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10" JORNADAS -11-13, 1996

Sndrome subracromial
DR. R. VEGA CID

Queremos dedicar este trabajo al anlisis de un cuadro doloroso en el hombro frecuente, tanto del deportista como de la persona mayor, caracterizado por una algia a
los 90 grados de abduccin.
Desde que Neer publicara su tradicional trabajo en el Journal of Bone and Joint
Surgery, en 1972, hemos intentado comprender mejor esa estructura anatmica en el
que manguito rotador y bolsa serosa, se encuentran incluidas entre dos estructuras
rgidas como son la cara inferior del acromin y la articulacin acromioclavicular, por
encima, y la cabeza humeral, por debajo.
Neer apunt a que era la superficie anterior del acromin, mas que el resto de su
cara inferior, la que participa del sndrome. Incluso seal la importancia del ligamento coracoacromial.
Kessel en 1973 y Petterson, diez aos mas tarde, destacan la importancia de osteofitos
inferiores de la cara acromiallos que desencadenan el sndrome.
Jackson en 1976, Hawkins en 1980 y Penny, un ao mas tarde, relacionan, de forma
importante, el papel del ligamento coracoacromial con el sndrome doloroso subacromial.
De todo ello, se vislumbra las posibilidades fisiopatologicas del sndrome doloroso
subacromial. Y para su estudio, debemos comenzar conociendo mas minuciosamente, su anatoma.

Anatoma
El acromin es la extensin lateral de la espina de la escpula que se sita por
encima del borde superior del hombro. La articulacin acromioclavicular es la nica
articulacin diartrodial del acromin. Las superficies articulares son variables en cuanto a su angulacin. Su degeneracin es frecuente con la edad y suelen aparecer
osteofitos en su cara inferior como, acertadamente, sealan De Palma, Moseley y
Petterson, entre otros. El acromin proporciona su punto de apoyo al deltoides, como
motor principal del hombro.
El ligamento coracoacromial es un ligamento ancho y acintado que est situado en
la cara anterior del acromin y la cara lateral de la coracoides. En algunos cadveres,
se ha podido constatar que el ligamento puede prolongarse con el tendn conjunto,
no insertndose en la cara anteroinferior de la apfisis acromial. Esta situacin puede
significar que, al contraerse la musculatura, el ligamento tienda a tensarse, contribuyendo al pinzamiento del manguito rotador.
De esta forma, cabe definir al arco coracoideo con el espacio formado por el acromin,
el ligamento coracoacromial y la apfisis coracoides. Todo ello forma el techo del espacio subacromial que limita al manguito rotador y la bolsa serosa.
Por otro lado, solo sealamos la existencia de prolijos trabajos que estudian la
morfologa del acromin .
Por oro lado, es importante, dentro del capitulo anatmico, resaltar la importancia
de la vasculatura del manguito rotador. Laing encontr, de forma constante, una arteria ascendente que era rama de la circunfleja humeral anterior que defini como arteria arcuata ya que describa una curva dentro de la tisis humeral y cuyas ramas terminales se inclua dentro de la porcin distal del manguito rotador anastomosandose
con las que provena de la porcin medial de los msculos, desafortunadamente, no
defini la direccin del flujo sanguneo. Gerber, en 1990, ha consolidado y profundizado en los trabajos de Laing, confirmndolos.
Sin embargo, existe una zona crtica, de vital importancia clnica, en la unin
musculotendinosa del manguito rotador. Es, en esa zona, donde se asientan la mayora de las lesiones de esta estructura, como demostr el grupo de Fukuda, que, igualmente, constat que estas lesiones eran hipovasculares o avasculares.

Clnica
Nos encontramos, bsicamente, ante dos tipos de enfermos: por un lado, puede ser
un enfermo joven, deportista, que relaciona su patologa con una prctica habitual de
determinado deporte, o bien, un enfermo del cuarto o quinto decenio de la vida que
relaciona su patologa con un traumatismo concreto.

