You are on page 1of 8

NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO BATU

DENGAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN
KESEHATAN YOGYAKARTA

TAHUN 2013

1

dengan POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA Nomor : HK.... selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya di sebut PARA PIHAK telah bersepakat untuk mengadakan kerjasama dalam bidang penelitian bagi mahasiswa Program Studi Diploma IV Analis Kesehatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta di Rumah Sakit dr. M.. Etty Asharto. kami yang bertanda tangan di bawah ini.. Nama NIP Pangkat / gol Jabatan Alamat : DR.... Etty Asharto dengan ketentuan sebagai berikut : BAB I DASAR HUKUM Pasal 1 Dasar hukum yang dipergunakan dalam pelaksanaan kerjasama meliputi: (1) Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158). ETTY ASHARTO Nomor : ........PERJANJIAN KERJASAMA RUMAH SAKIT DR..... selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2.06. SKM.. Nama : dr. Kes. 2 . Tata Bumi No. 1. LUCKY HERAWATI. Mulyatim Koeswo.Sc.01/I/1/6222/2013 tentang PRAKTIK KERJA LAPANGAN MAHASISWA PROGRAM STUDI DIPLOMA IV ANALIS KESEHATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA DI RUMAH SAKIT dr. tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Tiga bertempat di Rumah Sakit dr. Jabatan : Direktur Bertindak dan bertanggung jawab atas nama Rumah Sakit dr. Hj. M.... 3 Baturaden Gamping Sleman Yogyakarta Bertindak dan bertanggung jawab atas nama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. ETTY ASHARTO Pada hari ini Kamis.. Etty Asharto. : 19530808 197503 2 001 : Pembina / IV a : Direktur : Jl.

05/2011 tentang Penetapan Politeknik Kesehatan Yogyakarta pada Kementerian Kesehatan sebagai Instansi Pemerintah yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.1 Tahun 2008 tentang Pedoman Organisasi Tatalaksana Politeknik Kesehatan. 3 . Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2010 Pengelolaan Dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23). mempunyai fungsi pelayanan kesehatan untuk masyarakat dan sarana belajar mahasiswa melalui Program Praktek Kerja Lapangan. BAB II KETENTUAN UMUM Pasal 2 Yang dimaksud dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini adalah : (1) Rumah Sakit dr. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49 ). Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193). Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 417/KMK. Undang–Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301). Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41).(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153) . Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144). Etty Asharto adalah Rumah Sakit Swasta yang berada di lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 232/U/2000 tentang Pedoman Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar Mahasiswa.02. Keputusan Mendikbud Nomor 355/E/O/2012 tentang Alihbina Penyelenggaraan Prodi yang diselenggarakan Poltekkes Kemenkes dari Kemenkes kepada Kemendikbud. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor OT. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 228/Menkes/SK/III/2002 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit.03/1/4/03440.

ketrampilan dan sikap bagi peserta didik. Menerima mahasiswa dari PIHAK KEDUA sesuai kapasitas yang tersedia di lahan PIHAK PERTAMA dan melalui mekanisme seleksi. Gizi. Tujuan Pasal 4 Kerjasama ini bertujuan untuk : 1. Meningkatkan pengabdian Ilmu laboratorium klinik kepada masyarakat. Meningkatkan jangkauan dan pengembangan Ilmu laboratorium klinik kepada masyarakat. Mendidik peserta didik yang profesional dalam Ilmu laboratorium klinik dengan memberikan bekal pengetahuan. Keperawatan Gigi dan Kesehatan Lingkungan BAB III ASAS DAN TUJUAN Asas Pasal 3 Kerjasama ini berlandaskan asas kebutuhan bersama dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui upaya kesehatan berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 serta menghayati nilai-nilai kegotong-royongan dan kekeluargaan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melalui prinsip saling menguntungkan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan meningkatkan upaya penyelenggaraan pendidikan. b. Mengijinkan PIHAK KEDUA untuk memanfaatkan sarana yang tersedia dan pasien dilahan PIHAK PERTAMA untuk kepentingan pendidikan dan praktikum. 4 . 3. BAB IV KEWAJIBAN DAN HAK Pasal 5 Bagian Pertama KEWAJIBAN PARA PIHAK (1) Kewajiban PIHAK PERTAMA a. Keperawatan. Kebidaanan.(2) Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta adalah Institusi Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) di lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia yang berfungsi sebagai lembaga pendidikan untuk mendidik calon tenaga kesehatan setingkat Diploma III dan Diploma IV minat bidang ilmu tertentu meliputi Jurusan Analis Kesehatan. 2.

