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Neurocirugia 2004: 15

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Resumen
La craniectomía descompresiva, es una técnica qui-
rúrgica conocida desde los orígenes de la neurocirugía
misma; pero su uso rutinario para el tratamiento de la
hipertensión endocraneana, data de ünes del siglo XIX.
A partir de entonces ha habido períodos en los que
tuvo auge y otros en que cayó en desuso, debido a los
pobres resultados obtenidos por indicación indiscri-
minada y, en las últimas décadas, a causa del progreso
de los tratamientos médicos en Unidades de Cuidados
Intensivos.
En los últimos años, se ha llamado nueva-
mente la atención, pero limitada a casos precisos
de hipertensión endocraneana grave, sobre todo en
pacientes jóvenes portadores de traumatismos de
cráneo graves, sin procesos susceptibles de evacuación.
También se puede realizar en pacientes jóvenes con
infartos cerebrales, con grave efecto expansivo, inicial
o evolutivo.
Los autores presentan cuatro casos clínicos de
hipertensión endocraneana, refractaria al trata-
miento médico, en pacientes jóvenes, con traumatismo
de cráneo grave, en quienes se realizaron amplias
craniectomías descompresivas como ~maniobra de res-
cate¨, con excelente resultado.
Se analizan los casos y se efectúa una revisión biblio-
gráüca.
PALABRAS CLAVE: Hipertension endocraneana.
Craniectomia descompresiva
Summary
Decompressive craniotomy is a neurosurical techni-
que known since the origin of neurosurgery, but its use
as a routine started at the end of the 19
th
century.
In last decades, the use of decompressive craniotomy
decreased, mainly because of poor results obtained and
the advances in medical treatment of refractory intra-
cranial hypertension in the Intensive Care Units.
Nevertheless, in recent years there has been a
renewed interest with the use of this surgical techique in
young patients with head injuries and severe intracra-
nial hypertensión, but no surgical mass lesion, as well as
in patients with ischemic stroke causing life threatening
mass effect.
The authors present a series of four young patients
with head injuries and ~malignant¨ intracranial hyper-
tension on whom wide craniotomies were performed
with an excellent outcome. The literature is reviewed.
KEY WORDS: Intracranial hypertension. Decompressive
craniotomy.
Introducción
El uso de la craniectomia descompresiva en pacientes
con hipertension endocraneana de diIicil control médico, es
una practica quirurgica de indicacion controvertida, que se
ha utilizado desde el siglo XIX, en los mismos comienzos
de la neurocirugia como especialidad.
Actualmente, se acepta con caracter general que el tra-
tamiento médico agresivo y la monitorizacion de la presion
endocraneana en suietos con lesiones cerebrales que causan
hipertension intracraneana, en principio no quirurgicas, ha
permitido prolongar la vida y meiorar la calidad de la
misma. Sin embargo, hay poco consenso en cuanto al valor
que pueda tener el uso de la craniectomia descompresiva.
Los permanentes avances en terapia intensiva logran, en
muchos casos, aliviar y controlar los ascensos de la presion
intracraneana (PIC) cuando se registra de Iorma continua.
En los traumatizados graves, con lesiones expansivas,
es habitual en nuestro Servicio, que luego de evacuado el
hematoma o el Ioco contusivo, y si el cerebro protruye, se
complemente el tratamiento quirurgico con drenaie cisternal
continuo
3
, y/o plastia dural y eventual retirada del hueso. La
colocacion de un catéter cisternal, para monitorizacion de
la PIC y eventual extraccion de liquido ceIalorraquideo, es
una medida que, para los autores, ha resultado de gran utili-
Craniectomía descompresiva en el tratamiento de pacientes con un traumatismo
craneoencefálico grave e hipertensión intracraneal refractaria al tratamiento
médico. Análisis de una serie de 4 casos
E. Spagnuolo: G. Costa: A. Calvo: E. Johnston y A. Tarigo
Servicio de Neurologia y Neurocirugia. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay.
36-42. Recibiao. 30-12-02. Aceptaao. 30-4-03
Neurocirugia
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2004: 15:
dad en la practica clinica para el control de los incrementos
de presion intracraneal
3
.
