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SINCOPE EN

EMERGENCIA

MEDICINA EMERGENCIA H2M

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DEFINICION

 El síncope es una pérdida transitoria de la


conciencia, asociada con la pérdida del tono
postural, causada por una abrupta
disminución de la perfusión cerebral, con
retorno espontáneo de la función neurológica
previa.

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GENERALIDADES

 Representa1 a 3 % de todas las visitas a


emergencia y 1 a 6 % de hospitalizaciones.
 Aunque la mayoría de las causas son
benignas y se autolimitan, otros se asocian
con una morbilidad y mortalidad significativas
 Al evaluar un paciente con síncope, la
responsabilidad primordial del médico de
emergencia es evaluar si hay una causa de
peligro de vida, proporcionar un manejo
adecuado y disposición final
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CAUSAS PRINCIPALES DE SINCOPE QUE AMENAZAN LA VIDA
 Síncope cardiovascular
 Arritmia
 Taquicardia ventricular
 Síndrome de QT largo
 Síndrome de Brugada (tambien Sindromes de Jervell Lang–Nielson o de Romano–Ward)
 Cardiomiopatia arritmogenica
 Bradicardia: Mobitz tipo II o bloqueo cardíaco de grado 3
 Pausa sinusal significativa > 3 segundos
 Isquemia
 Síndrome coronario agudo, infarto de miocardio
 Anomalías Estructurales
 Cardiopatía valvular: estenosis aórtica, estenosis mitral
 Miocardiopatía (isquémica, dilatada, hipertrófica)
 Mixoma auricular
 Taponamiento cardíaco
 Disección aórtica
 Hemorragia significativa
 Traumatismo con pérdida significativa de sangre
 Hemorragia digestiva
 Ruptura de tejidos: aneurisma de aorta, bazo, quiste de ovario, embarazo ectópico,
hemorragia retroperitoneal,
 Embolia pulmonar
 Émbolo en silla de montar, con obstrucción del tracto de salida o hipoxia severa
 Hemorragia subaracnoidea

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CAUSAS MÁS COMUNES DEL SÍNCOPE
 Síncope neurocardiogénico, a menudo se refiere como síncope vasovagal o vasodepresor,
es la causa más común de síncope, que representan el 25 al 65 % de los casos
 Micción
 Defecación
 Mediada por Tos
 Deglución
 Nervio glosofaríngeo
 Situacional
 Hipersensibilidad del seno carotídeo
 Giro de la cabeza
 Compresión circunferencial del cuello (corbata)
 Afeitado
 Síncope ortostático, comprende entre 5 y 24 % de los casos de síncope y puede ser
definido por una caída en la presión arterial de más de 20 mmHg, o una taquicardia refleja
de más de 20 latidos por minuto
 Pérdida de volumen
 Disfunción autonómica
 Mal estado físico, descanso prolongado en cama
 Síncope relacionados con medicamentos, los efectos de los medicamentos representan
entre el 5 al 15 % de los eventos sincopales
 Medicamentos vasoactivos
 Alfa y beta-bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, nitratos, medicamentos antihipertensivos,
diuréticos, medicamentos para la disfunción eréctil
 Medicamentos que afectan a la conducción
 Antiarrítmicos, los bloqueadores canales de calcio y los beta bloqueadores, digoxina,
 Medicamentos que afectan el intervalo QT
 Antiarrítmicos, antieméticos, antipsicóticos y antidepresivos
 Diuréticos

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OTRAS CAUSAS DE SINCOPE

 Síncope Neurológico
 Ataque isquémico transitorio
 Síndrome de robo de la subclavia
 Migraña compleja.
 Síncope psiquiátrico
 Metabólica
 Las causas poco comunes de síncope
incluyen mixoma auricular, arteritis de
Takayasu, mastocitosis sistémica, y
carcinoide.

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PERLAS EN CAUSAS DE SINCOPE

 Las causas más importantes a considerar son:


síncope cardíaco, pérdida de sangre, embolia
pulmonar y hemorragia subaracnoidea.
 Otras condiciones, como convulsiones, accidente
cerebrovascular y trauma de cabeza, no se ajustan
a la definición técnica de síncope, pero debe
tenerse en cuenta durante la evaluación inicial.
 Comunes pero menos peligrosas causas de síncope
son: neurocardiogénico, sensibilidad del seno
carotídeo, hipotensión ortostática y los relacionados
con medicamentos

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ANAMNESIS
 Una historia minuciosa, un adecuado
examen físico, y pruebas complementarias
son cruciales para maximizar la posibilidad
de identificar la causa del síncope
apropiadamente.

