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UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL PERU

FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD


CARRERA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

INVESTIGACION ASISTIDA PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE


LICENCIADO EN OBSTETRICIA
TITULO

CARACTERISTICAS CLINICAS Y LABORATORIAL DEL FLUJO


VAGINAL EN GESTANTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL III
ESSALUD IQUITOS ENERO A DICIEMBRE DEL 2012

PRESENTADO POR EL BACHILLER EN OBSTETRICIA

ALICIA VILLANUEVA
ASESORA
Obst. ROSA LUPUCHE IPANAQUE

SAN JUAN BAUTISTA


IQUITOS PERU
2013

Indice de contenido
1. Resumen

2. Introduccin

3. Planteamiento del problema

13

4. Objetivos

14

4.1 Objetivo General

14

4.2 Objetivos especficos

14

5. Hiptesis

15

6. Metodologa

16

a. Tipo y diseo de investigacin

16

b. Poblacin y muestra

16

i. Poblacin

16

ii. Muestra y muestreo

16

iii. Criterios de inclusin y exclusin

16

c. Tcnicas e instrumentos

17

d. Proceso de recoleccin de datos

17

e. Anlisis de datos

17

f. Consideracin tica

18

7. Resultados

19

8. Discusin

26

9. Conclusin

28

10. Recomendaciones

29

11. Referencias Bibliogrficas

30

12. Anexos

32

1.

Resumen
CARACTERISTICAS CLINICAS Y LABORATORIAL DEL FLUJO VAGINAL EN
GESTANTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL III ESSALUD IQUITOS ENERO
A DICIEMBRE DEL 2012
Bach. ALICIA VILLANUEVA

Introduccin
En nuestro medio, el bajo nivel cultural, la depresin socio-econmica, la frecuente
promiscuidad sexual y la poca instruccin acerca de una higiene adecuada hacen de nuestras
mujeres embarazadas un blanco frecuente de infecciones cervico vaginales y de trasmisin
sexual

Objetivo

Identificar las caractersticas clnicas y laboratorial del flujo vaginal en gestantes atendidas en el
Hospital III de EsSalud Iquitos, entre enero a diciembre del 2012.

Metodologa

Se evaluaron 75 gestantes que fueron diagnosticada de flujo vaginal en el Hospital III


EsSalud Iquitos entre enero a diciembre del 2012, que tuvieron la historia clnica con la
atencin ambulatoria y los exmenes del flujo vaginal: examen directo, GRAM, KOH y la
presencia de la clula gua.

Resultados
El estudio encontr que las gestantes con flujo vaginal atendidas en el Hospital III Iquitos de
EsSALUD, son de edad frtil (73.3%), del 2do trimestre de gestacin (45.3%), y primparas
(40.0%). La sintomatologa fue prurito (62.7%), disuria (33.3%), dispareunia (21.3%) y dolor
(21.3%). El flujo vaginal fue de color blanco (46.7%), amarillo (21.3%) y verdoso (17.3%). El
72% el olor fue sui generis y en el 28% mal oliente. En el 37.3% la consistencia fue grumosa,
seguido de pastoso (26.7%), lquido (20.0%), y espeso (16.0%). Al examen directo se report
leucocitos (26.7%) y Trichomonas vaginalis (5.3%). En el GRAM presencia de bacilos gram
positivos y gram negativos en el 18.7%. En el 53.3% la presencia de levaduras en el KOH; y
en l 14.7% la presencia de clulas guas. Las gestantes con flujo vaginal y dispareunia
presentan una etiologa polimicrobiana. La etiologa del flujo vaginal fue candidiasica (48.0%),
bacteriana (20.0%) y vaginosis bacteriana (10.7%).

Conclusin
El flujo vaginal ms frecuente que se presento fue de color blanco, de olor sui generis, de
consistencia grumosa y de etiologa mictica.

Palabras Claves: Gestante, flujo vaginal, vulvovaginitis.

2.

Introduccin
La secrecin vaginal es uno de los motivos de consulta ms frecuente en la mujer en
edad frtil. La presencia de este sntoma causa en muchos casos una gran molestia
para la paciente, adems, suele acompaarse de otros sntomas como prurito, disuria
y dispareunia. La leucorrea en muchas ocasiones precede o acompaa enfermedades
que pueden comprometer seriamente la salud de la mujer 1.
El medio ambiente de la vagina se protege de diferentes formas, como son la barrera
fsica de sus tejidos, la flora endgena de bacterias, y la respuesta inmune humoral y
mediada por clulas. El epitelio de la vagina produce secreciones que contienen
lisoenzimas, cido dbil, lpidos e inmunoglobulinas especialmente la IgA, que
defienden el ecosistema. Este sufre descamaciones y regeneraciones, que permiten
eliminar gran nmero de bacterias patgenas 2
La importancia del pH y la flora vaginal en la vagina tiene una funcin depuradora y
de defensa frente a agresiones. La barrera responsable de impedir el desarrollo
intravaginal de patgenos es la microflora de la mucosa vaginal, que est formada por
distintas especies de bacterias, siendo los lactobacilos (L. vaginalis o L. acidophilus),
denominados bacilos de Dderlein, los principales responsables de la accin
bactericida. Los lactobacilos representan el 95% de la flora microbiana vaginal y
desarrollan funciones esenciales para el mantenimiento del equilibrio microbiolgico
y la prevencin de las infecciones endgenas y exgenas. Para ello, los lactobacilos
mantienen un pH vaginal cido (4,0-4,5) que resulta de la fermentacin lctica del
glucgeno de las clulas epiteliales de la mucosa vaginal, inhibindose as el
crecimiento de bacterias anaerobias e incluso de algunos virus 3.
La secrecin normal de la vagina es clara, blanca, floculada, altamente viscosa, sin
olor, con pH < 4,5 y microscpicamente libre de micelios, Trichomonas vaginalis,
esporas, y clulas guas. La muestra de fluido vaginal presenta clulas de descamacin
y abundantes lactobacillus spp. Sin embargo hay gran variacin en fluido vaginal normal
y algunos sntomas asociados con las condiciones anormales de la vagina aparecen en
mujeres sanas 4.