Pero no es este tipo de craneotomia descompresiva
la que contempla este trabaio, sino aquélla que se puede
plantear en pacientes iovenes, con marcada hipertension
endocraneal por lesiones consideradas, en principio, no
quirurgicas (por eiemplo: traumatizados sin Ioco expansivo
delimitado, etc.) y en quienes ha Iallado todo tipo de trata-
miento médico que se oIrece en una Unidad de Cuidados
Intensivos especializada. Se señala que es para pacientes
iovenes por dos razones: primera, porque tienen menos
'compliance¨ cerebral, es decir menor adaptabilidad a las
variaciones de continente-contenido y segunda, que por ser
iovenes y con una expectativa de vida mayor, se deben agotar
todas las medidas posibles para salvar la vida y la calidad de
la misma, una vez que la agravacion clinica con PIC elevadas,
supero el tratamiento médico correctamente instaurado.
Se presentan cuatro casos de pacientes iovenes, con
cuadros de grave hipertension endocraneal de origen
traumatico. En todos Iallaron las medidas médicas institui-
das para controlar la PIC. La craniectomia descompresiva,
indicada en tiempo y Iorma, Iue salvadora.
Se analizan los cuatro casos y se procede a una revision
de la bibliograIia pertinente. Es de destacar que este es un
estudio retrospectivo, que se eIectuo en el Servicio de Neu-
rologia y Neurocirugia del Hospital Maciel de Montevideo,
Uruguay. Es un Centro con asistencia a politraumatizados
de tipo terciaria, donde se asisten alrededor de 300
traumatizados de craneo graves al año, y que cuenta con
una Unidad de Terapia Intensiva Neuroquirurgica de 8
camas y 6 de Cuidados Intermedios.
Casos clínicos
Caso 1. Varon de 20 años.
Traumatismo de craneo al caer de una moto. No llevaba
casco. Coma inmediato al traumatismo. Al ingreso, su nivel
de conciencia era de 6 puntos (GCS) y tenia una anisocoria
con diametro mayor en el lado izquierdo.
La TC del ingreso mostro un extenso hematoma subdural
agudo en hemisIerio izquierdo. Signos tomografcos de
hipertension endocraneana (tipo III, segun la clasifcacion
tomografca de Marshall)
23
. Figura 1 (A, B, C).
Se interviene de emergencia y se evacua el hematoma
subdural. Se deio un catéter subdural para control de la PIC.
Figura 1 A. Caso 1. Tomografia axial computarizaaa
secuencial en el caso 1. Preoperatorio
Figura 1B. Caso 1. Postoperatorio.
Figura 1C. Caso 1. Postaecompresiva.
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En las 48 horas siguientes a la operacion, se mantuvo con
presiones superiores a 30 mmHg, a pesar de la sedacion y de
la administracion de sustancias hiperosmalares (Manitol).
La TAC de control inmediata a la operacion mostro: la
evacuacion del hematoma subdural y la persistencia de los
desplazamientos de estructuras, similares al preoperatorio.
Otro control de TAC a las 24 horas, puso de manifesto
un marcado aumento de los signos de hipertension endo-
craneana, a iuzgar por el colapso de las cisternas y por los
ventriculos muy pequeños. Sin nuevas lesiones (tipo III de
Marshall). Figura 1 B.
Se realizo a las 48 horas una extensa craneotomia
descompresiva Ironto-témporo-parietal izquierda, con
plastia de duramadre.
En las primeras 24 horas posteriores a esta cirugia, las
presiones persistieron algo elevadas, con valores de entre
20 y 25 mmHg, para luego normalizarse. Se suspendio la
sedacion 4 dias después, y se comprobo clinicamente un
progresivo despertar, con reactividad adecuada.
Veinte dias después es dado de alta de la Unidad de Cui-
dados Intensivos, lucido, sin défcit neurologico Iocal. A los
10 dias se le dio el alta hospitalaria. GOS (Glasgow Out-
come Scale): 1. Ultimo control a los 3 meses, asintomatico,
a la espera de coordinar la reposicion del hueso (aloiado
subcutaneo en abdomen). Figura 1 C.
Caso 2. Varon de 21 años.
Coma inmediato al suIrir un traumatismo de craneo,
por caida de varios metros de altura. Ingreso en coma, con
intubacion orotraqueal, baio sedacion, con pupilas peque-
ñas y un GCS de 4 puntos. La TC confrmo un hematoma
subdural agudo en hemisIerio derecho. Importante des-
plazamiento de estructuras medianas hacia la izquierda.
