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Neumologa en base a preguntas 2014 PLUS MEDIC A

NEUMOLOGA

En base a preguntas
Por temas

2013

2014
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Neumologa en base a preguntas 2014 PLUS MEDIC A

NEUMOLOGA en base a preguntas PLUS MEDIC A

Condensacin pulmonar
Semiologa
RM 2013-A (49): La triada de un sndrome de
condensacin pulmonar se caracteriza por :
a.Subcrepitantes-Soplo tubrico-vibraciones
vocales aumentadas
b. Crepitantes-soplo cavitario-vibraciones vocales
aumentadas
c. Crepitantes soplo tubrico-vibraciones vocales
aumentadas
d. Subcrepitantes-soplo en O-vibarciones
vocales disminudas
e. Crepitantes-soplo en O-vibraciones vocales
disminudas
Rpta. C
Comentario
El sndrome de condensacin se produce cuando
los alveolos se llenan de exudado inflamatorio
(p.e. en una neumona aguda).

En una condensacin el murmullo vesicular


adquiere un tono grave y un timbre rudo, adems
el movimiento del exudado inflamatorio alveolar
en inspiracin origina crepitantes . La
condensacin se comporta como un slido por lo
que las vibraciones vocales estn aumentadas (los
slidos transmiten bien el sonido) .En la tercera
parte de los pacientes con neumona aguda la
condensacin trasmitir el sonido laringotraqueal
a la pared torcica, lo que se conoce como soplo
tubrico (inspiratorio en A).
Para que una condensacin produzca un soplo
tubrico debe estar a menos de 3 cm de la pared
torcica e involucrar a bronquios mayores de 3
mm.

TE pulmonar
Diagnstico
RM 2013-A (67): Varn de 65 aos, con EPOC,
presenta aumento de disnea, tos y expectoracin
mucopurulenta. Se considera que hay muy baja
probabilidad clnica de tromboemboila pulmonar
aadida (TEP). Dmero-D negativo. Cul es la
conducta a seguir?
A.Solicitar arteriografla pulmonar para descarte
de tromboembolia pulmonar
B.Iniciar tratamiento anticoagulante con heparina
sdica
a
dosis
totales
C. No descartar TEP pese a los resultados
negativos de! Dmero-D
D. Iniciar tratamiento anticoagulante
heparina de bajo peso molecular

con

E. Excluir TEP por baja probabilidad clnica ms


negativ a
Rpta. C

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Comentario

Cncer pulmonar

Se trata de un paciente con diagnstico de EPOC


descompensado e indican que la probabilidad de
un TEP sobreagregado es muy baja.

Frecuencia

En este caso si tenemos un dmero D negativo la


posibilidad diagnstica de TEP est descartada.

RM 2013-B (2):
Cul es el tipo de cncer
de pulmn ms frecuente?
A.Carcinoma epidermoide

El dimero D (producto final de la degradacin de


la fibrina) es altamente sensible pero poco
especfico (sensibilidad > 90% y especificidad <
50%) para TEP. Sin embargo cuando es negativo
no descarta el TEP a menos que la probabilidad
clnica sea baja.

8.Carcinoma de clulas pequeas

Si la probabilidad clnica es alta an con un


dmero D negativo se debe solicitar el estudio de
imgenes respectivo (gammagrafa de ventilacin
perfusin o un angioTEM).

Rpta. D

La probabilidad clnide de TEP se determina con el


Score de Wells.

C.Carcinoma de clulas grandes


D.Adenocarcinoma
E.Carcinoide

Comentario
Actualmente el cncer de pulmn ms frecuente
es el adenocarcinoma, tanto para los fumadores
como para los no sumadores.
El adenocarcinona pulmonar es de localizacin
perifrica en 2/3 de casos. Puede presentarse
como un ndulo pulmonar solitario perifrico o
como una condensacin (adenocarcinoma
bronquioalveolar). Puede originarse a partir de
cicatrices pulmonares,

Insuficiencia respiratoria
Diagnstico

>6 puntos: riesgo elevado (78.4%);


2 a 6 puntos: riesgo moderado (27.8%);
<2 puntos: riesgo bajo (3.4%

EsSalud 2012 (1): En el diagnstico apropiado de


insuficiencia respiratoria se utiliza:
a) Examen fsico detallado
b) Anlisis de gases arteriales
c) Radiografa de trax
d) Anamnesis detallada
e) Hemograma completo
Rpta. B
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Comentario
Para el diagnstico de insuficiencia respiratoria se
requiere el anlisis de gases arteriales.

Tipo I: IR hipercpnica e hipoxmica


Es la insuficiencia respiratoria debida a un fallo
ventilatorio, es decir, a un problema de
hipoventilacin (dficit de volumen de aire efectivo
que intercambia entre los alvolos y los capilares
pulmonares).
La consecuencia de todo ello es un deficiente
intercambio
gaseoso, producindose una
disminucin de la eliminacin de CO2 y una
deficiente oxigenacin.
En la sangre arterial encontraremos:

Elevacin de la PCO2 = Hipercapnia


+
Descenso de la PO2 = Hipoxemia
Tipo II: IR hipoxmica
Es un tipo de insuficiencia respiratoria debida a
disminucin de la difusin y/o a aumento del
shunt intrapulmonar (porcin de sangre que llega
al pulmn y no se oxigena), no existiendo
hipoventilacin sino que la ventilacin puede
estar normal o incluso aumentada.
La consecuencia de todo ello es un fallo aislado
de la oxigenacin pero no de la eliminacin de
CO2.
Por
ello,
en
sangre
arterial
encontraremos: PCO2 normal o baja

(nunca alta) = Normo o Hipocapnia


+
Descenso de la PO2 = Hipoxemia
TBC pulmonar-Hemoptisis
Manejo: antitusgenos
EsSalud 2012 (9): Ante un paciente con
hemoptisis con diagnstico de TBC pulmonar,
qu opiceo es til por su efecto opiode y
antitusgeno?:

a) Morfina
b) Codena
c) Meperidina
d) Petidina
e) Metadona
Rpta. B
Comentario
El antitusgeno recomendado en caso de TBC
pulmonar con hemoptisis es la codena.
Antitusivos centrales narcticos
Entre los antitusivos de accin central narcticos
estn
la
morfina,
codena,
dionina,
dehidrocodeidona y metadona, que poseen
propiedades analgsicas, sedativas ,y pueden
producir adiccin, adems depresin del centro
respiratorio.
Sin embargo, las dosis que se usan para obtener
efecto antitusivo son menores que las dosis
analgsicas y producen menos efectos adversos.
Codeina
Es un depresor selectivo, por el hecho de producir
analgesia con mnima interferencia con las funciones
mentales superiores y los reflejos.
Los opioides agonistas fuertes como la morfina y
otros son depresores del centro respiratorio,
mientras que, los agonistas dbiles como codena
tramadol y
oxicodona son en menor grado
depresores del centro respiratorio.