Durante la gestacin el pH en la vagina tienen lugar transformaciones importantes


desde el inicio de la gestacin. Se produce un aumento de la vascularizacin vaginal,
una mayor distensibilidad y un aumento del flujo vaginal, provocado especialmente
por el aumento de las hormonas, que hace que adquiera un tono blanquecino, con
poco olor, lquido, y muy similar al que muchas mujeres tienen en el periodo
premenstrual. Estos cambios favorecen que el pH vaginal se torne ms cido. As, en
un embarazo completamente normal y sin complicaciones, el pH vaginal a nivel del
introito vaginal (2 a 3 cm de profundidad) es 4,4. El valor del pH es ms elevado en
la zona superior de la vagina debido a la cercana al canal cervical y la influencia de las
secreciones vaginales. En esta zona se pueden medir valores de pH de 6,5, mientras
que en la parte inferior de la vagina se considerarn anormales valores de pH >5 3.
Durante el embarazo las mujeres experimentan un aumento de las secreciones
cervicales y vaginales debido a la alteracin de la flora normal secundaria a
fluctuaciones hormonales. Adems hay un aumento de glucgeno y adelgazamiento
del epitelio vaginal debido a estrgeno y progesterona llevando a fluctuaciones del
pH vaginal 5.
La infeccin cervico vaginal es un trastorno frecuente del embarazo. El sntoma ms
comn, es la leucorrea, que tambin se ve en mujeres embarazadas sin ninguna
infeccin, de modo que l diagnstico de estas algunas veces es difcil. El flujo
vaginal normal, asociado con el embarazo en general es blanco y profuso. La
leucorrea es consecuencia de los marcados cambios del medio hormonal que ocurren
durante la gestacin. Este aumento del flujo vaginal por lo comn no es molesto para
la mujer embarazada y carece de importancia clnica excepto cuando se confunde con
una infeccin vaginal o la rotura de las membranas ovulares. Por el contrario, la
vaginitis puede ser fastidiosa durante el embarazo a menudo es difcil de erradicar y
las recurrencias son frecuentes 5,6.
Los tres agentes ms comunes de infeccin cervico vaginal durante el embarazo son:
La Candidiasis, la Tricomoniasis y la Vaginosis bacteriana.
El sntoma predominante en la candidiasis vulvovaginal es el prurito vulvar,
habitualmente sin olor peculiar y que suele acompaarse de eritema vulvar.
5

Tpicamente la secrecin vaginal es blanca y escasa. Candida albicans da cuenta del


80% aproximadamente, de los hongos aislados en la vagina. Torulopsis glabrata y otras
especies menos frecuentes de Candida se encuentra en el resto. La mayor parte de los
casos de candidiasis vulvovaginal se produce probablemente por la proliferacin
excesiva de hongos que previamente colonizaban la vagina o el tubo digestivo 7,8.
La tricomoniasis es una infeccin de transmisin sexual causada por el protozoo
Trichomonas vaginalis. Entre los muchos miembros del gnero tricomonas, es ste el
nico patgeno comprobado en la vagina, uretra y prstata. Trichomonas vaginalis se
transmite con el coito. Aunque el microorganismo es viable incluso durante 24 horas
en la orina, semen y el agua y puede sobrevivir en los paos de aseo hmedos
durante una horas. Un 5% aproximadamente de los nios nacidos de madres
infectadas adquieren la infeccin. El parsito es muy cosmopolita en su distribucin;
un 30 a 70% de sus parejas sexuales resultan parasitadas al menos temporalmente. La
frecuencia guarda correlacin directa con el nmero de contactos sexuales. Aunque la
incidencia mxima se da entre los 16 y 35 aos, la frecuencia es relativamente alta en
los grupos de poblacin de 30 a 50 aos de edad. La tricomoniasis suele presentarse
como una vaginitis persistente. Se calcula que la mitad de las mujeres con Trichomonas
son asintomticas cuando se diagnostican por primera vez. Sin embargo, una tercera
parte van a desarrollar manifestaciones clnicas en los siguientes 6 meses. En dos
terceras partes aproximadamente hay flujo vaginal que, con frecuencia, se acompaa
de prurito vulvar (50%), dispareunia (50%), mal olor (10%) y disuria. Esta fase aguda
puede durar de una semana a varios meses, con frecuentes fluctuaciones de
intensidad; puede empeorar despus de la menstruacin. La secrecin vaginal se
muestra de color entre amarillo y verde, con abundante fluido espumoso y olor
ftido, se acompaa de prurito vulvar y disuria. La mucosa vaginal se torna hiperemia
y edematosa con petequias cervicales o cerviz en fresa. El pH vaginal est entre 5.05.5

9,10

. Esa infeccin est relacionada a varias complicaciones, como infertilidad,

aumento del riesgo de trasmisin del HIV e interocurrencias de gestacin


indeseables, como ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro y
recin nacido de bajo peso 11.
La vulvovaginistis bacteriana es considerada como una infeccin o un desequilibrio
bacteriano del tracto genital menor, el cual representa un cambio complejo en la flora
6

vaginal, caracterizado por una reduccin en la concentracin de lactobacilos


productores de H2O2 y un incremento en la concentracin de Gardnerella vaginalis;
Micoplasma hominis; bacilos Gram negativos anaerbicos pertenecientes al gnero
Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides y posiblemente Fusobacterium, Porphyromonas; y
especies anaerbicas de Peptostreptococcus y Atopobium que ha sido recientemente
descubierta. La cual est caracterizada por un aumento de pH mayor a 4.5, una
secrecin homognea griscea lechosa, liberacin de aminas con olor a pescado, que
se acentan despus del acto sexual por accin del pH alcalino del semen. El
diagnstico confirmativo se basa en los criterios de Amsel o la tincin de Gram

