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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO

PSICOLOGÍA

PROGRAMA ARTICULADO

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

NUTRICIONAL 2014

Distrito:
_______________

FICHA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DEL NIÑO - NIÑA

Núcleo:




DATOS GENERAL:
________________
Apellidos y Nombres Niño-Niña: ________________________________________________
Dirección: ___________________________________________Teléfono:________________
Apellidos
y
Nombres
Madre:
_____________________________________________Ocupación:

__________________
 Apellidos y Nombres Padre: ______________________________________________Ocupación:
__________________
 N° Entre Hermanos: __/___ Fecha de nacimiento: ____________ Sexo: M
F
 Tipo de seguro:
Minsa(SIS):
Essalud:
Otro Tipo:
Sin Seguro:
 Establecimiento de control:_____________________________________________________
 DATOS FAMILIARES:
 Responsable de solventar el Hogar: Padre:
Madre:
Ambos:
Otros:
 Grado de Instrucción de la Madre: N:
PI:
PC:
SI:
SC:
Tec:
Sup:
 Grado de Instrucción del Padre:
N:
PI:
PC:
SI:
SC:
Tec:
Sup:
 Escolaridad: SI
NO
_________________ Religión: _________________
 Con quien Duerme: __________________________________________________
 Controla sus esfínteres:
Orina
SI
NO
Heces
SI
NO
Obs:________________________
 Su hijo suele hacer berrinches y pataletas:

SI

NO

En qué Ocasiones:

_________________________________
 Con quien vive el niño: ________________________________
 Padres separados: SI
NO
_______________________
Niño reconocido: SI
NO
Presencia de patologías durante la gestación: SI


NO__________________________________________________
 Antecedentes familiares de alteraciones físicas,
mentales o del desarrollo: SI

ANTECEDENTES
Violencia
Familiar
SI

NO

Alcoholis
mo
SI

NO

Drogadicció
n
SI

NO

NO

____________________________________________________________________________________________________
_

El niño ha sufrido de TEC:

SI

NO

______________________________________________________________
 Servicios Básicos: Agua: SI
NO
Luz: SI

NO

Desagüe:

SI

NO
PRE

– TEST

POST – TEST
Tamizaje VIFMI
SI

NO

Desarrollo Psicomotor

Fecha:_______

N

D-T

R

A
D

Tamizaje VIFMI
SI

NO

Desarrollo Psicomotor

Fecha:_______

N

D-T

R

CONTROL PSICOLÓGICO
I. PROBLEMA ACTUAL:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….....
...............................................................................................

A
D

ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN: A) Consejería ( ) ) Fecha B) Tratamiento ( ) C) Sesión Educativa ( ) D) Evaluación ( PROBLEMA ACTUAL ACTIVIDADES ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………. ANTECEDENTES RELEVANTES: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… III. ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………. ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………. ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………. ACTIVIDADES REALIZADAS: Entrevista ( ) ( ) Observación ( ) Evaluación V. VI. RECOMENDACIONES: PSICOLOGO(a) . ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………. ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………….MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO PSICOLOGÍA GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL 2014 II. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… IV.

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO PSICOLOGÍA PROGRAMA ARTICULADO GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL NUTRICIONAL 2014 ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… REGISTRO DE ACTIVIDADES Re g 1 Fecha Apellidos Núcleo Nombres Distrito Eda d Se x Dx Presuntivo Actividad M F Nº Vis Domic Firma de Padre/ Madre o Tutor DNI: M 2 F DNI: 3 M F DNI: 4 M F DNI: 5 M F DNI: 6 M F DNI: 7 M F DNI: 8 M F DNI: 9 M F DNI: 10 M F DNI: 11 M F DNI: M 12 F DNI: .

Estoy satisfecho con el modo que tiene mi familia de hablar las cosas conmigo y de cómo compartimos los problemas. como cólera. con el objetivo de poder brindarte un mejor servicio y que juntos logremos promocionar actividades para la conservación de la salud mental en tu familia. Me satisface la forma en que mi familia y yo ALGUNAS VECES CASI NUNCA . responde con total sinceridad: CASI SIEMPRE Estoy contento de pensar que puedo recurrir a mi familia en busca de ayuda cuando algo me preocupa. Me satisface el modo que tiene mi familia de expresar su afecto y cómo responde a mis emociones.MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO PSICOLOGÍA PROGRAMA ARTICULADO GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL NUTRICIONAL 2014 LEYENDA (99404) Consejería en Salud Mental (U140) Tamizaje en Salud Mental Responsable: CUESTIONARIO APGAR DE LA FAMILIA Estimado amigo / amiga. Me agrada pensar que mi familia acepta y apoya mis deseos de llevar a cabo nuevas actividades o seguir una nueva dirección. tristeza y amor.