TBC pulmonar
Antituberculoss: lugar de accin
EsSalud 2012 (17): Antituberculoso que acta
intracelularmente:
a) Rifampicina
b) Estreptomicina
c) Cicloserina
d) Etambutol
e) Amikacina
Rpta. A

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e. Formar Comits de vigilancia comunal
Rpta. B

Comentario

Frmacos que tienen accin bactericida

Comentario

A nivel intracelular
macrfago son:

En el Segundo Nivel el control convencional de los


contactos de un enfermo de tuberculosis (caso
ndice), tiene como objetivo :
-Cortar la transmisin de la enfermedad mediante la
identificacin de aquellas personas infectadas
recientemente o ya enfermas..

-Rifampicina

-Pirazinamida

-Isoniazida

, es decir en el

NAC
Etiologa
EsSalud 2012 (22) ;EsSalud 2011 (7): La
neumona atpica primaria tiene como agente causa
frecuente:
a) Haemophilus influenzae
b) Estreptococo pneumoniae.
c) Listeria monocitogenes
d) Mycoplasma pneumoniae
e) Chlamydia trachomatis
Rpta. D

Comentario
NAC por Micoplasma pneumoniae

Epidemiologa
NEMOTECNIA:
El macrfago tiene la forma de un RPM?
No? Imagnate que tiene forma de RPM
(sino no funciona la nemotecnia) :

R P H

Son los frmacos que actual en el macrfago


Rifampicina Pirazinamida H : isoniacida
Cul es la letra ms grande?
Pirazinamida: es la que tiene mayor efecto

Prevencin
ENAM 2012-A (33): Prevencin en el segundo
nivel en paciente con TBC 3+++ :
a. Mantener una ventilacin adecuada
b. Control de contactos
c. Mejorar la alimentacin del paciente
d. Incinerar el moco y la flema del apaciente

Micoplasma pneumoniae es la causa ms frecuente


de neumona atpica en nios y jvenes.

La mayor incidencia ocurre en el grupo etario de 5 a


9 aos, seguido por el grupo de 10 a 14 aos, y luego
por los menores de 5 aos.
Poblacin de riesgo: internados, cuarteles, anemia
falciforme.
Cuadro clnico
Inicio: gradual (das)
Compromiso del estado general, fiebre (37.8 - 39.5 C) y
cefalea.
La tos aparece 3 a 5 das ms tarde, siendo
inicialmente seca, en paroxismos y ms tarde
productiva, con secrecin mucosa, .
Los sntomas de resfriado
son
un antecedente
infrecuente.

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Otras causas de neumona atpica:
Su incremento est en relacin con la edad y la
-Chlamydia pneumoniae
patologa de base.
-Chlamydia psittaci (por exposicin a aves)
-Legionella pneumophila (ms frecuente en los
-Patognesis : supone la coexistencia tanto de
adultos mayores).
factores riesgo que alteren la motilidad
orofarngea y/o gastroesofgica como que
Factores de riesgo
favorezcan su colonizacin.
ENAM 2012-A (45): Factor de riesgo para
neumona aguda:
a. Obesidad
b. Estrs
c. Alcoholismo
d. Desviacin del tabique nasal
e. Talla baja
Rpta. C

Comentario

Los factores de riesgo principales para NAC en el


adulto son:
-Tabaquismo
-Diabetes mellitus tipo 2
-Alcoholismo
-Secuelas de la enfermedad vascular cerebral
-Isuficiencia renal crnica
-Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
El alcoholismo crnico se asocia con ms
frecuencia a las siguientes bacterias:
-Estreptococo pneumoniae
-Klebsiella pneumoniae
-Haemophylus influenzae
-Anaerobios

Distractores

Las otras alternativas no son factores de riesgo


para neumona.

Neumona aspirativa: diagnstico


ENAM 2012-A (100): Paciente hospitalizado en
UCI que presenta infeccin y condensacin
pulmonar :
a. Edema agudo pulmonar
b. Tromboembolismo pulmonar
c. Neumonia aspirativa
d. SDRA
e. Vasculitis pulmonar
Rpta. C

Comentario

Situaciones especiales (ej. En UCI)


Portadores de sonda nasogstrica. La
biopelcula que poseen en la capa externa
favorece el crecimiento de grmenes y la
posibilidad de seudoembolias spticas en la
cavidad orofarngea, lo que altera el ecosistema
orofarngeo y aumenta la colonizacin de la va
respiratoria alta.
Aumento del pH gstrico. Si bien el jugo gstrico
es estril por su pH cido, ste puede aumentar, lo
que favorece la colonizacin gstrica y, a su vez, la
orofarngea.
Esto se ha descrito en situaciones de
gastroparesia, obstruccin del intestino delgado,
nutricin enteral o por tratamiento con antiH2 o
inhibidores de la bomba de protones.
Intubacin orotraqueal. El riesgo de
desarrollar una neumona nosocomial en
pacientes intubados es 5 veces mayor que en los
no intubados y guarda relacin directa tanto con
la duracin de la intubacin como con la
necesidad de reintubacin.
El mecanismo se explica por el paso desde la
faringe y el estmago de bacterias que
contaminan las secreciones subglticas y crean un
reservorio, que puede aspirarse hacia la trquea y
formar alrededor del tubo endotraqueal una
biopelcula, que posteriormente
puede
diseminarse dentro del pulmn con la ventilacin
mecnica.

-Etiologa :
NAC
Staphylococcus
aureus,
Haemophilus
influenzae y Streptococcus pneumoniae .

NIH

Bacilococos gramnegativos aerbicos.

Distractores

Neumona aspirativa (NA)


-Incidencia y prevalencia: poco conocida.

El enunciado descarta las posibilidades A, B, E. En


cuanto a la alternativa D (SDRA) puede ser
consecuencia de una neumona complicada pero
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ENAM 2012-A (42): Paciente con FEV 62% que
faltan datos para confirmar esta posibilidad ,
como por ejemplo en el AGA la relacin PaO2 /
debe recibir :
FIO2 < 200.
a. Corticoide
b.Cromoglicato sdico
EPOC
c. B2 agonista
d. Bromuro de ipatropio
Diagnstico diferencial
e. Teofilina
ENAM 2012-A (36):
Principal diagnstico
Rpta. C
diferencial de EPOC con disnea variable:
a. Cncer de pulmn
Comentario
b. Fibrosis pulmonar
En un asmtico descompensado se debe indicar el
c. Bronquiectasias
tratamiento de rescate es decir B2-agonistas de
d. Enfermedad pulmonar intersticial difusa
accin corta.
e. Asma bronquial
En la figura podemos ver los pasos en el

Rpta. E

Comentario

Cuando delimitamos la disnea como problema se


considera como orgnica cuando se presenta con
el esfuerzo fsico. Normalmente el intercambio de
O2 y CO2 a nivel alveolo capilar se realiza en un
tercio del tiempo que se dispone para que se
realice. Es por eso que ante una lesin pulmonar la
disnea no suele manifestarse en reposo, porque si
bien es cierto hay dificultad para la difusin, se
dispone de 2 tercios de tiempo para que sta se
complete, esto no va a suceder cuando hay
actividad fsica.
El curso de la disnea puede ayudarnos en la
orientacin diagnstica , si es episdica y
recurrente estara en relacin asma bronquial,
ms an si se trata de un adolescente. Si es
progresiva , en un paciente varn mayor de 50
aos, y fumador, podra corresponder a EPOC.

tratamiento de asma de acuerdo a la clasificacin


segn niveles de control.
-Controlada (VEF 1 normal); Paso 1-2
-Parcialmente controlada ( VEF 1 60-80%): Paso 3
-No controlada (VEF 1< 60%): Paso 4-5

SDRA
Diagnstico

El diagnstico de EPOC puede realizarse con una


espirometra con estimulacin con B2-agonistas ,
donde no se observa mejora del VEF1. Sin
embargo en un 30% de casos de EPOC se observa
mejora del VEF1 luego de la estimulacin con B2agonistas, tan igual como lo que ocurre en asma.