11,12

La vaginosis bacteriana puede afectar del 15 al 23% de mujeres embarazadas y hasta


el 50% de las pacientes estn libres de sntomas 13.
Las infecciones por Cndida son significativamente ms comunes durante el
embarazo y a menudo resulta muy difcil erradicarla. Se ha demostrado que la
progesterona incrementa la adherencia de Cndida albicans a las clulas epiteliales
vaginales. Se ha informado que las clulas vaginales intermediarias en la infeccin
cervicovaginal en Embarazadas tienen una mayor afinidad por la fijacin de clulas
de levaduras que las clulas epiteliales superficiales. El embarazo se asocia con niveles
elevados de progesterona y por ende con una predominancia de clulas epiteliales
vaginales intermediarias. No hay ninguna evidencia de que la gestacin predisponga a
la adquisicin de una Vaginosis bacteriana o a infecciones por Trichomona vaginalis o
que alteren su curso 5.
Excepto por la posible asociacin entre el parto pretrmino y la vaginosis bacteriana
los efectos fetales adversos secundarios a una vaginitis materna son raros o
inexistentes. Hasta donde se sabe la Tricomoniasis materna no se asocia con ningn
efecto fetal adverso. La mejor forma de prevenir potenciales efectos fetales consiste
en detectar y erradicar la infeccin materna. La vaginosis bacteriana se asocia con un
aumento de dos a tres veces en la incidencia de parto pretrmino, rotura prematura
de las membranas y endometritis puerperal. Algunos autores comunicaron que el
tratamiento con antibiticos redujo la incidencia de parto pretrmino en las mujeres
con vaginosis bacteriana 5

Existe cada da ms evidencia que la infeccin por Chlamydia trachomatis puede causar
una serie de lesiones adversas al embarazo entre las que se encuentran aborto
temprano y tardo, infeccin fetal intrauterina y neonatal, parto prematuro, rotura
prematura de membranas y endometritis post parto, aproximadamente 60- 70% de
los recin nacidos que atraviesan un canal cervical con Chlamydia trachomatis, pueden
adquirir la infeccin durante el nacimiento. Uno de cada tres recin nacidos
expuestos desarrolla conjuntivitis de inclusin y uno de cada seis puede desarrollar
neumona caracterizada por dificultad respiratoria y taquipnea, que en algunos casos
requiere ventilacin asistida 14
GONZALES y col. (2003)

15

identificaron las principales causas de las infecciones

vaginales en 60 de las 100 gestantes ingresadas en el Servicio de Obstetricia del


Hospital Reynaldo Chiang Vargas del municipio de Songo-La Maya, provincia de
Santiago de Cuba, durante el cuatrimestre enero- abril del 2001, as como a precisar el
plan teraputico y la evolucin despus de tratadas. De las 60 gestantes, 40 (66,7 %)
manifestaron presentar sntomas y signos de la infeccin. Entre las causas ms
frecuentes de esta ltima predomin la vaginosis (45,0%), seguida de la
trichomoniasis 33% y moniliasis 22%. Todas las embarazadas recibieron tratamiento
con eritromicina y cura vaginal, pero muchas de ellas requirieron adems otros
antimicrobianos. Ms de las tres cuartas partes de las grvidas (90,0 %)
experimentaron una excelente mejora con la conducta teraputica indicada.
RIVERO y col. (2003)

16

evaluaron a 60 gestantes que presentaron signos y sntomas

caractersticos de vulvovaginitis candidisica en la consulta prenatal del Servicio


Autnomo Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcal" de Cuman, estado
Sucre, Venezuela. De las muestras estudiadas, 40 resultaron positivas al cultivo
micolgico. El 72,50% de los casos positivos correspondi a Cndida albicans, seguido
de C. tropicales en el 17,50%, C. kefyr con el 5,00%, C. parapsilosis con el 2,50% y C.
guilliermondii en el 2,50%. Estos resultados revelan que la especie que obtuvo mayor
frecuencia fue Cndida albicans. Dentro de las manifestaciones clnicas fue altamente
significativo la presencia de flujo vaginal blanquecino, leucorrea no homognea,
prurito vulvar y ardor vaginal. Se encontr tambin asociacin estadstica muy
significativa con leucorrea abundante, leucorrea moderada, erosin cervical,
inflamacin vaginal e inflamacin del cuello del tero.
8

17

.CORTEZ y col. (2004)

evaluaron a 105 gestantes en los Servicios de Ginecologa

del Instituto Especializado Materno Perinatal entre los meses de Mayo a Julio del
2004, 6 presentaron resultados positivos al cultivo para Trichomonas vaginalis, lo que
representa un 5,7% de infeccin en esta poblacin. Las gestantes presentaron al
mismo tiempo un rango de edad que fue de los 16 a los 40 aos, perodo en el que
muchas de ellas an mantenan relaciones sexuales. Dentro de los signos y sntomas
observados en las gestantes se encuentran el flujo vaginal anormal (abundante), mal
olor, ardor y prurito. El flujo vaginal present caractersticas como el aspecto que
vari de grumoso, cremoso, espeso, a lquido y mucoso que constituy el flujo
normal. En el color se observ una variedad de ellos que iban desde el transparente,
blanco, blanco-amarillento, blanco-sanguinolento, amarillo, amarillo-verdoso y verde.
TORRES y col. (2005)

18

estudiaron 63 primigestas con edades comprendidas entre

13 y 35 aos, con sospecha clnica de candidiasis vaginal, durante el lapso


comprendido entre mayo de 2002 a mayo de 2003. Encontraron que un 38% (24
pacientes) presentaron candidiasis vaginal. Cndida albicans fue la especie ms
frecuente (88%), seguida por C. glabrata (8%) y C. krusei (4%).
PEREIRA y col. (2006)