Colapso de cisternas basales (tipo IV de Marshall)
23
. Figura
2 A.
Se intervino de emergencia, con evacuacion del hema-
toma subdural. La TC de control mostro la evacuacion
del hematoma, sin cambios en los desplazamientos de
las estructuras medianas. Permanecio baio sedacion y
con ciIras de PIC superiores a 30 mmHgr con algunos
picos de 45 mmHg. Una TC a las 24 horas evidencio la
persistencia del colapso de las cisternas basales y la com-
presion del ventriculo lateral derecho, con ligera dilatacion
del izquierdo. Se habia confgurado un Ioco contusivo
hemorragico temporal derecho (tipo IV de Marshall)
23
.
Pocas horas después, se comprobo una anisocoria, con
midriasis derecha. Se reintervino de urgencia y se procedio
a una extensa craneotomia descompresiva Ironto-temporo-
parietal derecha, con plastia de duramadre. No se evacuo la
contusion, dado que tenia escaso componente hemorragico.
Figura 2 B.
Figura 2 A. Tomografia axial computarizaaa en el caso 2. Preoperatorio
Figura 2 B. Postaecompresiva.
36-42 Spagnuolo y col
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2004: 15: Craniectomia decomprensiva en el tratamiento de pacientes con un traumatismo craneoenceIalico grave e hipertension intracraneal
En el postoperatorio inmediato, se comprobo la regre-
sion de la anisocoria y la rapida normalizacion de los valo-
res de PIC. Se mantuvo con sedacion durante una semana y
luego se comprobo un despertar muy lento. Se realizo tra-
queostomia y gastrostomia. A las tres semanas de la ultima
cirugia se independiza de la asistencia respiratoria. A los 45
dias Iue dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos.
En sala se comprobo que el paciente estaba lucido con una
hemiparesia izquierda que Iue meiorando con el correr de
los dias. Dado de alta a los 60 dias del traumatismo, sin
défcit motor (GOS:1).
Ultimo control en policlinica un mes después, sin alte-
raciones neurologicas.
A la espera de reposicion del hueso, en principio pla-
neada para 3 meses después. Figura 2.
Caso 3. Niña de 4 años.
Atropellada en via publica. Coma inmediato al trauma-
tismo. Ingresa a los 30 minutos, en coma, con respuesta
inapropiada de miembros. La TC del ingreso mostro
una turgencia ('swelling¨) cerebral diIusa, con colapso
cisternal y ventricular (tipo III de Marshall). Fue internada
en una Unidad de Cuidados Intensivos y se coloco un tor-
nillo para la medicion de PIC. La misma se mantuvo con
valores promedio de 20 mmHg, que no se lograban baiar, a
pesar de la hiperventilacion y la medicacion hiperosmolar
(Manitol).
A 1as 12 horas del ingreso se comprobo una agravacion
clinica con dilatacion pupilar bilateral y reactividad tonica
de los 4 miembros. Una nueva TC no muestra mayores
cambios, persistiendo los marcados signos de hipertension
endocraneal. La PIC habia ascendido a valores promedio
de 25 mmHg sin meioria clinica, a pesar del intenso trata-
miento médico.
Se decidio entonces, la realizacion de una craneotomia
descompresiva. Se eIectuo un colgaio bicoronal y una
descompresiva biIrontal, con plastia dural.
En el postoperatorio inmediato se comprobo una reduc-
cion del tamaño pupilar y PIC normal.
En los dias siguientes, se observo una meioria clinica,
que permitio el retiro de la asistencia respiratoria al 7º dia y
el alta de la Unidad a los 10 dias. A los 20 dias del trauma-
tismo se le dio el alta hospitalaria en buenas condiciones,
sin défcit neurologico (GOS: l ).
Un control, en policlinica, a los 45 dias, mostro una
niña asintomatica. Aun no esta planifcada la intervencion
quirurgica para la plastia craneana.
Caso 4. Varon de 46 años.