ENAM 2012-A (47): Traumatismo torcico que


posteriormente produce pulmn blanco en la
radiografa de trax Cul es la complicacin?:
a. Atelectasia
b. Hemorragia alveolar difusa
c. SDRA
d. Hemotrax
e. Edema pulmonar agudo no cardiognico
Rpta. C

Asma
Manejo

Comentario
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El SDRA (Sindrome de Dificultad Respiratoria
TBC
Aguda) puede ser ocasionado por injuria
pulmonar directa.
Ganglionar: localizacin
.Causas comunes :
Neumonia
Aspiracin de contenido gstrico
.Causas menos comunes:
Contusin pulmonar
Embolia grasa
Injuria inhalatoria
Casi ahogamiento
Post-ciruga pulmonar
Criterios
. Infiltrado BILATERAL (Pulmn blanco)
.Presin capilar pulmonar < 18 mmHg o
.No signos clnicos de ICC
.PaO2 / FIO2 < 200

RM 11-B (12): Localizacin ms frecuente de TBC


ganglionar:
a.Cervical
b.Axilar
c.Inguinal
d.Epitroclear
e.Rodilla
Rpta. A
Comentario
La TBC ganglionar tiene una incidencia
especialmente elevada en los pacientes con
infeccin por VIH:
La linfadenitis tuberculosa aparece como una tumefaccin
indolora y unilateral de los ganglios con afectacin ms
frecuente de los de localizacin cervical, sobre todo los
ganglios
del
borde
superior
del
msculo
esternocleidomastoideo y los supraclaviculares con escasos o
ningn sntoma general o local .
El cuadro puede permanecer indolente durante
semanas, meses e incluso aos.
En un momento dado la afeccin se hace ms agresiva y los
sntomas inflamatorios locales del ganglio linftico,
consistentes en calor local, rubor y dolor, son ms manifiestos
y progresivos. A partir de ese momento la fistulizacin
ganglionar se produce con rapidez .

Distractores
a.Atelectasia: radiopacidad unilateral que
traccina el meidastino .
b.Hemorragia alveolar difusa: asociada a
enfermedades del tejido conectivo
d.Hemotrax: radiopacidad unilateral que
desplaza el mediastino hacia el lado contralateral.
e.Edema pulmonar agudo no cardiognico:
infiltrado alveolar difuso no generalizado bilateral
(en alas de mariposa). Est asociado a
enfermedades sistmicos, por ejemplo IRC.

Post-primaria
RM 11 -B(62):Localizacin ms frecuente de TBC
post primaria:
a. pice posterior
b. Lbulo medio
c. Bases
d. Lbulo inferior
e. Lingular inferior
Rpta. A
Comentario

Tratamiento
La localizacin de la TBC ser:
-En la primoinfeccin (tuberculosis pulmonar
primaria) se caracteriza por la formacin de
usualmente una sola lesin (Complejo de Ghon)
generalmente en la parte media y casi nunca en el
pex de un lbulo pulmonar.
-En la tuberculosis post-primaria la localizacin es
el el pice pulmonar.
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Foco deAschoff-Puhl y foco de Simn
Sntomas clsicos de la neumona, pero los
El foco apical de la tuberculosis se conoce con el
escalofros y la fiebre son ms persistentes que en
nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y
la neumoccica.
foco de Simon en los nios.
Son ndulos pequeos, de algunos milmetros de
Tratamiento
dimetro, constituidos por masas caseosas,
EsSalud 2011 (30): Varn 86 aos se queja de
rodeadas de tejido antractico.
tos, esputo hemoptoico en los ltimos dos das. A
El foco se sita en el vrtice pulmonar, a veces
su ingreso, temperatura es de 39.5 C. El examen
muy cerca de la pleura apical, la que est
fsico revela estertores en el pulmn derecho, la
engrosada en esa zona.
radiografa de trax muestra densidad
aumentada en el lbulo medio derecho. Un frotis
de esputo muestra cocos gram positivos,
confirmados por cultivo de esputo como
estafilococcus aureus. Cul de los siguientes
medicamentos se debe usar?
Tuberculosis de reinfeccin. Foco de Aschoff-Puhl

NAC
Etiologa
EsSalud 2011 (89): Paciente con antecedente
de fornculo desbridado que desarrolla
NEUMONA el agente etiolgico ms probable es:
a) Haemophylus influenzae.
b) Bacteroides fragilis.
c) Staphylococcus aureus.
d) Neumococo.
e) Micoplasma pneumoniae

a) Ampicilina.
b) Oxacilina.
c) Carbenilicina.
d) Ticarcilina.
e) Mezlocilina
Rpta. B

Comentario

NAC por Estafilococo aureus


Tratamiento
Meticilino-sensible
.Oxacilina 1g IV q 6 horas
Meticilino-resistente

Rpta.C
.Vancomicina 1g IV q12horas

Comentario

El agente etiolgico de una neumona aguda


puede predecirse de acuerdo a la comorbilidad .

