You are on page 1of 11

PENGKAJIAN

GAWAT DARURAT

 P

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

,

W

/

/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:
Status
Agama
 Kawin
 Islam
 Blm K
 Prot
 Duda
 Katolik
 Janda
 Budha
 Cerai
Kelompok:
 Perorangan
 Asuransi
 Perusahaan
 BPJS

Pendidikan
 SD
 SMP
 SMA
 D3
 PT
Surat Jaminan

Pekerjaan
 Negeri
 Swasta
 Buruh
 Dagang
 TNI/POLRI

Sudah ada
Belum ada

Alamat

Suami :
Istri :
 Ayah :
 Ibu
:

Jl/Gang :
RT

:

Kota

:

:

RT

:

:

Polisi
Sendiri
 Rujukan dar

Kota

:

RW

Kel:
Kec

:

Kel

Jl

Telp

:

HP

Telpon

Nama Pengantar:

Alamat

Dibawa oleh

Nomer Peserta

Darah
 A
 B
 AB
 O

RW
Kec :

HP :

Diperiksa dokter Jam:

I. Anamnese:
Keluhan Utama :
2. Pemerlsaan Fisik
Kesadaran : …………………………………………………………………….BB.:…………………………,
Tanda-tand Vital
Nadi :………………

Suhu ………………C°

Pupil



Nafas ………………

Keluhan Utama : Gizi

Tensi………/…….

Kepala :
 Normal
 Tidak Normal
Mata Conyngtiva :
 Normal
 Anaemic
Sclera:
 Normal
 Icteric
Pupil:
 Isopor
 Nisokor
 Reflek Cahaya
Cuping Hidung:
 Normal
 Cianosis
Pharing:  Normal
Hiperemis
Beri tanda  pada

Buka Mata Spontan
Buka mata kalau diajak bicara
Buka mata bila dirangsang nyeri
Tidak ada respon

 Normal
 Hiperemis
 Membesar
Trismus:  Ada
 Tidak Ada
Leher:
Kelenjar
 Normal
 Tanda pembesaran
 Membesar
Vena Jugularis
 Normal
 Tanda peningkatan
 Peningkatan
Kaku Kuduk
 Ada
 Tidak Ada
Tonsil

 Baik

Verbal 



Berbicara Normal
Berbicara Mengacau
Berbicara kata-kata tdk jelas
Hanya Suara yang Keluar
Tidak Ada respon

 Cukup  Kurang

Thorax:
Dada/paru-paru
Inpeksi bentuk :
 Simetris  Tidak simetris
Retraksi:supra clavicular/Sterna/ costae:
 ada
 tidak ada
Palpasi :
Tertinggal saat bernafas :
 ada
 tidak ada
Perkusi :
 Sonor  hiper sonor  redup
Auskultasi :
Ronchi :
 ada
 tidak ada
Whezing :  ada
 tidak ada
Jantung:
Denyut Jantung:……………./mnt
Ictus Cordis:
 ada
 tidak ada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

Irama
:
 Ritme  Aritmia
Bising
:
 ada
 tidak ada
Gallop
:
 ada
 tidak ada
Abdomen:
Dinding:
 Soupel  Keras
Turgor :
 Normal  Menurun
Nyeri tekan:
 Ada  Tidak Ada
Tanda defans musculair:
 Ada  Tidak ada
Tanda Massa:  Ada  Tidak ada
Tanda meteorismus:
 Ada  Tid
Hati :  Teraba
 Nyeri Tekan
 Tepi Permukaan rata
 Tidak Rata
RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

 P

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

,

/

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda  pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

 P

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

,

/

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda  pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

 P

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

,

/

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda  pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

 P

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

,

/

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda  pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

 P

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

,

/

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda  pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

 P

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

,

/

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda  pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

 P

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

,

/

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda  pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

 P

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

,

/

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda  pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

 P

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

,

/

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda  pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004

PENGKAJIAN
GAWAT DARURAT

 P

Nama:
TPT,TGL,Lahir:

,

/

W
/

Datang Jam:
Dokter:
Rekam Medis:

Beri tanda  pada

untuk data yang benar dan isilah kolom yang diperlukan secara benar

RM 004