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ANAMNESIS
Las 6 “P” de una historia de sincope
 Pre Pródromos (actividades previas)

 Pródromos (nauseas, síntomas visuales)

 Predisponentes (edad, enfermedad crónica)

 Precipitantes (síntomas posturales, stress)

 Persona presente (preguntar que vieron)

 Postictal (sugiere convulsión)

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PERLAS EN LA HISTORIA CLINICA

 Las características históricas que reflejan un


aumento del riesgo por una causa peligrosa de
síncope incluyen: síntomas concomitantes (por
ejemplo, dificultad para respirar, dolor de cabeza,
dolor de pecho), pérdida súbita de conciencia sin
pródromos, síncope de esfuerzo, mayor edad y
antecedentes familiares de muerte súbita.
 El clínico debe revisar cuidadosamente los
medicamentos del paciente.
 Reacciones a medicamentos representan un
porcentaje significativo de episodios de síncope

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Diferenciar convulsión vs síncope

 Síncope y convulsiones pueden ser difíciles


de diferenciar.
 Aproximadamente de 5 a 15 % de los
pacientes que cree tener síncope tiene un
trastorno convulsivo, sin embargo algunos
pacientes con sincope podrian
ocasionalmente tener movimientos
convulsivos (sincope convulsivo)

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Convulsión vs Síncope
Los factores indicativos de convulsiones son:
 Prodromo (aura) diferente a la descrita para el síncope
vasodepresor
 Episodio de aparición brusca, asociada con una lesión

 Presencia de una fase tónica antes del inicio de la actividad


rítmica clónica
 Desviación de la cabeza o postura inusual durante el episodio

 Mordedura de lengua (en especial la cara lateral de la lengua)

 Pérdida de control vesical o intestinal

 Prolongado post evento (postictal), fase en la que el paciente


está confundido y desorientado.

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EXAMEN FÍSICO

 Realizar un examen físico exhaustivo se centra en


los signos vitales, examen neurológico y cardiaco.
 Los pacientes con síncope con frecuencia se caen y
sufren lesiones secundarias, que pueden incluir
cabeza (por ejemplo, hemorragia subdural), muñeca
o cadera
 Un test de glucosa rapida y oximetria de pulso
deben ser obtenidos como parte de la valoración
rutinaria de los signos vitales en pacientes con
síncope

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Electrocardiograma
Es quizás la única prueba de diagnóstico que se indican en forma rutinaria en estos pacientes

Alteraciones del ECG que sugiere un síncope arrítmico


 Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama izquierda o bloqueo de rama
derecha en combinación con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo)
 Otras anomalías de la conducción intraventricular (duración del QRS 0,12 segundos)
 Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I
 Bradicardia sinusal asintomática (<50 latidos / minuto), bloqueo sinusal o pausa sinusal de
3 segundos en la ausencia de medicamentos cronotrópico negativos
 Complejos QRS de Pre-exitacion
 Intervalo QT prolongado
 Patrón de bloqueo de rama derecha, con elevación del segmento ST en las derivaciones
V1-V3 (Síndrome de Brugada)
 Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y potenciales
ventriculares tardíos sugestivos de displasia arritmogénica del ventrículo derecho
 Bajo voltaje en el derivaciones de miembros o alternancia eléctrica que sugiere derrame
pericárdico
 Ondas Q sugestivas de infarto de miocardio

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Método para el diagnóstico
 Determinar la causa del síncope en pacientes que acuden al
servicio de emergencia es difícil.
 Una cuidadosa historia clínica, exploración física y un
electrocardiograma (ECG), junto con pruebas complementarias
selectivas, puede identificar la causa de solo aproximadamente
el 50 % de los pacientes.
 Incluso con pacientes hospitalizados y los exámenes intensivos
para pacientes ambulatorios (por ejemplo, Holter, monitores,
pruebas de inclinación de la mesa, y estudios de
electrofisiología), los médicos siguen sin poder determinar la
causa del síncope en 25 a 40 % de los pacientes.
 Al evaluar al paciente con síncope, los médicos de emergencia
deben tener en cuenta tres preguntas: ¿Es esto un síncope real
o alguna otra enfermedad grave con pérdida de conciencia del
paciente (por ejemplo, accidente cerebrovascular, convulsiones,
trauma de cabeza)? En caso de síncope, hay una clara causa de
amenaza vida? Si es un síncope verdadero y la causa no está
clara, el paciente es de alto riesgo?

