Traumas.FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO 9 Presença de tecido desvitalizado / necrose. 9 Ambiente seco no leito. 9 Pressão contínua. 9 Edema (interfere a oxigenação e nutrição). 9 Tensão na linha de sutura. 9 Hematoma.

9 Desnutrição. 9 Idade. 9 Deficiência protéica. 9 Doenças metabólicas.FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Fatores sistêmicos: 9 Má oxigenação e baixo suprimento de sangue. 9 Corticóides e anti-inflamatórios. 9 Infecção. . 9 Drogas citotóxicas. 9 Deficiências de vitaminas.

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA
FERIDA
• Mensuração (Dimensões);
• Registro fotográfico;
• Registro no prontuário (Evolução da
cicatrização);
• Avaliação semanal ou sempre que ocorrer
alguma mudança.
• Utilizar
a
escala
de
BRADEN
semanalmente ou sempre que necessário
(pac. c/risco moderado e severo).

AVALIAÇÃO DA FERIDA
PELA DIMENSÃO
• Avaliar o comprimento, largura,
circunferência e profundidade da lesão.
• Ideal: Que as medidas sejam realizadas
sempre pela mesma pessoa, o paciente
na
mesma
posição,
para
maior
fidedignidade.
• Registro fotográfico.

AVALIAÇÃO DA FERIDA
TAMANHO
1- Usar uma régua para medir em cm, o
maior comprimento e a maior largura da
superfície da ferida; multiplicar altura x
largura = cm2
2- Decalque: Usar placa de acetato, marcar
o contorno da ferida com caneta própria,
transferir o desenho para um papel
centimetrado- para cada cruzamento das
linhas, considere 1cm 2.

AVALIAÇÃO DA FERIDA
LOCALIZAÇÃO
Descrever o local anatômico onde se
localiza a úlcera.
Ex. Região Sacra; Trocanteriana D ou
E; Glúteo D ou E , etc.

e o resultado se dá em cm3. em seguida aspirar com uma seringa. Esta técnica serve também. Em algumas úlceras é possível injetar soro fisiológico. . e pode ser a ferida utilizando um swab ou cotonete. para determinar a profundidade dos túneis.AVALIAÇÃO DA FERIDA PROFUNDIDADE É determinada pelo estadiamento (estágios III e IV).

. ¾ Regular. ¾ Não aderido. ¾ Com cicatriz fibrótica. ¾ Aderido. ¾ Espesso/grosso. ¾ Friável.AVALIAÇÃO DA FERIDA BORDOS ¾ Indistinto ou irregular.

AVALIAÇÃO DA FERIDA PELE AO REDOR 9Fria 9Seca 9Fina 9Descamativa 9Hiperpigmentada 9Dermatites .

utilizando uma régua.AVALIAÇÃO DA LESÃO DESCOLAMENTO / TÚNEL Avaliar se há ou não descolamento ou túnel. marcar com uma caneta e medir a distância entre a borda da ferida e a marca na pele. . introduzi-lo tão profundamente quanto possível. levantar a ponta do aplicador de forma que possa ser visualizada ou sentida na superfície da pele. inserir um swab ou cotonete estéril sob a borda da ferida.

9 Esfacelo. 9 Escara. 9 Necrose.CARACTERÍSTICAS DOS TECIDOS 9 Vitalizado. . 9 Desvitalizado.

sensíveis à dor. clara e brilhante.CARACTERÍSTICAS DOS TECIDOS Vitalizado São tecidos vascularizados. de cor viva. .

. coloração escura e com odor.CARACTERÍSTICAS DOS TECIDOS Desvitalizado Caracterizam-se pela falta de vascularização. insensibilidade à dor.

NECROSE Termo utilizado para caracterizar camadas em forma de crostas ou capas de tecidos de consistência dura e seca. . coloração preta. aderida à superfície da ferida. cinza ou marrom.

mucóide. fragmentos celulares. Podem estar firmes ou frouxamente aderidos no leito e nas bordas da ferida. consistência delgada. fibrina. . Formado por bactérias. leucócitos. elastina. colágeno.NECROSE DE LIQUEFAÇÃO OU ESFACELO Tecido necrosado. macia e de coloração amarela ou cinza. exsudato .

Coloração cinza. podendo ser macia dependendo do grau de hidratação.NECROSE DE COAGULAÇÃO (ESCARA) Processo de desnaturação das proteínas. seca e coriácea. . marrom ou preta e firme aderência no leito ou bordos da ferida. consistência dura.

MACERADO Tecido esbranquiçado nos bordos da lesão. pregas cutâneas e fístulas. . está relacionado ao excesso de umidade local.

EXSUDATO Ocorre devido à permeabilidade da parede vascular. e é constituído de: • Fibrinogênio e fibrina • Tromboplastina • Plaquetas Classificado em: Seroso Sanguinolento Purulento .

composto por células ou debris celulares que escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos ou nas superfícies teciduais.EXSUDATO Material fluido. como resultado do processo inflamatório. células e materiais sólidos. . Caracterizado por alto conteúdo de proteína.

aquoso e está presente normalmente em lesões limpas .EXSUDATO SEROSO Plasmático. transparente.

CARACTERÍSTICAS DO EXSUDATO Quanto à coloração Depende do pigmento específico de algumas bactérias: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Esbranquiçadas Amareladas Avermelhadas Esverdeadas Achocolatadas .

células e derivados celulares. . baixíssimo conteúdo de proteínas.TRANSUDATO Substância altamente fluida que passa através dos vasos.