Soedono Madiun sesuai dengan kompetensi yang ingin dicapai. Mengadakan bimbingan dan atau supervisi serta memantau mahasiswa selama kegiatan praktikum ditempat PIHAK PERTAMA. Memberikan hasil evaluasi mahasiswa yang melaksanakan praktikum kepada PIHAK KEDUA. Memberikan masukan atau umpan balik kepada PIHAK PERTAMA untuk perbaikan sistem bimbingan praktikum. sikap dan ketrampilan profesional sesuai dengan ketentuan kurikulum PIHAK KEDUA. Memberikan kesempatan dan bimbingan praktikum kepada mahasiswa meliputi aspek pengetahuan. d. c.c. Memanfaatkan sarana yang tersedia dan pasien dilahan PIHAK PERTAMA untuk kepentingan pendidikan dan praktikum. sikap dan ketrampilan profesional sesuai dengan ketentuan kurikulum PIHAK KEDUA. Memberikan umpan balik atau masukan untuk perbaikan sistem pengajaran dan bimbingan praktikum kepada PIHAK KEDUA. c. b. f. Memberikan imbalan kepada PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan yang berlaku dari PIHAK PERTAMA. d. b. e. Mematuhi segala ketentuan yang berkaitan dengan kegiatan praktikum yang berlaku di lingkungan PIHAK PERTAMA baik yang bersifat teknis maupun administratif. b. Mengganti setiap kerusakan fasilitas sebagai akibat kelalaian mahasiswa selama kegiatan praktikum dengan pembuktian yang sah. Menerima imbalan dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku di lahan PIHAK PERTAMA. Mendapatkan pembimbing praktikum untuk mahasiswa meliputi aspek pengetahuan. d. (2) Kewajiban PIHAK KEDUA a. 5 . Memberikan Surat Keputusan (SK) Penugasan kepada tenaga dosen dan pembimbing praktek yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA g. Menyediakan tenaga dosen tidak tetap dan pembimbing praktikum di lahan PIHAK PERTAMA untuk kepentingan pendidikan dan praktikum. (2) Hak PIHAK KEDUA a. d. bila perlu mengembalikan mahasiswa kepada PIHAK KEDUA. Menentukan instalasi. Mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA bahwa akan mengirim mahasiswa yang akan melakukan praktikum di Rumah Sakit Umum Daerah dr. c. unit kerja atau ruang yang dijadikan lahan praktikum sesuai dengan kompetensi yang ingin dicapai. e. Memberikan sanksi kepada mahasiswa praktikan yang melanggar peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Menerima hasil evaluasi ketrampilan mahasiswa selama melaksanakan praktikum dari PIHAK PERTAMA. Bagian Kedua HAK PARA PIHAK (1) Hak PIHAK PERTAMA a. Menunjuk tenaga dosen dan pembimbing praktek adalah wewenang PIHAK PERTAMA sesuai dengan kualifikasi kemampuan yang diharapkan.

peserta didik dan pembimbing klinik dari PIHAK KEDUA harus mentaati peraturan dan prosedur yang berlaku. 3. Apabila pada perubahan atas ketentuan perjanjian kerjasama ini. maka akan diselesaikan melalui jalar hukum yang berlaku. 6 . 4. Bilamana tidak terjadi kesepakatan melalui musyawarah kekeluargaan. Bilamana penyelesaian melalui jalur hukum. akan diselesaikan di Pengadilan Negeri Malang. PARA PIHAK telah sepakat dan setuju bahwa biaya yang dikenakan atas sarana praktek kerja lapangan yang diberikan kepada peserta PKL adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian ini dan biaya administrasi yang dimaksud. Pengajuan surat permohonan praktek kerja lapangan secara tertulis dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya. Bilamana terjadi hal-hal atau perubahan yang melanggar peraturan dan atau menyangkut masalah perdata dan atau pidana. Musyawarah kekeluargaan untuk mencapai kesepakatan. 3. PIHAK KEDUA diharapkan telah mengirim surat permohonan perpanjangan kerjasama kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum perjanjian berakhir. telah diselesaikan oleh PIHAK KEDUA pada hari pertama diawalinya penyelenggaraan Praktek Kerja Lapangan. c. kedua belah pihak akan mengadakan evaluasi sedikitnya satu kali dalam satu tahun. sejak tanggal 01 Agustus 2013 hingga 01 Agustus 2016 dan dapat diperpanjang lagi sesuai kesepakatan antara PARA PIHAK. akan dilakukan musyawarah kekeluargaan antara PARA PIHAK. Aturan Perubahan Pasal 7 1. 2. Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerjasama ini. akan diselesaikan oleh kedua belah pihak melalui : a. b. Selama berada di lingkungan PIHAK PERTAMA. 4. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun.BAB V KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN Ketentuan Lain Pasal 6 1. 2.