19

con el propsito de analizar el comportamiento de la

infeccin vaginal en gestantes de los municipios San Antonio del Sur y El Salvador
en el perodo Enero a Diciembre del 2006, realizaron un estudio descriptivo de corte
transversal. La poblacin de estudio estuvo constituida por todas las gestantes con
diagnstico clnico de infeccin vaginal a las que se les realiz la captacin del
embarazo en el rea de salud en los 6 primeros meses del perodo de estudio. En los
municipios San Antonio del Sur y El Salvador predomina la infeccin en gestantes
con unin estable (80.7% y 75% respectivamente), en edades entre 25 a 29 (40.35%)
y 20 a 24 aos (27.8%) respectivamente y con secundaria terminada (50.87% y 55.5%
respectivamente). El factor que ms concomit con la infeccin vaginal fue el
inadecuado tratamiento del agua para el aseo (49.23% y 34.56% respectivamente), la
primera causa de infeccin vaginal segn clnica y microbiologa fue la candidiasis
(78.94% y 41.66% respectivamente) y el medicamento ms usado fue la nistatina
(61.22% y 86.66% respectivamente). No se realiz enfoque sindrmico en ninguno
de los casos. Predomin el nivel de conocimiento parcialmente adecuado (50.87% y

41.66% respectivamente) y el incumplimiento del tratamiento (82.45% y 63.88%,


respectivamente).
NOLAZCO y col. (2006) 20 refieren que la leucorrea y las vulvovaginitis estn entre
las afecciones ms frecuente en las adolescentes; siendo este grupo ms susceptible
por el mayor nmero de contactos sexuales sin las medidas de proteccin adecuadas.
GARCIA y col. (2006)

21

estudiaron 493 pacientes en el perodo comprendido desde

diciembre de 1998 hasta febrero de 2000. La prevalencia de Cndida spp. fue 28%
(Cndida albicans 90,4%, Cndida glabrata 6,3%, Cndida parapsilosis 1,1%, Cndida kefyr
1,1%, especies no identificadas 1,1%). Se determin la sensibilidad a fluconazol,
ketoconazol, itraconazol y nistatina por el mtodo de difusin en agar Shadomy.
Todos los aislamientos de C. albicans, C. kefyr y C. parapsilosis fueron sensibles in vitro a
los antifngicos probados, mientras que 1 de 6 aislamientos de C. glabrata present
resistencia extendida a todos los azoles, pero sensibilidad a nistatina. En mujeres
embarazadas C. albicans fue la levadura ms frecuentemente aislada de exudados
vaginales y contina siendo ampliamente sensible a los antifngicos; slo en C.
glabrata se observ resistencia a los azoles.
YOUNG y col. (2008)

22

evaluaron diez ensayos. Segn cinco ensayos, los frmacos

de imidazol fueron ms eficaces que la nistatina para el tratamiento de la candidiasis


vaginal en el embarazo (odds-ratio 0,21; intervalo de confianza del 95%: 0,16 a 0,29).
A su vez, la nistatina fue tan eficaz como el hidrargafeno en un ensayo (odds-ratio
0,29; intervalo de confianza del 95%: 0,05; 1,84). Un ensayo con clotrimazol fue ms
eficaz que con placebo (odds-ratio 0,14; intervalo de confianza del 95%: 0,06 a 0,31).
El tratamiento de dosis nica no fue ms o menos eficaz que el tratamiento por tres
o cuatro das. Sin embargo, dos ensayos que incluyeron a 81 mujeres, mostraron que
el tratamiento por cuatro das fue menos eficaz que el tratamiento por siete das
(odds-ratio 11,7; intervalo de confianza del 95%: 4,21 a 29,15). Segn dos ensayos, el
tratamiento por siete das no fue ms o menos eficaz que el tratamiento por 14 das
(odds-ratio 0,41; intervalo de confianza del 95%: 0,16 a 1,05). El terconazol fue tan
eficaz como el clotrimazol (odds-ratio 1,41; intervalo de confianza del 95%: 0,28;
7,10). Los imidazoles son los mejores, pero las mujeres embarazadas pueden requerir
tratamientos ms prolongados (por siete das en lugar de cuatro das). El muguet es
10

una infeccin vaginal frecuente en el embarazo que causa prurito y dolor. No existen
pruebas de que esta infeccin por levadura dae al recin nacido. Las cremas
antimicticas son efectivas. Los imidazoles (como el clotrimazol) son ms eficaces
que los tratamientos ms antiguos como la nistatina y el hidrargafeno. Los
tratamientos ms prolongados (siete das) curaron a ms del 90% de las mujeres
mientras que los tratamientos estndar (cuatro das) slo curaron aproximadamente a
la mitad de los casos.
DUQUE y col. (2009)

23

estudiaron 300 mujeres gestantes que acudieron a los

programas de control prenatal de diferentes IPS de Medelln, en el perodo de


febrero de 2006 a junio de 2007. La prevalencia de Cndida spp. fue de 33,3% (C.
albicans, 77%; C. parapsilosis, 11%; C. tropicalis, 5%; C. glabrata, 3%; C. guillermondii, 2%;
C. kefyr, 1%, y C. famata, 1%). Todos los aislamientos mostraron sensibilidad al
fluconazol. Se hall resistencia al itraconazol en 9% de los aislamientos de C. albicans
y en 100% de los de C. glabrata. El 2,5% de los aislamientos de C. albicans y el 100%
de los de C. kefyr resultaron sensibles dependiente de la dosis a dicho antifngico.
ALVES y col. (2010)

24

evaluaron la flora vaginal a 289 gestantes en el servicio

pblico de atencin bsica de Botucatu/SP, en el perodo de 2006 a 2008,


encontrando en l una prevalencia de flora vaginal alterada del 49.5%, siendo las
alteraciones ms frecuentes: vaginitis bacteriana (20.7%), candidiasis vaginal (11.8%)
y flora intermediaria (11.1%).
FERNANDEZ y col. (2010)

25

tomaron muestras de exudado vaginal con el empleo

de espculo y un hisopo estril a todas las mujeres embarazadas con o sin sntomas
de vaginitis, no portadoras de VIH durante los aos 2006 y 2007 en los consultorios
especializados de Obstetricia de los municipios de Jaruco y Santa Cruz del Norte con
231 y 215 muestras respectivamente, as como de un grupo de embarazadas del
policlnico Norte con 55 muestras y del hospital Materno de Gines con 57 muestras,
haciendo un total de 553. los intervalos de confianza (95 %) observados fueron para
Cndida spp. de 21,9 a 29,2 %, para Trichomonas vaginalis de 14,5 a 20,9 % y para
Gardnerella vaginalis de 22,10 a 29,40 %, 56,72 % de las muestras fueron negativas y
1,81 % dieron reaccin al control negativo clasificndose como inespecficas.
Adems 18,26 % de las muestras dieron positivas a ms de un germen incluyendo a
11

26 que dieron positivas a los tres microorganismos. Hubo diferencias (p<0,0001)


entre las prevalencias de los tres grmenes en las diferentes localidades siendo lo ms
llamativo que la candidiasis fue ms del doble en Gines que en Santa Cruz y Jaruco.