El dia del ingreso, y alcoholizado, suIre traumatismo
de craneo por caida de unos 4 metros de altura. A su admi-
sion, a los 30` del traumatismo, el paciente esta en coma,
con pupilas pequeñas, reactividad Iasica inapropiada de los
miembros izquierdos y tonica de los derechos. La TC con-
frmo un hematoma subdural agudo en hemisIerio izquierdo,
con eIecto de masa. Colapso de cisternas basales (tipo IV
de Marshall). Se interviene de emergencia, procediéndose
a la evacuacion del hematoma. Se deia un catéter subdural
para control de PIC. En las primeras 48 horas, permanece
sedado con valores de la presion intracraneana dentro de
limites normales. Una TC, a las pocas horas de operado,
mostro la evacuacion del hematoma y la confguracion de
una contusion temporal izquierda, con persistencia de los
desplazamientos, similares al preoperatorio. A las 72 horas
hay un marcado aumento de la PIC, con valores promedio
de 40 mmHg, a pesar de la administracion de manitol y de
la hiperventilacion. Una nueva TC revelo que la contusion
era de mayor tamaño y con eIecto expansivo superior al
existente en los controles previos. Se reinterviene y se
eIectua evacuacion de la contusion y extensa craneotomia
descompresiva Ironto témporo-parietal izquierda, con
plastia dural.
El paciente tiene, posteriormente, una lenta, pero pro-
gresiva meioria, con normalizacion de los valores de PIC. A
los 10 dias de la ultima intervencion abre los oios y cumple
ordenes. Una semana después pasa a cuidados intermedios,
comprobandose vigil, aIasico, sin défcit espinal. Cuando
se comienza a levantar se aprecia una Iranca depresion
del colgaio y el suieto presenta una importante tendencia
al sueño y vomitos, que ceden al colocarlo en decubito.
Esta situacion se repite siempre al incorporarlo. Es inter-
pretado por el equipo neuroquirurgico, como hipotensiones
endocraneanas al actuar la presion atmosIérica sobre la
extensa craneotomia. Debido a esto, se decide reponer el
hueso a pesar de estar cursando el paciente una traque-
obronquitis purulenta con febre y llevar tan solo tres sema-
nas desde la craneotomia descompresiva. Con la reposicion
del hueso se comprueba una rapida meioria, con desapari-
cion de los episodios de agravacion al levantarlo.
En pocos dias pasa a la sala general, caminando, con
persistencia del défcit de lenguaie.
A la semana, supuracion por el colgaio, que culmina en
una osteitis, con empiema extradural, que obligan al retiro
del hueso y limpieza local.
En los dias siguientes depresion progresiva de vigilia
y hemipleiia derecha, pasando el paciente a un estado de
estupor, del que no meiora (GOS: 4). La TC evidencio una
marcada depresion de la craneotomia, con desplazamiento
de estructuras hacia el lado contralateral.
Discusión
Reseña historica ae la aescompresiva:
El hecho de que la apertura del craneo aliviaba los
sintomas de la hipertension endocraneana, Iue publicado
36-42
Neurocirugia
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200: 15:
inicialmente por Horsley en 1886, aunque su conocimiento
es tan antiguo como la neurocirugia misma. La técnica des-
crita por Horsley, consistia en realizar un gran colgaio oseo
en la region temporal derecha, asociado a la apertura de
la duramadre. Lannelongue en 1891 y Tillmanns en 1894
presentaron variaciones de esta técnica. Posteriormente en
1899 Kocher la vario, al hacer pequeños colgaios en diIe-
rentes partes de la calota craneana
1
.
En 1905, Cushing publico el uso de la craniectomia
descompresiva en pacientes portadores de hipertension
endocraneana, secundaria a tumores no abordables
1,2
.
Con el correr de los años, se han propuesto diIerentes
craneotomias descompresivas, que varian en la localiza-
cion y tamaño del hueso.
La Ialta de un adecuado tratamiento médico y de las
pocas posibilidades quirurgicas para muchas lesiones que
determinaban una hipertension endocraneana, llevo a que
la craniectomia descompresiva se mantuviera, pero no con
mucho entusiasmo, debido a los escasos resultados Iavora-
bles.
En la década de los años 60 y 70, nuevamente se diIun-
dio su uso, pero posteriormente se volvio a abandonar. En
la ultima década, se comprobo un nuevo empuie de la téc-
nica, pero limitada a los traumatizados graves
8,10
.
Recientemente, su uso se ha extendido a pacientes
con hipertension endocraneana grave de otra causa, como
sucede en las extensas isquemias hemisIéricas cerebrales.