AVALIAÇÃO DA LESÃO REGISTRO FOTOGRÁFICO .

mas principalmente as características da lesão (para dar subsídios aos outros profissionais). .REGISTRO DA EVOLUÇÃO NO PRONTUÁRIO Registrar de forma clara e precisa. a quantidade de material utilizado. Registrar o número de trocas realizadas. todo o procedimento realizado. sempre que houver necessidade.

Yellow.SISTEMA DE AVALIAÇÃO POR CORES . Black .RYB Sistema Red.

através do CONCEITO DAS TRÊS CORES. de acordo com as características da lesão quanto a cicatrização e aos possíveis fatores que estejam cicatricial.RYB É a forma de avaliação das feridas. interferindo no processo .SISTEMA DE AVALIAÇÃO POR CORES . Deve ser usado para avaliar feridas abertas.

PRINCÍPIOS DO SISTEMA RYB PROTEGER A VERMELHA LIMPAR A AMARELA DESBRIDAR A PRETA .

É PRÓPRIO DO TECIDO DE GRANULAÇÃO Objetivos: Proteger e limpar sem traumas. Obliterar espaço morto / Cobrir/isolar .RED COR VIVA. LIMPA E BRILHANTE. SEM ODOR.

VERMELHO VIVO. LIMPO GRANULAÇÃO SAUDÁVEL VERMELHO PROFUNDO. CINZA PROCESSO INFECCIOSO RETARDO DA CICATRIZAÇÃO . COM APARÊNCIA FRIÁVEL VERMELHO OPACO.

indicativo de processo infeccioso em andamento .VERMELHO PROFUNDO Aparência friável.

VERMELHO Opaco/Cinza Reduzida ou retardo da granulação .

Secreção purulenta.YELLOW Aspecto desvitalizado. material fibrótico e de degradação celular. Objetivo: Limpeza eficiente (soro fisiológico) Desbridar . com exsudato denso de cor variável.

AMARELO FORTE AMARELO AVERMELHADO AMARELO CINZENTO MATERIAL FIBRÓTICO E DE DEGRADAÇÃO CELULAR MATERIAL FIBRÓTICO E DE DEGRADAÇÃO CELULAR MATERIAL FIBRÓTICO E DE DEGRADAÇÃO CELULAR .

AMARELO FORTE Grande quantidade de material fibrótico e componentes de degradação celular .

AMARELO AVERMELHADO Tecido de granulação e tecido fibrótico no leito da ferida .

Objetivo: Desbridamento instrumental ou cirúrgico . material fibrótico e de degradação celular.BLACK Tecido necrótico (preto. cinza ou marron). Presença de exsudato purulento.

COM APARÊNCIA. ÚMIDA .TECIDO NEGRO. ESCURO. COM APARÊNCIA OFUSCADA TECIDO NECRÓTICO ESCARA TECIDO CINZENTO. SECO.

.PRETA Presença de tecido necrótico e gangrenas secas.

PRIORIDADES DAS CORES TRATE INICIALMENTE A COR PRETA DEPOIS A AMARELA E FINALMENTE A VERMELHA!!! .

a data. sexo. . o nome do produto em uso e o tempo de tratamento. é necessário ter as seguintes informações: nome do paciente (iniciais). idade.AVALIAÇÃO DE LESÕES FOTO Sempre que uma LESÃO for fotografada.

APRESENTAÇÃO DE PRODUTOS .

Irriga.1%) .Elimina o mau cheiro .Retira de forma indolor as camadas de fibrina .Especialmente indicado para suspeita de colonização critica ou infecção .AQUASEPT (Polihexanida 0. descontamina e mantem as condições corretas para a cicatrização .

impedindo a proliferação de bactérias) • Pacientes com queimadura: ação imunomoduladora .SULFADIZINA DE PRATA Composição: Sulfadiazina de prata micronizada e nitrato de cerium Mecanismo de ação: • Ação antimicrobiana ( reage com o DNA da bactéria.

COLAGENASE Composição: Colagenase clostridropeptidase A e enzimas proteolíticas .

PAPAÍNA Composição: Enzimas proteolíticas e peroxidases( papaina e quimiopapaína A e B) do látex do mamoeiro ( Carica Papaya) .

feridas exsudativas e/ou infectadas 6 a 10% . pó e pomadas ou In natura .feridas com presença de tecido necrótico Nome comercial: Apresentação em forma de gel.5% .PAPAÍNA Indicação das concentrações: 0.feridas em fase de granulação 2 a 4% .

9%. Aplicar o carvão sobre a ferida. Ocluir com compressa ou gaze.CARVÃO ATIVADO Modo de usar: Lavar a ferida com SF 0. . Secar a pele ao redor.

ALGINATO DE CÁLCIO ¾ Fabricado a partir de alginato de cálcio( derivado de algas marinhas marrons ) ¾ Fibras embebidas em íons de cálcio e sódio. . em concentrações variáveis.

HIDROPOLÍMERO Composição: Espuma de poliuretano Revestido por almofada de espuma de hidropolímero de alta densidade. .

HIDROGEL Composição: Água. propileno glicol e óxido de poliuretano A água e a glicerina são seus componentes primários . carboximetilcelulose .

HIDROCOLÓIDE Composição: Gelatina. . carboximetilcelusose sódica(interna). pectina.

• Estimula o desbridamento autolítico. A e lecitina de soja Mecanismo de ação: • Quimiotaxia de leucócitos ( atração). • Facilita a entrada de fatores do crescimento. ácido cáprico. vit. • Acelera o processo de cicatrização. ácido caprílico. .ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL Composição: • óleo vegetal composto de ácido linoleico.

Obrigada por sua atenção! .

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