La exploracin clnica es absolutamente anodina en la inspeccin. El desarrollo


muscular es armnico. No se suelen apreciar alteraciones del trofismo. Se destaca
nicamente las caractersticas del dolor. Se refiere a la cara externa y superior del
brazo con una irradiacin difusa hasta su mitad distal. Se exacerba con la abduccin
y se manifiesta mximo entre los 80 y 90 grados de este movimiento. Es importante,
en este punto, valorar el desplazamiento de la escpula sobre la pared torcica que
puede modificar estas caractersticas del movimiento. Los movimientos contra resistencia, en este arco, aumenta la intensidad.
En el caso de los deportistas, existen diversas modalidades que predisponen a
las lesiones de las estructuras subacromiales. Son especialmente los lanzadores
que emplean su extremidad superior por encima de la horizontal: Bisbol, Golf,
Balonmano, etc ...

Tcnicas de imagen
Hasta hace poco, el diagnostico por imgenes del espacio subacromial se llevaba a
cabo por radiografas simples, bursografa o, mas recientemente por artrotomografa
computo rizadas. Todas ellas, salvo las radiografas simples, son tcnicas invasivas, de
dificil interpretacin y con una fiabilidad muy cuestionada.
Hoy en da, dos tcnicas se han abierto paso de forma clara para el diagnstico de
las lesiones del manguito rotador: la ecografa y la resonancia nuclear magntica.
1. Ecografa: La valoracin ecogrfica del manguito rotador en especial, y del hombro, en general, se propuso inicialmente en 1977 y se generaliz en 1982, a raz de los
trabajos de Farrar, presentados en la AAOS de 1983. Desde entonces, los transductores
han experimentados grandes avances tcnicos, aunque requieren una gran experiencia tcnica y de interpretacin. Con proyecciones oblicuas longitudinales, tangenciales
asu eje, se puede visualizar del70 alBO%anterior del msculo y tendn supraespinoso.
Para el resto del manguito rotador, pueden emplearse proyecciones planos
longitudinales oblicuos.
2. La resonancia nuclear magntica: La aplicacin de bobinas de superficie facilita
la precisin diagnstica de la resonancia magntica del hombro. No entraremos en
disquisiciones tcnicas sobre estos elementos, si bien, debe destacarse que la utilizacin de elementos inapropiados puede dar lugar a imgenes con interferencias que
dificulten o falseen su interpretacin.
Baste decir que la morfologa del tendn supraespinoso se valora mejor con imgenes ponderadas de densidad agua, si bien, la valoracin de las alteraciones en la
intensidad de la seal del tendn depende del uso de secuencias T2 y gradiente de
eco con ngulo de flip de 10 a 20 grados Su visualizacin es mejor en plano coronal
oblicuo, mientras que el resto del manguito se explora con planos axiales y coronal
oblicuo o coronal angulado.
Para la interpretacin de las imgenes lesionales, entremos antes, en el conocimiento del sustrato anatomopatologico y su correlacin.
Entendemos que existen tres tipos de desgarros del manguito rotador:
1. Desgarros traumticos.
2. Desgarros parciales.
3. Desgarros degenerativos.
1. Los desgarros traumticos pueden ser debidas a un episodio nico o a la suma
de microtraumas. Suele ser en individuos jvenes y para que ocurra, la fuerza del
trauma debe ser superior a la fuerza tensil del tendn. Tal hecho se ha considerado
raro y Cofield ha observado que ocurra en el 8% de 510 pacientes intervenidos por
rotura del manguito rotador. Es mas frecuente que se produzca una avulsin de la
tuberosidad mayor. La pared de la bolsa suele quedar intacta.
2. Los desgarros parciales pueden aparecer durante la fase reabsortiva de una
tendinitis calcificante, sin embargo, estos desgarros suelen curar sin complicaciones.
Tanto es as que Maclaughlin y Asermann comunicaron que <da presencia de un
depsito clcico es una prueba concluyente contra la presencia de un desgarro)).
3. Los desgarros degenerativos completos o incompletos, son los mas frecuentes.
La debilidad del tendn se debe a cambios estructurales que aparecen en la quinta
dcada de la vida. Se caracterizan por una fisuracin y friabilidad de las fibras, con