Desde hace mucho, esta diIundido su uso en las isquemias
de cerebelo con hidroceIalia, sobre todo en pacientes
iovenes, donde si Ialla la derivacion ventricular, para ali-
viar la hipertension endocraneal (HEC), la craniectomia
descompresiva, con la aspiracion del teiido inIartado,
puede meiorar sensiblemente el pronostico
5,17,19,26,36
, y aun
se plantea la accion combinada de entrada, cuando es
importante el desplazamiento del IV ventriculo.
Meaiaas meaicas v tecnicas quirurgicas ae aescompresivas:
Es sabido que, cuando aumenta la presion dentro de la
caia craneana, se ponen en marcha una serie de mecanis-
mos compensatorios, como es el desplazamiento del LCR,
luego la disminucion de volumen sanguineo intracraneal
y, por ultimo, cuando los mecanismos anteriores Iracasan,
comienzan los desplazamientos del parénquima enceIalico,
dando lugar a las 'hernias¨ a través del tentorio, de la hoz o
por el aguiero occipital, lo que puede determinar la muerte
del enIermo o secuelas invalidantes secundarias, si se opera
tardiamente.
Las medidas de 'primera linea¨ para el control de la
PIC, tales como la cirugia de los procesos expansivos
traumaticos, la adecuada oxigenacion, la moderada
hiperventilacion, el control de la temperatura corporal,
la sedacion y proteccion cerebral, la elevacion de la
cabeza para meiorar el retorno venoso, la estabilizacion
hemodinamica, la inIusion de manitol, y el drenaie del
liquido céIalo-raquideo (LCR), cuando hay colocado
un drenaie ventricular o cisternal logran, por lo general,
estabilizar o dominar los ascensos de presion. Cuando esas
medidas Iallan, se pueden poner en practica ¨medidas de
segunda linea¨, como son la hipotermia, la sedacion pro-
Iunda con pentotal y las craniectomias descompresivas.
La craniectomia descompresiva consiste en la remocion
de una parte de la calota craneana, asociada a la apertura de
la duramadre, con plastia de la misma con diIerentes mate-
riales, que pueden ser Iascia lata o sustituto dural, como
la malla elastica de De Bakey. De esta Iorma, se persigue
darle al cerebro una via alternativa de desplazamiento
7,27,29
.
Es evidente que este procedimiento quirurgico es en rea-
lidad una 'maniobra de rescate¨, que no revierte la lesion
primaria, sino que reduce el daño secundario causado por
la elevacion incontrolada de la PIC, por lo que en caso de
plantearse la intervencion, no debe demorarse, por las razo-
nes expresadas.
Complicaciones ae las aescompresivas:
De cualquier manera, la descompresiva amplia no esta
exenta de complicaciones: se han descrito hematomas
parenquimatosos o subdurales, que pueden requerir
reintervencion: inIecciones meningeas o el desarrollo de
un 'Iungus¨ cerebral. Este es secundario a la herniacion
del parénquima por la craniectomia, a través de una brecha
dural y que se mantiene o incrementa por los Ienomenos
isquémicos debidos a la compresion del parénquima contra
los bordes oseos. Esta situacion requerira una reoperacion,
con exéresis del teiido extruido y desvitalizado, añadién-
dose una plastia dural frme y amplia. El riesgo esta en la
posibilidad de graves secuelas, como consecuencia de la
reseccion.
Otras complicaciones descritas son: diabetes insipida,
hidroceIalia, empiemas y en un porcentaie nada despre-
ciable (26° segun Guerra)
15
, de Iormacion de higromas
subdurales, algunas veces sintomaticos, que incluso requie-
ren evacuacion o derivacion.
En Iorma diIerida, y si se logra la supervivencia del
enIermo, pueden verse casos de hipotension endocraneana
que acompañan a las craniectomias extensas, y que se
manifesta por ceIaleas posturales, vértigos, nauseas,
vomitos, acuIenos y eventualmente trastornos cogniti-
vos
6,12,13,18,20,34,35,37,39,40
, depresion del sensorio y reactividad
tonica como se vio en el ultimo enIermo.

