You are on page 1of 2

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (Mati Batang Otak

)
Dokter Penanggung Jawab Pasien
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
1

Diagnosis

2

Dasar Diagnosis

3

Tes Diagnostik

4

Perkembangan Penyakit

ISI INFORMASI

TANDA (√)

- Penyakit dalam tahap mati batang
otak (MBO)
- Kondisi pasien melemah
- Pengobatan tidak berjalan efektif
- Pengobatan yang diberikan bersifat
suportif/bukan mengobati

5

Komplikasi

- Ketergantungan alat bantu nafas
- Meninggal dunia

6

Prognosis

Ad Malam

7

Alternatif

- Pendekatan Kerohanian
- Memberikan kesempatan pasien
meninggal dengan alamiah
- DNR

8

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ……………………………..

Tanda tangan

telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah
memahami

Tanda tangan