Fax. : (0274) 617601 E-mail : advokasihukumpoltekkes@gmail. tindakan sabotase oleh teroris. kebakaran. website : www. (3) Kelalaian atau keterlambatan salah satu pihak untuk melaksanakan kewajiban berdasarkan perjanjian kerjasama ini semata-mata disebabkan Force Majeure. SST.id. perubahan kebijakan Pemerintah Pusat atau sesuatu kejadian mendadak yang berpengaruh langsung dan tidak dapat diatasi oleh PARA PIHAK. peledakan. PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 9 (1) Segala perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul dalam implementasi / pelaksanaan perjanjian kerjasama ini. Pengembangan Sumber Daya Manusia (PSDM) PIHAK KEDUA : Poltekes Kemenkes Yogyakarta Alamat : Jalan Tata Bumi No.batu. pemogokan. maka Para Pihak setuju untuk bersama-sama mencari jalan keluar sebaik-baiknya. (2) Bila perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan mufakat dalam waktu 30 ( tiga puluh ) hari sejak diterimanya masalah tersebut oleh salah satu pihak.co. Banyuraden Gamping Sleman Yogyakarta 55293 Telepon/Fax.rs-etty. akan diselesaikan secara musyawarah mufakat oleh PARA PIHAK. BAB VII SURAT MENYURAT Pasal 10 Setiap pemberitahuan dan atau permintaan berkaitan dengan perjanjian kerjasama ini dibuat secara tertulis dan diserahkan langsung atau dikirimkan melalui pos atau faksimili dengan alamat sebagai berikut : PIHAK PERTAMA : Rumah Sakit dr.com 7 . Etty Asharto Alamat : Jalan Sajid nomor 44 Batu Telepon : (0341) 591054 & 5025274. perang huru hara. (2) Pengertian Force Majeure yang dimaksud adalah hal-hal yang termasuk namun tidak terbatas pada masalah bencana alam.: (0341) 595795 Email : rs_dea@yahoo.com Contact person : Catharina Louise R. Kasubbag. 3.BAB VI FORCE MAJEURE Pasal 8 (1) Apabila terjadi hal-hal diluar kemampuan ( Force Majeure ) sehingga salah satu pihak mengalami hambatan dalam melaksanakan perjanjian ini. maka penyelesaiannya akan dikembalikan kepada Pimpinan dari PARA PIHAK.. tidak dianggap sebagai pelanggaran. dengan ketentuan pihak yang mengalami Force Majeure tersebut telah melaksanakan upaya-upaya untuk mengambil tindakan dalam memenuhi syarat dan ketentuan Perjanjian Kerjasama ini.

MP. 19530808 197503 2 001 dr. MULYATIM KOESWO. Hj. 01. M. (6) Bila terjadi kekeliruan dalam perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali perjanjian kerjasama ini dan melakukan perbaikan bersama. (2) Pemutusan hubungan kerjasama sebelum masa berakhir perjanjian dapat dilakukan salah satu pihak jika ada pelanggaran terhadap kesepakatan ini. Pernyataan pemutusan kerjasama ini dinyatakan secara tertulis sekurangkurangnya 1 ( satu ) bulan sebelumnya. SOEDONO MADIUN DR. S.Sc NIP.Contact person : Sunarto. NIK. Kes. M.12111 8 .TP. (3) Pengakhiran kerjasama dengan alasan apapun tidak membebaskan PARA PIHAK dalam hal penyelesaian hak dan kewajiban masing-masing. Kepala Unit Promosi dan Kerjasama BAB VII PENUTUP Pasal 11 (1) Hubungan kerjasama ini dinyatakan putus pada berakhirnya jangka waktu kerjasama kecuali jika dilakukan perpanjangan waktu sesuai kesepakatan PARA PIHAK. LUCKY HERAWATI. (5) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta ditanda tangani oleh dan untuk PARA PIHAK. SKM. BE. PIHAK KEDUA DIREKTUR POLTEKES KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA PIHAK PERTAMA DIREKTUR RSUD dr. (4) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian dengan musyawarah antara PARA PIHAK untuk mencapai mufakat bersama.