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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA N0 1

1. DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRES Y APELLIDOS
Jenny Patricia Galindo Bedoya
GNERO
Femenino
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN
Cdula de ciudadana N 51796369 de
Ibagu-Tolima
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
Ibagu-Tolima, 23 de julio de 1964
EDAD
50 aos
RESIDENCIA
No recuerda direccin. Barri Simn
Bolvar. Vive con su Madre.
PROCEDENCIA
Ibagu-Tolima
RELIGIN
Catlica
ESCOLARIDAD
Hasta 2 de Bachillerato
RAZA
Mestiza
ESTADO CIVIL
Soltera
OCUPACIN
Ama de casa (Oficios varios)
ACOMPAANTE
Ninguno el da 8 de octubre. El da 14
de octubre es acompaada por su
Hermana: Martha Bedoya.
ACUDIENTE
Mara Ofelia Bedoya (Madre)
INFORMANTE
Paciente y Hermana
COLABORACIN
Buena
CONFIABILIDAD
Mala
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL
Subsidiado
EPS
Caf Salud
IPS
Unidad de Salud Mental del Hospital
Federico Lleras Acosta. Habitacin 109
B
TIPO DE VINCULACIN
Beneficiaria
VA, FECHA Y HORA DE INGRESO
Urgencias del Hospital Federico Lleras
Acosta, sede la Francia, 18 de
septiembre de 2014, En las horas de la
tarde
FECHA Y HORA DE ELABORACIN
08 de Octubre de 2014, 7:00 a.m.
DE HISTORIA CLNICA
DATOS DEL REGISTRADOR
Edinson Montero Cruz, Estudiante de
Medicina de V semestre de la
Universidad del Tolima. Cdigo:
100250562012
2. MOTIVO DE CONSULTA:
Un trastorno mental que hace que agreda a la gente

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 50 aos de edad, quien refiere cuadro clnico de 3 meses de
evolucin que inicia con insomnio, aislamiento social, hiporexia y anhedonia,
atribuidos al abandono de su previa medicacin psiquitrica para tratar su
Esquizofrenia Paranoide.
Segn su hermana das despus, desecha a la basura sus medicamentos y
niega seguirlos tomando, porque deca no estar chiflada, por lo cual empeora su
sintomatologa cursando con heteroagresividad, en especial hacia su madre a
quien lastima verbal y fsicamente, de modo tambin que se torna coprollica
mientras arroja objetos a cualquier parte. Concomitantemente, manifiesta
inestabilidad emocional caracterizada por estados cambiantes de nimo, desde
tristeza a irritabilidad emocional que la vuelven Iracunda y eufrica, en perodos
cortos de tiempo.
Paciente refiere, que todo lo anterior se empeora y continua da tras da con la
aparicin de ideas delirantes tales como Necesito buscar el Talismn y destruirlo,
porque eso es obra del diablo, acompaadas de alucinaciones visuales y
auditivas las cuales no recuerda con claridad pero que la inquietaban. Estas
ltimas, estaban relacionadas con La magia negra y las maldades que me
hacen. A su vez, presenta delirios de persecucin y lenguaje incomprensible e
incoherente segn su hermana.
No obstante, es llevada al servicio de urgencias hace 3 semanas con cuadro
clnico de heteroagresividad exacerbada, en contra de su voluntad por medio de la
Patrulla de la Polica Nacional y su madre quien no soporta ms su
comportamiento. Su hermana indica que no es la primera vez en cursar con esta
sintomatologa, Siempre se vuelve agresiva contra mi mam y la termina trayendo
la polica para que la traten, presentando ltimo episodio hace 6 meses, tambin
con ideas sobrevaloradas mgico-religiosas. Dur 3 meses asintomtica hasta
recada.
Durante su estancia en la unidad Mental, paciente refiere haber recibido
tratamiento mdico con medicamentos cuyo nombre y dosificacin no recuerda,
adems se le han tomado exmenes de la sangre cuyos resultados desconoce y
menciona haber recibido terapias electro convulsivas sin recordar duracin y
frecuencia. Actualmente, se siente desorientada, de mejor humor y somnolienta,
adems es consciente de los episodios por los cuales fue hospitalizada,
mencionando que ha tenido un progreso bueno, pues Me estn ayudando a
relocalizar.