(Levofloxacino 750 mg IV q24 horas


Moxifloxacino 400 mg IV q 24horas)

En el caso de un fornculo desbridado el agente


correspondera a Estafilococo aureus, porque es
una bacteria que normalmente est en la piel y
ocasiona con gran frecuencia las infecciones de la
piel

SDRA

NAC por Estafilococo aureus


Cuadro clnico

Etiologa
EsSalud 2011 (84) ; EsSalud 08 ; EsSalud 07(26) :
Cul es la causa ms frecuente de distrs
respiratorio del adulto?
a) Politraumatismo.
b) Politransfusiones.
c) Pancreatitis.
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El TEP pude cursar con o sin infarto. En la
radiografa de trax se observa el signo de la
joroba de Hampton , que indica infarto
pulmonar.

d) Broncoaspiracin
e) Sepsis.
Rpta.E

Comentario

La causa ms comn del distrs respiratorio del


adulto es la sepsis.
Injuria pulmonar indirecta
Causas comunes :
-Sepsis
-Trauma severo con shock.
-Transfusiones mltiples
Causas menos comunes:
-By pass cardio-pulmonar
-Sobredosis de drogas
-Pancreatitis aguda

TEP
Diagnstico
ENAM 2011_B (10): Mujer de 60 aos, obesa
con varices en miembros inferiores, presenta
sbitamente disnea, T: 38C, PA:
90/50,
ingurgitacin yugular (+), 2do ruido aumentado.
Radiografa de trax: velamiento en cua sobre el
diafragma Cul es el diagnstico ms probable?
A.Neumonia aguda
B.Edema agudo pulmonar
C.Tromboembolismo pulmonar
D.SDRA
E.Bronconeumona
Rpta. C

ENAM 2011-A (6): Paciente que no recibe


tratamiento antibitico desde hace 12 meses y
tiene ahora NAC que frmaco indicaran?
A.Doxiciclina
B.Clindamicina
C.Macrlidos
D.Ceftazidima
E.Meropenem
Rpta. C

Comentario
Tratamiento ambulatorio de NAC
MACRLIDOS
Claritromicina 500 PO bid x 10 d
Azitromicina 750 PO qd x 7 d

Comentario

La disnea sbita con o sin dolor torcico en una


mujer mayor con riesgo de TVP por vrices en
MMII es compatible con TEP.
En el examen fsico de la paciente se encuentran
signos de insuficiencia cardiaca derecha e
hipertensin pulmonar (2do. ruido incrementado
en el foco cardiaco pulmonar).

OTROS
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D.Haemophylus influenza.
E.Legionellapneumophila.
Rpta. Ninguna de las anteriores

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
FISIOPATOLOGA

EN 04-B (73):EsSalud 05 (73) : La relacin entre


los grmenes que producen NEUMONIA y la va
de infeccines:
A.Legionellapneumphila / hematgena
B. Micoplasmapneumoniae./microaspiracin
C. Streptococcuspneumoniae./ inhalacin
D. Haemophylus influenza./ inhalacin
E.SARS (CORONAVIRUS) / inhalacin
Rpta C, D y E
Comentario
verdaderas.

Esta pregunta tiene 3 respuestas

CORONAVIRUS
Se trasmiten por va inhalatoria pero tambin se
postula que podra ser por va digestiva (fecaloral), atendiendo a que un 10% de los pacientes
reportados incluyen la diarrea en su cuadro
clnico (Rpta E es verdadera).
Neumococo y Haemophylus
Son parte de la flora orofarngea por lo que
adems de trasmitirse por microaspiracin
,tambin lo hacen por va inhalatoria. (Rpta. C y D
son verdaderas).
MIcoplasma
pneumophila

pneumoniae

Legionella

Son grmenes atpicos que se trasmiten por va


inhalatoria (Rpta A y B son falsas)
ETIOLOGA

Pseudomonaaeruginosa
SM: Son agentes patolgicos de NEUMONA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD los siguientes,
EXCEPTO:
A. Streptococcuspneumoniae.
B.Micoplasmapneumoniae.
C:- Pseudomonaaeruginosa

Comentario
Todos los agentes infecciosos son causantes de
NAC y estn asociados a determinada
comorbilidad. Streptococcuspneumoniae es el ms
frecuente y es la causa N 1 de NAC en infeccin
por VIH, post-esplenectomia y post-influenza.
Micoplasmapneumoniae es ms frecuente en
personas <30 aos y nios > 5 aos. Es la causa
ms frecuente de NAC en anemia falciforme.
Pseudomonaaeruginosa,
Haemophilusinfluenza
ylegionellapneumophilaya han sido comentados en
preguntas anteriores.
EN 03-B (24)- EsSalud 2010 (22): Varn de 18
aos de edadpresenta un fornculo en la cara y a
los pocos das aparece edema con signos de
inflamacin en la rodilla izquierda asociado a
fiebre. A los 3 das aparece tos, disnea, dolor
torcico, fiebre elevada y signos de toxicidad
sistmica. Una radiografa de trax muestra
mltiples infiltrados nodulares y neumatoceles. El
agente etiolgico ms probable es:
A. Staphylococcusaureus.
B. Peptoestretococcus Magnus.
C. Streptococcuspyogenes.
D.Pseudomonasaeruginosa.
E.-Microbacterium tuberculosis.
Rpta. A
Comentario
Se trata de un paciente con diagnstico clnico de
NAC porque presenta tos, fiebre y compromiso
sistmico.
Por la edad el agente etiolgico podra ser
neumococo o Micoplasmapneumoniae. Por el
punto de partida de la infeccin , primero en la
piel y luego en una articulacin, debe tratarse de
Estafilococo aureus. La radiografa de trax es
compatible con Estafilococo
aureus por la
presencia del quiste areo llamado neumatocele
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(complicacin tpica de NAC por Estafilococo
Estreptococo pneumoniae y Haemophilusinfluenzae
aureus que al romperse puede ocasionar un
no producen lesiones cavitarias.(Rpta. C y D son
falsas)
neumotrax) y por los ndulos pulmonares que
indican que la diseminacin ha sido hematgena.
EsSalud 2005: La causa ms comn de formacin
La comorbilidad para Pseudomonaaeruginosa es la
de bulas en el pulmn de nios con neumona es:
bronquiectasia o fibrosis qustica, y el patrn
radiolgico es un infiltrado alveolar heterogneo
A. La debilidad del intersticio pulmonar
c/s cavitacin (Rpta D es falsa).
B.La capacidad necrotizante del estafilococoC. La
virulencia del estreptococo
La NAC por anaerobios puede producirse por
D. La gran capacidad reproductiva de la Klebsiella
macroaspiracin o microaspiracin (en caso de
E. La intensidad de la tos
boca sptica). El primero suele localizarse en el LI
Rpta. B
del pulmn derecho y ambos generalmente
producen un absceso pulmonar ( Rpta. B es falsa).

Comentario
La bacteria que con ms frecuencia puede
producir neumatoceles(quistes areos) o bulas es
el estafilococo aureus y en la poblacin infantil
puede afectar a los nios ms pequeos.
DIAGNSTICO
EN 06-B (52):Cules seran las caractersticas
del esputo observado con microscopio ptico a
10% para que pueda ser considerado como vlido
para diagnosticar neumona?:

EN 03-A (86):En un paciente con NEUMONIA la


presencia de lesiones cavitariases frecuentemente
causada por:
A. Legionella sp.
B. Streptococcus pyogenes.
C. Haemophilus influenza.
D. Streptococcus pneumoniae.
E. Staphylococcusaureus. Rpta. E
Comentario
Las bacterias que producen lesiones cavitarias son:
Estafilococo
aureus,
Klebsiellapneumoniae,
Pseudomonaaeruginosa,
enterobacterias
y
anaerobios.
La Legionellapneumophilapuede producir lesiones
cavitarias pero es menos frecuente (Rpta A es
falsa).