12

3.

Planteamiento del Problema


Durante la gestacin ocurren marcados cambios del medio hormonal, debido a lo
cual se produce un reemplazo de Lactobacilos de Doderlein volviendo el pH vaginal
menos cido, facilitando as la proliferacin de diferentes agentes patgenos,
haciendo de Las infecciones cervico vaginales un trastorno frecuente durante el
embarazo, a menudo difcil de erradicar y las recurrencias son frecuentes, esto afecta
directamente la gestacin, incrementando el nmero de abortos espontneos, ruptura
prematura de membranas, trabajo de parto prematuro, bajo peso al nacer y fiebre
post parto
En la prctica clnica, las infecciones vaginales se diagnostican de acuerdo a la
sintomatologa y las caractersticas del flujo vaginal y en la mayora de las veces se
inician un tratamiento emprico. Sin embargo, es importante diagnosticar y tratar
oportunamente estas entidades pues a pesar de ser benignas pueden dar lugar a
complicaciones graves; como es el caso de la vaginosis bacteriana, ltimamente
asociada con el parto pretrmino, ruptura prematura de membrana, corioamnionitis,
endometritis

puerperal,

enfermedad

inflamatoria

plvica

infecciones

postoperatorias.
En el Per, en la consulta externa de un hospital de Lima se encontr que el 42% de
las consultas por flujo vaginal fueron infecciones vaginales y las tres condiciones ms
frecuentes de vaginitis son: vaginosis bacteriana (40-50% de los casos de vaginitis),
candidiasis vulvovaginal (20-25%) y tricomoniasis (15-20%)
En nuestro medio, el bajo nivel cultural, la depresin socio-econmica, la frecuente
promiscuidad sexual y la poca instruccin acerca de una higiene adecuada hacen de
nuestras mujeres embarazadas un blanco frecuente de infecciones cervico vaginales y
de trasmisin sexual.

13

4.

Objetivos
4.1 Objetivo General
Identificar las caractersticas clnicas y laboratorial del flujo vaginal en
gestantes atendidas en el Hospital III de EsSalud Iquitos, entre enero a
diciembre del 2012.
4.2 Objetivos especficos
Identificar algunas caractersticas (edad, edad gestacional, paridad) de las
gestantes con flujo vaginal atendidas en el Hospital III EsSalud Iquitos
entre enero a diciembre del 2012.
Identificar las caractersticas clnicas del flujo vaginal de las gestantes con
flujo vaginal atendidas en el Hospital III EsSalud Iquitos entre enero a
diciembre del 2012.
Conocer las caractersticas de laboratorio del flujo vaginal de las gestantes con
flujo vaginal atendidas en el Hospital III EsSalud Iquitos entre enero a
diciembre del 2012.

14

5.

Hiptesis
La principal etiologa del flujo vaginal en las gestantes atendidas en el Hospital III
Iquitos de EsSalud es candidisica.

15

6.

Metodologa
a.

Tipo y diseo de investigacin


El presente estudio es de tipo no experimental de diseo descriptivo transversal
retrospectivo.
No experimental: porque no controla las variables.
Descriptivo: Porque describe las caractersticas clnicas y laboratorial del flujo
vaginal de las gestantes atendidas en el Hospital III Iquitos de EsSalud.
Transversal: Porque evala las variables dependientes e independientes en
perodo de tiempo.
Retrospectivo: Porque el evento (vulvovaginitis) ocurri antes de iniciar el
estudio

b. Poblacin y muestra
i.

Poblacin
La poblacin estuvo compuesta por las pacientes 844 gestantes que acudieron
a la consulta de Ginecologa del Hospital III EsSalud Iquitos entre enero a
diciembre del 2012, de las cuales 169 presentan adems diagnstico de
vulvovaginitis.

ii.

Muestra y muestreo
La muestra estuvo conformada por 75 gestantes que fueron diagnosticada de
flujo vaginal en el consultorio de Ginecologa del Hospital III EsSalud
Iquitos entre enero a diciembre del 2012, que cumplieron los criterios de
inclusin y exclusin.

iii. Criterios de inclusin y exclusin


Los criterios de inclusin fueron:
16

Gestante con flujo vaginal atendida en el Hospital III EsSalud entre enero
a diciembre del 2012.
Historia clnica con la atencin ambulatoria.
Exmenes del flujo vaginal
Los criterios de exclusin al estudio:

Gestante con flujo vaginal no atendida en el Hospital III EsSalud entre


enero a diciembre del 2012.

c.

Ausencia de la atencin ambulatoria en la Historia clnica

Tcnicas e instrumentos
La tcnica que se us para el presente estudio de investigacin es la de
recoleccin de informacin de fuente secundaria a travs de la aplicacin de una
ficha de recoleccin de datos que incluyeron: tres tems, el primero con algunas
caracterstica de la gestante como: edad, edad gestacional y paridad; en el
segundo tem las caractersticas clnicas del flujo vaginal como: sntomas, color,
olor y consistencia; en el tercero las caractersticas laboratorial del flujo vaginal
como los hallazgos en el examen directo, GRAM, KOH y la presencia de la
clula gua (Anexo a).

d. Proceso de recoleccin de datos


Se solicit permiso al Gerente del Hospital III EsSalud Iquitos; luego de la
aceptacin se procedi revisar los diagnsticos registrados en el Sistema de
Gestin, recogiendo los nmeros de historias clnica de las gestantes con
diagnstico de vulvovaginitis, se revisaron las historias clnicas para obtener las
que cumplan con los criterios de inclusin y exclusin.
Los datos recolectados se clasificaran y ordenaran segn las variables a estudiar
para su anlisis.
e.