4. REVISIN POR SISTEMAS:


Manifestaciones Generales
Sistema Nervioso
Sistema Respiratorio
Sistema Digestivo

Sistema Inmunolgico
Sistema Endocrino
Sistema Cardiovascular
Sistema Urinario
Sistema Reproductor
Sistema seo.
Sistema Muscular
Sistema Tegumentario

Niega
Niega
Niega
Niega. Habito intestinal 3 veces por
semana, con heces de consistencia
dura.
Niega
Niega
Niega
Niega. Frecuencia urinaria, 4 veces al
da
Niega
Niega
Niega
Niega

5. ANTECEDENTES
5.1 ANTECEDENTES PERSONALES
5.1.1 PATOLGICOS
Menor: Niega
Joven: Niega
Adulto Joven:
Niega
Adulto Maduro:
Trastorno afectivo Bipolar diagnosticado a los 40 aos que persiste, no recuerda la
medicacin. Hermana refiere que recibi terapia de electrochoques.
Paciente dice en la entrevista tener Esquizofrenia Paranoide, no se detallaron
aspectos en el interrogatorio sobre esto.
5.1.2 QUIRRGICOS: Niega
5.1.3 TXICOS:
Tabaco: Fum cigarrillos a partir de los 13 aos, 3 paquetes por semana, deja de
hacerlo desde sus 27 aos.

Niega cocinar con lea, consumo de marihuana entre otras sustancias


psicoactivas.
Alcohol: Bebedora solo en ocasiones especiales con familiares.
5.1.4 TRAUMATICOS: Niega
5.1.5 HOSPITALARIOS:
Varias ocasiones Hospitalizada en la unidad de Salud Mental del Federico
Lleras Acosta, por episodios Psicticos y heteroagresividad. No recuerda cuanto
tiempo
Hace 1 ao, fue internada en el Hospital Psiquitrico de Lrida, por episodios
similares al cuadro de la enfermedad actual durante 10 das.
5.1.6 INMUNOLGICOS: Niega
5.1.7 HEMATOLGICOS: Niega
5.1.8 SEXUALES: Niega.
Ha tenido 1 compaero sexual durante su vida, donde us proteccin con
preservativo.
5.1.9 GINECOOBSTETRICOS: Niega.
Menarqua: 13 aos
Ciclos menstruales: Irregulares cuando los tuvo
Ultima Menstruacin: 45 aos.
G
0

P
0

A
0

C
0

V
0

M
0

E
0

5.1.10 ALRGICOS: Niega.


5.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: ACV hacer 4 aos. HTA desde hace 10 aos. Diabetes Mellitus tipo II
desde hace 10 aos
Padre: Fallecido hace 30 aos. Diabetes Mellitus tipo II e HTA.

Abuela: Fallecida hace 10 aos. Diabetes Mellitus tipo II.


No se conocen antecedentes de Enfermedad Mental en dems miembros de su
familia.
5.3 ANTECEDENTES SOCIALES:
Paciente que vive con su madre, en una casa con paredes de cemento y techo de
zinc con 3 habitaciones, que cuenta con servicios bsicos en el barrio Simn
Bolivar,
No posee amigos. La paciente refiere ser una persona aburrida, Mal geniada,
Que nada le gusta razones por las cuales prefiera estar siempre sola, y por eso
no quiere tener relaciones sentimentales ni tampoco amigos.
6. HISTORIA PERSONAL:
Paciente que refiere nacer el 23 de julio de 1964 en Ibagu-Tolima, es producto de
un 2 embarazo de 5, en entidad hospitalaria la cual no recuerda. Fue una hija
deseada y durante la gestacin, su madre no tuvo ninguna complicacin. Naci
por parto vaginal.
Recin nacida no tuvo problemas, fue sana y su madre le brindo lactancia materna
sin dificultades, sin embargo, su madre dice que durante el parto sinti mucho
dolor. No recuerda y desconoce detalles sobre su desarrollo psicomotor y
cognitivo durante su perodo neonatal hasta los 3 aos de edad.
Tiene su primer recuerdo desde los 4 aos, durante este tiempo residi en Ibagu
y conviva con sus padres y dems hermanos, el sustento econmico en esa
poca dependa del Padre, y eran cuidadas por su Madre. Inicio su Colegio a la
edad de 5 aos, tena un rendimiento escolar en promedio bueno, aprendi a leer
a los 6 aos y comparta poco con otros compaeros, pues era tmida, pero sola
interactuar con dos amigas las cuales tambin se comportaban as y con quien
jugaba muy feliz. Tena conductas adecuadas para su edad, pues en ese entonces
era muy obediente y no peleaba con ninguna persona, ni siquiera con padres ni
hermanos.
Sin embargo, a la edad de 8 sus padres se separan por el inicio de problemas de
pareja. Este hecho la hizo cambiar porque empez a comportarse muy mal, siendo
rebelde y desobediente con su familia y en el colegio. Tras la separacin, queda a
cargo de su madre con quien se muda a la ciudad de Bogot, junto a su hermana