A. > 10 clulas epiteliales, > 10


polimorfonuclearesB. < 10 clulas epiteliales, > 25
polimorfonuclearesC. > 25 clulas epiteliales, > 10
polimorfonuclearesD. > 25 clulas epiteliales, < 15
polimorfonuclearesE. < 5 clulas epiteliales, < 5
polmortonucleares
Rpta. B
Comentarios
En NAC leve no es necesario pedir gram y
cultivo de esputo para grmenes comunes, salvo
que el paciente tenga una comorbilidad. En todo
paciente hospitalizado por NAC se recomienda
pedir Gram y cultivo a pesar que la especificidad
es < 50% .Una buena muestra de esputo .Requiere
2 condiciones:
El cultivo del esputo tiene baja sensibilidad y
especifidad pero puede ser de utilidad para otras
bacterias menos prevalentes.
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a. Basal
b. Apical
EsSalud 07; 04:El soplo tubricoes caracterstico
c. Mediod. Lingula
de:
e. Superior
Rpta. C
A. Derrame pleural extenso

Diagnstico clnico

B. Caverna tuberculosa
C. Neumotrax
D. Neumona
Rpta. D
Comentario
El soplo tubario es la trasmisin del
sonidolaringotraqueal a travs de la pared torcica
debido a la presencia de una condensacin que
acta como un slido .Es un soplo inspiratorio en
A (Rpta D es verdadera).

Comentario
En relacin a la pregunta, la condensacin se
encuentra en el 1/3 inferior del campo pulmonar
derecho y borra parte del borde de la silueta
cardiaca , lo que se conoce como el signo de la
silueta (+). Esto ocurre cuando la lesin se
ubica en el lbulo medio del pulmn derecho.

Signo de la silueta positivo

EN 08-A (24):Varn de 65 aosque ingresa por


cuadro de neumona basal izquierday cuyos gases
arteriales son PaO2 : 45 mmHg, Sat O2: 85 %,
PaCO2: 30mmHg. Cul de los siguientes
mecanismos
fisiopatolgicos
causara
la
hipoxemia?
En el derrame pleuralno masivo encontraremos el
soplo pleural en Ea nivel del borde superior,
donde la capa del lquido es delgada , de tal forma
que permite el pasaje de sonido deformndolo.
En la caverna tuberculosa se puedese puede
auscultar el soplo cavitario en O .En el
neumotrax, en un pequeo porcentaje se puede
auscultar el soplo anfrico.
RM 11-A (57) :Cuadro clnico con foco
neumnico,en la radiografa se ve lesin en la
base del pulmn derecho una radiopacidad que
borra la silueta cardiacaQu lbulo est
afectado?

A.Trastornos neuromusculares
B. Hiperventilacin.C. Disminucin del FiO
ambiental.
D. Desequilibrio ventilacin/perfusin.
E. Alteraciones de la difusin.
Rpta. D

Comentario
El cuadro clnico corresponde a una NAC muy
severa ,con una PaO2 < 50 (hipoxemia severa) con
indicacin para ingresar a UCI.

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El mecanismo fisiopatolgico en este caso es la
ocupacin del exudado inflamatorio en los
alveolos lo que va a alterar la relacin V /Q.
TRATAMIENTO
RM 11-B (45):Paciente con antecedente de
broncoaspiracin, Cul sera el antibitico de
eleccin?
a. Ceftazidima
b. Eritromicina
c. Ceftriaxona
d. Metronidazol
e. Cloranfenicol
Rpta. D
Comentario
En el caso de neumona aspirativa hay que
considerar la comorbilidad que predispone a la
aspiracin.
La neumona por aspiracin ocurre cuando se
inhalan materiales extraos (por lo regular
alimento, lquidos, vmito o fluidos de la boca)
hacia los pulmones .
OF:Cul es el tratamiento antimicrobianode
eleccin en neumona adquirida en la comunidad?
A. Tetraciclina ms penicilina.
B. Cefalosporinas de 3ra generacin ms
macrolidos.
C. Aminoglucsidos ms quinolinas.
D. Sulfas ms carbapenem.
E. Lincosaminas ms macrlidos.
Rpta. B

Y en este caso el tratamiento es: Betalactmicos +


macrlidos o Fluorquinolonas de 3ra. o 4ta.
generacin.
RM 11-B (63):Tratamiento
Neumona aspirativa:

para

caso

de

a. Clindamicina + Ceftriaxona
b. Ceftriaxona + Ceftazidimac. Amikacina +
Clindamicina
d. Gentamicina + Ceftriaxona
e. Cloranfenicol
Rpta. A
Comentario
Neumoniaaspirativa
pulmonar

c/s

absceso

Etiologa

Comentario
El tratamiento de la NAC se indica en base a la
severidad . El enunciado de la pregunta no nos
dice nada respecto a esto.Revisando las
alternativas deducimos que se trata de una NAC
con indicacin para hospitalizacin en sala
convencional.

-Anaerobios

34%

-BGP cocos

26%

-Klebsiellapneumoniae 25%,
-Nocardia

3%

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A. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
Medicamento
Eficacia
pirazinamida
Ceftriaxona+vancomicina+
+++
B. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
metronidazol
pirazinamida, estreptomicina
Vancomicina + imipenem
+++
C. Isoniazida, rifampicina y etambutol
Ceftazidima+vancomicina+
+++
D. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida
clindamicina
E. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
pirazinamida, kanamicina
- Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima)
Rpta. A
- Metronidazol (igual puede usarse clindamicina)
Primera eleccin
Piperacilina-Tazobactan3.375 gm IV
q6h o 4 hr

Le corresponde elesquema 1
La alternativa B ES el esquema 2 que ya ha sido
retirado.
2 RHZE / 4 (RH)2

Alternativa
Ceftriaxona1 gm IV q24h ms
Metronidazol500 mg IV q6h o 1 gm
IV q12h
NEUMONA ATPICA
TRATAMIENTO
EN 05-B ( 61):El tratamiento de eleccinen
caso de neumona por micoplasma:
A. AmikacinaB.Penicilina G sdica
C.Eritromicina
D. Amoxicilina
E. CeftriaxonaRpta. C

El Micoplasma pneumoniaees el agente infeccioso


que causa con ms frecuencia la NAC atpica ,
predominando en los jvenes. El tratamiento de
eleccin son los macrlidos: Claritromicina 500mg
PO c12h (bid) (eritromicina
ha
quedado
relegado por sus efectos secundarios). Una
alternativa
son
las
fluorquinolonas
respiratorias.
TBC PULMONAR
ENAM 09-A :Paciente varn de 60 aosde edad.
Al examen: estertores en parte superior de
hemitrax izquierdo y a la broncoscopa se hallan
bacilos cido-alcohol resistentes.Cul es la
terapia de eleccin?:

SM:Varn de 22 aos desde hace 2 mesesse


encuentra en tratamiento con esquema Ipor
tuberculosis pulmonar, con evolucin clnica
radiolgica favorable y controlesde baciloscopia(
),al 1er y 2do mes de tratamiento. Cul es la
conducta ms adecuada ?
A.- Agregar tres drogas al esquema I.
B.- Agregar estreptomicina al esquema I.
C.- Continuar un mes ms la primera fase.
D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo.
Rpta. D
Comentario
Est indicado segn las nuevas recomendaciones
continuar tratamiento y solicitar cultivo al final de
la 2da, fase v si es (+) prolongar la 2da. Fase por 7
meses.