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]efe Servicio de C. O. T. Hospital Militar Las Palmas de Gran Canaria

adelgazamiento de los fascculos. El tendn se vuelve hipocelular con aparicin de


tejido conjuntivo interfascicular. A menudo se ha responsabilizado al bajo aporte
vascular de la zona critica de esta situacin.
Neer comunic que "el95% de los desgarros del manguito rotador se inician por
un desgaste por pinzamiento mas que por un dficit vascular o por un trauma". Esto
revela la importancia que, determinados autores, han dado a la situacin mecnica
del conjunto tendinoso.
La tendinitis calcificante es un proceso reactivo muy diferente al resto de las
tendinopatas del manguito rotador. Hay que distinguirla, claramente, de las calcificaciones distrficas que pueden aparecer como calcificacin de tejido necrtico. En este
lesin no existen concomitancias con lesiones artrsicas o alteraciones de la
morfolgica del arco subracromial.
Sin embargo, Patte propuso una clasificacin distintas de las alteraciones del manguito rotador, hablando de:
1. Desgarros completos.
2. Desgarros intratendinosos.
3. Sndrome del pinzamiento.
4. Entesopatas.
Volviendo a las tcnicas de imgenes, cabe afirmar que las lesiones completas del
manguito pueden se identificadas con gran exactitud por la ecografa. La sensibilidad
de esta tcnica vara entre el87 y el100%, la especificidad entre el66 y el94%, y la
precisin entre el87 y el97% cuando se compara con la intervencin quirrgica. La
ausencia o el adelgazamiento ecogrfico del tendn supraespinoso es una indicacin
muy precisa en comparacin con los hallazgos quirrgicos.
Por otro lado, la resonancia magntica ha demostrado una gran fiabilidad de las
rotura completas del manguito rotador, llegando al100% de sensibilidad, y al95% de
especificidad. Los estudios comparativos demuestran una clara ventaja de la exploracin magntica sobre la ecografica.
En cuanto al pinzamiento del manguito rotador, en sus distintos estadios, es claro
que la resonancia magntica tiene un mayor valor cognoscitivo. Puede a llegar a
tener la capacidad de reconocer los factores patognicos que han influido en la rotura. El tendn tiene una intensidad de tendn disminuida, se disgrega de su insercin,
se hace menos compacto y la intensidad de la seal en las secuencias de densidad
agua y gradiente de eco puede estar discretamente aumentada.
Los cambios degenerativos son evidentes cuando hay un aumento de la intensidad
de la imagen dentro de la sustancia del tendn en T 1, densidad agua y gradiente de
eco.
En definitiva, el uso habitual de las tcnicas de resonancia nuclear magntica nos
permiten el conocimiento cercano a la situacin anatomopatolgica del tendn, darnos conocimientos razonablemente correctos sobre su etiologa y valorar el pronostico de la situacin actual en aras a decidir un tratamiento correcto.
Establecido el diagnstico, debemos afrontar la decisin de proponer a nuestro
enfermo, un tratamiento que corrija la situacin clnica de la formas mas adecuada.

Posibilidades teraputicas
Las posibilidades de tratamiento del sndrome subacromial son, como en la mayora de los casos, ortopdicas y quirrgicas.
Dentro de las ortopdicas incluimos los tratamientos farmacologicos y los tratamientos rehabilitadores. Las tcnicas quirrgicas incluyen las tcnicas artroscopicas
y la ciruga abierta.
Naturalmente, los medios farmacologicos que se pueden incluir en el tratamiento
del sndrome subacromial, no son otros que los antiinflamatorios no esteroideos, los
analgsicos, en sus vas generales o tpicas.
Capitulo aparte merecen los tratamiento rehabilitadores que, solo, citamos ahora
ya que tienen, al menos, tres vertientes, una preventiva, una teraputica en primer
plano, y otra teraputica, como continuacin de cualquier actuacin quirrgica.
Por supuesto, que este tema lo abordamos aqu solo a ttulo informativo y que no
pertenece al contenido de este estudio, la descripcin de las tcnicas rehabilitadoras
en minuciosidad. Solamente destacar la tcnica de la facilitacin neuromuscular
propioceptiva, desarrollada por Kabat mediante el empleo de los patrones agonistas
y antagonistas, es de gran importancia en la prevencin de lesiones. La cinesiterapia
pasiva y la activa asistida desarrollar el balance muscular tras la ciruga con el apoyo
de tcnicas termoterpicas y crioterpicas.
Centrndonos en el tema de la ciruga, valoremos las dos posibilidades:
1. En primer lugar, la artroscopia .. El paciente se coloca en decbito lateral con el