Anlisis de datos

17

La informacin recogida fue ingresada en una base de datos de Excell, siendo


luego procesada con el software SPSS 18.0, los resultados se presentan a travs
de estadstica descriptiva mediante tablas univariadas de frecuencias relativas y
grficos.
f.

Consideraciones Eticas
El presente estudio es no experimental, mantiene la confidencialidad de la
informacin, por lo que cumple con las normas ticas de la declaracin de
Helsinski.

18

7.

Resultados
a. Caractersticas de las gestante con flujo vaginal
El 73.3% (55) de las gestantes con flujo vaginal tenan entre 20 a 34 aos de edad
y el 17.3% (13) eran mayores de 34 aos de edad (Grfica N0 1)
> 34 aos
13 (17.3%)

< 19 aos
7 (9.3%)

20 a 34 aos
55 (73.3%)

Grfica N0 1
Edad de las gestantes con flujo vaginal atendidas en el
Hospital III EsSALUD Iquitos
Enero a Diciembre del 2012
El 45.3% (34) de las gestantes con flujo vaginal son del 2do trimestre, el 30.7%
(23) del 1er trimestre y el 24% (18) del 3er trimestre de gestacin (Grfica N0 2)
3er
trimestre
18 (24%)

1er
trimestre
23 (30.7%)

2do
trimestre
34 (45.3%)
Grfica N0 2
Edad gestacional de las gestantes con flujo vaginal atendidas en el
Hospital III EsSALUD Iquitos
Enero a Diciembre del 2012

19

El 40.0% (30) de las gestantes con flujo vaginal son primparas, el 32.0% (24)
multparas y el 26.7% (20) nulpara, solo el 1.3% (1) son gran multpara (Tabla N0
1).
Tabla N0 1
Paridad de las gestantes con flujo vaginal atendidas en el
Hospital III EsSALUD Iquitos
Enero a Diciembre del 2012
Paridad
N0
%
Nulpara
20
26.7%
Primpara
30
40.0%
Multpara
24
32.0%
Gran multpara
1
1.3%
Total
75
100.0%
b. Caractersticas clnicas del flujo vaginal de las gestantes
La sintomatologa de las gestantes con flujo vaginal fueron prurito (62.7%), disuria
(33.3%), dispareunia (21.3%) y dolor (21.3%) (Tabla N0 2).
Tabla N0 2
Sintomatologa de las gestantes con flujo vaginal atendidas en el
Hospital III EsSALUD Iquitos
Enero a Diciembre del 2012
Sintomatologa
N0
%
Prurito
47
62.7%
Disuria
25
33.3%
Dispareunia
16
21.3%
Dolor
16
21.3%
Al examen se describe que el flujo vaginal de las gestantes con mayor frecuencia
fue de color blanco (46.7%) seguido de color amarillo (21.3%) y verdoso (17.3%)
(Tabla N0 3).
En el 72% el olor fue sui generis y en el 28% mal oliente (Tabla N0 3).
En el 37.3% la consistencia fue grumosa, seguido de pastoso (26.7%), lquido
(20.0%), y espeso (16.0%) (Tabla N0 3).

20

Tabla N0 3
Aspectos fsicos del flujo vaginal en las gestantes atendidas en el
Hospital III EsSALUD Iquitos
Enero a Diciembre del 2012
Color
N0
%
Transparente
11
14.7%
Blanco
35
46.7%
Amarillo
16
21.3%
Verdoso
13
17.3%
0
Olor
N
%
Sui generis
54
72.0%
mal oliente
21
28.0%
0
Consistencia
N
%
Espeso
12
16.0%
Pastoso
20
26.7%
Grumoso
28
37.3%
Lquido
15
20.0%
De los 11 casos de flujo vaginal de color transparente el 100% fue de olor sui
generis y de consistencia lquida (Tabla N0 4).
De los 35 casos de flujo vaginal de color blanco, el 97.1% fue de olor sui generis y
el 74.3% fue de olor sui generis y de consistencia grumosa, mientras que le 17.1%
fue de olor sui generis y de consistencia pastosa de consistencia lquida (Tabla N0
4).
De los 16 casos de flujo vaginal de color amarillo, el 56.3% fue de olor mal
oliente y el 43.2% de olor sui generis; el 50% fue de olor mal oliente y de
consistencia patosa o espesa; mientras que el 31.3% fue de olor sui generis y de
consistencia patosa o espesa (Tabla N0 4).
De los 13 casos de flujo vaginal de color verdoso, el 84.6% fue de olor mal
oliente; el 38.5% fue de olor mal oliente y de consistencia espesa, el 23.1% fue de
olor mal oliente y de consistencia pastosa, el 15.4% fue de olor mal oliente y de
consistencia lquida (Tabla N0 4).

21

Tabla N0 4
Relacin de los aspectos fsicos del flujo vaginal en las gestantes atendidas en el
Hospital III EsSALUD Iquitos
Enero a Diciembre del 2012
Color
Olor
Espeso
Pastoso
Grumoso
Lquido
0
0
0
11
Sui generis
0.0%
0.0%
0.0%
100%
Transparente
(11)
0
0
0
0
mal oliente
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
2
6
26
0
Sui generis
5.7%
17.1%
74.3%
0.0%
Blanco
(35)
0
1
0
0
mal oliente
0.0%
2.9%
0.0%
0.0%
3
2
0
2
Sui generis
18.8%
12.5%
0.0%
12.5%
Amarillo
(16)
2
6
1
0
mal oliente
12.5%
37.5%
6.3%
0.0%
0
2
0
0
Sui generis
0.0%
15.4%
0.0%
0.0%
Verdoso
(13)
5
3
1
2
mal oliente
38.5%
23.1%
7.7%
15.4%

c. Hallazgos de laboratorio del flujo vaginal de las gestantes


En el examen directo se report que en el 26.7% hallazgo de leucocitos y en el
5.3% (4) Trichomonas vaginalis (Tabla N0 5).
En el examen de coloracin GRAM se report la presencia de bacilos gram
positivos (BGP) y bacilos gram negativos (BGN) en el 18.7% de casos, en el 4.0%
presencia de cocos gram positivos (CGP) (Tabla N0 5).
En el 53.3% (40) de los exmenes con KOH se encontr la presencia de levaduras
(CGP) (Tabla N0 5).
En el 14.7% (11) de los exmenes de los flujos vaginales se reportaron la presencia
de clulas guas (Tabla N0 5).
En solo 4 (5.3%) casos de flujo vaginal, el laboratorio report como resultado
negativo al examen directo, GRAM, KOH y presencia de clulas guas (Tabla N0
5).
22