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EN 03-A (77):Segn el Programa Nacional de
Clasificacin
TBC , a un paciente con TUBERCULOSIS activa y
antecedente de haber recibido un tratamiento
SEGN LA SEVERIDAD
completo le corresponde:
EN 06-A ( 62) : Varn de 25 aos de edad con
A.-Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol.
B.-Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,
diagnstico de asma bronquial presenta
Pirazinamida, Estreptomicina.
sntomas en forma diaria, con unVEF entre el 60
C.-Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,
y el 80%de valor previsto. El diagnstico es:
Pirazinamida.
A. Estadio asmtico
D.-Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida.
B. Asma intermitente
E.-Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,
C. Asma persistente severa
Pirazinamida, Kanamicina.
D. Asma persistente moderada
Rpta. C
E. Crisis asmtica.
Rpta. D
Comentario
Comentario
Hasta hace poco la rpta. correcta era la B
(esquema 2) pero segn
las nuevas
- De acuerdo a la clasificacin segn niveles
recomendaciones para el manejo de TBC se
deSeveridad el paciente tiene ASMA PERSISTENTE
requiere una prueba de sensibilidad antes de
MODERADO:,por lo siguiente:
empezar tratamiento.
-VEF 1 entre 60-80
Como pueden ver en la figura adjunta a los que
-Sntomas en forma diaria (se asume que es durante
tienen recada por primera vez o que sean
el da, porque no mencionan sobre sntomas nocabandono recuperado por primera vez se les
turnos)
debe solicitar la prueba de sensibilidad antes de
iniciartratamiento.
Asma persistente moderada
Nemotecnia: > 1
Sntomas diurnosalteran la actividad diaria
Sntomas nocturnos:> 1 vez / semana.
EQUIVALENCIA (De acuerdo a la clasificacin
segn Niveles de Control)
Asma persistente moderada equivale a:
Asma parcialmente controlada
>2
Sntomas diurnos> 2 veces / semana
Sntomas nocturnos: 1-3 veces / semana.
Uso de B-2 agonistas de accin corta (
tratamiento de rescate):> 2 de veces / semana.
-Si es sensible se inicia el esquema 1.
-Si es resistente se inicia el
tratamiento
individualizado segn patrn de Resistencia.

NO No limita la actividad funcional, ni


exacerbaciones ( > = 1 vez / ao ).
VEF 1 : 60- 80%

ASMA BRONQUIAL
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Rpta. D
Es necesario precisar cul es su equivalencia con
la clasificacin segn la severidad:
Comentario
Asma controlada = intermitente leve y persistente
No especifican si hay sntomas nocturnos, se
leve (VEF1 normal);
asume que sean durante el da, por lo tanto
Asma parcialmente controlada = persistente
estamos frente a Asma persisntente leve que
moderada (VEF 1 60-80%)
equivale a asma controlada, ambas tiene un VEF1
Asma no controlada = persistente severa.( < 60%)
normal ( > 80%)
OF: Criterio para clasificar un cuadro como ASMA
Asma persistente leve
persistente moderada:
A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la
Nemotecnia: > = 2
semana.
B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual a 60%.
Sntomas diurnos2 ms veces / semana
C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la
Sntomas nocturnos: 2 ms veces / mes.
semana.
D.- Crisis que pueden afectar la actividad.
VEF 1 >80%
E.- Sntomas continuos.
Rpta. A
OF :Mujer con 18 aos de edad, con rinitis
alrgica, presenta tos y silbido de pecho en las
Asma persistente moderada
noches. Al examen fsico: murmullo vesicular pasa
bien en ambos hemitrax, no ruidos agregados.
Nemotecnia: > 1
Espirometria:VEF1/CFV 60% Qu prueba
solicitara para confirmar el asma bronquial (EN
Sntomas diurnosalteran la actividad diaria
08-A ( 93)
Sntomas nocturnos:> 1 vez / semana.
A.- TAC de trax.
B.- Radiografa de trax.
C.- Test de respuesta a corticoides.
D.- Test de respuestas al bronco dilatador.
E.- Test de respuestas a vasodilatadores.
Rpta. D
Comentario
Ya se discuti en una pregunta anterior, la
respuesta es la E . Pero supongamos que tiene el
criterio clnico de asma pero el VEF1 es normal
Qu hacemos? En este caso hay que realizar un
Test de estimulacin con metacolina o histamina.

Tratamiento
EN 05-A (89): Paciente de 30 aos de edad, con
diagnstico de asma bronquial, que presenta
sntomas ms de una vez por semana, pero menos
de una vez al da. El diagnstico correcto es:
A. Asma intermitente
B. Crisis asmtica
C. Asma persistente moderada
D. Asma persistente leve
E. Asma persistente severa

ENAM 09-B (29) :Joven de 16 aos de edad, con


diagnstico de ASMA aguda. Para evaluar el
tratamiento, el parmetro ms objetivo es:
A. PEF (peakexpiratoryflow)
B. Frecuencia cardaca
C. Musculatura accesoria
D. Oximetra de pulso
E. Modificacin de sibilancias
Rpta. A
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B. Presencia de sibilancias diseminadas
Comentario
El PEF (Flujo espiratorio Pico) se recomienda
C. Cianosis
como
parmetro objetivo de seguimiento y
D. Acidosis hipercpnica
valoracin de la obstruccin al ujo areo y el
E. Presencia de pulso paradojal
tratamiento. Cada paciente debe establecer su
Rpta. B
FEP
basalcuando
su
asma
este
bien
controlada.
Comentario
Es til para evaluar respuesta al tratamiento
Como vemos en el recuadro hay signos que se
presentan en
la crisis asmtica pero cuya
EN 07 (75):Cul es el tratamiento preventivodel
especificidad es baja, Los menos especficos son
asma?:
las sibilancias incluso diseminadas.
A. Corticoide inhalado
Estos signos son poco sensibles y
B. Beta-2 agonista inhalado de accin corta
especficos de severidad:
C. Corticoide sistmico
. Pulso paradjico (desaparece en
D. Metilxantinas
inspiracin)
E. Anticolinrgico inhalado
.Politiraje
Rpta. A
.FR > 30 respiraciones / min
.FC > 130 latidos / min
Comentario
.Sibilancias (menos sensible y
Los corticoides mejoran el VEF 1 a largo plazo
especfico)
(previene la fibrosis subepitelial), disminuyen el
riesgo de exacerbaciones y mejoran capacidad
RM 2010:Qu se puede presentar en una crisis
funcional del paciente. Al mes de tratamiento
de asma grave?:
reducen en forma efectiva la inamacin y la
hiperreactividad bronquial.
A. Disnea y cianosis.
B. Sibilancias y disnea.
Los B-2 agonistas de accin cortaactan bien sobre
C. Disnea y bradicardia.
la reaccin inflamatoria aguda , pero no sobre la
D. Sibilancias y cianosis.
tarda.
Rpta. A
Los corticoides sistmicosest indicados en el paso
5, cuando el cuadro clnico es florido.
Comentario
Las metilxantinas ofrecen un efecto aditivo y
sinrgico cuando se usan en combinacin con los
otros medicamentos controladores, pero no
previenen la crisis.
Los anticolinrgicos inhalados(bromuro de
ipratropio) son broncodilatadores que actan a
nivel de las vas > 2 mm, pero no previenen la
aparicin de la sintomatologa
EXACERBACIN AGUDA DEL ASMA (CRISIS
ASMTICA)
A.-DIAGNSTICO
EN 05-A (6):Cul de los siguientes hallazgos NO
es criterio de gravedaden crisis asmtica?:
A. Trastomo de conciencia