menor y hermano menor. All pasaron por condiciones socioeconmicas


desfavorables (ramos muy pobres). Su Madre al verse en tales circunstancias,
la lleva junto a su hermana a un Internado de Monjas, donde continu sus estudios
hasta el 2 grado de bachillerato con edad de 13 aos, en ese lugar segua
comportndose rebelde con sus cercanos, y obtena malos resultados
acadmicos. A esa misma edad inicia el consumo de cigarrillos. A la edad de 14
aos, deja de estudiar porque ya no le gustaba, y comienza a vivir la mayor parte
de su tiempo con las monjas en el convento, donde ayudaba voluntariamente en
oficios varios y colaboraba en la iglesia. Solo los fines de semana iba a la casa de
su madre, con quien no se la llevaba bien, adems, inicia a tener conflictos con su
hermana menor. No tuvo novios durante esa poca.
Continu viviendo con las monjas, con quienes realizaba actividades de caridad. A
la edad de 18 aos tuvo su primera relacin sexual con su novio, el cual
perteneci al Ejercito, pero finalizaron su relacin porque el Era raro, me miraba
mucho y a veces era agresivo, sin llegar a golpearme. A la edad de 20 aos,
fallece su padre. Continua trabajando con las monjas del convento, y su relacin
con los familiares es distante. Viaja Italia a la edad de 22 aos, donde vivi por 5
aos, junto a las monjas haciendo trabajos caritativos, all paso por graves
momentos de soledad , pues extraaba su pas, entonces incrementa su consumo
de cigarrillos. Llega a Colombia a la edad de 27 aos, muy triste y cambiada pues
se torna de mal humor frecuentemente, cualquier evento la pona irritada hasta el
punto de ser poco tolerante con las personas. Deja de fumar. Desde ese entonces,
vive solo con su madre con quien tiene frecuentemente peleas, es soltera y se
dedica ocasionalmente a realizar Oficios varios, como aseadora en casas de
familia. Se siente muy insatisfecha desde su viaje de Italia, y depende
econmicamente de su madre. Disminuye su actividad laboral por su problema
psiquitrico que es diagnosticado desde los 40 aos. No siente la necesidad de
tener relacin sentimental con nadie, pues vive una vida amargada.
7. HISTORIA FAMILIAR:
Padre, falleci hace 30 aos a la edad de 57 aos, por Diabetes Mellitus tipo 2.
Fue comerciante y trabajaba tambin en la beneficencia. Paciente lo describe
como buena persona, respetuosa, amable. Fue sumiso y abnegado frente a sus
hijos y esposa. Nunca me agredi, nos queramos mucho. Al momento de la
separacin con su madre, lo extraaba mucho y deseaba estar con l, pero su
madre lo impeda, entonces lo vea en pocas ocasiones. Tuvo un Duelo mal
elaborado, que persista con constante tristeza pero que fue superando al pasar
de los aos. La paciente vivencia sus recuerdos con Nostalgia