por favor. en todos los programas de salud estamos preguntando a los pacientes si actualmente están en ésta situación para participar con ellas en la solución de su problema. el NUTRICIONAL 2014 tiempo FICHA DE TAMIZAJE VIF Lea al Paciente Debido a que la violencia familiar es dañina para la salud de las personas. conteste a estas preguntas: Si es adulto: ¿Alguna vez ha sido maltratada ¿Quién? psicológicamente? SI ( ) NO ( ) …………………………………………………………… ¿Alguna vez ha sido maltratada ………… físicamente? ¿Desde cuándo? SI ( ) NO ( ) …………………………………………………………. ¿Cuándo fue la última vez? ……………………………………… ¿Cómo? …………………………………………………………… ……….. SI ( ) NO ( ) Si es niño o adolescente: ¿Te castigan tu papá o tu mamá? SI ( ) NO ( ) ¿Alguna persona extraña o de tu propia ¿Quién? familia te ha tocado de manera …………………………………………………………… desagradable? ………. Marque con aspa (x). ¿Ha sido forzada a tener relaciones ¿Cuándo fue la última vez? sexuales? ………………………………………..MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO PSICOLOGÍA PROGRAMA ARTICULADO GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL pasamos juntos... contusiones inexplicables  Retraimiento  Llanto frecuente Sexual  Conocimiento y conducta sexual . SI ( ) NO ( ) ¿Desde cuándo? ………………………………………………………. todos los indicadores de maltrato que observe… Físico  Hematomas..

mejillas.  Quejas crónicas sin causa física: cefalea. problemas de sueño (mucho sueño y/o interrupción del sueño)  Problemas con apetito  Enuresis (niños) NUTRICIONAL 2014  Exagerada necesidad de ganar. hambre FECHA: …………………………………. tranquilizantes o analgésicos Psicológico  Extrema falta de confianza en sí mismo  Tristeza. sueño. FIRMA PROFESIONAL: …………….. lesión y hemorragia en zona genital  Embarazo precoz  Abortos o amenaza de ETS Negligencia  Falta de peso o pobre patrón de crecimiento  No vacunas o atención de salud  Accidentes o enfermedades muy frecuentes  Descuido en higiene y aliño  Falta de estimulación del desarrollo  Fatiga.MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO PSICOLOGÍA PROGRAMA ARTICULADO GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL  Cicatrices. perineo. dolor. mentira. recto. fuga. DX: ………………………………. agresividad  Ausentismo escolar  Llegar temprano a la escuela o retirarse tarde  Bajo rendimiento académico  Aislamiento de personas  Intento de suicidio  Uso alcohol. drogas. POR: NOMBRE DEL PTE: ……………………………………………………………………………. Distrito: _______________ FICHA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE LA GESTANTE     Núcleo: DATOS GENERAL: ________________ Apellidos y Nombres Gestante: ________________________________________________ Dirección: ___________________________________________Teléfono:________________ Apellidos y Nombres Madre: _____________________________________________ Ocupación: __________________  Apellidos y Nombres __________________  Apellidos y Nombres __________________  Apellidos y Nombres Padre: del del Padre ______________________________________________Ocupación: Biológico: Cónyuge: ___________________________________Ocupación: _________________________________________Ocupación: __________________  N° Entre Hermanos: __/___ Fecha de nacimiento: ____________ Sexo: M F  Tipo de seguro: Minsa(SIS): Essalud: Otro Tipo: Sin Seguro:  Establecimiento de control:_____________________________________________________  DATOS FAMILIARES:  Número de Hijos: ________  Responsable de solventar el Hogar: Padre: Madre: Ambos: Otros:  Grado de Instrucción de la Gestante: N: PI: PC: SI: SC: Tec: Sup:  Grado de Instrucción del Padre B: Sup: N: PI: PC: SI: SC: Tec: . ojos. quemaduras  Fracturas inexplicables  Marca de mordeduras  Lesiones de vulva.  Laceraciones en boca. sobresalir  Demanda excesiva de atención  Mucha agresividad o pasividad frente a otros niños  Tartamudeo  Temor a los padres o de llegar al hogar  Robo. desobediencia. DERIVADO ………………………………………. etc. etc. depresión o angustia inapropiada (niños)  Irritación.

..... No Planif....... ANTECEDENTES RELEVANTES: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ....…......MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO PSICOLOGÍA PROGRAMA ARTICULADO GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL  Grado de Instrucción del Cónyuge: NUTRICIONAL 2014 N: PI: PC: SI: SC: Tec: Sup:  Escolaridad: SI NO _________________ Religión: _________________  Estado de concepción: Planif........................ PROBLEMA ACTUAL: ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….............. mentales Violencia Familiar o del SI desarrollo: SI NO NO Alcoholis mo SI NO Drogadicció n SI ________________________________________________________________________________________ Servicios Básicos: Agua: SI NO Luz: SI NO Desagüe:  NO SI NO CONTROL PSICOLÓGICO I.............. II............... ............ VL  Con quien duerme: __________________________________________________  Con quién vive: ______________________________  Estado civil: ____________________ ANTECEDENTES  Presencia de patologías durante la gestación: SI NO  __________________________________________________ Antecedentes familiares de alteraciones físicas.......