Las alternativas B y D son falsas porque incluyen


a sibilancias que son un mal indicador de severi dad de la crisis asmtica.
(como puede verse en el cuadro adjunto)

Estos signos son poco sensibles y


especficos de severidad:
. Pulso paradjico (desaparece en
inspiracin)
.Politiraje
.FR > 30 respiraciones / min
.FC > 130 latidos / min
.Sibilancias (menos sensible y
especfico)
Nos quedan 2 alternativas:
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E.- Anticolinrgicos.
C. Disnea y bradicardia (Falso)
Rpta. C
La disnea y el broncoespasmo estn siempre
Comentario
presentes en la crisis asmtica, no obstante
En el tratamiento inicial se necesita un
tienen una escasa correlacin con el grado de
medicamento que acte contra la reaccin
obstruccin al flujo areo.
inflamatoria mediada por histamina( que es
secretada
por
los
mastocitos),
estos
medicamentos son los B-2 agonistas inhalados de
accin corta , que se conocen como tratamiento de
rescate.

ENFERMEDAD PLEURAL
Derrame pleural

Fisiopatologa

C. Disnea y cianosis. (Verdadero)


La cianosis es un buen indicador de severidad
de la crisis asmtica, en este caso el paciente
tiene que ser conducido a la Unidad de Trauma Shock.
A.-TRATAMIENTO

OF : El TRASUDADO PLEURALse produce por:


A.- Aumento de la presin capilar sistmica.
B.- Disminucin de la presin capilar pulmonar.
C.- Aumento de la presin osmtica del plasma.
D.- Aumento de la presin intrapleural.
E.- Disminucin de la presin intrapleural.
Rpta. A
Comentario
Como pueden ver en la figura adjuntalos
mecanismos fisiopatolgicos detrasudado son

SM:En el manejo del asma bronquial agudo


severo, el manejoteraputico debe incluir lo
siguiente, EXCEPTO:
A. Corticoterapia EV
B. Aminofilina EV
C. Dextrosa 5% EV
D. Adrenalina EV
E. Oxgeno hmedo
Rpta. C
Comentario
En el asma agudo severo se indica corticoides
sistmicos por va EV, oxgenoterapia y tambin
en algunos casos refractarios a tratamiento se
indica aminofilina e incluso adrenalina.
EN 04-B(12) :En el asma aguda, el frmaco
utilizado en el tratamiento inicial es:
A.- Metilxantinas.
B.- Corticosteroides.
C.- Beta 2 agonista de accin corta.
D.- Beta 2 agonista de accin larga.
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. Aumento de la presin hidrosttica
desde hace 10 das y sensacin de alza trmica.La
. ICD
radiografa de trax muestra derrame pleural y el
. SVCS
lquido: Protenas 5 gr/dl (srico7 gr /dl), DHL 300
. Dilisis peritoneal
mgr/dl Qu tipo de lquidoes y cul es la
( Rpta. A es verdadera y la B es falsa)
conducta ms adecuada?
A.- Exudado / buscar etiologa.
. Disminucin de la presin onctica
B.- Trasudado / buscar etiologa.
. Sd nefrtico
C.- Exudado / drenaje torcico percutneo.
. Cirrosis
D.- Trasudado / drenaje torcico percutneo.
. Carencial
E.- Exudado / colocacin de tubo de drenaje.
(Rpta. C es falsa)
Rpta. B
. Disminucin de la Presin
hidrosttica( Se hace ms negativa)
. Atelectasia crnica (NM pleural)
MUY IMPORTANTE!
*Cuando la atelectasia es aguda puede producir
un trasudado (infrecuente)
(Rpta. D y E son falsas)

Etiologa
OF:La causa ms frecuente de derrame pleural
trasudativoes:
A. Tuberculosis pleural
B. Insuficiencia ventricular izquierda
C. Derrame paraneumnico
D. Pleuritis reumatoide
E. Pleuritis lpica
Rpta. B
Comentario
-La insuficiencia ventricular izquierdaproduce
un
trasudado
por
aumento de la presin
hidrosttica del capilar
pleural.
-TBC pleurales la causa ms frecuente de exudado
en nuestro medio.
-Derrame pleural es el que est asociado con NAC,
absceso pulmonar o bronquiectasia.(es un
exudado).
-Las enfermedades del tejido conectivocomo AR y
LES pueden producir pleuritis , sobretodo LES , y
causar derrame pleural tipo exudado.
EN 06-B (33):Varn de 17 aos,contacto de TBC,
acude por dolor progresivo en hemitraxderecho

Comentario
Delimitacin del problema:
Paciente joven con derrame pleural febril, con
antecedente de contacto de TBC:
Orientacin diagnstica:
El derrame pleural debe ser un exudado debido a
que el paciente presenta dolor torcico pleurtico,
que indica que la pleura parietal est inflamada.
Como presenta fiebre la etiologa podra ser
infecciosa , probablenenteTBC,considerando que el
paciente es joven, adems ha tenido contacto de
TBC y que la sintomatologa se est prolongando
ms de de 1 semana.
El plan de trabajo es buscar la etiologa, se
necesita pedir :
-ADA
-BK en el lquido pleural
-Biopsia pleural.