Madre de 65 aos de edad, ama de casa, desde pequea recibi maltrato fsico y
emocionalmente por parte de ella, Me golpeaba a m y a mis hermanos, tambin
a mi pap. Es una persona Mal geniada Poco tolerante, muy iracunda.
Siempre ha tenido conflictos con ella, en la actualidad viven juntas, y nos
tratamos mal. Le disgusta que esta le diga que Esta chiflada. La paciente la
vivencia con sentimientos de odio e hipocresa.
Hermana Mayor, 51 aos de edad, trabaja en Bogot, es casada y tiene 2 hijos, su
relacin con ella es buena, agradable y nunca tiene conflictos con ella. Es igual a
mi pap, se parecen mucho en todo. Dice amarla mucho, porque es la nica que
la trata bien en su familia.
Hermana Menor, 48 aos, trabaja en Bogot y tiene 2 hijas, su relacin con ella es
distante, Es muy grosera conmigo, y me trata mal verbalmente. Manifiesta que le
levanta la voz cuando se ve con ella pues es muy irrespetuosa. Me cae mal. La
recuerda con amargura.
Sus 2 hermanos menores, los referencia poco, su relacin con ellos es distante,
pero cuando se ven se la va muy bien con ellos, pues nunca han tenido problemas
Se trata de un hogar con buenas condiciones socioeconmicas hasta los 8 aos,
desde all es carenciado junto con su madre, hermana menor y hermano menor,
su padre al momento de la separacin vive con la hermana mayor y el otro
hermano menor. Se caracterizaba por tener una figura paterna descrita como
adecuada, pero pasiva y sumisa, y una figura materna maltratante. Con los
hermanos su relacin es variable, con su hermana mayor es buena, con su
hermana menor es conflictiva y con sus otros dos hermanos es neutra.
En sntesis, la relacin intrafamiliar fue disarmnica , su hogar no se mantuvo en
forma estable y es muy inarmnico en su dinmica.
La paciente en la actualidad, no constituido ncleo secundario y en la actualidad
vive con su madre.
8. EXPERIENCIAS EMOCIONALMENTE PERTURBADORAS:
A la edad de 4 aos, fue abusada sexualmente por su to, motivo por el cual siente
resentimiento y odio por muchos hombres. Es la razn, de acuerdo a la paciente,
para no tener esposo y mantener siempre sola.

Durante su infancia, el maltrato fsico y emocional por parte de su madre, le ha


generado en ella odio y desagrado. Me haca cosas horribles . Adems fue
afectada emocionalmente, tras la separacin de sus padres, hecho que la hizo
volver agresiva, rebelde y desobediente.
A la edad de 20 aos, la muerte de su padre la afecto fuertemente, llevndola a
sentirse muy deprimida y desanimada. Desde entonces empieza a sentirse triste
frecuentemente.
A la edad de 27 aos, en su viaje a Italia, refiere sentir mucha soledad, motivo por
el cual ve un anunci por Televisin donde promocionaban un Talismn, el cual
obtuvo porque crea que la hara sentirse mejor. Sin embargo, al llegar por correo
y abrirlo, este Solt un destello sobre ella y desde entonces dice que le han
hecho una maldicin con magia negra, porque siente que el demonio se ha
metido en su cuerpo y la domina. Das despus de haberlo obtenido lo bota a un
ro, pero quiere encontrarlo para destruirlo porque es obra del diablo. Desde ese
entonces no es la misma y se siente muy aburrida, temerosa, nerviosa y
malgeniada constantemente. Cree que es la causa de su enfermedad mental.
9. PERSONALIDAD PREMORBIDA
Su hermana mayor, refiere que la paciente siempre ha sido rebelde, pero se
comportaba de manera normal, Sin ninguna locura. No recuerda que fuera
agresiva ni con ella ni con sus cercanos. Su forma de ser antes de su viaje a Italia
era tranquila sin ninguna alteracin, sus estados de nimos eran estables pero se
ha caracterizado por tener un mal carcter. Tena muy buenas relaciones con los
dems, a pesar de ser tmida. Segn esta descripcin, no present trastornos de
la personalidad.
Pero todo cambio en ella luego de su viaje a Italia, donde dur 5 aos como
Misionera con las monjas, desde ese entonces tiene ideas mgico-religiosas y
obsesivas con los temas de magia negra, hechos diablicos. Desconoce que
eventos traumticos vivi en ese lugar. Tambin, menciona que sus crisis iniciaron
a los 40 aos, cuando present cuadros depresivos, en donde no quera dormir ni
baarse, acompaados tambin de aislamiento social, concomitante luego con la
aparicin de euforia e ira siendo heteroagresiva, con ideas delirantes, de
persecucin y mgico-religiosas. No recuerda las veces que ha sido hospitalizada
por sus crisis.
10. EXAMEN FSICO:

10.1 INSPECCIN GENERAL:


Paciente alerta y consiente, en posicin sentada, con capacidad dinmica normal,
cuya edad aparente concuerda con la edad cronolgica, eutrfica, normolnea,
facies depresiva, eutimica, hidratada, con estado de salud aparente regular. Su
marcha es normal y no presenta movimientos anormales., ubicada en lugar y
persona, pero no en tiempo.
10.2 SIGNOS VITALES:
Pulso: 64 pulsaciones por minuto, arteria radial depresible, blanda, lisa, rectilnea,
simtrica y de amplitud normal.
Presin Arterial: 110/65 mm de Hg, brazo derecho, posicin sentada, tomada a
las 8:30 e am en arteria humeral con brazalete estndar.
Respiracin: 17 Respiraciones por minuto, tipo torcica superior, simtrica,
silenciosa, sincrnica.
Temperatura: 36.8 C, axilar, brazo derecho.
11. EXAMEN MENTAL:
Paciente alerta pero no lcida, en posicin sentada, luce aseada, con apariencia
adecuada para su gnero, edad y condicin social. Realiza contacto visual con
entrevistador, de actitud colaboradora, orientada autopsiquicamente y en espacio,
pero no en tiempo. Euprosexica, de afecto plano de fondo ansioso. Pensamiento
de origen lgico, curso bradipsiquico y forma comprensible, no refiere ideas
delirantes, pero conserva ideas magicoreligiosas que no afectan su funcionalidad
Lenguaje Bradilalico y coherente. Sensopercepcin y conducta motora adecuadas
sin alteraciones. Presenta dismnesia, impresiona promedio normal para su edad y
escolaridad, juicio y raciocinio adecuado, introspeccin adecuada y aceptable, con
prospeccin adecuada concordante con su realidad y posibilidades. Posee patrn
del sueo normal sin alteraciones, se identifica con su gnero, de orientacin
heterosexual y posee un buen apetito.
12. EJES DIAGNSTICOS (DSM-IV)
EJE I: Trastorno Afectivo Bipolar
EJE II: Sin trastorno previo de la personalidad
EJE III: Sin enfermedades orgnicas mdicas
EJE IV: Cuenta con red de apoyo familiar y social
EJE V: Evaluacin de la actividad Global 31/ 100. Alteracin de la verificacin de
la realidad o de la comunicacin con alteracin importante en varias reas como el
trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de
nimo.

13. PLAN DE TRATAMIENTO:


1. Hospitalizacin
2. Dieta corriente
3. Manejo:

Carbonato de litio en capsula de 300 mg, 1 tableta cada 8 horas va oral


Levomepromazina 25 mg , 1 tableta va oral cada 8 horas.
Risperidona 3mg, 1 tableta al da.
Sesiones de Terapia Electroconvulsiva.

4. Control de signos vitales


5. Avisar Cambios ( Alteraciones de comportamiento, agresividad, postracin, etc)
6. Paraclnicos: CH, P.O, BUN, CREATININA, PERFIL LIPIDICO, GLUCOSA.
14. ANALISIS
Paciente quien curs con cuadro clnico de entrada de episodio manaco, con
conductas heteroagresivas estando previamente depresiva, la cual exacerba su
sintomatologa por falta de adherencia al tratamiento mdico de su Trastorno
afectivo Bipolar, que en este caso viene acompaado de episodios psicticos, con
alucinaciones visuales y auditivas junto con creencias extraas, alteraciones del
contenido del pensamiento con predominio de ideas sobrevaloradas mgicoreligiosas y delirantes e incoherencias a nivel general de su comportamiento. El
Carbonato litio reduce la posibilidad de recada en un 3040 % de los casos, lo que
se relaciona con el origen y explicacin de su episodio Manaco.
Se resaltan previas hospitalizaciones, por los mismos motivos, de modo que se
evidencia la falta de adherencia a su tratamiento y se sugerira apoyo con
psicoterapia, para que reciba psicoeducacin sobre su enfermedad y la adopcin
de un estilo de vida donde se tome correctamente sus medicamentos, de modo
que comprenda los factores negativos que pueden repercutir sobre ella en los
casos donde deja de tomarlos. La psicoeducacin podra intervenir a la madre
tambin, para que aprenda a consultar de manera ms temprana cuando note
cambios importantes en el comportamiento de su hija y ayude en el control del
tratamiento.
Su Pronstico es incierto, todo depende del apoyo familiar que reciba y de la
disposicin de la paciente para que sea ms consciente de su enfermedad, siendo
constante en su manejo mdico para que evite recadas y daos sobre s.

A pesar de presentar sntomas psicticos, la gran parte de sus sntomas y por sus
antecedentes, permiten sostener de fondo su trastorno del estado de nimo, sin
llegar a pensar en Esquizofrenia ni trastorno esquizoafectivo. Sin embargo, se
debe ser cuidadoso en el progreso y evolucin de su enfermedad para evitar
complicaciones y gravedad.