Craneotomia aescompresiva v TAC:
Los casos que se presentan en este trabaio, corres-
ponden a enIermos iovenes (entre 4 y 46 años), todos
36-42 Spagnuolo y col
Neurocirugia
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2004: 15: Craniectomia decomprensiva en el tratamiento de pacientes con un traumatismo craneoenceIalico grave e hipertension intracraneal
traumatizados. Tres de ellos se habian intervenido de urgen-
cia para evacuar hematomas traumaticos, aunque posterior-
mente presentaron una hipertension endocraneana, que no
se pudo controlar con las medidas habituales, mientras que
la niña de 4 años, presento una hipertension endocraneana
incontrolable, secundaria a una turgencia cerebral diIusa
('swelling¨), desde el ingreso.
Schwab y col., que han publicado varios trabaios sobre
los benefcios de la craniectomia descompresiva, referen
que la hipertension endocraneana reIractaria al tratamiento
médico, tiene una mortalidad superior al 80° y que varios
trabaios indican el eIecto benefcioso de la hemicraniecto-
mia
13,30,31,32,33
. Sin embargo, como y cuando esta indicada
esta cirugia en esos pacientes, es aun hoy materia de
debate.
Esta comprobado que la cirugia descompresiva es util
sobre todo en traumatizados graves, pero los resultados en
otras patologias, como en pacientes con extensos 'strokes¨
isquémicos son pobres, probablemente relacionado con
el hecho de que la hipertension endocraneana es, en esos
casos, solo una parte de un agravio diIuso e intenso produ-
cido por un défcit circulatorio generalizado.
A pesar de lo anterior, hay quienes establecen que la
cirugia descompresiva, puede reducir la mortalidad en casi
un 50° de los casos.
Esperar a que se instalen elementos herniarios para
proceder a la cirugia, cierra signifcativamente las posibi-
lidades
4,11,14,21,24
.
Ademas de la condicion clinica, para Schwarb y col.
33
,
un elemento guia a tener en cuenta para el pronostico es la
TC de craneo. A este respecto, la tabla elaborada por Mar-
shall y col., estableciendo una categoria tomografca, de la
lesion enceIalica diIusa, es de importancia al determinar el
pronostico
23
. En cuanto, al momento preciso en que se debe
realizar la cirugia, es importante recalcar que los signos
clinicos de agravacion preceden criticamente a los valores
de subida de la PIC, por lo que, tan pronto como se detecte
la agravacion clinica, se deberia hacer el procedimiento
quirurgico.
En la mayoria de los trabaios, los resultados positi-
vos en los traumatizados de craneo se dieron sobre todo
en pacientes iovenes: mientras que Iueron escasos en
las descompresivas en otras patologias, como en el ictus
isquémico. Los autores piensan que en esto infuye el
hecho de que el procedimiento se utiliza mayoritariamente
en pacientes de mas de 50 años y, muchos de ellos, con
patologias cardiocirculatorias previas
22
.
Delashaw y col.
9
, en un trabaio basado en 9 pacientes,
plantea que la craniectomia descompresiva, con plastia
dural, parece ser eIectiva en los pacientes con hipertension
intracraneal reIractaria al tratamiento médico, secundaria a
extensas isquemias cerebrales. El procedimiento debe ser
considerado como una terapéutica adicional al tratamiento
médico agresivo.
En los casos presentados de HEC reIractaria al trata-
miento médico y secundaria a traumatismo de craneo, el
benefcio de la craniectomia descompresiva Iue inmediato
en todos. Pero, en el ultimo, se dio posteriormente una
de las complicaciones relatadas, como es la hipotension
endocraneana, que se maniIestaba por depresion de la vigi-
lia con los cambios posturales. Esto obligo a una reposicion
precoz del hueso, en un ambiente general de inIeccion, que,
evidentemente, infuyo mas tarde en la aparicion de osteitis
y empiema. La retirada del hueso, puso de manifesto nueva-
mente los sintomas de hipotension, que llevaron al agrava-
miento defnitivo, con paso al estupor.
De cualquier manera, la mayoria de los autores conclu-
yen que, la craniectomia descompresiva no es una medida
terapéutica de primera linea. Su uso se debe limitar a
aquellos casos de hipertension endocraneana, en quienes
han Iallado todas las medidas posibles realizadas en una
Unidad de Cuidados Intensivos. Ademas, conviene seguir
insistiendo en que su mayor indicacion estaria en pacientes
iovenes, con traumatismos de craneo graves, sin procesos
expansivos traumaticos evacuables
4,8,11,15,21,25,28,38,39
.
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Corresponaencia postal: Edgardo Spagnuolo. Servicio de
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