DERRAME NEOPLSICO
EN 06-B (83):Varn de 68 aos, con antecedente
de tromboembolia pulmonar,presenta cuadro de
derrame pleural, se realiza toracocentesis y se
obtiene liquido serososanguinolentoque luego de
72 horas recurre y obliga a una nueva
toracocentesis. Cul es el diagnstico ms
probable?
A.- Carcinoma metastsico en pleura.
B.- Infarto pulmonar.
C.- Pleuritis tuberculosa.
D.- Hemotrax idioptico.
E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar.
Rpta. A
Delimitacin del problema:
El paciente presenta un derrame hemtico..
Existen 3 posibilidades diagnsticas:
NM pleural. TEP y coagulopatas.
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El lquido pleural es un exudadode acuerdo al
Orientacin diagnstica:
criterio tradicionalque considera exudado cuando
Considerando la edad del paciente (adulto mayor)
las protenas son > 3g.
la recurrencia a corto plazo del derrame y el antecedente de TEP la causa del derrame debe ser un
Cul ser la causa?
NM pleural.
La glucosa es < 60 mg en la mayora de causas de
exudado, pero est ms disminuda en empiemao
AR (el paciente tiene una glucosade 50 mg/dl).
Los linfocitos predominan en TBC o NM pleural.
Considerando la edad del pacientelas causas
probables podran serTBC o NM pleural,a pesar
que lacitologa es negativa , porque no la etiologa
maligna (S: 60-89%). Para el diagnstico se debe
realizar una biopsia pleural percutnea.

El NM pleural con ms frecuencia es metastsico


teniendo como punto de partida el pulmn:. El
adenocarcinoma pulmonar es el que con ms
frecuencia da metstasis a la pleura.
Diagnstico diferencial:
-Infarto pulmonar:disnea, dolor torcico y
hemoptisis (sntomas claves)
-Pleuritis TBC:El paciente presentara un
derrame febril, aunque por el hecho de ser adulto
mayor
podra
no
haber
fiebre
por
inmunodepresin o por disfuncin de los
receptores de las citoquinas .Al margen de esto, no
es causa de derrame hemtico.

Diagnstico
OF:Varn de 50 aos de edad, con derrame
pleural. En la toracocentesls se encuentra: lquido
amarillo citrino, protenas 4 g/dL,glucosa 50
mg/dL, polimorlonucleares 10%, linfocitos 90% y
ausencia
de
clulas
neoplsicas.
Qu
procedimiento solicitara?:
A. Biopsia pulmonar transtorcica
B. Biopsia pleural percutnea
C. Biopsia transtorcica con gua tomogrfica
D. Broncofibroscopa
E. Biopsia pleural por toracotoma
Rpta. B
Comentario
Orientacin diagnstica:

Complicaciones
EMPIEMA PLEURAL

Diagnstico
ENAM 09 A (58): Varn de 55 aos de edad,
con antecedente de alcoholismo crnico. Acude a
Emergencia por fiebre, escalofros, dolor torcico.
Al examen: base de hemitrax derecho con signos
de condensacin.Una semana despus se agregan
signos de derrame pleuralen la misma regin. En
el hemograma se encuentra leucocitosis. Cul es
el diagnstico ms probable?:
A. Empiema
B. Hemotrax
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C. Neoplasia bronquial
D. Micosis pulmonar
E. Sarcoma pulmonar
Rpta. A

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B.- Linfoma.
C.- Iatrogeniaquirrgica.
D.- Traumatismo torcico.
E.- Congnita.
Rpta. C

Comentario
Orientacin diagnstica:
El paciente inicia con sintomatologa de NACy
luego deriva en un derrame , es decir setrata de
un
derrame
paraneumnico
.
Por la persistencia de la fiebre y el antecedente de
alcoholismo que predispone a infeccin por
bacterias agresivas como Klebsiellapneumoniae o
estafilococo aureus., planteamos que el derrame
paraneumnico se ha infectado, complicndose
con un empiema.

Comentario
Las causas ms frecuentes son:
1 Iatrogenia quirrgica
2 Tumor mediastinal (linfoma)
OF:Cul es la causa ms frecuente de un
derrame pleural que tiene una concentracin de
triglicridos que supera los 110mg/dl
A.- Tumor en el mediastino.
B.- Tuberculosis.
C.- Derrame paraneumnico.
D.- Embolia pulmonar.
E.- Insuficiencia cardiaca.
Rpta. A

EN 03-A ( 89): El diagnstico bioqumico del


EMPIEMA PLEURAL se realiza a los siguientes
criterios EXCEPTO:
A.- LDH menor de 1000 U /l
B.- Glicemia menor de 40 mg %.
C.- PH menor de 7,20.
D.- Protenas mayor de 3 g %.
E.- Gran celularidad a predominio de polimorfo
nucleares.
Rpta. B

Comentario

Orientacin diagnstica:
Hay 2 repuestas que son falsas
-LDH < 1000
( debe ser > 1000 U / l)
.Glicemia < 40 mg/ dl
( La glicemia es normal, la que est disminuda es
la glucosa del lquidopleural)

Neumotrax

. TG > 110 mg/dl .. Es un quilotrax


. TG < 50 mg / dl ... Es un pseudoquilotrax
. TG: 50 -100 mg/dl Probablemente sea un
Pseudoquilotrax. (si se encuentra quilomicrones es un
quilotrax)

De las alternativas la causa de quilotrax es el


tumor mediastinal , especialmente el linfoma.

DIAGNSTICO
EsSalud 10 (22) ; 09; 08; 06:Media horadespus
de la insercin de uncatter intravenoso en la
venasubclavia derecha el paciente presenta
disnea y opresin torcica. La causa ms probable
es :

QUILOTRAX

A) Embolia pulmonar
B) Oclusin coronaria aguda
C) Ansiedad
D) Neumotrax
E) Neumona
Rpta D.

OF: De las entidades citadas, Cul es la causa


ms comnde QUILOTRAX?
A.- Carcinoma.

Comentario
Como pueden ver esta pregunta viene siendo
formulada desde el 2006 .El 2010 algunos
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alumnos se confundieron y marcaron la A. Se
confundieron porque la disnea yel dolortorcico
en el caso clnicose presentaron recin luego de
30 minutos, sin embargo esto no aleja la
posibilidad de un neumotrax.
La frecuencia de neumotrax como complicacin
de la colocacin de un CVC 1-2%, aunque en
algunas series ha llegado hasta el 25%.
Se presenta de manera casi exclusiva en la
cateterizacin de la vena subclavia, porque esta
se dispone sobre el pex pulmonar, por lo que
puede ser lesionada por la insercin del CVC:
EN 05-A (3):Paciente varn de 17 aos de
edadpreviamente sano, interrumpe su juego de
futbol por presentar dolor en hemitrax derecho y
dificultad respiratoria.Es llevado a Emergencia y
al examen se encuentra:plido, polipneico con
cianosisperioral. FC: 100 por minuto. TO: 36.8 C,
hipersonoridad y ausencia de murmullovesicular
en hemitrax derecho. El diagnstico probable es:
A. Hernia diafragmtica
B. Enfisema localizado
C. Neumotrax
D. Neumona viral
E. Atelectasia

Rpta. C
Orientacin diagnstica:
El paciente presenta un sndrome pleural que
corresponde a un neumotrax,por los sntomas
como disnea y dolor torcico de inicio brusco,
adems signos como ausencia de MV e
hipersonoridad en el HTD. Debe ser un
neumotrax a tensin porque tiene repercusin
hemodinmica.
De las alternativas distractoras
slo la E
(atelectasia) puede tener inicio brusco , pero los
signos clnicos son abolicin del MV , retraccin
del hemitrax y matidez.

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