Tabla N0 5
Hallazgos de laboratorio del flujo vaginal de las gestantes atendidas en el
Hospital III EsSALUD Iquitos
Enero a Diciembre del 2012
Directo
N0
%
Leucocitos
20
26.7%
Trichomonas
4
5.3%
Negativos
4
5.3%
0
Gram
N
%
BGP BGN
14
18.7%
CGP
3
4.0%
BGN CGP
2
2.7%
BGP
2
2.7%
BGP BGN
CGN
1
1.3%
Negativos
4
5.3%
0
KOH
N
%
levaduras
40
53.3%
Negativos
4
5.3%
0
Clula Gua
N
%
Positivo
11
14.7%
Los flujos vaginales transparentes, el 54.5% presentaron leucocitos, en el 18.2%
presencia de bacteria y en el 36.4% fueron negativos (Tabla N0 6).
Los flujos vaginales de color blanco, el 100% presentaron levaduras, en el 5.7%
presencia de leucocitos y en el 2.9% trichomonas (Tabla N0 6).
Los flujos vaginales de color amarillo, el 93.8% presentaron bacterias, en el 43.8%
presencia de leucocitos, en el 12.5% presencia de clulas guas, en el 12.5%
presencia de levaduras, y en el 6.3% trichomonas (Tabla N0 6).
Los flujos vaginales de color verdosos, el 69.2% presentaron clulas guas, en el
38.5% presencia de leucocitos,

el 38.5% presencia de bacterias, el 23.1%

presencia de levaduras, y en el 15.4% trichomonas (Tabla N0 6).

23

Tabla N0 6
Relacin entre el color del flujo vaginal y hallazgos de laboratorio en las gestantes
atendidas en el Hospital III EsSALUD Iquitos
Enero a Diciembre del 2012
Transparente Blanco Amarillo Verdoso
Hallazgos
11
35
16
13
6
2
7
5
Leucocitos
54.5%
5.7%
43.8%
38.5%
2
0
15
5
Bacterias
18.2%
0.0%
93.8%
38.5%
0
35
2
3
Levaduras
0.0%
100.0%
12.5%
23.1%
0
0
2
9
Clula gua
0.0%
0.0%
12.5%
69.2%
0
1
1
2
Trichomonas
0.0%
2.9%
6.3%
15.4%
4
0
0
0
Negativo
36.4%
0.0%
0.0%
0.0%
Las 16 pacientes gestantes con flujo vaginal y dispareunia presentaron levaduras
(43.8%), bacterias (43.8%) y clulas guas (37.5%), (Grfica N0 3)

43.8%

Levaduras

43.8%

Bacterias

37.5%

Clula gua

37.5%

Leucocitos
Trichomonas

6.3%

Grfica N0 3
Hallazgos laboratorial en las gestantes con flujo vaginal y dispareunia
atendidas en el Hospital III EsSALUD Iquitos
Enero a Diciembre del 2012

24

Segn los hallazgos clnicos y exmenes de laboratorio se encuentra que los


diagnsticos ms frecuentemente planteados fueron candidiasis (48.0%),
bacteriana (20.0%) y vaginosis bacteriana (10.7%) (Tabla N0 7).
Tabla N0 7
Diagnstico de los flujos vaginales en las gestantes atendidas en el
Hospital III EsSALUD Iquitos
Enero a Diciembre del 2012
Diagnstico
N0
%
Candidiasica
36
48.0%
Bacteriana
15
20.0%
Vaginosis bacteriana
8
10.7%
Inflamatoria
5
6.7%
Mixta
4
5.3%
Trichomonas
3
4.0%
Flujo normal
4
5.3%
Total
75
100.0%

25

8.

Discusin
El estudio se realiz con poblacin asegurada, en donde recin hace un ao se tiene
la norma que toda adolescentes embarazadas se atiende a pesar de no tener seguro,
antes eran derivadas a los Hospitales del MINSA, ya que al estar embarazada perdan
el derecho de ser hija. Hubo predominio de la poblacin de 20 a 34 aos similar
hallazgo a lo reportado por PEREIRA 19 en su estudio.
El estudio muestra que hay presencia de flujo vaginal en las gestantes y que es un
factor de riesgo para la madre y el feto, aunque el diseo utilizado no permite
determinar la prevalencia, pero si su probable etiologa.
Los sntomas ms frecuentes fueron prurito y disuria, CORTEZ
reporta como sntomas ms frecuente ardor y prurito. RIVERO

17
16

en su estudio

reporta prurito

vulvar y ardor vaginal.


Los flujos vaginales descritos con mayor frecuencia fueron blancos y amarillentos, sin
ser mal oliente, de consistencia grumosa o pastosa; CORTEZ

17

encuentra flujos de

aspecto grumoso, cremoso o espeso, con diferentes tonalidades de color desde


blanco, blanco-amarillento, amarillo, amarillo-verdoso y verdoso.