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PERLAS EN SINCOPE
 La arritmia es la causa más común de síncope cardíaco, pero
puede no manifestarse en el transcurso de una evaluación en
emergencia
 La Embolia Pulmonar está asociada con síncope en el 10-15%
de los casos.
 El síncope se produce en pacientes con embarazo ectópico en el
10-15% de los casos
 Hasta el 10-15% de los pacientes con Aneurisma de Aorta
Abdominal roto se presenta con síncope.
 El infarto de miocardio se produce en aproximadamente el 3 %
de los pacientes con síncope y el valor predictivo negativo de un
ECG "normal" es superior al 99 %
 Los pacientes con síncope aislado y no otros síntomas o signos
o hallazgos en el ECG sugestivos de enfermedad coronaria son
extremadamente poco probables de tener enzimas cardíacas
positivas durante su admisión

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PERLAS EN SINCOPE

 Los síntomas o signos neurológicos que van


acompañados de dolor de pecho o región dorsal
deben considerarse como una disección de la aorta
hasta que se demuestre lo contrario
 Los signos vitales ortostáticos tienen poca
sensibilidad y especificidad para demostrar
disminución del volumen intravascular,
especialmente en pacientes de edad avanzada.
 Hasta el 30% de los casos de síncope cardíacos
tendrán cambios ortostáticos positivos en los signos
vitales (aumento de la frecuencia cardíaca de más
de 30 latidos por minuto o caída de la presión
arterial sistólica de más de 20 mmHg)

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ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Los factores que conducen a la estratificación como de alto riesgo
para resultados adversos son:
 ECG anormal (Alteraciones del ECG como isquemia aguda,
arritmias, alteraciones significativas de la conducción)
 Historia de la enfermedad cardiaca, especialmente en presencia
de insuficiencia cardiaca
 Persistencia de presión arterial baja (sistólica <90 mmHg)
 Dificultad respiratoria con el evento o durante la evaluación
 Hematocrito <30 (si se obtiene)
 Edad avanzada y comorbilidades asociadas
 Historia familiar de muerte cardíaca súbita

Diferentes estudios utilizan diferentes edades como umbral para la


toma de decisiones. Siendo la edad una variable continua que
refleja la salud cardiovascular de la persona en lugar de un valor
arbitrario.

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DISPOSICION
 Los pacientes con evidente causa cardiaca o neurológica de
sincope, así como aquellos con síntomas o signos preocupantes,
deben ser investigados en emergencia y probablemente
hospitalizados.
 Los pacientes con síncope neurocardiogénico evidente que han
regresado a la línea de base y son asintomáticos, sin lesiones
pueden ser dados de alta.
 Para los pacientes asintomáticos con ninguna causa clara, los
médicos deben determinar el riesgo de resultados adversos. Los
médicos deben determinar el riesgo sobre la base de la historia
del paciente, la exploración y el electrocardiograma (ECG), y
guías basadas en evidencia. Pacientes de alto riesgo deben ser
investigadas en emergencia y probablemente admitidos.
Pacientes de bajo riesgo asitomáticos puede ser dado de alta,
con seguimiento ambulatorio adecuado.

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Vía Clínica: Estratificación del riesgo en pacientes con síncope

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BIBLIOGRAFIA
 Syncope: An ED Approach To Risk Stratification. Donald J.
Kosiak, Wyatt W. Decker. Emergency Medicine Practice. Volume
6, Number 1. January 2004
 An Introduction to Clinical Emergency Medicine. Swaminatha V.
Mahadevan, Gus M. Garmel. Cambridge University Press 2005.
Syncope. Pag 517 – 530
 Approach to the adult patient with syncope in the emergency
department. Daniel McDermott, James Quinn. Up ToDate.
Version 17.1, January 2009

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