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brazo abducido, aproximadamente unos 70 grados, en 15 grados de flexin con una


traccin cuya intensidad vara segn la musculatura del paciente. Para la visualizacin
del espacio subacromial, empleamos los portales anteroexterno y posteroexterno, y,
en algn caso, hemos incluido el portal mediodeltoideo. No empleamos bomba de
llenado ni incluimos epinefrina en el liquido de lavado, lo cual, aunque nos dificulta
tcnicamente la visin por el sangrado de algunas estructuras, nos lo aprecian mucho
nuestros anestesistas que han vivido algn susto desagradable por la inclusin de la
epinefrina en el torrente circulatoria. S les solicitamos que nos mantengan una tensin arterial razonablemente baja.
Ante una compresin primaria del manguito rotador, que puede estar causada por
la existencia de un acromin tipo 111 o ganchoso, osteofitos inferiores, os acromiale,
engrosamiento idioptico del ligamento coracoacromial o prominencia de una articulacin acromioclavicular degenerada, solemos emplear, sistemticamente la misma
tcnica. Mediante motorizacin, con fresa de partes blandas de amplio radio, procedemos a la reseccin de la bursa con desbridamiento amplio, efectuamos la seccin del
ligamento coracoacromial y acromioplastia mediante fresa sea. El portal mas adecuado lo elegimos mediante la puncin con aguja espinal del numero 18 o mediante el
trocar de un catter intravenoso del mismo nmero.
Cuando el atrapa miento del manguito rotador es secundario a la existencia de una
inestabilidad glenohumeral, estos gestos quirrgicos, no tendrn ningn efecto sobre
la patologa del enfermo y nos obligar a una intervencin estabilizadora.
Prcticamente, la misma tcnica descrita empleamos cuando nos encontramos ante
un problema primario de la articulacin acromioclavicular, si bien, en estos casos,
solemos obviar la seccin del ligamento coracoacromial ya que no suele participar de
la patologa.
El acto quirrgico finaliza con la exploracin del arco de movilidad de la articulacin
glenohumeral en el que debemos visualizar un movimiento libre del tendn del manguito rotador, si bien, esta exploracin puede falsearse, con facil idad, con la existencia
de la traccin de partes blandas, que debe neutralizarse.
Esta tcnica nos parece especialmente indicada en los casos puros de "impigiment"
o atrapamiento del tendn del manguito rotador y supone una morbilidad mnima,
permitiendo el inicio de una rehabilitacin precoz ya que las inserciones del deltoides
no han sufrido ninguna agresin y su estabilizacin activa permanece indemne.
No hemos empleado la artroscopia para la sutura del manguito rotador toda vez
que nos parece un procedimiento lento, que aumenta extraordinariamente el tiempo
quirrgico sobre las tcnicas de ciruga abierta sin alcanzar sus resultados.
2. En cuanto a la ciruga abierta, hemos empleado la tradicional acromioplastia
anterior descrita por Neer para los casos en los que ha habido un fracaso previo de la
ciruga artroscopica.
De manera breve, recordamos la tcnica: Con una incisin longitudinal de unos 5
cms. centrada en el acromin, desinsertamos las fibras anteriores del deltoides . Se
expone la bolsa que se reseca ya que, habitualmente, se encuentra inflamada y, en
direccin anteroposterior se reseca, aproximadamente, un cm. de la parte inferior del
acromin. Aunque la tcnica describe que la reseccin debe ser de una profundidad
de unos dos cms., nosotros preferimos ser tan generosos en dicha reseccin como
sea posible. A continuacin valoramos la superficie inferior del acromin para evitar
la existencia de bordes agudos u osteofitos de la articulacin acromioclavicular que,
en caso de existir, resecamos. Valoramos la situacin del ligamento coracoacromial
que resecamos siempre que tengamos alguna sospecha de su participacin en la
patologa del enfermo, y esto ocurre la mayora de las veces, si no siempre. A continuacin exploramos la situacin de continuidad del manguito rotador. Si se encuentra
indemne, procedemos al cierre por planos de la herida quirrgicas y colocacin del
brazo en un cabestrillo dando por finalizado el procedimiento quirrgico.
Caso de existir una rotura del manguito rotador, es preciso explorar minuciosamente el
desgarro para valorar el gesto quirrgico subsecuente. En pequeos desgarros, sin retraccin, podemos proceder auna sutura directa, tras una pequea movilizacin. En este tipo de
lesiones, empleamos sutura directa con puntos muy prximo de poco grosor.
El caso se complica mas, cuando el desgarro es de mayor tamao, donde la sola
movilizacin no nos permite una sutura con suficiente garanta de subsistencia. En
estos casos, si es posible la sutura directa, preferimos apoyar los puntos en una superficie sea, lo cual nos da mayor seguridad en el anclaje, eligiendo, habitualmente, el
punto de insercin en el troquiter humeral.
En algunos casos, preferimos el anclaje de la sutura en puntos que, anteriormente,
hacamos transoseos y que, en la actualidad, realizamos mediante la colocacin de
material metlico tipo Revo, lo cual nos da una gran seguridad en la sutura.
Los casos tcnicamente mas dificil son aquellos en los que no es posible que la
sutura directa de los cabos del desgarro por retraccin del extremo medial que se