RIVERO

16

encuentra con ms frecuencia la presencia de flujo vaginal blanquecino, leucorrea no


homognea.
La literatura reporta

7,8

que los casos de candidiasis presentan flujo blanquecinos,

grumosos como leche cortada, similar hallazgo a nuestro estudio ya que los flujos
vaginales de color blanco encuentras con mayor frecuencia la presencia de levaduras
en el examen de KOH.
La vulvovaginistis bacteriana tiene diferente agentes, la principal la vaginosis
bacteriana ocasionada por la Gardnerella vaginalis; la cual tiene aspecto verdoso o
amarillo verdoso y de aspecto pastoso; con hallazgo de clulas guas en el examen de
tincin

11,12

; nuestro estudio encuentra que con mayor frecuencia el hallazgo de

clulas guas son en flujos vaginales de color verdosos y con menos frecuencia en
flujos vaginales de color amarillo. Pero no toda la etiologa bacteriana es por
26

Gardnerella vaginalis, existen otras etiologas, all de los hallazgos en el gram, que
cursan con mayor frecuencia de flujos vaginales de color amarillento.
Los casos de Trichomonas se presentan con secrecin vaginal de color entre amarillo
y verde, con abundante fluido espumoso y olor ftido

9,10

; en nuestro estudio los

flujos de color verdoso hubieron hallazgo de Trichomonas, ms no en otros tipos de


secreciones.
Segn los hallazgos clnicos y de exmenes de laboratorio, se encuentra en las
historias que se plantearon diagnsticos para indicar el tratamiento, la primera causa
fue por candida, seguido de

etiologa bacteriana (solo presencia de bacterias),

vaginosis bacteriana, inflamatoria (solo presencia de leucocitos), mixta o


polimicrobiana (bacteria y/o candida y/o Trichomonas) y al final Trichomonas; se
consideraron 4 casos de flujo normal por ser transparentes y exmenes negativos.
RIVERO

16

en su estudio reporta que la primera causa de flujo vaginal fue la

vulvovaginitis candidisica; igual hallazgo reporta GARCIA

21

; FERNANDEZ

25

encuentra Cndida spp., Gardnerella vaginalis y Trichomonas vaginalis.


Nuestros hallazgos difieren a lo encontrado por GONZALES

15

donde encuentra

que la primera causa de infeccin vaginal fue la vaginosis, seguida de la


trichomoniasis y moniliasis; ALVES

24

con hallazgo de frecuencia de vaginitis

bacteriana seguidos de candidiasis vaginal y flora intermediaria.


Estas diferencias puede tener varios factores como la prevalencia de los agentes en
cada localidad, prcticas sexuales, tratamiento previos, entre otros que pueden dar
prevalencias diferentes en cada pas o regin.
Encontramos flujos vaginales con solo hallazgos de leucocitos a los que adjudicamos
el diagnstico de inflamatoria, aunque en las historias estas le han indicado
tratamiento, en el estudio de FERNANDEZ

25

reporta exudados vaginales de

etiologa inespecficas aduciendo a no determinar la causa del flujo, lo que implica un


mejor estudio microbiolgico para las muestras obtenidas.

27

9.

Conclusin

El estudio encontr que las gestantes con flujo vaginal atendidas en el Hospital
III Iquitos de EsSALUD, son de edad frtil (73.3%), en el 2do trimestre de
gestacin (45.3%), y primparas (40.0%).

Las caractersticas clnicas fueron prurito (62.7%), disuria (33.3%) y dispareunia


(21.3%), son de color blanco (46.7%), amarillo (21.3%) y verdoso (17.3%); con
olor sui generis (72%) y mal oliente (28%); de consistencia grumosa (37.3%),
pastosa (26.7%), lquida (20.0%), y espesa (16.0%).

Los flujos vaginales de color transparente fueron de consistencia lquida (100%),


los de color blanco de consistencia grumoso (74.3%), los de color amarillo
fueron mal oliente (56.3%) y de consistencia patosa (81.2%); mientras que los
de color verdoso fueron mal oliente (84.6%) y de consistencia espesa (77%).

Las caractersticas de laboratorio en el examen directo fueron la presencia de


leucocitos (26.7%) y Trichomonas vaginalis (5.3%); en el GRAM presencia de
bacilos gram positivos y gram negativos (18.7%), en el KOH levaduras (53.3%) y
presencia de clulas guas en la tincin (14.7%).

Los flujos vaginales transparentes presentan leucocitos (54.5%) y bacterias


(18.2%); en el 36.4% no se encontr algn elemento anormal; los de color
blanco presentan levaduras (100%); los de color amarillo presentan bacterias
(93.8%), leucocitos (43.8%) y clulas guas (12.5%); mientras que los de color
verdosos presentan clulas guas (69.2%), bacterias (38.5%) y trichomonas
(15.4%).

Las gestantes con flujo vaginal y dispareunia presentan una etiologa


polimicrobiana.

Segn los hallazgos clnicos y exmenes de laboratorio se encuentra que los


diagnsticos fueron candidiasis (48.0%), bacteriana (20.0%) y vaginosis
bacteriana (10.7%).

28

10.

Recomendaciones

Realizar protocolo de atencin para el diagnstico y manejo de los casos de


vulvovaginitis en gestantes.

Realizar estudios microbiolgicos de los flujos vaginales de las gestantes para


identificar la etiologa bacteriana.

Las gestantes con flujo vaginal y dispareunia requieren estudios ecogrficos con
la finalidad de evaluar enfermedad inflamatoria plvica.

29

11.

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51

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31

12.

Anexos
a. Ficha de recoleccin de datos

CARACTERISTICAS CLINICAS Y LABORATORIAL DEL FLUJO VAGINAL


EN GESTANTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL III ESSALUD IQUITOS
ENERO A DICIEMBRE DEL 2012
1. Caractersticas de las gestantes:
Edad: 1. < 19 aos

2. 20 a 34 aos

Edad Gestacional: 1. 1er trim.

3. > 34 aos

2. 2do trim.

3. 3er Trim.

Paridad: 1. Nulpara 2. Primpara 3. Multpara 4. Gran Multpara


2. Caractersticas clnicas del Flujo Vaginal:
Sntomas:
Prurito ( )

Dolor ( )

Dispareunia ( ) Disuria

Otros:
Color
1. Transparente 2. Blanco 3. Amarillo 4. Verdoso
Olor
1.

Sui gneris 2. Maloliente

Consistencia
1. Espeso

2. Pastoso

3.Grumoso

4. Lquido

1. Caractersticas laboratorial del Flujo Vaginal:


Directo:
Gram:
KOH:
Clula Gua:

32