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encuentra muy retrado y, a pesar de la movilizacin, no permite la sutura directa. En


estos casos, la acromioplastia puede mejorar la sintomatologa dolorosa pero no permite la curacin.
Para ello se han descrito diversas tcnicas, entre las que citaremos la plastia con
subescapular o dorsal ancho o la interposicin de material sinttico. Presumiblemente,
la dificultad de estas tcnicas hacen mas aleatorios sus resultados.

Resultados propios
Les presento, a continuacin un somero estudio sobre los casos tratados desde
1986 hasta 1995, de forma multicentrica entre el Hospital Militar del Rey y el conjunto
de enfermos del Centro Regional de ASEPEYO en Las Palmas.
En este tiempo, hemos diagnosticado 36 sndromes subacromiales que han precisado tratamiento quirrgico, en 32 pacientes, siendo 4 de ellos, bilaterales. Todos los
enfermos son varones, pero este dato no lo consideramos variables, en tanto que la
muestra se encuentra viciada de nato por la procedencia de la muestra.
De ellos 22 era derechos, 10 izquierdos y 4 bilaterales.
Las edades se encuentran entre los 21 aos y los 56 aos, con una media de 28 aos.
Como en casi todas las muestras, encontramos dos grupos que, adems, se relacionan
con cada uno de los Centros. Los jvenes, con una edad de hasta 31 aos, que proceden del Hospital Militar y los pacientes incluidos en la cuarta y quinta dcada de la vida
que son los procedentes del Centro Asistencial ASEPEYO de Las Palmas. En todos
ellos, se aade una problemtica laboral concomitante lo cual excluye la posibilidad de
conclusiones en cuanto a la curacin, de acuerdo con los cnones habituales en este
tipo de trabajo, por lo que nos circunscribiremos al estudio de la tcnica.

En cuanto los medios diagnsticos, hemos aceptado la ecografa positiva en 27


casos, y la resonancia nuclear magntica en 12 casos. En tres casos, hemos empleado
ambas tcnicas.
Hemos realizado artroscopia del espacio subacromial en 25 ocasiones y
acromioplastia deNeer en 14 ocasiones, de los cuales, 3 casos haban sido precedidas de artroscopia, cuyo resultado fue juzgado como fracaso.
No entramos en el anlisis de los resultados ya que existe una contradiccin evidente entre los enfermos con antecedentes deportistas y aquellos que tienen concomitancia de aspectos laborales, cuya filosofa no corresponde analizar aqu.
En general, hemos encontrado un medio diagnstico muy fiable en la resonancia nuclear magntica, salvo en los que sealan la existencia de un
osteofito inferior del acromin donde encontramos una hipervaloracin del
fenmeno.

Conclusiones
1. La Resonancia Nuclear Magntica es el medio diagnstico mas fiable en el caso
del sndrome subacromial con conocimiento adecuado del dao anatmico.
2. La artroscopia es un mtodo quirrgico adecuado para el tratamiento de los
sndromes subacromiales sin rotura del manguito rotador.
3. La sutura del manguito rotador mediante la artroscopia .se encuentra, en
estos momentos, en una situacin especialmente compleja que prolonga el tiempo
quirrgico sin demostrar unas mejoras del postoperatorio, que justifiquen los
inconvenientes.
4. La acromioplastia de Neer sigue siendo un mtodo quirrgico adecuado para
tratar aquellos casos en los que nos encontramos con una lesin del manguito rotador.

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